odborný časopis pro lékaře v první linii
ročník 3
č í s lo 1
2013
Komplikace DM 2. typu
Poruchy chování u seniorů
Farmakoekonomika ATB léčby
Nesteroidní antirevmatika
Péče o skelet v 1. linii
+ Kazuistiky
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
w w w.pr vnilinie.c z
měníme se, jak potřebujete Vy...
www.practicus.cz
tiskopisy
a tiskoviny
pro lékaře
!
Při objednávce nad 500 Kč
poštovné a balné ZDARMA!
Trvalé
cen
snížení
receptů
s
k
/
č
K
9
0
0,
• kvalitní recepty
Možnosti objednání:
– volné do tiskárny
– bloky
1. v
e-shopu na:
www.practicus.cz
●
●
●
●
●
●
●
2. e
-mailem:
[email protected]
desky do kartotéky PLDD
stvrzenky regulačních poplatků
evidenční deníky
vizitky
objednací kartičky
samolepky Lékař ve službě
cedule Lékař ve službě
3. z
áznamník nonstop:
461 041 095
4. SMS:
777 281 866
odborné
časopisy
grafické
studio
tisk
a distribuce
● První linie !NOVINKA!
● grafické návrhy
● tvorba firemní identity
● kompletní
DTP zpracování
●
●
●
●
–č
asopis ZDARMA
distribuovaný praktickým
lékařům, pediatrům
a ambulantním
specialistům v ČR
ofsetový tisk
digitální tisk
velkoformátový tisk
distribuce
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Redakční rada:
doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.
IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha
Vážení čtenáři,
v našem posledním loňském čísle jsme
Vás vyzvali k aktivnějšímu přístupu vyhlášením Soutěže o nejlepší kazuistiku
roku 2013.
Bylo pro nás příjemným překvapením,
jak jste přijali naši hozenou rukavici
a kolik jste nám bezprostředně po vydání poslali svých případů z praxe. Mnohdy sice nejsou úplně přesně zpracovány podle formálních pravidel, na kterých si mnoho
periodik tolik zakládá, ale chci Vás uklidnit – nic se neděje, náš
časopis si nezakládá na formě, ale na obsahu. Ten je pro nás rozhodující, a tak rádi otiskneme všechny zajímavé kazuistiky, které nám pošlete.
V minulém editorialu jsem si postěžoval, jak málo aktivní jsou
ambulantní lékaři na poli odborných publikací ve srovnání se
svými klinickými kolegy a většinou se spokojují jen s pasívním
příjmem informací. Měl bych asi tento svůj názor trochu vysvětlit. Ne snad, že by v některých odborných periodicích nebyly publikovány články např. praktických lékařů. Ovšem pravdou je, že se
jedná o stále stejná jména a stále stejná témata. Jejich pojetí je
navíc podle mého názoru mnohdy poněkud tendenční a často je
až příliš zřetelné, na objednávku kterého inzerenta je text napsán
a se kterou firmou autor spolupracuje.
Naším úmyslem naopak je dát prostor všem lékařům, kteří by se
chtěli podělit se svými kolegy o své zkušenosti, např. formou konkrétní kazuistiky, a to bez ohledu na téma či dokonce konkrétní
diagnózu či použitý lék. To necháváme plně na Vašem uvážení.
Váš zájem nás těší. Soutěž o nejlepší kazuistiku 2013 i nadále potrvá po celý tento ročník, a tak vyskytne-li se nějaký případ, o kterém
si myslíte, že by obohatil Vaše kolegy, neváhejte nám jej poslat. A to
i přesto, že si nejste jisti přesností formálního zpracování. Ta pro
nás není rozhodující a naše redakce si již poradí s tím, aby Vaše příspěvky odpovídaly základním publikačním pravidlům.
Fakulta vojenského zdravotnictví
Univerzity obrany, Hradec Králové
doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče,
FN Motol, Praha
editorial
doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.
MUDr. Lubomír Nečas
Praktický lékař pro dospělé, Zlín
MUDr. Milan Kudyn
Praktický lékař pro děti a dorost, Praha
prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Revmatologický ústav, Praha
prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Klinika infekčních, parazitárních a tropických
nemocí, FN Na Bulovce, Praha
Toto číslo podpořili:
abbott
help - Lékařské informační centrum
MERCK
Nakladatelství TRITON
pro.med.cs
receptyprolekare.cz
Připravujeme:
odborný časopis pro lékaře v první linii
ročník 3
č í s lo 2
2013
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
w w w.pr vnilinie.c z
Hyperaktivní močový měchýř
Zdeněk Brtnický
editor
Chronické srdeční selhání
Záněty dýchacích cest
Atopická dermatitida
Alergická rhinitis
3
odborný č asopis pro lék aře v první linii
obsah & tiráž
odborný časopis pro lékaře v první linii
ročník 3
číslo 5
www.prvnilinie.cz
ročník 3
číslo 1
2013
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
w w w.pr vnilinie.c z
MUDr. Helena Pátková, prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Specifické komplikace diabetes mellitus 2. typu
doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.
Poruchy chování u seniorů
5
12
MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
Kazuistika: Erektilní dysfunkce
jako první příznak karcinomu prostaty
MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Očkování dospělých v ordinaci praktického lékaře
prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.
Tyreopatie v 1. linii
doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.
Kazuistika: Nebezpečné „samoléčitelství“
MUDr. Václava Adámková
Farmakoekonomika antibiotické léčby v 1. linii
MUDr. Jiří Jenšovský, CSc.
Péče o skelet v první linii
MUDr. Jana Čermáková, MUDr. Astrid Šuláková, Ph.D.
Kazuistika: Zrádné chloridy
Pohled do historie...
Strom a bylina: Příběh aspirinu
MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D.
Rotavirové infekce
MUDr. Zuzana Vlasáková, CSc.
Inzulínová rezistence – terapeutické možnosti v 1. linii
16
18
4
Vydavatel:
Practicus s.r.o.
Sládkovičova 1268/5
142 00 Praha 4
e-mail: [email protected]
www.practicus.cz
Editor projektu:
Mgr. Zdeněk Brtnický
GSM: +420 777 281 866
e-mail: [email protected]
22
26
27
29
32
33
34
37
MUDr. Šárka Forejtová
Nesteroidní antirevmatika
– aktuální možnosti terapie v první linii
Periodikum:
PRVNÍ LINIE
Odborný časopis pro lékaře v 1. linii
e-mail: [email protected]
www.prvnilinie.cz
42
Garance distribuční databáze:
Lékařské informační centrum Katalog lékařů a zdravotnických
zařízení®
Lékařský dům
P.O.BOX 30
Sokolská 31, 120 21 Praha 2
Náklad:
10 000 kusů
Distribuce:
zdarma všem ambulantním lékařům
Standardní předplatné:
70 Kč/výtisk vč. poštovného
Elektronické předplatné:
45 Kč/výtisk (publero.com)
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
Vydavatel nenese odpovědnost
za údaje a názory autorů jednotlivých
článků či inzerátů.
Reprodukce obsahu je povolena jen
s písemným souhlasem redakce.
Nepodepsané materiály
jsou placenou inzercí.
Specifické komplikace
diabetes mellitus 2. typu
MUDr. Helena Pátková, prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Souhrn: Typickým následkem chronické hyperglykémie jsou komplikace mikrovaskulární. Jsou natolik provázány s diabetem, že se nazývají komplikacemi specifickými. Jejich vznik je vázán na přítomnost hyperglykémie (velmi zjednodušeně platí, že u osob s normální glykémií tyto komplikace
nevzniknou). Postihují kapilární a prekapilární řečiště, proto označení mikroangiopatické resp. mikrovaskulární. Nejčastěji se manifestují v oblasti retiny (diabetická retinopatie) a ledvinných glomerulů (diabetická glomerulopatie /nefropatie/). Postižení periferního či autonomního nervstva je
z hlediska etiologie složitější, není to pouze důsledek mikroangiopatie vasa nervorum, ale bez hyperglykémie diabetická neuropatie nevznikne. Pro vznik specifických komplikací je nutná jistá doba
expozice hyperglykémii. Udává se, že u pacientů s diabetem 1. typu se objevují obvykle až po 5 letech
trvání. Jinak je tomu u diabetu 2. typu. Práce z dob před 20 – 30 roky udávaly, že při diagnóze diabetu 2. typu jsou přítomny komplikace u více než u 50 % osob, což bylo přímým důsledkem skutečnosti, že diabetes 2. typu se vyvíjí pozvolna, diagnóza bývala stanovena v průměru po 8 – 10 letech trvání nemoci.
Vztah mezi hyperglykémií a rizikem specifických komplikací (jejich incidencí, resp. rizikem progrese)
je téměř exponenciální, což znamená, že průkazu maximálního efektu terapie ve smyslu snížení incidence specifických komplikací je možno dosáhnout snadno při zlepšení kompenzace u velmi špatně léčené skupiny nemocných (s vysokou průměrnou glykémií). Riziko je definováno v prvé řadě absolutní výškou glykovaného hemoglobinu, ale přibývá důkazů, že je podmíněno také velmi významně kolísáním glykémie. Proto je třeba hodnotit nejen glykovaný hemoglobin, ale i glykemické profily, případně využívat možností kontinuálního monitorování glykémie.
Klíčová slova: diabetes mellitus, glykémie, diabetická retinopatie, diabetická glomerulopatie
Diabetická nefropatie
U nemocných s diabetem se může vyvinout poškození
ledvin typicky jako důsledek diabetické nefropatie, nebo
jako důsledek celé řady dalších patologických stavů, jež
mohou a nemusejí s diabetem souviset. Většinou je těžké etiologicky odlišit jednotlivé příčiny, proto je v poslední době užíván všeobjímající termín „diabetické onemocnění ledvin“ jehož „čistá“ diabetické neuropatie je
podjednotkou. Vznik „čisté“ diabetické nefropatie je vázán na základní příznak diabetu – přítomnost hyperglykemie, která vede k celé řadě metabolických změn, jež
pak ústí ve změny klinické. Diabetická nefropatie jako základní, pro diabetes specifická komplikace - ať je jakkoli (správně) zdůrazňován význam hypertenze – nemůže
vznikat a existovat bez přítomnosti diabetu, tedy hyperglykemie.
Podle statistik jsou nemocní s diabetem druhou (v některých statistikách i první) nejčastější skupinou mezi pacienty léčenými hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou. Narůstá zejména počet dialyzovaných diabetiků
2. typu. To patrně není jen důsledek rostoucí inciden-
ce diabetu, ale také zlepšení komplexní péče o diabetiky, která jim prodlužuje život, což znamená, že se častěji
„dožijí renálního selhání“.
Hlavním, počátečním a velmi důležitým příznakem počínající diabetické nefropatie je zvýšení albuminurie či
proteinurie. Diabetická nefropatie, jako typická, definovaná specifická komplikace diabetu (jako typický důsledek hyperglykémie) není však příčinou selhání ledvin u všech nemocných s diabetem, pozitivní mikroalbuminúrie nebo proteinurie nemusí být vždy příznakem diabetické nefropatie a pacient s diabetem se může dostat
do stádia selhání renálních funkcí i bez předchozího nálezu albuminurie či proteinúrie.
K diferenciaci jednotlivých stádií diabetické nefropatie
slouží albumin/proteinúrie případně glomerulární filtrace (GF), na základě jejichž vyšetření rozlišujeme jednotlivá klinická stadia diabetické nefropatie (tab 1.). Klinicky
se velmi dobře můžeme orientovat podle vyšetření albuminurie či proteinurie (graf 1). Klíčové pro prevenci rozvoje selhání ledvin je rozpoznání incidentní diabetické nefropatie a včasná intervence.
5
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Tabulka 1: Klinická stadia diabetické nefropatie
6
Stadium
Popis
1.
Stadium funkčních změn, také nazývané stádium hyperfunkčně - hypertrofické. Je charakterizované
vzestupem GF o 25 – 50% nad normu. Při ultrasonografickém vyšetření bývají ledviny zvětšené.
Hyperfiltrační stadium lze typicky diagnostikovat u diabetu 1. typu, odpovídá iniciální hyperglykémii.
2.
Latentní stadium, s již normální hodnotou GF a fyziologickým nálezem v moči. V této fázi však už lze
nalézt histologické změny glomerulů (ztluštění bazální membrány, zmnožení mezangia, glomerulární
hypertrofii). Albuminúrie je normální.
3.
Stadium incipientní diabetické nefropatie, je charakterizované mikroalbuminurií mezi 30 – 300 mg/24h.
Bývá již často přítomna hypertenze, jsou známky ostatních diabetických mikrovaskulárních komplikací
(především retinopatie). Pozitivní mikroalbuminúrie je považována za rizikové znamení aterosklerotických
komplikací, proto, zejména u pacientů s diabetem 2. typu, jsou často přítomny projevy kardiovaskulárních
komplikací. V době přechodu do dalšího stádia je GF na dolní hranici normy. Zejména pro pacienty
s diabetem 1. typu je důležité, že se zvyšující se mikroalbuminúrií souběžně klesá GF v rozmezí intervalu,
považovaného za normální. V tomto stádiu tak vystupuje do popředí kontinuální charakter vývoje
diabetické nefropatie. Hranice, které vymezují jednotlivá klinická stádia jsou tedy arbitrárně stanovené
(byť opodstatněně), proces ale běží kontinuálně – zprvu klesá GF a zvyšuje se albimin/proteinurie,
která se u pokročilé redukce GF snižuje (graf 1). Důležitá je skutečnost, že zachycením tohoto stádia je
možné terapeutickou intervencí u většiny nemocných zastavit vývoj a zabránit tak přechodu do stádií
pokročilých, vedoucích k nezvratnému ledvinnému selhání. Zásadní důležitost má kompenzace diabetu,
léčba hypertenze a zejména použití léků ovlivňujících systém renin-angiotensin.
4.
Stadium manifestní diabetické nefropatie, pro nějž je typická již přítomnost proteinurie nad 0,3 g/24h,
zprvu ještě s normální hodnotou glomerulární filtrace, ale později s různým stupněm renální insuficience,
nejčastěji s hypertenzí a nálezem dalších mikro- i makrovaskulárních komplikací. Téměř u poloviny
pacientů se rozvine nefrotický syndrom. U neintervenovaného pacienta se objeví renální insuficience již
za 5 – 8 let po manifestaci proteinurie. Nejintenzivnější terapie, v níž je nejdůležitějším prvkem snižování
krevního tlaku na hodnoty nižší než 125/75 mmHg, dokáže zpomalit rychlost úbytku glomerulární filtrace
na polovinu, takže se renální insuficience vyvine asi za 15 let. Ve fázi proteinurické těsná kompenzace
diabetu velký přínos již nemá.
5.
Stadium selhání ledvin s nutností náhrady funkce ledvin či transplantací.
Prevence
Prevencí diabetické nefropatie je důsledná kompenzace diabetu, důsledná léčba hypertenze, důsledná terapie dyslipidémie. Pravidelné vyšetření močové biochemie a sedimentu, pravidelné každoroční vyšetření albuminúrie (u osob do 65 - 70 let věku), pravidelné vyšetření
kreatininu a odhad glomerulární filtrace výpočtem.
Terapie
Cílem léčby diabetické nefropatie je uchování glomerulární filtrace. Úspěšnost léčby lze hodnotit pomocí objemu proteinurie/albuminúrie. Tato poměrně těsně koreluje s velikostí glomerulární filtrace. Výškou či objemem
proteinurie se proto můžeme orientačně řídit při běžném posuzování efektivity zavedené léčby.
Terapie incipientní diabetické nefropatie
U nemocného s diabetem 1. i 2. typu a nálezem mikroalbuminurie jsou postupem volby těsná kompenzace
a ACE inhibitory (nejsou li snášeny, pak sartany). Cílem,
vedle normoglykémie, je dosažení co nejnižšího krevního tlaku, který pacient bezpečně toleruje. Mikroalbuminurie u pacienta s diabetem 2. typu je příznakem zejména vysokého kardiovaskulárního rizika. Proto by terapie
měla být orientována zejména směrem k prevenci cévních komplikací. Tato intervence se však kryje s prevencí
progrese diabetické nefropatie.
Terapie manifestní diabetické nefropatie
Za základní postup, který má rozhodující vliv na progresi
manifestní diabetické nefropatie, považujeme v současnosti snižování krevního tlaku. Cílem je snížení krevního
tlaku pod 130/80 mmHg. Vše nasvědčuje tomu, že v léčbě diabetické nefropatie jsou nejúčinnější ACE inhibitory
a sartany, nicméně z hlediska efektu u manifestní diabetické nefropatie je nejvíce důkazů pro sartany (AT1 blokátory). Kombinovaná léčba ACE inhibitory a sartany by
mohla být postupem volby u manifestní diabetické nefropatie i s ohledem na známou skutečnost, že naprostá většina nemocných s diabetem a hypertenzí vyžaduje
k dosažení cílových hodnot krevního tlaku léčbu kombinací antihypertenziv. Důkazy efektivity kombinace však
nejsou jednoznačné.
Přínos normoglykémie pro zpomalení progrese poškození ledvin ve fázi proteinurie je sporný. Pokud je však zřejmé, že proteinurie je u pacienta důsledkem diabetické
nefropatie, má tento jistě i jiné mikrovaskulární komplikace, a pro zpomalení jejich progrese do závažných klinických následků je snížení glykémie prokazatelně přínosné (retinopatie, neuropatie). Pacient při snížené funkci ledvin je ohrožen i jinými komplikacemi diabetu, které lze ovlivnit kompenzací diabetu, proto musí být tento pacient léčen všemi racionálními a dostupnými prostředky tak, aby bylo dosaženo optimálně těsné kompenzace (s přihlédnutím k tomu, jaká je očekávaná životní prognóza nemocného a jaké jsou případné hrozící komplikace vyplývající z těsné kompenzace – zejména
F E N O F I B R AT U M
I přes dosažení velmi nízkých hladin LDL-Ch (< 1,8 mmol/l)
vysokými dávkami statinu, pacienti se zvýšenými TG a nízkým
HDL-Ch zůstávají ve vysokém kardiovaskulárním riziku1,2
PROVE IT –
TIMI 221
post-hoc analýza
hladiny TG
≥ 2,3 mmol/l
LDL-Ch < 1,8 mmol/l
o 27 % vyšší riziko smrti,
IM nebo akutního
koronárního syndromu
TNT2
post-hoc analýza
HDL-Ch
< 1,0 mmol/l
LDL-Ch < 1,8 mmol/l
o 64 % vyšší riziko
výskytu velkých KV příhod
vs. HDL-Ch ≥ 1,4 mmol/l
I přes dosažení cílových hladin LDL-Ch léčbou statinem,
jsou pacienti s diabetem 2. typu a zvýšenými TG a nízkým HDL-Ch
vystaveni vyššímu reziduálnímu riziku velké kardiovaskulární příhody3
Poměr výskytu velké KV příhody (%)
Analýza predem specifikované podskupiny ve studii ACCORD Lipid
18
16
14
12
17,3 %
+70 %
10
8
6
10,1 %
Průměrná hodnota LDL-Ch:
2,1 mmol/l
4
2
0
Ostatní
(n = 2 284)
Podskupina pacientů s dyslipidémií*
(n = 456)
*TG ≥ 2,3 mmol/l a HDL-Ch ≤ 0,9 mmol/l
V ACCORD studii bylo KV riziko u podskupiny pacientů s dyslipidémií téměř stejné
jako riziko u pacientů, kteří měli na začátku předchozí KV onemocnění (17,3 % vs. 18,1 %)
Literatura: 1. Miller M et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-30. 2. Barter P et al. New Engl J Med. 2007;357:1301-10. 3. ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010;362;1563-74.
Název přípravku: Lipanthyl NT 145 mg. Složení: Fenofibratum (nanočástice) 145 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: Přípravek je indikován jako doplněk k dietě a jiné nefarmakologické léčbě (např. cvičení, snižování hmotnosti) v následujících případech: 1. Léčba
závažné hypertriglyceridémie s nízkým HDL cholesterolem nebo bez něj. 2. Smíšená hyperlipidémie, kdy je léčba statiny kontraindikována nebo není tolerována. 3. Jako doplněk k léčbě statinem u smíšené hyperlipidémie pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem,
u nichž triacylglyceroly ani HDL cholesterol nejsou dostatečně kontrolovány. Dávkování: Jedna tableta denně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na jakoukoli pomocnou látku, jaterní nedostatečnost (včetně biliární cirhózy a nevysvětlené přetrvávající
abnormality jaterních funkcí, např. přetrvávající zvýšení hladin transamináz v séru), ledvinová nedostatečnost, věk do 18 let, známá alergie na světlo nebo fototoxická reakce během léčby fibráty či ketoprofenem, onemocnění žlučníku, chronická nebo akutní pankreatitida
s výjimkou případů akutní pankreatitidy způsobené těžkou hypertriglyceridémií, alergie na arašídy, podzemnicový olej nebo sójový lecitin. Zvláštní upozornění: Doporučuje se monitorovat hladiny transamináz každé 3 měsíce během prvních 12 měsíců léčby a dále
pravidelně. Při poruše renálních funkcí upravujeme dávku fenofibrátu v závislosti na hodnotě clearance kreatininu. V souvislosti s podáváním fibrátů bylo popsáno poškození svalů, včetně velmi vzácných případů rhabdomyolýzy. Riziko svalového poškození se zvyšuje,
když je lék užíván s dalším fibrátem nebo s inhibitorem HMG-CoA reduktázy (statinem). Proto by měla být kombinovaná léčba fenofibrátem a statiny vyhrazena pouze pro pacienty se závažnou kombinovanou dyslipidémií s vysokým kardiovaskulárním rizikem
a bez jakéhokoliv předešlého poškození svalů. Přípravek obsahuje laktózu a sacharózu. Interakce: Po zahájení léčby fenofibrátem se doporučuje přizpůsobit dávku perorálního antikoagulancia na základě hodnot INR. Během současného podávání fenofibrátu
a cyklosporinu musí být monitorovány funkce ledvin. Nežádoucí účinky: Časté jsou zažívací, žaludeční nebo střevní poruchy, zvýšení hladin sérových transamináz, méně časté jsou pankreatitida, bolest hlavy, poruchy svalů, tromboembolie, cholelitiáza, sexuální poruchy,
kožní přecitlivělost (vyrážka, svědění, kopřivka) a zvýšení sérového kreatininu. Vzácné jsou fotosenzitivní reakce, alopécie, hypersenzitivita, hepatitida, zvýšená hladina močoviny v krvi, snížení počtu bílých krvinek a hemoglobinu. Byla hlášena i rhabdomyolýza a intersticiální
pneumopatie. Velikost balení: 30 a 90 tablet. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu. Držitel rozhodnutí o registraci: Laboratoires Fournier S.A., Dijon, Francie. Registrační číslo: 31/214/05-C. Datum revize textu: 16. 3. 2011. Způsob výdeje a hrazení:
Lipanthyl NT 145 mg je vydáván pouze na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Abbott Laboratories, s.r.o.
Hadovka Office Park, Evropská 2591/33d, 160 00 Praha 6
Tel.: 267 292 111, Fax: 267 292 100, www.abbott.cz
LIP/06/12/02/00
Základní informace o přípravku:
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
8
závažné hypoglykémie při pokroTabulka 2: Přehled lokalizace a symptomů diabetické autonomní neuropatie
čilé poruše včasného rozpoznáváLokalizace
Klinický příznak
ní této komplikace).
Srdce
Snížení variability RR
50 – 60% pacientů s diabetem 2.
Prodloužení QTc
typu vyvine renální insuficienci
Arytmie (i maligní); náhlá smrt
bez předchozí fáze mikroalbuminurické. U těchto nemocných je
Cévy –
Ortostatický kolaps
dominantní příčinou poškození
vasomotorická
Edémy
funkce ledvin zejména ateroskledysfunkce
Syndrom diabetické nohy
róza, arterioloskleróza, tubuloinTermoregulace
Paroxysmální profuzní pocení
tersticiální nefritida. Z tohoto důGastrointestinální
Průjmy
vodu nepřekvapí některé výsledtrakt
Zácpa
ky klinických studií s hypolipideDyspepsie
miky, které prokazují jejich dobrý efekt. Klinicky nelze totiž vždy
Porucha motility žaludku a následně vliv na rychlost
dobře rozlišit, jaký podíl na snížení
evakuace žaludku
funkce ledvin má jeden každý paUropoetický trakt
Močová retence
tologický proces – naopak, logicUroinfekce
kým se jeví předpoklad, že u větImpotence
šiny pacientů s diabetem 2. typu
Iris
Zhoršená adaptace na osvit
se z hlediska etiologie podílí více
faktorů (obr. 2). Efekt statinů není
Areaktivita
Ztráta schopnosti organizmu reagovat na nastupující
konstantní, studie ACCORD lipid
sympatiku
hypoglykékmii
přinesla důkazy o pozitivním vlivu
fenofibrátu.
• k deterioraci funkce ledvin dochází velmi rychle (již
Diferenciální diagnostika
v okamžiku, kdy nejsou přítomny mikrovaskulární
Z dostupných údajů lze odhadnout, že u 2-3 % pacientů
komplikace)
s diabetem, kteří mají proteinurii, je přítomna glomeru• je významný nález v močovém sedimentu
lonefritida, a přibližně u 11 % pacientů, kteří mají diabe• poškození funkce ledvin resp. proteinurie se objevují
tes s proteinurií, je příčinou tohoto nálezu chronická inčasně (během prvních let) po diagnóze (týká se to zetersticiální nefritida. Znamená to, že každý desátý či dejména diabetu 1. typu, neboť u diabetika 2. typu může
vátý pacient s diabetem, u něhož je tzv. diagnostikována
nemoc trvat v době diagnózy již více než 5 – 8 let)
diabetická nefropatie, protože má proteinurii, ve skuteč• snížení GF se objeví bez předchozí fáze albuminurie
nosti diabetickou nefropatií netrpí, příčinou je jiné onepopř. proteinurie
mocnění ledvin. Současně, při takto vysoké prevalenci,
nutně musí mít část pacientů s proteinurií a diabetem
I pacient s diabetem může mít tedy proteinurii či selhání
koincidující diabetickou nefropatii a jiné onemocnění.
ledvin etiologicky nesouvisející s jeho nemocí, přičemž
V takovémto případě je velmi obtížné rozhodnout role
stanovit správně etiologii není jednoduché a někdy ani
které nemoci je významnější z hlediska postižení ledvinmožné. Tato skutečnost implikuje tendenci k souhrnnéných funkcí.
mu pojmenování onemocnění ledvin u pacientů s diabeDiferenciálně diagnosticky připadají jako příčiny proteitem bez ohledu na etiologii – diabetické onemocnění
nurie u pacientů s diabetem vedle základní nemoci zeledvin. Přesto stále platí, že existuje typická diabetická
jména vaskulární nefropatie, glomerulonefritida, chronefropatie, a ještě více platí, že pouze ve fázi mikroalbunická intersticiální nefritida. Pro rozlišení etiologie prominurické je možné progresivní poškození glomerulů zateinurie u pacienta s diabetem na klinické úrovni může
stavit. A proto pro kliniku je třeba vyvodit, že vyšetřování
pomoci v rozlišení řada anamnestických a klinických
mikro/albuminurie je jedním z klíčových vyšetření u paúdajů.
cientů s diabetem 1. typu a u většiny pacientů s diabeSpolečně s manifestní diabetickou nefropatií jsou přítem 2. typu. Konzultace nefrologa je vhodná vždy při potomny obvykle i další komplikace diabetu, ať již specichybnostech o etiologii proteinúrie resp. poškození refické, či nespecifické, pravidelně bývá přítomno zvýšení
nální funkce, nutná u každého pacienta při zvýšení kreakrevního tlaku. Diabetická nefropatie se rozvíjí do stádia
tininu nad 150 – 200 umol/l.
proteinurického po řadu let, proto proteinurie je známStávající možnosti medicíny umožňují předejít u většikou již pokročilého poškození ledvin, tzn. naprostá většiny pacientů poškození ledvin, a pokud se již vyvine, pak
na těchto pacientů má i retinopatii, neuropatii i jiné miumožňují progresi poškození výrazně omezit. Tyto možkrovaskulární, a samozřejmě také makrovaskulární komnosti je možno využít pouze tehdy, je - li na vysoké riziplikace. Pokud je pacient bez známek ostatních kompliko diabetické neuropatie resp. diabetického onemocněkací, ale má proteinurii a diabetes, měl by být vyšetřen
ní ledvin pomýšleno.
nejen diabetologem, ale také nefrologem.
Diabetická retinopatie
Proti přítomnosti diabetické nefropatie jako etiologickéZe všech možných důsledků, které mohou manifestovat
ho činitele zjištěné proteinurie svědčí následující zjištěv důsledku diabetu v oblasti oka (a patří mezi ně i kaní a příznaky:
tarakta), je diabetická retinopatie nejzáludnější a nejnebezpečnější. Postupně se objevující změny mikrocirkulace jsou dobře patrné i při prostém vyšetření očního pozadí, dají se tak snadno odhalit, důslednou kompenzací pak lze zabránit katastrofě. Tedy pokud je pacient pravidelně odeslán k vyšetření a k vyšetření se také dostaví.
Základní frekvence vyšetření by měla být jednou ročně,
v případě pokročilých změn častěji.
U pacientů s diabetem s délkou trvání choroby nad 30 let
je prevalence až 90% postižení sítnice. Z toho asi polovina nemocných jeví známky proliferativní diabetická retinopatie, která je nejčastější příčinou ztráty zraku u dospělých.
Diabetická retinopatie se nejprve vyvíjí jako nonproliferativní (NPDR), posléze vzniká fáze proliferativní (PDR).
Podrobnější klasifikace umožňuje hodnotit dynamiku
progrese DR, indikovat léčbu a frekvenci kontrol. Patofyziologicky se jedná
o kombinaci uzávěru kapilár, mikroaneurysmat a zvýšení vaskulární permeability. Vzniká edém, hemorragie a postupná devastace světločivné tkáně. Kritické je postižení makuly.
V pokročilém stádiu vznikají novotvořené cévy, které prorůstají do sklivcového prostoru nebo subretinálně a stávají se zdrojem
dalších rozsáhlých hemoragií se všemi důsledky – bez
adekvátní terapie je to ztráta zraku.
Prevence
Bez hyperglykémie diabetická retinopatie nevznikne, proto je léčba hyperglykémie základem prevence a terapie diabetické retinopatie. Pravidelné kontroly očního pozadí v intervalu minimálně jednoho roku.
Terapie
Těsná kompenzace diabetu.
Specifická terapie oftalmologická – ošetření sítnice laserem, operační zákroky.
Veliké opatrnosti je však
třeba při snaze o rychlou
kompenzaci, která (podobně jako těhotenství a další
specifické situace) může akcelerovat diabetickou retinopatii. Přesto platí, že ani
laserokoagulace, ani pars
plana vitrektomie, ani jakýkoliv jiný speciálně specifický a sofistikovaný postup
nezachrání zrak, pokud pacient nedosáhne alespoň uspokojivé kompenzace diabetu.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Diabetická neuropatie
Diabetická polyneuropatie je přímým důsledkem hyperglykémie. Etiologicky se sice podílí na vzniku postižení
vasa nervorum (tedy z tohoto pohledu je „mikrovaskulární“ komplikací), významnější roli má zřejmě porucha
metabolizmu axonů, která je důsledkem hyperglykémie.
Důležitou roli hraje samozřejmě dědičnost, ale dle řady
vědeckých prací jisté známky postižení periferního nervstva lze po delší době trvání diabetu zachytit u každého
pacienta.
Nejčastější a nejsrozumitelnější dělení diabetické polyneuropatie je odvozeno od lokalizace postižení – diabetická polyneuropatie senzitivní, motorická, senzomoto-
9
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
10
rická a autonomní a další speciální typy. Z jiného pohlenoduché. Monofilamenta (testuje se citlivost plosky nodu se dělí diabetická polyneuropatie na typ difúzní (pohou dotykem kalibrovaného silonového vlákna), ladičstihuje neurony difůzně) a fokální (méně častý).
ka (testuje se hluboké čití – pokud je ladička kalibrovaZákladní příznaky lze odvodit od lokalizace postižení
ná, umožňuje semikvantitativní hodnocení stupně poru(důsledkem poškození nervu je porucha jeho funkce). Při
chy), vjem studeného a teplého (zkumavky s vodou, vápostižení senzitivních vláken vznikají na začátku procesu
leček ze dvou materiálů různé vodivosti tepla).
příznaky irritační (parestezie, dysestezie), následně pak
Terapie
příznaky z výpadku funkce (hypestezie, anestezie). PostiSvízelná, v řadě případů nemožná. Důsledná kompenžení motorických nervů vede k výpadku motorické funkzace diabetu. Symptomatická léčba analgetiky je málo
ce, postižení autonomního nervstva vede k poruše funkúčinná, terapie neuroleptiky, antidepresivy a antiepilepce řízeného orgánu. Kombinací různých typů postižení
tiky je provázena nežádoucími účinky. Jsou důkazy pro
vznikají adekvátně kombinované a někdy až bizarní klipozitivní vliv kyseliny thioktové zejména v infúzích. Nonické obrazy.
věji se podávají gabapentin, pregabalin a jim příbuzné
Senzitivní neuropatie
léky.
Postižení senzitivních nervů je provázeno, zejména
v úvodní fázi, subjektivními příznaky. Nejtypičtější lokaSyndrom diabetické nohy
lizace je tzv. symetrická distální polyneuropatie (lokaliSyndrom diabetické nohy je definován jako infekce, ulzována symetricky na dolních končetinách, postižení necerace a/nebo destrukce hlubokých tkání spojená s neusleduje dermatomy). Forma algická, která je naštěstí rerologickými abnormalitami a různým stupněm ischemiclativně vzácnější, se sice přihlásí neztišitelnými bolestké choroby dolních končetin na nohou. Jedná se tedy
mi, nicméně mnohem častěji jsou potíže nemocných tao souběžně se vyskytující soubor příznaků, které se vykového charakteru, že jsou
skytují u pacientů s diabepacientem a bohužel často
tem a manifestují se na noi lékařem bagatelizovány. Je
hou. Obvykle se jedná o lokomplikací byly
h
ýc
ck
ifi
to typická stížnost na „stukalizovanou destrukci tkáec
sp
em
dk
Důsle
je slepo o
jak
,
vy
dené nohy“, stížnost na neně s přítomnou infekcí,
sta
é
žn
va
zá
a jsou takové
nko
ích
určité pocity mravenčení,
která může vyústit v neln
do
ce
ta
ta, selhání ledvin, ampu
někdy skutečně jako podle
krózu, gangrénu a končídicí
ka
pli
ých kom
četin. Progrese specifick
učebnice brnění, pálení. Pová amputací. Základní děou hyperglykémie,
citů si pacient všímá často
lení je podle etiologie – isabetu je svázána s výšk
pravděpodobně
a ku
tla
v noci. Nejsou tak výrazné
chemická, neuropatická či
ho
ní
ev
kr
ou
výšk
a nutkavé, aby jimi pacient
smíšená
i s lipidémií.
Terapie syndromu diabevždy aktivně „obtěžoval“ létické nohy patří do rukou
kaře. Samy o sobě skutečně
specializovaného pracopotíže většinou nevyžadují
viště. Naprosto jednoznačně. Ale prevence syndromu diléčbu, nejsou natolik imperativní, aby bez terapie paciabetické nohy je povinností každého lékaře. Je totiž proent nemohl docela dobře žít. Kritický význam mají tyto
kázáno, že prevencí je možno snížit počet případů až
příznaky právě z toho důvodu, že v téže chvíli, kdy se obo 50%, počet nutných amputací až o 25%. Je to neuvějevují, již lze detekovat sníženou senzitivitu. To znamená
řitelné, ale pouhá preventivní opatření přinášejí takovýzvýšené riziko závažného poškození tkání dolních konto efekt.
četin a tedy zvýšené riziko vzniku syndromu diabetické
Prevence
nohy s rizikem amputace.
Základní prevence spočívá v důsledné intervenci všech
Autonomní neuropatie
základních rizikových faktorů diabetu – hyperglykémie,
V běžné praxi neměříme aktivitu autonomního nervovéhyperlipidémie a hypertenze. Mezi základní počiny preho systému přímo, ale jeho stav odvozujeme od nepříventivní patří také prohlídka a vyšetření nohou pacienta
mých ukazatelů – třeba od tepové frekvence a její varias diabetem, která by měla být provedena nejméně jedbility. Diabetes je jednou z velmi častých příčin jeho dysnou ročně u všech nemocných. Při tomto vyšetření lze difunkce. Proto se sama o sobě diabetická autonomní neuagnostikovat první rizikové změny, zejména časnou fázi
ropatie přihlásí příznaky poruchy funkce řízených orgádiabetické neuropatie. Toto vyšetření pak umožní stratinů (tab. 2).
fikaci pacientů podle rizika. Zejména nemocní s delší doPrevence
bou trvání diabetu, s přítomnou ischemickou chorobou
Důsledná kompenzace diabetu a časná diagnostika diadolních končetin či přítomnými známkami periferní senbetické neuropatie, která je primární prevencí syndromu
zitivní diabetické polyneuropatie, jsou ohroženi vznikem
diabetické nohy. Právě skutečnost, že nemocný necítí, že
syndromu diabetické nohy. Proto těmto je třeba speciálstále méně a méně cítí nejen bolest, ale i dotyk a další
ní péče, jejímž naprostým základem je edukace nemocvjemy kůží dolních končetin, vedla k doporučení vyšetného.
řování a tedy aktivního vyhledávání nemocných s již příEdukace se týká zejména vysvětlení podstaty snížené
tomnou diabetickou senzitivní polyneuropatií dolních
senzitivity a jejich důsledků, ve vysvětlení správných
končetin. Metody, které diagnostikují ohrožené jedinnávyků – denní kontroly nohou, hygienických opatřece (a umožňují tak edukací, vhodnou obuví a komplexní
ní a prevence poranění (např. nechodit naboso). Velléčbou snížit významně riziko amputace) jsou velmi jed-
mi účinnou je speciální profylaktická diabetická obuv.
Měla by splňovat řadu podmínek – dostatečný prostor
ve špičce, podrážka správné tuhosti, umožňující „odvalování“ nohy po podložce, vnitřek boty bez míst s výstupky (švy), které hrozí otlakem, podpatek několik centimetrů vysoký, ale ne více než 4 cm, dostatečná prodyšnost
materiálu.
Terapie
Nutný komplexní a interdisciplinární přístup. Lokální
ošetření rány, léčba antibiotiky. Podrobné vyšetření průchodnosti arterií, vyšetření neurologické. Terapie je vyhrazena specializovaným pracovištím, která jsou v ČR
součástí všech diabetologických center, vedle nich pak
specializovaných podiatrických ordinací při vybraných
diabetologických ordinacích.
Identifikace pacientů s rizikem vzniku diabetické nohy
(výše popsaným jednoduchým způsobem) a u těchto
nemocných podrobná edukace, kontroly dolních končetin a správnosti používané obuvi, byly následovány snížením rizika amputací o 50%. To je ohromné číslo, jeden
pacient se syndromem diabetické nohy stojí systém okolo 1 mil. Kč.
O duši lékaře
prof. MUDr. Ctirad John, DrSc.
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.
František Houdek (eds.)
fotografie Karel Meister
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Závěr
Důsledkem specifických komplikací byly a jsou takové závažné stavy jako je slepota, selhání ledvin, amputace dolních končetin. Progrese specifických komplikací
diabetu je svázána s výškou hyperglykémie, výškou krevního tlaku a pravděpodobně i s lipidémií. Hyperglykémie působí celotělově, proto, pokud se u pacienta objeví
první známky specifických komplikací (kupříkladu první
stádium retinopatie), je současně postižena mikrocirkulace všech ostatních tkáních, takže podrobným vyšetřením můžeme prokázat známky i neuropatie a nefropatie.
Klinik by měl při prvním zjištění přítomných komplikací
v jedné lokalizaci aktivně pátrat po ostatních.
Pokud se změny mikrocirkulace stanou pokročilými, nedovede je medicína současnými prostředky reparovat ad
integrum. Výsledkem intenzivní terapie může být stabilizace stavu (retinopatie), ale nejlepším výsledkem může
být také pouze zpomalení progrese (diabetická nefropatie ve stádiu proteinurie). Tato skutečnost implikuje zásadní význam prevence.
Vznik specifických komplikací je podmíněn nejen výškou
hyperglykémie, ale také délkou expozice. Pokud se daří
prodlužovat život pacientů s diabetem tím, že se snižuje mortalita na kardiovaskulární onemocnění, zvyšuje se
pravděpodobnost, že pokud nebudou dobře kompenzováni, budou žít tak dlouho, že se objeví vážné komplikace specifické. Vnímavost ke specifickým komplikacím
je individuální. Riziko jejich vzniku při stejné glykémii je
u různých osob různé. Zatím je ale nedovedeme přesně
identifikovat, proto je jistě bezpečnější aplikovat princip
prevence na celou populaci pacientů s diabetem bez výjimky.
•••
„Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL)“
Literatura u autorů.
Pociťovali jsme, že vstupujeme do výsostného hájemství, a těšili se, že dostaneme odpovědi na vtíravé a intimní otázky lidského bytí. Poznávání činnosti mozku bylo jednou z nich. Bylo
nápadné, že jsme od našich učitelů nikdy neslyšeli slovo duše.
Do sytosti se mluvilo o paměti, vědomí a v době uctívání učení I. P. Pavlova o vyšší nervové činnosti. Nejmilovanější učitelé
nás nevtíravě vedli k respektu k lidské jedinečnosti, důstojnosti
a k soucítění s bolestí. Spíš jsme vytušili, než poznávali, že své
jednání podřizují „něčemu“. Snad se „to“ ostýchali vyslovit, aby
to nerozfoukli.
Vyzvat skupinu lékařů, aby se vlámali do „svého“, do toho, co
mají skryto „uvnitř“, bylo opovážlivé. Řada z nich tak učinila.
Pochopili, že slovo „duše“ je v našem pojetí zástupka. Jinak metafora, chcete-li.
344 str., váz., 499 Kč, 2012, ISBN 978-80-7387-618-0
11
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Poruchy chování u seniorů
12
doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.
UK FHS CELLO-ILC-CZ a Gerontologické centrum, Praha 8
ÚVOD: V úvodu k tomuto článku považuji za důležité určité vysvětlení a zúžení tématu. Senioři představují velice heterogenní skupinu populace, a to z mnoha zorných úhlů pohledu. Jedním z nich je jejich kondice a zdravotní stav. Mnozí z lidí této věkové kategorie (65+) jsou v dobré zdravotní kondici,
mnozí z nich v nadprůměrné, většinou jsou soběstační, určité procento z nich trpí akutními či chronickými onemocněními a geriatrickými syndromy, které rezultují ve sníženou adaptační a funkční
kapacitu provázející syndrom křehkosti a v omezenou soběstačnost.
Problematiku poruch chování není možné v rámci jednoho vcelku krátkého článku pojednat v celé
šíři, proto se zaměřím zejména na pacienty s poruchou kognitivních funkcí a syndromem demence,
kde se tyto poruchy vyskytují velmi často a pokud nejsou adekvátně zvládnuty, mohou představovat závažný problém. Nemohu však nezmínit akutní poruchu vědomí a kognitivních funkcí, delirium,
stav který je v praxi příliš často ku škodě pacientů považován za demenci, přestože se jedná o akutní
stav vyžadující adekvátní řešení.
Pod pojmem kognitivní funkce rozumíme paměť, myšlení, koncentraci, orientaci, řečové a gnostické funkce.
K poruše kognitivních funkcí, které jsou vyššími funkcemi mozku, dochází vždy, když dojde ke zhoršení funkce
mozkové kůry, a to z různých důvodů, které mohou být
jak akutní, tak chronické, benigní až velmi závažné.
V případě akutní náhle vzniklé dezorientace, neadekvátního chování s akutním zhoršením kognitivních funkcí,
výrazným zhoršením pozornosti, často úzkostí, halucinacemi a buď neklidem nebo naopak apatií, hovoříme
o deliriu. Jde o častý a závažný syndrom vyššího věku,
který zhoršuje prognózu onemocnění či stavu, jehož je
důsledkem. Zejména ve vyšším věku mohou být příčiny deliria zdánlivě banální a nenápadné: může se jednat o uroinfekci, dehydrataci, nadměrný stres, medikaci zejména s anticholinergním působením, vysazení některých léků či jakékoli jiné závažnější onemocnění. Delirium vzniká akutně a odeznívá po adekvátní terapii vyvolávajícího onemocnění či odstranění jiné jeho příčiny.
Je závažným faktorem zvyšujícím celkovou mortalitu.
Delirium vzniká nejčastěji tam, kde je funkce mozkové
kůry již porušena, tedy zejména v terénu onemocnění
způsobujícího demenci. Hovoříme pak o deliriu nasedajícím na demenci, kdy dochází k náhlému a výraznému
zhoršení syndromu demence.
Demence představuje nikoli onemocnění, ale syndrom,
soubor symptomů, kam patří zejména porucha kognitivních funkcí, která tento syndrom determinuje a dle jejíž hloubky posuzujeme také závažnost syndromu demence. Kognitivní porucha (a další příznaky) u demence nevznikají náhle, ale jsou výsledkem určitého zpravidla dlouhodobého procesu, který například u Alzheimerovy choroby (nejčastější příčiny demence) začíná deset či dokonce dvacet let před manifestací prvních příznaků. Obdobně tomu může být u jiných neurodegenerativních onemocnění či u demence z vaskulárních příčin. Jen vzácně dochází k rozvoji demence v kratším ča-
sovém úseku, například v důsledku jedné či opakované
cévní mozkové příhody, traumatu, intoxikace a podobně. Většina těchto posledně uvedených stavů však vyžaduje specifické přístupy, a to s ohledem na věk a neurorehabilitační možnosti pacienta. Avšak i tito pacienti mohou profitovat z některých přístupů používaných
u pacientů s demencí. Demenci však budeme nadále považovat za syndrom vyššího věku, který vzniká v důsledku zejména neurodegenerativních a vaskulárních příčin
a postupně progreduje z fáze lehké demence a relativní soběstačnosti přes fázi rozvinuté demence a závislosti zejména v instrumentálních, a posléze i základních aktivitách soběstačnosti, až po fázi těžké demence charakterizovanou převážnou závislostí v základních sebeobslužných aktivitách a provázenou dalšími komplikacemi,
tato fáze vyúsťuje ve fázi terminální. Syndrom demence prochází jednotlivými stadii, která lze charakterizovat
pomocí škál, z nichž praktická je například Global Deterioration Scale dle Reisberga, z níž vychází také strategie České alzheimerovské společnosti P-PA-IA reflektující
potřeby pacientů s demencí v současném systému zdravotnických a sociálních služeb v České republice (1).
Jak je již částečně uvedeno v předchozím textu, do syndromu demence nedílně patří také další okruhy příznaků. V první řadě se jedná o poruchu soběstačnosti, která
je do značné míry úměrná poškození kognitivních funkcí. Soběstačnost se s progresí onemocnění způsobujícího demenci a s rozvojem syndromu demence postupně
zhoršuje, jak je uvedeno výše. Naopak poruchy chování a další psychické symptomy nemusejí s tíží kognitivní poruchy vždy souviset, což se liší u jednotlivých onemocnění způsobujících demenci. Demence přináší také
závažné změny interakcí a vztahů v rodinném prostředí
i další sociální změny.
O poruchách chování při syndromu demence (a do značné míry to platí i pro poruchy chování u poruch kognitivních funkcí jiného charakteru, viz výše), hovoříme
jako o chování, které činí problémy nebo jednodušeji
demence, lidé s demencí však obvykle bolest nedokáží
ale méně správně o „problémovém chování“ či o chovásignalizovat, nedokáží říci, že je něco bolí. Po čase jsme
ní „problematickém“. V medicínské literatuře se nejčastězískali velmi příznivou odezvu, kdy byly některé noční
ji vyskytuje pojem BPSD (behaviorální a psychické sym„neklidy“ pacientů správně posouzeny jako neklid způptomy demence), který zahrnuje celou škálu nejen posobený bolestí a po nasazení základní analgetické teruch chování, ale také bludy, halucinace, úzkost, depresirapie tyto stavy zcela vymizely. Dalším faktorem, kterévitu a podobně, což je opět širším pojmem než poruchy
mu bychom měli věnovat pozornost, jsou léky. U starších
chování či chování problematické (behaviour that challidí je častá polypragmazie a mnoho léků, které užívají,
lenges v terminologii anglické) (2). Nebudu se však zajiž nemusí mít racionální indikaci. U lidí s kognitivní pobývat celou šíří BPSD, ale zaměřím se „jen“ na problemaruchou a syndromem demence bychom se měli vyvarotické chování pacientů s demencí, které představuje jedvat zejména léků, které mohou kognitivní funkce zhornu z nejčastějších stížností, například pečujících v zaříšovat a zhoršovat tak celkový stav pacienta. Jedná se zezeních sociálních služeb, ale také rodinných příslušníků
jména o léky s anticholinergním působením, spasmolytiJak sem již výše uvedla, syndrom demence vzniká v důka, tricyklická antidepresiva. Dále je zapotřebí pomatosledku chronicky progreduvat na to, že například stajících nevyléčitelných onetiny mohou zhoršovat agimocnění, jeho podkladem
tovanost (3).
í
án
ov
ch
je závažné irreverzibilní poDalším velmi důležitým
ch
ru
po
em
Velmi častým trigger
škození zejména mozkofaktorem je kontext a proať
:
by
tře
po
ogické
jsou neuspokojené fyziol
vé kůry. Problémové chovástředí vlastní péče. V diskue
mikce, kterou můž
ní se vyskytuje často, v průsi s profesionálními pečuse již jedná o potřebu
m a přecházede
kli
ne
t
va
vo
běhu demence se s ním sejícími velmi často slýcháoje
pr
nt
pacie
dobně to
Ob
.
vy
oje
pr
tkáme prakticky u každého
me, že největší problém
i
m
jší
ně
až
ním, ale i záv
m
ite
oc
s p
pacienta s demencí. Může
pro ně představuje komue,
lic
sto
í
ěn
je s potřebou vyprázdn
.
mít agresivní formu zaměřenikace s pacienty s demenně
ob
od
a p
lečením
žízně, nepohodlným ob
nou vůči okolí, ale také vůči
cí a uvádějí právě konkrétvlastní osobě nemocného
ní příklady problematické(verbální či fyzické napadáho chování, které považuní, křik, strkání, plivání, kopání, kousání, tahání za vlasy,
jí za problém. Obdobně je tomu s rodinnými pečujícími.
házení předmětů, různé formy sebepoškozování), častěPřístup v obou situacích musí být diferencovaný.
ji se však jedná o neagresivní chování, které je podivné
V případě rodinných pečujících se setkáváme s lidmi,
a problematické (nezájem, pasivita nebo naopak hyperkteří sami, a to zpravidla již ve vyším věku, byli postaveaktivita, neklid, vydávání různých zvuků, opakování, opani (proti své vůli a bez svého zavinění) do situace, kdy se
kované dotazy, trvalé vyžadování pomoci, trvalé požamusejí starat o svého blízkého, který potřebuje čím dále
dování jídla, nadměrný příjem jídla, nevhodné zacházení
tím více péče. Tato povinnost vzniká situačně (není jinés jídlem, přecházení, svlékání se, přerovnávání věcí, odho dobrého řešení) či je určitým morálním či citovým zánášení věcí, odcházení a podobně) (3).
vazkem vůči nemocnému, který je pro pečujícího časVe vlastní evaluaci problematického chování pacienta
to nejbližší osobou. Jedná se o období zpravidla vels demencí bychom měli vzít v úvahu jednak onemocněmi dlouhé, často přesahující dobu deseti let, po kterou
ní, které demenci způsobuje (zda se jedná o Alzheimetito lidé upřednostňují potřeby osoby, o kterou pečují,
rovu chorobu nebo zda jde o jinou formu demence, nana úkor svých vlastních. Samozřejmě ne všichni pečujípříklad ze skupiny frontotemporální lobární degenerace,
cí pečují obětavě a dobře, ale velká část z nich tuto roli
kde může být problematické chování častější, či zda jde
vykonává podle svých možností a sil. V evropských zeo demenci s Lewyho tělísky, kde se mohou vyskytovat
mích i u nás zůstává 70-80% lidí s demencí v péči ročastěji zrakové halucinace, ale tito lidé velmi špatně snádinných příslušníků a pokud bychom tuto péči zkalší léčbu antipsychotiky). Je také zapotřebí zvážit, zda nekulovali, jedná se o objem práce a nákladů, který je
jsou přítomny faktory, které zhoršují celkový stav a komvětší než ten, který vynakládají veřejné sektory zdrafort pacienta: může se jednat o špatně kompenzovanou
votnictví a sociální péče dohromady. Problematika rosmyslovou poruchu, například špatně seřízená sluchadla
dinných pečujících je natolik komplexní, že není možné
způsobující, že pacient mluví příliš nahlas a křičí. Velmi
ji v tomto krátkém článku zcela vyčerpat. Jen bych chtěčastým triggerem poruch chování jsou neuspokojené
la upozornit na její zvláštní závažnost. Ošetřující lékař
fyziologické potřeby: ať se již jedná o potřebu mikce,
má tak před sebou nejen jednoho člověka trpícího Alkterou může pacient projevovat neklidem a přecházheimerovou chorobou, ale i dalšího či další, kteří o tozením, ale i závažnějšími projevy. Obdobně to je s pohoto pacienta pečují. Léčebné úvahy a rady jsou tak netřebou vyprázdnění stolice, s pocitem žízně, nepohodlsmírně náročné, protože se nejedná o profesionály, ale
ným oblečením a podobně. Velmi častou příčinou nesituace těchto lidí zahrnuje celý komplex změněného žiklidu a problematického chování u lidí s demencí je
votního stylu, lásky ale i neuspokojených nadějí na hezbolest (4). Opakovaně jsme se spolupracovníky o tomké společné stáří, zklamání z chybění jakékoli pozitivní
to problému přednášeli v zařízeních dlouhodobé péče
odezvy za náročnou péči, duševního i fyzického vyčera upozorňovali jsme na skutečnost, že bolest u pacienpání a podobně. Veškeré léčebné úvahy by tak měly retů s demencí je stejně častá jako u jejich vrstevníků bez
flektovat jak situaci pacienta samotného, tak i jeho peču-
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
13
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
14
jících. I tak ale platí, že porozumění vlastnímu syndromu
demence je důležitým východiskem pro pochopení chování a jinak těžko vysvětlitelných reakcí jednotlivých pacientů. Proto považujeme za důležité, aby se mohli rodinní pečující pravidelně radit s profesionály. Velmi užitečné se ukázaly i svépomocné skupiny pro rodinné pečující o pacienty s demencí, kde lze konzultovat tyto situace a získat podporu od vrstevníků, kteří se nacházejí
v obdobné situaci.
Zcela jiná je situace ve zdravotnických zařízeních a zařízeních sociálních služeb, kde je těmto lidem poskytována péče, často se jedná o péči dlouhodobou. Pracovníci
v těchto zařízeních by měli být profesionály, kteří dokáží
problematické chování pacientů s demencí zvládat, a to
počínaje lékaři, přes zdravotní sestry až po pracovníky
s nejnižší profesní kvalifikací, kteří jsou však v této oblasti péče nesmírně důležití a jejich role by neměla být podceňována. Výše uvedení pracovníci by neměli působit
izolovaně ze své působnosti (lékař zaměřený na diagnózu a farmakoterapii, sestra na potřeby pacienta s ohledem na ošetřovatelství, fyzioterapeut zaměřený na mobilitu a pomocný personál pak na ostatní služby a uspokojení základních potřeb), ale je naprosto nutné, aby tito
lidé pracovali v týmu (interprofesionálním), který bude
postupovat ve shodě a koordinovaně po vzájemné dohodě a diskusi.
Přestože je český termín problematické chování méně
korektní než „behaviour that challenges“, jak se nyní důsledně používá v anglické literatuře zabývající se psychosociálními intervencemi, domnívám se, že zejména z didaktických důvodů je český termín docela praktický. Nepopírá totiž, že chování pacientů s demencí často představuje určitý problém. Klíčem k řešení tohoto problému je zdánlivě banální ale vskutku záludná otázka,
kdo ten problém má. Často se v diskusích s pracovníky
zařízení setkáváme se stížností, že od lidí s demencí mají
jen minimální pozitivní odezvu, že tito lidé „maří“ jejich
úsilí, po jídle jim říkají, že ještě nejedli a podobně. Zcela zjevně se jedná o výsledek skutečnosti, že pracovníci
v přímé péči v sociálních službách ale
také sanitáři a ošetřovatelé ve zdravotnických zařízeních nejsou s problematikou demence dostatečně obeznámeni, že nechápou samou podstatu tohoto syndromu, a to včetně například poruchy krátkodobé paměti, kdy si pacienti zpravidla opravdu nepamatují co
před chvílí jedli a zda jedli a podobně. Naše zkušenosti z různých projektů zaměřených na péči o pacienty s demencí ukazují, že tuto situaci lze zlepšit systematickou a dlouhodobou prací s pečujícím personálem, kterému
je zapotřebí systematicky vysvětlovat
a na jejich vlastních příkladech nejlépe ukazovat charakteristiku syndromu demence a způsob přístupu k těmto lidem. V jednom zařízení tento proces a jeho výsledky komentovali slovy: „Dříve jsme si stěžovali, že máme
s chováním našich pacientů problémy
a ptali jsme se vás, co s nimi máme dělat. Ti pacienti se
i nyní chovají stejně, ale naši pracovníci s tím už problémy nemají, protože pochopili změněné chování lidí s demencí a umí s nimi lépe vycházet“.
V daném zařízení se skutečně zlepšila atmosféra péče
a pracovníci jsou tu spokojenější, navíc mají pocit určité získané odbornosti a zvládání situace. V jiném zařízení
jsou zase méně voláni lékaři, aby různé situace řešili, protože většinu z nich dokáží vyřešit zdravotní sestry.
Výše uvedené komplexní přístupy vycházející ze znalosti povahy syndromu demence, evaluace a psychosociální intervence, jsou tedy nejen jednoduché, ale i ekonomicky efektivní, jak v současné době dokazuje již dostatek vědeckých důkazů.
V některých případech problematického chování pacientů s demencí však bývá konzultován lékař. Jedná se o situace, které jsou nezvládnutelné, častěji spíše nezvládnuté psychosociálními intervencemi. O postupu v pečující rodině jsem se již zmínila výše, budu se tedy spíše zabývat profesionálním prostředím péče.
V každém případě problematického chování pacienta
s demencí je zapotřebí znovu zrevidovat, zda byla správně provedena evaluace možných vyvolávajících příčin,
zejména bolesti a jiných příčin dyskomfortu, je zapotřebí znovu zkontrolovat aktuální medikaci, zda se nemůže podílet na vyvolání či zhoršení stavu. V současné
době máme k dispozici pouze symptomatickou terapii
Alzheimerovy choroby a některých jiných demencí (kognitiva a memantin). Za důležité považuji zdůraznit, že
správná a dostatečná medikace těmito léky je vhodným
východiskem pro prevenci i management poruch chování u lidí s demencí (5).
Je také zapotřebí diagnostikovat akutní zhoršení celkového zdravotního stavu, které může být příčinou deliria
či výrazného zhoršení stavu u pacientů s demencí. Je zapotřebí znovu si položit otázku „kdo má problém“ s chováním daného pacienta. Odpověď může být někdy překvapivě jednoduchá, někdy zarážející a může ukazovat
na neznalost a nepochopení problematiky demence ze
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Závěr
Poruchy chování ve vyšším věku provázejí nejčastěji syndrom demence, jehož prevalence velmi výrazně narůstá s věkem. V současné době existuje dostatek vědeckých důkazů podporujících důležitost zejména psychosociálních intervencí, jejichž prostřednictvím by měla
být zvládnuta většina těchto poruch. V rámci diferenciální diagnostiky těchto stavů ve vyšším věku je zapotřebí
myslet také na možnost deliria, které je prognosticky závažným projevem a součástí akutního zhoršení zdravotního stavu, který vyžaduje adekvátní a neodkladnou diagnostickou a terapeutickou pozornost.
•••
Literatura:
1. Strategie České alzheimerovské společnosti P-PA-IA. Praha: ČALS 2008,
(dostupné 10.9.2011 na:http://alzheimer.cz/?PageID=629)
2. Department of Health. Living well with dementia. A National Dementia
Strategy. London. UK,Department of Health 2009
3. James I A: Understanding Behaviour in Dementia that Challenges. London and Philadelphia. Jessica Kingsley Publishers.2011
4. Huseboe BS, Strand LI, Moe-Nilssen R et al: Who Suffers most? Dementia and Pain in Nursing Home Patients. A Cross-sectional Study. Journal of
American Medical Directors Association, 2008, 9,6, 427-433
5. Holmerová I, Mátlová M, Vaňková H et al.: Demence. Med Pro Praxi 2010;
7,3:139–144
6. Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M et al: The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial
The Lancet Neurology, 2009, 8, 2, 151-157
aktuality...
Léky za více než 1,5 miliardy korun
zůstávají nevyužity
Léky za více než 1,5
miliardy korun zůstaly v roce 2011
bez reálného využití a lidé je buď
odevzdali do lékáren, vyhodili do komunálního
odpadu, nebo vrátili zpět
do ordinací lékařů. V celkovém měřítku se jedná minimálně o 3,7 % všech
dodávek distributorů léků. Vyplynulo to z rozsáhlého průzkumu Státního ústavu pro kontrolu léčiv „Reálné využití léčiv
a jeho finanční dopad na zdravotní systém v ČR“, který v loňském roce realizovala agentura STEM/MARK.
odborný článek
strany ošetřujícího personálu, který se diví jevům, které
syndrom demence běžně provázejí. To platí i o většině
případů „agresivního chování“ pacientů s demencí.
I pokud se vyskytují bludy či halucinace, je vhodné se
ptát, jakého jsou charakteru a zda pacienta skutečně obtěžují. Pokud se jedná například o bludné představy, že
pacienta navštěvují příbuzní, že „odpoledne byl v práci a tím se unavil“, o halucinace, které mohou být i příjemné a pacienta neobtěžují. V tom případě nepovažujeme za nutné tyto situace nějak farmakologicky řešit.
Personál poučený například ve strategii validace s nimi
umí „zacházet“ tak, aby se dále nepodporovaly a aby se
denní rytmus zaměřil obvyklým způsobem (bližší informace o validaci je nad rámec možností tohoto krátkého
článku). Pokud se však jedná o bludy či halucinace, které
pacienty trýzní a obtěžují, o skutečně nezvládnutelnou
a nebezpečnou agresivitu, je zapotřebí zvážit farmakoterapii, a to zejména modernějšími antipsychotiky. Zde
považuji za důležité upozornit, že tato léčba má být indikována až po vyčerpání nefarmakologických možností, její trvání má být krátkodobé. Doba 6 týdnů je uváděna jako určitá hranice, za kterou již antipsychotika nepřinášejí pozitivní efekt, ale naopak převažují jejich negativní efekty (zvýšení mortality). Při delším užívání se tyto
léky považují spíše za omezovací prostředek než za farmakoterapeutický přístup (6). V některých případech doporučujeme zvážit spíše medikaci antidepresivy (escitalopram, citalopram, sertralin).
Myslím, že není nutné zdůrazňovat, že péče o pacienty
s demencí by měla probíhat pokud možno bez omezovacích prostředků, a to jak mechanických tak farmakologických. Problematikou omezovacích prostředků a jejich
(ne)používání se Česká alzheimerovská společnost zabývala například ve své strategii P-PA-IA.
Audit lékárniček ve 2000 českých domácnostech
dále ukázal, že 20 % tvoří léky nepoužívané a 12 %
léky s prošlým datem spotřeby. Průměrný počet balení léků na domácnost je 17, z toho 41 % tvoří léky
na recept. Z průzkumu také vyplynulo, že pouze 53 %
domácností odevzdává nevyužité léky v lékárně,
29 % vyhazuje léky do popelnice a 15 % domácností
léčiva doma hromadí a jejich likvidaci neřeší. Pouze
polovina domácností (52 %) skladuje léky podle doporučeného způsobu.
Podle slov ministra zdravotnictví Leoše Hegera ukázal průzkum, že se u nás každoročně vrací léky v hodnotě jedné miliardy korun, což představuje neuvěřitelných 245 tun likvidovaných léčiv. Další stamiliony
představují léky, které skončí v popelnici. Jsou zde
ještě určité rezervy, kde se chovat hospodárněji, a to
jak na straně pacientů, tak i na straně lékařů.
Průzkum se zaměřil nejen na domácnosti, ale i na lékárny a kraje. Většina lékárníků se domnívá, že je veřejnost dostatečně informována o možnosti bezplatně v lékárně odevzdat nepoužité léky a 43 % lékárníků o této možnosti pacienty iniciativně informuje. Podle lékárníků je nejčastějším důvodem vyhazování léčiv prošlá doba použitelnosti a nepřítomnost
původního „majitele“ léku (stěhování, úmrtí apod.).
V jednom kilogramu lékového odpadu se pak nachází průměrně 21 balení léků. Kraje za likvidaci 1 tuny
tohoto odpadu platí od 12 do 48 tisíc korun a celkové finanční náklady na likvidaci nepoužitých léků
v roce 2011 činily 7,5 milionů korun.
•••
Zdroj: www.medicina.cz, 18.1.2013
15
odborný č asopis pro lék aře v první linii
kazuistiky
Erektilní dysfunkce
jako první příznak karcinomu prostaty
MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
Centrum andrologické péče ANDROCARE, České Budějovice, Praha
Muž, věku 62 let, ve velmi dobrém biologickém stavu, vyšetřen v srpnu 2001.
Přichází k vyšetření pro potíže s erekcí, trvající asi 6 měsíců, s progresí hlavně v posledních 3 měsících. Rigidita
penisu nedostatečná, na hranici možností vaginální imise, s klesající tendencí během styku. Ranní erekce zřídkavé, potíže s dosažením erekce i při masturbaci, subjektivně významně hodnocena obava ze selhání při styku.
Frekvence styku 1x za 10 až 14 dnů, zaznamenal pokles
frekvence styku. Ženatý 37 let, manželka mladší o 4 roky,
vztah harmonický, bez konfliktů. Pokles chuti k sexuální aktivitě nezaznamenal, ejakulační potíže a problémy
s prožíváním orgasmu také ne. Pacient nemá žádné potíže s močením.
Anamnesticky bez závažných onemocnění srdce, cév,
ledvin, jater a sítnice.
Operační anamnéza: inguinální hernie, fraktura pravého
hlezna. Léky trvale neužívá, alergický na léky není. Kouření s přestávkami i několika let, maximálně do 10 cigaret za den. Potíže s varlaty či s plodností nikdy neměl
(1 dcera věku 37 let). Otec zemřel na infarkt myokardu
ve věku 82 let, byl operován pro zbytnění prostaty. Matka zemřela na komplikace diabetu ve věku 64 let při postižení ledvin. Dvě sestry bez zdravotních potíží.
Klinický nález: habitus, distribuce tuku a ochlupení
maskulinní, prsy palpačně bez rezistencí, bez gynekomastie. Tkáň kavernózních těles, zevní ústí uretry a předkožka klinicky bez patologie. Testes oboustranně se snížením tonu, bez zmnožení tkání a tekutiny v obalech,
Valsalvův manévr negativní. Varixy na obou dolních končetinách, více vlevo.
TK 161/96, P 64/min. pravidelný, měřeno po ukončení vyšetření.
Vyšetření per rectum: široká, symetrická, dobře ohraničená prostata, levý lalok tvrdý, hladký, ohraničený.
Ultrasonografie:
penis: homogenní kavernózní tkáň, ztluštění stěn kavernózních arterií mírného stupně, bez kalcifikací.
testes: homogenní, volumometrie - dx. 19,9 ccm, sin.
16 ccm. V obalech malé množství volné tekutiny
do 10 mm, vény bez dilatace, bez reakce na zvýšení nitrobřišního tlaku, lumen žilní vpravo do 2 mm,
vlevo do 2,5 - 3 mm. Epididymis bez patologie.
16
Transrektální ultrasonografie prostaty: volum prosta-
ty 45 ccm, centrálně patrná expanze tranzitorní zóny s lemem prostatolitů. Posterolaterálně vlevo hypoechogenní ložisko průměru 15 mm, s dobrým ohraničením kapsulou prostaty, lokalizace koresponduje s palpačním nálezem per rectum. Semenné váčky bez retence sekretu,
bez známek dilatace či infiltrace.
Dopplerovské farmakodynamické vyšetření:
Po intrakavernózní injekci 10 mikrogramů alprostadilu
(PGE-1) a audiovizuální stimulaci promptní reakce, plná
rigidita do 5 minut po podání, pokles počínající po 20
minutách, po 90 minutách ještě subjektivní pocit 50 60 % rigidity. Dopplerovsky bez známek kavernózní inkompetence, bez signifikantní arteriální obstrukce, arteriální nález odpovídající arteriosklerotickým změnám
kavernózních arterií mírného stupně. Reakce odpovídá
neurogennímu postižení, které se nápadně podobá nálezům u mužů po radikální prostatektomii.
Vyšetření hormonálního prostředí a PSA:
Hladina celkového a biologicky dostupného testosteronu relativně snížena (celkový testosteron 16,6, norma
10,4 - 45 nmol/l, free testosteron 42,8, norma 20 - 150
pmol/l, SHBG 42, norma 10-100 nmol/l, free androgen index 40,2.) Hodnota tPSA 15,5 (norma 0 - 4 ug/l), poměr
f/tPSA 10,3 % (norma nad 20 %).
Histologické vyšetření biopsie prostaty provedené
pod sonografickou kotrolou: ve vzorcích číslo 5, 6 a 8 nalezeny struktury mikroacinózního a kribriformního adenokarcinomu prostaty, grading G3+G4=G7.
U pacienta byla indikována radikální prostatektomie,
která byla provedena stejně jako biopsie prostaty na Urologické klinice VFN a 1. LF UK v Praze. Operace byla provedena s dobrou perspektivou kurativního výsledku léčby. Od první návštěvy pacienta do radikální prostatektomie uplynulo šest týdnů. Neurogenně podmíněná ED
byla v přímé souvislosti s karcinomem prostaty, který se
jako prvním příznakem projevil poruchou erekce.
Na závěr této kazuistiky je nutno konstatovat, že pacient přišel do ordinace v létě roku 2001 „pouze“ pro
potíže s erekcí. Neměl dysurie, evakuační mikční problémy, hematurii, žádné „klasické“ močové potíže.
Symptomatická terapie bez řádného vyšetření a léčby by mu zkrátila významně život.
•••
Síla pro muže
Radost pro ženu
sildenafili citras
Osvobození vztahu od problémů s EREKCÍ
Modrasil 50 mg, Modrasil 100 mg
Složení: Sildenafilum 50 a 100 mg v 1 potahované tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Léky používané při poruchách erekce. Indikace: Léčba erektilní dysfunkce u mužů, pod kterou rozumíme
neschopnost dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou k umožnění pohlavního styku. Pro dosažení účinku sildenafilu je nezbytné sexuální dráždění. Kontraindikace: Známá přecitlivělost na sildenafil nebo
kteroukoliv pomocnou látku tohoto přípravku, současné užití s látkami schopnými uvolňovat oxid dusnatý (amylnitrit) nebo nitráty, pacienti se závažnými kardiovaskulárními poruchami (nestabilní angina
pectoris nebo závažné srdeční selhání), ztráta zraku v důsledku nearteritické přední ischemické neuropatie optického nervu (NAION), dále pak závažná jaterní porucha, hypotenze (TK < 90/50 mm Hg), cévní
mozková příhoda nebo infarkt myokardu v nedávné anamnéze a hereditární degenerativní postižení sítnice (např. retinitis pigmentosa). Nežádoucí účinky: Bolest hlavy, závratě, poruchy vidění, změny
barevného vidění, návaly, zduření nosní sliznice a dyspepsie. Interakce: Inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol, erytromycin, cimetidin) snižují clearance sildenafilu, inhibitory HIV proteázy (ritonavir, saquinavir)
výrazně zvyšují cmax a AUC sildenafilu, současné podání sildenafilu a ritonaviru sa nedoporučuje, grapefruitový džus způsobuje mírné zvýšení plazmatických hladin sildenafilu. Sildenafil je schopen potencovat
hypotenzní účinky nitrátů, souběžné podání sildenafilu s alfa-blokátory může vést k symptomatické hypotenzi. Upozornění: Sildenafil není indikován k použití u žen a není určen pro děti a mladistvé do 18 let. Nemocní by měli znát svoji reakci na sildenafil dříve, než budou řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje. Sildenafil je třeba používat opatrně u pacientů s anatomickou deformací penisu (angulace,
kavernózní fibróza nebo Peyroneova choroba) nebo u pacientů s onemocněními, které predisponují k priapismu (sprkovitá anémie, vícečetný myelom nebo leukémie). Dávkování a způsob podání: Doporučená
dávka je 50 mg, kterou je třeba užít podle potřeby přibližně 1 hodinu před sexuální aktivitou. Podle účinnosti a snášenlivosti lze dávku zvýšit na 100 mg nebo snížit na 25 mg. Maximální doporučená dávka je
100 mg denně. Pokud je sildenafil užit současně s jídlem, může dojít ke zpoždění nástupu účinku ve srovnání se stavem na lačno. U pacientů se závažnou poruchou ledvin nebo s poruchou jater (např. cirhóza)
doporučujeme zahájit léčbu dávkou 25 mg. Balení: 4 potahované tablety po 50 mg, 4 a 8 potahovaných tablet po 100 mg. Datum poslední revize textu: 1. 8. 2012. S podrobnějšími informacemi o přípravku
se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a.s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika.
Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika / tel.: +420 241 013 111 / fax: +420 241 480 092
[email protected] / www.promed.cz
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Očkování dospělých
v ordinaci praktického lékaře
MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, Praha
I. infekční klinika 2. lékařské fakulty UK a Nemocnice na Bulovce, Praha
Klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a Nemocnice na Bulovce, Praha
Souhrn: Očkování je nejefektivnější a zároveň nejbezpečnější způsob ochrany proti řadě infekčních nemocí. V dětském věku je očkování vnímáno jako samozřejmost a až na úzkou skupinu odmítačů očkování není s vakcinací v dětském věku na území České republiky problém. I u dětí je možno
kromě základního očkování daného pravidelným očkovacím kalendářem využít očkování mimořádných na žádost zákonného zástupce dítěte. V dospělém věku je ale očkování v České republice nepříliš rozšířené a počet očkovaných je nízký. Platí to jak pro chřipku, tak pro klíšťovou encefalitidu, pro
kterou je Česká republika endemickou oblastí. Další očkování jsou využívána ještě méně, jde například o očkování proti pneumokokům, planým neštovicím a jiným infekčním nemocem. Dokonce ani
řada cestovatelů, kteří vyjíždějí do rizikových oblastí, nevyužije možnosti vakcinace proti infekčním
nemocem, které se v oblasti vyskytují. V poslední době je také stále více diskutována otázka očkování zdravotnických pracovníků, a to nejen jako ochrana jich samotných, ale především pro možnost
nákazy jejich pacientů.
Klíčová slova: očkování, indikace, kontraindikace, očkování na vyžádání, očkování při cestách
do ciziny, očkovací kalendář pro dospělé
Historie očkování
18
Infekční nemoci provázejí lidstvo pravděpodobně již
od jeho vzniku. Moderní výzkumné metody pomáhají odborníkům odkrýt i tisíciletou historii některých nemocí, o některých se dozvídáme z dochovaných písemných historických materiálů. Na mnohých místech jsou
památníky věnované obětem decimujících epidemií
moru v podobě tzv. morových sloupů. Známy z historie
jsou epidemie cholery, pravých neštovic, dětské obrny,
chřipky a dalších. Lidé proti nim byli prakticky bezmocní
a ukončení epidemie bylo dílem přirozené promořenosti
populace za cenu obrovských ztrát na životech. Zavedení očkování tuto situaci dramaticky změnilo, ale vývoj očkovací strategie se neodehrál skokem. První pokusy o očkování byly zaznamenány koncem 18. století, kdy si Edward Jenner všiml, že onemocnění kravskými neštovicemi chrání proti neštovicím pravým a pokusil se provést
imunizaci aplikací stroupků kravských neštovic do skarifikované kůže. Avšak již v dávných dobách na území Indie a Číny byly prováděny laicky pokusy o „imunizaci“
například přenesením stroupků při variole z nemocných
na zdravé jedince, když si lidé všimli, že jednou nemocní lidé už znovu nemoc nedostanou (1). Avšak teprve poznáváním mikrobiálních původců nemocí a způsobu jejich přenosu, mohlo docházet k pokusům o navození
imunity proti nim. Zasloužil se o to především Louis Pasteur téměř 100 let po Jennerovi, kdy zjistil, že oslabenými
mikrobiálními zárodky je možné navodit obranyschopnost organismu zvířat a lidí. Zvláště významné v tomto
směru byly pokusy s vakcínou proti vzteklině, tedy onemocnění, které bylo a je stoprocentně smrtelné. K očkování chlapce, který byl pokousán vzteklým psem a neonemocněl vzteklinou, došlo v roce 1885. V době začátků
očkování nebyly výjimkou těžké postvakcinační komplikace, jejichž frekvence nebyla řídká. Technologie výroby
vakcín je nyní na takové úrovni, že komplikace po očkování, které byly známy při používání některých očkovacích látek, např. encefalitogenní vakcína proti vzteklině,
jsou naprostou výjimkou. Pomocí vakcinace se lidstvo
zbavilo jedné z nejobávanějších infekcí. Pravé neštovice
byly eradikovány v 70. letech 20. století a odborníci doufají, že stejně úspěšná bude i eradikace přenosné dětské
obrny a v budoucnu i některých dalších infekcí.
V České republice má očkování bohatou historii. Tak, jak
se mění epidemiologická situace, mění se či upravuje očkování, ať již povinné či zvláštní nebo mimořádné. Jako
v prvním státě bylo v ČR zavedeno celoplošné očkování
proti dětské obrně v roce 1960, masivní očkovací kampaní prakticky vymizel tetanus, naopak v roce 2011 bylo
vyhláškou 299/2010 zrušeno povinné očkování dětí proti tuberkulóze, ale přibylo například přeočkování proti
pertussi, jejíž incidence významně narostla. V současné
době je zvažováno přeočkování proti epidemické paro-
titidě, neboť narůstá počet pacientů s tímto onemocněním. V naprosté většině jde o osoby, které byly v dětském
věku očkovány.
Současná legislativa, úhrady za očkování
Na území České republiky je očkování uzákoněno (zákon
č. 48/1997 Sb. doplněný zákonem 362/2009 o veřejném
zdravotním pojištění, zákon 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví, vyhláška 65/2009 Sb., kterou se mění vyhláška 537/2006 o očkování proti infekčním nemocem,,
vyhláška č.473/2008 Sb. Ministerstva zdravotnictví o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce.)
(2,3).
Očkování je možné rozdělit do několika skupin:
1) pravidelné očkování v dětském věku, které je povinné
2) očkování zvláštní (proti virové hepatitidě A, virové hepatitidě B, proti vzteklině a proti chřipce)
3) mimořádné očkování v případě mimořádné epidemiologické situace
4) očkování při úrazech a očkování před některými léčebnými výkony (tetanus, vzteklina)
5) očkování na žádost fyzické osoby, která si přeje být
očkována proti infekčním nemocem, proti kterým je
k dispozici očkovací látka (např. očkování proti klíšťové encefalitidě, očkování proti meningokokům, pneu­
mokokům, rotavirům, žluté zimnici, břišnímu tyfu,
choleře, japonské B encefalitidě).
některých vakcín proti poliomyelitidě, choleře, břišnímu
tyfu. Další způsob aplikace formou inhalace je využíván
u chřipky. U tohoto způsobu aplikace je prokázána vysoká imunogenost. Hledány jsou další možnosti podávání očkovacích látek. Jedná se o způsob podání transdermálně na podobném principu jako jsou dnes podávána
některá léčiva (dihydrocodein, skopolamin aj.). Intradermálního podání je již od začátku 20. století využíváno při
podání tuberkulinu, nicméně touto cestou byly aplikovány i jiné vakcíny (proti vzteklině, žluté zimnici aj.). V současné době probíhají klinická hodnocení u intradermálních vakcín proti chřipce. Dalším trendem je podání vakcín pomocí injektorů, kdy pod silným tlakem je vakcína
vstříknuta do tkáně bez pomocí jehly. Tento způsob byl
již použit například při hromadném očkování proti variole, spalničkám, poliomyelitidě. Má především výhodu
rychlého očkování velkého množství osob například při
hrozící epidemii či bioteroristickém útoku. Nutno však
zdůraznit používání moderních injektorů s vyměnitelnými náplněmi po každém podání vzhledem k možnosti
přenosu některých infekčních nemocí (6).
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Reakce na očkování
Reakce na očkování jsou možné, ale většinou se jedná
o lehké lokální reakce jako je bolestivost v místě podání, otok a zarudnutí, zvýšená teplota či horečka. Reakce závažnějšího typu jsou méně časté, nicméně může se
jednat až o anafylaktický šok jako reakci na některou ze
složek očkovací látky. Dále
Očkování je jako podstatmůže jít o bolesti kloubů,
né opatření zařazeno do zásvalů, vasomotorickou synkona o ochraně veřejnékopu. Především při podání
tiv
en
ho zdraví. Povinné očkování vakcín s několika antiev
pr
tí
ás
uč
so
Očkování je významnou
ní se neprovede jen v přígeny jsou nežádoucí reaké
sk
Če
v tatovat, že
zdravotní péče. Lze kons
padě trvalé kontraindikace zaznamenávány častěji
dostupné, žel, jak již
ce nebo v případě, že lékař
(7). Každé podezření na výrepublice je velmi dobře
. Často teprve
né
íva
už
vy
zjistil imunitu proti danému
znamnou nebo neočekáálo
m
,
no
íně
bylo zm
legy
ko
či
a
ník
uš
onemocnění (4).
vanou nežádoucí reakci
ísl
př
ho
né
onemocnění rodin
í.
Očkování je v České repubmusí být hlášeno bezproán
ov
čk
o o
u
v zaměstnání vede k zájm
lice hrazeno z veřejného
středně po jejím zjištění
zdravotního pojištění, ze
SÚKL. Jde o zákonnou postátního rozpočtu nebo jde
vinnost. K nejčastějším celkovým reakcím patří horečo očkování, které si hradí
ka, která je vlastně obranou organismu proti cizorodéklient sám v případě očkování na vlastní žádost. Hrazemu agens. Ve snaze potlačit následnou febrilní reakci se
ní očkování v prvních dvou případech je upraveno Meřada především pediatrů i rodičů brání horečkám podátodickým pokynem MZ ČR z prosince 2009 s platností
ním antipyretik ještě před jejich vznikem. Léky proti hood 1.1.2010.
rečce jsou užity hned po očkování. Výrobci vakcín si však
K očkování je možno využít všech očkovacích látek, které
položili otázku, zda preventivní podání antipyretik a zájsou registrované na území České republiky, popřípadě,
roveň antiflogistik neovlivní imunitní odpověď makroorpokud očkovací látka není dostupná, je možné ji opatřit
ganismu na očkování. Ve studii, jejíž výsledky byly uveformou mimořádného dovozu či nákupu v zahraničí. Větřejněny v roce 2009, se skutečně prokázal negativní vliv
šina používaných očkovacích látek je registrována Evropna výši imunitní odpovědi. Zkoumán byl vliv paracetaskou lékovou agenturou (EMA) (5).
molu při očkování dětí. Vliv jiných antipyretik zatím neZpůsob aplikace
byl posuzován, stejně tak jako rozdíl v ovlivnění imunitní
Způsob aplikace očkovacích látek je vždy uveden
odpovědi na neživé a živé vakcíny (8). Odborníci nyní zav příbalovém letáku (SPC), který je nutno respektovat.
stávají názor, že profylaktické podávání antipyretik není
Vakcinace se provádí ve většině případů intramuskulárdoporučováno.
ně u dospělých do oblasti deltového svalu nedominantní
strany. U některých očkovacích látek se podává očkovaKombinace vakcín
cí látka na sliznice. Tak je tomu u vakcín proti rotavirům,
V případě potřeby lze očkovací látky kombinovat, a to
19
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
za dodržení určitých pravidel:
1) vakcíny se nesmí mísit v jedné stříkačce
2) při aplikaci dvou vakcín se každá z nich podává na jiné
místo těla, nejčastěji pravý a levý deltový sval.
3) pokud se očkovací látky podávají v časovém odstupu,
potom po podání neživé očkovací látky je interval minimálně 14 dní, po podání živé očkovací látky minimálně 4 týdny.
Očkování v těhotenství
Gravidita je obdobím, kdy by mělo docházet k arteficiálním zásahům do imunitního systému co nejméně. Vakcinace se provádí pouze z vitální indikace či v případě mimořádné epidemiologické situace, pokud je známo, že
onemocnění, které situaci vyvolalo je nebezpečné z hlediska matky či plodu. Z vitální indikace jde o očkování
proti vzteklině. V případě mimořádné epidemiologické
situace je očkování doporučováno u chřipky od druhého
trimestru u jinak zdravých žen. U žen, u nichž by základní onemocnění mohlo vést k těžkému průběhu chřipky, již v prvním trimestru (astmatičky, ženy s kardiálním
onemocněním). Živé vakcíny jsou kontraindikovány zcela. V souvislosti s graviditou je třeba zmínit ještě očkování proti planým neštovicím, jež mohou ohrozit plod i novorozence u matek, které toto onemocnění neprodělaly.
Proto je očkování proti planým neštovicím doporučováno u imunologicky naivních mladých žen. Jde o živou očkovací látku, otěhotnění není doporučováno ještě 3 měsíce po očkování (9).
Kontraindikace očkování
Každé očkování je zásahem do imunologického stavu organismu. Nicméně profit, který očkování přináší jednoznačně převažuje nad negativy. Každá kontraindikace by
měla být pečlivě zvážena. Z obavy před možnými potížemi po očkování jsou kontraindikace spíše chybně navyšovány (10). Jednoznačnou kontraindikací je anafylaktická reakce po předchozím podání očkovací látky. K této
reakci dochází přibližně ve frekvenci 1: 1 miliónu očkovaných. Alergenem je buď očkovací alergen nebo jiná složka vakcíny. Některé očkovací látky obsahují vaječnou bílkovinu. Její přítomnost většinou vede k tomu, že u alergiků tohoto typu očkovací látka prezentována jako kontraindikovaná. Bylo však prokázáno, že riziko tohoto typu
vakcíny je nízké a očkování je možné při zvýšeném sledování očkovaného s dostupností okamžitého zásahu při
patologické reakci (11). Při očkování proti chřipce panují
někdy obavy z neurologických komplikací a onemocnění
polyradikuloneuritidou typu Guillain- Barre. Avšak prováděné studie tyto komplikace nepotvrdily (12).
20
Samostatnou kapitolou je očkování u imunodeficitních
osob a alergiků, kterému se věnují specialisté z řad imunologů a alergologů. Vakcinace u těchto nemocných by
měla být vždy prováděna po dohodě s příslušným specialistou nebo v centrech, kde jsou tito nemocní dispenzarizováni v závislosti na jejich momentální imunologické
situaci. Nutné je zhodnocení, jaká je míra rizika onemocnění resp. míra rizika v reakci na podání očkovací látky
(13). U osob asplenických jsou doporučovány očkovací
látky proti pneumokokům, meningokokům a hemofilům
vzhledem k možnému perakutnímu průběhu těchto infekcí s vysokou letalitou. U plánovaných splenektomií 2
týdny před výkonem, u akutních splenektomií co nejdříve po výkonu, jakmile to dovolí klinický stav (13).
Očkování na vyžádání
V poslední době se začal užívat termín očkovací kalendář
pro dospělé. Od podzimu roku 2011 jsou ordinace praktických lékařů vybaveny kalendáři, kde jsou klienti informováni o možnostech, doporučení i vhodnosti očkování
pro dospělé. Očkování prováděná v dospělosti jsou vždy
na vyžádání resp. se souhlasem klienta. Jde o očkování
proti klíšťové encefalitidě, žloutence typu A a B, chřipce, méně často proti varicele, meningokokům, pneumokokům a dalším. Povinným očkováním je očkování proti tetanu. Do skupiny zvláštních očkování patří vakcinace
proti vzteklině. V současné době se vzteklina u divokých
zvířat na území České republiky nevyskytuje. Očkují se
jen lidé poranění netopýry nebo došlo-li k poranění zvířetem, jež nelze vyšetřit, do 50 km od hranic se státem,
na jehož území se vzteklina vyskytuje. Dále jsou očkováni klienti, u nichž došlo k pokousání na území jiného státu, kde je výskyt vztekliny hlášen, popřípadě při poranění o nástrahu s živou očkovací látkou používanou k vakcinaci lišek. V České republice se ale tato vakcinace vzhledem k příznivé epidemiologické situaci již neprovádí.
Očkovací místa
Očkovacími místy jsou nejčastěji ambulance praktických
lékařů, popřípadě jiných specialistů, dále očkovací centra při zdravotnických zařízeních či samostatná očkovací centra. Nicméně úloha praktických lékařů je v tomto směru nejvýznamnější. Nejde jen o očkování samotné, ale především o jeho doporučení, vysvětlení prospěchu očkování i zbavení nedůvěry klienta v očkování. Pro
očkovaného spočívá výhoda očkování jednak v ochraně
před nemocemi, ochraně jeho rodiny a okolí před přenesením infekce, zvýšení kolektivní imunity i snížení nákladů na léčbu infekční nemoci.
Při významném riziku nežádoucí reakce je klient krátkodobě hospitalizován. Pro usnadnění role praktických lékařů byl vydán SVL Doporučený postup týkající se problematiky očkování v ordinacích praktických lékařů (14).
Cestovní očkování
Očkování při cestách do ciziny je v současné době cestovatelského boomu velmi důležitou složkou očkování
obecně. Proti řadě onemocnění existuje očkování, které je v naprosté většině na bázi dobrovolnosti. Povinné
očkování je proti žluté zimnici, a to do míst, kde se onemocnění vyskytuje. Řada států je vyžaduje také při vstupu do země, pokud cestovatel přijíždí z míst, kde se žlutá
zimnice vyskytuje. Dalším povinným očkováním je vakcinace proti meningokokům u poutníků do Mekky. Povinné očkování musí být uvedeno v mezinárodním očkovacím průkazu. Obecně je nutno při očkování zvážit místo
a délku pobytu a pracovní či turistické aktivity v dané oblasti. Naši občané jsou očkováni v rámci celoplošné vakcinace proti řadě onemocnění. Pokud se však vydávají
na dlouhodobé pobyty do míst, kde se vyskytují u nás
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Závěr
Očkování je významnou součástí preventivní zdravotní
péče. Lze konstatovat, že v České republice je velmi dobře dostupné, žel, jak již bylo zmíněno, málo využívané.
Často teprve onemocnění rodinného příslušníka či kolegy v zaměstnání vede k zájmu o očkování. Trh s vakcínami je bohatý a rozšiřuje se. Nejde jen o očkování proti infekčním nemocem, ale i v současné době proti vyvolavatelům rakovinného bujení. Je pravděpodobné, že okruh
nemocí, proti kterým bude dostupné očkování, se bude
dále rozšiřovat. V této souvislosti je třeba zmínit očkování proti meningokoku typu B, které by mělo být k dispozici v roce 2013. Často otázky klientů směřují i na očkování proti lymeské borrelióze, které stále není k dispozici. V roce 2013 mají být v České republice zahájeny klinické studie s očkovací látkou proti tomuto onemocnění.
Existuje celá řada sofistikovaných poznatků a doporučení, kde je problematika očkování shrnuta (15). Odborníci
dále doufají ve vyvinutí očkovací látky proti malárii, hemorrhagickým horečkám typu Eboly, horečce Dengue,
západonilské horečce i HIV infekci a dalším. Jak dlouhá
k nim bude cesta, ukáže teprve čas.
•••
Literatura:
1) Beran J, Havlík J. Očkování, minulost, přítomnost, budoucnost, Galen, 2005.
2) Sbírka zákonů České republiky, Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví.
3) Sbírka zákonů České republiky, vyhláška č.537 Sb., její novela 65/2009 Sb.
o očkování proti infekčním nemocem.
4) Slavíček J. Aktuální otázky očkování dětí, Vakcinologie, č.2, roč. 4/2010: 7381.
5) Chlíbek R.: Očkování-role a možnosti lékařů v 1. linii, První linie, roč.2, č.l.:
12-17.
6) Chlíbek R, Smetana J, Boštíková V, Čečetková B. Trendy v aplikaci očkovacích látek, Vakcinologie 4, roč.3/2009: 140-147.
7) Prymula R. Profylaktické podávání paracetamolu a možné ovlivnění imunitní odpovědi, Vakcinologie č. 1, roč.2010: 6-11.
8) Prymula R, Siegrist CA, Chlíbek R, Žemličkov H, Vackova, M, Smetana J, et al.
Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on
febrile reactions and antibody response in children: two open-label, randomised copntrolled trials, The Lancet 2009. 374:1339-50.
9) Varilrix, SPC.
10) Dražan D. Kontraindikace očkování, Vakcinologie č.2, roč. 4/2010: 60-68.
11) Elso JM, Li JT. Adverse reaction to vaccines, Ann Allergy Astma Immunol.
2009: 103: 1-14.
12) Hughes RA, Rees JH: Clinical and epidemiological features os Guillain-Barre syndrome. J Infect Dis 1997, 176 (Suppl 2):S92-S98.
13) Daňková E. Očkování-jak postupovat u alergických a imunodeficientních
osob, Vakcinologie 4, roč. 3/2009: 159-164.
14) Karen I. Aktuální očkování v ordinaci praktického lékaře. Vakcinologie č.4,
roč. 3/2009: 148-158.
15) internet. zdroj www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5515a1.htm.
Nakladatelství Triton
Cholesterol
a ateroskleróza, léčba dyslipidémií
prof. MUDr. Richard Češka, CSc., a kolektiv
Čtvrté vydání knížky Cholesterol
a ateroskleróza, léčba dyslipidémií
reflektuje současný vývoj v klinice,
diagnostice a léčbě poruch tukového metabolismu. Je určena praktickým lékařům, internistům, kardiologům, diabetologům i mnohým dalším lékařům různých specializací. Nové informace v ní najdou
také lékaři se speciálním zájmem
o „lipidologii“. Největší důraz je kladen na praktické postupy v komplexní péči o nemocné v prevenci i léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Kromě dnes již
tradičních přípravků, jakými jsou statiny, fibráty, ale i ezetimib a niacin či pryskyřice, se čtenář dozví i o novinkách, které přijdou na trh v příštích několika letech (PCSK-9 inhibitory, mipomersen, CETP inhibitory, darapladib). Stranou nezůstává ani nefarmakologická léčba. Podrobně jsou probírány otázky reziduálního rizika, metabolického syndromu, ale
i diabetes mellitus 2. typu a renálních onemocnění ve vztahu ke kardiovaskulárním chorobám. Již tradičně je velký důraz kladen na genetiku HLP i kardiovaskulárních onemocnění
a také na možnosti časné diagnostiky asymptomatické aterosklerózy.
odborný článek
již eradikovaná onemocnění a od doby vakcinace uplynula dlouhá doba, je doporučováno přeočkování, například proti dětské obrně a záškrtu. Vhodné je dále zajištění proti žloutence typu A, event. i v kombinaci s typem B, břišnímu tyfu, choleře. U lidí, kteří se budou pohybovat mezi zvířaty, preexpoziční očkování proti vzteklině, při pobytu v rizikových oblastech jižní a jihovýchodní Asie v období dešťů očkování proti japonské B encefalitidě (Ixiaro, registrace od roku 2010). Očkování proti meningokokům je doporučováno do některých oblastí Afriky, Saudské Arábie, Číny. Dle místa pobytu je nutno
zvolit očkovací látku s vhodnými sérotypy. Před cestou je
vhodné také ověřit, kdy byl člověk očkován proti tetanu.
408 stran, váz., 599 Kč
Kompendium stomatologie I
MDDr. et MUDr. Jiří Šedý, Ph.D.
Ojedinělá oborová monografie podávající přehled dostupných poznatků a principů oboru stomatologie. Autor chápe stomatologii jako
komplexní pohled na lékařství orofaciální oblasti, kam kromě součástí dutiny ústní řadí i přilehlé prostory včetně dutiny nosní a vedlejších
dutin nosních, očnici s okem, přední část baze lební, vnější a střední
ucho, pharynx a larynx. Stomatologie je zde vnímána jako obor zabývající se integrální součástí
celého lidského těla, proto jsou detailně probrána i onemocnění orofaciální oblasti, která mohou ovlivňovat jiné systémy
těla, stejně jako onemocnění jiných systémů, jež se naopak
mohou projevovat v orofaciální oblasti nebo ji ovlivňovat.
Kniha je rozdělena do pěti částí. První se zabývá obecnými
aspekty stomatologie, druhá jednotlivými obory praktického
zubního lékařství, třetí část orální a maxilofaciální chirurgií,
čtvrtá projevy onemocnění jiných systémů v orofaciální oblasti a pátá diferenciální diagnostikou. Publikace je primárně
určena všem specialistům v oboru stomatologie a studentům
zubního lékařství, ale i specialistům ostatních styčných oborů, zubním technikům, zdravotním sestrám, dentálním hygienistkám i studentům příbuzných oborů. Slouží rovněž jako
anatomický atlas pro stomatology. Publikaci recenzovalo cca
60 oponentů.
1200 str., váz., 2499 Kč
21
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Tyreopatie v 1. linii
prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.
Endokrinologický ústav, Subkatedra endokrinologie IPVZ, Praha
Souhrn: Onemocnění štítné žlázy patří mezi častá, postihují více než 5 % populace. Recentní údaje navíc popisují výskyt tzv. subklinických forem u při nejmenším stejného procenta populace. Povaha většiny tyreopatií umožňuje jejich diagnostiku a léčbu ambulantně. Diagnostické postupy jsou
propracované a běžně dostupné, platí to i o základní terapii. Důležité je i to, že ekonomicky není diagnostika ani terapie nijak náročná.
Tato fakta svědčí pro možnost významné účasti lékařů prvního kontaktu v diagnostice a léčbě tyreopatií. Samozřejmě to předpokládá určité znalosti problematiky a možnost spolupráce se specialisty
různých oborů, zejména s endokrinology. Vzhledem k celkovým úvazkům endokrinologů nelze předpokládat, že budou kapacitně schopni plně zajišťovat péči o všechny osoby s tyreopatiemi, takže
spoluúčast lékařů první linie může výrazně přispět k dostupnosti a zkvalitnění péče o tyto nemocné.
Klíčová slova: tyreopatie, štítná žláza, jód, nádory štítné žlázy, struma, tyreostatika
Nejdůležitější tyreopatie
(viz tabulka 1)
Výskyt onemocnění štítné žlázy je celosvětově výrazně
závislý na stavu zásobení jodem. V současné době žije
v podmínkách nedostatku jodu v zevním prostředí asi
2,2 miliardy osob. Protože Česká republika patří k oblastem, kde nedostatek jodu je celopopulačně kompenzovaný úpravami potravy (převážně jodovaná sůl), klesá u nás výskyt chorob z nedostatku jodu a v současné
době převažují tyreopatie autoimunitního původu. Přesné údaje o jejich četnosti u nás nejsou k dispozici, odhaduje se na základě předchozích epidemiologických studií, že přesahují 5 % populace. Novější data svědčí pro
klinickou závažnost tzv. subklinických tyreopatií, kterých
je u nás asi 7 %.
22
mi projevy. Nejčastější je u nás tzv. atrofická forma, která vede k postupnému oslabování až zániku štítné žlázy
s následnou hypotyreozou. AIT je u nás nejčastější příčinou hypotyreozy. Existují formy AIT se strumou, specifickými formami jsou poporodní a silentní AIT, kde chybí klinické i laboratorní projevy zánětu a dochází pouze
k poruchám funkce štítné žlázy. Záněty štítné žlázy jsou
v graviditě rizikovými faktory jak pro průběh těhotenství,
tak pro matku a zejména pro rozvoj plodu.
Celosvětově jsou nejčastější tyto tyreopatie:
1. Choroby z nedostatku jodu
Postihují celosvětově 800 – 900 tisíc osob, u nás jsou dosud časté u seniorů, kteří vyrůstali za podmínek nedostatku jodu – jde o výskyt nodozních strum. Závažné formy nedostatku jodu, např. endemický kretenismus, se
u nás již nevyskytují. Riziky polynodozní strumy vzniklé
na podkladě nedostatku jodu jsou mechanický syndrom
(tlak na struktury na krku v mediastinu), vznik tyreotoxikozy po masivní zátěži jodem, vzácně hypotyreoza a nádory štítné žlázy.
3. Graves-Basedowova (GB tyreotoxikóza) choroba
a ostatní formy hyperfunkce
GB tyreotoxikoza je u nás nejčastější příčinou zvýšené
činnosti štítné žlázy. Je autoimunitní povahy, vyvolávají ji protilátky proti TSH receptoru (TSHR) které stimulují
funkci a obvykle i růst štítné žlázy. Postiženy jsou obvykle i orbity (endokrinní orbitopatie - EO). Závažná EO pacienta značně obtěžuje, často invalidizuje a může ohrozit
zrak. Kromě postižení orbit se mohou vzácněji objevovat
i změny na kůži, označované vzhledem k nejčastější lokalizaci jako pretibiální myxedem.
Zvýšená funkce štítné žlázy může být vyvolána i tyreoidální autonomií (část buněk se vymaní z centrální regulace funkce). Tato forma se vyskytuje spíše u starších osob
v terénu uzlové strumy. Zvýšenou funkcí se mohou projevat záněty štítné žlázy. Naproti tomu zhoubné nádory
nejsou obvykle spojeny s poruchou funkce štítné žlázy.
2. Autoimunitní záněty (tyreoiditis - AIT)
Jsou v současné době nejčastějšími tyreopatiemi u nás.
Celkově postihují 2 – 3 % populace, podstatně častěji
ženy než muži (5 - 8:1) s věkovým nárůstem takže postihuje 15 – 20 % žen ve věku nad 50 let. Existuje řada
různých forem tohoto onemocnění s odlišnými klinický-
4.Nádory štítné žlázy
Nepatří k častým malignitám (tvoří 3 – 5 % jejich výskytu), ale u dětí a dorůstajících jsou na 4. – 5. místě v četnosti. Obvykle je jejich průběh dlouho bezpříznakový,
v objektivním nálezu může být přítomen uzel ve štítné
žláze nebo metastatické uzliny, vzácněji se projeví vzdá-
50
75
88
100
112
®
EUTHYROX
levothyroxinum
natricum
125
200
137
150
EUTHYROX® podle potřeby
Složení: Jedna tableta obsahuje 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 nebo 200 µg levothyroxinum natricum. Indikace: Euthyrox 50–200 mikrogramů: Léčba benigní
eutyroidní strumy. Profylaxe recidivy po strumektomii v závislosti na pooperačním hormonálním stavu. Substituční léčba hypotyreózy. Supresní léčba karcinomu
štítné žlázy. Euthyrox 50–100 mikrogramů: Konkomitantní suplementace během tyreostatické léčby hypertyreózy. Euthyrox 100/150/200 mikrogramů: Supresní
test v diagnostice štítné žlázy. Kontraindikace: Přípravek je kontraindikovaný u pacientů s hypersensitivitou na léčivou látku nebo jinou složku přípravku.
Neléčená adrenální a hypofyzární insuficience a neléčená tyreotoxikóza. Léčba přípravkem Euthyrox nesmí být zahájena u akutního infarktu myokardu, akutní
myokarditidy a akutní pankarditidy. Kombinovaná léčba levothyroxinem a tyreostatikem pro hypertyreózu není indikována během těhotenství. Upozornění:
Před zahájením léčby hormony štítné žlázy nebo před provedením supresního testu v diagnostice štítné žlázy by měla být vyloučena následující onemocnění
nebo by měla být zahájena jejich léčba: ischemická choroba srdeční, angina pectoris, arterioskleróza, hypertenze, hypofyzární insuficience, adrenální insuficience.
Před zahájením léčby hormony štítné žlázy by také měla být vyloučena nebo léčena tyroideální autonomie. Nežádoucí účinky: Při překročení individuálního
limitu tolerance levothyroxinu sodného nebo po předávkování je možné, že se vyskytnou následující klinické příznaky typické pro hypertyreózu, zvláště pokud
se dávka na začátku léčby zvýší příliš rychle: srdeční arytmie (např. fibrilace síní a extrasystoly), tachykardie, palpitace, anginózní stavy, cefalgie, svalová slabost
a křeče, návaly horka, horečka, zvracení, poruchy menstruace, pseudotumor cerebri, třes, neklid, nespavost, nadměrné pocení, úbytek tělesné hmotnosti, průjem.
Interakce: Cholestyramin, kolestipol inhibuje vstřebávání levothyroxinu. Levothyroxin může snižovat účinek antidiabetik. Účinek antikoagulační léčby může být
zesílen. Inhibitory proteáz, phenytoin, dikumarol, léky obsahující hliník, estrogeny, sertralin, sevelamer, inhibitory tyrosinkinázy, látky s obsahem sóji, glukokortikoidy,
amiodaron, beta-sympatolytika, kontrastní látky s jódem, salicyláty, klofibrát a vysoké dávky furosemidu ovlivňují účinek Euthyroxu. Dávkování: Pro dosažení
individuálních potřeb léčby každého pacienta jsou k dispozici tablety obsahující levothyroxin sodný v rozsahu od 50 do 200 mikrogramů. Pacienti proto obvykle
musí užívat pouze jednu tabletu denně. Individuální denní dávka by měla být stanovena na základě laboratorních a klinických vyšetření. Jednorázová denní dávka
se užívá ráno nalačno, půl hodiny před snídaní, zapíjí se tekutinou. Těhotenství a kojení: Léčba levothyroxinem by měla být podávána shodně zvláště během
těhotenství a kojení. Požadavky na dávkování se během těhotenství mohou dokonce zvýšit. Balení: 50 či 100 tablet dle jednotlivých sil, v blistru a papírové krabičce.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel registračního rozhodnutí: Merck KGaA, Darmstadt, Německo. Registrační čísla: 56/804/92-A/C,
56/230/98-C, 56/460/11-C, 56/035/80-S/C, 56/461/11-C, 56/231/98-C, 56/462/11-C, 56/804/92-B/C, 56/463/11-C. Podmínky uchovávání: Uchovávat při
teplotě do 25 °C. Uchovávejte vnitřní obal ve vnějším obalu, abyste svůj lék chránili před světlem. Datum poslední revize textu: 20. 7. 2011.Výdej na lékařský
předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku.
Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o.
MERCK spol. s r.o.
Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4, tel: 272 084 211, www.merck.cz
END 12 EU 1
Zkrácená informace o přípravku Euthyrox 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 a 200 mikrogramů, tablety:
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Tabulka 1: Nejdůležitější tyreopatie
Choroby
Výskyt
Dg
Poznámka
Choroby z nedostatku
jodu
u nás vzácně
? (jodurie?)
u nás riziko gravidních žen
Autoimunitní tyreoiditidy
(AIT)
2 – 3% populace
(15-20 % žen nad 50 let)
protilátky anti Tg, antiTPO
sonografie
hypoechogenita
nejčastější příčina
hypotyreozy, více forem
Hypotyreóza
asi 3 % populace
nárůst s věkem
častěji u žen
hormony TSH, FT4
protilátky
zvýšené riziko
hyperlipoproteinemie,
aterosklerózy a jejich
důsledků
Graves-Basedowova
tyreotoxikóza
0,2 – 0,5 %
(subklin 0,5 - 0,7)
TSH, FT4/FT3, TRAK
nejčastější forma
hypertyreózy
Nádory štítné žlázy
3-5 % malignit
(u dětí více)
cytologie
(aspir. biopsie)
histologie
důležité odlišení
diferencovaných forem
(léčba 131 I)
Eufunkční struma
u nás do 5 %
(častěji ve stáří)
sonografie
vyloučení ostatních
tyreopatií
může působit mechanický
syndrom
náchylnější k poruše funkce
lenými metastázami (hlavně do plic a skeletu). Nejčastější jsou diferencované nádory (papilární a folikulární) – ty
jsou přístupny léčbě radiojodem 131 I.
5. Ostatní
K ostatním chorobám štítné žlázy patří infekční záněty,
tzv. subakutní tyreoiditida deQuervainova typu, pseudocysty a vrozené defekty funkce, které odhaluje novorozenecký screening (je u nás ze zákona povinný).
5. Eufunkční (benigní) struma
Zvětšení štítné žlázy se hodnotí jednak palpačně, jednak sonograficky. Palpační metoda je nepřesná, proto se
preferuje přímé sonografické měření. Velikost štítné žlázy závisí na tělesných rozměrech a zejména na zásobení
jodem. Základní kriterium je volum štítné žlázy, který by
u žen neměl přesáhnout 18 ml a u mužů 22 ml.
Zvětšení štítné žlázy může být podmíněno autoimunitou, nádorem, enzymatickým defektem, takže diagnoza eufunkční strumy vlastně zahrnuje průkaz zvětšeného volumu a vyloučení jiných tyreopatií.
Základy diagnostiky tyreopatií
Vzhledem k rozmanitosti tyreoidálních chorob a jejich
projevů je nutno v diagnostice zodpovědět 3 základní
otázky. Přitom je samozřejmě nezbytné neomezovat se
pouze na výsledky pomocných, zejména laboratorních,
vyšetření. Základem postupu je klinické vyšetření které
zahrnuje anamnézu a objektivní nález.
24
3 základní okruhy diagnostiky:
1. Posouzení lokálního nálezu
Základem je fyzikální vyšetření – aspekce a palpace.
Hodnotíme přítomnost uzlů nebo uzlin, jejich citlivost,
konzistenci, fixaci k okolí, změny kůže nad nimi.
Zlatým standardem posouzení lokálního nálezu je v sou-
časné době sonografie krku. Umožní zhodnotit velikost štítné žlázy, jejího vztahu k okolí (např. tlak na tracheu a jícen) a změny echogenity, z nichž hypoechogenita svědčí pro přítomnost autoimunitního procesu. Kdysi populární scintigrafie štítné žlázy patří dnes již ke speciálním vyšetřením, které indikuje a hodnotí endokrinolog. Důležité je posouzení pohyblivosti hlasivek při ORL
vyšetření.
2. Posouzení funkce štítné žlázy
Základem laboratorní diagnostiky je vyšetření tyreotropního hormonu hypofýzy (TSH) a hormonů štítné žlázy:
volného nebo celkového tyroxinu (T4) a trijodotyroninu
(T3). Zvýšená hladina TSH a pokles T4 svědčí pro hypotyreozu, naopak snížená hladina TSH a vyšší T4 a T3 svědčí pro tyreotoxikozu. Stav, kdy hladina T4 je normální, ale
TSH zvýšená, se označuje jako subklinická hypotyreoza a při normální hladině T4 a snížené TSH mluvíme o subklinické hypertyreoze. Tyto stavy byly donedávna
podceňovány, ukazuje se však, že jsou spojeny nejenom
s rizikem vzniku manifestní poruchy funkce, ale i s rizikem zvýšené úmrtnosti z kardiovaskulárních příčin a dalších patologických změn.
3. Posouzení biologické povahy
Je to nejobtížnější součást diagnozy, kdy nám klinický obraz příliš nepomůže a rovněž význam laboratorních metod je omezený. Přitom je to často nejdůležitější
krok – diagnostika malignity rozhoduje o osudu nemocné osoby.
O přítomnosti autoimunitního procesu svědčí především
přítomnost protilátek proti tyreoidálním antigenům:
proti tyreoglobulinu (antiTg) a proti tyreoidální peroxidáze (antiTPO). Jsou pozitivní u 80 – 90 % AIT a u většiny
pacientů s GB tyreotoxikozou. Jejich nepřítomnost autoimunitu nevylučuje, výška pozitivity titru není v přímém
vztahu k závažnosti onemocnění. Protilátky proti TSH re-
a) dlouhodobé podávání tyreostatik
Má naději na úspěch při malé difusní strumě nepřítomnosti závažné endokrinní orbitopatie a při poklesu hladiny TRAK. Lék postupně snižujeme a vysazujeme za 1 – 3
roky. Pacienta je nutno trvale sledovat, protože hrozí relaps onemocnění.
b) chirurgické řešení
Zahrnuje zmenšení štítné žlázy (subtotální tyreoidektomie) nebo její kompletní odstranění (totální tyreoidektomie). Nejčastějšími komplikacemi je hypoparatyreoza a poškození n. reccurens. Zkušený operatér (chirurg
Na základě zodpovězení těchto třech základních otázek
nebo odborník ORL) dosahuje výskytu těchto komplikací
je možno přistoupit k léčbě. Je ovšem nutno zdůraznit,
pod 1 %. Zásadní význam má zkušenost operatéra. Paciže ne každé zvětšení štítné žlázy je nutno léčit. Podobně
enta po výkonu je vždy nutno sledovat, po totální tyreonení jasné, zda a eventuelně kdy je vhodné léčit subkliidektomii je vždy nutná substituce tyreoidálními hormonické tyreopatie, a autoimunitní tyreoiditdy bez poruch
ny, po subtotální záleží na rozsahu operace, zde hrozí refunkce. Rozhodnutí vyžaduje odborné znalosti a zkušecidiva tyreotoxikozy.
nosti a je vhodné ho konzultovat s endokrinologem.
c) léčba radiojodem
Je populární v řadě zemí, např. v USA. Za určitých podmíLéčbu tyreopatií lze rozdělit na konzervativní a chirurgicnek je možno ji provádět ambulantně. Využívá se radiokou. Konzervativní zahrnuje:
jod 131 I, jehož účinky nastupují pomalu, někdy je nut1. Substituci hypotyreozy
ná opakovaná léčba. PoZákladem je podávání L-tydání radiojodu často vede
roxinu v dávce, která upraví
ke zhoršení orbitopatie.
výiko
riz
itě
vid
hladiny TSH a T4 v krvi a vede
K častým komplikacím patra
v g
u
jso
Záněty štítné žlázy
k
ta
í,
k ústupu známek hypotyreoří bolesti na krku a nauzea.
stv
en
ot
těh
ěh
mi faktory jak pro průb
zy. Dávka je individuální obEutyreoza může během let
.
o rozvoj plodu
vykle mezi 100 – 150 ug T4.
přejít do hypotyreozy, propro matku a zejména pr
U starších osob s polymorbito je nutná dispenzarizace.
ditou začínáme malými dávDlouhodobé následky nekami 25 – 50 ug/den a stoubyly popsány.
páme za kontrol klinického stavu (zejména pulzu) a EKG
3. Léčba nádorů štítné žlázy
po 4 – 6 týdnech. Hodnoty TSH a T4 se upravují během
Jedná se o komplexní terapeutický program který zahrněkolika týdnů. Pokud je hypotyreoza diagnostikována
nuje léčbu chirirgickou, léčbu radiojodem a léčbu tyrev těhotenství nasazujeme hned dávku 100 ug/den.
oidálními hormony, která je v tomto případě supresní,
Hormony štítné žlázy, eventuelně v kombinaci s jodem
(Jodid 100), se často zkouší k léčbě strumy. Tato léčba je
tzn. cíleně snížit hladinu TSH. Způsob léčby je samozřejmě odlišný podle typu nádoru, pokročilosti onemocnění
obvykle účinná u difusní strumy, při přítomnosti uzlů je
a dalších faktorů.
hodnocena různými autory značně odlišně. Pokud nedoJe proto nezbytné, aby tato léčba byla prováděna ve spejde k regresi velikosti strumy nebo uzlů, není vhodné léčcializovaných centrech za účasti specialistů z oboru enbu prodlužovat nad 6 měsíců.
dokrinologie, nukleární medicíny, chirurgických oborů,
2. Léčba tyreotoxikozy
ORL a dalších specialistů. Během monitorování pacienJe poněkud složitější a zahrnuje 2 fáze:
tů – které je celoživotní – se ambulantně kontroluje hla• iniciální zklidnění
dina TSH a tyreoidálních hormonů, další kontroly (scintiDosahujeme ho podáváním tyreostatik, u nás je dostupgrafie, sonografie atd.) určuje specialista.
ný Thyrozol. Dávku volíme individuálně podle závažnosZávěr
ti onemocnění, velikosti štítné žlázy a tolerance léčby.
Rozsah článku neumožňuje uvádění dalších podrobnosK nečastějším komplikacím patří kožní alergické projetí. Zásadně je nutné, aby lékař v terénu úzce spolupravy a zažívací potíže. K závažným patří leukopenie a pocoval s odborným endokrinologem, eventuelně s dalšími
ruchy jaterních funkcí, proto kontrolujeme krevní obraz
specialisty. Na základě praktických zkušeností je vhodné,
a jaterní enzymy. Dostupný je i propylthiouracil, který je
aby specialistovi předal k další léčbě těhotné ženy s povšak indikován pouze v prvním trimestru gravidity. Jinak
ruchami štítné žlázy, osoby se závažnou endokrinní orse nedoporučuje pro zvýšené riziko závažných hepatálbitopatií, nádory štítné žlázy a pacienty u kterých se obních poruch včetně akutní nekrozy.
jevují komplikace v průběhu léčby, respektive léčba je
Po úpravě klinických projevů (puls, hmotnost, subjektivní
málo účinná.
potíže) a poklesu T4/T3 se rozhodujeme pro definitivní ře•••
šení. Vzestup TSH není známkou klinického zklidnění tyrePro orientaci uvádíme pouze základní literaturu:
otoxikozy, může k němu docházet až několik měsíců poté.
Vybrané kapitoly z monografie Stárka L. Endokrinologie, Triton Praha,
• K tzv. definitivnímu řešení tyreotoxikozy vedou 3
2010.
postupy:
ceptoru, u nás obvykle hodnocené jako TRAK, jsou pozitivní u většiny osob s GB tyreotoxikozou a jsou ve vztahu
k závažnosti endokrinní orbitopatie a k celkové prognoze onemocnění.
Jedinou spolehlivou metodou diagnozy maligních procesů ve štítné žláze je morfologické vyšetření. Provádí se
aspirační biopsie ze štítné žlázy pod sonografickou kontrolou a hodnotí se cytologický nález. Na základě pozitivního výsledku je indikována operace štítné žlázy a k definitivnímu potvrzení slouží histologické vyšetření.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
25
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Nebezpečné „samoléčitelství“
kazuistiky
doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.
Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha
Česká laická veřejnost je velmi dobře informována
o mnohých chorobách a vzhledem k velké počítačové gramotnosti koriguje často léčbu podle internetových zdrojů.
Toto samoléčitelství může vést i k závažnému poškození
zdraví, byť se skutečně jedná o chorobu, se kterou si umíme dobře poradit.
Muž, 52 let, léčen pro arteriální hypertenzi 1. stupně,
mírnou smíšenou dyslipidémii, prediabetes, metabolický syndrom. Pracuje jako automechanik.
Do ordinace volá jeho sestra, že bratr je velmi dušný, nemůže ujít více než 50 metrů bez zastavení, poté zcela
zchvácen. Bolesti nemá, cítí se velmi unaven.
Radíme vyhledat co nejdříve lékaře anebo jej přivézt
ihned do nemocnice.
Za hodinu volají, že bratr přijede.
Příjmové parametry:
Subjektivně: klidově dušný, nevýkonný, unavený, bolesti
nemá, teplotu neměl, stav se zhoršuje poslední tři týdny.
Objektivní nález: 168 cm, 82 kg, TK 110/76 mm Hg, pravidelná tepová frekvence 88 /minutu. Bledého koloritu,
afebrilní, orientován.
Fyzikální vyšetření: normální poslechový nález na plicích
i srdci, břicho nad úrovní hrudi, dýchá celé, peristaltika
+, pohmatově bez bolesti, DK bez otoků, bez zn. zánětu.
RTG srdce plíce: prakticky normální nález.
EKG: SR, Tf 88, normální převodní intervaly, normální
křivka.
Nativ břicha: normální nález
Laboratorní výsledky: normální K, Na, kreatinin, urea, bilirubin, , hodnoty na horní hranici normy - AMS, kyselina močová,
Krevní obraz: leukocyty 7,6 erytrocyty 1,7 hemoglobin
42 g/l hematokrit 0,168, další v normě.
Cíleně opakujeme anamnestické údaje – nezvrací, zažívací obtíže nejsou, na až třetí cílený dotaz na krvácení pacient udává, že před 3-4 týdny měl čerstvou krev
ve stolici, odhaduje, že tento stav trval asi 10-12 dnů,
krve po defekaci v míse odhaduje na 300-500 ml. Léčil se
sedacími koupelemi v borové kúře, kolega v zaměstnání mu přinesl něco od příbuzné, která pracovala v lékárně.
Rektoskopie ukazuje masivní vnitřní hemoroidy, které
lehce krvácejí.
26
Závěr:
Vnitřní krvácející hemoroidy, těžká hypochromní anémie
Nemocného přijímáme na lůžko, doplňujeme tekutiny,
hradíme krevní ztráty do přijatelných hodnot laboratorních parametrů. Po 5 dnech překládáme na chirurgické
oddělení, kde provádějí ošetření hemoroidů a dále ponechávají nemocného v jejich sledování.
Kompletní úprava stavu (stabilní normalizace laboratorních hodnot, uspokojivý stav ošetřených hemoroidů)
byla záležitostí 2 měsíců.
•••
Časopis PRVNÍ LINIE vyhlašuje
Soutěž o nejlepší
kazuistiku 2013
Hlavní cena: 10 000 Kč
Podmínky:
• Téma: libovolné
• Rozsah: 2 – 3 strany
• Přílohy: text možno doplnit obrázky, grafy
a tabulkami
• Možno uvést použitou literaturu nebo lze pouze
uvést Literatura u autora.
Všechny zaslané kazuistiky oceníme autorským
honorářem 2 000 Kč + poukazem na odbornou
literaturu dle vlastního výběru v hodnotě 500 Kč.
Autor nejlepší kazuistiky obdrží také
hlavní cenu 10 000 Kč.
Kazuistiky zasílejte na náš email
[email protected]
Farmakoekonomika
antibiotické léčby v 1. linii
MUDr. Václava Adámková
Klinická mikrobiologie a ATB centrum,
Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN, Praha 2
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Souhrn: Farmakoekonomika v sobě spojuje farmakologické, klinické, ekonomické a epidemiologické metody s cílem vytvoření podmínek pro co možná nejvíce racionální využití omezených finančních zdrojů určených pro zdravotní sektor. V případě antibiotické léčby dodává dostatečnou
hodnotu, která odůvodňuje vynaložené náklady. Ekonomické hodnocení je dáno srovnáním analýz nejméně dvou zdravotnických technologií z hlediska jejich nákladů a výsledků.
Klíčová slova: farmakoekonomika, antibiotická léčba, nákladová efektivita
Antibiotika jednoznačně přispívají ke zlepšení a proci, laboratorní vyšetření apod.) a dále náklady nepřímé
dloužení života pacienta tím, že ničí bakteriální původ(invalidizace, pracovní neschopnost, ošetřovatelská péče
ce infekčních onemocnění. Jejich užíváním se dramaticapod.). V zemích, kde je farmakoekonomika pevně etabky změnila prognóza pacientů s těžkými infekčními cholovaná, jsou její výsledky stále více zohledňovány v lékorobami během posledních padesáti let. Avšak objevení
vé politice. Např. antibiotika s lepší nákladovou efektivise a rozšíření rezistentních bakterií ohrožuje jejich účintou jsou zvýhodněna při tvorbě ceny a úhrady pojišťovnost. Jeden z možných přístupů k rezistenci je náležité
nami.
a racionální užívání antibiotik v prevenci a léčbě infekčNákladová efektivita antibiotické léčby bakteriálních inních onemocnění. V komunitní praxi jsou nejčastěji anfekcí je ovlivněna mnoha faktory. Na jedné straně to jsou
tibiotika předepisována pro léčbu respiračních a močofaktory vztahující se přímo k charakteristice a užívání
vých infekcí. Odborná literatura a různé směrnice „guiantibiotik (diagnóza, srovnávací náklady, srovnávadelines“ doporučují, v případě infekcí dýchacích cest, ancí účinnost, bakteriální rezistence, compliance pacienta
tibiotickou léčbu u pacientů s exacerbací chronické obs léčbou, selhání léčby) a na druhé straně faktory vnějstrukční choroby bronchopulmonální (CHOPN) a komuší (zdroje financování studií – farmaceutické firmy, vlánitní pneumonie (CAP). Antibiotika se jeví být účinnýda, nadace; klinicko-farmakologické intervence; odbormi i u jiných infekčních onemocnění dýchacích cest, je-li
né doporučené postupy).
prokázána jejich bakteriální etiologie.
Stanovení diagnózy bakteriální onemocnění v ordinaV době spirálovitě narůstajících výdajů za poskytovaci praktického lékaře je mnohdy obtížné, protože časnou zdravotní péči spolu s limitovanými zdroji příjmů
to musí lékař vycházet pouze ze subjektivních obtíse politici a plátci zdravotní péče zajímají o efektivnost
ží pacienta. Obzvláště složité je to při akutní exacerbanákladů na farmakoterapii, mimo jiné i na léčbu antibici CHOPN, neboť se jedná o komplexní heterogenní oneotiky. Farmakoekonomika v sobě spojuje farmakologicmocnění. Klinicky validní vzorek na mikrobiologické vyké, klinické, ekonomické a epidemiologické metody s cíšetření (sputum) většinou není k dispozici. Až 50 % přípalem vytvoření podmínek pro co možná nejvíce racionální
dů akutní exacerbace není v první linii diagnostikováno,
využití omezených finančních zdrojů určených pro zdraje-li diagnostika založena pouze na symptomatologii. [1]
votní sektor. V našem případě to znamená, zda nám anŠpanělští autoři publikovali ekonomickou analýzu
tibiotická léčba dodává dostatečnou
hodnotu, která odůvodňuje vynaložeObr. 1: Faktory ovlivňující nákladovou efektivitu antibiotik
né náklady. Ekonomické hodnocení je
Charakteristika
Vnější
dáno srovnáním analýz nejméně dvou
a užívání ATB
faktory
zdravotnických technologií z hlediska
jejich nákladů a výsledků. Ekonomic• Diagnóza
• Zdroj financování
ké hodnocení terapie by mělo zapastudie
• Porovnání nákladů
Nákladová
dat do celkového trendu medicíny za• Klinická farmakologie
• Porovnání účinnosti
efektivita
ložené na důkazech a v žádném přípa• Implementace
• bakteriální
antibiotik
dě by nemělo sloužit jako nástroj vedoporučených
rezistence
doucí ke krátkodobým úsporám výdapostupů
• Compliance pacienta
jů za léky.
Farmakoekonomika rozlišuje přímé
• Selhání léčby
náklady (výdaje za léky, hospitaliza-
27
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
28
antibiotické terapie u komunitní pneumonie s ohledem
na identifikaci etiologického agens. Došli k závěru, že
léčba CAP 1g amoxicilinem je efektivnější a levnější než
léčba moxifloxacinem nebo klaritromycinem, jestliže je
lékař schopen určit bakteriální etiologii. V případě, že
je nucen zahájit empirickou terapii bez znalosti původce a jeho antibiotické citlivosti, pak se moxifloxacin jevil
jako nejefektivnější. [2]
Když se objevila první antibiotika, tak nikdo nebral zřetel
na změny v citlivosti bakteriální populace vystavené selekčnímu tlaku antibiotik. Avšak nevhodné používání antibiotik, klonální šíření multirezistentních bakteriálních
kmenů a komorbidity vedly k nárůstu rezistence během
posledních let. Rezistence bakterií k antibiotikům má
v dnešní době zásadní dopad na výsledek a cenu léčby.
Pacienti s komunitní pneumonií vyvolanou penicilin-necitlivým kmenem Streptococcus pneumonie jsou ve větším riziku selhání iniciální terapie, s možnými fatálními
následky, než v případě CAP vyvolané penicilin-citlivým
kmenem. Riziko selhání léčby v první linii díky rezistenci a následná nutnost použití rezervních antibiotik, mnohdy s nutností hospitalizace, vedou k jednoznačnému navýšení přímých i nepřímých nákladů [3].
Ekonomická analýza antibiotické léčby mírně až středně těžké CAP v Německu, Belgii, Francii, Španělsku, Kanadě a USA se zabývala především dopadem bakteriální
rezistence na nákladovou efektivitu. Analýza vycházela
ze stejně nebo podobně uspořádaných studií [2, 4, 5, 6,
7, 8 ,9, 10]. Porovnávala se nákladová efektivita perorálních antibiotik podaných v komunitě a případné selhání této léčby mající za následek nasazení rezervních antibiotik, popřípadě hospitalizaci. Ve všech studiích byl porovnáván moxifloxacin s betalaktamy (potencovaný aminopenicilin, cefuroxim), makrolidy (klaritromycin, azitromycin) nebo tetracykliny (doxycyklin). Dopad bakteriální rezistence na nákladovou efektivitu byl sledován dva
roky. Porovnával se vliv různého stupně rezistence nejčastějších původců CAP, tj. Streptococcus pneumoniae
a Haemophilus influenzae na nákladovou efektivitu antibiotické léčby. Je nutné si uvědomit, že i jiné faktory než
bakteriální rezistence ovlivňují výsledky ekonomických
analýz (cena poskytované zdravotní péče, léčebné protokoly apod.). Analýza ukázala rozdíly v úrovni rezistence S. pneumoniae, která se promítla do nákladů na léčbu
i výsledků léčby, přesto ve všech hodnocených zemích
s výjimkou Kanady byl moxifloxacin účinnější a levnější než ostatní léčebné strategie. Důvodem je celosvětově relativně nízká rezistence původců CAP k moxifloxacinu. V Kanadě došlo k 50% nárůstu rezistence u původců CAP k fluorochinolonům, a proto byla léčba moxifloxacinem méně nákladově efektivní v porovnání s používaným azitromycinem.
Rezistence k antibiotikům a compliance pacienta s léčbou se zásadně promítají do hodnocení nákladové efektivity antibiotické léčby, protože patří mezi nejčastější příčiny selhání terapie a nutnosti užití dalších
antibiotik nebo hospitalizaci. Hospitalizace je, v případě léčby komunitních infekcí, jednoznačným indikátorem selhání terapie. Z tohoto pohledu se jako nejefektivnější bude jevit antibiotikum, které při podání v primární péči bude předcházet selhání léčby a tedy hospitaliza-
ci. Jinými slovy, jestliže nové antibiotikum bude mít nižší
procento selhání léčby než komparátor, bude nákladově
efektivnější, i když bude dražší! Selhání léčby může být
ovlivněno mnoha faktory, jako jsou komorbidity, předchozí hospitalizace, věk pacienta, nutriční stav apod. [11,
12]. Schopnost identifikovat pacienty v riziku selhání iniciální terapie může lékaři pomoci v rozhodování o správné volbě antibiotika.
Existuje mnoho doporučených postupů „správné“ antibiotické léčby bakteriálních infekcí. Implementace těchto
doporučení má vliv na nákladovou efektivitu antibiotické léčby. Antibiotická léčba, která je v souladu s doporučenými postupy zkracuje délku trvání onemocnění, snižuje náklady na léčbu a redukuje mortalitu.
Závěr
Racionální antibiotická léčba by měla splňovat několik
kritérií: antibakteriální účinnost, klinickou účinnost, klinickou bezpečnost a v neposlední řadě epidemiologickou bezpečnost.
Je třeba si uvědomit, že nákladová efektivita je pouze
jedním z faktorů, ne nutně nejdůležitějším, který může
lékaři pomoci při volbě nejvhodnějšího antibiotika pro
konkrétního pacienta, neboť individuální rozdíly (profil
pacienta, nežádoucí účinky léčby apod.) mohou zásadně ovlivnit výsledek léčby. Největší kredit každého lékaře je právě v osobním přístupu a nikoliv v položkách „má
dáti - dal“.
•••
Literatura:
1. T. A. R. Seemungal, G. C. Donaldson, E. A. Paul, J. C. Bestall, D. J. Jeffries, and J. A.
Wedzicha, “Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease,” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 157, no. 5, pp. 1418–1422, 1998.
2. R. Sabes-Figuera, J. L. Segu‘, J. Puig-Junoy, and A. Tor- res, “Influence of bacterial
resistances on the efficiency of antibiotic treatments for community-acquired pneumonia,” European Journal of Health Economics, vol. 9, no. 1, pp. 23–32, 2008.
3. T. M. File Jr., “Streptococcus pneumoniae and community- acquired pneumonia:
a cause for concern,” The American Journal of Medicine, vol. 117, supplement 3, pp.
39S–50S, 2004.
4. K. Green, A. McGeer, A. Plevneshi, and Canadian Bacterial Surveillance Network,
“Trends in antimicrobial resistance in S. pneumoniae, Canada, 1993–2007,” in Proceedings of the Presentation at the 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Barcelona, Spain, 2008.
5. M. R. Jacobs, D. Felmingham, P. C. Appelbaum et al., “The Alexander project
1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents,” Journal of Antimicro- bial Chemotherapy, vol. 52, no. 2, pp. 229–246, 2003.
6. Y. Valcke, CAP Guidelines: Why Differences between Belgian and American/
Canadian Guidelines?, 2001.
7. S. Simoens, “Evidence for moxifloxacin in community- acquired pneumonia: the
impact of pharmaco-economic considerations on guidelines,” Current Medical Research and Opinion, vol. 25, no. 10, pp. 2447–2457, 2009.
8. M. Martin, S. Quilici, T. File, J. Garau, A. Kureishi, and M. Kubin, “Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in community-acquired pneumonia in
three countries in the presence of resistance,” Journal of Antimicro- bial Chemotherapy, vol. 59, no. 5, pp. 977–989, 2007.
9. M.Martin,L.Moore,S.Quilici,M.Decramer,andS.Simoens, “A cost-effectiveness
analysis of antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia taking
into account resis- tance in Belgium,” Current Medical Research and Opinion, vol.
24, no. 3, pp. 737–751, 2008.
10. L. Moore, M. Martin, and S. Quilici, “The cost-effectiveness of targeted prescribing of antimicrobials in Canada for community-acquired pneumonia in an era of
antimicrobial resistance,” Value Health, vol. 11, pp. A271–A272, 2008.
11. P. Kardas, “Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections,” Journal of Antimicrobial Chemotherapy, vol. 49, no. 6, pp. 897–903, 2002.
12. C. Llor, K. Naberan, J. M. Cots, J. Molina, and M. Miravitlles, “Economic evaluation of the antibiotic treatment of exacer- bations of chronic bronchitis and COPD in
primary care,” International Journal of Clinical Practice, vol. 58, no. 10, pp. 937–944,
2004.
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
MUDr. Jiří Jenšovský, CSc.
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN- Vojenské fakultní nemocnice Praha, Osteocentrum
Souhrn: Péče o skelet a jeho zdravý vývoj musí nutně začínat co nejdříve po narození, podle některých autorů již intrauterinně. Kritickým obdobím je období dospívání s možností dosažení optimální vrcholové kostní hmoty. V dalším životě je třeba monitorovat rizikové parametry pro dekalcinaci skeletu a zvyšování rizika pádů (stav nutrice, rizikové typy medikace, období amenorey u žen
apod.). Kritické období přechodu u žen je třeba řešit ve spolupráci s gynekology. Ve vyšším věku je
třeba chápat péči o skelet jako komplexní přístup vedoucí nejen k navýšení BMD, ale i omezení rizika pádů a zlomenin. Je třeba registrovat v individuálních případech množství a charakteristiku zlomenin, v případě typických zlomenin osteoporotických aktivně intervenovat. V odborné veřejnosti je třeba rozšířit vědomosti o frailty syndromu a možnostech jeho diagnostiky a léčby, opatřeních
režimových i farmakologických. S ohledem na možnosti prevence a léčby osteoporózy je role lékařů v první linii ve všech obdobích lidského života zcela nezastupitelná. Je diskutována úloha saturace kalciem a vitamínem D.
odborný článek
Péče o skelet v první linii
Klíčová slova: osteoporóza, kalcium, vitamín D, alfakalcidol
Osteoporóza (OP) byla v dobách minulých považována prostě za stav se zvýšenou lomivostí kostí. S rozvojem
denzitometrických metod a příchodem nových možností
léčby koncem minulého století byla definice OP postavena na denzitometrických kritériích. Dnes již tento pohled
opět neplatí a řada autorů považuje OP spíše za „perignózu“ než za diagnózu. Na jedné misce vah jsou dnes dobře známá kritéria denzitometrická, na druhé misce vah
skórovací systémy zastoupené např. FRAXem. Skutečnost
by pak měla zahrnovat nejen obě tato kritéria, ale zřejmě
mnohem více. 60% zlomenin krčku proximálního femoru
se vyskytuje po 80. roce věku, medián výskytu je 83 let.
Pokud bychom na tuto populaci aplikovali současná denzitometrická kritéria, pak jen asi u jedné poloviny by ženy
měly „osteoporózu“. Nemluvě o tom, že DXA je metodou
určenou pro vyšetřování postmenopauzální osteoporózy,
a nikoli involuční, věkem podmíněné zvýšené lomivosti.
Do definice OP bude tedy jistě potřeba zahrnout kromě
hodnoty BMD a změn mikroarchitektury i komplex dalších
faktorů vedoucích k výsledné zlomenině. Situace je tedy
poněkud nepřehledná i pro odborníky.
Přitom primární a naprosto nejdůležitější úkol, prevence OP, zůstane vždy na praktickém lékaři. Nebo spíše
již na obvodním pediatrovi. Ukazuje se, že, kromě zcela evidentní – leč zatím neovlivnitelné - úlohy genetického pozadí, hrají roli rizikové parametry a jejich kumulace počínající poměrně záhy v životě dítěte. Jednak by pediatr měl pomyslet na možnost genetické predispozice
k nižší mineralizaci skeletu na základě svých zkušeností s rodinnou situací pacienta a jednak by měl chronologicky monitorovat jednotlivé rizikové faktory. K nim patří
jistě intolerance mléka a mléčných výrobků, intolerance
slunce, celiakie, selektivní diety typu veganství, mentální anorexie, užívání kortikoidů, antiepileptik, polymorbidita obecně. Je třeba všímat si delších období sekundár-
ní amenorey u mladých dívek. Skelet mladého člověka
se buduje do časné dospělosti, vrcholové kostní hmoty
je dosahováno někdy kolem 25 let, po celý zbytek života
již dochází pouze k jeho ztrátám. Jednou ze zcela základních příčin OP je tedy zcela jistě nedosažení adekvátní
možné vrcholové kostní hmoty, mající kořeny v „pediatrickém“ období života. Vnímat možné rizikové faktory
pro udržení kostní hmoty by pak měl jistě praktický lékař.
Je potřeba si, kromě již zmíněných rizik, všímat poruch
výživy, období imobility nebo snížené mobility obecně,
je třeba registrovat zlomeniny a ptát se na jejich mechanizmus a možnou příčinu. Opakované nízkotraumatické
zlomeniny mohou signalizovat problém v každém věku.
Je třeba věnovat pozornost skeletu pacientů se selháváním jednotlivých orgánových systémů - respirační nebo
kardiální insuficience, renální či hepatální selhávání
nebo pacientům se systémovými chorobami typu lupusu či revmatoidní artritidy. Ve spolupráci s gynekology je
třeba monitovat menstruační cyklus žen, jejich stravovací zvyky, období gravidity a šestinedělí. Je třeba si uvědomit, že existuje „osteoporóza v souvislosti s graviditou“,
která může vést např. k sériovým frakturám obratlů s nenapravitelnými následky. V případě sklonu k předčasnému přechodu je zavedení včasné HRT zcela základním
a zásadním opatřením. V období do přechodu je tedy zaklínadlem „pomyslet“ na možnost poruchy mineralizace skeletu v průběhu lidského života. Role praktického
pediatra a praktického lékaře jsou nezastupitelné.
V průběhu preklimaktéria a samotného klimaktéria by
pak mělo být zcela samozřejmě zváženo individuální riziko možnosti vývoje OP u každé ženy a v případě podezření či nejistoty by mělo být provedeno denzitometrické vyšetření. Zavedení preventivních opatření typu zvýšeného přísunu kalcia a vitamínu D by mělo být integrální součástí péče v tomto období.
29
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
30
Osteoporóza je zcela nepochybně jev spojený se stárDruhou stranou mince je pak zvyšování fyzické výkonnutím skeletu. Zlomeniny distálního předloktí a zlomenosti a stability ohrožených osob. Podle metaanalýzy 44
niny obratlové dominují osteoporóze postmenopauzálstudií zahrnujících 9 603 osob preventivní cvičební proní, ve vyšším věku se exponenciálně zvyšuje incidengramy omezily riziko pádů statisticky nesmírně významce zlomenin krčku femoru. Kromě BMD k dalším rizině /p=0,001/. Z hlediska medicíny založené na důkazech
kovým faktorům patří kvalita, mikroarchitektura kosti,
jsou rozporné údaje o možnosti intervence rizika zlokostní obrat, ale také stav muskulo­skeletálního aparátu,
menin spojených s pády pomocí chráničů kyčlů. Základschopnost koordinace, poruchy vidění apod. V anglosasním problémem je zde jistě otázka adherence rizikových
ké literatuře se proto o osteoporóze hovoří někdy jako
osob k pravidelnému užívání této pomůcky. Zcela zásado „bone and brain” nemoci. Toto chápání osteoporóní je v první linii registrovat zlomeniny pacientů! Každý
zy, kostní síly a rizika zlomenin navazuje přímo na jeden
pacient s typickou osteoporotickou zlomeninou - krček
z nejskloňovanějších pojmů současné geriatrické medifemoru, obratle, distální předloktí - by měl být vyšetřen
cíny a jeden z nejrychleji se vyvíjejících fenoménů, tzv.
a intervenován. Děje se tak jen u naprostého minima posyndrom křehkosti - frailty syndrom. Klinicky nejužístižených.
vanější jsou dnes kritéria podle Friedové, která definovala
frailty syndrom jako hodnocení 5 charakteristik vyšetřovaIntervence kalciem a vitamínem D
ných osob: nemotivovaný váhový pokles, svalová slabost,
Dnešní populace obecně má sklon k nutriční prefesnížená výkonnost, zpomalení lokomoce a snížení fyzické
renci stravy s nedostatkem kalcia. Doporučený denní
aktivity. Pacienti bez těchto příznaků jsou označováni jako
příjem kalcia v ohrožené populaci by měl být alespoň
„robust”, pacienti s jedním nebo dvěma symptomy jako
1 000 mg, lépe více, ideálně pochopitelně v podobě nej„pre-frail” a pacienti s třemi a více příznaky jako „frail”. Ukápřirozenější - mléčných výrobků. Je potřeba osobám
zalo se, že stav zvýšené křehs osteoporózou vždy zdůkosti - frailty syndrom – je
raznit, že veškeré studie týnezávislým rizikovým faktokající se intervence jejich
zlo
t
rem pro četnost pádů, hospichoroby probíhaly vždy
va
tro
gis
re
linii
Zcela zásadní je v první
talizací, omezení samostatza adekvátní saturace kalou
ick
ý pacient s t yp
nosti a zvýšenou invalidiciem a vitamínem D a že
meniny pacientů! Každ
inou - krček femotu a konečně i pro mortalinedostatečná kompliance
osteoporotickou zlomen
loktí - by měl být
tu. Základním rozdílem mezi
k těmto nutričně doplňkoru, obratle, distální před
jen
k
ta
se
je
frailty syndromem a chronovým složkám může být liDě
.
án
ov
en
vyšetřen a interv
logickým věkem je, že frailmitem efektivity farmako.
ch
ný
že
sti
u naprostého minima po
ty syndrom je stádiem - stalogické léčby osteoporózy. Pokud užíváme doplňvem potenciálně reverziky stravy s kalciem, je třeba
bilním. Jedná se tedy o velvždy dbát na to, pokud možno, aby se jednalo o přípravky
mi důležitou periodu stárnutí indikovanou k preventivs vyšší pravděpodobností vstřebatelnosti a bioavailibility.
ním intervencím. Z hlediska osteologického je frailty synOsteoporóza je chronické onemocnění a také složka nudrom nezávislým rizikovým faktorem pro fraktury, předetriční intervence včetně doplňků stravy obsahujících kalvším krčku kosti stehenní. Zatímco v postmenopauzálním
cium a vitamín D musí být chronická. Je třeba pacienobdobí je hlavní příčinou zlomenin pokles BMD, ve vyšty opakovaně edukovat v tomto smyslu. Z hlediska vitaších decenniích je to současně i sklon k pádům. Je nutné
mínu D víme, že starší populace má redukovanou schopupozornit, že osteoporóza se v žádném případě nevyhýbá
nost tvorby vitamínu D po expozici slunci, o obavách
mužské části populace, naopak se zdá, že výskyt této choz oslunění - vzniku melanomů a nesnášenlivosti slunce
roby u mužů má vzestupnou tendenci.
ani nemluvě. Existuje dnes nepřeberné množství literatury dokumentující, že se potýkáme s pandemií deficiMožnosti intervence v první linii
tu vitamínu D, a to často již i u velmi mladých osob. Víme
Osoby ve věku nad 65 let mají alespoň jeden pád ročně
také, že je úzká a přímá vazba nejen mezi vitamínem D
v 30-40% případů, u osob v pečovatelských a azylových
a kostní fragilitou ale i mezi vitamínem D a výkonností
ústavech je toto číslo ještě podstatně vyšší. Zhruba polovina těchto pádů se odehraje v domácím prostředí a propříčně pruhovaných svalů. Intervencí vitamínem D tedy
cento úrazů spojených s pády se zvýšilo až o 284% mezi
můžeme ovlivňovat účinně i stabilitu a riziko pádů. Otázroky 1970-1995. Na tomto fenoménu se jistě podílejí neka adekvátních hladin 25-OH D vitamínu je trvale diskujen demografické změny ale i stále častější polypragmátována, zdá se, že ideální hladiny by měly být někde mezi
zie (především psychofarmaky a hypnotiky), kardiovas80-100 nmol/l. Doporučená denní dávka vitamínu D je
kulární příčiny nestability a pádů, poruchy vidění a celá
800 IU denně, podle některých autorů ale je ve starší pořada rizikových faktorů nevhodného domácího prostřepulaci potřeba užívat i dávek vyšších, až kolem 2000 IU
dí (volné koberce, kabely, špatné osvětlení apod.). Nefarna den. Na efektivitu intervence kalciem a vitamínem D
makologická intervence osteoporotických zlomenin vábylo provedeno mnoho studií a řada metaanalýz, z jezaných na pády musí tedy nutně vést ke komplexnímu
jichž výsledků se zdá, že tento typ léčby může snížit vývyhodnocení smyslových schopností pacienta, zvážení
znamně riziko především periferních zlomenin včetně
nutnosti rizikové medikace, evaluaci bezpečnosti domázlomenin krčku femoru a omezit riziko pádů. Často necího prostředí a edukaci pacienta o těchto problémech.
konzistentní výsledky jednotlivých studií jsou jistě dány
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
pohled do historie...
Strom a bylina: Příběh aspirinu
Alfakalcidol
Na rozdíl od prostého D vitamínu alfacalcidol představuje syntetický intermediární steroidní prohormon, „prodrug“ se schopností fungovat i u osob saturovaných vitamínem D. Vzhledem k velmi široce rozšířeným receptorům je i jeho efekt velmi široký a víceetážový. Metaanalýza, publikovaná v roce 2008, zahrnula celkem 21 268
osob a prokázala, že užívání aktivních analog D vitamínu vede k významně většímu snížení rizika pádů proti
prostému vitamínu D. Významný efekt 1 ug alfakalcidolu
na snížení rizika pádů u osob saturovaných jak kalciem,
tak i prostým vitamínem D byl prokázán v randomizované dvojitě zaslepené studii 378 osob. Pro starší populaci je typické snížení clearance kreatininu spojené se zvýšeným rizikem pádů. V ITT studii populace osob ve věku
nad 70 let a s clearancí pod 65ml/min vedlo podávání
1 ug alfacalcidolu k snížení rizika jak padajících jedinců,
tak i počtu pádů. Podávání alfacalcidolu má smysl u starších jedinců saturovaných prostým vitamínem D s frailty
syndromem či omezením renálních funkcí. Možnost preskripce alfacalcidolu v první linii v ČR je zvažována ale zatím není, na rozdíl od Slovenska, schválena.
Farmakologická léčba
osteoporózy
Léčba vlastními léky na osteoporózu je u nás podmíněna
výběrem odborností a doporučení pro její nasazení a monitoraci jsou dostupná na stránkách odborné Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu www.smos.cz.
Je třeba si uvědomit, že prostá preskripce léku na osteoporózu pouze na základě denzitometrického vyšetření
je jednak postupem non-lege-artis a jednak může pacienta i významně poškodit. Před nasazením léku je třeba
provést pečlivou klinickou anamnézu, vyhodnotit rizikové faktory, provést laboratorní vyšetření, vyloučit možné sekundární příčiny dekalcinace skeletu, doplnit radiologická vyšetření. Na základě získaných údajů je pak navržena individuálně vhodná terapie osteoporózy a navržen plán sledování a monitorace efektu léčby. Je nutné
si uvědomit, že dnes již je opuštěna, na doporučení regulačních orgánů, terapie nazální formou kalcitoninu, je
nutné si uvědomit, že kromě obecně zažitých bifosfonátů s čistě antiresorbčním účinkem máme dnes k dispozici i léky proformační, léky s duálním mechanizmem účinku i léky zasahující do buněčných regulací. Lékař v první linii by měl mít dobrý kontakt na spádové osteologické pracoviště, měl by se podílet na screeningu ohrožených osob, měl by podporovat jejich komplianci k léčbě a dbát na dostatečnou saturaci kalciem a vitamínem
D u svých pacientů. Zvláštní pozornost je třeba věnovat
osobám s frailty syndromem.
•••
Doporučená literatura:
Vyskočil V: Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění
skeletu. Galen, Praha, 2009
Lidé obvykle netrpí bolestí vyvolanou operací nebo akutním poraněním, při kterých je možné použít anestezii. Bolest je u většiny lidí způsobena chronickými poruchami, jako
je zánět kloubů, nebo krátkodobými obtížemi, jako jsou bolesti hlavy a zubů. Proti trápení tohoto druhu bylo potřeba hledat jiné léky, které by odstranily bolest, ale umožnily
lidem normálně žít.
V létě roku 1758 trpěl reverend Edward Stone z městečka Chipping Norton v anglickém hrabství Oxfordshire dalším ze svých záchvatů
horečky a revmatických bolestí. Zcela náhodou rozžvýkal větévku bílé vrby (Salix alba) a přes „mimořádně hořkou chuť“ byl ohromen, když zjistil, že se mu
zlepšila jeho „zimničnost“. Objevil způsob, jak kůru
sušit a drtit, a pak experimentoval, aby odhalil optimální dávkování. V příštích pěti letech poskytl svůj
lék dalším 50 lidem a „vždycky došlo k uzdravení“.
V nadšení nad svým objevem napsal 25. dubna 1763
vévodovi z Macclesfieldu, který byl předsedou Královské společnosti. Byl ale ignorován.
Ve dvacátých letech 19. století začal švýcarský lékárník Johann S. F. Pagenstecher extrahovat účinnou
látku z tužebníku (Spirea ulmaria), rostliny používané
v lidovém léčitelství jako analgetikum. Pagenstecherovu zprávu ve vědeckém časopise četl v roce 1835
německý chemik Karl Jakob Löwig; z extraktu získal
kyselinu, kterou nazval „spirsäure“ – dnes je známa
jako kyselina salicylová. Její molekulovou strukturu
popsal v roce 1853 Karl Friedrich Gerhardt, profesor
chemie na univerzitě v Montpellieru ve Francii. Pokoušel se také látku modifikovat tak, aby odstranil
její negativní vedlejší účinky – bolestivé podráždění
žaludeční sliznice. Byla to ale tak zdlouhavá práce, že
se o látku přestal zajímat, protože, jak usoudil, „pro
budoucnost nemá žádný větší význam“.
Salicylovou kyselinu užívali tedy lidé, jejichž bolest
byla větší, než bolest způsobená samotným lékem.
Jedním z nich byl jakýsi pan Hoffman z německého
města Elberfeldu, který byl sužován revmatismem.
Jeho syn Felix pracoval ve velké továrně na léky firmy Bayer nedaleko Elberfeldu a v roce 1895 se rozhodl k pokusu pozměnit kyselinu salicylovou, a skončit
tak otcovo trápení. Zjednodušil Gerhardtovy postupy a připravil acetylosalicylovou kyselinu. Pak přinesl
domů malou ampulku a podal ji otci, který po mnoha letech strávil bezbolestnou noc. Brzy se ukázalo,
že sloučenina nepůsobí jen proti bolesti, ale tlumí
také zánět a snižuje teplotu.
odborný článek
metodologickými problémy – výběr homogenní populace, stanovení insuficience či deficitu vitamínu D, různé užívané přípravky a dávky, nutnost delšího sledování
větších souborů, adherence k terapii a řada dalších.
pokračování na str. 33
31
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Zrádné chloridy
kazuistiky
MUDr. Jana Čermáková, MUDr. Astrid Šuláková, Ph.D.
Klinika dětského lékařství FN Ostrava
Úvod: Diagnostika CF pomocí molekulární analýzy genu CFTR je dnes již rutinní záležitostí, nicméně v praxi stále spoléháme na screeningovou metodu vyšetření chloridů v potu. V minulosti
platila téze, že negativní potní test vylučuje možnost diagnózy CF. Žádná screeningová metoda
však není stoprocentní a žádná téze neplatí absolutně. Uvádíme kazuistiku pacienta s cystickou
fibrózou (CF) se složitou cestou k správné diagnóze.
Popis případu:
Naším pacientem je t.č. 17letý chlapec. Rodinná anamnéza bez pozoruhodností, pouze sestra pacienta je léčená pro astma bronchiale. Samotný pacient je alergik,
polinotik a je alergický na Dalacin a Biseptol. Osobní anamnéza je bez pozoruhodností, s výjimkou perinatálního
období (porod spontánně koncem pánevním, fototerapie 2 dny).
Potíže v souvislosti s nynějším onemocněním se datují od 3 let věku chlapce, kdy byl opakovaně hospitalizován pro bolesti břicha. Opakovaně byla zachycená elevace pankreatických enzymů. Stav byl hodnocen jako recidivující akutní pankreatitída. V 7 letech věku byl pacient
zařazen do dispenzární péče dětského gastroenterologa, kde byl komplexně vyšetřen a nastaven na substituční terapii Kreonem. V 9 letech bylo provedeno ERCP s nálezem odpovídajícím chronické pankreatitídě. Lékařem
gastroenterologem bylo vyjádřeno podezření na cystickou fibrosu a pacient byl odeslán k došetření do pulmologické ambulance.
32
V pulmologické ambulanci byly opakovaně vyšetřené chloridy v potu s opakovaně negativní hodnotou
(21...22...35 mmol/l). Molekulárně genetické vyšetření 36 mutací genu CFTR prokázalo heterozygotní nosičství mutace f508delta. Druhá mutace zjištěná nebyla. Tento nález vysvětloval přítomnost chronické pankreatitídy. Nicméně vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta (respirační potíže, fenotyp) přetrvávalo podezření
na onemocnění CF. Byla proto provedená další vyšetření: elastáza ve stolici byla těsně nad dolní hranicí normy
a na HRCT byly popsány bronchiektasie dolních laloků
obou plicních křídel. Klinickému obrazu dominovala astenie, bledý kolorit kůže, bolesti břicha a chronický kašel.
Jelikož se diagnóza CF zdála velice suspektní, byla u pacienta zahájená dechová rehabilitace a pravidelná inhalační terapie. Vzhledem k pankreatopatii byla zahájená
vitaminoterapie. Doporučená terapie a režimová opatření však nikdy nebyla pacientem dostatečně dodržovaná,
rodina diagnózu možné CF zcela odmítala a do pulmologické ambulance ke kontrolám nedocházel.
Ve 14 letech věku byl pro stenózu zaveden do Wirsungova duktu stent a byla provedena papilosfinkterotomie.
V tu dobu znovu provedeno vyšetření chloridů v potu,
které bylo opět negativní a podobně i elastáza ve stolici byla v normě. Vyšetření HRCT plic bylo bez podstatnějších změn. Ve sputu pak byl opakovaně kultivačně zachycen Staphylococcus aureus. V té době pak byl chlapec praktickým lékařem opakovaně léčen pro recidivující respirační infekty. Navzdory všem popsaným klinickým projevům nadále nedocházel ke kontrolám do pulmologické ambulance, nedodržoval doporučenou medikaci a režimová opatření.
V dalším průběhu docházelo k intermitentní exacerbaci pankreatických potíží, byla opakovaně provedena výměna stentu ductus Wirsungi v intervalu 8-12 měsíců.
Během ERCP bylo zjištěno několik stenóz s prestenotickými dilatacemi (obraz růžence) ductus Wirsungi v hlavě pankreatu, na přechodu hlavy a těla a rovněž na přechodu těla a kaudy. V návaznosti na výkon dochází k exacerbaci pankreatitídy. V r. 2011 byla při endosonografickém vyšetření popsána těžká atrofie hlavy, těla a kaudy pankreatu, dilatace ductus Wirsungi, který je vyplněný atypickým izoechogenním obsahem. V současnosti
jsou v ductus Wirsungi zavedené dva pankreatické drény až do kaudy.
V roce 2011 se pacient dostavil ke kontrole do pulmologické ambulance pro chronický kašel. Klinickému obrazu v tu dobu dominoval výrazně astenický habitus, kůže
bledého koloritu, podkroužené oči, subikterus sklér, paličkovité prsty, chronický kašel a bolesti břicha. Znovu
a opakovaně byly výsledky potního testu negativní. Laboratorní nálezy byly v normě, hepatopatie nebyla přítomná. Byla zachycena pozitivita specifických IgE proti
inhalačním alergenům, ANA pozitivita s nukleolárním/zrnitým typem imunofluorescence. Při spirometrickém vyšetření byla zjištěná lehce snížená VC při normální FEV1,
lehce zvýšené odpory v dýchacích cestách a na HRCT plic
byla patrná progrese nálezu bronchiektasií. ORL vyšetření neprokázalo přítomnost nosních polypů. Bronchoprovokačním testem byla zjištěna středně těžká bronchiální hyperreaktivita. Vzhledem k velice suspektnímu klinickému nálezu a nejednoznačným laboratorním nálezům
byl chlapec odeslán k vyšetření a konzultaci do Centra
pro léčbu CF ve FN v Motole v Praze. I v referenční labo-
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
A co bylo s pacientem dál?
Chlapec byl spolu s matkou hospitalizován za účelem edukace v Centru pro
léčbu CF ve FN v Motole. Znovu u něj
byla zahájena inhalační terapie, pankreatická substituce a vitaminoterapie.
Za hospitalizace proběhla edukace hygienického a epidemiologického režimu. Chlapec v současné době dochází k pravidelným kontrolám do pulmologické ambulance, nicméně non-compliance celé rodiny přetrvává. Matka
pacienta diagnózu nepřijala, stejně tak
i chlapec, který je téměř plnoletý, své
onemocnění popírá a doporučenou
léčbu nedodržuje.
Závěr:
Touto kasuistikou chceme upozornit na nutnost komplexního pohledu na pacienta. Nespoléhat pouze
na laboratorní nálezy, ale korigovat
získané hodnoty s klinickým stavem
nemocného, využívat svých zkušeností a trpělivě pátrat po diagnóze.
Diskuze:
Diagnostika CF se i dnes, v době novorozeneckého screeningu, opírá o výsledek potního testu a následného molekulárně genetického vyšetření.
Potní test je založen na kvantifikaci
chloridových iontů v potu. Koncentrace chloridů v potu reflektuje na defekt
reabsorpce chloridů v reabsorbčním
segmentu potní žlázy. Hodnota potního testu může být negativní (v naší laboratoři do 35 mmol/l), hraniční (35-70
mmol/l) nebo pozitivní (> 70 mmol/l).
Negativní výsledek potního testu však
nevyloučí diagnózu CF, jeho specificita
není stoprocentní. Může to být způsobeno faktem, že ne každá mutace genu
CFTR je spojená s poruchou reabsorpce chloridových iontů v reabsorbčním
segmentu potní žlázy.
V současné době je známo více než
1 500 mutací genu CFTR. Jediná spolehlivá diagnostika onemocnění CF je
tedy molekulárně genetické vyšetření
a DNA analýza genu CFTR.
•••
pohled do historie...
pokračování ze str. 31
Hoffmanův kolega Heinrich Dreser se domníval, že nový lék je tak účinný, protože se v krvi rozkládá na dvě složky. Aby si teorii ověřil, spolkl
dávku sodné soli kyseliny acetylsalicylové a v průběhu následujících 12
hodin si pravidelně vyšetřoval moč. Nalezl stopy salicylové kyseliny, ale
žádnou známku přítomnosti původní sloučeniny. Dokázal tak, že se lék
opravdu rozkládá.
V roce 1899 vymysleli Hoffman s Dreserem pro nový lék jméno: aspirin – a jako acetyl, spir podle botanického názvu spirea a in jako vhodné zakončení. V dalším roce farmaceutická firma Bayer patentovala aspirin, meziprodukty jeho syntézy a zařízení pro jeho výrobu a začala vyrábět obrovské množství látky, která se stala na celém světě jejich nejlépe prodávaným výrobkem.
V roce 1914 britská vláda očekávala, že vypukne válka a budou zastaveny dodávky z Německa. Vypsala odměnu 2 000 liber komukoli ve Velké
Británii nebo v britském impériu, kdo by vynalezl nový způsob přípravy aspirinu, který by obešel patent firmy Bayer. Když pak australská vláda přidala ještě dalších 5 000 liber, přijal výzvu chemik George Nicholas. I když pracoval s primitivním vybavením a byl skoro slepý po výbuchu éteru při nehodě v laboratoři, navrhl postup, kterým se získal mimořádně čistý aspirin, a cenu vyhrál.
Po porážce Německa zkonfiskovala britská správa nepřátelského majetku jméno „aspirin“ a společnost Bayer ztratila výhradní právo k používání jména i k výrobě léku. Mezi společnostmi, které začaly látku
vyrábět, byl i George Nicholas. Jeho výrobek „Aspro“ se stal nejprodávanějším aspirinem na světě s výjimkou Spojených států amerických.
V USA farmaceutická společnost
Sterling nadále prodávala svůj aspirin jako „Bayer“ se známou ochrannou známkou ve tvaru kříže, i když
už neměla nic společného s původní německou firmou.
Objev zázračných účinku vrbové kůry reverenda Stonea nezůstal po celou dobu bez povšimnutí. V roce 1826 zjistili dva Italové, že
aktivní součástí kůry je salicin, a o tři
roky později ho jeden francouzský
chemik připravil v čisté podobě. V roce 1839 připravil jiný italský chemik ze salicinu kyselinu salicylovou a od té doby mohla být aktivní složka aspirinu zhotovena z vrby i z tužebníku. V dnešní době se vyrábí synteticky (z fenolu) metodou, která se příliš neliší od postupu objeveného
v roce 1874 Hermanem Kolbem ve Štrasburku.
Až v roce 1971 přinesli britští chemici alespoň jedno vysvětlení účinku aspirinu. Prostaglandiny, skupina látek podobných hormonům a nacházejících se prakticky ve všech tkáních lidského těla, podle všeho
zvyšují citlivost nervových zakončení v místě zánětu – a aspirin pravděpodobně blokuje účinek těchto látek.
Aspirin se dnes stal jednou látkou ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léků, do které patří i později zavedený ibuprofen. V osmdesátých
letech 20. století byl aspirin, do té doby nejpopulárnější analgetikum
všech dob, nahrazen paracetamolem, který byl sice použit v roce 1893,
poprvé se ale dostal do prodeje až v roce 1953.
kazuistiky
ratoři však byly výsledky potního testu
negativní. V genetické laboratoři pak
byla provedena podrobnější DNA analýza genu CFTR a byla nalezena druhá
mutaceD1152H. Diagnóza CF byla tedy
potvrzena a jedná se o složeného heterozygota f508delta/D1152H a to přesto, že jsou chloridy v potu v normě.
•••
Zdroj: A History of Medicine, Morgan Samuel Editions, London
33
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Rotavirové infekce
MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D.
Infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha
Souhrn: Rotaviry, RNA viry z čeledi Reoviridae a rodu Rotavirus, představují nejzávažnější příčinu
nebakteriální gastroenteritidy zejména u dětí do 5 let ve světě i u nás, onemocnět ale mohou i starší děti, dospělí i senioři.
běh s velmi častou dehydratací, nutností hospitalizace a parenterální rehydratace. Rotaviry jsou povinně hlášeny do EPIDATu, ale většina hlášených infekcí pochází od hospitalizovaných pacientů. Laboratorní průkaz těchto onemocnění v terénu má ještě velké rezervy, i když v jejich diagnostice existují rozdíly
mezi jednotlivými lékaři. Přesto však hlášený
počet rotavirových onemocnění v posledních
letech trvale stoupá. Pro srovnání – v r. 2007
jich bylo hlášeno celkem 4 645 a v r. 2011 již
7 426 (Grafy 1 a 2).
Rotaviry jsou u malých dětí nejčastější příčinou hospitalizace pro průjem. Jejich výskyt nezávisí na socioekonomickém statutu země, jsou časté všude na světě. Následky onemocnění se však podstatně liší. Zatímco v rozvojových zemích se jedná o onemocnění s vysokou mortalitou, v rozvinutých zemích, kde je počet úmrtí podstatně nižší (v Evropě se udává ročně kolem 230 úmrtí), představují rotavirové gastroenteritidy především ekonomickou zátěž vzhledem k přímým i nepřímým nákladům
(hospitalizace dětí a rodičů, návštěvy lékaře aj). Rotaviry se
podobají kolu, podle kterého dostaly své jméno
(Obrázek 1). Vyskytují se u lidí i zvířat, rotaviry vyvolávající lidská onemocnění se dělí do skupin A - C a mají celou řadu sérotypů. Lidská onemocnění jsou způsobena
nejčastěji rotaviry ze skupiny A a sérotypy G1 - G4 a G9.
Těchto 5 sérotypů se vyskytuje nejčastěji i v Evropě (1).
34
Výskyt rotavirových infekcí ve světě je vysoký, počet onemocnění u dětí do 5 let se odhaduje na 139
milionů za rok. Počet úmrtí se pohybuje mezi 440 000 –
600 000 ročně, více než 65% všech úmrtí připadá na 11
zemí subsaharské Afriky a Asie v čele s Indií (122 000 ročně). V 6 afrických zemích a v Afghánistánu přesahuje
mortalita 300/100000 obyvatel. I v České republice patří rotaviry k velmi častým patogenům, a to zejména v kojeneckém a batolecím věku a mezi seniory. Mezi malými
dětmi se jedná jednoznačně o nejčastější vyvolavatele
průjmových onemocnění, která mají nejzávažnější prů-
Mortalita v České republice podobně jako
v ostatních vyspělých zemích není vysoká, ale
každoročně je u nás hlášeno i několik úmrtí na rotavirovou gastroenteritidu, přičemž
Obrázek 1
je pravděpodobné, že zejména mezi seniory
bude úmrtí ve skutečnosti více. V letech 2002
– 2010 se jednalo o 8 pacientů (3 kojenci a 5 seniorů),
v r. 2011 pak o 7 seniorů a dvouletého chlapce. Ten dostal rotavirovou infekci v rámci rodinné epidemie až jako
třetí dítě v pořadí, a zatímco jeho dva sourozenci infekci úspěšně překonali, chlapec zemřel doma po rychlém
průběhu onemocnění následkem edému mozku při těžké dehydrataci.
Nakažlivost je vysoká. Infekční dávka je extrémně nízká, k nákaze stačí jen 10 virů, zatímco v 1 ml stolice je přítomno až 1012 rotavirů. Rotaviry jsou velmi odolné, na rukou vydrží hodiny, na površích až dny.
K přenosu dochází nejčastěji fekalorální cestou, kontaktem mezi dětmi, kontaminovanými hračkami či předměty. Předpokládá se i přenos aerosolem při zvracení. Přenos kontaminovanými potravinami či vodou je sice možný, ale vzácný. Rotaviry se vylučují stolicí i po prodělání onemocnění v rozmezí 4 - 57 dnů (2), přičemž delší
vylučování může být u imunodeficitních pacientů. Dítě
po prodělané rotavirové gastroenteritidě je vhodné ponechat před návratem do kolektivu ještě alespoň týden
doma.
Velké epidemie rotaviry běžně nevyvolávají, ale menší
lokální epidemie jsou časté (dětská zařízení, domovy pro
seniory, 3). Jsou také známými vyvolavateli těžkých nozokomiálních infekcí (4).
vzniklých zvracením, průjmem a při horečce dochází zejména u kojenců a batolat snadno a rychle k výrazné dehydrataci s oschlými sliznicemi, sníženým turgorem, halonovanýma očima, facies toxica a oligurií. U těžké dehydratace se může přidružit centralizace oběhu s chladnými akry, tachykardií, hypotenzí, event. i s anurií, gruntingem či s poruchou vědomí. U některých dětí se může
rotavirové onemocnění projevit jen horečkou se zvracením bez průjmu.
Graf 1
Graf 2
Rotaviry postihují nejčastěji malé děti v kojeneckém
a batolecím věku, prakticky každé dítě na světě prodělá alespoň jednu rotavirovou infekci do 5 let věku, časté
jsou i opakované infekce. Průběh primoinfekce je vždy
nejzávažnější. Onemocnět mohou i starší děti a dospělí,
často onemocní i rodiče starající se o své nemocné děti.
Rotaviry se nevyhýbají ani seniorům, pro které tato infekce při jejich polymorbiditě může znamenat i život ohrožující onemocnění. Věkové rozvrstvení hlášených rotavirových infekcí v České republice v r. 2011 uvádějí grafy
č. 3 a 4.
Zatímco v tropech a subtropech se rotavirové infekce vyskytují během celého roku, v oblastech mírného pásma
je typická sezónnost s maximem v chladných měsících
roku, nejvíce případů obvykle připadá na březen až duben.
Klinický obraz závisí na velikosti infekční dávky,
věku i faktorech hostitele. Průběh se může pohybovat
od asymptomatického až po těžký, někdy i s fatálním zakončením. Typické průjmové onemocnění vyvolané rotaviry probíhá jako febrilní gastroenteritida. Začíná horečkou 38 – 40°C se zvracením, přidává se průjem. Horečka i zvracení obvykle trvají kolem 2 – 4 dnů, stolice jsou
vodnaté, často objemné, četné (řádově až desítky denně) většinou po 4 - 5 dnů, ale někdy i déle. Malé děti mívají výrazně meteoristické a bolestivé břicho, které může
někdy budit až dojem náhlé příhody břišní. Rotavirové
gastroenteritidy mohou být provázeny také mírnými respiračními příznaky. Vzhledem k velkým ztrátám tekutin
Nejčastější komplikací je dehydratace. U rotavirových
infekcí se mohou vyskytnout všechny tři typy dehydratace, tj. hypotonická, izotonická i nejzávažnější hypertonická (Na v séru vyšší než 150 mmol/l). Tato dehydratace, projevující se neklidem dítěte, hltavým pitím a těstovitě prosáklým podkožím, je sice u kojenců a batolat
nejméně častá, ale pokud se vyskytne, jsou právě rotaviry její nejobvyklejší příčinou. U malých dětí do 3 let se
mohou vyskytnout febrilní křeče, ve světě byly popsány
i meningoencefalitidy s pozitivním nálezem rotavirů v likvoru (5). Prakticky uniformním nálezem je hepatopatie
projevující se obvykle jen mírným zvýšením transamináz
mezi 1 – 2 ukat/l, zřídka vyšším.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Diagnostika spočívá v průkazu rotavirů ve stolici, sérologické vyšetření není spolehlivé. Z několika používaných metod je asi nejčastěji používaná latexová aglutinace, která je nejdostupnější, nejlevnější a nejrychlejší,
výsledky jsou do několika hodin, senzitivita se pohybuje kolem 90 %; při malém počtu rotavirů ve stolici může
být falešně negativní. Odebrat je třeba vzorek stolice ve-
Graf 3
Graf 4
35
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
36
likosti lískového oříšku. O něco přesnější je vyšetření stoti rotavirům od 9. týdne života v případě, že se očkoválice metodou ELISA a vyšetření imunochromatograficní proti TBC obešlo bez závažných komplikací. U Rotariké. Elektronová mikroskopie, „zlatý standard“ virologické
xu je schéma dvoudávkové, RotaTeq pak má schéma třídiagnostiky, je schopna odhalit i případy s menším podávkové. Očkování starších dětí či dospělých se nepročtem rotavirů, ale pro rutinní vyšetřování je málo dovádí. Vakcíny lze podávat i nedonošeným dětem, a to
stupná.Ve světě užívaná PCR metodika, která je velmi
Rota Teq od 26. gestačního týdne a Rotarix od 28. gestačsenzitivní a dokáže rozlišit i jednotlivé sérorypy, je bohuního týdne. Kontraindikací podání je závažné akutní hožel v České republice zatím nedostupná.
rečnaté onemocnění, defekty imunity či podezření na ně,
Léčba rotavirových infekcí je jen symptomatická, kauzálalergie na složky vakcín, vrozené malformace gastroinní terapie neexistuje. Rozhodující je rehydratace s úpratestinálního traktu predisponující k intususcepci či intuvou iontové dysbalance a acidobazické rovnováhy. Způsuscepce v anamnéze, akutní průjem a zvracení. Z vedsob rehydratace závisí na typu a tíži dehydratace. U hoslejších účinků se vyskytují nejčastěji horečka, průjem,
pitalizovaných dětí je více než 90 % z nich nutno rehydzvracení a katary horních cest dýchacích. Živý virus může
ratovat intravenózně či permanentní nazogastrickou
být vylučován stolicí, a proto je třeba opatrnosti u člesondou.Vedle rehydratace je nutná také protiprůjmová
nů rodiny s imunodeficitem, např. při manipulaci s pledieta s nízkým obsahem tuků, která závisí na věku. Konami. V některých zemích světa (Rakousko, Belgie, Finjené děti se neodstavují,
sko, Austrálie, USA, Mexiko,
před kojením podáváme rýPanama, Brazílie aj.) bylo
žový odvar, tekutiny se dozavedeno plošné očkováplňují čajem a perorálníní, které způsobilo rychlý
fek
in
u
os
ánit přen
V prevenci je třeba zabr
mi rehydratačními roztoa dramatický pokles těžu,
giena, mytí ruko
ky (Kulíšek). U uměle živekých rotavirových infekcí
ce, nutná je zv ýšená hy
pak izolace dětí
h
cíc
ni
oc
em
ných kojenců je zpočátku
a hospitalizací, vznik kolekv n
,
ce
fek
dezin
vhodné podávání rýžovétivní imunity a také změy.
vir
ta
ro
s pozitivními
ho a mrkvového odvaru (až
nu sezónnosti (8, 9). V Česnad 6 měsíců) a poté mléka
ké republice je počet očse sníženým obsahem lakkovaných dětí ve srovnátózy (např.Nutrilon low lactose). Z nespecifických
ní s okolními státy stále nižší, i když situace se v posledprotiprůjmových prostředků se osvědčuje podávání době zlepšila. Proočkovanost byla vloni více než 17%
ní adsorbencií (diosmectit) a probiotik (laktobacily,
a očkováno bylo v r. 2011 celkem 18 750 dětí. V budoucSaccharomyces boulardiii aj.).
nu není vyloučeno zařazení rotavirových vakcín do očV prevenci je třeba zabránit přenosu infekce, nutná je
kovacího kalendáře. Na vakcinologické konferenci ESPID
zvýšená hygiena, mytí rukou, dezinfekce, v nemocnicích
v Praze, která se konala na jaře 2011, uvedl Timo Vesikari,
pak izolace dětí s pozitivními rotaviry. Rotavirové infekže v následujících 20 letech by bylo možné vakcinací 716
ce se řadí již několik let mezi preventabilní onemocněmilionů dětí zachránit 2,4 milionů dětí a zabránit 93 miní ovlivnitelná vakcinací. Na trhu jsou nyní za úhradu dolionům hospitalizací. Rozšiřování vakcinace lze na záklastupné dvě vakcíny, pentavalentní RotaTeq (humánní
dě světových zkušeností jen doporučit, dle WHO je čas
– bovinní rotavirové reassortanty) a monovalentní Rotana vakcinaci právě teď.
•••
rix (lidský kmen), které chrání zejména před těžkými průběhy rotavirové infekce a před hospitalizací (6), a to až
Literatura:
po dobu 3 let (7), ale zřejmě i déle. Od r. 2006 jsou do1. Van Damme P., Giaquinto G., Huet F. at all.: Multicenter prospective study of the burden of rotavirus acute gastroenteritis in Europe, 2004 – 2005.
poručeny dvěma evropskými pediatrickými společnostThe REVEAL Study. J.Infect.Dis. 2007;195, 4-16
mi k očkování všech dětí v EU a od r. 2009 WHO i celo2. Richardson S., Grimwood K., et all.: Extended excretion of rotavirus after
světově. Obě vakcíny jsou živé, perorální, dobře tolesevere diarrhoea in young children, Lancet 1998;351: 1844-1888
rované, snadno se podávají ve formě suspenze ve stla3. Notes from the field: outbreaks of rotavirus gastroenteritis among elderly adults in two retirement commumities – Illinois,2011. MMWR Morb
čitelné tubě a mohou se kombinovat společně s většiMortal Wkly Rep.2011 Oct; 28;60(42):1456
nou ostatních pediatrických vakcín. Oba výrobci de4. Glezies O., Desselberger U., Tatochenko V. et all.: Nosocomial rotavirus
klarují účinnost proti všem pěti nejčastěji se vyskytujíinfections in European countries. A review of the epidemiology, severity
cím sérotypům. Účinnost je vyšší v rozvinutých zemích
and economic burden of hospital – acquired rotavirus disease. Ped. Infect.
Dis. J. 2008; 25(1): 12-21
(80 - 98%), než v rozvojových zemích Asie a Afriky, kde se
5. Medici MC, Abelli LA, Guerra P et all.: Case report:: detection of rotavirus
pohybuje mezi 39 – 77%. V souvislosti se zrušením poRNA in cerebrospinal fluid of a child with rotavirus gastroenteritis and mevinného očkování proti TBC v naší republice, jehož vedningism. JMed Virol.2011;83(4):1637-40
lejší účinky často zabraňovaly podat vakcinu proti rota6. Gray J.: Rotavirus vaccines: safety, efficacy and public health impact. J
Intern Med 2011;270(3)::206-14
virům, je u neočkovaných dětí možné zahájit vakcina7. Cortese MM., Leblanc J, White KE et all.:Leveraging state immunisation
ci již od 6. týdne života, první dávka by u obou vakcín
information systems to measure the effectiveness of rotavirus vaccine. Peměla být podána od 6. do 12. týdne, další dávky pak nejdiatrics 2011;128(6):1474-81
méně v intervalu 4 týdnů. Očkování by mělo být ukon8. Payne DC, Staat MA, Edwards KM et all.: Direct and indirect effects of
rotavirus vaccination upon childhood hospitalizations in 3 US countries,
čeno nejlépe do 16., nejpozději pak 24. týdne (Rotarix),
2006 – 2009. Clin Infect Dis.2011,1;53(3):245 -53
resp. nejlépe do 22., nejpozději pak 32. týdne (RotaTeq).
9. Paulke – Korinek M., Kundi M., Rendi - Wagner P. et all.: Herd immunity
U dětí očkovaných po narození proti TBC je možné dle
after two years of the universal mass vaccination programme against roČeské vakcinologické společnosti zahájit vakcinaci protavirus gastroentetritis in Austria. Vaccine 2011,24;29(15):2791-6.
Inzulínová rezistence –
terapeutické možnosti v 1. linii
MUDr. Zuzana Vlasáková, CSc.
Centrum diabetologie IKEM, Praha
Souhrn: Prevalence inzulínové rezistence, která tvoří podklad metabolického syndromu, celosvětově prudce narůstá. Významnou roli v rozvoji metabolického syndromu, v ovlivnění mnoha
metabolických ukazatelů a zejména obezity, hrají jistě významnou roli genetické faktory. Nicméně u disponovaných osob velmi záleží i na vlivu prostředí a na tom, v jakých sociálních, ekonomických a kulturních podmínkách se nacházejí. Jedinci s metabolickým syndromem jsou ve zvýšeném riziku rozvoje diabetu 2. typu, kardiovaskulárních komplikací, mají vyšší riziko vzniku nádorového onemocnění a kratší dobu života. K této velmi rizikové skupině by měl směřovat integrální terapeutický přístup, zahrnující zejména preventivní opatření, vyhledávání rizikových jedinců
již v dětském věku a agresivní intervence ve smyslu změny životního stylu napříč celou populací.
Tam, kde mají dieta, redukce hmotnosti a zvýšení fyzické aktivity nedostatečný efekt, je třeba využít medikamentózní léčbu.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Klíčová slova: inzulínová rezistence, metabolický syndrom
Metabolický syndrom (MS), jehož podkladem je inzulínová rezistence (IR), je tvořen souborem symptomů, klinických jednotek, které jsou významnými rizikovými faktory pro kardiovaskulární onemocnění (KVO). Mezi hlavní
a nejdůležitější patří diabetes 2. typu (DM2) (1), dyslipidémie (DLP), hypertenze (HT) a obezita (2). Epidemiologické studie ukazují, že prevalence MS celosvětově stoupá a očekává se, že i nadále incidence MS poroste velmi strmě. Vedle genetické dispozice se na tomto nárůstu
zcela jednoznačně podílí zvyšující se procento obézních
v populaci. Tento jev má kořeny v sociálním, ekonomickém a kulturním prostředí, ale také v klesající fyzické aktivitě. Sledování z poslední doby ukazují, že by více než
20 – 25 % dospělé populace naší planety, 30 % populace Evropy a dokonce 40 % osob v USA mohlo být klasifikováno jako MS (3).V Evropě je mezi 12 až 30 % obézních
dětí! Hovoří se o epidemii 3. tisíciletí.
Patogenesa MS
Patogenesa MS a jeho komponent je komplexní a dosud
byla vysvětlena pouze zčásti. Zdá se ale, že nejdůležitější roli hrají IR a abnormální distribuce tuku – centrální
obezita. Mezi další důležité faktory patří genetická výbava, fyzická inaktivita, stárnutí, proinflamační a protrombotický stav. Jednotlivé faktory se na vzniku MS v různých etnických skupinách podílejí s různou silou. Jedinci
s MS mají 2x vyšší riziko kardiovaskulární příhody oproti zdravým a 5x vyšší riziko vzniku DM2 (2, 4). S celkovou
mortalitou jsou nejsilněji asociovány tři komponenty MS
– zvýšený obvod pasu, vyšší glykémie a hladina triacylglycerolů (TG). MS s dalšími hemodynamickými, zánětlivými, jaterními a psychosociálními faktory zvyšuje celkovou mortalitu až o 70 % (5).
Současná definice MS
V poslední dekádě se o definici MS snažilo mnoho expertních skupin a prošla poměrně bouřlivými diskuzemi, které neustaly do dnešního dne. Základem je jednak definice vytvořená v roce 1999 Evropskou skupinou pro výzkum inzulínové rezistence při WHO, druhá byla představena 2005 skupinou The National Cholesterol Education
Program – Third Adult Treatment Panel (NCEP III). Obě definice jsou podobné a byly ještě později inovovány (6, 7,
8). Platí pravidlo, že MS má ten jedinec, u kterého lékař
prokáže alespoň 3 z 5 ukazatelů. Hlavní důraz se klade
na abdominální obezitu, představovanou obvodem pasu.
Pro evropskou populaci se postupně kritérium pro obvod pasu u mužů zpřísnilo ze 100 cm až na 94 cm a více
a 80 cm a více pro ženy. Druhým kritériem je hladina TG
vyšší než 1,7 mmol/l a nebo medikamentózní léčba dyslipidémie. Třetím ukazatelem je hladina HDL cholesterolu u mužů méně než 0,9 mmol/l, u žen pod 1,1 mmol/l.
Čtvrtým hodnoceným parametrem je krevní tlak (TK) nad
130/85 mm Hg a nebo léčba antihypertenzivy. Posledním,
pátým ukazatelem je glykémie na lačno nad 5,6 mmol/l
a nebo glykémie při orálním glukózovém tolerančním testu ve 120 min. 7,8 až 11 mmol/l. Přehled kritérií pro klinickou diagnózu MS uvádí tabulka 1. Mnoho expertů se
shoduje na tom, že rizikovými jedinci z hlediska MS jsou
i ti, kteří nesplní 3 z 5 ukazatelů, ale jen méně. V poslední
době se často diskutuje o tom, zda vůbec MS jako takový
existuje. Mezi nesrovnalosti, na které se naráží, patří například to, že studie, z nichž se jednotlivá kritéria tvořila, měly
odlišné vstupní parametry pro dané komponenty MS. Prevalence jednotlivých složek MS navíc kolísá mezi populacemi, stejně jako prevalence MS jako celku a existuje mnoho dalších problémů v klasifikaci.
37
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Abdominální obezita
Populační studie prokazují, že se zvyšuje riziko chronických nemocí, spojených se zvyšováním celkové adipozity (BMI). S obezitou narůstá prevalence a incidence diabetu 2. typu (1), dyslipidémie, kardiovaskulárního onemocnění (9) a předčasného úmrtí (10). Donedávna byl
viscerální tuk považován za pouhou zásobárnu energie.
Dnes však víme, že viscerální tuk je významnou endokrinní žlázou, produkující obrovské množství působků, které ovlivňují inzulínovou citlivost. Měřítkem
viscerální obezity je objem pasu. Je to sice hrubý, ale klinicky významný a jednoduše dostupný ukazatel. A vzhledem k tomu, že v medicíně neplatí nic stoprocentně, je
třeba upozornit, že ne všichni obézní mají IR. Existují i silně obézní jedinci, tzv. metabolicky zdraví obézní, bez
projevů MS a IR (11). A naopak na druhé straně má mnoho štíhlých osob významnou IR s projevy MS, a mohou
tak být ve zvýšeném riziku pro KVO či DM2 (12).
Inzulínová rezistence
ce glukózy (IGT) a ta až u 50 % těchto osob přechází během následujících deseti let do DM2. Proces umocňuje
především nárůst hmotnosti. Změna životního stylu a redukce hmotnosti může naopak velmi účinně oddálit nejen vznik DM2, ale zlepšit TK a další parametry MS.
Prozánětlivý stav
MS a obezita jsou klasickými prozánětlivými stavy, pro
něž je charakteristické zvýšení hladiny C-reaktivního
proteinu (CRP), interleukinu-2 a dalších faktorů (14, 15).
Hladina CRP a dalších ukazatelů subklinického zánětu
sice stoupá s nárůstem obezity, ale změny jsou detekovatelné již u rizikových adolescentů (16). Zvýšená produkce zánětlivých cytokinů v adipocytech a makrofázích
u obézních propojuje obezitu, subklinický zánět a MS
s cévními změnami u KVO.
Protrombotický stav
Jednotlivé komponenty MS mají také vztah ke koagulačním i fibrinolytickým procesům, zejména prostřednictvím zvýšené hladiny plasminogen aktivator-inhibitoru-1 (PAI-1), sérového fibrinogenu, von Willebrandova
faktoru, faktoru VII a trombinu. U MS byla také prokázána
zvýšená aktivace a agregace trombocytů.
IR je přítomna u většiny jedinců s MS a má velmi těsný
vztah s mnoha ostatními komponentami MS, zejména
obezitou, jen s HT se zdá být asociace nejvolnější. Někteří
autoři uvádějí, že vyšetření inzulínové sensitivity je lepším prediktorem MS než objem pasu (13). IR vede u disponovaných osob k reaktivní hyperinzulinénmii, kterou
na diagnóza MS, je
můžeme laboratorně prokáV případě, že je stanove
át na redukci rizat na lačno i postprandiálaných jedinců nutné db
u d
poručeně. IR je i u osob bez porubetes 2. typu a K VO. Do
dia
o
pr
a
zik
chy tolerance glukózy silně
ně: 1. kontrola obení tudíž zahrnují 3 úrov
spojena s projevy KVO.
u pohybu,
38
Fyzická aktivita
Inaktivita zhoršuje obezitu, IR a účinek inzulínu
ve svalech. Obecně známým problémem je významný pokles fyzické aktivity u populací vyspělých zemí světa. Sedavý
edostatk
způsob života, umocněný
zit y, nezdravé strav y a n
né poruchy gluoje
sp
m
tí
Aterogenní
dlouhodobým sledování
a s
IR
ní
ně
liv
2. ov
zní te tó
en
m
ika
ed
dyslipidémie
televize, vede k nárůstu
m
3.
a ce
kózové toleran
–
S
M
nt
Při rutinním laboratorním
hmotnosti, obezitě a zvýne
po
m
ko
ch
rapie jednotlivých další
vyšetření je možné u většišení rizika vzniku DM2 neopr
a HT
pidémie,
zvláště aterogenní dysli
ny pacientů s MS zjistit zvýzávisle
na dietě i cvičení
o
ent. subklinickéh
šenou hladinu TG a pokles
(17). Naopak zvýšení fytrombotického stavu, ev
HDL cholesterolu. Podrobzické aktivity na 150 min
zánětu.
nější vyšetření prokáže odtýdně (odpovídá 30 min
chylky v hladinách lipopropo 5 dní v týdnu) redukuje
teinů – zvýšený apolipoproriziko MS až o 50 %. Měříttein B, vyšší hladiny malých densních LDL částic, či makem správné intenzity námahy, vynakládané při cvičení,
lých HDL částic. Každá z těchto abnormalit je nezávisle
je tzv. submaximální tepová frekvence (TF). Ta se vypočaterogenní.
te dle vzorce: TF = 220 – věk, submaximální úroveň pak
tvoří 60 – 75 % vypočtené hodnoty. Pozitivní vliv fyzické
aktivity se projeví úpravou většiny markerů MS. U krevZvýšený TK
ních lipidů se jedná zejména o vzestup HDL cholesteroOsoby s IR, obezitou a zhoršenou tolerancí glukózy mají
lu a pokles hladiny TG. Jedna hodina chůze nebo lehkého
velmi často vyšší TK. Síla tohoto vztahu však kolísá dle
joggingu denně i bez dietních omezení významně snitypu populace. HT je jedním z hlavních rizikových fakžuje množství abdominálního tuku. Chtít po pacientovi,
torů KVO. S poklesem TK se významně snižuje riziko inaby dosáhl ideální hmotnosti, je často nereálný cíl. Nicfarktu myokardu, mozkových příchod, ale i dalších cévních komplikací, zvláště u DM2. Souvislost poklesu TK
méně snížení hmotnosti o pouhých 5 % již představuje
a cévních komplikací se však pohybuje po tzv. J křivce,
pokles tuku ve viscerální oblasti až o jednu čtvrtinu a to
to znamená, že při snaze o snižování systolického TK pod
má obdobný kardioprotektivní efekt, jako dosažení ide120 mm Hg už není z léčby prospěch.
ální hmotnosti. Snížení hmotnosti o 10 % může redukovat u disponovaných jedinců riziko vzniku DM2 až
Porucha tolerance glukózy
o 50 %! Pravidelná fyzická aktivita pomáhá dlouhodobéVíme, že u jedinců s IR dochází k rozvoji poruchy toleranmu udržení redukované hmotnosti. Je jasné, že kombi-
...další rozměr
účinnosti metforminu.
výsledky
léčby
=
účinnost
léku
1000 mg XR
750 mg XR
+
zvýšení
adherence2
další síla
další síla
500 mg XR
1. Souhrn údajů o přípravku Glucophage® XR.
2. Paes AHP et al. Diabetes care 1997;20(10):1512-1517.
Zkrácená informace o přípravku: Glucophage XR 500 mg, Glucophage XR 750 mg, Glucophage XR 1 000 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním. Složení: Metformini hydrochloridum 500 mg, 750 mg či 1 000 mg což odpovídá 390 mg, 585 mg či 780 mg metforminu v jedné tabletě s prodlouženým uvolňováním. Indikace: Léčba diabetu mellitu
2. typu zvláště u obézních pacientů tam, kde samotné dietní opatření a cvičení nestačí udržet přiměřenou glykémii. Přípravek Glucophage XR může být užíván v monoterapii
nebo v kombinaci s ostatními perorálními antidiabetiky nebo s inzulínem. Bylo prokázáno snížení diabetických komplikací u obézních dospělých pacientů s diabetem 2. typu léčených metforminem v léčbě první volby po selhání dietních opatření. Kontraindikace: Hypersenzitivita na metformin nebo na kteroukoli pomocnou látku, diabetická ketoacidóza,
diabetické prekoma, selhání nebo dysfunkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min), akutní stav s možností narušení funkce ledvin, například dehydratace, těžká infekce, šok,
akutní nebo chronické onemocnění, které může způsobit tkáňovou hypoxii, například srdeční nebo respirační selhání, nedávný infarkt myokardu, šok, nedostatečnost jater, akutní intoxikace alkoholem, alkoholismus. Nežádoucí účinky: Velmi časté (>1/10): zvracení, průjem, bolesti břicha a ztráta chuti k jídlu. Časté (>=1/100 až <1/10): poruchy chuti.
Zvláštní upozornění: Laktátová acidóza je vzácná, ale vážná metabolická komplikace, vyvolaná kumulací dlouhodobě užívaného metforminu, která má vysokou mortalitu, pokud není rychle léčena. Riziko laktátové acidózy musí být zváženo v případě nespecifických příznaků, jako jsou svalové křeče s trávicími poruchami, bolesti břicha, těžká astenie.
Před začátkem léčby a v pravidelných intervalech v jejím průběhu je nutné kontrolovat funkce ledvin. Interakce: Zvýšené riziko laktátové acidózy při akutní intoxikaci alkoholem, intravenózně podané jodové kontrastní látky mohou vést k renálnímu selhání, které vyvolá akumulaci metforminu a riziko laktátové acidózy. Dávkování: Obvyklá úvodní
dávka je jedna tableta Glucophage XR 500 mg denně. Dále je dávka upravena dle výsledků glykémie. Maximální denní dávka je 2 g. Podmínky uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: 30 a 60 tablet s prodlouženým uvolňováním. Registrační čísla: 18/166/04-C, 18/221/11-C, 18/222/11-C. Držitel registračního rozhodnutí: Merck
Santé s.a.s., Lyon, Francie. Datum poslední revize textu: 16.03.2011. Výdej na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku. Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o.
MERCK spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4, tel.: 272 084 211, www.merckserono.cz
DIA13GFXR01
Merck Serono, CardioMetabolic Care
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
travin klesla, potraviny a pochutiny jsou ve větším množství dostupnější pro široké masy.
Doporučení pro léčbu
nace diety a cvičení má větší efekt, než dieta nebo cvičení samotné. Pro vylepšení ukazatelů MS se zdá být aerobní trénink účinnější než silová cvičení.
Stárnutí
Stárnutí je doprovázeno ztrátou svalové hmoty, ale také
zvýšením podílu tělesného tuku, zvláště v oblasti břicha.
To obojí může zvyšovat inzulínovou rezistenci. Některé
projevy MS jsou však detekovatelné již v dětství a s postupujícím věkem se pak zmnožují. Obezita tento nárůst
umocňuje (13).
Kouření
Je to samostatný a nezávislý rizikový faktor pro KVO, který také ovlivňuje citlivost na inzulín a další ukazatele MS
– zhoršuje IR, toleranci glukózy, působí pokles HDL cholesterolu, vzestup TG, TK i pulsové frekvence. Jedincům
s MS, kteří kouří, se tak riziko KVO mnohonásobně zvyšuje. Proto je nezbytné použít většinou kombinaci metod k odvykání kouření. Problémem se může stát nárůst
hmotnosti poté, co pacient přestane kouřit. Je možné
mu předejít důrazem na ještě přísnější dodržování zásad
zdravého životního stylu.
Mezi další onemocnění, zvyšující riziko MS, patří syndrom polycystických ovárií, steatosa jater, spánková apnoe a mnoho dalších.
Sociální faktory
40
Ekonomiky vyspělých států se zlepšují a s tím se, mimo
jiné, významně mění i složení stravy. Navíc jsou potraviny často konzumovány mimo domov. Pro dětskou populaci je problém, že zaměstnáni jsou často oba rodiče,
chodí domů pozdě a doma se nevaří. Dost běžně se jí jedno hlavní jídlo, zakoupené jako polotovar, s nevhodnou
nutriční skladbou a s vysokým obsahem kalorií. Nezřídka se toto jídlo konzumuje ve večerních hodinách. Mnoho mladých lidí se běžně stravuje v tzv. rychlém občerstvení, kde se rozhodně neklade důraz na zdravou výživu (častou konzumaci ryb, ovoce a zeleniny). Jednotlivé
porce jídla se zvětšily, obsahují více tuků a uhlovodanů.
Pití je doslazované, obsahuje množství cukrů. Cena po-
V případě, že je stanovena diagnóza MS, je u daných jedinců nutné dbát na redukci rizika pro
diabetes 2. typu a KVO. Doporučení tudíž zahrnují 3 úrovně: 1. kontrola obezity, nezdravé stravy a nedostatku pohybu, 2. ovlivnění IR a s tím
spojené poruchy glukózové tolerance a 3. medikamentózní terapie jednotlivých dalších komponent MS – zvláště aterogenní dyslipidémie, HT
a protrombotického stavu, event. subklinického
zánětu.
Většina jedinců s MS je obézní, a tak mezi základní doporučení, dovolí-li to zdravotní stav,
patří zvýšení fyzické aktivity, jak bylo popsáno
výše. Dále pak taková kalorická restrikce stravy, aby bylo dosaženo trvalé redukce hmotnosti
o 5 – 10 % v prvním roce. Preferuje se tzv. středomořská dieta s vysokým obsahem antioxidantů z přírodních zdrojů, ve složení 40/30/30 % (uhlovodany/ tuky/
bílkoviny), s důrazem na vyšší procento nesaturovaných
mastných kyselin a omezení saturovaných tuků pod 10 %
celkové kalorické spotřeby. Pozitivní vliv, zvláště u diabetiků, má konzumace ryb a dietních doplňků s omega-3 mastnými kyselinami. Studie prokazují, že omega-3
mastné kyseliny snižují hladinu některých krevních tuků,
TK a zvyšují HDL cholesterol. Mají protisrážlivé účinky
a tlumí subklinický zánět v cévách, který vede k progresi
aterogenese cévní stěny. Tato dieta je historicky spojena
s nízkou kardiovaskulární mortalitou a nově se prokázalo, že i se snížením IR. Navíc obsahuje množství vlákniny,
ovoce, zeleniny, celozrnných potravin, ořechů, luštěnin
a uhlovodanů s nízkým glykemickým indexem. V rámci
dietních doporučení je také nutné docílit omezení soli
v potravě. Výzkumy prokázaly, že například naše populace konzumuje v průměru 14 - 16 g soli denně, místo doporučených 6 g/den. Tento problém se stává velmi naléhavým, protože dosolované jsou i potraviny pro nejmenší děti.
Pro extrémně obézní pacienty (BMI > 40 kg/m2) patří bariatrická léčba mezi další dostupné a účinné metody terapie MS. Vede nejen k mechanickému omezení trávicí
plochy, ale má i celou další řadu pozitivních metabolických efektů. Po významném poklesu hmotnosti, většinou přesahujícím 20 kg, se často normalizuje nejen porucha glycidového, ale i lipidového metabolizmu a dochází také k poklesu TK. V současnosti se nabízí několik druhů bariatrických zákroků, pomocí kterých je možné docílit dlouhodobé, významné redukce hmotnosti.
Medikamentózní léčba
Uvítali bychom nějakou kombinovanou tabletu, která by
ovlivnila všechny rizikové faktory MS a dlouhodobé metabolické a kardiovaskulární komplikace, ta však zatím
neexistuje. Je proto nutné léčit jednotlivé komponenty
MS - obezitu, dyslipidémii, abnormální glukózovou toleranci a zvýšený krevní tlak a navíc kuřáka přimět, aby
přestal kouřit. K léčbě obezity tam, kde selhává intervence životního stylu, je v současné době k dispozici na na-
Tabulka 1: Kritéria pro klinickou diagnózu
metabolického syndromu
1. Abdominální obezita – objem pasu:
muži ≥ 94 cm, ženy ≥ 80 cm
2. TG ≥ 1,7 mmol/l nebo léčba dyslipidémie
3. HDL cholesterol:
muži ≤ 0,9 mmol/l, ženy ≤ 1,1 mmol/l
4. TK ≥ 130/85 mm Hg nebo užívání antihypertenziv
5. Zvýšení glykémie na lačno ≥ 5,6 mmol/l
(nebo glykémie při oGTT ve 120. min 7,8 – 11 mmol/l)
Metabolický syndrom má ten jedinec, který splní 3 z 5 kritérií.
šem trhu pouze jedno účinné antiobezitikum – orlistat.
Rimonaband byl stažen z distribuce pro velký výskyt depresí.
Na léčbu dyslipidémie máme širší paletu léků. Na prvním místě jsou to statiny. Jejich výhodou je, že paralelně s hypolipidemickým efektem ovlivňují různými dalšími mechanizmy progresi aterosklerotických plátů v cévách. Není-li statinem dosaženo doporučených cílových
hodnot TG a HDL cholesterolu, je vhodné statiny kombinovat s fibráty či kyselinou nikotinovou. Pacientovi je
třeba i nadále opakovat, že hladiny lipidů účinně snižuje i samotná fyzická aktivita, která upraví také hodnotu
HDL cholesterolu.
U jedinců s MS, u nichž se rozvinul DM2, je z velké
škály antidiabetik v první linii doporučována léčba
metforminem. Ten má mnohostranné účinky nejen
na korekci glykémií, ale také na zlepšení inzulínové citlivosti. Významný je také jeho vasoprotektivní efekt. Recentní studie přinesly i nové poznatky o protinádorovém
působení metforminu. Thiazolidindiony (TZD) jsou další skupinou, účinně zlepšující kompenzaci diabetu, snižující inzulínovou rezistenci. Jak metformin, tak TZD jsou
účinné v prevenci vzniku DM2 a snížení rizika kardiovaskulárních komplikací, nicméně v naší republice není tato
indikace zatím schválena.
Také akarbóza je velmi účinným lékem na korekci zejména postprandiálních hyperglykémií. Zlepšuje lipidové spektrum a tím má kladný vliv na pokles kardiovaskulárního rizika. Pokud je pacient schopen akarbózu užívat dlouhodobě (má totiž poměrně významné procento
negativních gastrointestinálních účinků), napomůže i redukci hmotnosti. Nejnovější lékovou skupinou antidiabetik jsou inkretinová mimetika a gliptiny. Inkretinová mimetika působí vedle efektu na kompenzaci diabetu i významný pokles hmotnosti, upravují lipidové parametry a byl zaznamenán i pokles systolického krevního
tlaku. Novou skupinou, která již měla být uvedena na trh,
jsou glifloziny, blokátory zpětného vstřebávání glukózy v proximálních tubulech ledvin. U těchto léků se vedle zlepšení kompenzace diabetu, způsobeném velkou
denní ztrátou glukózy, tj. kalorií do moči, očekává také
kladný vliv na hmotnost a další ukazatele MS. Pro léčbu
HT u jedinců s MS doporučujeme inhibitory angiotenzinkonvertujícího enzymu (ACEI) či sartany, event. v kombinaci s diuretiky. Některé z ACEI navíc zlepšují citlivost
na inzulín. Často se opomíjí podávání antiagregancií, zejména v sekundární prevenci KVO. Speciální problema-
tikou je léčba metabolického syndromu a DM2 v dětství. Zatím však není schválena medikamentózní léčba, i když řada pediatrů je přesvědčena, že metformin by
byla vhodná volba i pro tyto věkové kategorie.
Závěrem lze říci, že je nutný další výzkum patofyziologických mechanizmů MS, aby bylo možné cíleně
terapeuticky zasáhnout. Není pochyb o tom, že největší váha spočívá na primární prevenci MS v celé populaci – pravidelné cvičení, vhodná strava a redukce hmotnosti u obézních, a to již od dětského věku.
Vyhledávání rizikových osob a včasná léčba jednotlivých faktorů MS může ušetřit velké ekonomické náklady s ohledem na jeho závažné zdravotní dopady
v pozdější době.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
•••
Literatura:
1. Lorenzo C, Okoloise M, Williams K, Stern MP, Haffner SM. The metabolic
syndrome as predictor of type 2 diabetes: the San Antonio heart study. Diabetes Care 2003;26:3153-3159
2. Nesto RW. The relation of insulin resistance syndromes to risk of cardiovascular disease. Rev Cardiovsc Med 2003;4(Suppl 6):S11-18
3. Ford ES, Giles WH, Mokdad AH. Increasing prevalence of the metabolic
syndrome among U.S. adults. Diabetes Care 2004;27:2444-2449
4. Grundy SM. Metabolic syndrome pandemic. Arterioscler Thromb Vasc
Biol. 2008;28:629-636
5. Guise L, Thomas F, Pannier B, Bean K, Danchin N, Bénétos A. Metabolic
syndrome: prevalence, risk factors and mortality in a French population of
62 000 subjects. Bull Acad Natl Med 2006;190(3):685-97
6. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome.
http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Measyndrome_definition.pdf (accessed March 5,2010)
7. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA,
Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC Jr, Spertus JA, Costa F. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement.
Circulation 2005;112:2735-2752
8. The American Heart Association´s description of Syndrome X. http://
www.americanheart.org/metabolic syndrome (accessed March 5,2010).
9. Dekker JM, Girman C, Rhodes T, Nijpels G, Stehouwer CDA, Bouter LM,
Heine RJ. Metabolic syndrome and 10-year cardiovascular disease risk in
the Hoorn Study. Circulation 2005;112:666-673
10. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, Salonen JT. The metabolic syndromeand total and cardiovasular
disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002;288:2709-2716
11. Karelis AD, Brochu M, Rabasa-Lhoet R. Can we identify metabolically
healthy but obese individuals (MWO)? Diabetes Metab 2004;30:569-572
12. Pajunen P, Kotronen A, Korpi-Hyövälti E, Keinänen-Kiukaanniemi S,
Oksa H, Niskanen L, Saaristo T, Saltevo JT, Sundvall J, Vanhala M, Uusitupa M, and Peltonen M. Metabolically healthy and unhealthy obesity phenotypes in general population: the FIN-D2D Survey. BMC Public Health
2011;11:754. http://www.biomedcentral.com/1471-2458/11754
13. Utzschneider KM, Van de Lagemaat A, Faulenbach MV, Goedecke JH,
Carr DB, Boyko EJ, Fujimoto WY, and Kahn SE. Insulin resistance is the best
predictor of the metabolic syndrome in subjects with a first-degree relative with type 2 diabetes. Obesity 2010;18:1781-1787
14. Gonzalez AS, Guerrero DB, Soto MB, Diaz SP, Martinez-Olmos M, Vidal O. Metabolic syndrome, insulin resistance and the inflammation markers C-reactive protein and ferritin. European Journal of Clinical Nutrition 2006;60:802-9
15. Lee WY, Park JS, Noh SY, Rhee EJ, Sung KC, Kim BS, Kang JH, Kim SW, Lee
MH, Park JR. C-reactive protein concentrations are related to insulin resistance and metabolic syndrome as defined by the ATP III report. International Journal of Cardiology 2004;97:101-6
16. Cardoso-Saldana G, Juarez-Rojas JG, Zamora-Gonzalez J, Raygoza-Perez M, Martinez-Alvarado R, Posadas-Sanchez R, Posadas-Romero C. C-reactive protein levels and their relationship with metabolic syndrome and
insulin resistance in Mexican adolescents. Journal of Pediatric Endocrinology 2007;20:797-805
17. Hu FB, Li TY, Colditz GA, Willett WC, Manson JE. Television watching
and other sedentary behaviors in relation
41
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Nesteroidní antirevmatika
– aktuální možnosti terapie v první linii
MUDr. Šárka Forejtová
Revmatologický ústav Praha
Souhrn: Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou jedny z nejčastěji předepisovaných léků, neboť jsou
používány k léčbě bolesti a dalších příznaků zánětu. Jejich podávání je ale provázeno poměrně častým výskytem nežádoucích gastrointestinálních příhod. NSA jsou základním lékem při léšbě ankylozující spondylitidy, dále je používáme i k symptomatické léčbě bolesti a přínaku zánětu u nemocných s osteoartrózou, revmatoidní artritidou, onemocnění měkkých tkání atd. Koxiby byly vyvinuty
za účelem snížení rizika nežádoucích příhod v oblasti zažívacího traktu. Již v klinických studiích s koxiby ale bylo zjištěno, že mohou zvyšovat výskyt kardiovaskulárních příhod. Později však bylo prokázáno, že tento kardiotoxický efekt mají různou měrou všechna NSA, a to například i diklofenak,
ibuprofen atd. Je nutné zvážit u každého jedince poměr gastroinestinálního i kardiovaskulárního rizika, vyhodnotit i další rizikové faktory, a podle toho pak zvolit optimální terapeutický postup.
Klíčová slova: nesteroidní antirevmatika, koxiby, kardiovaskulární příhoda, gastrointestinální
toxicita
čení měla být vedena individuálně a měly by při ní být
využity farmakologické i nefarmakologické postupy. Dle
doporučení EULAR má být při léčbě bolesti u OA používán na prvním místě paracetamol, při jeho nedostatečném efektu volíme pak nesteroidní antirevmatika. Začínáme vždy nižšími dávkami a hledáme co možná nejnižší účinnou dávku. Měli bychom pokud možno vždy začíNSA a osteoartróza
nat s terapií NSA s krátkým poločasem, zásadně je použíJedním z častých důvodů, pro které jsou pacientům převáme v režimu „on demand“, tedy pacient si je bere poudepisována NSA, je osteoartróza (OA), která představuje
ze v případě bolesti, nikoliv pravidelně, v denním užínejčastější kloubní onemocvání. S výhodou můžeme
nění. Podle posledních epiužívat při léčbě OA i NSA
demiologických studií postiv lokální podobě, napříhuje asi 12% populace a až
klad ve formě mastí, gelů,
á být při léčbě bo m
R
LA
EU
ní
50% obyvatel starších než
sprejů atd. Výhodou NSA
če
ru
po
do
e
Dl
místě param
ní
rv
p
60 let. Bolest u OA může mít
je, že jsou nenávyková
na
n
ívá
už
po
lesti u OA
vo
u
kt
efe
svůj původ v oblasti entezí,
a mají výrazný analgeticém
čn
te
sta
do
cetamol, při jeho ne
číký a antiflogistický efekt.
ligament, burz v okolí poZa
.
ika
at
m
tirev
líme pak nesteroidní an
Z tohoto důvodu v přípastiženého kloubu, v důsledco
e
ami a hledám
dě zánětlivé dekompenku intraartikulární hypertennáme vždy nižšími dávk
u dávku. Měli byno
in
úč
í
ižš
zace osteoartrózy užíváze, synovitidy, spasmu svalů,
jn
ne
ná
ož
m
s terapií
at
čín
za
dy
vž
me NSA jako lék první volsubchondrálních mikrofrakno
ož
m
d
chom poku
upo
je
ě
dn
by, kdy dáváme krátkotur atd. Důležitým aspeksa
zá
,
em
as
NSA s krátkým poloč
době plné protizánětlivé
tem je fakt, že zatímco v dřímand“.
žíváme v režimu „on de
dávky NSA. NSA při léčbě
vějších letech byla osteoarOA můžeme kombinovat
tróza považována za degepřípadně alterovat i s opinerativní onemocnění, kde
oidy (například s tramadolem).
důvodem je stárnutí chrupavky, dnes převládá názor, že
Kromě gastrointestinálních nežádoucích účinků mohou
v patogeneze OA hraje důležitou úlohu zánět. V posledmít NSA negativní vliv i na metabolizmus chondrocyních letech byla publikována doporučení EULAR (Eurotů ve smyslu snížení syntézy proteoglykanů a kyseliny
pean League Against Rheumatism) při léčbě OA v oblashyaluronové. Ve studiích in vitro bylo prokázáno, že
ti kyčle, kolena a rukou. Léčba OA by dle těchto doporuNesteroidní antirevmatika (NSA) jsou léky, které mají protizánětlivé, analgetické a antipyretické vlastnosti. Jsou
základním symptomatickým lékem při léčbě většiny revmatických onemocnění, neboť ovlivňují bolest, otok, zarudnutí, teplo a zlepšují funkci postiženého kloubu, což
jsou všechny základní atributy zánětu.
42
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Lokalizace
Symptomy
Endoskopický nález
Komplikace vředu
jícen, žaludek
a duodenum
asymptomatické
dyspepsie
pyróza
bolest břicha
průjem
normální nález
esophagitida
gastritida
eroze
vřed
krvácení
obstrukce
perforace
jiné lokalizace:
- jejunum
- ileum
- tlusté střevo
asymptomatické
anemizace
bolesti břicha
průjmy
malabsorpce
eroze
vřed
kolitida
valvulární léze
terminálního ilea
perforace
obstrukce
krvácení
Tabulka 2: Nežádoucí účinky neselektivních i COX-2 selektivních NSA
Orgánové postižení
Neselektivní NSA
gastrointestinální
dyspepsie
snížený výskyt ulcerací
gastroduodenální ulcerace horního GI traktu
krvácení (všechny etáže)
snížení krvácení
kolitida
renální
hypertenze
otoky
akutní selhání ledvin
intersticiální nefritida
nekróza papily
hepatální
elevace transamináz
výjimečně těžká jaterní
reakce
astma
exacerbace AERD
není zkřížená reaktivita
u AERD
alergické reakce
hypersenzitivní reakce
celekoxib je kontraindikován
u alergie na sulfonamidy
kardiovaskulární
dysfunkce destiček
arteriální trombóza u vysoce
rizikových pacientů, riziko
stoupá s dávkou a s dobou
podávání
centrální nervový
systém
Rozdíly u koxibů
menší vliv na renální funkce
u zdravých jedinců
vertigo
ospalost
kognitivní dysfunkce
aseptická meningitida
GI – gastrointestinální
AERD aspirin-exacerbated respiratory disease
v tomto smyslu je k chondrocytům šetrnější kyselina
tiaprofenová, diklofenak, oxikamy a koxiby, naopak negativně působí indometacin, pyrazolidiny a salicyláty.
Užití NSA
u revmatoidní artritidy
U pacientů s revmatoidní artritidou (RA) NSA používáme
k léčbě bolesti, otoků i ztuhlosti kloubů i měkkých tkání. Pokud pacient nemá kontraindikace k podávání NSA,
používáme v době aktivity onemocnění plné protizánětlivé dávky. Je třeba ale zdůraznit, že NSA mají u pacientů s RA pouze symptomatický efekt, nebyl u nich prokázán žádný vliv na průběh onemocnění ani na zpomalení
rentgenové progrese.
NSA a ankylozující
spondylitida
U ankylozující spondylitidy
jsou naopak NSA lékem první volby. Pokud nejsou žádné kontraindikace, pacient by
měl při aktivitě onemocnění
dostávat plnou denní dávku
NSA, neboť bylo prokázáno,
že jejich dlouhodobé podávání vede ke zpomalení rentgenové progrese onemocnění
a ke snížení CRP. Pacienti užívají NSA obvykle jako monoterapii, často mnoho let (desetiletí). S výhodou užíváme nesteroidní antirevmatika s delším poločasem (například meloxicam nebo β-cyklodextrinpyroxikam). Ten umožňuje jednoduché podávání NSA
jedenkrát denně a například
při jejich večerním podání účinek přetrvává celou noc a dále
i v ranních hodinách, kdy
mívá pacient maximum potíží. Z COX-2 selektivních či dříve nazývaných tzv. „preferenčních“ preparátů, které snižují
výskyt nežádoucích gastrointestinálních příčin, byly úspěšně u ankylozující spondylitidy zkoušeny například meloxikam nebo celekoxib.
odborný článek
Tabulka 1: Gastrointestinální toxicita spojená s užíváním NSA
Další indikace
použití NSA
NSA dále používáme i k symptomatické léčbě mimokloubního revmatizmu, vertebrogenního algického syndromu, k léčbě odontogenní
bolesti, dysmenorrhey, v tlumení bolesti po operacích
a v dalších indikacích pro léčbu aktutní bolesti.
Nežádoucí účinky NSA
Ačkoliv nejčastější a nejdéle prozkoumané jsou účinky
NSA na žaludek a duodenum, je zřejmé, že NSA jsou toxická pro celý gastrointestinální trakt, včetně tenkého
a tlustého střeva. Gastroduodenální vředy se vyskytují u 15-30% pravidelných uživatelů neselektivních NSA,
některé endoskopické studie hovoří až o 30-50% uživatelů. Vážné komplikace (obstrukce, perforace, krvácení)
pak postihují 1-2% jedinců užívajících NSA. Také výskyt
ulcerací v oblasti tenkého střeva byl popsán u více než
8% uživatelů (tabulka 1). Gastrointestinální toxicita není
stejná pro všechna NSA, vysokou toxicitu vykazuje například ketoprofen, indometacin a piroxikam.
43
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Tabulka 3: Interakce NSA s jinými léky
odborný článek
Léčivo
NSA s interakcí
Vliv interakce
Prevence
perorální antikoagulancia potenciálně všechna
 antikoagulační efekt
pokud možno nedávat NSA
pečlivá monitorace INR
perorální antidiabetika
(sulfonylurea)
fenylbutazon,
oxyfenbutazon,
 riziko hypoglykemie
pokud možno nedávat NSA
monitorace glykemie
fenytoin
valproát sodíku
potenciálně všechna,
kyselina acetylosalicylová
 sérovou koncentraci
 riziko toxicity
pokud možno nedávat NSA
monitorace sérové
koncentrace antiepileptik
antihypertenziva
diuretika
potenciálně všechna
pokud možno nedávat NSA
 terapeutický efekt
 riziko srdečního selhání monitorace TK, srdeční
funkce, úprava terapie
digoxin
všechna NSA
 koncentraci a toxicitu
pokud možno nedávat NSA
monitorace sérové hladiny
digoxinu
Tabulka 4: Doporučení pro podávání NSA dle výše gastrointestinálního a kardiovaskulárního rizika
Nízké GI riziko
(žádný rizikový faktor)
Střední GI riziko
(1-2 rizikové faktory)
Vysoké GI riziko
(více než 2 rizikové faktory)
Nízké KV riziko
Neselektivní NSA
Koxiby/
Neselektivní NSA a PPI
Koxiby+PPI
Vysoké KV riziko
Naproxen
Naproxen+PPI
Žádné NSA
GI - gastrointestinální; KV- kardiovaskulární; PPI - inhibitory protonové pumpy
44
Koxiby byly vyvinuty za účelem snížení výskytu nežádoucích gastrointestinálních příhod NSA při zachování
jejich analgetického i protizánětlivého účinku. Neočekávaným výsledkem ve studii s rofekoxibem byl však pětinásobně zvýšený výskyt nefatálního infarktu myokardu
u pacientů léčených rofekoxibem 50 mg denně v porovnání s pacienty, kteří dostávali 2x500 mg naproxenu. Výsledky i ostatních studií s rofekoxibem vedly pak v roce
2004 ke stažení rofekoxibu z trhu.
Výsledky studií sledujících kardiovaskulární riziko celekoxibu byly nejednoznačné, většina studií vyšší výskyt
kardiovaskulárních příhod neprokázala. Přesto v roce
2005 pak EMEA vydala rozhodnutí o „class efektu“ celé
třídy koxibů. Jejich podávání je od té doby kontraindikované u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS)
a po prodělaném infarktu myokardu, zvýšené opatrnosti
je třeba u pacientů s rizikovými faktory ICHS (hypertenze, hyperlipidemie, diabetes, kouření atd.). Později bylo
ale v rozsáhlých epidemiologických a některých klinických studiích prokázáno, že vyšší kardiovaskulární riziko
má i většina neselektivních NSA. Dle dnešních poznatků
tedy KV riziko zvyšují pravděpodobně všechna NSA, a to
selektivní i neselektivní. Z neselektivních NSA se považuje za nejbezpečnější naproxen, u kterého bylo in vivo
prokázáno, že pokud je podáván v dávce 2x500 mg denně, inhibuje biosyntézu tromboxanu podobně jako nízké dávky KAS.
Neselektivní NSA však stejně jako koxiby ovlivňují také
výši krevního tlaku. V epidemiologických studiích bylo
prokázáno, že užívání jakéhokoliv NSA vede v populaci
ke dvojnásobnému zvýšení hospitalizace pro srdeční selhání, vliv je samozřejmě vyšší u pacientů s preexistují-
cím srdečním onemocněním. Riziko je závislé na dávce
podávaného NSA a je poněkud vyšší během prvního měsíce podávání. Přehled nežádoucích pčinků NSA udává
tabulka 2.
Lékové interakce NSA
Nesteroidní antirevmatika jsou často používána u starších, polymorbidních jedinců, kteří užívají i řadu jiných
léků, proto může při jejich podávání docházet k mnohým
interakcím. Interakce mohou být farmakokinetické nebo
farmakodynamické.
Nejdůležitější je interakce mezi NSA a perorálními
antidiabetiky, antikoagulancii, antihypertenzivy, antikonvulzivy a lithiem. K těmto interakcím dochází nejčastěji z důvodu metabolizace stejným mikrozomálním
systémem P-450 v játrech. Další interakce vzniká kompetitivní vazbou na bílkoviny plazmy, kdy podání dalšího léčiva společně s NSA může vést ke zvýšení plazmatické koncentrace (indometacin) nebo k jejímu snížení
(ibuprofen, naproxen). NSA dále snižují odpověď na diuretika, především pak kličková. Tento efekt je způsoben sníženou syntézou prostaglandinů. NSA také oslabují účinek inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu, především v důsledku retence sodíku. Hlavní interakce NSA s různými farmaky ukazuje tabulka 3.
Důležitá může být i interakce NSA s metotrexátem (MTX).
Byla popsána interakce mezi MTX a současně podávanými salicyláty, která vede k vyšším plazmatickým hladinám MTX a jeho sníženému vylučování ledvinami. Snížené tubulární vylučování MTX bylo popsáno i po fenylbutazonu a ketoprofenu. Naopak bylo prokázáno, že některá NSA vylučování MTX neovlivňují (celekoxib).
Kupte si svůj vlastní nos a pomozte handicapovaným
Pomoci lidem s postižením je jednoduché. NOS si můžete koupit u našich partnerů –
v síti prodejen Neoluxor, Bontonland, nebo na internetových stránkách www.mall.cz,
www.bontonland.cz a www.neoluxor.cz.
Více o našich projektech najdete na www.kontobariery.cz.
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Tabulka běžně užívaných NSA
Látka, přípravek
Poločas (h)
Doporučená dávka, ev. přípravek
kyselina acetylosalicylová
(Aspirin®, Acylpyrin®)
0,25
500-1 000 mg, 1-4x denně
děti 75-90 mg/kg/den v několika dávkách
ibuprofen
(Ibalgin® tbl. 200, 400 a 600 mg,
Apo-Ibuprofen®,
Brufen ® tbl. 400 a 600 mg)
2,1
400-600 mg, 3-4x denně
děti 35-45 mg/kg/den v několika dávkách
naproxen
(Napsyn®, tbl. 250 mg,
Nalgesin S ® tbl. 250 mg)
14
250-500 mg, 2-3x denně
děti 15-20 mg/kg/den v několika dávkách
diklofenak sodný
(Voltaren® tbl. 25 a 50 mg,
Diclofenac AL® tbl. 25, 50 mg,
Apo-Diclo® tbl. 25 a 50 mg)
1,1
diclofenak draselný
(Voltaren rapid® tbl. 50 mg)
1-2 hodiny, rychlý
nástup účinku
50 mg 2-3x denně
75 mg, 1-2x denně retardovaná forma
(Diklofenak duo® 75 mg)
100 mg, 150 mg 1x denně retardovaná forma
(diklofenak SR – Diclofenac AL®100 mg,
Apo-Diclo ®100 mg)
150 mg – 1x denně (Uno® 150 mg)
tiaprofen
(Surgam® tbl. 300 mg)
1,6
300 mg 1-2x denně
indometacin
(Indometacin supp® 50 a 100 mg)
4,6
25-50 mg, 2-3x denně
100 mg, 1x, výjimečně 2x denně
při akutní bolesti
meloxikam
(Movalis® tbl. 7,5 a 15 mg,
Recoxa® tbl. 15 mg,
Artrilom ® tbl. 15 mg,
Melocox® tbl. 15 mg,
Melexicam-Teva® tbl. 15 mg)
20
7,5-15 mg, 1x denně
nimesulid
(Aulin tbl. granule® 100 mg,
Nimesil granule® 100 mg)
3,2 - 6 h
100 mg, 1-2x denně
ne déle než 14 dnů, jen pro léčbu akutní bolesti
celekoxib
(Celebrex® tbl. 100 a 200 mg)
13
100-200 mg, 1-2x denně
etorikoxib
(Arcoxia® tbl. 60 a 90 mg)
17
60-90 mg, 1x denně
Klinicky významná interakce se může vyskytnout také
mezi NSA a cyklosporinem, především u fenylbutazonu
a indometacinu.
Bylo prokázáno, že při současném podávání ibuprofenu a kyseliny acetylosalicylové (KAS) dochází k farmakodynamické interakci mezi oběma léky, neboť pokud je
ibuprofen podán v časovém předstihu před KAS, obsadí
na cyklooxygenáze v trombocytech vazebné místo pro
KAS a ta pak nemůže způsobit její irreverzibilní inhibici.
Tato farmakodynamická interakce může být minimalizována, pokud je ibuprofen podán nejméně 8 hodin před
nebo nejméně 30 minut po podání KAS.
Jaká je volba NSA?
46
Při volbě NSA musíme zvažovat výšku gastointestinálního a kardiovaskulárního rizika, jejich vzájemný poměr
(tabulka 4). Předpis koxibů je však vázán preskripčním
50 mg 1-3x denně
omezením (revmatolog, ortoped, traumatolog). Při vyšším gastrointestinálním riziku tedy lékař první linie volí
neselektivní NSA spolu s inhibitory protonové pumpy,
při vyšším riziku je vhodné se předpisu NSA vyhnout. Dříve se ještě doporučovalo podávat tzv. preferenční NSA
(nimesulid, meloxikam), dnes však od tohoto dělení bylo
upuštěno a nimesulid i meloxikam se řadí mezi neselektivní NSA. Nimesulid je kromě toho podle nejnovějšího
doporučení EMEA možno podávat pouze pro indikaci
akutní bolesti, a to nejdéle po dobu 14 dnů, osteoartróza
ani zánětlivá revmatická onemocnění nejsou dnes indikacemi pro jeho předpis. U pacientů s vyšším kardiovaskulárním rizikem je vhodné podávat naproxen, při současně zvýšeném gastrointestinálním riziku je pak vhodné se podání NSA raději vyhnout.
Literatura u autorky.
•••
© Tomáš Janda/Reklama Borský. Tel.: 606-18 83 80
K O N TA K T U J T E N Á S :
Lékařské informační centrum
Lékařský dům, P.O.BOX 30
Sokolská 31, 120 21 Praha 2
Tel.: 296 18 26 26, 296 18 12 12
Fax: 296 18 18 04
E-mail: [email protected]
www.help-lic.cz
w w w. k a t a l o g l e k a r u . c z
www.doctorhelp.cz
receptyprolekare cz
Od
poř. č.
T
RECEP
Kód vny
pojišťo
tná
akování, nu
lý recept
né pro ce
Údaje plat
čtem op
tatur s po
vost, repe
s, pohoto
, atd.)
dná péče
a neodkla
P
Kvalitní a levné
lékařské recepty
(výpi
f.
o
a jmén
říjmení
e
c
ojištěn
Číslo p
Bydliště
)
(adresa
Úhrada
opl.
Započ. d
Popl.
Rp.
0,09 Kč/ks
Kód
• nNabízíme
kvalitní
a levné recepty pro lékaře.
Sk.
óza
Diag
*)
• Číslovaná i nečíslovaná varianta receptů.
• Naší předností jsou trvale nízké ceny a rychlost dodání.
Úhrada
• R
ecepty jsou na kvalitním
ofsetovém papíru gramáže 80 g/m2
Kód
Sk.
(běžný
kancelářský papír).
Diagnóza
Popl.
opl.
Započ. d
*)
•Rp. Jsou úspěšně odzkoušené u všech typů laserových i inkoustových tiskáren.
• Poštovné účtujeme podle základního ceníku České pošty.
Vydal:
ne:
• DBalné
je u všech zásilek
ZDARMA.
l:
Připravi
vatele, kaře
lé nad 899 Kč je poštovné ZDARMA.
poskyto
• Při objednávce
razítko dpis a telefon
o
p
,
jmenovk
a
řípadě
nně v p
se povi
*) Vyplňuje
y.
é úhrad
zvýšen
:44
2 1:50
PM
• Pohodlná platba fakturou se 14denní splatností.
recepty
t.indd
re_recep
pro leka
10/3/201
1
...pro pr vních
100 objednáv
e
Možnosti objednání:
e-shop: www.receptyprolekare.cz
e-mail: [email protected]
tel.: 467 77 11 88
SMS: 774 094 810
k 10% sleva!
Download

první linie 1_2013