odborný časopis pro lékaře v první linii
ročník 2
č í s lo 2
Alergie
Dyslipidémie
Mukolytika
Bolest u revmatických onemocnění
DM - psychosomatické onemocnění
+ Kazuistiky
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
w w w.pr vnilinie.c z
© Tomáš Janda/Reklama Borský. Tel.: 606-18 83 80
K O N TA K T U J T E N Á S :
Lékařské informační centrum
Lékařský dům, P.O.BOX 30
Sokolská 31, 120 21 Praha 2
Tel.: 296 18 26 26, 296 18 12 12
Fax: 296 18 18 04
E-mail: [email protected]
www.help-lic.cz
w w w. k a t a l o g l e k a r u . c z
www.doctorhelp.cz
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Redakční rada:
IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha
v dnešní hektické a v mnoha ohledech
„z kloubů vymknuté“ době si všichni musíme – chtě nechtě – zvykat na spoustu paradoxů.
doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.
Výjimkou není bohužel ani vydávání odborných lékařských periodik a s ním spojeného postgraduálního vzdělávání Vás,
lékařů. I v něm fungují přirozené aspekty tržního prostředí, včetně
konkurenčního boje. A pokud se vede seriózně, není na tom nic špatného ani překvapivého.
Horší ovšem je, když některý z mnoha vydavatelů dospěje k názoru, že jedině on má právo vydávat odborný časopis a velmi nelibě
nese fakt, že si vůbec někdo jiný dovolí mu konkurovat. Potom to
může dopadnout tak, jak ukázala Společnost všeobecného lékařství
a její časopis Practicus v čele se svou šéfredaktorkou. V tomto časopisu bylo naše vydavatelství absurdně obviněno z jakéhosi „zneužívání značky časopisu Practicus firmou Practicus s.r.o.“. Rád bych tedy
­uvedl toto napadení na pravou míru.
Není pravdou, že časopis Practicus – jak uvádí na svých webových
stránkách SVL – byl založen touto společností. V roce 2002 vytvořila a začala tento časopis vydávat naše firma Practi­cus s.r.o.
a nabídli jsme v něm určitý, striktně omezený prostor pro prezentaci profesních záležitostí také SVL. Postupem času se ale ukázalo, že nejsme schopni se shodnout na tom, zda má tento časopis
být hlavně seriózním odborným perio­dikem, či zda by se měl posunout do podoby spíše profesně-politické, hájící pouze zájmy
SVL. To vedlo až k tomu, že v roce 2007 – tedy po 5 letech vydávání naší firmou – jsme na žádost SVL prodali náš časopis Practicus této společnosti. A právem si tedy toto periodikum uvádíme v referencích námi vytvořených projektů na našich webových
stránkách.
Tolik fakta, která si každý může jednoduše ověřit, vůči účelově
prezentovaným dezinformacím.
Fakulta vojenského zdravotnictví
Univerzity obrany, Hradec Králové
doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče,
FN Motol, Praha
editorial
doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.
Vážení čtenáři,
MUDr. Lubomír Nečas
Praktický lékař pro dospělé, Zlín
MUDr. Milan Kudyn
Praktický lékař pro děti a dorost, Praha
prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Revmatologický ústav, Praha
prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Klinika infekčních, parazitárních a tropických
nemocí, FN Na Bulovce, Praha
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Toto číslo podpořili:
abbott
Berlin-chemie
generali Pojišťovna a.s.
help - Lékařské informační centrum
preventio
Nakladatelství TRITON
Připravujeme:
odborný časopis pro lékaře v první linii
ročník 2
číslo 3
Náš časopis PRVNÍ LINIE je nezávislým odborným periodikem,
oslovujícím všechny ambulantní lékaře v ČR. Neradi bychom
tedy byli jakýmkoliv způsobem spojováni se Společností všeobecného lékařství. Naším cílem je vytvářet opravdu nezávislé
komunikační prostředí mezi lékaři v 1. Iinii a klinickými odborníky bez ohledu na partikulární zájmy jednotlivých, ať už profesních či odborných, společností.
A Vaše četné pozitivní reakce nás utvrzují v tom, že jsme na správné
cestě. Děkujeme.
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
w w w.pr vnilinie.c z
Pacient po infarktu myokardu
Farmakoekonomika ATB
Zdeněk Brtnický
editor
Inzulinová rezistence
Névy
+ KAZUISTIKY
3
odborný č asopis pro lék aře v první linii
obsah & tiráž
odborný časopis pro lékaře v první linii
ročník 2
č í s lo 2
www.prvnilinie.cz
ročník 2
číslo 2
Alergie
Dyslipidémie
Mukolytika
Bolest u revmatických onemocnění
DM - psychosomatické onemocnění
+ Kazuistiky
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
w w w.pr vnilinie.c z
doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc.
Alergie – aktuální možnosti léčby v 1. linii
5
Gregorová N., Lipový B., Hufová I., Fiamoli M., Suchánek I., Brychta P.
Kazuistika: Rekonstrukce skalpu pomocí
tkáňového expandéru u elektrotraumatu
12
doc. MUDr. Tomáš Štulc, Ph.D.
Zásady léčby dyslipidémií v první linii
14
MUDr. Marie Veselá, prim. MUDr. Karel Chytrý,
MUDr. Zuzana Vančíková, CSc.
Kazuistika: Komplikovaná pneumonie
u batolete v čase pandemie chřipky A
Komentář k článku Deprese u diabetiků z PRVNÍ LINIE č. 1/2012:
20
MUDr. Olga Šléglová
Bolest u revmatických onemocnění
a možnosti její léčby
22
Manažer projektu:
Mgr. Zdeněk Brtnický
GSM: +420 777 281 866
e-mail: [email protected]
Garance distribuční databáze:
Lékařské informační centrum Katalog lékařů a zdravotnických
zařízení®
Lékařský dům
P.O.BOX 30
Sokolská 31
120 21 Praha 2
Distribuce:
zdarma všem ambulantním lékařům
Náklad:
10 000 kusů
Pohled do historie...
Jennerův epochální objev
Vydavatel:
Practicus s.r.o.
Sládkovičova 1268/5
142 00 Praha 4
e-mail: [email protected]
www.practicus.cz
18
doc. MUDr. Silvie Lacigová, Ph.D.
Diabetes mellitus – psychosomatické onemocnění
Periodikum:
PRVNÍ LINIE
Odborný časopis pro lékaře v 1. linii
e-mail: [email protected]
www.prvnilinie.cz
25
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
prim. MUDr. Vladimír Trenčiansky
Kazuistika: Rehabilitace pacientky
s polyneuropatií / myopatií kriticky nemocných
26
MUDr. Ján Dindoš
4
Mukolytika − farmakologický přehled pro 1. linii
28
Vydavatel nenese odpovědnost
za údaje a názory autorů jednotlivých
článků či inzerátů.
Reprodukce obsahu je povolena jen
s písemným souhlasem redakce.
Nepodepsané materiály
jsou placenou inzercí.
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc.
Oddělení alergologie a klinické imunologie Fakultní nemocnice Olomouc
Souhrn: Autor předkládá přehled současných možností léčby alergických onemocnění v běžné klinické praxi, hlavně při léčbě alergické rýmy, průduškového astmatu, alergických projevů na kůži
a zmiňuje i principy léčby anafylaktických stavů, se kterými se setkávají lékaři v 1. linii. Zvláště podrobně informuje o lécích, které jsou bez preskripčního omezení na specialisty a jsou tak plně dostupné k předpisu lékaři 1. linie.
odborný článek
Alergie – aktuální možnosti léčby v 1. linii
Klíčová slova: alergie, léčba
Úvod
Alergická onemocnění patří k nejčastějším onemocněním lidské populace. Poslední výzkumy potvrzují, že více
jak 60% veškeré populace nese v sobě geny pro možný
rozvoj alergického onemocnění. Vlivem interakce mezi
touto genetickou dispozicí a zevním prostředím dochází v současnosti k manifestaci alergického onemocnění
asi u 25% populace. V České republice odhadujeme počet alergiků na 2,5 miliónu. V populaci registrujeme kolem
15% postižených alergickou rýmou, 10-12% různými projevy alergických kopřivek, 10% alergických forem ekzému. Registrujeme
kolem 500 000 astmatiků. Menší zastoupení – ale o to závažnější – mají
těžké anafylaktické reakce (po aplikaci léků, po bodnutí hmyzem, reakce
na některé potraviny apod).
Léčba alergických onemocnění je
založena na několika základních pilířích. Prvním je snaha o identifikaci a následně pokus o eliminaci příčinného alergenu či významné snížení koncentrace příčinného alergenu v okolí pacienta. Při kontrole eliminačních režimových opatření mají
lékaři 1. linie nezastupitelnou funkci, protože podrobně znají životní,
sociální a pracovní podmínky svých
pacientů. Často je to možné a naprosto dostatečné (alergie na potraviny,
léky, zvířecí alergeny). V jiných případech, kdy je alergen
v prostředí široce nebo obecně zastoupen, je možnost
eliminace alergenu značně omezena (pyly travin, stromů, plevelů, vzdušné plísně, roztoči v domácím prachu,
hmyzí jed apod.). V takovém případě přichází na řadu
farmakoterapie. Farmakoterapii u alergických onemocnění dělíme na farmakoterapii alergického zánětu (protizánětlivou léčbu), na symptomatickou léčbu (úlevovou), na specifickou alergenovou imunoterapii (podávání alergenových vakcín) a v poslední době i na biologickou léčbu (podávání monoklonálních protilátek, t.č. proti IgE molekule a s výhledem na rozšíření tohoto spektra
na další cíle ovlivňující alergický zánět). Posledním pilířem léčby alergie je podrobná edukace pacienta. Pouze
pacient, který si plně uvědomuje příčiny onemocnění
a principy léčby a který plně a dobrovolně spolupracuje při léčbě, může být optimálně léčen. I v tomto bodě
je funkce lékaře 1. linie velmi významná.
Farmakoterapie alergie
V současné době je již jednoznačně přijímán názor, že
alergické onemocnění má základ ve specifickém alergickém zánětu, u kterého
hrají nejvýznamnější roli žírné buňky, eozinofilní a bazofilní granulocyty, specifické lymfocytární subpopulace lymfocytů
T, lymfocyty B, ale i další buňky – epiteliální buňky, antigen-prezentující makrofágy a dendritické buňky a některé další buňky včetně jejich cytokinů a dalších buněčných produktů. Hlavními mediátory alergického zánětu jsou histamin, leukotrieny, některé chemokiny,
anafylatoxiny komplementové kaskády
a opět ještě celá řada chemických sloučenin, které u konkrétního pacienta
v konkrétní situaci vytvářejí specifický
„mediátorový koktejl“, který je pak příčinou konkrétního klinického obrazu
onemocnění. Farmakoterapie je zaměřena na neutralizaci těchto mediátorů, na inhibici receptorů pro tyto mediátory nebo
na přímé potlačení aktivity buněk alergického zánětu.
K protizánětlivé léčbě – potlačení alergického zánětu - se
používají především kortikosteroidy (topické nebo systémové), antihistaminika, antagonisté leukotrienových receptorů, kromony a výjimečně některé další léky, případně biologická léčba.
K úlevové léčbě se používají slizniční dekongestiva,
bronchodilatancia a některé další.
Antihistaminika
Tato léková skupina je v léčbě alergických onemocnění
používána nejčastěji a uplatňuje se jako úlevový lék, ale
5
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Tab. 1: Antihistaminika nejčastěji používaná v léčbě alergických onemocnění
Základní rozdělení
antihistaminik
Účinná látka
Prodejní název
Systémové použití
Lokální použití
I. generace
bisulepin
clemastin
cyproheptadin
dimetinden
Dithiaden
Tavegyl
Peritol
Fenistil
Fenistil 24
Prothiaden
Atarax
Prothazin
Promethazin 5
tbl, inj
tbl, inj
tbl, sir
gtt
cps ret
tbl,dr
tbl
tbl, inj
sir
gel
-
dosulepin
hydroxizin
promethazin
I. generace
s imunomodulačním
účinkem
ketotifen
Zaditen
Zaditen SRO
Ketotifen AL, Trom
tbl, sir
tbl
cps.
gtt opth
-
II. generace
cetirizin
azelastin
levocabastin
emedastin
Zyrtec
Zodac
Alerid, Ceres, Letizen
Analergin
Claritin
Flonidan
Loratadin–Ratiopharm
Loranol
Allergodil
Livostin
Emadin
tbl gtt, sol
tbl, sir, gtt tbl
tbl
tbl
tbl sir
tbl, sus
tbl
tbl
-
nas.sp,gtt.opth
nas.sp,gtt.opth
gtt opt, nas.
desloratadin
Aerius
levocetirizin
Xyzal, Cezera, Zenaro
Volnostin
Ewofex
Xados
tbl
orodisp. tbl
tbl
tbl
tbl
tbl
-
loratadin
II. generace
se zvýrazněným
imunomodulačním
účinkem
fexofenadin
bilastin
Vysvětlivky:, cps - kapsle, dr - dražé, gtt - kapky, inj - injekce, nas - nosní, opth - oční, ret - retard, sir - sirup, sol - roztok,
spr - sprej, sus - suspenze, tbl - tablety
6
novější generace těchto léků má i významné protizánětlivé účinky a je možno je používat i jako preventivní léky
(tab. 1). Antihistaminika 1. generace (např. Dithiaden,
Fenistil, Tavegyl) se používají dosud a uplatňují se především jako úlevové léky zmírňující svědění a pálení sliznic a kůže. Jejich efekt přetrvává 4-6 hodin a je spojen
s větším či menším sedativním účinkem, který může být
občas výhodný (podání na noc, zklidnění svědění u malých dětí apod). Většinou však i pacient s alergii vyžaduje plně zachovanou aktivitu, pozornost, koncentraci pro
výkon svého zaměstnání, pro studium apod., takže sedativní působení není přípustné nebo je značně obtěžující. V takových případech jsou mnohem výhodnější antihistaminika 2. generace (cetirizin, loratadin), které známe z širokého použití originálních přípravků (Zyrtec, Claritin) či četných generických výrobků (Zodac, Alerid, Letizen, Analergin, Flonidan, Loratadin a dalších). Tyto přípravky již mají minimální sedativní účinek (i když i zde
je nutno počítat s individuální vnímavostí pacientů), který je mnohonásobně nižší než u výše zmíněných léčiv
1. generace. Navíc se u antihistaminik 2. generace objevují významné protizánětlivé účinky, které zesilují jejich
farmakologický efekt. Protizánětlivý efekt, při zachovaném či ještě intenzivnějším protihistaminovém a proti-
alergickém účinku, je ještě zvýrazněn u nejnovější skupiny antihistaminik (desloratadin, levocetirizin, fexofenadin a bilastin), které označujeme jako antihistaminika s imunomodulačním účinkem a jsou u nás k dispozici jako originální přípravky Aerius, Xyzal, Ewofex a Xados.
Antihistaminika jsou k dispozici jednak k systémovému perorálnímu použití ve formě kapek, roztoků, klasických tablet či v ústech rozpustných (orodispergovatelných) tablet (Aerius, Flonidan), ale i k lokální aplikaci ve formě očních kapek či nosních sprejů (např. azelastin - Allergodil, levokabastin – Livostin) nebo kožních
gelů (Fenistil gel). Obecně je možno říci, že lokálně aplikované formy používáme hlavně jako přechodně podávané úlevové léky nebo jako léky preventivní (aplikace
léku do oční spojivky či nosu před odchodem do prostředí s větší koncentraci alergenů). Výhodou je jejich rychlý nástup účinku, který se projevuje do několika minut
po aplikaci. Celkově podávaná antihistaminika můžeme
použít jako úlevové léky nárazově aplikované jen při potížích (především u náhodných a krátkodobě trvajících
alergických potíží). Při současných znalostech o alergickém zánětu, který skrytě probíhá jako minimální perzistující zánět, je výhodnější kontinuální pravidelné podávání (u sezónních potíží např. u pylové alergie v prů
bilastin
Nové nesedativní antihistaminikum
Účinnost
Účinný při alergické
rinokonjunktivitidě
Účinný
při kopřivce
Bezpečnost
Nezpůsobuje ospalost
více než placebo
Není metabolizován
prostřednictvím
CYP 450
Nepotencuje
účinky alkoholu
Účinek
přetrvává 24 hodin
Xados
bilastinum
®
ZKRÁCE
ZKR
Á NÁ
Á INF
NFORM
ORMACE
ACE
E O PŘÍ
PŘÍPRA
PRAVKU
VKU:: Xad
Xados
os 20 mg tablet
taablety
tab
lety Slo
Složen
ožen
ženíí: Bilas
lasstin 20mg v 1 tablletě.
etě Ind
Indika
i ce: Symptomattic
cká
ká léčb
léč
éčba
b alergické rinookonjunktivitidy
ko
(sezónní
ezónní i cceloroční)
oční) a kopřiv
řivvky.
ky. Dáv
ávkování
ní:: 1 tab
blet
letaa denně,
ě jednu
j d hodi
h dinu
před
pře
ředd nebo
nebo dv
dvě hodiny
hodiny poo jídle
íd nebo ovocném
ovocn džusu.
usu
u. Ko
Kontraain
indikace
c Přecittliv
ce:
ce
l ělost na slo
složky
žky přípr
přřípr
ípravk
avkuu.
avk
u. Upo
Upozor
zorněn
zor
nění:í:
něn
Studie
Stu
die pr
prove
oveden
ove
veden
ed náá za
za úččelem
e
posouzeníí úč
účin
inku bila
asti
stinu na sc
schopnost
st ří
ř dit ukázala, že léčba dávkou 20 mg
neovli
vliivňu
v je výkon
výkk n běh
bě em
m řízení
ení.. I ta
takk bby však měli být pa
acie
cienti in
infformováni, že někt
ěkteří
eří lilidé
dé moh
mohou
ou vel
velmi
mi vzá
vzácně
cně po
po-c ovat ospa
ciť
s lost, kte
k rá m
může ovlivnit jejich schopn
opnost
ost ří
řídit nebo obs
obsluhovat stroje. Účinnost a bezpečnost bilastinu
u dětí
ě mladdších 122 let neb
bbyla stanovena. U paacie
entů
nt se středně závažným nebo záávažžným
ý poškoze
šk ním
í leddviin je tř
třeba
b
se vyh
y nou
yh
nout souč
ou assnému podávání bi
bilas
lastin
tinuu a inhib
hibititorů
rů P-g
P glyk
lykopr
oprote
oteinu
inu,, jako
j
j ou nappř. ketokonazol, erytr
js
y omyycin,
cyykklos
cy
cyk
lospo
lo
por
orin,
in, ri
riton
t avir
to
avvir nebo diltiaze
zem
m. Int
Intera
erakce
c : Psychomotorický výkon po současném příjmu alkoholu a 20 mg
billas
ast
ast
stin
inu by
inu
b l podo
od bný výýkonu pozorov
ované
anému
ému po pří
příjmu
jmu al
alkoh
koholu
olu a pla
placeb
cebaa. Jíd
Jídlo
lo neb
neboo souč
současn
asnéé užit
užitíí 20m
20 mgg bila
bilasti
stinu
nu
a ggra
rappefr
efruuitové
ého džžusu významně snižuje perorální biologickou dostupnost bilastinu o 30%
30 %. Tento účinek se v růzrůz
néé míř
ířře můůž
ůže
ž oobbjev
j iitt tak
akéé u jiných ovocných džusůů. Léčivé přípravky, které jsou substráty nebo inhibitory OATP1A2,
j o rito
ja
jak
ito
onavi
avir
ir neb
bo riffamppicin, mohou také snižovat plazmatické koncentrace bilastinu. Ketokonazol nebo erytromycin
ci
iin
n zv
zvyšu
yššuje
je AU
AU
UC
C bi
bilasstinuu dvakrát a Cmax 2–3krát. 60 mg diltiazemu zvýšilo Cmax bilastinu o 50 %. Nežádoucí účinky:
Mno
Mno
nožs
n žžsst
stvíí nežáádo
douucí
ucích
ch úči
činků
nků, kter
kteréé ssee oobje
bjevil
vilyy u pa
pacie
cientů
ntů tr
trpíc
pících
ích al
alerg
ergick
ickou
ou rin
rinoko
okonju
njukti
ktivit
vitido
idouu nnebo
ebo ch
chron
ronick
ickou
ou
idi
idiop
id
diop
opa
ppatic
tii ko
koou
u koppřřřiivk
vko
kou lé
lééče
éčenýc
nýchh 220m
0 mgg bbila
ilasti
stinu
nu, by
bylo
lo v kklin
linick
ických
ých st
studi
udiích
ích sr
srovn
ovnate
atelné
lné s pac
pacien
ienty
ty, kt
kteří
eří do
dostá
stával
valii
ppla
la
acceb
eebboo (12,
(12
12,
2,7%
2,
7 % ve
verrssus
u 12,8
1 %). Pacienti léčení bilastinem v dávce 20 mg v klinických studiích fáze II a III udávali
mez
m
me
ezi nejč
ez
ejčasssttějš
ějššíími
ími ne
nežád
doucími účinkyy bolest hlavy,
y, ospal
p ost,, závratě a únavu. Tyyto nežádoucí účinkyy se obje
j vovalyy
vve
e ssro
srrovna
rro
ovna
naatte
nate
tel
elné
né frekv
rekvvencii u pacientů, kteří dostávali placebo. Podrobnosti viz plné znění souhrnu údajů o přípravku.
Ba
Bal
B
aalleení
enní
ní: 3300 neb
ne
ebo 5500 tabl
eb
ableeet
et. Drž
Držite
itell rregi
egistr
strace
ace:: Men
Menari
arini
ni Int
Intern
ernati
ationa
onall O
Oper
perati
ations
ons Lu
Luxem
xembou
bourg
rg, S.A
A., Lu
Lucem
cembur
bursko
sko.
Reg
Reg
Re
eg.
g. čís
čísl
ísslo:: 24/
ís
244//001
001//11
/11-C.
1 -C. D
Datum pos
p lední revize: 12. 1. 2011. Příppravek je
j vyd
y áván pouze na lékařskýý předpis
p p a je
j
čáás
ččás
ástteč
eeččně
ně hraz
hra
ra
aze
zen z ppro
zen
rostř
třředk
edkůů veře
veřejné
jného
ho zdr
zdravo
avotní
tního
ho poj
pojišt
ištění
ění.
Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o., Komárkova 16, 148 00 Praha 4
tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336, e-mail: [email protected]
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Tab. 2: Kombinované přípravky antihistaminik
odborný článek
Kombinované přípravky
Účinná látka
Obchodní název
Systémové použití Lokální použití
Disophrol repetabs
tbl
-
dimetinden
+ fenylefrin
Vibrocil
-
nas. gel, gtt, spr
antazolin
+ tetryzolin
Spersalerg
-
gtt opth
antazolin
+ nafazolin
Sanorin-Analergin
-
gtt opth
loratadin
+ pseudoefedrin
Clarinase repetabs
tbl
-
antihistaminikum
dexbromfeniramin
I. generace + dekongescens + pseudoefedrin
antihistaminikum
II. generace
+ dekongescens
běhu celé pylové sezóny). Významně se tím sníží četnost
a intenzita exacerbací alergických projevů. Při léčbě alergické rýmy se často používají kombinované přípravky
antihistaminik s dekongestivy (tab. 2). Antihistaminika
jsou léčivy bez preskripčního omezení plně k dispozici
lékařům v 1. linii kontaktu pro všechny věkové skupiny
pacientů (u kojenců ve formě kapek, sirupů či suspenzí, v předškolním a pozdějším věku pak ve formě orodisperzních či klasických tablet – viz tab. 1). V menších
baleních jsou některá i volně prodejná bez lékařského
předpisu.
Kortikosteroidy
8
Kortikosteroidy (KS) jsou v současné době nejúčinnějšími protizánětlivými léky v terapii alergických onemocnění. V léčbě alergií se používají již více než 50 let.
Systémově podávané kortikosteroidy (hydrocortison, prednisolon, metylprednisolon) se používají hlavně
ke zvládání těžkých atak či exacerbací alergických onemocnění (rozvíjející se anafylaktická reakce, těžké průduškové astma, atopický ekzém či na běžnou léčbu nereagující kopřivky v dávkách 100–500 mg Hydrokorticonu
pro inj v i.v. či i.m. formě nebo ve formě čípků (Rectodelt
suppos.) nebo příslušné dávce metylprednisolonu (SoluMedrol inj.). Je prokázáno, že stejně účinné je i p.o. podání prednisolonu (Prednison tbl) v dávce 0,5-1 mg/kg či
odpovídající dávka metylprednisolonu (Medrol). Tyto vysoké nárazové dávky se pak následně – dle klinické odezvy na léčbu vysazují nebo redukují na nejnižší dostatečně účinnou dávku. Systémové kortikosteroidy jako léky
život zachraňující anebo používané u závažných forem
alergických onemocnění nemají preskripční omezení.
Nejvýznamnějším pokrokem však byl vývoj topických
forem kortikosteroidů (mastí, krémů, očních kapek,
roztoků a hlavně inhalačních aerosolových či práškových
forem k aplikaci do průdušek či nosu). Tento krok – zavedení topických kortikosteroidů v dermatologii a inhalačních kortikosteroidů v alergologii a pneumologii
– je možno považovat za nejvýznamnější léčebný pokrok v léčbě dermatóz a průduškového astmatu vůbec.
Výzkum a vývoj optimálně působících molekul (s minimálními vedlejšími účinky a maximálním lokálním léčebným protizánětlivým efektem) trvá stále, stejně jako
hledání optimálních inhalačních systémů k jejich aplikaci a vhodných kombinací s jinými lékovými skupinami,
které umožňují zvýšit celkový protizánětlivý efekt těchto kombinací se současným snížením vedlejších účinků.
Působení kortikosteroidů je velmi komplexní a uplatňuje
se na několika úrovních při potlačování alergického zánětu. Kortikosteroidy interferují s metabolismem kyseliny arachidonové při syntéze leukotrienů a prostaglandinů, ovlivňují propustnost malých cév, čímž působí proti
místnímu otoku, zabraňují prostupu zánětových buněk
do místa zánětu a jejich aktivaci, tlumí tvorbu a uvolňování prozánětlivých cytokinů. Zvyšují vnímavost β-adrenergních receptorů na podání β-2-sympatomimetik.
Kortikosteroidy působí prostřednictvím svých nitrobuněčných receptorů (KS-R), které se nacházejí v cytoplazmě cílových buněk a jsou identické ve všech buňkách
lidského organismu. Pouze po vazbě na receptor dochází k aktivaci tohoto receptoru a k prostupu KS do struktur buněčného jádra. Popsaným způsobem se uplatňují
KS na mnoha buňkách, které se účastní zánětlivé reakce.
Jedná se hlavě o makrofágy, eozinofily, T-lymfocyty, ale
i dendritické buňky, buňky epitelu a endotelu, částečně
i žírné buňky a další.
Inhalační kortikosteroidy
v léčbě průduškového astmatu
V tab. č. 3 jsou uvedeny jednotlivé druhy a formy nejčastěji používaných inhalačních kortikosteroidů. U inhalačních roztoků v tlakových nádobkách se jedná o dávkované aerosoly, ze kterých se jedním stlačením uvolní odměřená dávka účinné látky ve formě aerosolu (MDI - inhalátor s dávkovaným aerosolem). U dávkovaných aerosolů je hnacím plynem hydrofluoroalkan (HFA), který nahradil dříve používané a nyní již opuštěné freóny. U dávkovaných aerosolů je potřebná řádná instruktáž k dobrému zvládnutí inhalace, protože při nesprávném použití se do dýchacích cest dostává jen minimální množství
účinné látky, která se pak dostává polknutím do zažívacího traktu nebo bez využití unikne do okolního prostředí.
K lepšímu využití vdechovaného léku je možno použít inhalační nástavce (spacery). Potíže s nekonstantností vdechované dávky částečně odstraňuje i systém Easi-Breathe, u něhož dochází k uvolnění dávky až vlastním nádechem. Rovněž u práškových forem je vdechnutá dávka
konstantnější – všechny práškové formy jsou aktivované
vlastním nádechem. Jednotlivé systémy jsou však závislé na určité intenzitě nádechu (musí být vyvinuta určitá
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Kortikosteroid
Roztok pro nebulizaci
beclomethason
Inhalační suspence v tlakových
Prášková inhalační
zásobnících - dávkovaný aerosol (MDI) forma
Ecobec
Ecobec Easi-Breathe
Beclomet Easyhaler
budesonid
Pulmicort - inhal. susp
Giona Easyhaler
Miflonid Aerolizer
Pulmicort Turbuhaler
fluticason
Flixotide nebule - inhal susp. Flixotide inhaler
Flixotide discus
ciclesonid
Alvesco
nádechová síla aby došlo ke stržení mikročásteček léku
do dýchacích cest). Jednotlivé inhalátory (aerolizer - Miflonid, diskus - Flixotide, easyhaler – Giona, turbuhaler Pulmicort, event. další) se liší svými mechanickými vlastnostmi i potřebnou nádechovou silou zaručující optimální depozici a využití léku v dýchacích cestách. Z uvedeného je patrné, že pro každého pacienta je možno individuálně vybrat přípravek a inhalační systém, který mu
bude co nejlépe vyhovovat. Lékař, který předepisuje inhalační kortikosteroid pacientovi k dlouhodobému používání musí být s principy těchto inhalačních forem podrobně seznámen a musí pacienta podrobně instruovat
o jejich použití a při následných kontrolách ověřovat, zda
pacient předepsaný lék správně používá. Rovněž je potřeba pacienta informovat, že inhalační kortikosteroid je
lékem pro pravidelné a dlouhodobé podávání, pro léčbu
alergického zánětu v dýchacích cestách a pacient jeho
efekt rozpozná až po několika dnech, výjimečně až týdnech používání. Zásadně se nejedná o lék úlevový, který
pacientovi pomůže při akutní dušnosti.
Pouze ciklesonid je vázán na předpis specialisty, ostatní inhalační kortikosteroidy mohou být předepisovány
praktickými lékaři v 1. linii bez preskripčního omezení.
Pro kojence a malé děti je vhodný pouze inhalační aerosol – Flixotide 50 mcg přes inhalační masku.
V posledních 20 letech významně ovlivnily léčbu průduškového astmatu fixní kombinace inhalačního kortikosteroidu (IKS) v jednom inhalátoru spolu s dlouhodobě působícím beta-2-mimetikem (LABA - long acting beta-agonist). Takto podané léky působí jednak bronchodilatačně (prostřednictvím beta-2-mimetika) a současně i protizánětlivě (díky kortikosteroidu) a pro pacienta s výhodou aplikace v jednou inhalátoru. Přípravek Symbicort
(díky obsahu formoterolu, který působí nejen dlouhodobě – LABA, ale i s rychlým nástupem účinku do 1-3 minut)
je možno využít i k úlevové léčbě, což je doloženo kontrolovanými studiemi a systém takového podání je označován jako systém SMART (udržovací dávka Symbicortu
Turbuhaleru 100/6 nebo 200/6 + úlevové podávání stejného přípravku). Stejného efektu je zřejmě možno využít
i s přípravkem Combair. Při podávání přípravku Seretide
Discus se jako úlevový lék používají krátkodobě působící
beta-2- mimetika (salbutamol, fenoterol, terbutalin) v samostatných inhalátorech.
Fixní kombinace výše uvedených léků jsou vázány
na předpis specialisty, lékaři 1. linie je mohou předepisovat jen na doporučení specialisty.
odborný článek
Tab.3: Jednotlivé druhy a formy nejčastěji používaných inhalačních kortikosteroidů
Kortikosteroidy v léčbě alergické rýmy
Jedná se o nejúčinnější protizánětlivé léky, které u alergické rýmy používáme hlavně ve formě nosních sprejů.
K dispozici je několik účinných molekul kortikosteroidů
– beklometazon (např. Beclomet, Nasobec), bude­sonid
(např. Rhinocort, Tafen), flutikazon propionát (Nasofan),
flutikason furoát (Avamys) či mometazon furoát (Nasonex). Protizánětlivý účinek kortikosteroidů na nosní sliznici je velmi komplexní a odpovídá jejich obecným účinkům, prostup z místa aplikace je však do systémového oběhu zcela minimální, u některých molekul - hlavně budesonid, flutikazon a mometazon, takže i nežádoucí systémové účinky jsou minimální nebo žádné. Rovněž
u místně aplikovaných kortikosteroidů se doporučuje jejich kontinuální podávání, a to i u sezónních typů alergie, z důvodů již výše uvedených u antihistaminik. Jejich
efekt je většinou dlouhodobý a stabilní, takže při udržovací léčbě vystačíme s podáváním 1x denně, výjimečně můžeme zvýšit dávku na 2x denně, jen u beklometazonu je potřeba aplikace 2x denně po celou dobu jeho
používání. Kortikosteroidy k intranazální aplikaci jsou
bez preskripčního omezení, mohou být předepisovány lékaři 1. linie, beclomethason (Beclomet nasal aqua
50 mcg) je dokonce volně prodejný bez receptu.
Antileukotrieny
Jedná se o novou skupinu léčiv – antagonisty cysteinylových leukotrienových receptorů. Vzhledem k tomu, že
cysteinylové leukotrieny patří k významným mediátorům alergického zánětu, uplatňují se tyto léky především
u alergických stavů, které jsou vyvolané především těmito mediátory. V České republice se nejvíce používá montelukast (Singulair). Je účinným nesteroidním antiastmatikem. V posledním roce se na našem trhu objevilo větší množství generických přípravků tohoto léku – např.
Monkasta, Castispir, Montelar, Montelukast - různých firem. Mezinárodními konsenzy je doporučován již u lehkých perzistujících forem astmatu. Zvláště významný
efekt je pozorován u aspirin-senzitivního astmatu a ponámahového astmatu. Má dobrý bezpečnostní profil, je
možno jej podávat u dětí již od 6 měsíců (ve formě granulí) a následně pak ve formě tablet rozpustných v ústech (Singulair Mini - 4 mg a Junior - 5 mg). U dospělých astmatiků se používá forma tablet s obsahem 10 mg
montelukastu. Montelukast je možno používat i v léčbě
alergické rýmy u pacientů s perzistujícím průduškovým
astmatem současně s ostatními léčebnými prostředky
k léčbě alergické rýmy (antihistaminika, topické steroi-
9
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Tab. 4: Inhalační bronchodilatancia používaná k úlevové léčbě
průduškového astmatu
Účinná látka
Název přípravku
Inhalační forma
salbutamol
Ventolin N
Ecosal
Ecosal Easi breath
Buventol
MDI
MDI
MDI-Easi breath
Easyhaler
fenoterol
Berotec
MDI
terbutalin
Bricanyl
Turbuhaler
ipratropium bromid
Atrovent N
MDI
fenoterol/ipratropium
Berodual N
MDI
salbutamol/ipratropium
Combivent
MDI
dy), jejichž efekt při ovlivnění symptomů rýmy zvyšuje.
Samostatně se k léčbě alergické rýmy nepoužívá. Rovněž
probíhají studie, které zkoumají účinnost antileukotrienů v léčbě alergických kopřivek.
Kromony
V léčbě alergické rýmy má stále významné místo kromoglykát dvojsodný (např. Cromohexal, Cromobene,
­Allergocrom) ve formě očních kapek a nosního spreje. Jedná se o přípravky, které se uplatňují především
jako preventivní léky. Jejich efekt je založen na stabilizaci membrán žírných buněk a tím na zabránění uvolnění
mediátorů alergického zánětu. Z této podstaty jejich působení je patrné, že jejich aplikace je nutná před spuštěním alergického zánětu, tzn. dříve než alergik přijde
do kontaktu s vnějšími alergeny a jejich aplikace musí
být častější (3-6x denně) aby se požadovaný efekt udržel.
Jejich nevýhodou je nutnost časté aplikace a uvědomění
si, že se jedná o léčiva hlavně preventivní. U rozvinutých
alergických potíží již nemají požadovaný efekt. Jedná se
však o léčiva velmi bezpečná a dobře tolerovaná, takže
při dodržení výše uvedených doporučení jsou to léky velmi užitečné. U lehčích forem alergického astmatu a u některých forem bronchiální hyperreaktivity (projevující se
protrahovaným dráždivým kašlem) je možno s výhodou
použít nedokromil sodný (Tilade mint aerosol). U některých potravinových alergií se používá preventivně před
hlavním jídlem kromoglykát dvojsodný ve formě enterosolventních kapslí (Nalcrom cps). Přestože kromony patří k velmi bezpečným lékům (jsou v distribuci již několik desítek let a nejsou známy žádné doložené závažnější vedlejší účinky), jsou vázány na předpis specialisty.
Úlevová léčba u průduškového astmatu
10
K úlevové léčbě při náhle vzniklé dušnosti u průduškového astmatu se používají především krátkodobě působíci
beta-2-mimetika - salbutamol (např. Ventolin N aerosol,
Ecosal, Buventol), terbutalin (Bricanyl), fenoterol (Berotec), parasympatolytika – ipratropium bromid (Atrovent)
nebo kombinace těchto přípravků (Berodual N, Combivent). Opět je možno využít různých inhalačních forem
– inhalátory s dávkovaným aerosolem - MDI, vlastním
dechem aktivované aerosoly - Easibreath, nebo práškové formy Easy-haler, Turbuhaler a zvolit pro pacienta op-
timálně působící lék a inhalační formu (tab. č.
4). Jen výjimečně, např. u dětí, u kterých je obtížné aplikovat léky inhalací, používáme perorální formy bronchodilatancií (např. klenbuterol – Spiropent sirup, tablety). Všechny přípravky této skupiny jsou dostupné lékařům
v 1. linii bez omezení preskripce na odbornost.
Metylxanthiny
Teofylínové přípravky patřily v dřívějších dobách k základním lékům v terapii průduškového astmatu, ale s nástupem inhalačních kortikosteroidů, inhalačních forem bronchodilatancií a antileukotrienů se používají teofylíny
jen jako doplňkové léky k výše uvedeným skupinám léků. Vzhledem k tomu, že se teofylíny uplatňují
jiným bronchodilatačním mechanismem než beta-2-mimetika a parasympatolytika, je možno je použít ke krátkodobé a rychle nastupující bronchodilataci u astmatiků s náhlou a těžkou dušností nedostatečně reagující
na podání inhalačních bronchodilatancií (Syntophylin
inj). Další použití je užitečné v tabletové SR-formě s pomalým uvolňováním (Theoplus, Euphyllin, Afonilum)
u nočních dušností nebo k prevenci ponámahového astmatu. U metylxantinů se vedle bronchodilatačního účinku stále počítá s jejich protizánětlivým účinkem, který
je dokladován nejen u průduškového astmatu, ale např.
i u chronických forem kopřivek. Přípravky jsou bez preskripčního omezení.
Specifická alergenová imunoterapie (SAIT)
Jedná se o jedinou kauzální léčbu alergického zánětu,
která je ve své podstatě známá již velmi dlouho jako hyposenzibilizační léčba, ale v posledních letech dochází ke stále přesnějším poznatkům o mechanismech jejího působení a ke zvyšování účinnosti alergenových vakcín. Za hlavní mechanismus účinku SAIT je považován zásah do regulační cytokinové sítě, jehož výsledkem je potlačení alergického zánětu se snížením tvorby specifických IgE protilátek a navození zvýšené tvorby obranných
IgG protilátek, které blokují účinek již vzniklých specifických „alergických“ IgE protilátek. Prostřednictvím těchto změn dochází k aktivaci tělu vlastních obranných mechanismů proti rozvíjejícímu se alergickému zánětu.
V současné době je k dispozici velké množství důkazů poskytovaných kontrolovanými studiemi o účinnosti podkožně aplikovaných alergenových vakcín (injekční subkutánní formy) – u nás nejčastěji používané přípravky Phostal a Alutard, i vakcín, které se aplikují na sliznici pod jazyk (kapkové sublingvální formy) – přípravek Staloral. Od roku 2011 jsou na našem trhu dostupné i tabletové formy alergenových vakcín na pyly travin (Oralair a Grazax). Moderní vakcíny jsou charakterizované váhovým množstvím hlavních alergenů, které se
nachází v 1 ml alergenové suspenze a jednotkami biologické účinnosti, která je ověřována na skupinách definovaných pacientů. Je prokázáno, že SAIT je účinnou léčebnou metodou při léčbě alergie na jed blanokřídlého hmyzu a na alergickou rinokonjunktivitidu a lehčí formy průduškového astmatu, které jsou vyvolané pyly rostlin, roz-
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Léčba počínající anafylaktické reakce
Anafylaktická reakce je nejzávažnějším projevem alergického onemocnění. Jedná se o rychle se rozvíjející reakci (vesměs do 5-20 minut po kontaktu s příčinným alergenem) na masivní vyplavení mediátorů alergické reakce (hlavně histaminu). Může k ní dojít po bodnutí hmyzem (včela, vosa), po požití některých potravin (ořechy,
arašídy, mořské plody) nebo léků. Nejčastěji dochází
k anafylaktickým reakcím při nitrožilním nebo nitrosvalovém podání některých léčiv nebo diagnostických roztoků (analgetika, anestetika, myorelaxantia, antibiotika,
rentgenkontrastní látky, alergenové vakcíny). Tyto aplikace se však odehrávají vesměs ve zdravotnických zařízeních a léčbu je možno zahájit ihned při prvních příznacích. Pokud pacient již prodělal závažnou alergickou reakci měl by být vybaven balíčkem první pomoci. Takový
balíček by měl obsahovat jako lék první pomoci ADRENALIN. V současné době je adrenalin dostupný v jednorázových předplněných laických injekčních stříkačkách
EPIPEN 0,15mg – pro děti
a 0,30mg pro dospělé anebo ANAPEN 0,15 pro děti
a 0,30 mg pro dospělého,
lice
ve
u
én
er
v t
e
které jsou vybaveny i poař
lék
o
pr
V současné době je
éč
v l
drobným popisem pouBiologická léčba
pů
stu
po
ch
ný
široká škála léků a léčeb
žití. Rizikoví pacienti jsou
Od roku 2009 je možno
es j
se
ležité je aby
bě alergických stavů. Dů
však již při předpisu těchv České republice ve vyjmeseznámil, protože
to léků instruování v alernovaných centrech používat
jich použitím co nejlépe
emocnění by
on
h
ýc
ick
rg
gologických ambulancích
biologickou léčbu (anti IgE
ale
ní
ře
et
pr vní oš
se
by
ělo
m
ne
a a poučeni o jejich použití.
monoklonální protilátku –
ii
lin
.
v 1
t
se mělo odehráva
ě.
išt
omalizumab – Xolair) u paciDále musí balíček obsahoov
ac
pr
né
va
odkládat až na specializo
entů s těžkým perzistujícím
vat kortikosteroid v tablealergickým astmatem, ktetě (např. 2 tablety Predniré není dostatečně kontrolosonu á 20 mg nebo Medvané ani kombinovanou léčrolu á 16 mg) a antihistabou antiastmatik a exacerbace vyžadují nasazování sysminikum (min. 2 tablety). Dále by měl balíček obsahotémových kortikosteroidů. Ke konci roku 2010 bylo tímvat inhalační úlevový lék bronchodilatační beta-2-mimeto způsobem léčeno v ČR přes 200 pacientů. Efekt léčtikum (Ventolin, Berotec, Bricanyl) a návod první pomoby po 1 roce byl velmi dobrý – u 80% pacientů došlo
ci při anafylaktické reakci. Při náznacích rozvoje anafyk významnému zlepšení jejich klinických potíží, zlepšelaktické reakce je potřeba tablety kortikosteroidu a anní kvality života, ventilačních funkcí a snížené spotřebě
tihistaminika co nejdříve rozkousat v ústech, při dechosystémových kortikosteroidů. V současné době probíhají
vých potížích aplikovat bronchodilatační sprej a v přípanebo se sestavují kontrolované studie s přípravky monodě hrozícího oběhového kolapsu ihned aplikovat nitroklonálních protilátek proti dalším cílům alergického zásvalově injekci s adrenalinem. Léky k zajištění 1. pomoci
nětu. Léčba těmito přípravky je vázána jen na specianejsou preskripčně omezeny.
lizovaná centra.
Dekongestiva
Jedná se o typické úlevové léky, které působí na sliznici nosu a spojivek téměř okamžitě – vyvoláním vazokonstrikce zmírňují místní prokrvení, zmenšují otok, místní
svědění, pálení a bolestivost. Jedná se vesměs o adrenergní agonisty samotné nebo v kombinaci s antihistaminikem. Působí vesměs krátkodobě a neměly by být používány déle jak 1-2 týdny. Ve formě kapek do očí jsou k dispozici např. Sanorin-Analergin, Spersallerg, Visine. Ve formě nosních kapek či sprejů se používají Sanorin, Sanorin-Analergin, Nasivin, Olynth, Otrivin, Vibrocil a další. Je
možno využít i p.o. podávaných přípravků s prodloužených účinkem (Clarinase repetabs, Disophrol repetabs).
Přípravky jsou bez preskripčního omezení.
odborný článek
toči, zvířecími alergeny nebo plísněmi). V současné době
se preferuje kontinuální – celoroční – podávání SAIT
i když v posledních letech se objevují dobré zkušenosti
i s předsezónní alergenovou léčbou p.o. tabletových vakcín (viz výše) nebo pomocí alergoidů (chemicky upravená molekula alergenu se zachovanou imunogenností
a sníženou alergenicitou). K dispozici je přípravek Pollinex tree a rye (Allergy Pharmaceutical) pro alergiky přecitlivělé na pyly jarních stromů nebo pyly travin a obilovin, kdy se v předsezónním období aplikuje 6 injekcí postupně se zvyšujících dávek alergoidu. Léčba alergenovou imunoterapií trvá minimálně 3 roky (např. při úspěšně probíhající léčbě přecitlivělosti na pylové nebo roztočové alergeny), většinou však 5 i více let (např. u alergie na jed blanokřídlého hmyzu nebo u pomalu se zlepšujících případů alergie na inhalační alergeny). První příznivé účinky SAIT mohou pacienti pozorovat již po 6-12
měsících léčby ve smyslu zmírnění projevů alergických
potíží a snížení potřeby úlevové a protizánětlivé léčby.
Léčba alergenovou imunoterapie je vázána na specialisty – alergology/klinické
imunology.
Závěr
V současné době je pro lékaře v terénu – v 1. linii kontaktu s pacientem – velice široká škála léků a léčebných postupů v léčbě alergických stavů, které jsou mu dostupné a může je plně využívat ve prospěch svých pacientů.
Důležité je aby se s jejich použitím co nejlépe seznámil
(s farmakologickými vlastnosti léků, ale i s technickým
používáním některých přípravků – různé inhalační léky,
autoinjektory apod.), protože první ošetření alergických
onemocnění by se mělo odehrávat v 1. linii a nemělo by
se odkládat až na specializované pracoviště.
Literatura u autora.
•••
11
odborný č asopis pro lék aře v první linii
kazuistiky
Rekonstrukce skalpu pomocí tkáňového
expandéru u elektrotraumatu
Gregorová N.1, Lipový B.1,2, Hufová I.1,2, Fiamoli M.1, Suchánek I.1, Brychta P.1,2
1) Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno
2) Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
Úvod
12
Úrazy elektrickým proudem patří k nejzávažnějším typům úrazů často vyžadujících dlouhodobou hospitalizaci a následně četné rekonstrukční operace. Postižení závisí nejen na velikosti napětí a charakteru proudu, ale také
na délce expozice a lokalizaci kontaktu.
Elektrotrauma dělíme na úrazy vysokým a nízkým napětím, kdy hraniční hodnota mezi oběma typy je
1000 V (Voltů).
Úrazy nízkým napětím způsobují lokální postižení v místě kontaktu. Nejčastější příčinou úrazu je
obvykle elektrický spotřebič v domácnosti, přičemž dominantní lokalizací popálení jsou prsty na rukou. Často bývají také postiženy
děti v batolecím věku, kdy nejčastěji je postižena periorální oblast
při kousnutí do jinak izolovaného
vodiče.
Naopak úrazy vysokým napětím
nezpůsobují pouze lokální postižení, ale i hlubokou devastaci tkání se systémovým účinkem. Bývají doprovázeny také řadou komplikací např. kardiopulmonálních,
gastrointestinálních a neurologických. Úrazy vysokým napětím vyžadují multioborový přístup v terapii na specializovaných pracovištích. Elektrotrauma vysokým
napětím je často pracovní typ úrazu zaviněný nedbalostí a nepozorností na pracovišti přes nedodržování bezpečnostních opatření. Elektrotrauma může vzniknout
následkem těchto tří různých mechanizmů: přímým působením
proudu, elektrickým obloukem
a elektrickým výbojem.
Je důležité si uvědomit, že k mutilujícímu až smrtelnému zranění, může dojít i bez přímého kontaktu s vodičem vysokého napětí.
Obr. 1: Defekt v parietální krajině
Obr. 2: Vytvoření chirurgické dutiny pro
implantaci tkáňového expandéru
Obr. 3: Implantace dvou tkáňových
expandérů
Názorný příklad je elektrotrauma,
které může člověk utrpět při přelézání železničních vagónů. Mezi
nejčastěji postižené patří právě
mladiství, kteří pokud přežijí, mohou nést po tomto úrazu celoživotní následky.
Popáleniny, nejen jako součást
elektrotraumatu, představují jeden z velmi závažných typů úrazů
s nutností dlouhodobé rehabilitace a s následnými rekonstrukčními operacemi. Úspěšnost rehabilitační a rekonstrukční fáze je
závislá nejen na úzké spolupráci medicínských oborů, ale také
na spolupráci pacienta a rodiny.
Je důležité si uvědomit, že každý pacient je jedinečný a proto je
nutno volit individuální přístup.
Období rekonstrukce zahrnuje
jak konzervativní, tak chirurgické metody. Zvláště pak hluboké
popálení nebo rekonstrukční výkony, řešené dermoepidermálním (DE) štěpem ve vlasaté části hlavy, vedou často k rozvoji posttraumatické alopecie. Tato poté
způsobuje kosmetické problémy
a znesnadňuje tak resocializaci
pacienta. Cílem rekonstrukčních
výkonů je zlepšení kosmetických
výsledků a snadnější návrat pacienta do běžného společenského
života. K terapii posttraumatické
alopecie lze konzervativní metody využít jen omezeně. Proto se
raději přikláníme k využití metod chirurgických, a to od jednoduchých excizí, místních posunů
a lalokových plastik až k rekonstrukčním výkonům s využitím
tkáňových expandérů.
Jedná se o dočasně plnitelné silikonové implantáty různých velikostí a tvarů. Ty se vkládají do chirurgicky preformovaných dutin
v podkoží. Postupným plněním
implantátů pomocí fyziologické-
ho roztoku dochází ke zvětšování tkáně nad expandérem a jejímu následnému využití ke krytí defektu po excizi jizevnaté
tkáně. Tkáňové expandéry se
v dnešní době využívají jak v rekonstrukci popáleninových deformit, tak k rekonstrukci defektů po excizích velkých pigmentových névů.
Kazuistika
V kazuistice prezentujeme patnáctiletého pacienta, který utrpěl úraz elektrickým proudem
trolejového vedení v kolejišti.
Ihned po úrazu byla poskytnuta
laická první pomoc včetně resuscitace s okamžitým zavoláním
RZP. Po příjezdu byly zajištěny
vitální funkce, pacient byl zaintubován a následně letecky převezen na naše pracoviště. Po přijetí pacienta byl rozsah popálení 45% TBSA (Total Body Surface
Area) II-III. st.
Pacient byl primárně ošetřen
na sále, kde došlo k zajištění centrálního žilního katetru, močového katetru a k provedení uvolňujících nářezu na krku a levé dolní
končetině z důvodu cirkularity
popálených ploch. Při ošetření
pacienta na sále byl zjištěn hluboký defekt na hlavě v parietální krajině velikosti 15 cm, pravděpodobně se jednalo o místo
vstupu elektrického proudu. Dle
CT nálezu byl u pacienta zjištěn
subdurální hygrom, který byl následně řešen neurochirurgickou
trepanací a drenáží.
Obr. 4: Naplněné tkáňové expandéry
litačního zařízení. Dále však pacient zůstává trvalé v péči naší
ambulance.
Rok po úrazu pacienta byla provedena plánovaná implantace dvou tkáňových expandérů do vlasaté části hlavy k řešení alopetické jizvy v oblasti přihojeného dermoepidermálního štěpu. Tkáňový expandér byl
postupně plněn fyziologickým
roztokem, a to jedenkrát týdně
po dobu jednoho měsíce do velikosti 150 a 200 ml. Získaná expandovaná kůže v dostatečném
rozsahu byla následně využita
ke krytí defektu po excizi jizevnatého úseku.
kazuistiky
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Závěr
Obr. 5: Rozvinutí expandované tkáně
Druhý den po úrazu pro předpokládanou dlouhodobou intubaci
byla provedena tracheostomie.
Po demarkaci popálenin III. st.
byla provedena chemická nekrektomie a poté zatransplantování ploch pomocí meshovaného dermoepidermálního ště- Obr. 6: Výsledný efekt
pu. Celkem bylo zatransplantováno 9% TBSA v oblasti hrudníku
a obou dolních končetin.
Defekt v parietální krajině byl řešen pomocí dvou rotačních laloků. Sekundární defekt, který vznikl následkem
rekonstrukce, byl zakryt pomocí dermoepidermálního
štěpu odebraného ze stehna.
Po zhojení popálených ploch a intenzivní rehabilitaci šedesátý den hospitalizace byl pacient přeložen do rehabi-
Je důležité se uvědomit, že i když
elektrotrauma nepatří mezi častý
typ úrazu, jedná se o velmi závažný úraz s mnohdy smrtelnými následky.
Největší počet pacientů, kteří utrpěli úraz vysokým elektrickým
napětím přijatých na naši kliniku
bylo zaznamenáno v roce 1999
(10 pacientů). Od té doby incidence těchto závažných úrazu
klesá, a to především díky preventivním opatřením zaměřeným na edukaci široké veřejnosti.
•••
Literatura:
1) Königová R. et al. Komplexní léčba popáleninového traumatu. Praha: Karolinum,2010,.
2) Königová R. Quality of life in burn victims: a holistic approach. Acta chir plast.
2001;43(2):61-6.
3) Herndon DN. Total Burn Care. Philadelphia: Saunders ELSEVIER, 2007.
4) Sood R., Achauer B.M. Achauer and Sood‘s Burn Surgery, Reconstruction and Rehabilitation. Philadelphia: Saunders ELSEVIER, 2006.
5) Leighton W.D., Johnson M.L., Friedland
J.A. Use of the temporary soft-tissue expander in posttraumatic alopecia. Plast
Reconstr Surg 1986 May;77(5):737-43
6) Bozkurt A, Groger A, O‘Dey D, Vogeler F, Piatkowski A, Fuchs PCh, Pallua N.
Retrospective analysis of tissue expansion in reconstructive burn surgery: evaluation of complication rates. Burns. 2008
Dec;34(8):1113-8. Epub 2008 Aug 15.
7) Lasheen AE, Saad K, Raslan M. External
tissue expansion in head and neck reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet
Surg. 2009 Aug;62(8):e251-4. Epub 2008 Jan 3.
8) Kaloudová, Y., Votava, M., Řihová, H., Suchánek, I., Brychta, P. Unusual
Course of Treatment of a Patient Diagnosed with Pemhigus Vulgaris (Case
report) Acta Chir Plast 45, 3, 2003 83 – 87
9) Kaloudová, I., Šín, P., Řihová, H., Brychta, P., Suchánek, I., Martincová, A.,
High Voltage Electrical Injuries Acta chir. plast., 2006, vol. 48 (4): s. 119-122
13
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Zásady léčby dyslipidémií v první linii
doc. MUDr. Tomáš Štulc, Ph.D.
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Souhrn: Dyslipidémie (DLP, dříve též hyperlipidémie) jsou jedním z hlavních rizikových faktorů
ICHS i dalších projevů aterosklerózy. Léčba DLP patří v současné době k nejúčinnějších prostředkům
prevence kardiovaskulárních onemocnění – vysoké dávky účinných hypolipidemik mohou jejich riziko snížit dokonce o více než 50%. V České republice přitom DLP postihují více než polovinu dospělých osob a úroveň jejich léčby proto významným způsobem ovlivňuje zdravotní stav celé populace.
Význam praktických lékařů v diagnostice i léčbě DLP je z populačního hlediska zcela zásadní. Právě
v jejich ordinacích mohou být rizikoví pacienti identifikováni dříve, než u nich dojde k rozvoji kardio­
vaskulárních příhod, a většina těchto pacientů zde také může být zcela přiměřeným způsobem léčena. Zcela adekvátně zde však může být léčena také většina pacientů v sekundární prevenci. Většina těchto pacientů má pouze lehčí formy DLP, které se kombinují s dalšími rizikovými faktory; pouze
malá část pacientů má těžké formy DLP, které vyžadují sledování ve specializovaných ambulancích.
V tomto článku shrnuji zásady léčby dyslipidémií s ohledem na specifickou problematiku ambulancí praktických lékařů.
Jak přistupovat k pacientům
s dyslipidémií
Praktický význam DLP spočívá v tom, že se vyskytují velmi často a že výrazně zvyšují kardiovaskulární riziko.
Vlastním cílem léčby DLP proto není normalizace plazmatických lipidů, ale snížení rizika kardiovaskulárních příhod - především ICHS, cévních mozkových příhod a ICHDK. Celková úroveň kardiovaskulárního rizika
je proto ústředním bodem v přístupu k pacientům s DLP
a promítá se do dvou nejdůležitějších zásad léčby:
1. Největší prospěch z léčby mají nejvíce ohrožení pacienti a tyto rizikové pacienty proto léčíme nejdůsledněji. Rozhodování o léčbě dyslipidémií proto vychází z odhadu úrovně kardiovaskulárního rizika.
2. Léčíme nejen DLP, ale všechny další ovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy. Riziko aterosklerózy
je multifaktoriální a na jejím rozvoji se podílí množství různých rizikových faktorů (RF). Z ovlivnitelných
RF jsou kromě dyslipidémií nejvýznamnější diabetes
mellitus, arteriální hypertenze a kouření. Abychom
skutečně účinně snížili kardiovaskulární riziko, musíme proto léčit všechny ovlivnitelné rizikové faktory,
které jsou u daného pacienta přítomny.
Na rozvoji naprosté většiny DLP se významně podílejí
dědičné (genetické) faktory a blízcí příbuzní osob s DLP
mají výrazně zvýšenou pravděpodobnost, že budou DLP
také postiženi. Proto je důležité také vyšetření nejbližších příbuzných. Tato součást péče o pacienty s DLP je
však bohužel nejvíce zanedbávána.
14
Zodpovědná péče o pacienty s DLP proto sestává
z několika bodů:
• stanovení typu a závažnosti vlastní DLP
• p
osouzení výskytu dalších rizikových faktorů aterogeneze a stanovení celkového rizika kardiovaskulárních
příhod
• určení cílových hodnot plazmatických lipidů a výběru
přiměřených léčebných prostředků pro jejich dosažení
• léčby všech dalších ovlivnitelných rizikových faktorů
• vyšetření nejbližších příbuzných pacienta
Kdo by měl být vyšetřen
I když tato otázka souvisí s léčbou jen nepřímo, patří
snad vůbec k nejdůležitějším: nemůžeme léčit dyslipidémii tam, kde o ní nevíme! A protože největší přínos z léčby mají nejrizikovější pacienti, je naším cílem, aby především tyto osoby byly vyšetřeny a podle výsledku případně léčeny. Jedná se o následující skupiny osob (v sestupném pořadí závažnosti):
• pacienti s klinickou manifestací aterosklerózy (ICHS,
CMP, ICHDK)
• diabetici
• osoby v primární prevenci s kumulací RF, které mají desetileté riziko kardiovaskulárního úmrtí vyšší než 5%
• blízcí pokrevní příbuzní pacientů s časnou manifestací aterosklerózy nebo symptomatických osob se zvláště vysokým KV rizikem.
Pozornost však věnujeme také všem osobám, u kterých
jsou RF aterosklerózy zjištěny náhodně nebo v rámci preventivních prohlídek.
Jaké léčebné postupy zvolit
V léčbě DLP máme k dispozici dva hlavní postupy: nefarmakologickou léčbu a podávání hypolipidemik; volba těchto prostředků závisí na úrovni kardiovaskulárního rizika.
FENOFIBRATE
V
Í
C
N
E
Ž
S
I
M
Y
S
L
Í
T
E
I přes dosažení velmi nízkých hladin LDL-Ch (< 1,8 mmol/l)
vysokými dávkami statinu, pacienti se zvýšenými TG a nízkým
HDL-Ch zůstávají ve vysokém kardiovaskulárním riziku1,2
PROVE IT –
TIMI 221
post-hoc analýza
hladiny TG
≥ 2,3 mmol/l
LDL-Ch < 1,8 mmol/l
o 27 % vyšší riziko smrti,
IM nebo akutního
koronárního syndromu
TNT2
post-hoc analýza
HDL-Ch
< 1,0 mmol/l
LDL-Ch < 1,8 mmol/l
o 64 % vyšší riziko
výskytu velkých KV příhod
vs. HDL-Ch ≥ 1,4 mmol/l
I přes dosažení cílových hladin LDL-Ch léčbou statinem,
jsou pacienti s diabetem 2. typu a zvýšenými TG a nízkým HDL-Ch
vystaveni vyššímu reziduálnímu riziku velké kardiovaskulární příhody3
Poměr výskytu velké KV příhody (%)
Analýza předem specifikované podskupiny ve studii ACCORD Lipid
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
17,3%
+70%
10,1%
Ostatní
(n=2284)
Průměrná hodnota LDL-Ch:
2,1 mmol/l
Podskupina pacientů s dyslipidémií*
(n=456)
*TG ≥ 2,3 mmol/l a HDL-Ch ≤ 0,9 mmol/l
V ACCORD studii bylo KV riziko u podskupiny pacientů s dyslipidémií téměř stejné
jako riziko u pacientů, kteří měli na začátku předchozí KV onemocnění (17,3% vs. 18,1%)
Základní informace o přípravku:
Název přípravku: Lipanthyl NT 145 mg. Složení: Fenofibratum (nanočástice) 145 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: Přípravek je indikován jako doplněk k dietě a jiné nefarmakologické léčbě (např. cvičení, snižování hmotnosti) v následujících případech:
1. Léčba závažné hypertriglyceridémie s nízkým HDL cholesterolem nebo bez něj. 2. Smíšená hyperlipidémie, kdy je léčba statiny kontraindikována nebo není tolerována. 3. Jako doplněk k léčbě statinem u smíšené hyperlipidémie pacientů s vysokým
kardiovaskulárním rizikem, u nichž triacylglyceroly ani HDL cholesterol nejsou dostatečně kontrolovány. Dávkování: Jedna tableta denně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na jakoukoli pomocnou látku, jaterní nedostatečnost (včetně
biliární cirhózy a nevysvětlené přetrvávající abnormality jaterních funkcí, např. přetrvávající zvýšení hladin transamináz v séru), ledvinová nedostatečnost, věk do 18 let, známá alergie na světlo nebo fototoxická reakce během léčby fibráty či ketoprofenem,
onemocnění žlučníku, chronická nebo akutní pankreatitida s výjimkou případů akutní pankreatitidy způsobené těžkou hypertriglyceridémií, alergie na arašídy, podzemnicový olej nebo sójový lecitin. Zvláštní upozornění: Doporučuje se monitorovat hladiny
transamináz každé 3 měsíce během prvních 12 měsíců léčby a dále pravidelně. Při poruše renálních funkcí upravujeme dávku fenofibrátu v závislosti na hodnotě clearance kreatininu. V souvislosti s podáváním fibrátů bylo popsáno poškození svalů,
včetně velmi vzácných případů rhabdomyolýzy. Riziko svalového poškození se zvyšuje, když je lék užíván s dalším fibrátem nebo s inhibitorem HMG-CoA reduktázy (statinem). Proto by měla být kombinovaná léčba fenofibrátem a statiny vyhrazena
pouze pro pacienty se závažnou kombinovanou dyslipidémií s vysokým kardiovaskulárním rizikem a bez jakéhokoliv předešlého poškození svalů. Přípravek obsahuje laktózu a sacharózu. Interakce: Po zahájení léčby fenofibrátem se doporučuje přizpůsobit
dávku perorálního antikoagulancia na základě hodnot INR. Během současného podávání fenofibrátu a cyklosporinu musí být monitorovány funkce ledvin. Nežádoucí účinky: Časté jsou zažívací, žaludeční nebo střevní poruchy, zvýšení hladin sérových
transamináz, méně časté jsou pankreatitida, bolest hlavy, poruchy svalů, tromboembolie, cholelitiáza, sexuální poruchy, kožní přecitlivělost (vyrážka, svědění, kopřivka) a zvýšení sérového kreatininu. Vzácné jsou fotosenzitivní reakce, alopécie,
hypersenzitivita, hepatitida, zvýšená hladina močoviny v krvi, snížení počtu bílých krvinek a hemoglobinu. Byla hlášena i rhabdomyolýza a intersticiální pneumopatie. Velikost balení: 30 a 90 tablet. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu. Držitel rozhodnutí
o registraci: Laboratoires Fournier S.A., Dijon, Francie. Registrační číslo: 31/214/05-C. Datum revize textu: 16.3.2011. Způsob výdeje a hrazení: Lipanthyl NT 145 mg je vydáván pouze na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Abbott Laboratories, s.r.o.
Hadovka Office Park, Evropská 2591/33d, 160 00 Praha 6
Tel.: 267 292 111, Fax: 267 292 100
www.abbott.cz
LIP/06/12/02/00
Literatura: 1. Miller M et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-30. 2. Barter P et al. New Engl J Med. 2007;357:1301-10. 3. ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010;362;1563-74.
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Nefarmakologická léčebná opatření jsou indikována u všech pacientů s DLP; na jejich dodržování musíme důsledně trvat i u těch pacientů, u kterých je navíc
nezbytné podávat hypolipidemika. Do oblasti nefarmakologické léčby patří dietní opatření, pravidelné tělesné
cvičení a při nadváze také snížení tělesné hmotnosti (alespoň o 5-10%). Dieta a váhová redukce jsou účinné zvláště u hypertrigylceridémií a smíšených hyperlipidémií,
u kterých samotná farmakoterapie (bez dodržování nefarmakologických opatření) nebývá dostatečně účinná.
hých 5-7%. Maximální dávka atorvastatinu (80 mg) nebo
rosuvastatinu (40 mg) tak může vést k snížení LDL-cholesterolu přibližně o 50%.
Hlavním význam statinů spočívá v tom, že výrazně snižují kardiovaskulární riziko. Přibližně platí, že snížení LDLcholesterolu o 1% vede k snížení výskytu kardiovaskulárních příhod také o 1%. Obvyklé dávky nejvíce používaných statinů tedy snižují KV riziko zhruba o 30-40%. Podle současných doporučení by měly být podávány u naprosté většiny diabetiků a pacientů v sekundární prevenci.
Hypolipidemika jsou pak indikována u osob s vysoStatiny jsou velmi dobře tolerované léky s minimem nekým rizikem. Jsou to především pacienti v sekundární
žádoucích účinků; málokterá léková skupina má tak příprevenci a diabetici, u kterých hypolipidemika nasazuznivý poměr mezi nežádoucími účinky a prokázaným
jeme hned při zjištění dyslipidémie, společně s nefarmapřínosem léčby. Za nejzávažnější nežádoucí účinek stakologickou léčbou. U pacientů v primární prevenci potinů je všeobecně považován vznik svalového poškozedáváme hypolipidemika až po 3-6 měsících dietní a rení (myopatie), její význam je však všeobecně přeceňožimové intervence, pokud u nich přetrvává desetileté riván: závažné myopatie se vyskytují zřídka - cca 1 případ
ziko kardiovaskulárního úmrtí vyšší než 5%. K léčbě hyna 100 000 léčených za rok. Přesto je samozřejmě nutpolipidemiky jsou také indiné na možnost myopatie
kovány všechny osoby s velmyslet, provádět při léčbě
mi výrazným zvýšením celpravidelné kontroly (AST,
ro
oh
kového cholesterolu (>8,0
kreatinkinázy) a především
ce
jví
ne
ají
m
Největší prospěch z léčby
mmol/l) nebo LDL-cholestepátrat po klinických projeo
ot
pr
y
vé pacient
rolu (>6,0 mmol/l).
vech myopatie.
žení pacienti a tyto riziko
léčbě
Farmakoterapie
dyslipidémií –
přehled
hypolipidemik
zhodování o léčíme nejdůsledněji. Ro
ází z odhadu úrovně
dyslipidémií proto vych
.
kardiovaskulárního rizika
echny další ovlivniLéčíme nejen DLP, ale vš
erosklerózy.
telné rizikové faktor y at
V současné době se nejvíce používají statiny a fibráty, v menší míře též ezetimib a zcela nově také nicacin. Pryskyřice jsou v současné době v ČR prakticky nedostupné. Z hlediska preskripčních omezení mohou praktičtí lékaři používat statiny a fibráty, včetně jejich kombinací. Z hlediska klinické
praxe není toto omezení příliš významné, protože u naprosté většiny pacientů lze v léčbě s těmito hlavními skupinami hypolipidemik zcela vystačit.
16
Statiny jsou blokátory nitrobuněčné syntézy cholesterolu. Hlavním místem účinku statinů jsou játra. Snížení
dostupnosti cholesterolu v hepatocytech vede k zvýšení
exprese LDL-receptorů, zvýšenému vychytávání LDL-částic a následnému poklesu koncentrace LDL-cholesterolu
v krvi. U nás i ve světě jsou v současné době v různé míře
užívány lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin,
atorvastatin a rosuvastatin; nejvíce jsou rozšířeny atorvastatin, simvastatin a rosuvastatin.
Statiny vedou především k poklesu celkového a LDLcholesterolu, proto jsou indikovány hlavně u izolované
hypercholesterolémie a u smíšené dyslipidémie. Účinek
léčby závisí samozřejmě na použitém statinu a na jeho
dávce. Zhruba lze říci, že obvyklé „základní“ dávky statinů vedou k poklesu celkového cholesterolu o 20-30%,
LDL-cholesterolu o 30-40%, triglyceridů o 5-20% a k mírnému vzestupu HDL-cholesterolu o 5-10%. Dávky většiny statinů lze zvyšovat, každé zdvojnásobení dávky statinu však vede k dalšímu poklesu LDL-cholesterolu o pou-
Fibráty (agonisté jaderných receptorů PPAR-α) působí na několika místech
v procesu syntézy a katabolismu lipoproteinů. V konečném důsledku vedou
především k poklesu triglyceridů a zvýšení HDL-cholesterou. U nás je používán zdaleka nejvíce fenofibrát,
méně též ciprofibrát.
Vliv fibrátů na plazmatické lipidy do značné míry závisí
na výchozích hodnotách. U pacientů s hypertriglyceridémií vedou fibráty obvykle poklesu triglyceridů o 25-50%
a vzestupu HDL-cholesterolu o 5-25%; pokles celkového a LDL-cholesterolu bývá v rozmezí 5-20%. U pacientů s normálními triglyceridy je však účinek fibrátů podstatně menší. Fibráty jsou proto indikovány především
u kombinovaných dyslipidémií a u hypertriglyceridémií.
Také fibráty jsou velmi dobře snášeny; kromě nepříliš častých gastrointestinálních obtíží to je především
symp­tomatická elevace jaterních enzymů, která však
bývá jen mírná a v těchto případech není důvodem k vysazení léčby. V kombinaci se statiny zvyšují fibráty také
riziko myopatie.
Ezetimib je první (a dosud také jediné dostupné) hypolipidemikum ze skupiny inhibitorů vstřebávání cholesterolu v tenkém střevě; v důsledku sníženého vstřebávání klesá koncentrace cholesterolu v krvi. Ezetimib vede
především k poklesu celkového a LDL-cholesterolu o 1520%, vliv na triglyceridy a HDL-cholesterol je zanedbatelný. Ezetimib je určen především pro kombinaci se statiny, v monoterapii jej používáme hlavně při nesnášenlivosti nebo kontraindikaci statinů.
Pryskyřice (sekvestranty žlučových kyselin) vedou k mírnějšímu poklesu celkového a LDL-cholesterolu; jde o jediná hypolipidemika, která je možno použít u těhotných
žen a u dětí.
Niacin je hypolipidemikum s poměrně složitým mechanismem účinku. Na lipidogram má podobné účinky jako
fibráty, vzestup HLD-C je však výraznější. Jedná se nejstarší užívané hypolipidemikum, které bylo na mnoho
let prakticky opuštěno pro nepříjemné nežádoucí účinky (flush). V posledních letech byl opět uveden do praxe
v nové, lépe tolerované podobě.
LDL-cholesterol – hlavní cíl léčby DLP
Není snad účinnější způsob, jak snížit kardiovaskulární riziko, než léčit hypercholesterolémii podáváním statinů.
Vliv LDL-cholesterolu na kardiovaskulární příhody je ze
všech složek lipidového spektra doložen nejlépe a také
pokles KV rizika po snížení LDL-cholesterolu pomocí statinů byl naprosto přesvědčivé a konzistentně prokázán
desítkami klinických studií. Proto je účinné snížení hodnot LDL-cholesterolu právem považováno za hlavní cíl
v léčbě dyslipidémií a statiny jsou lékem volby k jeho dosažení.
Z hlediska cílových hodnot LDL-cholesterolu platí obrazně zásada „čím níže, tím lépe“. V současnosti máme
doklady pro příznivý vliv léčby až k hodnotám 1,5-2,0
mmol/l. Možnost dosáhnout těchto hodnot u všech pacientů s hypercholesterolémií je však omezena z důvodů
nejen medicínských, ale především ekonomických. Cílové hodnoty LDL-cholesterolu jsou proto pro různé skupiny pacientů odstupňovány podle úrovně jejich KV rizika:
nejnižší hodnoty požadujeme pro pacienty s nejvyšším
rizikem, kteří z léčby profitují nejvíce. Konkrétní hodnoty
jsou uváděny v různých doporučeních různě, ale v zásadě se stále zpřísňují. S určitým zjednodušením lze uvést
následující hodnoty:
1. pacienti s nejvyšším rizikem (především s klinickou
manifestací aterosklerózy nebo DM 2. typu) - LDL-C
< 3,0 mmol/l
2. osoby v primární prevenci s celkovým KV rizikem ≥ 5%
- LDL-C < 2,5 mmol/l
3. osoby v primární prevenci s celkovým KV rizikem < 5%
- LDL-C < 3,0 mmol/l.
Základem léčby jsou statiny, mimo případy kontraindikace nebo intolerance. Léčbu obvykle zahajujeme nižší
nebo střední dávkou, kterou podle potřeby zvyšujeme.
teprve při nedostatečném účinku maximální tolerované
dávky statinů přidáváme do kombinace další hypolipidemika.
Další cíle léčby HDL-cholesterol a triglyceridy
Dosavadní evropská ani česká doporučení léčbu nízkého
HDL-cholesterolu (HDL-C) ani zvýšení triglyceridů (TG)
vůbec neuváděla, především pro nedostatek jednoznačných výsledků klinických studií. Možnosti farmakologického ovlivnění HDL-C i TG jsou navíc ve srovnání s LDL-C
dosti omezené – dosud prakticky jen pomocí fibrátů.
Přesto je problematika nízkého HDL-C i hypertriglyceri-
démie velmi závažná. Jejich kombinace je hlavní součástí tvz. diabetické dyslipidémie, která se zřejmě významně
podílí na zvýšení KV rizika u pacientů s DM 2. typu a metabolickým syndromem. Subanalýzy všech fibrátových
studií navíc (přes všechny nedostatky těchto studií) konzistentně ukazují, že právě u pacientů s těmito odchylkami snižují fibráty KV riziko podstatně více, než u ostatních osob. Proto je nezbytné věnovat otázce HDL-C i TG
v klinické praxi pozornost, a tato problematika je zcela
nově uváděna tak v letošních evropských doporučeních
pro léčbu DLP.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Jako cílové hodnoty lze uvést hranice normálních hodnot, tedy koncentrace triglyceridů <1,7 mmol/l a HDLcholesterolu >1,0 mmol/l u mužů a >1,2 mmol/l u žen.
Základem léčby jsou nefarmakologická opatření, z hypolipidemik především fibráty, případně niacin.
Kombinační léčba dyslipidémií
Kombinaci hypolipidemik je vhodné použít, pokud monoterapie nestačí k dosažení žádoucích hodnot plazmatických lipidů (především LDL-cholesterolu), nebo pokud
monoterapie není schopna dostatečně ovlivnit všechny
složky lipidového spektra. Hlavní indikace pro kombinační léčbu jsou tedy v zásadě dvě: léčba smíšené DLP
a snaha a maximální snížení LDL-cholesterolu.
U smíšené dyslipidémie je základní kombinace statinů s fibráty. Jedná se o velmi racionální kombinaci, protože obě tyto skupiny hypolipidemik se svým účinkem
na plazmatické lipidy výhodně doplňují. S pacienty se
smíšenou DLP se v ordinacích praktických lékařů setkáváme velmi často a je proto vítané, že v posledních letech bylo zrušeno preskripční omezení, které
znemožňovalo tuto kombinaci PL použít. Z hlediska
bezpečnosti je nezbytné zmínit, že riziko myopatie se při
kombinaci statinů s fibráty poněkud zvyšuje. Ani v tomto
případě však není riziko nepřiměřeně vysoké a rozhodně není důvodem, abychom tuto léčbu v indikovaných
případech neužívali. Samozřejmostí je však pečlivější klinické i laboratorní sledování pacientů z hlediska rozvoje
myopatie. Pokud jde o volbu preparátů, lze použít všechny u nás dostupné statiny i fibráty; statiny však užíváme
nejvýše ve středních dávkách.
Pokud monoterapie statiny nestačí k dostatečnému
­snížení LDL-cholesterolu, je obvykle doporučována jejich kombinace s ezetimibem nebo s pryskyřicí. Jejich
efekt je aditivní k účinku statinu – jejich přidání do kombinace tedy vede k dalšímu snížení LDL-C o 10-20%.
Méně často se však uvádí, že u pacientů se smíšenou DLP
vede přidání fibrátů nebo niacinu k podobnému - nebo
ještě většímu - snížení LDL-cholesterolu (při normálních
koncentracích triglyceridů je jejich vliv na LDL-C nevýznamný). Tato skutečnost je vzhledem k preskripčním
omezením zvláště důležitá právě pro léčbu DLP v ordinacích praktických lékařů.
•••
Literatura u autora
17
odborný č asopis pro lék aře v první linii
kazuistiky
Komplikovaná pneumonie u batolete
v čase pandemie chřipky A
MUDr. Marie Veselá, prim. MUDr. Karel Chytrý
Dětské oddělení, Nemocnice Písek, a.s.
MUDr. Zuzana Vančíková, CSc.
Pediatrická klinika, FTN, Praha 4 - Krč
Souhrn: Autoři prezentují případ chlapce s chřipkou H1N1 komplikovanou pneumokokovou
­pneumonií a poukazují na nezbytnost nasazení správné ATB terapie v dostatečných terapeutických dávkách.
Kazuistika
18
prokázán fluidothoBěhem chřipkové epirax vlevo. Navyšujedemie jsme přijali
me proto dávku cek hospitalizaci 13měfuroximu (Axetinu)
síčního chlapce pro
na 150 mg/kg/den
den trvající febria do léčby přidáválie a zvracení – na záme kortikoidy (Solukladě klinického stamedrol 5 mg/kg/den
vu a laboratorních výve 3 dávkách). Poté
sledků byla diagnostise stav rychle zlepkována akutní gastritišuje, teploty zcela
da s počínající dehydodeznívají, do někoratací a byla zahájena
lika hodin se normaparenterální rehydralizuje srdeční akce,
tační terapie. Osobchlapec je eupnoicní anamnéza byla bez
ký, občas suše zakašzajímavostí až na časle. Vzhledem k tomu,
tější respirační infekty,
že v téže době provstupní laboratoř byla
bíhala chřipková epinezánětlivá. Za 24 ho- Obr. 1: Před léčbou - levostranná pneumonie zasahující dolní a střední
demie, doplnili jsme
din došlo u batolete plicní pole
virologické vyšetřenáhle k rozvoji tachypní (výtěr z nosohltanoe, dyspnoe a tachynu) a k našemu překardie, hyposaturaci, poslechově bylo slyšitelné trubicokvapení byl u pacienta prokázán virus H1N1 (u sestry
vité dýchání vlevo s oslabením, v laboratoři se objevily
chlapce tento virus prokázán nebyl, pneumokokový analarmující známky zánětu: CRP 220 mg/l, leukopenie 5,2
tigen však byl též pozitivní). Protože průběh onemocnětisíc s posunem doleva (20 % tyčí). Na rtg S+P byla poní již nebyl v prvotní akutní fázi, virostatickou léčbu jsme
psána rozsáhlá levostranná pneumonie zasahující dolnezahajovali a pokračovali dále v symptomatické a ATB
ní a střední plicní pole (obr. 1). Zahájili jsme parenterální
terapii, na které se chlapci dařilo dobře.
ATB léčbu cefalosporinem 2. generace: cefuroxim (AxePo 5 dnech podávání navýšené dávky Axetinu došlo k výtine) i.v. v dávce 70 mg/kg/den. Kultivačně byl v nose
raznému poklesu CRP na 7 mg/l, v KO přetrvávala vysoprokázán Streptococcus pneumoniae, hemokultura byla
ká leukocytóza (částečně jsme ji přičítali současné kornegativní, v moči byl pozitivní pneumokokový antigen
tikoterapii), klinický stav i poslechový nález byly nor(tyto nálezy pneumokokovou etiologii pneumonie sice
mální, na rtg S+P byla významná regrese nálezu – přejednoznačně neprokazují, ale v kontextu klinického obtrvávala jen drobná rezidua v dolním plicním poli, nerazu ji podporují).
byly již známky výpotku. ATB terapie byla proto převeDruhý den od přijetí chlapce hospitalizujeme i jeho 7ledena na perorální podávání ve formě cefuroxim–axetou sestru pro bolesti břicha a zvracení, i u ní diagnostitil ­(Zinnat) v běžně doporučované dávce 20 mg/kg/den,
kujeme pneumokokovou pneumonii.
kortikoterapii jsme ukončili.
Po 2denní ATB terapii se stav chlapce upravuje jen čásAvšak za 16 hod se klinický stav chlapce opět zhoršuje –
tečně, přetrvávají teploty i známky zánětu (CRP 224
opět se objevují febrilie, dyspnoe a tachykardie, dochází
mg/l, FW 25/57, leukocytóza 13 tisíc), sonograficky je
k vzestupu CRP až na 200 mg/l. Vrátili jsme se proto opět
k parenterální léčbě
pneumoniae s úmrtAxetine v dávce 150
ností u rizikových pamg/kg/den, kortikocientů až 20-30 %
terapii a do léčby přii přes intenzivní léčdali krystalický PNC G
bu. Není ale výjimkou,
v dávce 110 000 IU/
že onemocní i naprokg/den. Do 10 hod se
sto zdravé děti. Riziklinický stav pacienko pneumonie vzrůsta normalizoval, dále
tá především v obdobyl afebrilní, kontbí chřipkových epiderolní známky zánětu
mií. Studie ukazují, že
po dalších 3 dnech výpneumokok je nejčasznamně poklesly (CRP
tější příčinou úmrtí
21 mg/l), rozvinula
při následných infekse kandidová gingi­
cích po chřipce H1N1
vosto­matitida, do te– dle pneumologa
rapie byl proto ješprof. Klugmana se jedtě přidán Mycomax.
ná o smrtící kombinaObr. 2: Regrese pneumonie na léčbě – 21.den hospitalizace
Na CT plic byl obraz
ci. Pneumokok běžně
reziduí po pneumonii
kolonizuje nosohltan
v dolním laloku vlevo
mnoha lidí a obvykle
charakteru subsegmentálních atelektáz.
jim nezpůsobuje větší problémy. Pokud však pneumokoPacient byl dále bez obtíží, eupnoický, po 11 dnech této
ková infekce nasedne na onemocnění chřipkou, je pravparenterální terapie je na rtg S+P velká regrese nálezu
děpodobnost těžkého průběhu chřipky více než 120krát
(obr. 2), bez známek fluidothoraxu, parenterální léčba
vyšší. Virus chřipky totiž zvyšuje vnímavost člověka vůči
byla tudíž ukončena a dále jsme pokračovali v perorálpneumokokům i původně neškodným. U prokázané bakní léčbě cefuroxim–axetilem (Zinnatem), na doporučeteriální pneumonie je vždy indikováno neodkladné poní pneumologa však v dávce 50 mg/kg/den. Chlapec byl
dání antibiotik, které je třeba nasadit ihned po odebrápo celkem 23denní hospitalizaci propuštěn domů ve velní základního mikrobiologického materiálu (hemokultumi dobrém klinickém stavu s normálním poslechovým
ra, sputum) v dostatečné dávce. Prodlevy v léčbě zvyšunálezem a s negativními známkami zánětu, dále je slejí riziko komplikací, nesprávná volba antibiotika a jeho
dován v pneumologické ambulanci. Rozvinulo se u něj
dávky zvyšuje riziko vzniku rezistence. Dle doporučení je
astma bronchiale, t.č. je na trvalé antiastmatické terapii.
v našich podmínkách u předpokládané pneumokokové
pneumonie lékem volby krystalický penicilin G v dávDiskuze
ce 100 000-200 000 i více IU/kg/den i.v. ve 4 - 6 dávV této kazuistice jsme chtěli upozornit na těžký průběh
kách s následnou perorální formou amoxicillin 50 – 90
onemocnění při současně probíhající chřipce a infekci
mg/kg/den ve 3 dávkách, variantou je cefuroxim v dávStreptococcus pneumoniae a důležitost včasného podání
ce až 150 mg/kg/den i.v. s následnou perorální formou
správného ATB v dostatečné dávce. Myslíme si, že zhorcefuroxim-axetil v dávce 30-50 mg/kg/den ve 2 dávšení průběhu onemocnění u našeho pacienta bylo způkách per os.
sobené předčasným ukončením parenterální ATB terapie
•••
Literatura:
ve správné dávce a nasazením perorální léčby v nedosta1. Vančíková Z. Komunitní pneumonie u dětí. www.zdn.cz
tečné dávce.
2. Klugman KP, Chien YW, Madhi SA. Pneumococcal pneumonia and inPneumonie je nejčastější příčinou úmrtí na infekční nemoci v rozvinutých zemích. Jejich nejčastějším bakteriálním vyvolavatelem u dětí i dospělých je Streptococcus
fluenza: a deadly combination. Vaccine. 2009 Aug 21;27 Suppl 3:C9-C14
3. Medical Tribune 36/2009
4. American Society for Mikrobiology, Sept. 2011. 2009 H1N1 pandemic
flu more damaging to lungs, opens opportunities for bacterial infection.
5. Vančíková Z, Židová D, Hradský O, Pleskačová J. Komplikované komunitní pneumonie u dětí. Pediatr. pro Praxi 2009; 10(2): 118–122
www.practicus.cz
měníme se, jak potřebujete Vy...
Váš dodavatel
kvalitních receptů
a dalších tiskopisů
1. v
e-shopu na:
Možnosti
objednání:
Závěr
kazuistiky
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
www.practicus.cz
2. e
-mailem:
[email protected]
3. z
áznamník nonstop:
461 041 095
4. SMS:
777 281 866
19
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Komentář k článku Deprese u diabetiků z První linie č. 1/2012:
Diabetes mellitus –
psychosomatické onemocnění
doc. MUDr. Silvie Lacigová, Ph.D.
Diabetologické centrum Plzeň, I. interní klinika LF UK a FN Plzeň
Diabetes mellitus je heterogenní skupinou onemocnění. Společným znakem je přítomnost hyperglykémie. Příčinou hyperglykémie je absolutní nebo relativní nedostatek inzulínu. V současné
době se celosvětově hovoří až o pandemii diabetu. Vždy se tím myslí nárůst prevalence a incidence
diabetu 2. typu. Tato skutečnost těsně souvisí s měnícím se životním stylem.
Pokud jednou diabetes vznikne, nejde vyléčit, ale pouze léčit. Úroveň a dostupnost léčby diabetu v České republice patří k světové špičce. Pro nemocné jsou dostupné všechny druhy antidiabetik i inzulínů, k aplikaci inzulínu mají všichni nemocní speciální dávkovače, pera. V Evropě patříme
k zemím, v nichž je relativně velká část nemocných léčená pomocí inzulínové pumpy. Od léta 2005
se adekvátně zvýšil počet diagnostických proužků k self-monitoringu glykémii. Nemocní mají podstatnou část léků a prostředků zdravotní techniky zcela zdarma. Na nejmodernější léky si připlácejí zcela symbolickou část. Přesto všechno se kompenzace diabetu v České republice nelepší. Chronické komplikace, které přímo souvisí s úrovní kompenzace diabetu se nesnižují.
Kde je ta chyba?
20
Domníváme se, že hlavní
může vyjadřovat zlobu,
příčina neúspěchu léčby dizklamání, hněv či protest.
vy,
vli
lní
ciá
abetu, a to nejen v České reNěkdy svým nepříjemným
so
ho
yc
ps
a Psychické poruchy
opublice, je již v typu nemoci.
chováním může dokonce
m
ne
lné
ite
nevyléč
které jsou u chronické
Jde o chronickou nevyléčinemocný podvědomě přiv
vli
mné, mají těsný
telnou nemoc, v které nelze
volávat pomoc okolí.
ci téměř pravidelně příto
í se vždy jednat jen
us
m
Ne
i.
ac
nastavit a používat klasický
nz
pe
m
ko
na
tendence, kterých
model vztahu „lékař - paciZávěr
o deprese nebo suicidální
e.
víc
ně
am
zn
ent“. Žádná chronická léčba
Diabetes mellitus je chrový
m
ete
je u nemocných s diab
.
ho
nemůže být úspěšná, pokud
nické onemocnění, vyžané
oc
m
ne
í
ován
Chronická nemoc mění ch
pacient nepřistoupí na spodující těsnou spolupráci
lupráci. Spolupracovat však
zdravotnického týmu a pabude jen nemocný, který
cienta. Chronická dekombude dobře poučen (edukopenzace diabetu a psyván) o své nemoci a všech principech její léčby. Tím ale
chický stav se vzájemně ovlivňují. Somatický lékař by měl
stále není vyhráno. Dobře edukovaný nemocný musí být
rozpoznat, kdy už je vhodné odeslat nemocného ke spedobře motivován. To ale nemusí být vůbec jednoduché.
cialistům (k psychologům nebo psychiatrům). I tento
krok musí být proveden velmi citlivě.
„Somatičtí lékaři“, ponořeni do svého boje s diabetem,
•••
občas zapomínají, že diabetes mellitus je psychosomaLiteratura:
tické onemocnění. Psychické poruchy a psychosociál1. Ismail K, Thomas SM, Chalder T, Dickens C, Creed F, Maissi E, Bartlett J,
ní vlivy, které jsou u chronické nevyléčitelné nemoci téSchmidt U, Patel A, Treasure J. A diabetes and psychological treatments
study ( ADaPT): preliminary results from a randomised controlled trial.
měř pravidelně přítomné, mají těsný vliv na kompenzaEASD 2007, Abstrakt OP 27, www.easd.org.
ci. Nemusí se vždy jednat jen o deprese nebo suicidální
2. Hislop AL, Fegan PG, Schlaeppi MJ, Duck M, Yeap BB. Prevalence and astendence, kterých je u nemocných s diabetem významsociations of psychological distress in young adults with Type 1 diabetes.
ně více. Chronická nemoc mění chování nemocného. Pro
Diabet Med. 2008 Jan;25(1):91-6
3. Petrak F, Herpertz S, Albus C, Hirsch A, Kulzer B, Kruse J. Psychosocial faczdravotnický tým, který pro nával povinností na tyto faktors and diabetes mellitus: evidence-based treatment guidelines. Curr Ditory nemyslí, to může vypadat, že pacienti nespolupraabetes Rev. 2005 Aug;1(3):255-70
cují a ignorují jejich doporučení. Psychologicky vzděla4. Depression As A Co-Morbidity of Diabetes. A Web-Based Resource Guide
ný personál však rozpozná, že nemocný svým chováním
from NACDD’s Women’s Health Council
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Bolest u revmatických onemocnění
a možnosti její léčby
MUDr. Olga Šléglová
Revmatologický ústav, Praha
Souhrn: Revmatické choroby jsou nejčastější příčinou chronických bolestí, utrpení a omezení fyzických schopností u lidí. Jsou nejčastější u starších lidí, ale postihují všechny věkové skupiny. Pro některá revmatická onemocnění je typický začátek v mladším věku, např. revmatoidní artritida nejčastěji začíná u žen ve věku 20-30 let či ankylozující spondylitida začíná nejčastěji u mužů ve věku kolem
20 let a onemocnění poté pacienta provází po celý život.
Nezávislé studie ukazují, že v libovolném čase 30-40% populace má známky či symptomy muskulo­
skeletárního onemocnění jako je bolest, otok či omezení hybnosti. Většina lidí nad 70 let trpí chronickým revmatickým onemocněním či má recidivující revmatické obtíže.
Studie provedená v Portugalsku a dalších zemích ukazuje, že okolo 25% návštěv u praktického lékaře je v důsledku muskuloskeletálních onemocnění a okolo 40% pacientů, kteří přicházejí do ordinací praktických lékařů kvůli jiným nemocem, má zároveň muskoloskeletální obtíže. Revmatická onemocnění jsou jednou z nejčastějších příčin pracovních neschopností i předčasných invalidních důchodů, což má výrazné sociální a ekonomické dopady.
Bolest v revmatologii
Bolest je dominantní symptom většiny revmatických
onemocnění. Není to však jen dominantní symptom
a hlavní důvod, proč pacient vyhledá lékaře, ale často je
to i důležité vodítko ke stanovení diagnózy. Ačkoliv se
zdá, že bolest je monotónním symptomem, když ji začneme zkoumat blíže, zjistíme, že se výrazně liší u jednotlivých onemocnění a její podrobná analýza nás může
dovést až ke správné diagnóze. Bolesti kloubů se mohou
vyskytovat jak při postižení intraartikulárních, tak i extraartikulárních struktur, ale i při onemocněních celkového rázu a při postižení různých i vzdálených orgánů.
Základní funkce bolesti je ochranná, tj. chránit organismus před poškozením (akutní bolest). V případě dlouhotrvající (chronické) bolesti nemá již ochrannou funkci
a je zdrojem tělesných, duševních i sociálních útrap a je
třeba se ji snažit léčbou zmírnit.
V současnosti se jako měřítko bolesti využívá nejčastěji
všeobecně známá vizuální analogová škála (VAS) s hodnotami 0-10, kdy 0 znamená stav bez bolesti a 10 vyznačuje maximální představitelnou bolest. Kromě toho existují komplexní dotazníky, většinou specifické pro určité
onemocnění, které kromě bolesti hodnotí i funkci a celkový stav pacienta.
Analýza bolestí
u revmatických pacientů
22
1) topografie bolesti - kde bolest vzniká, jedná se o postižení jednoho, dvou či více kloubů, které klouby jsou
postiženy (kolena, distální či proximální interfalangeální klouby atd.). Rovněž se nesmíme spokojit pouze
s údajem, „ bolest kolene“, ale upřesnit například „bolest
na mediální straně kolene“. Bolest také často vyzařuje
do vzdálenějších oblastí. Například bolest při koxartróze může vyzařovat po zevní straně stehna a imitovat gonartrózu, nebo naopak do bederní páteře a imitovat bolest vertebrogenní.
2) časový profil bolesti – bolest pouze v určitou část
dne (ranní, noční, celodenní). Důležitá je i frekvence, každý den, jeden den v týdnu či měsíci.
3) faktory ovlivňující průběh bolesti - námaha, dietní chyba, změna počasí, určitá činnost, která bolest vyvolává. Zvláště důležité je rozlišení bolesti ponámahové
a klidové.
4) charakter bolesti - křečovitá, tupá, pálivá, konstantní
Kromě přítomnosti bolesti může být důležitou okolností pro určení správné diagnózy i okolnost, kde bychom
u výrazně postižené kloubu bolest očekávali a pacient
naopak bolestivost neguje.
Charakter bolesti u jednotlivých
revmatických onemocnění
Revmatoidní artritida
Bolest u revmatoidní artritidy (RA) má v časných stadiích
charakter bolesti zánětlivé. Zpravidla má klidový charakter. Postihuje především drobné klouby rukou, a to nejčastěji metakarpofalangeální (MCP), proximální interfalangeální (PIP) a zápěstí (RC), a to většinou symetricky. Bývá různé intenzity, typicky nejhorší ráno, kdy bývá
spojována s ranní ztuhlosti a v průběhu dnes odeznívá. Bolest u RA je ukazatelem aktivity onemocnění a její
hodnocení je součástí všech systémů na hodnocení aktivity RA (ACR 20, 50, 70 i DAS 28 a 44).
Tab. 1: Léčba bolesti u osteoartrózy
nefarmakologická
poučení pacienta
rehabilitace
farmakologická
paracetamol
lék 1. volby
mírná bolest
NSA
selhání paracetamolu
zánět
krátkodobě
střední až silná bolest
Osteoartróza
V iniciálních stadiích jde zpravidla o bolest
námahovou, v obdobích exacerbace vzniká i bolest klidová, která je často přítomna
ve stadiích silně pokročilých. Bolest u osteoartrózy (OA) je nejdůležitějším symptomem. Charakter bolesti se liší podle jednotlivých lokalizací OA. Korelace bolesti
a morfologické pokročilosti OA je však poměrně slabá.
Revmatická polymyalgie
Revmatická polymyalgie je klinický syndrom neznámé etiologie postihující přeslabé opioidy
selhání paracetamolu + NSA
devším starší nemocné, který je charaktenetolerance nebo kontraindikace NSA
rizovaný bolestí a ztuhlostí pletenců pažoptimálně v kombinaci s NSA či paracetamolem
ních a pánevních. Při tomto onemocnění
silné opioidy
selhání předchozích léků
bývají přítomny také celkové příznaky jako
konečná stadia OA
slabost, hubnutí, a subfebrilie.
průlomová bolest
V laboratorních výsledcích bývá výrazná
elevace reaktantů akutní fáze. Bolesti při
Zvláště bolestivé jsou některé komplikace v průběhu RA
revmatické polymyalgii většinou neodpovídají na léčbu
(koxitida, osteonekróza, úžinové syndromy, revmatoidní
NSA a analgetiky. Typická je výborná odpověď na kortivaskulitida, subluxace krční páteře a kompresivní fraktukosteroidy.
ry při osteoporóze).
Fibromyalgie
Ankylozující spondylitida
Fibromyalgie je definována jako syndrom plošné musVysoce charakteristickým znakem pro ankylozující sponkuloskeletální bolesti a přítomnosti palpačně bolestidylitidu (AS) je zánětlivá bolest v zádech. Pro zánětlivých bodů. Kardiálním příznakem fibromyalgie je difuzvou bolest zad je charakteristický vznik v noci nebo brzy
ní chronická bolest.
po ránu spolu s výrazným zlepšením po rozcvičení. BoČasto začíná na jednom místě, ale pak se stává generalesti se začínají objevovat ve věku pod 40 let. Od prvlizovanou. Pacient obvykle udává, že ho bolí celé tělo,
ních bolestí po určení správné diagnózy může proběhnení schopen určit, pochází-li bolest z kloubních či jinout mnoho let. Typická je rovněž hýžďová bolest. Tyto
ných struktur. Bolest charakterizuje jako pálivou, vyzařubolesti jsou korelátem zánětu sakroileakálních kloubů
jící a velmi intenzivní.
– sakroileitidy. Tato může být až extrémně bolestivá, ale
na druhé straně může probíhat i jen s mírnými bolestmi
Postup při léčbě bolesti
či prakticky bezpříznakově. Při postupu procesu vzhůru
u revmatických onemocnění
do dalších oddílech páteře se bolest lokalizuje též na páPři zjištění nových revmatických bolestí je nutné pacienteř hrudní a krční. Velice bolestivé mohou být některé
tovi ulevit od bolestí, ale zároveň co nejdříve stanovit dikomplikace, například vznik spondylodiscitidy, osteopoagnózu. Je chybou pouze potlačovat bolest a přitom se
rotické fraktury nebo postižení kyčlí a ramen při rizomenepokusit léčit kauzální příčinu onemocnění.
lické formě.
V obecné rovině lze říci, že strategie léčbě bolestí kloubů se řídí třístupňovým žebříčkem WHO a doporučeními
Dnavá artritida
pro léčbu chronické nenádorové bolesti s přihlédnutím
Dnavá artritida je metabolické kloubní onemocnění, ktek základní chorobě pacienta. Vždy musí být akceptována
ré vzniká při hyperurikémii a vzniku krystalů v kloubním
základní pravidla pro podávání jednotlivých analgeticprostředí. Krystaly natrium urátu vyvolávají perakutní,
kých léků a uplatňován individuální přístup k pacientům.
epizodický zánět. Bolest u dny je typická v několika směNicméně přesný postup se odlišuje u jednotlivých revrech. První zvláštností je její lokalizace na I. metakarpomatických onemocnění. Jako příklad uvádím léčbu u osfalangeální kloub palce nohy, kde je dnavý záchvat loteoartózy v tabulce č.1 a pro revmatoidní artritidu v takalizován až v 70% případů. Bolest je velice intenzivní,
bulce č.2.
pacient nevydrží ani tlak přikrývky. Bolest často vzniká
v noci či brzy po ránu, často po předchozí dietní chybě.
I. stupeň – mírná bolest (VAS 0-4)
V tomto stupni používáme neopioidní analgetika, kteBolest bývá nejintenzivnější první den nebo dny a pak
rá tvoří chemicky nesourodou skupinu. Patří sem předejejí intenzita klesá. Kloub bývá silně oteklý a zarudlý, což
vším paracetamol, který je i dle doporučení Evropské ligy
je pro dnu typické. Záchvaty podobné dně může vyvoláproti revmatismu (EULAR) lékem 1. volby u osteoartrózy.
vat i jiné krystaly indukované onemocnění tzv. pseudoPo několika letech se vrátila na český trh infuzní forma
dna neboli nemoc z ukládání krystalů kalcium pyrofosparacetamolu (infuze obsahuje dostatečných 1000 mg
fátdihydrátu. Bolest se však nelokalizuje na palci u nohy,
paracetamolu), kterou lze využít k léčbě akutního vzplaale častěji postihuje tarsus a kolenní kloub.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
23
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Tab. 2: Léčba bolesti u revmatoidní artritidy
odborný článek
chorobu modifikující léky
samostatně či v kombinaci po celou
dobu trvání aktivity RA
v dostatečných dávkách
biologická léčba
kortikoidy
celkově
lokálně
NSA
opioidy
II. stupeň - středně silná bolest (VAS 4-7)
V případě, že samotné neopioidní analgetikum nepřináší pacientovi dostatečnou
úlevu od bolesti, je vhodné je doplnit, nikoliv nahradit (pokud je to možné) slabým
opioidem. Kombinace neopiodních a opiodních analgetik má aditivní účinek a při kombinaci s paracetamolem
až synergický účinek. Opioidy podáváme podle časového plánu a předcházíme tak rozvoji bolesti. Postupně je
titrujeme proti bolesti a používáme nejnižší analgeticky
účinnou dávku. Na možné vedlejší účinky pacienta dopředu upozorníme a při vzniku je léčíme.
Zástupci slabých opioidů jsou kodein, dihydrokodein
a tramadol. Nejužívanějším v revmatologii je v současné době tramadol. Vítanou novinkou na českém trhu
je nová bifázická forma tramadolu využívající unikátní
technologie Contramid. Díky dvoufázovému uvolňování účinné látky je rychlost dosažení maximální plazmatické koncentrace srovnatelná s rychle uvolňující formou
a zároveň postupné uvolńování tramadolu z jádra tablety umožňuje její udržení po 24 hodin.V distribuci je rovněž kombinovaná tableta obsahující 37,5 mg tramadolu
a paracetamolu.
Dihydrokodein je k dispozici retardovaný. Analgetický
účinek samotného kodeinu je malý, možná je jeho kombinace s paracetamolem nebo NSA. Nejvíce studií ze skupiny slabých opioidů má tramadol. V dvojitě slepé studii
u gonartrózy byl tramadol účinnější než placebo. V několika dalších studiích byl tramadol stejně účinný jako NSA
(diclofenac, ibuprofen, naproxen). Kombinace tramadolu a paracetamolu byla zkoušena ke krátkodobé léčbě
vzplanutí bolestí u osteoartrózy. Došlo k signifikantnímu
poklesu bolesti oproti placebu.
nesnášenlivost nebo kontraindikace NSA
komplikace RA
silné bolesti
24
či delší době nežádoucí účinky, které pacienty přímo ohrožují na životě.
Pro celou tuto skupinu pacientů je třeba
hledat alternativní řešení. Může jím být
kombinace NSA s paracetamolem (u mírnějším bolestí) nebo přechod na opioidy,
tam kde jiné farmakologické i nefarmakologické metody byly vyčerpány a střední
či silnější bolesti přetrvávají.
nutí bolesti i u revmatických chorob. Dalšími léky této
skupiny jsou nesteroidní analgetika (NSA).
NSA rozdělujeme:
1) Neselektivní NSA - inhibují stejně COX-1 i COX- 2
(ibuprofen, diclofenac, naproxen, ketoprofen, indomethacin, piroxicam
2) Preferenční NSA - inhibují preferečně COX-2 (nimesulid, meloxicam)
3) Selektivní NSA (tzv. „koxiby“) - vysoce selektivní inhibitory COX-2 (celecoxib, etoricoxib)
Mají široké uplatnění při léčbě bolesti, ale i zánětlivých
vzplanutí u OA. Jsou efektivní jak u akutní, tak i chronické bolesti, jak dokládá množství provedených studií. Systematický přehled terapie perorálními NSA, který byl publikován v roce 2007, zahrnuje data ze 27 studií kontrolovaných placebem. Velikost účinku NSA na bolest byla relativně malá, ale přesto byla NSA dvakrát efektivnější než
účinnost paracetamolu.
NSA mají bohužel řadu vedlejších účinků – gastrointestinální (GIT), kardiovaskulární (KV) a nefrotoxické, které jejich využití značně limitují. NSA je vhodné používat
v nejnižších účinných dávkách a po co nejkratší možnou
dobu. NSA se mají používat na principu „on demand“ (jen
v případě potřeby, nikoliv fixně). U pacientů se zvýšeným
rizikem zažívacích nežádoucích účinků (vyšší věk, vředová choroba nebo NSA gastropatie v anamnéze, souběžná terapie glukokortikoidy, antikoagulancii a inhibitory
SSRI) je třeba podávat neselektivní NSA současně s gastroprotektivy (inhibitory protonové pumpy) nebo indikovat selektivní inhibitory COX-2 (u pacientů bez KV rizika). Kromě poměrně značné GIT toxicity mají NSA i nežádoucí účinky na kardiovaskulární a renální systém. Srovnávací metaanalýza řady studií nepotvrdila signifikantní rozdíl ve výskytu KV příhod mezi COX-2 selektivními
a neselektivními NSA. Současné doporučení EMEA kontraindikuje použití koxibů u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cévní mozkovou příhodou a doporučuje velkou opatrnost u pacientů s rizikovými faktory ICHS (hypertenze, hyperlipidemie, diabetes a kouření,
­ischemická choroba končetin.
NSA nejsou tedy ideálním lékem pro všechny pacienty
s chronickou revmatickou bolestí. U části pacientů nejsou dostatečně účinná, protože mají určitý strop účinnosti a zvyšování dávek nepřijatelně zvyšuje riziko nežádoucích účinků. U další části pacientů jsou kontraindikována úplně. A u dalších pacientů vyvolávají NSA po kratší
III. stupeň – silná bolest (VAS 7-10)
Nedaří-li se dosáhnout adekvátní analgezie analgetiky I. a II. stupně nebo jsou-li vedlejší nežádoucí účinky
těchto analgetik, je možné zahájit léčbu silnými opioidy. Léčbu zahajujeme pomalou titrací dávky proti bolesti od nejnižší možné dávky. Cílem je pokles intenzity bolesti alespoň o 2 stupně (optimálně VAS nižší než 4). Snažíme se předcházet vedlejším nežádoucím účinkům. Nemocné vybavíme antiemetikem a doporučíme antiobstipační režim. Na většinu nežádoucích účinků s výjimkou
obstipace vzniká relativně brzy tolerance. Při volbě silného opioidu dáváme přednost lékovým formám s postupným uvolňováním. K dispozici jsou perorální a transdermální opioidy. Pro léčbu CHNNB jsou zcela nevhodné
intermitentní i.m. injekce opioidů. Při nežádoucích účincích nebo neefektivní léčbě jedním silným opiodem můžeme použít rotaci na jiný opioid. Ze silných opioidů jsou
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Novinky v léčbě bolesti opioidy
Na trhu je nyní uváděn nový preparát Tapentadol. Jedná se o první novou molekulu pro léčbu střední a silné
bolesti po více než 25 letech Je to látka s agonistickým
působením na μ-opiodních receptorech (μ-OR) a s inhibičním efektem na zpětné vychytávání noradrenalinu.
Jak známo, analgetický efekt i vedlejší účinky opioidů
jsou způsobeny aktivací stejného (μ-opiodního) receptoru. Jak naznačují provedené studie, kombinací s rozdílným doplňujícím mechanismem účinku dochází k zmírnění vedlejších účinků léčby opioidy při udržení stejného analgetického efektu.
Závěr
Je sice pravda, že většina revmatických chorob patří mezi
chronická onemocnění, která neumíme zcela vyléčit, ale
existují účinné léčebné postupy, které jsou schopny zastavit další progresi onemocnění a uvést onemocnění
do stadia remise. Zvláště v případě časné diagnózy a časného zahájení efektivní léčby má pacient dobré vyhlídky na zabránění rozvoje trvalých deformit a tím i vzniku
chronických bolestí.
Tam, kde se jedná o pokročilá stadia onemocnění, vedoucí k chronické bolesti, existují dnes léčebné možnosti, které jsou schopny zmírnit bolesti, zlepšit funkční stav
i kvalitu života pacientů. Při volbě léčby bolesti je vždy
třeba zohlednit závažnost a typ postižení, celkový zdravotní stav, ale i přání a očekávání pacienta.
•••
pohled do historie...
Jennerův epochální objev
Neštovice (Variola major) nahradily mor jako nejrozšířenější epidemická nákaza. První do značné míry účinnou
metodou boje proti neštovicím na začátku 18. Století
byla variolace – přenesení hnisu z neštovice do škrábnutí na kůži zdravého člověka. V roce 1768 provedl „očkovatel“ Thomas Dimsdale tuto operaci ruské carevně
Kateřině II. Veliké, jejímu synovi a příslušníkům jejího
dvora. Odměnou mu bylo 10 000 liber, roční penze 500
liber a povýšení do šlechtického stavu.
Naneštěstí variolace občas vedla buď ke smrtelnému onemocnění, nebo naopak nevyvolala úplnou imunitu a všichni,
kdo ji podstoupili, byli po určiNa obraze francouzského malíře Constanta
tou dobu infekčDesbordese ze začátku 19. století očkuje
ní,
a tak mohli nelékař dítě proti neštovicím.
moc dále šířit.
V západní Anglii bylo dlouho obecně známo, že dojičky, které dostaly kravské neštovice (Variola vaccinae),
nikdy neonemocněly pravými neštovicemi. V roce 1774
očkoval farmář Benjamin Jesty svou manželku a dva
syny hnisem z kravské neštovice; použil k tomu pletací
jehlu. Zprávy o jejich následné imunitě se šířily, až je zaslechl Edward Jenner (1749-1823), absolvent edinburské lékařské fakulty.
Jenner studoval ošetřovatele dojnic téměř 20 let
a v roce 1796 svou teorii ověřil vědeckým pokusem.
­Osmiletý James Phipps byl očkován kravskými neštovicemi a o šest týdnů později pravými neštovicemi. Ukázalo se, že chlapec je imunní. Jenner očkoval 23 dalších
osob a v roce 1789 publikoval výsledky. Jeho způsob
očkování se rychle rozšířil a koncem roku 1801 již bylo
ve Velké Británii očkováno více než 100 000 lidí.
Španělský král se rozhodl očkovat obyvatele ve svých
koloniích. V roce 1803 bylo vybráno 22 dětí, které nikdy
neměly neštovice, a dvě z nich byly očkovány. Všechny vypluly do Ameriky a vždy po deseti dnech byly očkovány dvě další děti z neštovice na paži předchozího
páru. Přivezly tak s sebou do Caracasu ve Venezuele živou vakcínu a jen v Jižní Americe bylo očkováno 50 000
lidí. Jiná loď s 27 dětmi vyplula na Filipíny a do Macaa
a Kantonu, odkud britští a američtí misionáři přenesli
vakcínu do čínského vnitrozemí.
Díky Jennerově vakcinaci mohly být neštovice udrženy
pod kontrolou a v roce 1975 byly eradikovány.
Zdroj: A History of Medicine, Morgan Samuel Editions, London
odborný článek
nejčastěji používány morfin, fentanyl, hydromorfon, oxykodon a je rovněž dostupný v transdermální formě.
Použití silných opioidů v revmatologii není příliš časté,
ač přibývá důkazů o jejich účinnosti a bezpečnosti především u osteoartrózy. Používáme je nejčastěji u pacientů s pokročilou coxartrózou či gonartrózou, kteří čekají na provedení totální endoprotézy. Další možnou indikací jsou některé velmi bolestivé situace jako vaskulitida,
neuropatická bolest při úžinových syndromech, cervikální myelopatie či kompresivní fraktury.
Silné opioidy byly zkoušeny v řadě studií u osteoartrózy. Oxykodon ve formě kontrolovaného uvolňování byl
u OA zkoušen ve studii Rotha. Byla zde potvrzena účinnost dávky 20 mg oxykodonu denně oproti placebu
v ovlivnění bolesti, kvality života i kvality spánku. Morphin ve formě tablet s řízeným uvolňováním byl zkoušen
v dvojslepé studii u silné nekontrolované bolesti u OA
kyčelních a kolenních kloubů. Morphin podávaný jednou
denně byl účinnější než placebo v léčbě bolesti a zlepšoval kvalitu spánku. Transdermální fentanyl byl zkoušen
v otevřené pilotní studii Pavelky a spol. u pacientů s OA
i RA. Na konci 4. týdne studie bylo dosaženo dostatečné kontroly bolesti u 75% pacientů, oproti 4% při zahájení studie. Studii s opioidy provedenou u pacientů s RA
publikoval v roce 2004 Herrero-Beaumont. Transdermální fentanyl byl aplikován pacientů s RA u nichž se nepodařilo dostatečně kontrolovat bolest jinými prostředky.
Při léčbě fentanylem došlo k signifikantnímu zmírnění
bolesti u 88% pacientů, ke zlepšení funkce a ke zlepšení kvality života.
•••
25
odborný č asopis pro lék aře v první linii
kazuistiky
Rehabilitace pacientky s polyneuropatií/
myopatií kriticky nemocných
prim. MUDr. Vladimír Trenčiansky
Státní léčebné lázně Janské Lázně s.p., Dětská Léčebna Vesna
Souhrn: Prognosa pacientů, kteří překonali kritický stav s dlouhodobou resuscitační léčbou, je
výrazně ovlivněna rozvojem postižení nerovosvalového aparátu. Rehabilitace pacientů sleduje
především postupné cíle zlepšení motoriky a zvládnutí základní denních aktivit. Obsahem sdělení
je základní dělení polyneuropatie/myopatie kriticky nemocných a kazuistika léčby pacientky s polyneuropatií/myopatií po meningokokové sepsi.
Klíčová slova: kriticky nemocný, polyneuropatie, myopatie, rehabilitace, individuální fyzioterapie
Obr. 1: Stabilizační a posilovací cvičení DKK za dopomoci
terapeuta ve 3. týdnu léčení
Polyneuropatie/myopatie kriticky nemocných je nově
stanovenou jednotkou, která významně ovlivňuje další život pacientů, kteří překonali kritický stav. Na etiologii stavu se podílí multiorgánové selhání, septický stav,
glukokortikoidní léčba a svalová relaxancia. Projevuje se
především svalovou slabostí, poruchou tělesného schématu, poruchou propriocepce a schopnosti segmentální
pohyblivosti. Včasná komplexní rehabilitace je základní
léčbou u pacientů s rozvojem těchto syndromů.
26
Při komplexní rehabilitaci těchto závažných stavů si musíme stanovit krátkodobý plán s cílem zlepšení svalové síly, zlepšení koordinace a zapojení končetin a jejich
jednotlivých pohybů do tělesného schématu. Zlepšení posturálních mechanismů vede ke vzpřímení a pozdější vertikalizaci. Jen zlepšení hlubokého čití (polohocit a pohybocit) spolu s rozvojem svalové síly je prostředek ke zlepšení stavu pacienta tak, aby byl schopen aktivit každodenního života.
Techniky individuální fyzioterapie volíme tak, aby byly
postupně gradovány od pasivního cvičení, k ovlivnění
vzniklých svalových kontraktur, navození prožitku pohybu (techniky podle Kabata – PNF). Zároveň využívá-
me techniky komplexní založené na reflexním základu
k rozvoji koordinačních celků (zpočátku reflexní lokomoce podle Vojty). Dále využíváme techniky s vyšším stupněm volní aktivity, abychom umožnili pacientovi získat
novou (ztracenou) senso-motorickou zkušenost v situacích, které mají konkrétní funkční cíl nebo záměr (NDT
– Bobath koncept).
S postupem zlepšování síly svalové a postupné obnovy
porušeného tělesného schématu přicházíme k aktivnímu cvičení s jasným cílem jednotlivých pohybů k podpoře vertikalizace, stabilizace trupu a nácviku chůze. Používáme balanční cvičení na nestabilních plochách, které
jsou celkem běžně dostupné. V průběhu terapii postupně zvyšujeme zátěž jak intenzitou cvičení, tak jeho délkou.
Zároveň vhodně přidáváme techniky ergoterapie, tak
aby pacient byl schopen naplňovat denní aktivity k sebeobsluze a tak snižoval závislost na pomoci druhé osoby. Tak je i ergoterapie nedílnou součástí léčení. V případě, že u pacienta došlo k poruše motorické složky řeči,
ale i významové, léčení doplníme o logopedickou péči
k edukaci řeči.
Nedílnou součástí komplexní rehabilitace je balneoterapie. Při léčbě využíváme zpočátku pasivní vodní procedury (vířivka, perlička) s isotermickou vodou. Podle stavu
je možné přidat aktivní cvičení v bazénu s termální vodou a později i plavání, jako kondiční cvičení.
Pacientka R.S. byla přeložena ke komplexní rehabilitaci
po zvládnutí kritického stavu po meningitidě typu B v pohybově závažném stavu. Byla ležící, jen obtížně pohybující horními končetinami s výraznou poruchou tělesného
schématu a insuficiencí jemné motoriky. Na DKK byla plegie smíšeného typu, se složkou periferní i centrální), (obr.
1). Byla zcela závislá na dopomoci druhé osoby.
V rehabilitaci jsme začínali s pasivními pohyby s postupným dosováním zátěže podle tolerance pacientky. Zvláště zpočátku bylo obtížné pracovat s pacientkou vzhledem k jejímu negativismu. Postupně se zlepšováním sta-
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Nakladatelství Triton
prof. MUDr. Milan Bayer, CSc.
Lidský organismus podstupuje od narození do dospělosti řadu dynamických změn. Nejde o pouhý růst. Prakticky všechny orgánové systémy během dětství postupně dozrávají. Složitá souhra těchto dějů probíhá především na podkladě genetického předurčení, může však být různě ovlivněna
okolním prostředím. Odlišení patologického stavu od varianty fyziologického nálezu není vždy jednoduché a v jednotlivých obdobích
dětského věku má i tatáž klinická jednotka různé příčiny, průběh a možné následky.
Encyklopedická forma publikace účelně naplňuje potřebu
rychlé orientace v dané problematice s využitím nejnovějších
literárních poznatků.
352 str., váz., 399 Kč
Obr. 2: Nácvik chůze v bradlovém chodníku
kazuistiky
Pediatrie - lékařské repetitorium
Tabulky pro medicínu prvního kontaktu
MUDr. Jan Bydžovský
Obr. 3: Chůze s oporou na počátku druhého léčebného
pobytu
vu se R.S. zapojila aktivně a fyzioterapii zvádala dobře
s aktivním přístupem. Po měsíci intenzivní léčby ustupovalo paretické postižení dolních končetin a mohli jsme
přistoupit k vertikalizaci a stabilizaci trupu a pokračovat
nácvikem chůze (obr. 2).
Asi po 6 týdnech byla schopná samostatného přesunu
vozík - lůžko, vozík - toaleta. Začíná být samostatná v základních úkonech sebeobsluhy. Je schopná s dopomocí stát ve vertikále a udělala první kroky. V tomto období
byla fyzioterapie intenzivní a byla unavená, a proto jsme
rehabilitaci na několik dní přerušili a věnovali se jen pasivním procedurám. Po tomto krátkém období (4 dny)
jsme individuální fyzioterapie a ergoterapii zintenzivnili a pokračovali ve vertikalizaci a nácviku chůze.
Po 60 dnech rehabilitace udělá pacientka první samostatné kroky v bradlovém chodníku, je zcela samostatná v přesunech z vozíku a na vozík. Léčení ukončujeme
po 90 dnech ve fázi samostatného stoje.
Při dalším léčebném pobytu již pacientka zvládá samostatnou chůzi (obr. 3) a v sebeobsluze je zcela nezávislá na druhé osobě. Technikami individuální fyzioterapie zlepšujeme kvalitu stoje a samostatné chůze. Posilováním trupu zlepšujeme jeho stabilitu při náročnějších
rovnovážných reakcích. Pokračujeme také v ergoterapii
ke zlepšení jemné motoriky.
Po ukončení léčení je pacientka schopná návratu do školy a vykonávání běžných činností, které dělala před léčbou akutního stavu.
•••
Kapesní příručka je souborem desítek schémat, skórovacích systémů,
­vyšetřovacích postupů, výpočtů, tabulek náležitých hodnot základních
­klinických i laboratorních vyšetření,
charakteristik a dávkování léků, kódů
­diagnóz, přehledu nox a antidot nebo
­urgentních postupů u vybraných akutních stavů a řady dalších údajů, přehledně uspořádaných podle jednotlivých témat a medicínských oborů. Je praktickým a pohodlným
nástrojem k rychlému vyhledání důležitých hodnot, výpočtu
různých hodnoticích škál, dávkování léčiv a antidot, vyhledání
kódů diagnóz a řady jiných potřebných informací, jež si všechny, vzhledem k tomu, že nebývají používány zcela rutinně, nelze pamatovat.
232 str., brož, 159 Kč
Diferenciální diagnostika
nejčastějších symptomů
MUDr. Jan Bydžovský
Kniha ve stručnosti rozebírá diferenciální diagnostiku 21 nejčastějších
­nespecifických obtíží (bolest hlavy, bolest břicha, zvracení, změna frekvence stolice, krvácení do GIT, vykašlávání krve, bolest dolní části zad, bolest na hrudi, srdeční arytmie, dušnost, ­kašel, hypotenze, poruchy vědomí, mdloba – kolaps, závrať, horečka, křečové stavy, otok končetiny, žloutenka, zvětšené uzliny, krev v moči). U každého příznaku uvádí vhodné anamnestické otázky, provedená vyšetření a následně ­nejčastější příčiny, většinou s podrobnější specifikací
projevů, kterými se od sebe navzájem odlišují. V závěru textu
je pro zajímavost a poučení uvedeno 15 kazuistik diferenciálně
­diagnostických omylů.
144 str., brož., 129 Kč
27
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Mukolytika −
farmakologický přehled pro 1. linii
MUDr. Ján Dindoš
Plicní a praktický lékař, Neratovice
Motto: Kašel a lásku neutajíš!
Souhrn: Kašel je nejčastější příčinou toho, proč pacient přichází do ambulance praktického lékaře, internisty a pneumologa. Maximum návštěv pochopitelně spadá do zimních měsíců, do období
chřipek a respiračních viróz.
Jedná se v podstatě o obranný reflex, kterým se organizmus snaží zbavit jemu cizích komponentů,
v tomto případe sputa, anebo aspirovaného cizího tělesa. Po krátkém nádechu dojde k prudkému
rychlému výdechu, který je kontrolován centrem pro kašel v prodloužené míše a proto ho vůlí nemůžeme ovlivnit.
Rozlišujeme mezi kašlem akutním (do 3 týdnů) subakutním (od 3 do 8 týdnů) a kašlem chronickým, když trvá
více než 8 týdnů. Dále kašel může být suchý, bez produkce hlenů, nebo produktivní s expektorací hlenů, které můžou být vazké a pacient pak žádá po lékaři lék, který by mu tuto situaci usnadnil a hlen lehce odkašlal. Protože receptory pro kašel jsou přítomné od úrovně uší až
po bránici a také i žaludek a pankreas, pokud dojde k poškození všech orgánů od uší po žaludek, tak všechny můžou být příčinou kašle. Kromě toho může být příčinou
kašle gastroesofageální reflux a také pacienti, kteří berou na léčbu hypertenze ACE inhibitory, mohou suše pokašlávat i po běžném nachlazení dlouhodobě, protože
při jejich metabolizování vzniká bradykinin, který stimuluje centrum pro kašel k suchému kašli. Pak mnohokrát
berou zbytečně veliké dávky antitusik - když stačí lék vysadit a nahradit ho jiným antihypertenzivem, nejlépe ze
skupiny sartanů.
Z napsaného vyplývá, že první skupinou léků proti kašli jsou antitusika, tedy léky, které tlumí suchý kašel. Patří sem deriváty kodeinu (Codein 15 mg a 30 mg tablety),
dále butamirát dihydrogenocitrát (Sinecod sirup, nebo
tbl.) a butamirát citrat ve Stoptussinu, kde je navíc guaifenesin, staré tradiční expektorans.
Další velikou skupinu jsou expektorancia, kam se původně řadila i mukolytika.
28
Dnes jsou expektorancia považována za obsolentní,
i když se dodnes používají v roztocích nebo v sirupech.
Myslelo se, že účinkují reflexním zvýšením sekrece hlenů
za pomoci vagového reflexu ze žaludku a také měla zvyšovat aktivitu cílií v dýchacích cestách, což se ale vědecky nedokázalo, a proto ustupují výrazně do pozadí. Patří sem kromě zmíněného guaifenesinu také jódové preparáty, nejčastěji jako kalium jodatum. Ještě v 60. letech
koloval mezi starými lékaři slogan: „Když nevíš co dáti,
dej kalii jodati“!
Dnes mezi léky, které můžou výrazně ovlivnit kašel, patří moderní mukolytika s antioxidačním účinkem. Tlumí
oxidační stres, zvyšují mukociliární transport a také snižují adherenci bakterií na stěny sliznic v respiračním traktu. Dokonce můžou zvýšit účinek antibiotik, která jsou
podávána zároveň s mukolytiky.
Moderní mukolytika s antioxidačním efektem
z těchto indikací:
1. Akutní stavy:
• Akutní otitída
• Akutní rhinosinusitída
• Akutní laryngotracheitída
• Akutní bronchitída
• Akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci
(dále jenom CHOPN)
• Pneumonie
• Akutní exacerbace bronchiektázií
2. Chronické stavy:
• CHOPN ve stabilizovaném stavu, t.j.mimo stádia akutních exacerbací
• Bronchiektázie
• Cystická fibroza
• Kryptogénní fibrotizující alveolitída
• Plicní alveolární lipoproteinoza
• Silikóza
• Astma bronchiale s hypersekrecí sputa
Z přehledu je patrno, že jejich indikace jsou nejčastěji
akutní infekce dýchacích cest, včetně nosohltanu, Eustachovy trubice a také ušní záněty s tím spojené.
Navíc se dnes tato moderní mukolytika dají využít i v léčbě nerespiračních onemocnění, jakým je ochrana před
chemickou pneumonitídou (po cytostatické léčbě),
prokázalo, že ambroxol zasahuje aktivně do bronchiála také cytostatickou cystitídou.
ní sekrece a dokáže normalizovat viskozitu hlenu. StuV poslední době se začala používat také v indikaci chedie prokázaly, že se nejedná o přímý účinek na hlen, ale
moprofylaxe maligních nádorů u rizikových skupin (kujeho efekt jde přes žlázové buňky v respiračním traktu.
řáci) a také je možné je použít jako antidota u otrav, konTaké ovlivňuje tvorbu surfaktantu, který je syntetizokrétně N-Acetylcysteinu při otravě paracetamolem.
ván v pneumocytech II. typu a obsahuje hlavně fosfoliMukolytika je možno kromě perorální aplikace použít
pidy, které mají také schopnost snižovat povrchové nataké inhalačně, pak také intravenózně a intramuskulárpětí v alveolech. Tím dochází ke stabilizaci alveolů a jeně i když podstatně méně často, a vzácně také intranajich ochraně před kolabovaním. Tento efekt surfaktanzálně a rektálně.
tu se nazývá proto antiatelektatický, protože brání tvorDnes máme k dispozici tato mukolytika, která jsou uvebě atelektáz. Radiografické metódy prokázaly, že urychdena tak, jak se historicky objevovala postupně na trhu:
luje též sekreci surfaktantu z pneumocytů. Při jeho sou1. Bromhexin
časném podávání s antibi2. Ambroxol
otikem lze v bronchiálním
3. Mesna
sekretu dosáhnout vyšších
akutním (do 3 týd4. DNA-áza
koncentrací
antibiotik,
Rozlišujeme mezi kašlem
nů) a kašlem
týd
8
do
3
d 5. N-Acetylcystein
čímž
dochází
k jejich
vyšší
(o
ím
tn
ku
nu) suba
Dále
.
nů
týd
8
ž
6. Carbocystein
účinnosti.
Tento
efekt
byl
ne
e
víc
á
trv
chronickým, když
nů
hle
7. Erdostein
pozorován
u amoxicilinu,
ce
uk
od
pr
z
be
kašel může být suchý,
cefuroximu, erytromycinu,
ktorací hlenů, které
pe
ex
nebo produktivní s I když se všechna mukolytiofloxacinu,
doxycyklinu
t pak žádá po lékaka testovala už více než 20
a rifampicinu. Navíc ambmůžou být vazké a pacien
uaci usnadnil a hlen
let, seriozní vědecké práce,
roxol zvyšuje sekreci IgA
ři lék, který by mu tuto sit
které potvrdily klinický efekt
do bronchiálního sekrelehce odkašlal.
mukolytik, se týkají posledtu a tím zvyšuje imunitní
ních 6 let jenom posledních
obranu proti infekci. Navíc
dvou, to jest N-Acetylcysje ambroxol pro svůj antiteinu a erdosteinu, jak si ukážeme později. Problémem
oxidační efekt, kterým chrání plicní epitel před účinkem
všech studií je fakt, že skoro nikdy nejsou podávány savolných kyslikových radikálů, označován jako „zametač“
mostatně, v monoterapii, takže průkaz jejich účinku je
oxidačních látek. Má dobrou snášenlivost a výrazný průvelice obtížný.
nik do plic, kde dosahuje až 16x vyšších koncentraci než
v séru. Jenom vzácně se objeví nežádoucí příznaky ja1. Bromhexin
kým je nausea, dušnost a kožní alergie. Dávkování ambHydrochlorid bromhexinu je vlastně extraktem získaným
roxolu je 3 x 30 mg per os nebo 1 x 75 mg v retardové forz indické rostliny Athatoda vasica a v lidském organizmu
mě. Inhalačně 20 mg v objemu 3 ml pro inhalaci. Aplikase biotransformací metabolizuje na ambroxol. Jeho účice je možná i intravenozně a intramuskulárně.
nek se vysvětluje stimulací sekrece surfaktantu, důležitého faktoru při mukociliárním transportu hlenů v respiNa trhu jsou k dispozici přípravky ambroxolu: Mucosolračním traktu. Je znám také jako mukoregulátor, podobvan solutio, sirup, tbl., Ambroxol AL, Ambrobene, Bronně jako carbocystein, oba pozitivně ovlivňují produkci,
chopront, Flavamed i v šumivých tabletách, Halixol, Muvlastnosti a pohyb hlenů v dýchacích cestách, navíc ho
cosin, Neo-Bronchol a Solvolan. I on je kontraindikován
bromhexin i zředuje, čímž se sníží jeho viskozita a také
u vředové choroby gastroduodena.
jednak zvyšuje frekvenci pohybu cílií a jednak aktivuje
řasinkový epitel, což následně zvýší bronchiální clearen3. Mesna
ce, tedy transport mikrobů, padlých leukocytů a cizích
Její silný mukolytický efekt je způsoben štěpením disulaspirovaných částiček směrem orálním.
fidických vazeb, což má za následek výrazné snížení viskozity hlenů. Aplikuje se inhalačně, endoskopicky nebo
Svůj boom zažil koncem 20.století a na trhu se stále drží
jako nosní sprej. Protože může vyvolat bronchospazmus,
pod firemními názvy: Bromhexin, Bronchosan a Paxiranesmí se užívat u astmatiků, kteří mají vždy vyšší rizisol. Je možné ho podávat perorálně v dávce 3x denně
ko bronchospazmu a priori. Na trhu je pod názvem Mi8-12 mg nebo v inhalaci v dávce 4 mg, to jest 2 ml 2x denstabron, je podávan v inhalaci v dávce 600 až 1200 mg
ně. Nesmí se podávat u akutní vředové choroby gastromaximálně 4x za den. Pod názvem Uromitexan se použíduodena.
va intravenozně nebo v tabletách jako profylaxe vzniku
cystitídy při chemoterapii.
2. Ambroxol
Jedná se o derivát vasicinu, který je izolován až chemickou úpravou a tak z něho vzniká trans-4-2-amino-3,5 dibromobenzyl. Ambroxol výrazně ovlivňuje tvorbu sekretu a také jeho transport v dýchacích cestách. Stimuluje
také ciliární aktivitu a tím také urychluje transport inhalovaných částic hlenu. Ve studiích u zvířat, ale i u lidí, se
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
4. DNA-áza
Je rekombinovaná desoxynukleaza s názvem domasum
alfa, která se podává jenom u cystické fibrózy. Působí tak,
že rozkládá nukleové kyseliny bakterii ve sputu, kde jde
nejvíce o Pseudomonas a Klebsiellu. Podává se v inhalacích, přes kompresorové inhalátory v dávce 2,5 mg rozto-
29
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
ku 1x až 2x denně. Má příznivý vliv na zlepšení vitální kapacity plic. Prodává se pod názvem Pulmozyme, problémem je její vysoká cena.
5. N-Acetylcystein (NAC)
Také jako Mesna štěpí disulfidické vazby glykoproteidů
v hlenu a také má dokonce bránit jejich tvorbě. Proto je
doporučován pro léčbu cystické fibrózy, ale jsou studie,
které ukázaly, že při dlouhodobém užívání má šanci zlepšit prognózu idiopatické plicní fibrozy. Nejčastěji se užívá kromě akutních respiračních infektů také u CHOPN,
kde z léčení této choroby bylo publikováno nejvíce studií s jeho pozitivním efektem na průběh nemoci. Teprve poslední roky prokázaly navíc jeho antioxidační účinky. Protože jde o prekurzora gluathionu, je acetylcystein
také in vivo podpůrný faktor pro tvorbu glutathionu jaterními bunkami. Po orálním podání acetylcysteinu bylo
prokazáno zvýšení hladiny glutathionu a cysteinu v plazmě a také v bronchoalveolární laváži. NAC a také glutathion zmírňují účinky cigaretového kouře na funkci alveolárních makrofágů a neutrofilů. Několik studií prokázalo, že NAC má efekt u CHOPN, kde zmírňuje obtíže nemocných a klesá počet exacerbací, avšak studie BRONCUS, publikovanáv Lancetu v r. 2005, toto prvotní nadšení trochu zchladila. Konečně to byla studie, kde se NAC
srovnával s placebem, v dvojitém zaslepeném pokusu
u pacientu s CHOPN II. a III. stadiu dle GOLDu a ukázalo se, že sice u NAC bylo méně exacerbací, ale nebylo to
statisticky významné. Významné bylo jenom u pacientů,
kteří neužívali inhalační kortikoidy! Nebyl nalezen rozdíl
v hodnotách FEV l (jednosekundové vitální kapacity), byl
velice malý ve prospěch NAC. Také i pokles kvality života, který se zkoumal za pomoci Saint George Respiračního Dotazníku (Questionair) nebo i pokles difuzní plicní kapacity byl u obou skupin stejný. Navíc studie nepřímo potvrdila, že doporučení podávat u CHOPN inhalační
kortikoidy až od III. stadia, a to tam, kde jsou časté exacerbace, je správné.
Jeho nežádoucím účinkem je bronchospazmus po inhalačním podávání. Jak bylo uvedeno už výše, je také antidotem při otravě paracetamolem. Vzhledem k tomuto
faktu je nutné upozornit také lékaře v první linii, že by
měli varovat pacienty, aby si nekombinovali u samoléčby paracetamol s NAC dohromady! Což se bohužel v praxi stává velice často. Prodává se pod názvy: ACC 100,
200,ACC long,NAC AL 200, 600, Mucobene a Solmucol.
Dávkování je 3 x 200 mg,nebo 1 x 600 mg. Je možné ho
podat i inhalačně v dávce 3 ml roztoku 3x denně.
.
6. Carbocystein
Působí také štěpením disulfidických můstků, ale oproti
stejně působícímu NAC má lepší toleranci i stabilitu. Nesmí se také podávat u vředové choroby gastroduodena.
Na trh byl uveden pod názvy: Fenorin a Mucopront. Maximální dávka na den je 4 x 750 mg.
7. Erdostein
30
O erdosteinu platí anglické přísloví:,,Last, but not least“,
sice poslední v historické řadě, ale ne nejslabší, spíše naopak! Navíc se jedná o moderní,,prodrug“, to znamená,
že jeho účinek začíná až po jeho zmetabolizování v játrech. Vzniklé metabolity pak s efektem snižují viskozitu
sputa, čímž se ulehčí vykašlávání, ale navíc dokáže i snížit hlenotvorbu! Má navíc lokálně antiflogistický efekt.
Nejenom tím, že brání adherenci baktérií na sliznici v dýchacích cestách, ale dokáže zvýšit aktivitu slizničního IgA
a také potlačí tvorbu prozánětlivých interleukínů. Navíc
napomáha efektu antiubiotik, hlavně amoxicilinu, což je
vítaný synergizmus ke zkrácení nejenom léčby, ale i trvání exacerbace. Navíc tak pomáhá bránit se nejenom bakteriální superinfekci, ale oddaluje i možnou bakteriální
rezistenci na ATB! Proto ho Evropský patentní úřad v roce
2004 zařadil mezi léky doporučené u bakteriálních infekcí. Také dokument NICE, což je doporučení pro praktiky
ve Velké Británii, ho již v r. 2004 doporučil do dlouhodobé léčby CHOPN tam, kde má pacient viskozní sputum
a kde se skutečně ukáže jeho efekt.
Další jeho antioxidační efekt prokázaly studie z posledních let. Ukázalo se, že erdostein jednak tlumí endogenní aktivitu volných kyslíkových radikálů a také aktivuje
jejich rozkládání. Po své deacetylaci se totiž mění na Lcystein, který podporuje tvorbu glutathionu. Takto chrání také antiproteázovou aktivitu alfa-l-antitrypsínu, tím
vlastně také bráni rozvoji emfyzému plic. Studie prokázaly, že u zdravých kuřáků erdostein potlačuje také tvorbu volných kyslikových radikálů, proti placebu, což je
uvedeno již výše, ale studie ukázala možná cestu, jak aspoň částečně chránit kuřáky před negativními dopady
kouření na jejích zdraví. Podobný efekt byl zjištěn i u pacientů s CHOPN. Jeho efektivita byla prokazána ve studii
EQUALIFE. Po 8 měsících sledování ve skupině 155 pacientů s CHOPN, kde půlka brala erdostein a druhá placebo, se ukázalo, že nejenom hodnoty FEV l byly lepší ale
také 6 minutový test chůze. Také počet exacerbací klesl o 34% a i doba hospitalizace se zkrátila až o neuvěřitelných 58% a náklady na léčbu exacerbací o 41%! Navíc se dle dotazníků na kvalitu života signifikantně kvalita života zlepšila jenom u pacientů léčených erdosteinem. Jediným nedostatkem studie je krátkodobé sledování, ale i tak byl úspěch ohromující. S obdobnými výsledky skončila i studie ECOBES, kde se také srovnával erdostein s placebem.
Závěr
Závěrem je možno říct, že skupina moderních mukolytik se svým antioxidačním efektem je trochu nedoceněnou skupinou léků, které zákonitě přijdou „ke slovu“ jistě
ještě v tomto desetiletí XXI. století jak u nás, tak i ve světě. Doposud zastávaný rezervovaný přístup k moderním
mukolytikům již dnes nemá své opodstatnění.
•••
Literatura:
1. Dindoš J.: Kašel: Diagnostika a léčba v ambulanci prakt. lékaře, Medicína pro praxi, 2007 -69s.
2. Kašák V.: Chronická obstrukční plicní nemoc, Jesenius Maxdorf.2006,
187 s.
3. Kolek V.: Mukolytika-léky nejen proti kašli, Medicína pro praxi 2006,
2:62-67 s.
4. Musil.J. Léčbě chronické obstrukční plicní nemoci, GRADA, 1999, 185 s.
Webcast – Karcinom prostaty:
Možnosti prevence, smysl časné detekce a kurativní
léčby, zachování kvality života.
POZVÁNKA
V rámci projektu Preventio, zabývajícím se benigní hyperplazií
prostaty, karcinomem prostaty, inkontinencí a erektilní dysfunkcí,
jsme pro Vás připravili možnost on-line vzdělávání tentokrát v oblasti
onemocnění prostaty.
Získe
certi jte
Česk fikát
é lék
komo ařské
r
inter y na
netu
!
Smyslem projektu je informovat Vás co nejrychleji o novinkách a moderním způsobu léčby této zákeřné
choroby, pohodlně, on-line, z pohodlí Vašeho domova či ordinace, aniž byste museli vážit čas a cestu
do přednáškové místnosti.
Webcast obsahuje 3 výukové přednášky a závěrečný kvíz. Po úspěšném absolvování máte nárok
na certifikát ČLK ohodnocený dvěma kredity, který Vám zašleme poštou na adresu uvedenou
v registračním formuláři.
PROGRAM:
MUDr. Vítězslav Vít: Možnosti primární prevence karcinomu prostaty
Prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.: Proč má smysl časná detekce karcinomu prostaty?
Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.: Radikální prostatektomie a močová inkontinence
Neváhejte a navštivte stránky projektu:
Pořadatel
www.preventio.cz
Organizátor
Vzdělávací projekt je aktivní do 30. 6. 2012.
Partneři projektu
Záštita
JS Partner s.r.o.
Upolínová 280/7
150 00 Praha 5 – Motol
www.js-partner.cz
Zdeněk Lopour
tel.: +420 736 622 208
[email protected]
Mediální partneři
měníme se, jak potřebujete Vy...
www.practicus.cz
Vce
tiskopisy
a tiskoViny
pro lékaře
!
• kvalitní recepty
– volné do tiskárny
– bloky
●
●
●
●
●
●
●
desky do kartotéky PLDD
stvrzenky regulačních poplatků
evidenční deníky
vizitky
objednací kartičky
samolepky Lékař ve službě
cedule Lékař ve službě
dná
při obje
kč
nad 500 alné
éab
poštoVn
a
m
r
a
d
z
Možnosti objednání:
1. v e-shopu na:
www.practicus.cz
2. e-mailem:
[email protected]
3. záznamník nonstop:
461 041 095
4. sMs:
777 281 866
odborné
časopisy
grafické
studio
tisk
a distribuce
● první linie !noVinka!
● grafické návrhy
● tvorba firemní identity
● kompletní
DTP zpracování
●
●
●
●
– časopis ZDARMA
distribuovaný praktickým
lékařům, pediatrům
a ambulantním
specialistům v ČR
ofsetový tisk
digitální tisk
velkoformátový tisk
distribuce
Download

první linie_2_2012