KO M P E N D I U M 2014
ODBORNÝ ČASOPIS PRO LÉKAŘE V PRVNÍ LINII
V Ý BĚ R
Z ČL ÁNKŮ
2011–2014
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
w w w.pr vnilinie.c z
ODBOR NÝ Č AS O P I S P R O LÉ K A ŘE V PRV N Í L I N I I
Redakční rada:
prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.
IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha
tímto vydáním zakončí PRVNÍ LINIE
svůj 4. ročník. Právě nyní tvoříme
tématický plán pro náš již 5. ročník
a uvítáme proto Vaše návrhy aktuálních témat, která by Vás zajímala,
stejně jako stále vítáme Vaše kazuistiky či jakékoliv diskuzní příspěvky k již publikovaným textům.
V redakci pravidelně diskutujeme o tom, jak poněkud zpestřit celkem fádní koloběh jednotlivých vydání. Padají návrhy
na vydání různých tématických suplement, inzertních reprintů či příloh.
Pak nás ale zaujal email jednoho čtenáře, který navrhoval
udělat výběr toho nejlepšího, co jsme za ty čtyři ročníky publikovali.
Rozvinula se celkem bouřlivá diskuze, kdy jeden tábor tvrdil,
že je to zbytečné, protože texty již jednou vyšly, tak proč je
publikovat znovu.
Druzí oponovali a argumentovali tím, že čtenáři jistě uvítají
stručné a jasné kompendium, kde budou mít v ucelené podobě výběr toho nejlepšího.
Ale kdo posoudí, co je nejlepší? Objektivně asi nikdo, subjektivně pak jedině Vy, naši čtenáři.
Takže jsme oslovili několik desítek z Vás, lékařů v 1. linii, se
dvěma prostými otázkami:
„Má podle Vás smysl vydávat, místo dalšího „obyčejného“
čísla, kompendium PRVNÍ LINIE, které by obsahovalo výběr
toho nejlepšího ze všech čtyř ročníků?“
Fakulta vojenského zdravotnictví
Univerzity obrany, Hradec Králové
doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče,
FN Motol, Praha
EDITORIAL
prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.
Vážení čtenáři,
MUDr. Lubomír Nečas
Praktický lékař pro dospělé, Zlín
MUDr. Milan Kudyn
Praktický lékař pro děti a dorost, Praha
prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Revmatologický ústav, Praha
prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Klinika infekčních, parazitárních a tropických
nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Praha
Toto číslo podpořili:
GlaxoSmithKline
H.E.L.P.
MERCK
NADACE TEREZY MAXOVÉ
NAKLADATELSTVÍ TRITON
NEOFYT
PRO.MED.CS
RECEPTYPROLEKARE.CZ
Připravujeme:
„Pokud ano, co byste do něj zařadili?“
Výsledek naší ankety byl zcela jednoznačný a výsledek právě
držíte v ruce.
Přeji Vám za celou redakci příjemné a užitečné čtení.
Zdeněk Brtnický
editor
Osteoporóza
Alergická rhinitis
Refluxní choroba
Fixní kombinace v léčbě HLP
3
ODBOR NÝ Č ASOPIS PR O LÉ K AŘ E V PRVN Í LIN II
www.prvnilinie.cz
KOMP EN DIUM 2014
OBSAH & TIRÁŽ
VÝBĚR
Z Č L Á N K Ů
2011–2014
MUDr. Lukáš Horčička
Hyperaktivní močový měchýř
5
MUDr. Pavel Širůček, Ph.D., MUDr. Radomír Hodan,
MUDr. Martin Havel
KAZUISTIKA: Neobvyklá příčina
zduření mandibuly8
prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.
Fixní kombinační léčba hypertenze v 1. linii
10
Periodikum:
PRVNÍ LINIE
odborný časopis pro lékaře v 1. linii
e-mail: [email protected]
www.prvnilinie.cz
Vydavatel:
Practicus s.r.o.
Sládkovičova 1268/5
142 00 Praha 4
e-mail: [email protected]
www.practicus.cz
Editor projektu:
Mgr. Zdeněk Brtnický
GSM: +420 777 281 866
e-mail: [email protected]
MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
KAZUISTIKA: Sexuální dysfunkce u muže
a celkový zdravotní stav14
MUDr. Radek Kroupa, Ph.D.
Inhibitory protonové pumpy
– jejich role a význam v 1. linii
16
Cílová skupina:
ambulantní lékaři ČR
MUDr. Jiří Lojda
KAZUISTIKA: Odpočinek v práci
Záchranné služby???20
Cena:
ambulantním lékařům zdarma
MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Elektronické předplatné:
45 Kč/výtisk (publero.com)
Černý kašel - znovu na scéně
22
MUDr. Marcel Nesvadba, MBA
KAZUISTIKA: Kazuistika 45leté ženy trpící
hyperaktivním močovým měchýřem26
MUDr. Pavel Konrád
4
Garance distribuční databáze:
Lékařské informační centrum Katalog lékařů a zdravotnických
zařízení®
Lékařský dům
P.O.BOX 30
Sokolská 31, 120 21 Praha 2
Svrab = scabies
28
Standardní předplatné:
70 Kč/výtisk vč. poštovného
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
Vydavatel nenese odpovědnost
za údaje a názory autorů jednotlivých
článků či inzerátů.
Reprodukce obsahu je povolena jen
s písemným souhlasem redakce.
Nepodepsané materiály
jsou placenou inzercí.
ODBOR NÝ Č AS O P I S P R O LÉ K A ŘE V PRV N Í L I N I I
MUDr. Lukáš Horčička
NZZ GONA spol. s r.o., Urogynekologická ambulance, Praha
SOUHRN: Hyperaktivní měchýř (Overactive bladder, OAB) je definován jako „urgence, s nebo bez urgentní inkontinence, doprovázená obvykle polakisurií a nykturií“. Jedná se o symptomový syndrom,
budící podezření na přítomnost dysfunkce dolních močových cest. Syndrom hyperaktivního měchýře
je častý stav, který postihuje stovky milionů lidí na celém světě. Negativně tak ovlivňuje kvalitu života a je spojen se značnou stigmatizací pacientek. Ve společnosti obecně panuje značná nevědomost,
týkající se diagnostiky, léčby, či vyhlídek na zlepšení inkontinence, nebo dosažení „sociální kontinence“. I pouhé zmírnění potíží vede k výraznému zlepšení kvality života a současně ke snížení stále
stoupajících nákladů na léčbu inkontinence.
ODBORNÝ ČLÁNEK
Hyperaktivní močový měchýř
KLÍČOVÁ SLOVA: hyperaktivní měchýř, polakisurie a nykturie, mikční deníky, urodynamika
Druhy hyperaktivního měchýře
Podle definice jde o symptomy frekvence a urgence s nykturií, tedy zkrácení doby od varovného signálu k nutnosti
vyprázdnit měchýř, zpravidla v důsledku sníženého objemu močového měchýře. Tento stav může být doprovázen
inkontinencí, pak jde o „vlhký“ hyperaktivní měchýř, v případech, kdy pacientka inkontinentní není, hovoříme o hyperaktivním měchýři „suchém“. Při běžném denním příjmu
tekutin mezi 1,5 a 2 litry tekutin je „normou“ 8 epizod mikce za den a maximálně jedno noční probuzení k močení.
Diagnostika hyperaktivního měchýře
v ordinaci praktického lékaře
Na prvém místě je nutno vyloučit poruchu evakuace
s ohledem na riziko postižení horních cest močových
a ledvin například cévkováním po mikci. V dalším postupu
je třeba zhodnotit funkci detrusoru, a je–li normální, pak
pátrat po poruchách uzávěrového mechanizmu, ať již metodami funkční diagnostiky, nebo morfologickými.
Z diagnostických metod se uplatňují zejména:
• anamnéza a klinické vyšetření
• mikční deníky, dotazníky, hodnocení kvality života
• laboratorní diagnostika
• zobrazovací metody, ultrazvuk
•endoskopie
• urodynamika, videourodynamika a další metody
Anamnéza by měla řešit otázku, zda symptomatologie
hyperaktivního měchýře v daném případě zhoršuje kvalitu života, jak jsou symptomy závažné, jaký je příjem tekutin, jaké jsou kvality tekutin (káva, čaj, alkohol…), zda
nejde o vliv medikamentů, a zda jsou obtíže „idiopatické“, anebo vyvolávány konkrétní příčinou. Jde především
o vyloučení infekce močových cest, metabolické poruchy,
předchozí abdominální operace či jiná onemocnění. Velmi
důležitá je porodnická anamnéza (vedení porodu, poranění, hmotnost plodů, délka II. doby porodní), neurologická
onemocnění a duševní stav pacientky (demence, deprese,
jiná duševní onemocnění). Je třeba posoudit také věk, poruchy hybnosti a domácí prostředí, které situaci výrazně
ovlivňují.
Mikční karty a mikční deníky jsou užitečnou pomůckou,
jejichž vyplňování se musí řídit mimo jiné také mentálními
schopnostmi pacientky. Mohou obsahovat mnohé cenné
údaje od jednoduchého zaznamenání doby močení, až
po měření objemu mikce, epizody inkontinence a další
fakta nutná pro hodnocení kontinence, včetně objemu
přijímaných tekutin.
Významnou roli hrají různé dotazníky na kvalitu života,
jako kupř. Bristol Female Lower Urinary Tract Symptom
Questionnaire a jiné.
Další základní kroky jsou analýza moči, tzn. pátrání
po uroinfekci, a klinické vyšetření. Klinické vyšetření zahrnuje zhodnocení celkového stavu, pohyblivosti, zručnosti,
orientační vyšetření paměti a kognitivních funkcí. Pochopitelné je vyšetření břicha (distenze měchýře) a zevního
genitálu (cysto-, rektokéla, u žen prolaps dělohy, atrofická
vaginitida/uretritida), vyšetření per rektum (atonie svěrače, impaktovaná stolice).
Orientačně provádíme neurologické vyšetření, míšní
reflexy L2-S4 (anální, bulbokavernozní a cremasterový,
citlivost perinea, tonus řitního svěrače). Posuzujeme přítomnost kožních komplikací močové inkontinence (dermatitida, intertriginózní mykóza, dekubity). Je zapotřebí
pátrat i po psychosociálních komplikacích (úzkost, nespavost, sociální izolace).
Speciální testy, které lze provádět v ordinaci praktického lékaře:
Stres test – po naplnění močového měchýře sterilní tekutinou (eventuálně lze provést i se spontánní náplní),
vyzveme pacientku ve stoje k zakašlání. Při pozitivitě dochází k úniku moči.
Pad - weight test (PWT) – test vážení vložek – jednohodinová varianta. Hodnotí se vážením vložek před a po standardizovaných aktivitách po vypití 500 ml tekutiny během
15 minut. Pozitivita testu je při ztrátě moči větší jak 2 g.
Uvedené základní metody je schopen aplikovat každý lé-
5
ODBORNÝ ČLÁNEK
ODBOR NÝ Č ASOPIS PR O LÉ K AŘ E V PRVN Í LIN II
kař a v zásadě stačí k zahájení medikamentozní terapie.
Pokud tato však selhává, je nutno přikročit nejdéle po 3 měsících k diagnostice specializované.
Specializovaná diagnostika
Patří do rukou erudovaného odborníka a je nutná tam,
kde léčba selhává anebo kde je podezření na obstrukci.
Pro orientaci uvádím krátký popis základních specializovaných vyšetření. Jedná se především o ultrazvuk, jemuž
dáváme ze známých důvodů přednost.
Cystoskopie a uretroskopie u přetrvávajících symptomů
urgence jsou nezbytné k vyloučení závažných uroteliálních patologií včetně karcinomu měchýře. Kalibrace uretry, často opomíjená, napomáhá v diagnostice uretrální
stenózy. Urodynamická diagnostika základní zahrnuje
uroflowmetrii a cystometrii. Uroflowmetrie je neinvazivní metodou vyšetření evakuace měchýře. K uroflowmetrii patří stanovení postmikčního residua. Cystometrie je
funkčním vyšetřením detrusoru a má pro vyšetření hyperaktivního měchýře zásadní význam.
Léčba OAB
Vzhledem k vysoké prevalenci stále častěji stává náplní
práce gynekologa v běžné praxi. Za předpokladu splnění diagnostických podmínek se léčbě OAB může věnovat
i praktický lékař ve své ordinaci.
Hlavní metodu léčby hyperaktivního močového měchýře
představuje konzervativní terapie.
Mezi metody konzervativní léčby patří:
Modifikace životního stylu
Přestože styl života má jen malý vliv na vznik nebo rozvoj urgence, je třeba pacientky poučit zejména o nutnosti
příjmu adekvátního množství tekutin a přirozeného rozložení množství přijatých tekutin v průběhu dne. K těmto
podmínkám náleží také dostatečný interval jednotlivých
epizod mikce, vynechání „preventivního“ vyprázdnění
močového měchýře před odchodem z domu, dobrý spánkový režim atd.
Trénink močového měchýře (reedukace)
Metoda je založená na přesném stanovení mikčních intervalů s jejich postupným prodlužováním. Ke každému
prodloužení intervalu dojde až po dostatečné fixaci předchozího intervalu, při znovuzískání kortikální kontroly nad
funkcí mikčního centra v míše. Z vlastní praxe doporučuji
použít reedukaci v každém případě léčby, neboť zapojuje
pacienta do aktivní spolupráce při léčbě a není tak odkázán jen na pasivní konzumaci medikamentů.
6
Základním specializovaným terapeutickým krokem v léčbě hyperaktivního močového měchýře, tedy i urgentní
inkontinence je farmakoterapie.
Léky ze skupiny anticholinergik (synonyma - antimuskarinika, parasympatolytika) – oxybutinin, propiverin, tolterodin, solifenacin, darifenacin, fesoterodin jsou omezeny
preskripcí na specialistu gynekologa, urogynekologa, urologa, geriatra, neurologa a pediatra. Trospium je lék, jehož
preskripce není omezena, zejména díky jeho farmakologickým vlastnostem. Jedná se o neselektivní blokátor muskarinových receptorů s převahou spasmolytického účinku.
Vstřebávání trospia je závislé na denní době a složení při-
jímané stravy. Je relativně hydrofilní a jeho absorpce je pomalá a neúplná. Má velkou afinitu k M1 a M3 receptorům,
méně pak i k M2 receptorům. Látka je málo liposolubilní,
neprostupuje přes hemato-encefalickou membránu a tudíž nemá ani negativní vedlejší účinky na centrální nervový
systém, ani neovlivňuje kognitivní funkce. Proto se hodí zejména k léčbě OAB u starých pacientů.
Preskripci ostatních léků uvedené skupiny indikuje specialista za předpokladu splnění všech předchozích podmínek
- důkladné diagnostiky (zejména vyloučení infekční a nádorové etiologie, - laboratorní vyšetření moči je podmínka
sine qua non) a je-li postmikční reziduum méně než 100 ml.
Pacientka, která je předána po vyšetření specialistou k dalšímu ošetřování praktickým lékařem a je jí preskribován
některý z uvedených léků, by měla být jedenkrát za půl
roku – i při úspěšné terapii – odeslána zpět na kontrolu
specialistovi.
Za určitých okolností jsou pacientkám předepisovány léky
ze skupiny z tricyklických antidepresiv – imipramin, dosulepin k posílení účinků anticholinergní léčby. Lze je i v doporučené dávce užít samotné, nemají preskripční omezení.
Léčba lokálními estrogeny v podobě mastí, čípků a tablet je
vyhrazena pro specialisty gynekology a urology.
Zvláštnosti léčby antimuskariniky
u starších pacientů
Vzhledem k vysoké prevalenci kardiálních patologií
u všech nemocných nad 70 let doporučuji, zejména v případech poruchy rytmu, před zahájením léčby antimuskariniky konzultovat internistu. Pozornost je třeba věnovat
pacientům s rizikem prodloužení QT intervalu, tj. např.
s hypokalemií, bradykardií nebo se současným podáváním léků, které prodlužují QT interval (chinidin, prokainamid, amiodaron, sotalol). U těchto nemocných jsou
vhodnou alternativou léčiva s nízkou afinitou k M2 receptorům, např. trospium nebo fesoterodin.
K další oblasti v péči o starší pacienty s OAB patří vliv antimuskarinik na CNS. Jde zejména o ovlivnění kognitivních
funkcí, které mohou být narušeny u pacientů s onemocněním CNS např. po cévní mozkové příhodě, s roztroušenou sklerózou, demencí nebo Parkinsonovou chorobou.
Závěr
Zavedení pojmu hyperaktivní měchýř v praxi značně zjednodušilo diagnostický přístup k symptomům frekvence,
urgence a nykturie, kdy v prvé fázi vystačíme se základními postupy. V převážné většině případů pak zahajujeme
symptomatickou léčbu farmakologickou. Je však třeba
si stále uvědomovat, že stejné symptomy mohou mít
i obstrukce, závažná onemocnění nádorová, metabolická a nervová. Zde je již nutná diagnostika specializovaná, mnohdy i interdisciplinární spolupráce, a léčba
je často kauzální. Zvláštní a individuální přístup vyžadují
diagnostické procedury u osob starých, u kterých jsou obtíže častější.
Vysoká prevalence hyperaktivního měchýře ve vyspělých
zemích činí z tohoto onemocnění jeden z největších problémů diagnostických i léčebných, zejména starých lidí, a je
výraznou ekonomickou zátěží zdravotnictví těchto zemí.
•••
Původní publikace: PRVNÍ LINIE 2/2013, s. 44 - 46
Když močový
měchýř nevydrží tlak*
Neprostupuje
hematoencefalickou
bariérou = minimální
ovlivnění CNS 1, 2, 3
*častá potřeba močit 4
*samovolný únik moči 4
Spasmed 15, Spasmed 30
Složení: Trospii chloridum 15 nebo 30 mg v 1 potahované tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Spasmolytikum, urologikum. Indikace: Symptomatická léčba zvýšené frekvence močení a/nebo urgence močení a/nebo
urgentní inkontinence u pacientů se syndromem hyperaktivního močového měchýře nebo s urodynamicky ověřenou idiopatickou nebo neurogenní hyperaktivitou detruzoru. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku,
retence moči, glaukom s úzkým úhlem, tachyarytmie, myastenia gravis, závažné chronické zánětlivé onemocnění střev (ulcerózní kolitida nebo Crohnova nemoc), toxický megakolon, poškození ledvin vyžadující dialýzu. Přípravek není určen k léčbě dětí do 12 let. Nežádoucí účinky: Nejčastěji se může objevit sucho v ústech, dyspepsie, zácpa, bolest žaludku a nauzea, méně často poruchy akomodace, tachykardie a poruchy močení (reziduální moč).
Interakce: Přípravek může zesilovat anticholinergní účinek amantadinu, tricyklických antidepresiv, chinidinu, antihistaminik a disopyramidu, může potencovat tachykardizující účinkek betasympatomimetik a snížit účinek prokinetik (např. metoklopramid a cisaprid). Guar, cholestyramin a cholestipol mohou snížit absorpci trospia chloridu. Upozornění: Vzhledem k poruchám akomodace může být narušena schopnost řídit a obsluhovat stroje. Zvláštní
opatrnosti je třeba u pacientů s obstrukcí gastrointestinálního traktu, obstrukcí močového průtoku s rizikem vzniku retence moče, autonomní neuropatií, hiátovou hernií a refluxní ezofagitidou, těžkou poruchou funkce jater
nebo ledvin a u pacientů, kde je nevhodná rychlá srdeční frekvence (hypertyreóza, ICHS, srdeční nedostatečnost). Před zahájením léčby je nutné vyloučit organické příčiny polakisurie a urgence (choroby srdce nebo ledvin, polydipsie, záněty a nádory močových cest). Během gravidity a laktace podáváme přípravek jen tehdy, je-li to nezbytně nutné. Dávkování a způsob podání: Doporučená denní dávka je 45 mg trospia chloridu. Po zvážení individuální účinnosti a snášenlivosti může být denní dávka snížena na 30 mg nebo zvýšena na 90 mg po 4 týdnech léčby. U pacientů s těžkým poškozením ledvin (clearance kreatininu 10–30 ml/min/1,73 m2) je doporučená dávka
15 mg trospia chloridu 1–2× denně nebo 1–2× každý druhý den. Tablety se polykají celé spolu s jídlem a zapíjejí se sklenicí vody. Balení: 30, 50 a 100 tablet po 15 mg, 30 a 50 tablet po 30 mg. Datum poslední revize textu:
13. 3. 2013 (Spasmed 15) a 20. 3. 2013 (Spasmed 30). S podrobnějšími informacemi se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci:
PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika.
Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 013 412
[email protected] / www.promed.cz
013018896
Literatura:
1. Todorova A, Vonderheid-Guth B, Dimpfel W. Effects of tolterodine, trospium chloride, and
oxybutynin on the central nervous system. J Clin Pharmacol 2001; 41 (6): 636–644.
2. Diefenbach K, Arold G, et al. Effects on sleep of anticholinergics used for overactive bladder
treatment in healthy volunteers aged > or = 50 years. BJU Int 2005; 95 (3): 346–349.
3. Pietzko A, Dimpfel W, et al. Influences of trospium chloride and oxybutynin on quantitative
EEG in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol 1994; 47 (4): 337–343.
4. Zinner N, Gittelman M, et al. Trospium chloride improves overactive bladder symptoms:
a multicenter phase III trial. J Urol 2004; 171 (6 Pt 1): 2311–2315.
ODBOR NÝ Č ASOPIS PR O LÉ K AŘ E V PRVN Í LIN II
Neobvyklá příčina zduření mandibuly
MUDr. Pavel Širůček, Ph.D., 2MUDr. Radomír Hodan, 3MUDr. Martin Havel
KAZUISTIKY
1
8
Klinika nukleární medicíny FN Ostrava, 2Klinika ústní čelistní a obličejové chirurgie FN Ostrava,
Lékařská fakulta Ostravské univerzity
1,3
1,2,3
47letý pacient, po výraznějším hmotnostním úbytku, nalokalitách nebyla patrná další patologické léze skeletu,
vštívil lékaře pro zbytnění dolní čelisti. Ambulantně bylo
jednalo se tedy o monoostotickou formu fibrozní dysprovedeno rtg lebky (obr. 1), které zachytilo rozsáhlejší
plazie. Laboratorně byl krevní obraz, hladina kalcia, alkostní tumor brady. Pacientovi tak bylo navrženo opekalické fosfatázy a hormonů štítné žlázy v mezích normy.
rační řešení, které však odmítl. Po dvou letech své rozSonograficky byla zjištěna nodózní struma, přítomnost
hodnutí změnil a byl přijat na Kliniku čelistní a obličejové
zvětšených či tvarově atypických lymfatických uzlin nechirurgie FN Ostrava. V osobní anamnéze byly přítomny
byla potvrzena. Tumor mandibuly byl odstraněn chirurdalší komorbidity – hypergicky, ponechána byla pouze
tenze, ischemická choroba
linquální kompakta a část
srdeční s chronickou fibrilací
alveolárního výběžku. Histosíní na trvalé antikoagulační
patologické vyšetření exstirmedikaci Warfarinem, chropovaného tumoru potvrdilo
nická bronchitida. Dále byl
diagnózu fibrozní dysplazie.
pacient 10 let sledován pro
Po operačním zákroku byl
benigní tumor plic nasedající
pacient odeslán ke kontrolní
na levý plicní hilus.
scintigrafii skeletu, která proNa ortopantogramu bylo
kázala zásadní rozdíl v oblasti
přítomno při bazi těla dolní
mandibuly, ve smyslu regrese
čelisti, těsně v blízkosti apenálezu (obr. č. 4).
xů zubů 321-123, ohraničené
Fibrózní dysplázie je raritní
projasnění velikosti 5x1 cm.
onemocnění, za kterým stoCT hlavy a krku ukázalo ložisjí fokální proliferace fibrózní
kovou kostní lézi v mandibutkáně v kostní dřeni, která
le (obr. 2). Výsledkem probavede k osteolytickým lézím,
torní excize ložiska byl nález
deformitám a frakturám. Osfibrozní dyplazie.
teoblasty produkují abnorPacient byl následně odemální kost, která je charakslán k provedení celotělové
terizovaná rostoucí fibrózní
scintigrafie skeletu po intralézí. Onemocnění se vyskytuje častěji u mladých lidí pod
venózní aplikaci techneciem
30 let věku, frekventněji jsou
značeného hydroxy-metypostiženy ženy než muži.
len-difosfonátu (99mTc-HDP),
Fibrózní dysplazie má dvě
která prokázala výraznou
formy: mono- a polyostoticakumulaci
radiofarmaka Obr. 1: Rtg lebky - velká léze nepravidelného tvaru
kou. Druhá ze jmenovaných
v oblasti dolní čelisti, odpo- v oblasti brady expandující z kostní dřeně do kortexu
je méně častá a její první provídající zvýšené kostní pře- s naznačenými cystoidními okrsky, léze má charakter
jevy počínají okolo deseti let
stavbě (obr. 3). V ostatních mléčného skla
Obr. 2: CT hlavy - rozsáhlá ložisková léze v mandibule (první dva obrázky 3D rekonstrukce, třetí a čtvrtý obrázek
transverzální řez krční oblastí)
KAZUISTIKY
ODBOR NÝ Č AS O P I S P R O LÉ K A ŘE V PRV N Í L I N I I
Obr. 5: Detail lebky v AP projekci před a po chirurgické
exstirpaci tumoru mandibuly
Obr. 3: Celotělová a statická scintigrafie skeletu lebky
v bočních projekcích. Rozsáhlá ložisková léze zvýšené
osteoblastické aktivity v mandibule, dvě malá ložiska
v maxile souvisí nejspíše ze zubní afekcí. Monoostotická
forma fibrózní dysplázie
věku. Léze bývají
nejčastěji
lokalizovány v lebce,
končetinách, a to
převážněji dolních,
a v žebrech [1]. Polyostotická forma
může
asociovat
s McCune-Albrightovým syndromem,
který je charakterizován
mnohočetnou endokrinní
hyperfunkcí, kožními pigmentacemi
typu cafe-au-lait
[2]. Tento syndrom
se vyskytuje u 30
Obr. 4: Scintigrafie skeletu
- 40% žen s polyospo chirurgické exstirpaci. Lehce
totickou
formou
zvýšená osteoblastická aktivita
fibrózní dysplázie
v laterálních částech mandibuly
[1].
v.s. související s pooperačními
Klinické projevy
změnami
fibrózní dysplázie
jsou nespecifické.
Je to nejčastěji bolest, otok, citlivost postižené oblasti
event. stresové či jednoznačně patologické fraktury [3].
Diagnostika tohoto onemocnění je postavena na základě kliniky, rentgenového, CT event. MRI nálezu, suspicium pak potvrzuje kostní biopsie. Radiologické
charakteristiky jsou rozdílné a závisí na proporci kosti
a fibrozní tkáně v lézi. Typické léze expandují z kostní dřeně do kortexu, jsou cystické a obklopeny tenkým
kortikálním lemem. Kortex je někdy sklerotický, zvláště po předchozí fraktuře. V rtg obraze mají léze typicky
mléčný vzhled. CT vyšetření je vhodné pro zhodnocení
rizika fraktury – odhalení fisury či zhodnocení oslabení
kortiky. Scintigrafie skeletu slouží k rozlišení, zda se jedná o formu mono- či polyostotickou. Dle lokalizace lézí
může lékař provádějící biopsii vybrat nejvhodnější místo k odběru kostní tkáně k histologickému vyšetření [1].
V rámci diferenciální diagnostiky je nutno uvažovat
o cystě, osifikujícím fibromu, osteomu, ameloblastomu
při lokalizaci léze v čelisti, Pagetově chorobě, sklerotizující chronické osteomyelitidě, kostních metastázách, low
grade osteosarkomu.
Po periodě růstu se fibrozní dysplazie často stabilizuje
počátkem puberty, proto malé léze nevyžadují léčbu a je
dostačující pouze jejich sledování. Chirurgická léčba
je možná hlavně u ložisek solitárních a to v lokalizacích,
kde je resekce proveditelná - např. v oblasti fibuly či žebra. Při difuzním postižení kosti přichází v úvahu spíše korekční operace deformit, kyretáž postižené tkáně, vkládání kostních alogenních štěpů. Po těchto zákrocích však
může docházet k opětovnému růstu patologické tkáně.
Chirurgickou intervenci je vhodné naplánovat po stabilizaci onemocnění. V konzervativní terapii se v posledních
10 letech používají bisfosfonáty, které inhibují vyzrávání
a migraci osteoklastů, což vede ke snížení resorpce kosti.
Asi u 50% pacientů dojde k vyplnění osteolytických lézí
[4, 5, 6, 7]. Za vzácnou komplikaci je možné považovat
maligní transformaci, která byla popsána u méně než
jednoho procenta pacientů s polyostotickou formou.
Na závěr lze tedy říci, že fibrozní dysplazie je raritní, nádorům podobné onemocnění projevující se expanzivně
rostoucí fibrózní lézí vycházející z kostní dřeně, s problematickou terapií a dispenzarizací.
•••
Původní publikace: PRVNÍ LINIE 3/2012, s. 8 - 9
Literatura:
1.Lane JM, Khan SN, O‘Connor WJ, Nydick M, Hommen JR Schneider R,
Tomin E, Brand J, Curtin J. Bisphosphonate therapy in fibrous dysplasia.
Clin Orthop Relat Res. 2001; 382: 6-12.
2. Zacharin M, O‘Sullivan M. Intravenous pamidronate treatment of polyostotic fibrous dysplasia associated with the McCune Albright syndrome.
J Pediatr. 2000; 137: 403-9.
3. Plotkin H, Rauch F, Zeitlin L, Munns C, Travers R, Glorieux FH. Effect of
pamidronate treatment in children with polyostotic fibrous dysplasia of
bone. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 4569-75.
4. Zhibin Y, Quanyong L, Libo C, Jun Z, Hankui L, Jifang Z, Ruisen Z. The
role of radionuclide bone scintigraphy in fibrous dysplasia of bone. Clin
Nucl Med. 2004 Mar; 29(3): 177-80.
5.Jayaraman M, Karikumar K, Verma A, Modi KD, Alendronate therapy
in polyostotic fibrous dysplasia presenting with pathologic fracture. Am J
Orthop (Belle Mead NJ). 2011 Mar; 40(3): E48-50.
6. Kairemo KJ, Verho S, Dunkel L. Imaging of McCune-Albright syndrome
using bone single photon emission computed tomography, Eur J Pediatr.
1999 Feb; 158(2): 123-6.
7.Chapurlat RD, Meunier PJ, Fibrous dysplasia of bone, Baillieres Best
Pract Res Clin Rheumatol., 2000 Jun; 14(2): 385-98.
9
ODBOR NÝ Č ASOPIS PR O LÉ K AŘ E V PRVN Í LIN II
ODBORNÝ ČLÁNEK
Fixní kombinační léčba hypertenze v 1. linii
prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.
Institut klinické a experimentální medicíny, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha
SOUHRN: Pro lepší adherenci k léčbě arteriální hypertenze a pro větší možnost dosažení cílových
hodnot krevního tlaku je třeba často zahájit kombinační léčbu hypertenze. Po kompenzaci hodnot
využíváme s výhodou tablet, které obsahují dvě antihypertensiva. Podání takovýchto smíšených
tablet přináší větší komfort pacientům (méně tablet), lepší kontrolu užití léku, snížení výskytu vedlejších a nežádoucích účinků. Volbu konkrétního léku musí zvážit ošetřující lékař s přihlédnutím
k celkovému zdravotnímu stavu pacienta.
KLÍČOVÁ SLOVA: arteriální hypertenze, léčba, fixní kombinace
Úvod
Arteriální hypertenze patří k nejčastějším chorobám, se
kterými se v běžné praxi denně setkávají praktičtí lékaři,
internisté, kardiologové, nefrologové i další odborníci.
Prevalence arteriální hypertenze je vysoká nejen v rozvinutých, ale i v rozvojových zemích světa, její výskyt se
zvyšuje s věkem. V roce 2010 bylo v ČR hospitalizováno
na kardiovaskulární choroby 59 194 osob, průměrná ošetřovací doba činila 6,5 dne. Více než polovina případů
(54,8 % byly případy chronické ischemické choroby srdeční a nemoci kardiovaskulárního aparátu se podílely na celkové úmrtnosti 45,1 % u mužů a 50,7 % u žen (14). Pouze
20 % všech hypertoniků na monoterapii dosahuje léčbou cílových hodnot krevního tlaku (TK) < 140/90 mm
Hg (2,12). Tato situace je velmi nepříznivá, protože je
známo, že arteriální hypertenze je významným rizikovým
faktorem pro vznik ischemické choroby srdeční, která je
však také hlavní příčinou chronického srdečního selhání,
které velmi negativně ovlivňuje nejen kvalitu života, ale
také zkracuje dobu dožití svých nositelů (7).
Léčba arteriální hypertenze
Nejsou-li dostatečně účinná nefarmakologická opatření, přistupujeme k léčbě farmakologické. Je nutné připomenout potřebu pečlivého změření krevního tlaku
za standardních podmínek v ordinaci lékaře. Velmi často
se setkáváme s pacienty, kteří mají krevní tlak změřen
po fyzické námaze (rychlá chůze do zdravotnického zařízení, chůze do několika pater a podobně) a domnívají se,
že krevní tlak má být stále do 120/80 mm Hg, jinak hovoří
o hypertenzi nebo jsou měřeni nevhodnou šíří manžety.
Pro kompenzaci hodnot krevního tlaku je třeba znát
nejen klidové hodnoty změřené v ordinaci při kontrole,
ale hodnoty, jakých dosahuje pacient při běžné činnosti
a ve spánku. Proto před dlouhodobým nastavením léčby
monitorujeme krevní tlak / 24 hodin, abychom mohli doporučenou léčbou kontrolovat i ranní hodnoty.
Indikace ke kombinované léčbě
10
Vzhledem k tomu, že téměř 70% hypertoniků potřebuje
kombinační léčbu, je výhodné podávat po kompenzaci
hodnot TK fixní vyzkoušenou kombinaci vhodných antihypertenziv.
V uplynulých dvou letech byly publikovány výsledky několika studií, které změnily pohled na kombinační léčbu
hypertenze. Bylo zveřejněno přehodnocení evropských
doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze, protože
se potvrdilo, že nemocní s dobrou odpovědí na léčbu by
mohli mít nižší riziko kardiovaskulárních příhod, že kombinační léčba může snížit krevní tlak rychleji a s větším
efektem a že ji můžeme použít k zahájení léčby téměř
u každého hypertonika (4, 9).
Ve fixních kombinacích máme k dispozici inhibitory angiotenzin konvertujího enzymu (ACEI), blokátory kalciových kanálů (CaB), diuretika, blokátory AT 1 receptoru
pro angiotenzin II i blokátory beta receptorů. Dostupná
je i fixní kombinace amlodipinu (5, 10 mg) a atorvastatinu (10 mg) (Caduet) pro léčbu hypertonika s dyslipidemií.
V tabulkách je uvedeno složení kombinovaných preparátů. U kombinací, které jsou často předepisované našim
nemocným, jsou i jejich firemní názvy, ale výčet není vyčerpávající a nemá sloužit jako přehled kompletní nabídky trhu.
Závěr
Velká část starších hypertoniků je léčena ještě pro další
choroby. Proto je při výběru kombinační léčby hypertenze naprosto nezbytné posoudit dopad na celkový zdravotní stav nemocného, zohlednit metabolické poruchy.
Kombinace ACEI a CaB k efektivní a je schopna snížit nejen periferní krevní tlak, ale také centrální arteriální tlak,
který prakticky neovlivňují diuretika (4). U nemocných
s diabetes mellitus typu 2 byl zjištěn příznivý vliv na hodnoty TK a velmi dobrá tolerance delaprinu a manidipinu
se srovnatelnou efektivitou jako vykazují kombinace ramipril, valsartan, olmesartan a irbesartan s hydrochlorothiazidem. V literárních sděleních kombinace delaprilu
a manidipinu vykazovala menší výskyt perimaleolárnch
otoků a nevedla k ortostatické hypotenzi (5). Miranda
a spoluautoři publikovali sdělení o 18týdenní studii s porovnáním podání kombinační léčby ramipril/amlodipin
ODBOR NÝ Č AS O P I S P R O LÉ K A ŘE V PRV N Í L I N I I
perindoprilum
erbuminum
2,
4,
5 mg
indapamidum
0,625
1,25 mg
Prenewell, Prestarium NEO COMBI, Perinpa,
Perinalon, Noliterax, Conderan COMBI,
Apo-perindo COMBI, Pamocombi, Perindopril/
indapamid, Noliprel,
Noliprel NEO, Noliprel NEO forte, Perindopril
Arginine, Paraterax, Coverex Combi
ramiprilum
1,25
2,5
5 mg
hydrochlorothiazidum
12,5
25 mg
Amprilan H., Ramil H., Hartil-H, Tritazide,
Miril Plus H., Ramipril H Actavis, Ramipril/
Hydrochlorothiazid Actavis, Ramipril/
Hydrochlorothiazid Pliva
fosinoprilum natricum
2 mg
hydrochlorothiazidum
12,5 mg
Fosinopril/Hydrochlorothiazid +Pharma, Foprin
Plus H
enalaprilum
hydrogenomaleas
1 mg
hydrochlorothiazidum
12,5 mg
ENAP – H, ENAP – HL, Berlipril H
cilazaprilum
monohydricum
5 mg
hydrochlorothiazidum
12,5 mg
Inhibace plus, Cazacombi
quinaprilum
10
20 mg
hydrochlorothiazidum
12,5 mg
Accuzide, Stadapress
lisinoprilum
10
20 mg
hydrochlorothiazidum
12,5
25 mg
Lisinopril/Hydrochlorothiazid, Diroton Plus H.,
Lipribela Plus H
ODBORNÝ ČLÁNEK
Tabulka 1: Fixní kombinace inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu a diuretika
U starších osob se obvykle volí kombinace s menší dávkou diuretika.
I ve fixní kombinaci je možné využít diuretika s minimálním dopadem na metabolizmu tuků a cukrů (indapamid).
Tabulka 2: Fixní kombinace inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu / blokátorů AT1 receptoru
pro angiotenzin II a blokátorů kalciových kanálů
ramiprilum
2,5
5,0 mg
felodipinum
2,5
5 mg
Triasyn
delaprilum
30 mg
dihydropiridum
10 mg
ramiprilum
2,5
5,0
10 mg
amlodipinum
2,5
5,0
10 mg
Egiramlon
lisinoprilum
10
20 mg
amlodipinum
5
10 mg
Amesos
trandolaprilum
2
4 mg
verapamilum
180
240 mg
Tarka
perindoprilum
5
10 mg
amlodipinum
5
10 mg
Prestance
Tonarssa
telmisartanum
80 mg
amlodipinum
10 mg
Twynsta
enalaprilum
10
20 mg
lercanidipinum
10
20 mg
Lercaprel, Zanicombo
Valsartanum
80
160 mg
Amlodipinum
5
10 mg
Copalia,Imprida, Dafiro
Olmesartanum
20
40 mg
Amlodipinum
5
10 mg
Sintonyn
proti monoterapii amlodipinem a prokázali, že kombinační léčba má větší efekt na TK, ale menší výskyt otoků
a kašle (10).
Dále byly potvrzeny příznivé efekty kombinací perindopril /amlodipin (11) a valsartan /hydrochlorothiazid (6).
Fixní kombinace 20 mg lisinoprilu a 5 mg amlodipinu je
na trhu uváděna nově. Studie ACCOMPLISH (Avoiding
Cardiovascular eventsthrough COMbination therapy in
Patients LIving with SystolicHypertension) ukázala, že
fixní kombinace ACEI a Ca B (benazepril/amlodipin) snížila počet kardiovaskularních příhod až o 20 % více než
standardní léčba benazepril/hydrochlorothiazid, a to
i přes stejnou míru poklesu krevního tlaku (8). Potvrzení
příznivého efektu kombinační léčby na snížení kardiovaskulárních příhod potvrdili i v metaanalýze 68 studií
(1). Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů se vzájemně potencuje a dokázala signifikantně snížit opakovaně mortalitu v rozsáhlých randomizovaných
klinických studiích, příkladně ve studii ACSOT-BPLA,
ve které kombinace perindoprilu s amlodipinem vedla
k poklesu kardiovaskulární úmrtnosti (24%), cévní mozkové příhody (23%) a ke snížení výskytu primozáchytu
diabetes mellitus 2 (32%) (3,12).
Na trhu je rovněž dostupná kombinace inhibitoru reninu
11
ODBOR NÝ Č ASOPIS PR O LÉ K AŘ E V PRVN Í LIN II
ODBORNÝ ČLÁNEK
Tabulka 3: Fixní kombinace blokátorů recpetoru AT1 pro angiotenzin II a diuretika
losartanum kalicum
50
100 mg
hydrochlorothiazidum
12,5
25 mg
Lozap H., Sangona combi, Nopretens plus H.,
Lorista H., Losartan HCT Stada, Aprionex combi,
APO-Combilos,Losagen combi, Lasaratio plus H.
telmisartanum
40
80 mg
hydrochlorothiazidum
12,5 mg
Micardis plus, Pritor plus
candesartanum
16 mg
hydrochlorothiazidum
12,5 mg
Atacand plus
olmesartanum
20 mg
hydrochlorothiazidum
12,5
25 mg
Olmetec plus H, Sarten Plus H
eprosartanum
600 mg
hydrochlorothiazidum
12,5
25 mg
Teveten plus H,
valsartanum
80
160 mg
hydrochlorothiazidum
12,5
25 mg
Kylotan plus H., Blessin plus H., Valsacombi,
Valzap Combi, Teval plus H., Co-Diovan,
Zelvatancombo, Valsaration Plus H
Irbesartanum
150
300 mg
hydrochlorothiazidum
12,5
25 mg
Irbesartan/hydrochlorothiazid Sandoz (Teva,
Winthrop),Coaprovel
Tabulka 4: Fixní kombinace beta-blokátoru a blokátoru Ca kanálů
bisoprololum
fumaras
5 / 10 mg
amlodipinum
5 / 10 mg
Concor Combi
Unikátní kombinace beta-blokátoru
a blokátoru Ca kanálů
Tabulka 5: Fixní kombinace beta- blokátoru a diuretika
Atenololum
100 mg
chlorthalidonum
25 mg
Tenoretic
bisoprololum
fumaras
2,5
5
10 mg
hydrochlorothiazidum
6,25
12,5
25 mg
Lodoz, Tebis plus H.
nebivololum
5 mg
hydrochlorothiazidum
12,5
25 mg
Nebicard – H, Nebilol – H, Nebilet plus H
Tabulka 6: Fixní kombinace diuretik
Amiloridum
2,5
5 mg
Hydrochlorothiazidum
25
50 mg
Loradur, Loradur mite,Moduretic, Rhefluin,
Amilorid/HCT AL, Apo-Amilzide
Amiloridum
2,5
Chlorthalidonum
25 mg
Amicloton
– aliskirenu s hydrochlorothiazidem (Rasilez). Kombinace aliskirenu s ACE inhibitory a AR blokátory (sartany) je
však od 17.2.2012 kontraindikována u pacientů s diabetes mellitus anebo onemocněním ledvin (dle doporučení
Evropské lékové agentury).
Při vhodně zvolené kombinaci je využití fixních kombinací výhodné pro nemocné, zvyšuje komfort podání
léčby a snižuje vedlejší účinky léčby při srovnatelném
léčebném efektu.
•••
Původní publikace: PRVNÍ LINIE 4/2012, s. 16 - 19
12
Literatura:
1. Bangalore S., Kamalakkannan G., Parkar S.,Messerli F.H. Fixed –Dose
combinatios improve Medication Compliance: A Meta Analysis AJM 2007,
120, 713-719.
2. Dostál O., Linhart A. Fixní kombinační léčba arteriální hypertenze – Pozice fosinopril/hydrochlorothiazid Kapitoly z kardiologie, 2011, 4, 131-135.
3. Farmaceutické informace, 2007 7-8 1-4, ISSN 1211 - 0647.
4. Filipovský J. Kombinační léčba arteriální hypertenze: Medicína po promoci, 2011, 5.
5. Fogari R., Zoppi A., Mufellini A., Corradi L., Lazzari P., Preti P., Derosa G:
Efficacy and safety of two tretment combinations of hypertension in very
lederly patients. Archives of Gerontology and Geriatrics, 2009, 48 1401-405.
6. Gradman A.H., Basile J.N., Carter B.L., Bakris G.L. Combination therapy
in hypertension J American Society of Hypertension, 2010, 4 (2), 90-98.
7. Hegarová M. Arteriální hypertenze a chronické srdeční selhání Interní
medicína pro praxi 2011, 13(3), 106-108.
8. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension
in high-risk patients. New England Journal of Medicine 2008; 359: 24172428.
9. Mancia, G., Laurent, S., Agabiti-Rosei, E., et al. Reappraisal of European
guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens, 2009, 27, p. 2121-2154.
10. Miranda RD., Mion D., Rocha JC., Kohlmann O., Mota Gomes A.A.., Kerr
Saraiva JF., Amodeo C, Filho BL: An 18-week Prospective, Randomized,Double-Blin d, Multicednter Study of Amlodipin/Ramipril Combination
Versus Amlodipine Monotherapy in the Treatment of Hypertension: The
Assesment of Combination Therapy of Amlodipin/Ramipril (ATAR)Study.
Cl.Ther-2008, 30 (9), 1618-1628.
11. Ruilope L.M., Schaefer A: Efficacy of Sevikar compared to the combination of perindopril plus amlodipin on central arterial blood pressure in
patients with moderte-to-severe hypertension:Rationale and design of the
SEVITENSION study Contemporary Clinical trials 2011, 32, 710-716.
12. Sever, PS., Dahlöf, B., Poulter, NR., et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average
or lower-than-average cholesterol concentrations, in Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre
randomised controlled trial. Lancet, 2003, 361, p. 1149-1158.
13. Souček M, Řiháček I , Fraňa P,. Plachy M: Trend fixních kombinací u hypertenzních pacientů Fixni kombinace lisinoprilu s amlodipinem, Practicus 2012, 4, 21-25.
14. Zdravotnická ročenka ČR 2010 ÚZIS, 2011 260 s.ISSN: 1210-9991, ISBN
978-80-7280-966-0.
KAR 14 CCO 7
Fixní kombinace pro léčbu hypertenze
Zkrácená informace o přípravku:
Concor Combi 5 mg/5 mg, Concor Combi 5 mg/10 mg, Concor Combi 10 mg/5 mg.
Složení: 5 mg nebo 10 mg bisoprololi fumaras/5 mg nebo 10 mg amlodipinum v jedné tabletě. Indikace: K léčbě hypertenze jako substituční léčba u pacientů náležitě léčených
jednotlivými přípravky podávanými souběžně ve stejných dávkách jako v kombinovaném přípravku, ale ve formě samostatných tablet. Kontraindikace: Těžká hypotenze, šok
(včetně kariogenního, obstrukce výtokového traktu levé komory, hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním IM, akutní srdeční selhání, atrioventrikulární blokáda II
nebo III stupně, syndrom chorého sinu, sinoatriální blokáda, bradykardie (méně než 60 tepů/min) před zahájením léčby, hypotenze (systolický TK méně než 100 mmHg), těžké
bronchiální astma nebo chronická obstrukční plicní nemoc, těžké formy periferního arteriálního okluzního onemocnění nebo Raynaudova syndromu, neléčený feochromocytom,
metabolická acidosa, přecitlivělost na amlodipin, deriváty dihydropyridinu, bisoprolol a/nebo na kteroukoli pomocnou látku. Upozornění: Opatrnost při diabetes mellitus,
přísné dietě, probíhající desenzibilizační léčbě, A-V blokádě I. stupně, Prinzmetalově angině pectoris, poruše krevního oběhu, psoriáze, feochromocytomu, bronchiálním
astmatu. Více informací viz úplné SPC. Nežádoucí účinky: Časté (>=1/100 až <1/10): Bolesti hlavy, závratě, ospalost (zejména na počátku léčby), palpitace, zčervenání, bolesti
břicha, otoky kotníků, edém, únava, gastrointestinální potíže, jako je nevolnost, zvracení, průjem, zácpa. Ostatní nežádoucí účinky byly hlášeny v nižších frekvencích. Interakce:
Účinek amlodipinu projevující se snížením krevního tlaku zesiluje účinky jiných antihypertenziv. Nedoporučené kombinace: antagonisté kalcia typu verapamilu a v menší míře
typu diltiazemu, centrálně působící antihypertenziva. Kombinace vyžadující pozornost: meflochin, inhibitory monoaminooxidázy (s výjimkou inhibitorů MAO-B), rifampicin,
deriváty ergotaminu. Více informací viz úplné SPC. Gravidita a kojení: Nedoporučuje se přípravek užívat. Dávkování: Doporučená denní dávka je 1 tableta dané síly. Užívá se
ráno, s jídlem nebo bez něj, nerozkousává se. Balení: 28, 30, 56 nebo 90 tablet v blistru a papírové krabičce. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel registračního
rozhodnutí: Merck spol. s r.o., Praha 4, Česká republika. Registrační čísla: 41/975/10-C, 41/976/10-C, 41/977/10-C. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
Datum poslední revize textu: 7. 8. 2014. Výdej na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte
úplnou informaci o přípravku. Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o.
MERCK spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4, tel.: 272 084 211, www.merck.cz
ODBOR NÝ Č ASOPIS PR O LÉ K AŘ E V PRVN Í LIN II
KAZUISTIKY
Sexuální dysfunkce u muže
a celkový zdravotní stav
14
MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
Centrum andrologické péče ANDROCARE, České Budějovice, Praha
Pacient věku 49 let, mohutné postavy pyknicko - atletického habitu, přichází pro potíže s erekcí, které jej trápí
již tři roky. Potíže začaly v souvislosti s pálením a bolestí
v uretře při ejakulaci, progresivně ubývalo schopnosti dosáhnout rigidity penisu i přes dobrou spolupráci
s manželkou. Pocit orgasmu při ejakulaci má podstatně
slabší než dříve, ejakulace je asthenická, bez svalových
pulzací, sperma z uretry při ejakulaci jen vytéká.
Uspokojivé erekce se mu podařilo dosáhnout jen s Viagrou (sildenafil), kterou mu předepsal praktický lékař. Tabletu 50 mg
sildenafilu si vzal před stykem asi 20x, bez vedlejších
účinků, erekce byla poté
plná, s dostatečnou rigidi­
tou. Začaly se objevovat
potíže s předčasnou ejakulací.
Frekvence sexuálního styku
je nyní jedenkrát za 7 až 10
dnů, téměř při každém styku
dochází příliš rychle k vyvrcholení, styk proto není pro
partnerku uspokojivý. Je ženatý podruhé, se současnou
manželkou žijí 9 let, určité
partnerské potíže (blíže nespecifikované) byly v prvním
manželství, po rozvodu byl
asi rok bez partnerky. Nynější
vztah je bez problémů, manželka je o pět let mladší, sexuální potíže dříve nebyly, styk byl asi 3x týdně, nyní zaznamenal výrazný pokles frekvence styku. Snížení chuti
ke styku (libida) nepociťuje, snížení frekvence styku považuje spíše za sekundární, do sexuální aktivity se mu
příliš nechce, neboť se uspokojivě nedaří.
Vnímání sexuálních vjemů (vizuálních, dotykových) není
subjektivně sníženo. Ranní erekce byly ještě před 3 roky
dobré, denně (pacient: „ráno jsme vstávali dva“), nyní ranní erekce pozoruje výjimečně. Obava ze selhání a očekávání nezdaru při styku nejsou subjektivně podstatné, nevzniká circulus vitiosus „selhání - obava ze selhání - další
selhání“, ale „sám na sebe je naštvaný“, protože nedovede
uspokojit partnerku. Negativní reakce partnerky na sexuální problémy však neudává. Poslední měsíc zkoušel
styk bez léků, rigidita penisu byla vždy neúplná, nedostačující.
Anamnéza pacienta: 3 roky je léčen pro hypertenzi.
Před 3 lety byl na operaci varixů obou dolních končetin,
kdy byla zjištěna hypertenze spolu se zvýšením hladiny
cholesterolu nad 12 mmol/l (referenční meze 3,4 - 5,2
mmol/l). Užívá Enap H 1 tbl/den, Lipirex 200 mg 1 tbl/
den. Je sledován v ordinaci interního lékaře. Vážná onemocnění kardiovaskulární, onemocnění ledvin či jater
neprodělal. Kromě operace varixů operován nebyl, úrazy
- zlomeniny končetin, bez komplikací.
Před 3 lety byla při urologickém vyšetření zjištěna zvětšená prostata, ale močí bez potíží, nykturie jedenkrát
za noc, proud moči subjektivně dobrý, bez dysurií.
Kouří nepravidělně 3 až
4 cigarety denně, od vojny, tj. asi 30 let. Má 3 děti
ve věku 26, 24 a 22 let, potíže s plodností neměl.
Rodinná
anamnéza:
matka a matka otce měly
diabetes mellitus, matka
i otec měli cévní mozkové
příhody. Otec měl také hypertenzi, potíže s prokrvením končetin. Bratr zdráv.
Pracovní vytížení pacienta je značné, ale na vyčerpanost si nestěžuje,
udává však méně času
na odpočinek, než by
bylo optimální. Přes den
má hodně práce, málo času se najíst, v poledne jí narychlo, večer více než by měl (pacient: „přes
den jen bagetu nebo něco podobného, večer znásilním
ledničku“). Pacient je živnostník, pracuje jako kameník.
Spontánně sděluje, že poslední dobou čím dál častěji vyrývá na náhrobní kameny data narození mužů stejného
věku jako je on sám, všiml si, že i mladších.
Klinicky jde o muže mohutné, svalnaté postavy, o váze
115 kg, psychicky vyrovnaného, který zcela racionálně, logicky a otevřeně komunikuje o svých sexuálních potížích.
Při první návštěvě naměřen tlak krve 144/91, pulz
70/min. pravidelný.
Pacientovi vysvětleny možné souvislosti potíží s jeho
celkovým zdravotním stavem a způsobem života, vysvětleny možnosti diagnostické a léčebné. Pacient se ptá
na rozdíl mezi léky, o kterých slyšel a četl - Viagra, Cialis,
Levitra (sildenafil, tadalafil, vardenafil).
Pacientovi jsou vysvětleny rozdíly v délce účinku a v dávkování, vysvětleno, že princip účinku těchto léků je shodný. Vysvětleno, že léky neovlivňují vnímání sexuálních
ODBOR NÝ Č AS O P I S P R O LÉ K A ŘE V PRV N Í L I N I I
•••
Původní publikace: PRVNÍ LINIE 4/2012, s. 12 - 13
Nakladatelství Triton
Cholesterol
a ateroskleróza, léčba dyslipidémií
prof. MUDr. Richard Češka, CSc., a kolektiv
Čtvrté vydání knížky Cholesterol
a ateroskleróza, léčba dyslipidémií
reflektuje současný vývoj v klinice,
diagnostice a léčbě poruch tukového metabolismu. Je určena praktickým lékařům, internistům, kardiologům, diabetologům i mnohým
dalším lékařům různých specializací. Nové informace v ní najdou také
lékaři se speciálním zájmem o „lipidologii“. Největší důraz je kladen
na praktické postupy v komplexní péči o nemocné v prevenci
i léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Kromě dnes již tradičních přípravků, jakými jsou statiny, fibráty, ale i ezetimib
a niacin či pryskyřice, se čtenář dozví i o novinkách, které přijdou na trh v příštích několika letech (PCSK-9 inhibitory, mipomersen, CETP inhibitory, darapladib). Stranou nezůstává
ani nefarmakologická léčba. Podrobně jsou probírány otázky
reziduálního rizika, metabolického syndromu, ale i diabetes
mellitus 2. typu a renálních onemocnění ve vztahu ke kardiovaskulárním chorobám. Již tradičně je velký důraz kladen
na genetiku HLP i kardiovaskulárních onemocnění a také
na možnosti časné diagnostiky asymptomatické aterosklerózy.
KAZUISTIKY
pocitů, ani intenzitu orgasmu, že při předčasné ejakulaci
neoddálí výron spermatu, ale že mohou umožnit opakování styku brzy po první ejakulaci, kdy je často ejakulace dosaženo po delším intravaginálním latenčním čase
(„IELT = Intravaginal Ejaculatory Latency Time“). Pacient
si přeje předepsat Cialis pro delší dobu účinku.
Po základním klinickém vyšetření odebrána krev ke stanovení hladin androgenů a prostatického specifického
antigenu.
Laboratorně zjištěna snížená biologická dostupnost testosteronu (volný testosteron 30,0 pmol/l, refer. rozmezí
30 - 190 pmol/l, celkový testosteron 16,3 nmol/l, refer.
rozmezí 10,4 - 45 nmol/l, SHBG 31,0 nmol/l, free androgen index 52,6). Poměr hladin celkového testosteronu
a vazebné bílkoviny SHBG ukazuje v neprospěch androgenů. Zjištěn také nepříznivý poměr volného a celkového prostatického specifického antigenu: f/tPSA: 9 %
(norma nad 20%) při normálním celkovém PSA: 0,67 ug/l
(refer. meze do 4 ug/l).
Ukazuje se návaznost poruchy erekce na problémy ejakulační, souvislost nálezu na prostatě, cévních problémů
(hypertenze, vysoký cholesterol), ejakulatorní a erektilní
dysfunkce.
Při druhé návštěvě pacient udává spokojenost s účinkem
léku, který si zvolil, bez vedlejších nežádoucích účínků.
Pacientovi podrobně vysvětlen laboratorní nález, souvislost s celkovým zdravotním stavem, se zátěží v rodinné
anamnéze, zejména s výskytem hypertenze a cévních
mozkových příhod u rodičů. Pacient spontánně připomíná sobě blízké a mladší ročníky narození, které vysekává
na náhrobky.
Doporučena návštěva internisty a kontrol hladiny cholesterolu, zvládnutí hypertenze. Doporučena kontrola
stavu prostaty na urologii, změna stravovacích návyků
a zanechání kouření.
Podrobně vysvětleny možnosti další andrologické diagnostiky a terapie, možnosti ovlivnění hormonálního prostředí
a zdůrazněna nutnost počítat s delším trváním léčby.
Pacient se v této fázi rozhoduje pro návštěvu internisty a svého urologa, poté s aktuálními výsledky přijde
na kontrolu.
Z této kazuistiky je patrné, že k základní diagnostice u některých sexuálních dysfunkcí není nutné nic
víc, než dostatek času, vědomostí, klinické vyšetření
v rozsahu interní a chirurgické propedeutiky, tonometr a možnost odběru krve na laboratorní vyšetření
v dobré laboratoři.
Nejde bezprostředně o život pacienta, proto jsou
erektilní a ejakulatorní dysfunkce často medicinsky
bagatelizovány.
Sám pacient, který nemá medicínské vzdělání, ale je kameníkem, si uvědomuje souvislost svého povolání, způsobu života, kvality života a „life expectancy“ - tj. doby,
kterou člověk stráví na světě v dobré tělesné i psychické
kondici.
Uvědomuje si také možnost volby. Bude-li se starat
o své zdraví lépe, bude kvalita jeho života a délka života
pravděpodobně významně lepší a delší, než když se rozhodne o své zdraví nedbat.
408 stran, váz., 599 Kč
Kompendium stomatologie I
MDDr. et MUDr. Jiří Šedý, Ph.D.
Ojedinělá oborová monografie
podávající přehled dostupných poznatků a principů oboru stomatologie. Autor chápe stomatologii jako
komplexní pohled na lékařství orofaciální oblasti, kam kromě součástí
dutiny ústní řadí i přilehlé prostory
včetně dutiny nosní a vedlejších
dutin nosních, očnici s okem, přední část baze lební, vnější a střední
ucho, pharynx a larynx. Stomatologie je zde vnímána jako obor zabývající se integrální součástí
celého lidského těla, proto jsou detailně probrána i onemocnění orofaciální oblasti, která mohou ovlivňovat jiné systémy
těla, stejně jako onemocnění jiných systémů, jež se naopak
mohou projevovat v orofaciální oblasti nebo ji ovlivňovat.
Kniha je rozdělena do pěti částí. První se zabývá obecnými
aspekty stomatologie, druhá jednotlivými obory praktického
zubního lékařství, třetí část orální a maxilofaciální chirurgií,
čtvrtá projevy onemocnění jiných systémů v orofaciální oblasti a pátá diferenciální diagnostikou. Publikace je primárně
určena všem specialistům v oboru stomatologie a studentům
zubního lékařství, ale i specialistům ostatních styčných oborů, zubním technikům, zdravotním sestrám, dentálním hygienistkám i studentům příbuzných oborů. Slouží rovněž jako
anatomický atlas pro stomatology. Publikaci recenzovalo cca
60 oponentů.
1200 str., váz., 2499 Kč
15
ODBORNÝ ČLÁNEK
ODBOR NÝ Č ASOPIS PR O LÉ K AŘ E V PRVN Í LIN II
Inhibitory protonové pumpy
– jejich role a význam v 1. linii
MUDr. Radek Kroupa, Ph.D.
Interní gastroenterologická klinika, LF MU a Fakultní nemocnice Brno
SOUHRN: Terapie acidopeptických onemocnění dosáhla v posledních dvaceti letech významných
úspěchů zavedením účinných farmak do běžné klinické praxe. Blokátory histaminových receptorů typu 2, které byly zásadními léky pro onemocnění způsobené žaludeční kyselinou v osmdesátých a devadesátých letech minulého století, byly postupně prakticky nahrazeny léky ovlivňujícími
přímo konečný článek v sekreci žaludeční kyseliny – inhibitory protonové pumpy. Jejich efektivita,
dostupnost a bezpečnost je řadí k nejvýznamnějším gastroenterologickým lékům a objevům vůbec.
O aktuálním postavení inhibitorů protonové pumpy (IPP) v běžné klinické praxi, jejich správných
a účelných indikacích a o principech dlouhodobě bezpečné terapie s minimem rizik pro pacienta
podává přehled následující článek.
KLÍČOVÁ SLOVA: inhibitory protonové pumpy, refluxní nemoc jícnu, peptický vřed, Helicobacter
pylori, funkční dyspepsie
Farmakologie inhibitorů protonové pumpy
16
Chemicky jde o substituované benzimidazoly, slabé zásady, které se v organismu maximálně koncentrují v kyselém prostředí sekrečního lemu parietální buňky. V neaktivním a elektricky neutrálním stavu ve formě prodrug
jsou po perorálním požití absorbovány a dobře pronikají
membránami. V sekrečních kanálcích parietální buňky
jsou H+K+ATPázami (protonovými pumpami) aktivovány
tzv. protonací a tato účinná molekula se pak váže kovalentní vazbou na alfa podjednotku protonové pumpy,
kterou tím zablokuje. Další sekrece je pak dána aktivací
nebo syntézou nových pump. Blokována je sekrece kyseliny bez ohledu na stimulační podnět. Efekt tedy není
dán plazmatickým poločasem, který je přibližně 60 minut.
Pro optimální klinický efekt je vhodné užít lék ráno nalačno asi 30 minut před prvním jídlem tak, aby byl k době
jídla a aktivace již maximálně koncentrovaný v parietálních buňkách. Ranní dávka je z pohledu denního potlačení bazální i stimulované sekrece nejúčinnější. Večerní
podávání (před večerním jídlem) by mělo být použito
pro druhou dávku v případě nedostatečného efektu jedné dávky ráno nebo pro převažující noční potíže. Naopak
inhibitor protonové pumpy podaný na noc před ulehnutím (tak jak se podávají H2 blokátory) může mít efekt
nejnižší. Účinnost potlačení tvorby kyseliny se v prvních
2-3 dnech zvyšuje až do dosažení rovnovážného stavu
a zablokování i zásobních (původně neaktivních) pump.
Inhibice přetrvává až 96 hodin po vysazení. Inhibitory
protonové pumpy jsou metabolizovány v játrech cytochromem P-450. Nejdůležitější izoenzym představuje
CYP 2C19 a jeho genetická variabilita se podílí na individuálním rozdílu v účinnosti a v interakcích s jinými léky
metabolizovanými stejným způsobem. Jednotlivé IPP se
ve způsobu metabolismu mírně liší.
Rozdíly mezi jednotlivými molekulami
V České republice máme k dispozici omeprazol, lansoprazol, pantoprazol a tzv. druhou generaci IPP s některými mírně výhodnějšími vlastnostmi – izomer omeprazolu esomeprazol a rabeprazol. Od každé molekuly existuje
několik generických preparátů. Je popsána řada rozdílů
ve farmakologických vlastnostech jednotlivých molekul,
ale klinické dopady pro léčbu konkrétního pacienta nejsou příliš velké. Rabeprazol by vzhledem ke svým vlastnostem měl dosahovat nejrychlejšího nástupu účinku
na počátku léčby, esomeprazol má nejméně variabilní
a něco efektivnější působení než ostatní. Omeprazol má
relativně nižší biologickou dostupnost v malých dávkách, na druhou stranu jsou s ním největší zkušenosti
a údaje týkající se bezpečnosti včetně těhotenství. Pantoprazol má nejméně interakcí. Klinické studie ukazují
na mírně lepší efekt esomeprazolu v léčbě refluxní ezofagitidy, jiné na mírně efektivnější účinek rabeprazolu
ve srovnání s ostatními. Souhrnem lze konstatovat, že
účinek všech zástupců je v základních indikacích relativně srovnatelný s drobnými rozdíly, které se dají využít
při výběru konkrétního preparátu v praxi. Přímé srovnání dávek se stejnou účinností, tzv. equipotentních,
je poněkud problematické. Doporučené dávky pro jednotlivé indikace vycházejí od schválené dokumentace
výrobců a na jejich nastavení se může podílet mnoho
faktorů (genetických, farmakologických, hodnocené parametry v rámci klinických studií, stav H. pylori, heterogenita cílové populace, zkušenosti se staršími preparáty
a mnoho dalších). V konkrétní situaci by indikace měla
být v souladu s aktuálně platnou registrací. V praxi jsou
navíc dávky a konkrétní použité preparáty ovlivněny
i nastavením úhrady ze zdravotního pojištění a ochotou
pacientů doplácet.
ODBOR NÝ Č ASOPIS PR O LÉ K AŘ E V PRVN Í LIN II
ODBORNÝ ČLÁNEK
Indikace a jejich racionální podklad
18
nutná léčba udržovací – dlouhodobá, trvalá i intermiRefluxní nemoc jícnu
tentní, se záměrem udržet dosažené zlepšení. Udržovací
Terapie refluxní nemoci jícnu je nejčastější indikací dlouléčbu je někdy nutno podávat mnoho let i doživotně.
hodobé léčby IPP. Přestože je gastroesofageální reflux
spojený s narušeným pohybem obsahu v horní části tráPeptický vřed
vicího traktu, farmakologická terapie je převážně zaloHistoricky byla hlavním acidopeptickým onemocněním
žena na snížení produkce a agresivity žaludečních šťáv.
vředová choroba gastroduodena. S rozšířením účinné
Ovlivnění tlaku v dolním jícnovém svěrači a zlepšení
prevence polékového poškození a poklesem prevalenvyprazdňovací schopnosti jícnu a žaludku léky ovlivňuce infekce Helicobacter pylori (na aktuálních cca 26%)
jícími motilitu má význam jen doplňkový. Cílem léčby je
jsou počty žaludečních a duodenálních vředů klesající.
omezit potíže, dosáhnout zhojení slizničního poškození
K přesnému stanovení diagnózy peptického vředu je
jícnu a zabránit recidivám. Dostatečná kontrola refluxu
nutné endoskopické vyšetření a současně test na H. pylomůže minimalizovat vznik komplikací. Kromě léků jsou
ri. V léčbě peptického vředu žaludku a duodena se pousoučástí léčby režimová a dietní opatření a ve vybraných
žívají inhibitory protonové pumpy většinou ve standardpřípadech léčba chirurgická. Při typické refluxní symptoním dávkování jednou denně, pouze při přetrvávajících
matologii (pyróza a regurgitace) lze u pacientů do 50 let
potížích a přetrvávajícím endoskopickém nálezu se dávvěku, kteří nemají alarmující známky ani anamnézu orgaka navyšuje a léčba prodlužuje až na 8 týdnů. Symptonického onemocnění trávicího traktu, zahájit empirickou
matické úlevy je dosaženo během několika dnů, úplné
léčbu bez dalšího došetřování. Základní podmínkou je
zhojení vředu trvá týdny. Z hlediska efektivity je účinek
domluva o kontrole a poučení pacienta, jak se zachovat,
všech inhibitorů protonové pumpy srovnatelný.
pokud se symptomatologie změní nebo se objeví alarmující příznaky. Inhibitory protonové pumpy v iniciální
Profylaxe gastropatie vyvolané
léčbě refluxní ezofagitidy vyžadují obvykle vyšší dávkonesteroidními antiflogistiky (NSA)
vání, než v ostatních indikacích (omeprazol 2× 20 mg,
Nežádoucí působení NSA na žaludeční sliznice se oznaesomeprazol 1-2x 40 mg, lansoprazol 2× 30 mg, pantočuje termínem gastropatie z nesteroidních antiflogistik.
prazol 1–2× 40 mg, rabeprazol 1-2x20mg) po dobu 2-6
Nejzávažnější je riziko vzniku komplikací jako krvácení
týdnů. V případě úspěšného terapeutického testu (uspoa perforace. Klinicky zjevné potíže se vyskytnou u 3–5 %
kojivá symptomatická odpověď), pokračujeme v udržonemocných užívajících NSA, závažné komplikace postihvací dávce (omeprazol 1× 20 mg, esomeprazol 1× 20 mg,
nou až 1 %. Riziko vyvolání poškození žaludeční sliznice
lansoprazol 1× 30 mg, pantoprazol 1× 40 mg, rabeprazol
je závislé na typu NSA. Účinek NSA je především systé10-20mg), která ještě zajistí kontrolu symptomů.
mový - vstřebané léčivo působí cestou krevního řečiště
V léčbě refluxní esofagitidy by léčba zvýšenou dávkou
v jednotlivých orgánech. Místní podráždění sliznice konměla obvykle trvat 4-8 týdnů s následným podáváním
taktem s lékem je omezené jen na nejzákladnější pre1x denně. U těžšího poškození sliznice jícnu je vhodné
paráty. Příznaky poškození sliznice žaludku mají pestrý
zkontrolovat zhojení s odstupem cca 2-3 měsíců. Přibližobraz. Nežádoucí účinky mohou být až v 80 % bez poně u 10-15% pacientů netíží a mohou se projevit až
dojde po 8 týdnech léčby
komplikacemi. Svým analk plnému zhojení sliznice
getickým účinkem mohou
jícnu. Možným řešením je
tyto léky též zmírňovat
jsou účinné
py
m
pu
é
pokračování v podávání
případnou varovnou bolest
ov
on
ot
pr
y
Inhibitor
ých
ick
pt
pe
ido
dvakrát denně po dobu
vyvolanou vznikem vředu.
ac
bě
léč
v a efektivní léky
zbe
delší, zvážení změny prepaPrevence zahrnuje použití
é
ob
od
uh
í dlo
onemocnění. Ke zv ýšen
rátu, přidání další medikace
léku proti bolesti z jiné skuá
vn
rá
je důležitá sp
do kombinace nebo úvaha
piny, použití co nejmenší
pečnosti jejich podávání
ehodnocení dávky
o výhledovém směřovádávky NSA po limitovanou
indikace a případně př
e.
as
v č
ní k antirefluxní chirurgii.
dobu, výběr konkrétního
ce
ika
ed
m
a nutnosti
Účinnost léčby neerozivpreparátu dle individuálníní refluxní nemoci jícnu
ho rizika a v případě zvýje o něco nižší než u ezošeného rizika podání soufagitidy a až 40% pacientů může pociťovat přetrvávající
časné ochranné medikace inhibitoru protonové pumpy
potíže při standardní dávce jednou denně. Zde nebývá
(omeprazol 20 mg, esomeprazol 20 mg, lansoprazol
výraznější odezva na navýšení dávky nebo prodloužení
30 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 10 mg). Je-li předdoby léčby, nicméně lze tento postup v praxi vyzkoušet.
pokládána dlouhodobá potřeba užívání NSA, je vhodné
Příčinou může být odlišná senzitivita jícnu a možné převyšetřit H. pylori a v případě pozitivity eradikovat.
krývání s funkčními poruchami. V léčbě mimojícnových
projevů refluxní nemoci je efekt standardní dávky PPI
Eradikace Helicobacter pylori
ve srovnání s ostatními podskupinami onemocnění relaInhibitory protonové pumpy tvoří společně s antibiotivně nejmenší. K tomu, aby bylo možno odpověď na léčtiky základ eradikační léčby Helicobacter pylori. Jednobu adekvátně posoudit, bývá většinou potřebné iniciální
značnou indikací pro eradikaci je peptický vřed žaludku
podávání ve dvou denních dávkách po dobu alespoň 2-3
a duodena, karcinom žaludku v osobní a rodinné
měsíců. U většiny pacientů s refluxní nemocí jícnu bývá
anamnéze, gastritida s atrofií, výskyt intestinální meta-
plazie v žaludeční sliznici a MALT lymfom. Příznivý efekt
eradikace může být i při prevenci polékového poškození
žaludeční sliznice, v léčbě funkční dyspepsie a u některých jiných chorob. Inhibitory protonové
pumpy se v eradikační léčbě
obvykle podávají ve dvou dávkách po dobu 7 až 10 dní (omeprazol 2× 20 mg, esomeprazol
2x 20 mg, lansoprazol 2× 30 mg,
pantoprazol 2× 40 mg, rabeprazol 2x 20mg) současně se dvěma
antibiotiky (1. volbou je amoxicilin (2x 1000mg) a clarithromycin
(2x 500mg)). Účinnost eradikace
se všemi dostupnými IPP je poměrně srovnatelná 80-88%, bez
výraznějšího klinického rozdílu.
Při předpokladu nutnosti dlouhodobé léčby inhibitory protonové
pumpy je doporučována eradikace
infekce H. pylori s cílem zmírnění případných trofických
změn na žaludeční sliznici.
Funkční dyspepsie
Inhibice tvorby žaludeční kyseliny může mít příznivý
symptomatický efekt u pacientů s funkční dyspepsií.
Samotná léčba inhibitory protonové pumpy neřeší příčinu a nevede k trvalému vyléčení dyspepsie, nicméně
intermitentní podávání bývá zvláště u nemocných s výrazným epigastrickým dyskomfortem nebo s překryvnými refluxními symptomy účinné. Vzhledem k obtížnému
objektivnímu hodnocení dyspeptických potíží nejsou
výraznější rozdíly v účinnosti jednotlivých IPP popisovány. Je třeba počítat také s placebo efektem. Necílené
a nekontrolované podávání PPI pro dlouhodobé funkční
dyspeptické potíže může představovat i zbytečné riziko
dlouhodobých nežádoucích účinků a interakcí.
Jiné indikace
Inhibitory protonové pumpy se využívají jako doplňkový
lék u pacientů s chronickou pankreatitidou ke zlepšení
účinnosti pankreatické substituce, u osob se syndromem krátkého střeva s cílem snížení množství žaludeční sekrece a u hospitalizovaných nemocných v profylaxi
stresového poškození a krvácení ze žaludeční sliznice.
Interakce
Nejvýznamnější interakce IPP vedou k možné zvýšené
účinnosti warfarinu, diazepamu a fenytoinu. Snížení
antiagregačního účinku clopidogrelu je hojně diskutováno, zvláště když výsledky některých studií jsou protichůdné. Teoreticky je nejvýraznější ovlivnění při použití
omeprazolu a lanzoprazolu.
Dlouhodobá bezpečnost léčby
Potenciální rizika dlouhodobě potlačené tvorby kyseliny
solné v žaludku mohou zahrnovat malabsorpci určitých
látek z potravy a jejich karenci, oslabení přirozené bariéry
kyselého prostředí v žaludku a následné bakteriální přerůstání a zvýšený výskyt infekcí. Dalším teoretickým rizikem je ovlivnění proliferace žaludeční sliznice a buněk po-
dílejících se na její regulaci včetně endokrinní a parakrinní
sekrece hormonů. Individuální rizika jsou nízká, podklady
pro jejich hodnocení pochází většinou z populačních retrospektivních studií. U pacientů
s chronickou gastritidou (nejčastěji
H. pylori) může být akcentován úbytek žlázek s přechodem do atrofie,
byla pozorována hyperplazie enterochromaffin-like buněk v žaludeční sliznici a výraznější hypergastrinémie. Mírné zvýšení sekrece
gastrinu je obvyklým jevem, většinou bez progrese v čase a bez klinického významu. Může docházet
k omezené dostupnosti a vstřebávání anorganických forem železa
a vápníku. Dle dostupných údajů nelze vyloučit možné riziko
léčby PPI pro vznik osteoporózy
(a fraktur) převážně u postmenopauzálních žen, zvláště
jsou-li asociovány i jiné rizikové okolnosti. Data z četných
publikovaných studií na toto téma ukazují na možné mírně zvýšené relativní riziko (přibližně 1,1 - 1,3x), nicméně
žádná přímá příčinná souvislost dosud odhalena nebyla.
Teoreticky je zvažováno omezené vstřebávání vápníku
a vitamínů a současně možné ovlivnění metabolismu kostí. Dlouhodobý vzestup žaludečního pH oslabuje jednu
z bariér proti náporu mikroorganismů z okolního prostředí. Výskyt střevních infekcí (např. Salmonella, Clostridium
difficile nebo průjem cestovatelů) může být u osob na antisekreční terapii až dvojnásobný oproti kontrolám. Antisekreční léčba je jen jedním z faktorů ovlivňující vznik
infekce, společně se závažností jiných přítomných onemocnění a užívanou ostatní medikací. V endoskopických
nálezech je v posledních letech popisován zvýšený výskyt
polypů z fundických žlázek právě ve vztahu k rozšíření antisekreční léčby. Naštěstí jde o benigní nález bez dysplazie s minimální progresí nevyžadující v naprosté většině
žádnou intervenci. Vyšší výskyt jiných nádorů u lidí nebyl
potvrzen. I když přínos léčby mnohonásobně převažuje
možná teoretické rizika, je rozumné uvažovat o správné
indikaci a podávání co nejnižší účinné dávky.
ODBORNÝ ČLÁNEK
ODBOR NÝ Č AS O P I S P R O LÉ K A ŘE V PRV N Í L I N I I
Závěr
Inhibitory protonové pumpy jsou účinné a efektivní léky
v léčbě acidopeptických onemocnění. Drobné rozdíly
mezi jednotlivými preparáty mohou být zohledněny při
výběru léku v konkrétní klinické situaci. Ke zvýšení dlouhodobé bezpečnosti jejich podávání je důležitá správná
indikace a případně přehodnocení dávky a nutnosti medikace v čase.
•••
Původní publikace: PRVNÍ LINIE 1/2014, s. 20 - 23
Doporučená literatura:
1. Seifert B., Dítě P., Bureš J et al. Gastroenterologie. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace
2012. Společnost všeobecného lékařství. Praha 2012. ISBN: 978-80-8699855-8.
2. Martínek J, Lukáš M. Inhibitory protonové pumpy – up to date. Gastroent Hepatol 2011; 65(6): 331–342.
3. Špičák J. Inhibitory protonové pumpy: vedlejší účinky a interakce. Gastroent Hepatol 2013; 67(4): 289-297.
19
ODBOR NÝ Č ASOPIS PR O LÉ K AŘ E V PRVN Í LIN II
Odpočinek v práci Záchranné služby???
KAZUISTIKY
MUDr. Jiří Lojda
20
Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje
Případ první: Klišé rychlé jízdy
Začátek března, sluníčko svítí, pátek. Konečně hezký den.
Silnice se táhne krajinou, opouští malé městečko na západě Čech a vlní se mezi kopci rozdělená dvojitou plnou
čárou nahoru dolů, nahoru dolů. Na silnici je hustý provoz
v obou směrech. Lidé jedou domů z nákupu, z práce. Někteří mají před sebou krátkou cestu domů, někteří delší,
někteří svou poslední. Je zvláštní, že ti třetí o tom většinou
nevědí. Nahoru dolů, nahoru dolů… Nahoru do kopce
jede starší auto v něm sedí dva manželé, nakoupili si v supermarketu v městečku nákup a těší se domů. V protisměru míjí několik aut. První je veliký černý Mercedes. Jedou
proti slunci, ale ani tak by si nevšimli, že z druhé strany
kopce přejelo přes dvě plné čáry Audi, jehož řidič se bojí,
že mu Mercedes, ve kterém sedí jeho přátelé, ujede a on
cestu dále nezná, předjíždí několik aut do kopce, nahoru,
nahoru, rychle, tak - a na horizontu- prásk! Čas se pro někoho zastavil, někomu plyne kriticky rychle, je čas volat
záchrannou službu.
Dopoledne bylo celkem klidné, dělal jsem si papíry, resp.
vyřizoval to, co jsem s nechutí odkládal až k hranici únosnosti, ne tak pro mne, jako pro ty druhé. Bylo po poledni a z hlásiče se nám ozval výjezd. Rychlé kroky sestřičky
na chodbě směrem k mým dveřím a její strohé oznámení
„Máme autonehodu“… mě nenechalo ani chvilku na pochybách, že tentokrát půjde do tuhého. Chvatnost kroků,
intonace hlasu. Rychle nasedám do auta a cestou se snažím zjistit více. Jak velká je nehoda? „Na místě jsou už hasiči a vyprošťují, letí tam i vrtulník, „je to něco většího“ říká
sestra, ale ani na dispečinku neznají podrobnosti. K místu
nehody to máme asi 15 kilometrů, je tedy čas se připravit.
Hlavně intravenozní kanyly, škrtidla, infuze. „Ven bereme
oba kufry a odsávačku“, říkám a zároveň si upřesňujeme,
kdo co vezme. Nasazujeme si rukavice, projíždíme městečkem, jedna zatáčka, kopeček, dolů a už do kopce předjíždíme kolonu aut a na jejím konci…. Vždycky se tak trochu
zatají dech, před očima zběsilou rychlostí vytane několik
obrazů událostí …., „No horší to snad nebude“. Řidič zastavuje, opouštím auto a beru jeden kufr. Na silnici plno
pod nohama křupajících střepů a roztrhaných částí aut,
matně vnímám velké hasičské auto stojící za čelně zdeformovaným Audi a víceméně podvědomě sbíhám po třímetrovém srázu ke zcela zdemolovanému Favoritu. Tady
to bude nejhorší. Ve změti plechů s utrženou střechou
rozeznávám zkrvavenou postavu muže. Vrak zdemolovaného auta není delší než mé roztažené paže, klidně bych
obsáhl koncové světlo a začátek přední zdemolované části pravou a levou rukou, kdybych o to stál. Podle zavalité
postavy muž, patrně řidič v montérkách, leží přes sedadlo
spolujezdce. Snažím se nahmatat pulz na karotidách, zvedám jeho hlavu a z výrazu tváře vidím, že je mrtvý. Pod
ním, na místě spolujezdce, drobnější zkrvavená postava.
„Syn, parťák?“ Snažím se odtáhnout tělo muže trochu stra-
nou. Všude krev, střepy a nějaká žlutá barva. „Byli to snad
malíři?“ Konečně. Sahám na toho druhého. „Patrně bude
mrtvý“…, když v tom slabé zasténání a vzdech. „To není
možné, on žije!“ Křičím na hasiče, ať ho vyprostí, zatím se
nedá nic dělat, nemůžeme k němu. Je třeba zjistit další zraněné. Beru sestru s sebou a běžím směrem k Audi, v němž
sedí bledý, zaklíněný řidič… „bude to hrudník, břicho,
pánev?“, než se k němu dostanu míjím dva muže. Jeden
sedí opřený zády o svah bledý, rychle dýchá a druhý leží,
bledý, schoulený na dně škarpy. Každému alespoň jednu
širokou kanylu a infuzi, snažím se oběma nahmatat pulz,
když jej hmatám rychlý, ale zatím dobře plněný, spokojuji
se s jednou kanylou a infuzí Hartmannova roztoku. „A teď
to Audi“. Vybíhám z příkopu a už jsem u auta. „Hmatný
pulz není rychlý, je při vědomí, odpovídá, levá noha pod
přístrojovkou, trochu zdeformovaná, šup - kanylu, infuzi“.
Kolemstojící a hasiči ochotně pomáhají držet plastové
infuzní láhve nad hlavami. A rychle zpátky k Favoritu. Jak
jsou na tom hasiči? Rozpínají plechy a budou vyndávat
mrtvého řidiče. Na toho svého křičím, ať přinese vakuovou matraci. Už je slyšet vrtulník. „Konečně bude více lidí
a rukou“. Už také trochu můžu ke spolujezdci. Beru jeho
pravou ruku, má na ni čertstvě amputovaný prst, prstýnek,
tedy honem vytahuji rukáv, beru škrtidlo, „má dámské hodinky“…sundávám je…. „jsou nepochybně zlaté“… „tedy
žena, patrně manželka“. Dívám se do deformovaného
zkrvaveného obličeje, její oči se na mne tiše a nepřítomně dívají. Při pohledu dolů na ruku si všímám červených
tepláků, deformovaného levého stehna a cárů zkrvaveného snad kůží potaženého masa, které jí leží mezi nohami.
„Snad kůže z amputovaného bérce?“ Vrtulník burácí, přistává. Napichuji žílu a podávám Morfin. Hasiči vyndávají
mrtvého řidiče. Rychle druhou ruku a kanylu,…sténá…,
infuzi , druhý Morfin. Vakuovka je připravená. Přibíhá lékař
z letecké se sestrou. Říkám, že budu muset patrně intubovat pacientku vsedě. Oba se však vzápětí shodujeme
na tom, že bude lepší počkat na její vyproštění. Kolega
z letecké spolu se sestrou nasazují fixační límec. Přemýšlím tedy, jak budu intubovat - zády ke slunci nebo proti
slunci? Ani jedna poloha není ideální. Nechám otočit
vakuovou matraci tam a zpět. „Dost“. Budu intubovat se
sluncem v zádech. Konečně vyprošťující práce pokročily.
Sahám pacientce mezi nohy a vyndávám rukou kus zkrvaveného masa. Až nyní zjišťuji, že jde o mleté maso ve špinavém, potrhaném mikrotenovém sáčku. S úlevou ve tvářích všech je odhazuji. Za zády houkající sirény, oznamují
příjezd dalších dvou aut záchranné služby ze vzdáleného
stanoviště. Otáčím hlavu a dívám se proti slunci. Auta zastavují, posádky vybíhají, běžím k nim a lékařce rychle říkám o co jde. Vracím se rychle k vraku. Právě včas. Spolu
s hasiči bereme sténající paní a ukládáme jí na vakuovou
matraci. Sestra ředí na můj pokyn Succinyl a Thiopental.
Pacientka leží bez hnutí. Zkrvavený, deformovaný obličej.
„Musí to jít“. Beru AMBU vak, provádím preoxygenaci, kolem masky se dělají krvavé bublinky, evidentně netěsní.
„Lepší to nebude. Je čas“ … „Thiopental“ …tělo pacientky
poněkud ochabuje. „Succinyl, Bože stůj při mně“. Nečekám
na fascikulace. „Stejně je oblečená“. Lehám si za pacientku
na břicho, otevírám její ústa a lžící laryngoskopu odsunuji
jazyk stranou. Na dně nosohltanu krvavé jezírko. „Bože já
nic nevidím“. Upravuji si brýle a znovu sunu laryngoskop
ke kořeni jazyka. Kolega z letecké duchapřítomně rozepíná fixační límec a stlačuje dolní část hrtanu s průdušnicí. „Konečně epiglotis. Endotracheální kanylu!“ Sestra ji
podává a já spíše po směru sunu kanylu mezi hlasivkové
vazy, s úlevou cítím jak kanyla přeskakuje prstence v průdušnici a kolega z letecké souhlasně hlásí, že kanylu cítí
pod rukou. „Tak. Nafouknout manžetu. Fonendoskop.
AMBU vak“. Nasazuji AMBU vak s fonendoskopem v uších.
Sestra dýchá a já odhrnuji triko pacientky a poslouchám
nad oběma plicními poli. Dýchání je celkem souměrné,
hrudník je nestabilní, odsávám přes endotracheální kanylu. Nic. Mám obavu z ventilového pneumothoraxu,
kolega z letecké ji nesdílí, pravdou je, že zatím pro tuto
komplikaci nic nesvědčí. Mezitím pacientku napojujeme
na ventilátor přinesený z vrtulníku. Ventilátor nastavuji
a volím ventilaci 100% kyslíkem. Pacientku překládáme
s vakuovou, již tvarovanou matrací, na nosítka přinesená
z helikoptéry. A posádka z vrtulníku ji společně s lékařem
odnáší k naložení. Až nyní si všímám černým igelitem přikrytého těla manžela ležící vedle vraku auta. Rychle k dalším raněným. Řidič Audi již leží na nosítkách. Na obnažené
levé noze je vidět příčná zlomenina pately. „Jinak žádné
jiné zranění“, říká kolegyně. Věnuji se pacientce sedící
na záchranářské sedačce vedle Audi. Jela jako spolujezdkyně v Audi a nyní se jí udělalo nevolno. Nic vážného, ale
přesto jí napichuji kanylu a dávám infuzi. Všude je již více
rukou, takže vše jde nyní rychle kupředu. Všímám si pacienta schouleného ve škarpě, kterému jsem již dříve podal
infuzi, je bledý a drží si břicho. Za pomoci sestry zavádíme
rychle druhou žilní linku a infuzi. Rychle běžím k vrtulníku
a žádám kolegu, zda by jej také nevzal s sebou. Souhlasí. Organizuji jeho nakládání. Vrtulník majestátně opouští místo nehody. Věnuji se druhému pacientovi ležícímu
ve svahu. Bolí jej hrudník, ale dýchání je čisté, jen palpační
bolestivost přední plochy hrudníku, tlak v pořádku, pulzově není akcelerován. Nakládáme jej do našeho sanitního
vozu, podáváme kyslík maskou a jako kontuzi hrudníku
ho budeme následně transportovat do fakultní nemocnice k vyšetření. Posádka dokončuje úklid a nakládání techniky. Znovu se ptám kolegyně lékařky, zda něco ode mne
nepotřebuje. Vše má se svými lidmi pod kontrolou a bude
dvěma vozy transportovat zbylé dva raněné do oblastní nemocnice. Ohledávat nebudeme, policie, která je již
na místě, si to zařídí. Nasedáme do auta, zapínáme majáky
a cestou dolů z kopce míjíme černý Mercedes stojící před
místem nehody.
Jak vše dopadlo? Jeden mrtvý, 1 polytrauma, 3 lehká zranění (kontuze hrudníku, břicha, zlomenina čéšky), 1 stav
úzkosti.
Polytraumatizovaná pacientka utrpěla zlomeninu orbity,
čelisti a mandibuly, seriovou frakturu žeber na obou stranách hrudníku (nestabilní hrudník), oboustranný pneumothorax, hemothorax, centrální rupturu jater, která naštěstí
nevyžadovala chirurgickou intervenci, nestabilní zlomeninu pánve, zlomeniny obou stehenních kostí a bérců. Byla
zhruba 14 dnů ventilovaná, opakovaně operovaná - dolní
čelist, pánev, obě stehenní kosti a oba bérce. Na místě nehody byla vzápětí při vědomí, protože si pamatuje přilétat
vrtulník. Doma na ní čekají dva synové.
A co žlutá barva ve Favoritu? Po nárazu začalo následně
auto doutnat a hasiči vše postříkali žlutou hasící směsí,
kterou jsem si přinesl na mikině na základnu.
A co my? Máme radost z každého hezkého dne. Radujeme
se z přítomnosti našich blízkých a také se těšíme na léto
a na dovolenou. Jezdíme opatrně, ale kdo ví, zda to stačí?
KAZUISTIKY
ODBOR NÝ Č AS O P I S P R O LÉ K A ŘE V PRV N Í L I N I I
Případ druhý: Porod doma
Čas vánoc, plískanice, sychravo, nakoupené dárky a očekávání té trochy volna a klidu.Všude tak trochu sváteční
atmosféra, napečené první rohlíčky. Tmavé odpoledne.
Dostáváme výzvu. V malém městečku 20 km od nás, porod dvojčat 32. týden gravidity, první plod má již hlavičku
před rodidly. To nebude snadné. Sedíme v autě, jedeme.
Tak co s tím? Na to není nikdo z nás odborník.
V duchu listuji porodnictvím, malé plody, kolize dvojčat.
To to nebude, jedno z nich má hlavičku před rodidly. Porodí se, než přijedeme, asi ano.
A co to druhé, v jaké bude poloze napříč? V jakém bude to
první stavu? Před 35. týdnem se dají očekávat komplikace
a i potřeba novorozence po porodu resuscitovat. Jsou to
dvojčata jednovaječná, nebo dvojvaječná? Uvidíme!
Nedá se dělat nic než připravit porodní balíček, sterilní
rouška navíc, reflexní folii, dětský AMBU vak, odsávačku,
monitor. V plné polní vstupujeme do bytu.
Pacientka sedí v křesle je klidná. Ukládáme jí na gauč
na sterilní podložku, mezi nohama, obkroužena rodidly,
se bezvládně houpe malá dětská hlavička. Plod je mrtvý.
Všimnu si macerace hlavičky, rozvolnění skeletu lebeční
klenby. Plod je mrtvý již delší dobu. Tlak, zajistit žílu, kam
chodíte do poradny, máte průkazku, s čím se léčíte? Kdy
začaly stahy? Neměla jste je? Jak jste zjistila, že rodíte?
Na toaletě?
Pomalu si vše dávám dohromady. Umělé oplodnění, ze
dvou vajec se vyvíjejí dva plody, ten druhý od 20. týdne gravidity neprospívá. Pacientka chodí na pravidelné kontroly
do fakultní nemocnice, plod posléze nejeví známky vitality.
Čtu i lékařskou zprávu a výsledky ultrazvukových vyšetření „…silné septum mezi oběma plodovými vejci“… Dobře,
mrtvý plod vybavovat nebudu, nic tím nezískám, rodičku
pomalu vyšetřuji. Druhý plod je uložen v děloze napříč.
Uvidíme. Pacientka udává občasné děložní stahy, žádné
kontrakce.
Nakládáme jí tedy do záchranky, přikrýváme mrtvý plod
sterilní rouškou a „připraveni na vše“ jedeme do fakultní
nemocnice. Po cestě se domlouváme, že pojedeme hned
na porodní sál. Transport proběhl bez komplikací. Pacientku předáváme na porodním sále.
Ultrazvukové vyšetření potvrzuje příčnou polohu druhého plodu. Paní je vzápětí směřována na operační sál, kde
přichází na svět císařským řezem chlapeček o hmotnosti
1450 g. Dnes je s ním maminka již šťastně doma a my jsme
o zkušenost bohatší.
•••
Původní publikace: PRVNÍ LINIE 3/2012, s. 18 - 19
21
ODBOR NÝ Č ASOPIS PR O LÉ K AŘ E V PRVN Í LIN II
ODBORNÝ ČLÁNEK
Černý kašel - znovu na scéně
MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, Praha
Klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a Nemocnice na Bulovce, Praha
SOUHRN: Pertuse (černý kašel, dávivý kašel) je onemocnění, o kterém se mělo zato, že vzhledem
k celoplošnému očkování dětské populace v České republice se z něj stane jen okrajový problém.
Po roce 2000 však došlo k prudkému nárůstu případů, takže tato teorie musela být přehodnocena.
Bylo nutno přikročit i k zařazení další očkovací dávky do očkovacího kalendáře dětí. Onemocnění
pertusí však není jen problémem dětského věku. Onemocnět mohou i dospělí, a právě ti mohou být
ve svém okolí nebezpečím pro další osoby včetně ještě neočkovaných dětí. Vzhledem ke klinickému
průběhu onemocnění, kdy ke kauzální léčbě antibiotiky dojde často již pozdě, je spolehlivou ochranou právě očkování, a to i v dospělosti.
KLÍČOVÁ SLOVA: pertuse, černý kašel, dávivý kašel, očkování
SUMMARY: Pertussis or whooping cough is a illness that, in view of widespread childhood immunisation, is generally believed to be a marginal problem in the Czech Republic. After the year 2000,
there was a dramatic increase in the number of cases—making it necessary to reevaluate this theory.
The Ministry of Health was forced to add further doses to the child vaccination calendar. Pertussis,
however, is not only a childhood disease. Adults too can become infected, and it is precisely these
adults who pose a threat to those around them, including unvaccinated children. Given the clinical
course of the disease, wherein causative treatment with antibiotics is often delayed, vaccination is
the one reliable protection–even in adults.
KEY WORDS: pertusis, vaccination, whooping cough
Historie
První popis onemocnění se datuje do 14. století. Zmínky o velké epidemii kašle tussis quintana je popsána
v 16. století v Paříži. Epidemie byla tehdy provázena vysokou úmrtností především mezi kojenci a batolaty. Slovo pertussis použil poprvé až Sydenham v roce 1679.
V 18. století probíhaly epidemie černého kašle opakovaně na území Evropy i Ameriky. Původce onemocnění
byl popsán v roce 1906 belgickými mikrobiology Julesem Bordetem a Octavianem Gengouem. Jimi byl mikrob označen jako Haemophilus pertussis. V Československé republice bylo ještě v roce 1928 hlášeno 1429 úmrtí
na černý kašel (l). Po zavedení očkování v roce 1958 se
počet onemocnění v České republice snížil, ale od roku
1990 počet případů začal opět prudce narůstat. V roce
2012 bylo hlášeno 738 onemocnění. V roce 2013 v průběhu ledna až června již 450 onemocnění, což je o 144
případů více než ve stejném období loňského roku (zdroj
Epidat SZÚ).
Etiologie
22
Původcem onemocnění je malý gram-negativní pohyblivý kokobacil, který má na svém povrchu pouzdro. Roste
na speciální Bordet-Genougově půdě. Je extrémně citlivý na zevní vlivy a při špatné manipulaci nepřežije transport do laboratoře (2).
Epidemiologie
Černý kašel postihuje výlučně člověka. Přenáší se vzdušnou cestou, je vysoce infekční, attack rate je až 90%.
Onemocnět mohou lidé, kteří nebyli očkováni, ale také
ti, kteří byli očkováni před delší dobou. Po očkování začíná imunita poklesat po 5 letech a ochrana není delší než
12 let. Hladina protilátek není jednoznačně určující pro
protekci (3). Inkubační doba se pohybuje mezi 7-21 dny.
Patogeneze
Bakterie působí na sliznici dýchacího traktu. Obsahuje
řadu toxinů, které vedou k poškození sliznice dýchacích
cest a řasinkového epitelu. Pertusový toxin vyvolává leukocytózu, sekreci inzulinu, stimuluje tvorbu IgE, inhibuje fagocytózu (4). Co přesně způsobuje charakter kašle
není zcela jasné. Na zvířecích modelech se ukázalo, že to
může být zvýšená sekrece bradykininu. U člověka však
tento mechanismus dosud prokázán nebyl (5).
Klinický obraz
Onemocnění začíná nenápadně. Zpočátku jsou přítomny klinické známky, které odpovídají běžnému kataru
horních cest dýchacích. Stádium se označuje jako katarální. Postižený má rýmu, konjunktivitidu, mírný kašel.
Potíže jsou provázeny subfebrilními teplotami. V paroxysmálním stádiu se již objevuje kašel v záchvatech, kdy
ODBORNÝ ČLÁNEK
ODBOR NÝ Č ASOPIS PR O LÉ K AŘ E V PRVN Í LIN II
se nakupí až 20 krátkých period kašle, při
kterých se nemocný nestačí ani nadechnout.
Po záchvatu následuje hluboké „kokrhavé“
nadechnutí, které je způsobeno prouděním
vzduchu přes zúžený prostor mezi hlasivkami. Na konci epizody může nemocný vykašlat trochu vazkého sputa. Po záchvatu
může dojít i ke zvracení (dávivý kašel), které
je častější u dětí. U novorozenců a kojenců
ke kokrhavému nádechu nedochází, protože
nedokážou vyvinout dostatečně velké nádechové úsilí. U nich jsou může být klinický obraz pertuse v podobě apnoických pauz spojených s cyanózou. Počet záchvatů během
dne i noci může dosáhnout až 40. Nemocný
je po záchvatu vyčerpán, cítí se velmi slabý,
unavený. Paroxysmální stádium trvá obvykle
kolem 4 týdnů. Po něm následuje stádium rekonvalescentní. Počet záchvatů, které se stávají mírnějšími, se postupně snižuje, i když kašel může
přetrvávat i řadu měsíců. U očkovaných dětí i dospělých
se pertuse nemusí projevovat typickými záchvaty, ale
také dlouhodobým necharakteristickým kašlem.
Komplikace
Nejohroženější skupinou jsou novorozenci a kojenci, kteří nebyli očkováni. Nicméně i u starších dětí a dospělých
může být onemocnění provázeno komplikacemi, z nichž
některé mohou být velmi závažné či dokonce život ohrožující. Patří mezi ně atelektáza, pneumonie, respirační insuficience, plicní hypertenze, plicní emfyzém, křeče, epistaxe, natržení jazykové uzdičky, krvácení do spojivek (obr.
1). Může dojít i k pneumoniím, které jsou vyvolány sekundární bakteriální infekcí hemofily, pneumokoky i stafylokoky. Postižení nervového systému je vzácné, ale možné.
Jde jednak o encefalopatii, jednak o meningitidu.
Laboratorní nálezy a diagnostika
Včasná diagnostika hraje významnou roli v zahájení
účinné léčby. Bohužel vzhledem k necharakteristickému
začátku onemocnění je většinou etiologie potíží zjištěna až s odstupem, kdy už je klinický obraz onemocnění
rozvinut a průběh paroxysmálního stádia již nelze antibiotickou léčbou ovlivnit. V laboratorních vyšetřeních je
v krevním obrazu přítomna typická leukocytóza s lymfocytózou. Leukocytóza může dosahovat až 30000 buněk/
/μl, kdy naprostou převahu tvoří malé lymfocyty. Přímý
průkaz je mikrobiologický, kdy bordetely rostou na speciální Bordetově-Gengouově půdě. Materiál z výtěru
z nosohltanu však musí být naočkován co nejrychleji
vzhledem k citlivosti bordetel na zevní vlivy. Stále více je
v přímé metodice využíváno polymerázové řetězové reakce (PCR). Předběžné určení bordetel je možné i z aglutinace se specifickým antisérem. Průkaz protilátek není
v době akutní infekce přínosný. Vyšetřují se párová antiséra v odstupu dvou až tří týdnů.
Diferenciální diagnostika
24
Klinické symptomy podobné četnému kašli může napodobit i řada jiných bakterií. Jde především o Bordetella
parapertussis, ale i B. bronchiseptica, Haemophilus influen-
zae, z virů především adenoviry, RS virus. Z neinfekčních
příčin nutno při dlouhodobém kašli myslet i na přítomnost cizího tělesa v dýchacích cestách, zvětšenou štítnou
žlázu, neoplasmatické afekce v průběhu dýchacích cest
i v mediastinu, gastroesofageální reflux a další.
Léčba
Na vyvolávající agens je účinná celá řada antibiotik. Pokud však nejsou podána ve stádiu katarálním, neovlivní
již výrazně stádium paroxysmální. Ovlivní však přítomnost patogena v dýchacích cestách. U léčeného je jeho
přítomnost 5-7 dní, u neléčeného 4-6 týdnů (3). Do jednoho měsíce věku je doporučován azitromycin 10mg/kg
1x denně po dobu 3 dnů, od prvního měsíce clarithromycin 15 mg/kg 2x denně po dobu 7-14 dnů. Účinný je
též co-trimoxazol, tetracykliny. Podávání kortikoidů během paroxysmálního stádia je doporučováno pro snížení
množství záchvatů a zmenšení intenzity kašle. Další léčba je symptomatická.
Imunita jak po prodělané infekci, tak po očkování, trvá
několik let, ale není celoživotní. Hladina protilátek není
spolehlivým ukazatelem imunity. Pertusový toxin je nejdůležitější složkou pro antigenní odpověď. Působí i jako
adjuvans pro další toxiny (6).
Prevence
K dispozici je acelulární nebo celobuněčná vakcína. Již
první dávka chrání očkovaného proti komplikacím. Očkování se provádí v rámci pravidelného očkovacího kalendáře u dětí. Zahajuje se již od 9. týdne. Snahou by
mělo být očkování co nejčasnější. Od roku 2005 byla
popsána v České republice 4 úmrtí u dětí do 4 měsíců.
Očkovací látka je součástí hexavakcíny (Infanrix Hexa).
Acelulární vakcína je méně reaktogenní, na trhu je pod
názvem Infanrix, účinná je proti pertusi, tetanu a záškrtu. Je doporučována k přeočkování v 5 a l0 letech. K dispozici ještě Infanrix Hib, který obsahuje i složku chránící
proti Haemophilus influenzae. K dispozici je také acelulární vakcína Adacel či Boostrix a Boostrix Polio, které
jsou doporučovány nejen při očkování dětí nad 4 roky,
ale i u dospělých. Očkování u dospělých je obecně doporučováno, neboť mohou být zdrojem infekce pro své
ODBOR NÝ Č AS O P I S P R O LÉ K A ŘE V PRV N Í L I N I I
Kazuistika
Muž 32 let byl přijat na Kliniku infekčních, parazitárních
a tropických nemocí v průběhu května 2013. Rodinná
anamnéze byla bez zátěže, nemocnost u pacienta byla nízká, prodělal infekční mononukleózu, od puberty trpí atopickým exémem, má polinózu. Očkován byl v dětství dle
očkovacího kalendáře. Trvale neužívá žádné léky, je nekuřák, pracuje jako lékař. O kontaktu s infekčním onemocněním nevěděl.
Nynější onemocnění začalo 3 týdny před přijetím kašlem,
který se postupně zhoršoval a opakoval se v záchvatech,
které byly provázeny i zvracením. V posledních dvou dnech
byl záchvat provázen i laryngospasmem. Týden před přijetím začal užívat Azitrox tablety á 500 mg 1x denně po 3 dny,
dále pokračoval v užívání tablet Klacidu á 500 mg 2x denně
do doby přijetí. Důvodem nasazení antibiotik byla PCR prokázaná pertuse při výtěru z hrdla. Laboratorní nálezy byly
bez patologie, krevní obraz s normální hodnotou leukocytů.
RTG plic bez infiltrativních změn. Do 10. dne bylo pokačováno v terapii Klacidem, při laryngospasmu, který se opakoval
ještě při hospitalizaci, byl podán Atrovent. Dále byl podáván
Prothazin, Berodual, Codein, Quajacuran. Doba hospitalizace byla 5 dní, během dní záchvaty ustávaly a prodlužovaly
se doby mezi nimi. Po celou dobu byl afebrilní. Propuštěn byl
v dobrém celkovém stavu s doporučením domácího klidového režimu ještě po 14 dní a symptomatickou medikací Prothazinem, Guajacuranem, Codeinem. Při event. záchvatu
bylo doporučeno inhalovat Ventolin.
Závěr: Středně závažný průběh černého kašle u mladého,
zdravého, imunokompetentního muže, který byl v dětství
očkován. Onemocnění si vyžádalo 4týdenní pracovní neschopnost.
•••
Původní publikace: PRVNÍ LINIE 2/20123 s. 16 - 19
Literatura:
1) Beran J, Havlík J, Vonka V: Očkování, minulost, přítomnost, budoucnost, Galén 2005, Kapitola 8
2) Murray P,R, Rosenthal KS, Pfaller MA: Medical Mikrobiology, Fifth Edition, Chapter 36
3) Vančíková Z: Vyskytuje se u nás pertuse ?, Vakcinologie roč. 6)2012, č.4:
167-172
4)Carbonetti NH: Pertustussis toxin and adenylate cyclase toxin: key virulence factors of Bordetella pertussis and cell biology tools, Future Microbiol.2010 Mar; 5(3): 455-69
5) Hewitt M, Canning BJ.: Coughing precipitated by Bordetella pertussis
infection. Lung.2010; 188(Suppl 1): S73-S79
6) Ausiello CM, Lande R, Urbani F, Di Carlo B, Stefanelli P, Salmaso S et al.
Cell-mediate imunity and antibody response to Bordetella pertussis antigens in children with a hiostory of pertussis infection and in recipients of
an acellular pertussis vaccine. J. Infect Dis. 2000;181:1989-95
7) Fabiánová K: Pertusse a ochranná cocoon strategie, Postgraduální medicína, 2012, roč. 14,č.3: 318-20
8) Urbančíková I, Hubáčková D: Kontraindikacie očkovania proti diftérii, tetanu a pertussis-retrospektívna analýza, Vakcinologie 2012roč.6č.2:54-59.
Nakladatelství Triton
Memorix anatomie – 2. vydání
Radovan Hudák, David Kachlík
Memorix anatomie je moderní učebnice, která systematicky shrnuje informace
z obecné, speciální a topografické anatomie. Jednotlivé kapitoly knihy popisují
stavbu, členění a funkci konkrétního systému či orgánu.
Text doplňuje velké množství
ilustrací. Kromě nejdůležitějších informací jsou v každé
kapitole uvedeny i zajímavosti, mnemotechnické pomůcky a detailnější informace k hlavnímu obsahu. Část každé kapitoly je vyhrazena
informacím z klinické medicíny, které pomohou studentům
porozumět, proč jsou dané anatomické struktury či prostory
důležité pro jejich studium a následnou klinickou praxi. Kapitoly týkající se konkrétních systémů či orgánů jsou systematicky uspořádány do celistvých sekcí. Závěr každé z těchto sekcí
tvoří tabulky, schémata a otázky a obrázky určené k opakování. Kniha je určená především pro studenty lékařských fakult, ale i pro lékaře a anatomy. Pozoruhodné je, že jedním
ze dvou hlavních autorů této rozsáhlé učebnice je student
2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze Radovan Hudák. Druhým je pak doc. MUDr. David Kachlík, Ph.D., vysokoškolský učitel Ústavu anatomie 3. lékařské fakulty Univerzity
Karlovy v Praze. Spolu s nimi pracovala na tvorbě knihy řada
anatomů, studentů a zkušených klinických lékařů.
632 str., váz., 999 Kč
ODBORNÝ ČLÁNEK
okolí, resp. rodinu, včetně ještě neimunizovaných dětí
(cocoon strategie)(7).
Kontraindikací očkování je postižení nervové soustavy,
nicméně vzhledem k možným těžkým i smrtelným průběhům tohoto onemocnění, je třeba tyto kontraindikace
pečlivě zvážit (8).
Základy imunologie – 5. vydání
prof. RNDr. Václav Hořejší, CSc.
prof. MUDr. Jiřina Bartůňková, DrSc.
Mgr. Tomáš Brdička, Ph.D.
prof. MUDr. Radek Špíšek, Ph.D.
Tato kniha je již pátým, přepracovaným vydáním textu,
který poprvé vyšel v roce
1999 a dále v letech 2002,
2005 a 2009. Učebnice se
stala základní pomůckou
pro kurz imunologie na lékařských i přírodovědných
fakultách. Používají ji ale
s oblibou také postgraduální
studenti doktorského studia
v biomedicíně, lékaři připravující se k atestaci z alergologie a klinické imunologie
a další vysokoškolsky nebo středoškolsky vzdělaní zájemci
o obor.
Oproti předchozím vydáním je rozšířen autorský kolektiv, který doplnil a korigoval řadu kapitol, tabulek i obrázků s ohledem na nejnovější poznatky jak v základním výzkumu, tak
v oblasti klinických aplikací. Autoři věří, že i toto jubilejní vydání se stejně jako vydání minulá setká s příznivým čtenářským ohlasem.
336 str., brož., 349 Kč
25
ODBOR NÝ Č ASOPIS PR O LÉ K AŘ E V PRVN Í LIN II
KAZUISTIKY
Kazuistika 45leté ženy trpící
hyperaktivním močovým měchýřem
26
MUDr. Marcel Nesvadba, MBA
Ordinace praktického lékaře, Turnov
Kazuistika představuje případ ženy, která byla několik
let v péči praktického lékaře s diagnózou stresové inkontinence a recidivující uroinfekce. Praktickým lékařem byla léčena preskripcí inkontinenčních pomůcek
a několikrát do roka léčbou antibiotiky pro laboratorní nálezy nevýznamné mikrohematurie bez zjištění
patogenního mikrobiologického nálezu v moči. Tato
pacientka se pro dlouhotrvající opakované obtíže obrátila na Urologickou ambulanci v místě bydliště. Pacientka si stěžovala na časté močení s úniky moči při urgencích a občasné tlaky v podbříšku. Urolog provedl
kompletní vyšetření močové ústrojí včetně sonografie, cystoskopie a cytologie, urodynamické vyšetření,
kde byla následně stanovena diagnóza –hyperaktivní
močový měchýř (Over Active Bladder wet). Při primárně nasazené anticholinergní léčbě – Uroxal (oxybutinin) - byl pozorován jen minimální efekt na snížení
urgencí a navíc se projevily i vedlejší účinky této léčby.
Proto byla tato pacientka po jednom měsíci převedena na léčbu Toviazem (fesoterodin) s následným zvýšením dávky. Po tomto zvýšení se signifikantně snižuje frekvence polakisurií a mizí úniky moče. Pacientka
je takto léčena již deset měsíců, celkově se cítí dobře
a nepozoruje žádné vedlejší účinky. Zároveň též udává
výrazné zlepšení kvality života.
Pacientka 45 let, původně několik let v péči praktického
lékaře s diagnózou stresové inkontinence a recidivující
uroinfekce, odeslána na Urologickou ambulanci s dlouhodobými přetrvávajícími problémy. Stěžuje si hlavně na časté úniky moč při urgencích a občasné tlaky v podbříšku,
nykturie a dysurie typu polakisurií. Nykturie v počtu až
5 za den, urgenci a urgentní inkontinenci. Použije jednu až
dvě vložky velikosti large denně. Při nucení k mikci často
nestihne dojít na WC a dojde tak k úniku moči. Při kašli
a stresových manévrech moč neuniká. Strangurie neguje,
makrohematurii nepozorovala. U praktického lékaře byla
léčena preskripcí inkontinenčních pomůcek a několikrát
do roka opakovanou léčbou antibiotiky pro laboratorní
nálezy nevýznamné mikrohematurie bez zjištění patogenu v moči. Naposledy byla léčena před třemi měsíci
pro podezření z močové infekce. Rodinná anamnéza pacientky je nevýznamná a z urologického hlediska negativní. Z osobní anamnézy nutno zmínit, že pacientka je
léčena pro hypertenzi, v 35 letech prodělala laparoskopickou apendektomii, gynekologická anamnéza zahrnuje
1 spontánní porod, 1 abort, menses pravidelně. Farmakologická anamnéza zahrnuje pouze Valsacor 160 mg 1x
denně. Pracovní a sociální anamnéza: pracuje jako administrativní pracovnice na Městském úřadě. Abúzus: káva
3x denně, nekouří, alkohol příležitostně.
Pacientce byla nabrána moč na kultivaci a chemický rozbor.
Rovněž obdržela mikční kartu s doporučením dalšího vyšetření. Mikční karta vykazuje močení přes den 15x, nykturii až 5x, úniky moči s urgencemi 2-3x denně, porce moči
100-200ml, příjem tekutin 1500-1700 ml/24 hodin. Moč
chemicky + sediment: pH 6,2, bílkovina negativní, glukóza negativní, bilirubin negativní, krev negativní, ery 11/ul,
leu 3/ul, bakterie negativní. Cytologie moči: Bez maligních
buněk, PAP I., sonografie urotraktu neprokázala žádnou patologii. Bylo provedeno cystoskopické vyšetření s nálezem
uretry bez stenózy, močového měchýře s mírným překrvením, oboustranně přehledných uretrálních ústí normálního
vzhledu, bez nálezu malignity. Urodynamické vyšetření
zjistilo při plnící cystometrii kapacitu močového měchýře
210 ml, první nucení k mikci již od 150 ml, bez známek netlumených kontrakcí, uroflowmetrie bez známek obstrukce
Qmax 26 ml/s, reziduum po mikci do 10 ml. Na základě předchozích vyšetření byla stanovena diagnóza OAB wet a nasazena anticholinergní léčba. Pacientce byl nasazen Uroxal
(oxybutin) 5 mg 2x denně a byla objednána k další kontrole na urologické ambulanci za jeden měsíc. Při následné
kontrole pacientka udává jen minimální efekt na urgence
a uvádí velké sucho v ústech. Tato léčba byla proto přerušena a nahrazena Toviazem (fesoterodin) 4 mg 1x denně.
Tato léčba jej již tolerována bez vedlejších účinků. Po dvou
týdnech byla dávka fesoterodinu navýšena na 8 mg 1x denně. Při další kontrole opět po měsíci pacientka udává velké
zlepšení obtíží. Dle mikční karty prakticky dochází k vymizení urgentní inkontinence a frekvence močení se snižuje
na 5-6 mikčních epizod přes den a maximálně jedno močení během noci. Inkontinenční pomůcky používá již jen
sporadicky, a to většinou před delší cestou. Při dalších kontrolách udává stabilní stav a spokojenost s léčbou.
Diskuze
Z tohoto příkladu je nutné si vzít poučení, že vždy musíme pomýšlet na OAB v případech dlouhodobých dysurických obtíží a inkontinence. Správně stanovená diagnóza
doplněná potřebnými upřesňujícími vyšetřeními dokáže
nasazením účinné léčby efektivně řešit obtíže pacienta.
V opačném případě je pacient odkázán po zbytek života
na různé inkontinenční pomůcky, což značně snižuje jeho
kvalitu života i společenské uplatnění. Naprosto nezbytné
je při stanovení této diagnózy vyšetření urologem, který
dokáže vyloučit možné organické příčiny urotraktu nebo
případné malignity (zejména nádory močového měchýře), které mají stejné příznaky jako OAB. K diagnostice co
největšího počtu těchto nemocných je nutná mezioborová spolupráce mezi urologem a praktickým lékařem.
•••
Původní publikace: PRVNÍ LINIE 2/2013, s. 14
© Tomáš Janda/Reklama Borský. Tel.: 606-18 83 80
K O N TA K T U J T E N Á S :
Lékařské informační centrum
Lékařský dům, P.O.BOX 30
Sokolská 31, 120 21 Praha 2
Tel.: 296 18 26 26, 296 18 12 12
Fax: 296 18 18 04
E-mail: [email protected]
www.help-lic.cz
w w w. k a t a l o g l e k a r u . c z
www.doctorhelp.cz
ODBOR NÝ Č ASOPIS PR O LÉ K AŘ E V PRVN Í LIN II
ODBORNÝ ČLÁNEK
Svrab = scabies
MUDr. Pavel Konrád
Kožní ambulance, Dobřichovice
SOUHRN: Svrab je celosvětově rozšířená svědivá dermatóza vyvolaná roztočem Sarcoptes scabiei
variatio hominis, česky zákožka svrabová. Je mylně považován za řídce se vyskytující onemocnění.
I dnes představuje časté onemocnění rutinní dermatologické praxe a mezi profesionálními dermatózami zaujímá v České republice dokonce první místo!
KLÍČOVÁ SLOVA: svrab, Sarcoptes scabiei, Scabies norwegica, permetrin
Historie
První zmínky o chorobě se objevují již v bibli (1000 let
př. n. l.). Chorobu poprvé popsal precizní pozorovatel
Hip­pokrates a název odvodil od slova škrábat, lat. scabo,
což přesně popisuje chování postižených.
Původce
Sarcoptes scabiei variatio hominis je roztoč řádu Acarina,
podřádu Astigmata, čeledi Sarcoptidae. Dospělá samička
(obr. 1, 2 ) má velikost 0,3 - 0,4 mm, je oválného tvaru
s hnědými ústními ústroji a čtyřmi končetinami, někdy
je viditelná i lupou. Sameček je menší, velikosti 0,16 –
0,2 mm, chodbičky nehloubí a žije pouze na povrchu pokožky. Po kopulaci umírá do 48 hodin.
Zákožka může žít a rozmnožovat se pouze na člověku.
Fertilní samička se na kůži pohybuje rychlostí asi 2,5 cm/
min a do 30 minut začíná hloubit chodbičku, ve které je
po 3 – 20 minutách zcela ukryta. Chodba směřuje nejdříve kolmo k povrchu kůže, ve stratum granulosum se stáčí a pokračuje již jen v této vrstvě paralelně s povrchem
pokožky. Samička, která nikdy neopouští původní chodbičku, vyhloubí během 1 noci úsek 0,5 - 5 mm a během
dne naklade 1-3 vajíčka. Dožívá se 4 - 6 týdnů a během
života naklade cca 50 vajíček. Počet zákožek u nemocného běžným svrabem je 10 - 20 , u Scabies norwegica však
miliony .
Epidemiologické údaje
28
Morbidita svrabu v celosvětovém měřítku je, zřejmě velmi střízlivě, odhadována na 300 miliónů nemocných.
V rozvojových zemích postihuje přes 20 % kožně nemocných a například v Japonsku je to 1,96 %. Výskyt se
zvyšuje v souvislosti s migrací obyvatelstva, v průběhu
ozbrojených konfliktů a přírodních katastrof. Právě migrace obyvatelstva stojí za současným zvýšeným výskytem onemocnění v České republice. Incidence svrabu
se zvyšovala již před 2. světovou válkou, během které
dosáhla vrcholu (15 %), v 50. letech se stal svrab takřka raritou a v 60. letech došlo opět k jeho výraznému
rozšíření. V Československu skončila poslední epidemie
v roce 1974 s vrcholem v letech 1968 - 1970 s výskytem
400 případů na 100 tisíc obyvatel. Od roku 1991 je pozorován další nárůst. Cyklická zvýšení výskytu pozorovaná
po celém světě s vlnovitým průběhem epidemií v inter-
valu kolem 15 let s maximem každých 30 let nejsou pouze odrazem sociálních a hygienických podmínek a jejich
příčina je stále nejasná.
V České republice je scabies v pořadí čtvrté nejčetnější infekční onemocnění. Postiženy jsou všechny věkové
skupiny s nejvyšším výskytem u 15-19letých. Poslední
epidemie svrabu proběhla v roce 1994. V současné době
je tedy, dle predikcí, očekávána další epidemie svrabu
u nás.
Přenos
Přenos je způsoben pomocí oplodněných samiček přímým kontaktem s nemocným a je usnadněn zejména
přelidněním, chudobou, špatnou hygienou, některými
povoláními, např. ošetřovatelstvím. Přenos je častý také
pohlavním stykem, a z tohoto důvodu se choroba v dermatologické nomenklatuře řadí se mezi tzv. sexuálně
přenosné choroby – tzv. STD.
Přenos je možný ale i nepřímo přes osobní a ložní prádlo,
přes tonometr či při krátkém tělesném dotyku, tento typ
přenosu je pozorován hlavně u Scabies norwegica. Nákazu stačí vyvolat pouze jedna oplodněná samička.
Klinický obraz
Po 2 – 6 týdnech od přenosu dochází k manifestaci choroby, která se projevuje intenzivním svěděním přítomným
zejména v nočních hodinách, typicky po ulehnutí do postele. Samička totiž začíná hloubit chodbičky a dráždí tak
volná nervová zakončení.
V predilekčních lokalizacích (obr. 3), tedy v místech
s tenčí vrstvou stratum corneum, jako jsou interdigitální prostory na rukou a nohou, lokty, zápěstí, přední axilární řasy, prsní dvorce, penis, pozorujeme výskyt patognomických projevů, tedy chodbiček esovitého tvaru,
délky 0,5 – 1,5 cm, na konci chodbičky je možno pouhým okem pozorovat zákožku jako tmavý bod (obr. 4).
U svrabu dochází vždy k impetiginizaci a ekzematizaci
ložisek, což může vyvolat velmi pestrý obraz se vznikem
erytematózních makul, exkoriací, vezikul, papulopustul
až rozsáhlých hnisavých ložisek s krustami, tyto rozsáhlé
pyodermie mohou vést až k sepsi či ke vzniku glomerulonefritidy. U nemocných se zvýšenou hygienou, často
se sprchujícími, je diagnóza svrabu těžká (tzv. scabies
ODBORNÝ ČLÁNEK
ODBOR NÝ Č AS O P I S P R O LÉ K A ŘE V PRV N Í L I N I I
Obr. 1: Sarcoptes scabiei
Obr. 3: Scabies – predilekční lokalizace
Diagnóza
Stanovení diagnózy je založeno na anamnéze a aspekci.
Pacient si stěžuje na večerní a noční pruritus až mučivého charakteru. Na kůži hledáme chodbičky esovitého
tvaru a dvojičky papulek u jejich vyústění.
V případě diagnostických rozpaků je vhodné pokusit se
o průkaz mikroskopickým vyšetřením seškrábnuté kůže
v roztoku 10 % KOH a nebo následovat rady starých dermatologů a pacienta pro jistotu vždy přeléčit.
Zvířecí svrab
Různé varianty Sarcoptes scabiei napadají i zvířata (koně,
dobytek, psy, prasata, kozy, ovce, velbloudy), kromě specifického hostitele však nejsou schopné rozmnožování a infestace. Zvířecí zákožky nejsou schopny na člověku vytvářet
chodbičky a způsobují pouze vznik jednotlivých svědivých
pustul . K přenosu dochází pouze úzkým kontaktem s postiženým zvířetem, na kterém mohou být přítomny eroze,
krusty a ložiska vypadlé srsti. Po přerušení kontaktu s nemocným zvířetem se projevy hojí spontánně.
Obr. 2: Scabies – el. mikroskop
„mytých“), protože bývá přítomno pouze několik ojedinělých projevů, zejména papul, a hlavním příznakem
bývá pouze silný noční pruritus. Symptomatologie může
být též výrazně potlačena celkovou či místní léčbou kortikoidy (Scabies incognito).
Scabies nodularis vzniká asi u 7 % postižených. Jde o silně
svědící, až kolem 10 mm v průměru velké, jasně červené až nahnědlé papuly a noduly, které někdy recidivují
i řadu měsíců po léčbě.
Scabies norwegica (syn. crustosa, hyperceratotica) je
vzácná forma svrabu postihující především imunosuprimované osoby, jedince se sníženou vnímavostí k pruritu
a mentálně retardované osoby. Je charakterizována velkou nakažlivostí podmíněnou velkým počtem parazitů
na kůži nemocného – až 2 miliony na jediném pacientovi. Klinicky nacházíme generalizované erytematoskvamózní papuly a silné hyperkeratotické nánosy s krustami
a prasklinami v místech zvýšeného tlaku, zejména nad
extenzory končetin (ruce, nohy, hýždě, lokty, nad klouby
prstů rukou apod.) (obr. 5).
Epidemiologické opatření
1. hlavní zásadou je léčit vždy celou rodinu, i když
u ostatních nemusí být choroba ještě manifestní !
2. anamnesticky zjistit všechny příbuzné, ale i osoby jen
přebývající v bytě nakaženého, a ty také důsledně přeléčit.
3. oblečení a ložní prádlo vyvařit - zákožka hyne při expozici 50 °C.
4. koberce a sedací soupravy napařit či vynést ven.
5. k rajní řešení - v bytě 3 dny nebydlet, protože zákožky
přežijí mimo kůži pouze 3 dny.
Terapie
Nejúčinnějším lékem svrabu je v současnosti permetrín.
Dříve používaný lindan (Jacutin, Skabicid) je již v celé
Evropské unii zakázaný. Další možností je terapie sirnou
mastí, ta je ale kvůli nejasné toxicitě síry považována
ve světě za obsolentní. Například v USA a Německu se
pro terapii svrabu sirná mast vůbec nedoporučuje.
Permetrin je WHO doporučován jako lék volby u terapie
svrabu a je používán ve většině zemí světa. Má excelentní
bezpečnostní profil, prakticky se nevstřebává, a proto je
29
ODBOR NÝ Č ASOPIS PR O LÉ K AŘ E V PRVN Í LIN II
ODBORNÝ ČLÁNEK
Případná exacerbace onemocnění bývá způsobena nejčastěji nesprávnou aplikací permetrínu, kdy si pacient
neaplikuje krém na určitá místa na těle (zpravidla genitální oblast či meziprstí nohou ). Další možností exacerbace je autoreinfekce z detritu pod nehtovými ploténkami rukou. Tam se zákožky dostanou kvůli intenzivnímu
škrábání. Je proto potřeba pacienta před terapií upozornit na nezbytnost co nejkratšího ostříhání nehtů na rukou a mechanické odstranění detritu pod nimi.Exacerbace se vyskytuje taktéž při nedodržení pravidla přeléčení
všech kontaktů pacienta ve společné domáctnosti.
Obr. 4: Scabies – patognomické projevy
možno jej použít již u dětí od 2 měsíců věku, těhotných
i kojících žen. Při nanášení se nesmí vynechat žádná část
těla a permetrín se ponechává působit nejméně 8 hodin
(nejčastěji přes noc). Po 8 hodinách se pacient omyje,
ideálně pomocí antiseptického medicinálního mýdla
(např. Cutosan). Podle aktuálních dermatologických evropských guidelines se doporučuje aplikaci po týdnu zopakovat opět na nejméně 8 hodin. Permetrín je nedráždivý, bez zápachu, nezbarvuje ložní prádlo a pacienty je
dobře tolerovaný. Compliance pacientů je tudíž velmi
dobrá. Jeho účinnost je vysoká a dosahuje při správné
aplikaci až 100 %.
Farmakologický účinek tkví v reporalizaci nervových
buněk parazitů, kteří následně rychle zmírají na zástavu
dechu.
Vzhledem ke zvýšené potřebě permetrínu, kvůli zvýšenému výskytu svrabu a vší, byl permetrín v loňském roce
zařazen do novely vyhlášky č. 270/2013 Sb. o stanovení
seznamu léčivých látek a pomocných látek, které lze použít pro přípravu léčivých přípravků a lze ho již používat
v magistraliter receptuře. Permetrín je ve formě magistraliter připravovaný v lékárně a je hrazen pojišťovnami.
Rozpis receptu je následující:
Permetrini 5% krém ...............100,0
D.S. na 8 hodin nanést na celé tělo, po týdnu zopakovat.
30
Je nutno pamatovat na to, že i po úspěšném přeléčení
svrabu přetrvává svědění ještě několik dnů. To je vyvoláno ekzematizací projevů. Tato je způsobena reakcí organismu na vlastní těla zákožek, jejich vajíčka a výtrusy
(tzv. skybala ). Všechny tyto elementy zůstávají i po přeléčení v chodbičkách ve stratum granulosum, dokud
nedojde k jejich odloučení vlivem fyziologické obměny
pokožky. Na kůži se může objevit taktéž sekundární impetiginizace způsobená staphylokoky, které využijí locus
minoris resistance, tedy porušení kožního krytu zákožkami, a pomnoží se. Ekzematizace se nejlépe léčí pomocí
kortikoidních extern, impetiginizace pomocí lokálních
antibiotických krémů a pruritus pomocí antihistaminik.
Doléčení trvá zpravidla týden, po tu dobu je indikováno
kůži intenzivně , alespoň 2 x denně, promazávat emolienciemi (např. AD lotio Chronic).
Pozn. Permetrín se indikuje i v terapii vší, kde je jeho účinnost při správné aplikaci opět velmi vysoká. V receptu
na tuto indikaci je použit emulzní galenický základ z důvodu snadnějšího vymytí z vlasů Nejúčinnější je nechat permetrínovou emulzi působit ve kštici 8 hodin pod prodyšnou
pokrývkou hlavy ( např. plena,šátek, nepoužívat igelitové
čepice!). Po týdnu se aplikace stejným způsobem zopakuje.
Obr. 5
Rozpis receptu je následující :
Permetrini 5% emulze .................100,0
D.S. vetřít do vlhkých vlasů a nechat působit 8 hodin,
po týdnu zopakovat.
Obě magistraliter nabízí jako IVLP např. lékárna
Phyteneo medical, www.phyteneo.cz.
Prevence
Hromadná prevence výskytu svrabu spočívá především
v hygienických opatřeních v ubytovacích zařízeních, kde
je nutné dodržovat výměnu ložního prádla a ručníků.
Individuální prevence spočívá v nepoužívání nepovlečených lůžkovin, vyvarování se těsného kontaktu s neznámými osobami a vybírání ověřených ubytovacích
zařízení. Hledání, léčba kontaktů a hlášení onemocnění
jsou samozřejmou součástí prevence dalšího šíření onemocnění.
•••
Literatura:
1. prof. MUDr. Jiří Štork: Scabies, Česko-slovenská dermatologie, ročník 74,
únor/1999
receptyprolekare cz
Od
poř. č.
T
RECEP
Kód vny
pojišťo
tná
akování, nu
lý recept
né pro ce
Údaje plat
čtem op
tatur s po
vost, repe
s, pohoto
, atd.)
dná péče
a neodkla
P
Kvalitní a levné
lékařské recepty
(výpi
f.
o
a jmén
říjmení
e
c
ojištěn
Číslo p
Bydliště
)
(adresa
Úhrada
opl.
Započ. d
Popl.
Rp.
0,09 Kč/ks
Kód
•Nabízíme
kvalitní
a levné recepty pro lékaře.
Sk.
za
ó
n
Diag
*)
• Číslovaná i nečíslovaná varianta receptů.
• Naší předností jsou trvale nízké ceny a rychlost dodání.
Úhrada
•Recepty jsou na kvalitním
ofsetovém papíru gramáže 80 g/m2
Kód
Sk.
(běžný
kancelářský papír).
Diagnóza
Popl.
opl.
Započ. d
*)
Rp.
•
Jsou úspěšně odzkoušené u všech typů laserových i inkoustových tiskáren.
• Poštovné účtujeme podle základního ceníku České pošty.
Vydal:
ne:
• DBalné
je u všech zásilek
ZDARMA.
l:
Připravi
vatele, kaře
lé nad 899 Kč je poštovné ZDARMA.
poskyto
• Při objednávce
razítko dpis a telefon
o
p
,
jmenovk
a
řípadě
nně v p
se povi
*) Vyplňuje
y.
é úhrad
zvýšen
:44
2 1:50
PM
• Pohodlná platba fakturou se 14denní splatností.
recepty
t.indd
re_recep
pro leka
10/3/201
1
...pro pr vních
100 objednáv
e
Možnosti objednání:
e-shop: www.receptyprolekare.cz
e-mail: [email protected]
tel.: 467 77 11 88
SMS: 774 094 810
k 10% sleva!
přináší úlevu při rýmě a pocitu ucpaného nosu
● hypertonický roztok mořské soli pomáhá
●
●
●
●
●
přírodní složení
rychle uvolňuje nos
hydratuje a regeneruje sliznici nosu
oplasknout zduřelou sliznici
eukalyptová silice má antiseptický účinek
badyánová silice má antibakteriální
a antivirální účinek
panthenol regeneruje sliznici nosu
pro děti od 4 let a dospělé
To ne!!
!
zase ta
ˇ ka...
rýmic
Vyrábí:
Neofyt spol. s r.o., Pražská 442, 281 67 Stříbrná Skalice, Česká republika
Tel.: (+420) 311 233 754, E-mail: [email protected], www.phyteneo.cz
Download

PRVNÍ LINIE Kompendium 2014