odborný časopis pro lékaře v první linii
ř í j e n 2011
ročník 1
č í s lo 1
Terapie hypertenze
Léčba diabetu 2. typu
Osteoporóza
Terapie erektilní dysfunkce
Insomnie v ordinaci praktika
+ Kazuistiky
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
1
w w w.pr vnilinie.c z
© Tomáš Janda/Reklama Borský. Tel.: 606-18 83 80
K O N TA K T U J T E N Á S :
Lékařské informační centrum
Lékařský dům, P.O.BOX 30
Sokolská 31, 120 21 Praha 2
Tel.: 296 18 26 26, 296 18 12 12
Fax: 296 18 18 04
E-mail: [email protected]
www.help-lic.cz
w w w. k a t a l o g l e k a r u . c z
www.doctorhelp.cz
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Redakční rada:
doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.
Vážení čtenáři,
doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.
právě jste otevřeli první číslo odborného časopisu PRVNÍ LINIE a Vaše první myšlenka možná je:
„Zase už nějaký nový časopis? Není jich snad už
dost? Co nového nám chtějí nabídnout?“
doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Máte pravdu, odborných časopisů je u nás dost.
Většina z nich vychází již roky a jejich vydavatelství to zpravidla prezentují jako výhodu a „tradici“, na kterou jsou jejich
čtenáři zvyklí.
To je ovšem nepochybně pouze jedna strana mince. Tou druhou je fakt,
že mnohá periodika, respektive jejich redakce, pokračují v zajetých kolejích také z pohodlnosti. A tak se v jejich novinách a časopisech objevují stále stejná jména i témata, leckdy se pak takový časopis promění
v pouhou snůšku tzv. P.R. textů, tedy agenturních či firemních „nezávislých“ článků…
Naše vydavatelství Practicus vzniklo v roce 2000 a od té doby se náš tým
podílel na řadě aktivit v oblasti medicínských periodik a publikací. Mnohé z nich jistě znáte. Naše redakce je v každodenním kontaktu s Vámi,
lékaři v 1. linii, a tak si troufáme tvrdit, že víme, co Vás opravdu zajímá
a co Vás spíše obtěžuje.
V našem novém časopise nenajdete žádné politicko – organizační záležitosti. Chceme být ryze odborným periodikem. Naší základní koncepcí
bude vytvoření přirozeného komunikačního prostředí mezi lékaři 1. linie
a specializovanými odborníky z jednotlivých odvětví medicíny.
Fakulta vojenského zdravotnictví
Univerzity obrany, Hradec Králové
Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče,
FN Motol, Praha
MUDr. Irena Kudrnovská
Praktická lékařka, Praha
MUDr. Milan Kudyn
Praktický lékař pro děti a dorost, Praha
prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Revmatologický ústav, Praha
prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Klinika infekčních, parazitárních a tropických
nemocí, FN Na Bulovce, Praha
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Toto číslo podpořili:
Berlin-Chemie
help - Lékařské informační centrum
Merck
Nycomed
Hlavní náplň PRVNÍ LINIE budou tvořit dva druhy textů. Stručné přehledové články našich významných odborníků, a také budou ve větší míře,
než je obvyklé, zastoupeny kazuistiky.
zentiva
společnost skupiny sanofi
Uděláme vše pro to, aby jejich pojetí odpovídalo naší cílové skupině čtenářů – lékařů 1. linie. Tedy stručné, jasné, s praktickými radami a doporučeními.
Připravujeme:
Budeme dbát i na to, aby své zastoupení měli autoři - nebo jejich případní kritici - ze všech českých a moravských regionů. Aby se PRVNÍ
LINIE nestala pouze omezenou regionální záležitostí, jak tomu také někdy bývá.
editorial
IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha
odborný časopis pro lékaře v první linii
l e d e n 2012
ročník 2
č í s lo 2
Vážení čtenáři, za celou redakci PRVNÍ LINIE doufám, že Vás časopis
osloví. A budeme rádi za Vaše komentáře, pochvaly i kritiky.
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
3
w w w.pr vnilinie.c z
Zdeněk Brtnický
Editor PRVNÍ LINIE
[email protected]
ATB v první linii
Očkování
Dyslipidémie
Léčba kašle
Bolest v revmatologii
3
odborný č asopis pro lék aře v první linii
obsah & tiráž
odborný časopis pro lékaře v první linii
www.prvnilinie.cz
říjen 2011
ročník 1
číslo 1
ř í j e n 2011
ročník 1
č í s lo 1
Terapie erektilní dysfunkce
Léčba diabetu mellitus 2. typu
Osteoporóza
Insomnie v ordinaci praktika
Terapie hypertenze
Kazuistiky
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
4
w w w.pr vnilinie.c z
doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.
Aktuální pohled na terapii hypertenze
v ordinaci praktického lékaře
5
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
Léčba diabetu mellitu 2. typu role a možnosti lékařů v 1. linii
8
MUDr. Vladimír Němec, Ph.D., Bc. Eva Bočkayová
Kazuistika: Boreliová artritida u dětí včasná diagnostika
12
MUDr. Hana Ciferská, Ph.D., prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.,
MUDr. Martina Skácelová, MUDr. Andrea Smržová
Osteoporóza – stručný úvod do diagnostiky a léčby
14
Vydavatel:
Practicus s.r.o.
Sládkovičova 1268/5
142 00 Praha 4
e-mail: [email protected]
www.practicus.cz
Periodikum:
PRVNÍ LINIE
Odborný časopis pro lékaře v 1. linii
e-mail: [email protected]
www.prvnilinie.cz
Manažer projektu:
Mgr. Zdeněk Brtnický
GSM: +420 777 281 866
e-mail: [email protected]
Aktuality...
Riziko vzniku zlomenin asociované s přerušením
či pokračováním terapie bisfosfonáty u pacientů
s primární osteoporózou po 5 letech
19
MUDr. Tatiana Gvozdiaková, prof. MUDr. František Kopřiva, Ph.D.,
MUDr. Kamila Michálková
Kazuistika: Protrahovaný průběh
pleuropneumonie u 10leté dívky s astma bronchiale
20
MUDr. Ondřej Trojan
Terapie erektilní dysfunkce
22
MUDr. Andrea Janoušková, MUDr. Jitka Brožová,
MUDr. Stanislav Houštěk, MUDr. Marcela Švandová
Kazuistika: Vzácná příčina hubnutí
u dospívajícího chlapce
27
28
4
Náklad:
8 000 kusů
ISSN 1804-9028
Vydavatel nenese odpovědnost
za údaje a názory autorů jednotlivých
článků či inzerátů.
Repodukce obsahu je povolena pouze
s písemným souhlasem redakce.
MUDr. Miroslav Moráň
Aktuální možnosti terapie insomnie
v ordinaci praktikého lékaře
Distribuce:
všem lékařům primární péče v ČR
MK ČR E 20186
Pohled do historie...
Penicilín
Garance distribuční databáze:
Lékařské informační centrum Katalog lékařů a zdravotnických
zařízení®
Lékařský dům
P.O.BOX 30
Sokolská 31
120 21 Praha 2
29
Nepodepsané materiály
jsou placenou inzercí.
Aktuální pohled na terapii hypertenze
v ordinaci praktického lékaře
doc. MUDr. Věra Adámková CSc.
Institut klinické a experimentální medicíny, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha
Souhrn: Arteriální hypertenze (HT) je jednou z nejčastějších chorob oběhového systému, v průmyslově vyspělých zemích postihuje 20-50% dospělé populace (6) a ve věku nad 65 let dokonce
60% a nad 75 let věku až 70% populace (10) a zásadně ovlivňuje celkové kardiovaskulární riziko
pacienta.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Klíčová slova: arteriální hypertenze, léčba, doporučení
Péče o hypertoniky
Výskyt závažných kardiovaskulárních komplikací narůstá
Léčba arteriální hypertenze patří k denním povinnostem
s věkem a u osob nad 65 let přesahuje 20% u mužů, u žen
lékařů mnoha odborností – praktický lékař, internista,
se tomuto procentuálnímu postižení blíží (2).
kardiolog, endokrinolog, diabetolog a další. U nekompliArteriální hypertenze zhoršuje aterosklerotické komplikovaných případů má léčbu vést praktický ošetřující lékace 2-3 x a provedená velká metaanalýza observačních
kař, který má o pacientovi nejucelenější přehled informastudií ukázala korelaci kardiovaskulárního riziko s věkem
cí a zajistí mu dostatečnou zdravotní péči. U nemocných,
dokonce i u normotenzních jedinců. Snížení systolickéu kterých je nutné již použít
ho krevního tlaku o 10 mm
k efektivní léčbě hypertenHg a diastolického o 5 mm
ze kombinaci tří a více preHg by mělo v dlouhodobém
dií není
stu
y
řad
parátů, se má na kontrole
pohledu snížit riziko úmrtí
ů
dk
sle
vý
stí
Na základě znalo
ího tlaku,
vn
kre
léčby podílet také další odna cévní mozkovou příhodu
ní
vá
ižo
sn
tní
důvod pro razan
lárních
ku
as
borný lékař, protože u těcho 40% a na koronární příhoiov
rd
ka
yt
sk
vý
protože nejnižší
tlaku
ím
vn
to nemocných může dojít
du o 30% (7).
kre
i
př
T
HO
dii
příhod byl ve stu
k rozvoji některé z kompliSnížení hladiny celkové138/82 mm Hg.
kací arteriální hypertenze.
ho cholesterolu o 10% vede
U těžší formy hypertenze je
k poklesu kardiovaskulártřeba sledovat další biochení mortality o 15% a celkové
mické parametry, eventuálně zajistit vyšetření zobrazomortality o 10% ( 3).
vacími metodami a další konziliární vyšetření.
Podle některých prací se nachází až u 57% hypertenzních mužů a u 67% žen ischemická choroba srdeční, nejPrognóza arteriální hypertenze
vyšší výskyt ( až 70%) byl u nemocných s více rizikovými
Závisí od výše krevního tlaku, přítomnosti dalších rizikofaktory KVO ( 2).
vých faktorů (celkovém kardiovaskulárním riziku), subU hypertoniků s ischemickou chorobou srdeční se stáklinickém poškození cílových orgánů a přítomnosti přile celosvětově v řadě mezinárodních studií sleduje oddružených onemocnění. Pro prognózu onemocnění není
pověď na léčbu, panuje zejména obava z velkých rozdílů
rozhodující hodnota krevního tlaku před léčbou, ale
krevního tlaku. Na základě znalostí výsledků řady studií
hodnota tlaku dosažená při léčbě. Seskupení rizikových
není důvod pro razantní snižování krevního tlaku, protofaktorů v metabolickém syndromu znamená pro nositele
že nejnižší výskyt kardiovaskulárních příhod byl ve stuvyšší až vysoké riziko komplikací.
dii HOT při krevním tlaku 138/82 mm Hg a nebyl podán
žádný důkaz pro příznivý účinek systolického tlaku pod
Doporučení pro léčbu arteriální hypertenze
130 mm Hg pro kardiovaskulární příhody (byl naznačen
pro praktické lékaře
pouze trend pro cévní mozkovou příhodu), při intenzivNovelizovaná doporučení pro praktické lékaře byla vyním snižování krevního tlaku byl naopak vyšší výskyt nedána v roce 2008 a shrnují nové poznatky o arteriální hyžádoucích účinků (12).
pertenzi a současné možnosti léčby s přihlédnutím k evropským doporučením pro léčbu hypertenze (6).
Arteriální hypertenze a léčba v denní praxi
V posledních 10 letech došlo opět ke zlepšení možností
Kardiovaskulární riziko
léčby, byla modernizována doporučení evropská, národZa vysoké kardiovaskulární riziko je považována hodnota >
ní a odborných společností pro léčbu hypertenze.
5% dle tabulek SCORE (tzn. pravděpodobnost úmrtí na karI v denní rutinní péči o hypertoniky byl nárůst moderdiovaskulární onemocnění v následujících 10 letech > 5%).
ních léčiv, příkladně od roku 1997 došlo k nárůstu léčby
5
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Tab. 1: Nejpoužívanější antihypertenziva běžné praxe
účinná látka
nejčastější denní dávka
poznámka
Hydrochlorothiazid
12,5 – 25 mg ( lze i 6,25 mg)
denně, obden, i jinak
Indapamid
1,5 –2,5 mg ( lze i 0,625) mg
u DM
Chlorthalidon
12,5 mg
Furosemid
20 – 125 mg ( do 1 g)
srdeční, renální selhání, možná hypokaliemie
Amilorid
5 – 10 mg
kontrola kalia
Spironolakton
12,5- 50 mg
srdeční selhání, kalium
Diuretika
Blokátory beta receptorů
Metoprolol
2 x 50-200 mg
Metoprolol SR
1x 100- 200 mg
Betaxolol
1x 10 - 20 mg
Atenolol
2 x 50 – 100 mg
Bisoprolol
1 x 5 – 10 mg
Acebutolol
1 x 400 - 800 mg
Blokátory kalciových kanálů
Amlodipin
1 x 5 - 10 mg
Felodipin
1x 2,5 – 10 mg
Verapamil SR
1 x 120 - 480 mg
Nitrendipin
1 x 10 -40 mg
možné otoky
ACEI
Perindopril arginin
1 x 5 – 10 mg
Ramipril
1 x 2,5 10 mg
Trandolapril
1 x 2 – 4 mg
Enalapril
2 x 5 – 20 mg
Captopril
3 x 12,5 – 50 mg
pro rychlý nástup účinku, v chronické medikaci
jej prakticky nepodáváme
1x 1 – 8 mg
zahajovací dávky vhodnější večer pro možnou
přechodnou hypotenzi
Blokátory alfa receptorů
Doxazosin
Agonisté imidazolinových receptorů
Rilmenidin
1 -2 x 1 mg
Moxonidin
1 x 0,2 – 0,6 mg
Blokátory AT 1 receptorů
Losartan
1 – 2 x 50 – 100 mg
Telmisartan
1x 40 – 80 mg
Valsartan
1 x 80 – 160 mg
Irbesartan
1 x 150 – 300 mg
Centrální alfa 2 adrenergní agonisté
Alfa methyldopa
2 – 3 x 250 – 500 mg
lék první volby v těhotenství
Centrální i periferní účinek na alfa receptory
Urapidil
6
2 x 30 – 90 mg
ACEI...inhibitory angiotenzinkonvertujícího enzymu
Poznámka: V tabulce jsou uvedeny nejčastěji používané látky, nejedná se o kompletní přehled antihypertenzní
medikace.
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
ního tlaku vyšší než 130 mm Hg zdvojnásobují riziko preeklampsie (9).
Ovlivnitelné faktory hypertenze
v těhotenství
Farmakologicky je podle posledních údajů léčeno 60,4 %
hypertoniků, průměrné hodnoty systolického krevního
tlaku dosahují 137,1 ± 17,9 mm Hg a diastolického krevního tlaku 84,9 ± 10,0 mm Hg.
Efektivně bylo léčeno (dosažení cílových hodnot (TK <
140/90 mm Hg ) 31,1 % hypertoniků, z toho mužů 28,1 %
a žen 35 % (5).
Arteriální hypertenze v těhotenství představuje komplikaci pro matku i pro plod, nejlepší prevencí je zlepšení
ovlivnitelných rizikových faktorů, kterými jsou: obezita,
vysoký body mass index (BMI - více než 35kg/m²), který je spojen u gravidních hypertoniček dvakrát častěji s preeklampsií, zatímco nízký BMI v prvním trimestru
(pod 19,8 kg/m²) má méně komplikací preeklampsie, jejíž riziko snižuje také malá konzumace čokolády, česneku, vápníku, vitaminu C, E a omega 3 mastné kyseliny (9).
Neovlivnitelnými faktory hypertenze v těhotenství je rodinná anamnéza, předchozí gravidita, věk a etnikum.
V běžné praxi zůstává lékem první volby stále methyldopa.
Arteriální hypertenze a diabetes mellitus
Závěr
Diabetiky 1. typu s mikroalbuminurií a všechny
­diabetiky 2. typu považujeme automaticky za osoby
s vysokým kardiovaskulárním rizikem (> 5%).
Výskyt metabolického syndromu je u hypertoniků nalezen zhruba ve 30% (8), a ve 45,8% podle kriterií NCEP /
ATP III a v 58,8% podle IDF kriterií (2).
Pečlivý výběr kombinační léčby je u diabetiků důležitý, protože známe antihypertenziva, která mají i určitým způsobem negativní vliv na metabolizmus sacharidů (11).
Zvláštní péče musí být věnována seniorům
hypertonikům
Senioři a hypertenze – u osob nad 70 let věku se izolovaná systolická hypertenze vyskytuje asi v 60% (10) a jejich
komorbidity stěžují výběr vhodného antihypertenziva.
Základním rysem u starších hypertoniků je snížení poddajnosti a elasticity velkých tepen, čímž se vysvětluje zvýšení systolického a pulzního krevního tlaku. Proliferace tkáně intimy se zvyšuje. U starších osob klesá
při zvýšení krevního tlaku glomerulární filtrace, snižuje
se schopnost vylučovat z organizmu sodík. U seniorů je
třeba nejen při prvním vyšetření, ale také při kontrolách
a po zahájení léčby měřit krevní tlak ve stoje, protože až
u 30% těchto hypertoniků se může projevit ortostatická
hypotenze.
I u starších osob zvyšuje arteriální hypertenze riziko dalších komplikací kardiovaskulárního aparátu 2 - 3 x a tento vztah je kontinuální , zatímco u stejně starých normotoniků je výskyt komplikací relativně nízký (2).
Hypertenze nižších věkových skupin
Velkou pozornost věnujeme již aktivní depistáži mladých
hypertoniků, protože řádná léčba může zamezit dalším
komplikacím hypertenze v dospělosti. Je popsáno šest
studií, kde je dokazován vztah mezi hodnotou krevního
tlaku v dětství a cévní mozkovou příhodou (4).
V běžné praxi se praktický lékař stará i o gravidní hypertoničky. Příčina manifestace arteriální hypertenze v graviditě není dosud uspokojivě vysvětlena. Hodnoty krev-
odborný článek
u mužů u skupiny ACEI (inhibitory angiotenzinkonvertujícího enzymu) o 21,7% o 5 % u blokátorů kalciových kanálů, o 15,6 % u diuretik a o 16,3 % u betablokátorů. U hypertenzních žen byl také zaznamenám nárůst medikamenzotní léčby o 13% ACEI, téměř 7 % u blokátrů kalciových kanálů, o 11,3% u diuretik a o 24,4% u betablokátorů. Efektivnost podávané léčby byla nejvyšší u betablokátorů (systolický krevní tlak: 139,67 ± 16,731 mmHg muži,
137,04 ± 17,028 ženy) a diuretik (137,87 ± 14,548 mmHg
muži, resp. 136,44 ± 17,474 mmHg ženy) (1).
Pro léčbu arteriální hypertenze v ordinaci praktického lékaře platí vždy nutnost komplexní péče, tedy nefarmakologická léčba ( snížení příjmu jedlé soli na 5 – 6 g / den,
optimalizace hmotnosti, nekouření, racionální strava,
přiměřená fyzická aktivita).
Ve farmakologické léčbě musí vždy ošetřující lékař zvážit
všechna rizika, možné lékové interakce a zvolit optimální léčbu pro daného nemocného. Přehled nejpoužívanějších antihypertenziv z běžné praxe ukazuje tabulka 1.
•••
Literatura:
1. Adámková V., Cífková R., Škodová Z., Lánská V., Bojanovská E., Galovcová M., Jozífová M., Palouš D., Peterková L., Plášková M., Využití základních
antihypertenziv v léčbě hypertenze v ČR. XXIII konference ČSH, XV. konference PK ČKS, XI.konference Srd.selhání ČKS Mariánské Lázně 6.-8,10,2006.
2. Bulas J., Ilčík M., Kozlíková K., Murín J: Rizikový profil hypertonika Vnitř.
lék., 2010, 56 (8), 832-837.
3. Executive summary of the third report of the NCEP expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (adult
treatment panel III). JAMA, 2001, 285: 2486-2497.
4. Galobardes B., Smith G.D., Lynch J.W: Systematic Review of the Influence
of Childhood Socioeconomic Circumstance on Risk for Cardiovascular Disease in Adulthood. Ann Epidemiol. 2006, 16, 91-104
5. Jozífová M., Cífková R., CSc., Škodová Z.,Adámková V., Bruthans J., Procházka J.,et al:
Léčba a kontrola hypertenze v České republice v období 1997/1998–
2006/2009, Interní Med. 2010; 12(4): 212–217
6. Karen I., Widimský J: Doporučení diagnostických a léčebných postupů
u arteriální hypertenze, ČSPL, 2008, s.8, ISBN 80-86998-20-7.
7. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N: Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality a meta-analysis of individual data for
one million adults in 61 prospective studies. Prospective Studies Collaborators. Lancet., 2002, 360:1903-1913.
8. Mancia G., parati G., Borghi C et al: AMOOTH investigators. Hypertension prevalence, awareness, control and association with metabolic abnormalities in the San Marino population: the SMOOTH study. J. Hypertens.,
2006. 24, 837-843.
9. Peacock A.S.,. Bogossian F: Antenatal screening and predicting hypertension in pregnancy for midwives. Women and Birth, 2010, 23, 81-93.
10. Řiháček I., Souček M., Fráńa P., Plachý M. Hypertenze ve stáří. Medicína
pro praxi, 2010 7(11), 429-431.
11. Souček M: Léčba hypertenze u pacientů s diabetes mellitus a ischemickou chorobou dolních končetin Vnitř.lék., 2010 56(4), 309-312
12. Vítovec J., Špinar J: Léčba hypertenze u ischemické choroby srdeční,
Medicína pro praxi, 2011 8 (2), 50-53.
7
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Léčba diabetu mellitu 2. typu role a možnosti lékařů v 1. linii
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Souhrn: Praktický lékař má všechny předpoklady diagnostikovat prediabetes i diabetes 2. typu
a léčit komorbidity diabetu (složky metabolického syndromu). Korekce hyperglykemie je od těchto postupů prakticky neoddělitelná a praktický lékař má tak možnost léčit pacienta komplexně
za použití dostupných antidiabetik. Diabetologa by měl požádat o pomoc především při výskytu
mikrovaskulárních komplikací diabetu a nedaří-li se diabetes pacienta kompenzovat. V léčbě diabetu je praktický lékař dnes limitován dvěma omezeními – preskripční limitací některých antidiabetik a nedostatkem času na edukaci pacienta. Obě tato omezení jsou řešitelná a v budoucnu
lze očekávat ještě větší uplatnění praktických lékařů v léčbě diabetu podobně jako v jiných evropských zemích.
Klíčová slova: prediabetes, komorbidity diabetu, komplikace diabetu, perorální antidiabetika,
metformin, inkretinová léčba, inzulín
Úvod
Celosvětovým problémem je vzestup incidence diabetu 2. typu. S diabetiky se tak ve větším měřítku setkávají všichni lékaři. Je dnes chybou diagnostikovat diabetes
2. typu podle klinických symptomů (např. polyurie, polydypsie a hmotnostního úbytku). Diabetes by měl být
dnes diagnostikován v asymptomatické fázi při preventivním vyšetřování. Více než 20% diabetiků se také zachytí při předoperačním vyšetření. Velmi důležité je diagnostikovat i tzv. prediabetes, který přináší aterogenní
riziko stejné jako diabetes 2. typu a jen o něco nižší významné riziko onkologické než skutečný diabetes a výrazně predikuje vznik diabetu 2. typu (1,2,3).
Léčba prediabetu a prevence diabetu 2. typu
8
Léčba prediabetu je především prevencí vzniku diabetu
2. typu Dnes umíme teoreticky účinně preventivně zasahovat u diabetu 2. typu. V praxi jsou však opatření vyžadující spolupráci pacienta málo účinná. Praktický lékař
je prakticky jediný lékařem, který může prediabates
léčit a zabraňovat tak rozvoji diabetu 2. typu.
Jako prediabetické stavy označujeme zvýšenou glykémii na lačno (impaired fasting glucose), která je definována jako glykémie mezi 5,6–6,9 mmol/l, resp.je navrženo i hodnocení podle glykovaného hemoglobinu HbA1c
mezi 3,8–4,7 %. a porušenou glukozovou toleranci definovanou podle OGTT. Oba tyto stavy jsou aterogenní
a současně predikují vznik diabetu 2. typu. Nejvíce snižuje riziko diabetu pravidelná fyzická aktivita a to až o polovinu (3).
Většina pacientů k diabetu 2. typu dospěje při paralelním současném rozvoji obou stavů, tedy neschopnosti
inzulínu suprimovat tvorbu glukozy na lačno (zvýšená
glykemie na lačno) a neschopnosti glukozu po jídle asimilovat (porušená glukozová tolerance). Prediktivní pro
vznik diabetu je glykémie od 5,3 mmol/l výše. Má-li někdo glykemii 5,2 mmol/l a méně, není to již pro vznik diabetu prediktivní a riziko je na glykémii nezávislé. Z tohoto důvodu již například není signifikantně lepší glykémie
4,7 mmol/l než 5,2 mmol/l.
Nejenom, že lze vytipovat ohroženou populaci, ale opatření je vhodné cílit i na celou společnost. Diabetem jsou
nejvíce ohroženi příbuzní diabetika 2. typu (riziko 50–
100 %, že diabetes během života vznikne), hypertonici
(riziko až 2x vyšší než v celé populaci), obézní (riziko závislé na stupni obezity – při obezitě II. a III. stupně riziko
rovněž 50–100%). Významně lze riziko predikovat i podle
obvodu pasu. V naší populaci je obecné riziko vzniku diabetu 2. typu během života náhodně vybraného jedince
asi 30%. Při výskytu diabetu v rodině je výrazně vyšší až
Tab. 1: Dietní postupy snižující výskyt diabetu
2. typu
(podrobně v 3, 4)
Zabránění vzniku obezity, resp. redukce hmotnosti
alespoň o 5 %
Snížení příjmu saturovaných tuků a trans-mastných
kyselin
Snížení příjmu zejména druhotně zpracovaného masa
(uzeniny, paštiky, mleté maso apod.
Zvýšení příjmu polynenasycených mastných kyselin
(rostlinné tuky)
Záměna živočišného tuku za rostlinný alespoň z 2 %
Příjem potravin s nižším glykemickým indexem
a potravin s vlákninou
Příjem kávy, ořechů a malého množství alkoholu
Pravidelná fyzická aktivita
originální metformin
500 mg XR
s prodlouženým uvolňováním
všem novým pacientům
indikovaným pRo léčbu metfoRminem
všem pacientům, kteří
špatně toleRují geneRický metfoRmin
Zkrácená informace o přípravku Glucophage XR 500 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním.
Složení: Metformini hydrochloridum 500 mg což odpovídá 390 mg metforminu v jedné tabletě s prodlouženým uvolňováním. Indikace: Diabetes mellitus 2. typu u dospělých. Kontraindikace: Přecitlivělost na metformin, diabetická ketoacidóza,
selhání nebo dysfunkce ledvin, nitrožilní podání kontrastních látek s obsahem jódu, nedostatečnost jater, kojení. Nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, průjem, laktátová acidóza, kožní reakce. Interakce: Zvýšené riziko laktátové acidózy při akutní
intoxikaci alkoholem, intravenózně podané jodové kontrastní látky mohou vést k renálnímu selhání, které vyvolá akumulaci metforminu a riziko laktátové acidózy. Dávkování: Obvyklá úvodní dávka je jedna tableta denně. Dále je dávka upravena
dle výsledků glykémie. Maximální denní dávka je 2 g. Zvláštní upozornění a varování: U pacientů s výrazným selháváním
ledvin může vzniknout velmi vzácná, avšak nebezpečná laktátová acidóza. Před začátkem léčby a v pravidelných intervalech
v jejím průběhu je nutné kontrolovat funkce ledvin. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Velikost balení: 30
a 60 tablet s prodlouženým uvolňováním. Registrační čísla: 18/166/04-C. Datum poslední revize SPC: 16.03.2011. Držitel
registračního rozhodnutí: Merck Santé s.a.s., Lyon, Francie. Před podáním léku si přečtěte úplné informace o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
DIA 11 XR 01
MERCK spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4, tel: 272 084 211, www.merckserono.cz
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
100% u potomka dvou diabetiků 2. typu. Postupy, které
snižují výskyt diabetu 2. typu uvádí tabulka 1.
Na výskyt diabetu mají významný vliv kvantitativní i kvalitativní změny diety. Téměř každý pacient, kterému sdělíme, že má cukrovku. odpoví : „Jak je možné, že jsem dostal cukrovku, když vůbec nejím sladké?“ To je oprávněné
tvrzení. Příjem cukru opravdu nehraje ve vzniku diabetu
žádnou roli. Obecně lze říci, že ovoce a zelenina snižují riziko diabetu 2. typu. Podrobnější analýzy však ukázaly, že je významně snižuje pouze listová zelenina a z ovoce s nižším glykemickým indexem např. jablka a citrusy.
Významnou redukci výskytu diabetu 2. typu lze dosáhnout farmakoterapií. Mnoho studií prokázalo významný
efekt na snížení jeho výskytu po metforminu, akraboze,
orlistatu, pioglitazonu a rosiglitazionu. Metformin je již
od roku 2007 indikován podle guidelines americké
diabetologické spoečnosti u pacientů s prediabetem,
pokud je přítomen další rizikový faktor, což je splněno prakticky u každého diabetika (5).
Dále platí, že významně nižší výskyt diabetu 2. typu je
i po léčbě ACE inhibitory a sartany. Vůči léčbě diuretiky
a betablokátory klesá po léčbě ACE inhibitory riziko diabetu o třetinu a při léčbě sartany o čtvrtinu.
U obézních má největší vliv na snížení rizika diabetu 2.
typu bariatrická chirurgie. Diabetes 2. typu vymizí obvykle v 50-95% případů podle typu výkonu (6).
Léčba diabetu 2. typu – obecné principy
Léčba diabetu 2. typu se od léčby jiných nemocí liší v jediném aspektu. U jiných onemocnění hromadného výskytu léčil vždy praktický lékař a komplikovanější pacienty odesílal do center okresní či krajské nemocnice.
V péči o diabetiky byl o desítky předsunut jiný odborník-diabetolog. Až minulá léta navodila zpět logický stav,
který je přítomen u jiných onemocnění (např. u dyslipidmie či hypertenze). K diabetologovi je dnes logické odesílat jen nemocné komplikovanější především diabetiky
1. typu, diabetiky se specifickými diabetickými komplikacemi (retinopatií, nefropatií, těžší neuropatií a syndromem diabetické nohy). I tyto nemocné by však praktický
lékař měl umět léčit, protože se s nimi setkává např. v terminálních fázích života, při návštěvní službě apod. Pro
léčbu diabetu má dnes praktický lékař dobře zpracovaná
guidelines (např. v publikovaných doporučených postupech pro praktické lékaře a take na stránkách diabetologické společnosti www.diab.cz). Vychází nyní i nová kniha Karena a kol. (7).
Cíle léčby diabetu
10
V doporučených postupech jsou cíle léčby přesně uvedeny a netýkají se jen korekce hyperglykemie.
Léčba hyperglykémie je u nemocneho s diabetem 2. typu
součásti komplexních opatřeni, která zahrnuji i léčbu hypertenze, dyslipidemie, obezity a dalšich projevů metabolického syndromu. Léčba by měla být aktivní, s kontrolou HbA1c každé 3 měsíce a opakovanou revizí režimových opatřeni, dokud není dosaženo Hb1c pod 4,5 %
u osob s nízkým rizikem nežádoucích příhod (tj. bez závažných přidružených chorob a zejména u krátce trvajícího diabetu), kdežto u osob s přidruženými závažnými chorobami, u nichž hypoglykemie zvyšuje riziko kom-
Tab. 2: Cíle léčby nemocného s diabetem 2. typu
(v závorce jsou cíle léčby u nemocných s delším trváním
diabetu a vysokým kardiovaskulárním rizikem)
Parametr
Cílová hodnota
HbA1c (%) dle IFCC
< 4,5 (<6,0)
glykemie v žilni plazmě nalačno
(mmol/l)
< 6,0 (<7,0)
Hodnoty glykemie v kapilarni krvi
(selfmonitoring)
nalačno/před jidlem (mmol/l)
postprandialni (mmol/l)
4,0–6,0 (<8,0)
5,0–7,5 (<9,0)
krevni tlak (mmHg)
130-139/80-85
krevni lipidy
celkový cholesterol (mmol/l)
< 4,5
LDL cholesterol (mmol/l)
< 2,5
u diabetiků po kardiovaskularni přihodě LDL
cholesterol pod 2,0 mmol/l
HDL cholesterol (mmol/l):
muži /ženy
<1 / <1,2
triacylglyceroly (mmol/l)
<1,7
hmotnost
redukce o 5-10%
plikací, postačuje cílová hodnota HbA1c do 6,0 % (dle
IFCC). Po dosažení cílových hodnot HbA1c je minimálni frekvence kontrol 1x za 6 měsíců. Cíle léčby by měly
byt vždy stanoveny individuálně. Bylo zjištěno, že existuje fenomén tzv. metabolické paměti. Korekce hyperglykemie je nejdůležitější na počátku onemocnění a efekt
této dobré kompenzace lze prokázat i za více než 10 let
(podrobně např. v 7). Naopak až pozdě dosažená dobrá
kompenzace nemusí již mít zásadní vliv.
Režimová opatření
Režimová opatření jsou základ léčby diabetu 2. typu.
K nemocným přistupujeme vždy individuálně. Klíčovým
opatřením je edukace v dietě a fyzické aktivitě, který
musí mít jasně stanovené cíle a musí být do značné míry
individuální. V časopise Practicus byl publikován seriál 3
článků o edukaci (8,9,10). Uvedená fakta a postupy jsou
stále platné.
Farmakologická léčba
Antidiabetikem 1. volby je dnes metformin. Nemůže být
podáván při vzestupu kreatininu obvykle nad cca 130
umol/l a dále také pokud ho pacient netoleruje. Nejčastější intolerancí jsou gastrointestinální obtíže. Vyskytují se nejčastěji při zahájení léčby a ve většině případů
spontánně odezní. V rámci prevence gastrointestinálních obtíží se doporučuje užívat metformin během jídla nebo po jídle. Gastrointestinální snášenlivost lze zlepšit i pomalým zvyšováním dávky. Metformin má řadu výhodných systémových účinků a je to látka velmi výhodná z hlediska kardiovaskulárního a onkologického. Snižuje významně kardiovaskulární i nádorové riziko u diabetika (11).
V další léčbě postupujeme dle nyní již 3 roky platného
tzv. Nathanova schématu (12) - viz obr. 1.
Obr. 1: Tzv. Nathanovo schéma léčby diabetu 2. typu
Krok 1
Krok 2
Krok 3
inzulínem a inzulínovými
analogy. Ta obvykle vyžaduje také selfomonitoring glykemií.
Závěr
Další dobře validované léčebné strategie:
úprava
životního stylu
+ metformin
+ bazální inzulín
Po stanovení
diagnózy:
úprava
životního stylu
+ metformin
úprava
životního stylu
+ metformin
+ intenzifikovaná
inzulinoterapie
úprava
životního stylu
+ metformin
+ derivát sulfonylurey
Další méně validované léčebné
strategie:
úprava
životního stylu
+metformin
+ inzulínový
senzitizér
úprava
životního stylu
+ metformin
+ GLP-1 analog
Posuneme se vždy po šipce k dalšímu kroku pokud do 3
měsíců nedosáhneme uspokojivé hodnoty glykovaného
hemoglobinu - v originální publikaci HbA1c 5,3% IFCC
nebo dle tabulky 2.
Volba konkétních dávek léků vychází z příslušných SPC.
Schéma je obecně využíváno, ale zároveň platí, že vždy
je výhodnější přidat další lék než zvyšovat dávky do maximálních dávek. Antidiabetika ve vysokých dávkách nepůsobí často lépe než dávky střední. Je výhodnější kombinovat antidiabetika s různým mechanismem účinku.
Nathanovo schéma nezahrnuje ještě léčbu DPP-4 inhibitory. Dnes máme k dispozoci již 4 léky této skupiny (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin a linagliptin). Podle
příslušných SPC nejsou tyto léky ani inkretinová analoga (exenatid a liraglutid) využívány zatím v monoterapii.
V budoucnu lze však očekávat, že tato tzv. inkretinová
léčba bude využívána časně i v monotoerapii (13). U pacientů se špatnou kompenzací neodkládáme pak léčbu
úprava
životního stylu
+ metformin
+ derivát
sulfonylurey
+ inzulínový
senzitizér
V léčbě diabetu je praktický
lékař dnes limitován dvěma
omezeními – preskripční limitací některých antidiabetik (např. inkretinové léčby
a inzulínových analog) a nedostatkem času na edukaci
pacienta. Obě tato omezení jsou řešitelná a v budoucnu lze očekávat ještě větší
uplatnění praktických lékařů v léčbě diabetu podobně jako v jiných evropských
zemích. Rozhodně již dnes
platí, že u nás jsou nejlepší
předpoklady pro to, aby diabetiky praktický lékař léčil
koordinovaně s blízkým diabetologem a z jejich konkrétních vztahů a lokálních
možností vyplynula individuální forma jejich spolupráce.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
•••
Literatura:
1. Anand SS et al.: Glucose levels are
associated with cardiovascular disease and death in an international
cohort of normal glycaemic and dysglycaemic men and women: the EpiDREAM cohort study. Eur J Cardioúprava
vasc Prev Rehabil. 2011 May 6 E- puživotního stylu
blikace
2. Zhou XH, Qiao Q, Zethelius B,
+ metformin
Pyörälä K, Söderberg S et al.:Diabe+ bazální inzulín
tes, prediabetes and cancer mortality. Diabetologia. 53(9): 2010:186776.
3. Svačina Š. Prevence diabetu a jeho
komplikací. Triton, Praha, 2008.
4. Svačina Š. a kol. : Poruchy metabolismu a výživy. Galén, Praha, 2010.
5. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA et al.:.Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care.
2007 Mar;30(3):753-9.
6. Fried M et al.: Metabolická a chirurgická léčba obezity. Mladá Fronta,
Praha, 2011.
7. Karen I. a kol.: Diabetes v primární péči, Axonite, Praha, 2011.
8. Svačina Š.: Základní principy edukace diabetiků, Practicus 7/2009, str
30-32.
9. Svačina Š.: Edukace diabetika v dietě a fyzické aktivitě, Practicus 8/2009,
str 24-27.
10. Svačina Š.: Edukace v prevenci diabetu 2. typu a v prevenci komplikací
diabetu, Practicus 9/2009, str 20-23.
11. Svačina Š.: Systémové účinky metforminu Postgradualni medicina,
2010, roč. 12, příloha 3, str 43-52.
12. Nathan DM et al.: Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and
the European Association for the Study of Diabetes.Diabetes Care. 2009
Jan;32(1):193-203
13. Haluzík M., Svačina Š.: Inkretinová léčba diabetu. Mladá Fronta, Praha , 2011.
11
odborný č asopis pro lék aře v první linii
kazuistiky
Boreliová artritida u dětí
- včasná diagnostika
MUDr. Vladimír Němec, PhD.1,2, Bc. Eva Bočkayová1
Pardubická krajská nemocnice a.s., 2Univerzita Pardubice
1
Souhrn: Autoři prezentují výsledky skupiny 10 dětí s diagnózou boreliové artritidy. Poukazují
na relativně pozdní stanovení diagnózy a zahájení léčby. V diagnostice boreliové artritidy je potřeba vycházet z klinického obrazu, lze využít klinického skóre k diagnostice tohoto onemocnění
a k určení dalšího správného postupu k potvrzení diagnózy a zahájení léčby. Samotnou léčbou boreliové artritidy se autoři nezabývají.
Klíčová slova: borelióza, artritida, děti
Úvod
12
Boreliová artritida byla poprvé popsána Steerem v roce
1977 u skupiny dětí, u kterých byla stanovena diagnóza
juvenilní chronické artritidy, ale následně bylo prokázáno, že artritidu způsobila spirochéta Borrelia burgdorferi.
Postupně se ukázalo, že artritida je pouze jednou z manifestací boreliové infekce. Onemocnění je způsobeno
v Evropě nejčastěji druhy Borrelia afzelii a Borrelia garinii ze skupiny Borrelia burgdorferi sensu lato. Muskuloskeletální projevy boreliové infekce jsou buď časné, projevující se artralgiemi a myalgiemi dny až týdny po počátku infekce, nebo pozdní, které se projevují artritidou
typicky po měsících až letech. Boreliová artritida připomíná svými projevy juvenilní idiopatickou artritidu (JIA),
kdy dochází k hypertrofii a hyperplazii synoviálních buněk a jejich infiltraci lymfocyty a plazmatickými buňkami. Na rozvoji kloubní patologie se podílí velmi pravděpodobně perzistence samotné infekce a jí navozené
imunopatologické děje. [1] Klinické projevy boreliové artritidy jsou nejčastěji v monoartikulární formě (kolenní,
hlezenný či loketní kloub), polyartikulární forma je vzácnější. Postižený kloub je zduřelý, zarudnutí je častější než
bývá u JIA, je přítomná porucha funkce kloubu. Bolest je
individuální, často je jen velmi mírná. Typické jsou recidivující výpotky. Artritida ustupuje po léčbě antibiotiky
pomalu a může trvat i několik týdnů. Zhruba u 10% dětí
se vyvíjí chronická artritida, která se těžko odlišuje od juvenilní idiopatické artritidy. Boreliovou artritidu je nutné diagnostikovat co nejdříve s včasným zahájením léčby antibiotiky. Vzhledem k finanční nákladnosti laboratorních vyšetření (sérologická vyšetření v krvi či výpotku,
stanovení přítomnosti boreliové DNA pomocí polymerázové řetězové reakce - PCR ve výpotku) je vhodné v první
diferenciální diagnostice vycházet z klinických příznaků
přítomné artritidy. K orientaci o pravděpodobnosti boreliové artritidy lze využít skórovací systém (Tab. 1), kdy
hodnota součtu méně než 2,5 bodu prakticky vylučuje
toto onemocnění, hodnota 6 bodů a více podporuje přítomnost boreliové artritidy a rozmezí 2,5 – 5,5 bodů je
„šedou zónou“. Ve většině případů je vhodné provádět
širší laboratorní vyšetření až na základě pozitivity skóre
(6 bodů a více).
Vlastní soubor
Autoři rozebrali soubor 10 dětí, které byly odeslány
do revmatologické ambulance s artritidou nejasné etiologie a u kterých byla následně prokázána boreliová infekce. Průměrný věk dětí byl 11,9 roku (6 – 18 let s mediánem 16 let). Všechny děti byly před odesláním do revmatologické ambulance ošetřeny 1x nebo vícekrát na chirurgické či ortopedické ambulanci a byly jim provedeny v průměru 4 kloubní punkce (1 – 12 punkcí, s mediánem 2 punkce). U všech dětí se jednalo o monoartikulární postižení kolenního kloubu. Kromě kultivace výpotku (vždy negativní výsledek) nebyla prováděna jiná laboratorní vyšetření. Doba od prvních příznaků onemocnění do stanovení správné diagnózy byla v průměru 4,4
měsíce (1 – 10 měsíců s mediánem 3 měsíce). V anamnéze udával pouze jeden pacient přisátí klíštěte. U všech
pacientů byla provedena základní laboratorní vyšetření. Sedimentace červených krvinek byla provedena pouze u 9 pacientů s průměrnou hodnotou 22 mm/hod
Tab. 1: Klinické skóre pro diagnózu boreliové
artritidy.
Upraveno podle Cassidy, Petty: Textbook of Pediatric
Rheumatology.
Kritérium
Počet bodů
Epizodická artritida
+4
Artralgie před nástupem
artritidy
-3
Věk nástupu artritidy
+ 0,3 x věk v rocích
Iniciální artritida
kolenního kloubu
+2
Přisátí klíštěte v anamnéze + 2
Počet postižených kloubů
- 0,4 x počet postižených
kloubů
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
ru je udáno přisátí
klíštěte pouze u 1
6
7
8
9
10
pacienta. Labora7,4
10,4
9,8
10,2
7,7
torní vyšetření zánětlivých markerů nejsou přínosná, kdy sedimentace červených krvinek byla pozorována u 70% dětí více než 20 mm/hod a u 46% dětí více než
50 mm/hodinu. [3] Tento výsledek nemůžeme z našeho souboru potvrdit, protože jsme zjistili hodnotu více
než 20 mm/hod pouze u 44% dětí a více než 50 mm/hod
pouze u 11% dětí. Hodnota C-reaktivního proteinu (CRP)
byla vždy nízká. Vyšetření skórovacím systémem je vhodný nástroj k odlišení boreliové artritidy od jiných typů
kloubního postižení. Využitím tohoto skóre bylo možno redukovat nákladná vyšetření k vyloučení či potvrzení diagnózy boreliové artritidy o 63%. [5] Diagnostické
skóre u všech pacientům v našem souboru svědčilo pro
diagnózu boreliové artritidy. K jejímu potvrzení se využívá základních dvou testů – průkaz protilátek proti boreliím metodou ELISA v třídě IgG a IgM a následně potvrzení
vyšetřením Western blot. V našem souboru byla u všech
pacientů (kromě jedno pacienta s hraničním výsledkem
IgG v séru) obě vyšetření pozitivní. Navíc jsme prokázali
u 3 pacientů přítomnost DNA borelií ve výpotku pomocí PCR (37%).
Číslo dítěte
1
2
3
4
5
Hodnota skóre
6
10,4
11
8,9
8
(2 – 51 mm/hodinu), hodnota C reaktivního proteinu
(CRP) v séru byla vyšetřena u všech pacientů a byla v průměru 8,1 mg/l (0,44 – 24 mg/l). Hodnota CRP ve výpotku
byla v průměru 10,6 mg/l (1,3 – 25,9 mg/l). Diagnóza boreliové artritidy byla stanovena vyšetřením boreliových
protilátek metodou ELISA v třídách IgG a IgM v séru i výpotku. V séru jsme prokázali pozitivitu v IgG u 9 pacientů, tj. 90% ( jeden pacient s hraniční hodnotou IgG v séru
1,02 měl pozitivní výsledek IgG 5,61 ve výpotku), ve třídě IgM nebyl pozitivní nález u žádného. Kloubní výpotek jsme vyšetřili u 7 pacientů a u všech byl pozitivní výsledek v IgG, u žádného pacienta ve třídě IgM. Výsledky
vyšetření ELISA jsou uváděny naší laboratoří jako index
pozitivity, kdy pozitivní hodnota je více než 1,1. Hodnota IgG protilátek v séru 4,4 (1,02 – 7,33) byla ve srovnání s hodnotou ve výpotku 5,7 (4,4 – 6,97) významně nižší. U všech 10 pacientů byla pozitivita potvrzena ve třídě IgG vyšetřením Western blot v séru a u všech 7 vyšetřených pacientů i v kloubním výpotku. V punktátu jsme
rovněž vyšetřili přítomnost DNA borelií metodou PCR u 8
pacientů a prokázali jsme její přítomnost u 3 dětí (37 %).
U všech dětí jsme zpětně stanovili hodnotu skóre posuzující pravděpodobnost diagnózy boreliové artritidy,
a to v době, kdy byly odeslány do revmatologické ambulance. Výsledky jsou souhrnně v tabulce č. 2. [2] V průměru bylo skóre 9 bodů (6 – 11 bodů s mediánem 10 bodů).
Výsledek skórovacího systému tedy vždy svědčil pro vysokou pravděpodobnost boreliové artritidy.
Diskuse
Artritida u dítěte projevující se výpotkem, větším či menším zarudnutím, poruchou funkce byť s menší bolestivostí je varovný signál, pro který rodiče většinou velmi časně
vyhledají pomoc u lékaře. Přítomnost artritidy vždy vyžaduje širokou diferenciální diagnostiku, od úrazových
stavů přes reaktivní (parainfekční) postižení kloubu, bakteriální zánět až k počátečnímu stádiu revmatického nemocnění. Jednou z možných diagnóz je i boreliová artritida, na kterou se často nepomýšlí a právě správná diagnóza tohoto onemocnění může vést k včasné léčbě antibiotiky. Diagnózu boreliové artritidy je možno predikovat již z klinického obrazu. Typický věk pro tento typ artritidy je v průměru 8,3 roku [3] případně obecněji školní věk [4], čemuž odpovídají i naše zkušenosti 11,9 roku.
Onemocnění probíhá pod obrazem epizodické artritidy
s významnými výpotky. Tak tomu bylo i u našich pacientů, u kterých byly provedeny v průměru více jak 4 punkce postiženého kloubu. Nejčastěji je postižení mono- či
oligoartikulární, převážně kolenního kloubu, a to v 66
– 90% [3,4], v našem souboru ve 100%. Polyartikulární
forma či postižení malých kloubů je vzácné. Bolest kloubů je pacienty popisována spíše jako malá nebo žádná
[4], což jsme pozorovali i u našich pacientů. Anamnestický údaj o přisátí klíštěte může podporovat diagnózu, ale
negativní údaj onemocnění nevylučuje. V našem soubo-
kazuistiky
Tab. 2: Přehled výsledků diagnostického skóre u pacientů souboru
Závěr
Z našich zkušeností považujeme za důležité upozornit na skutečnost, že základní péče o dítě patří do rukou praktického lékaře pro děti a dorost. Opakovaná vyšetření vyžádaná rodiči na ortopedických či chirurgických ambulancích s prováděním punkcí kloubů
podle našich zkušeností nevedou k určení správné diagnózy, naopak oddalují včasné zahájení antibiotické terapie. A právě praktický lékaře by měl u každé epizodicky probíhající artritidy využít diagnostického skórovacího systému, který pomůže určit pravděpodobnost
boreliové artritidy a indikaci provedení dalších nákladných laboratorních vyšetření. I když včas podaná antibiotická léčba (jedna nebo dvě kůry) vede k vyléčení artritidy u více než 80% dětí je vhodné zvážit u této diagnózy
konzultaci dětského revmatologa.
•••
Literatura:
1. Bartůněk, P. a kol.: Lymeská borelióza, 3. vydání, Grada, 2006
2. Cassidy, J., T., Petty, E., R. : Textbook of Pediatric Rheumatology, Fourth
Edition, Saunders Company, 2001
3. Gerber, M., A., Zemel, L., S. et al.: Lyme Arthritis in Children: Clinical Epidemiology and Long-term Outcomes, Pediatrics 1998; 102, 905–908;
4. Lyme arthritis, http://www.printo.it/pediatric-rheumatology/information/UK/11.htm
5. Huppertz, H., I. et al : Diagnosis of Lyme arthritis by using a clinical score Eur J Pediatr, 1998, Volume 157, Number 4, 304-308.
13
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Osteoporóza – stručný úvod
do diagnostiky a léčby
MUDr. Hana Ciferská, Ph.D., prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.,
MUDr. Martina Skácelová, MUDr. Andrea Smržová
III. interní klinika- nefrologická, revmatologická a endokrinologická FN a LF UP, Olomouc
Souhrn: Osteoporóza je progresivní systémové onemocnění skeletu. Osteoporotické fraktury
vznikají v důsledku úbytku kostní hmoty vedoucí k narušení kostní mikroarchitektoniky. Převládá kostní resorpce nad novotvorbou. Osteoporózu dělíme dle příčiny na postmenopauzální, senilní, idiopatickou a sekundární. Indikací k terapii je buď klinická manifestace osteoporózy zlomeninou, nebo osteoporóza verifikovaná denzitometrickým vyšetřením. Terapie osteoporózy se skládá
z nefarmakologické a farmakologické léčby. Tu lze rozdělit na základní dvě větve, na osteoanabolickou a antikatabolickou terapií. Nutností je rovněž suplementace vitamínu D a vápniku k podávané léčbě.
Klíčová slova: osteoporóza, raloxifen, bisfosfonáty, teriparatid, parathormon, stroncium ranelát, kostní denzitometrie
Úvod
Osteoporóza je chronické onemocnění, které se stává
s prodlužujícím věkem populace výrazným zdravotním
a ekonomickým problémem. Osteoporóza patří mezi
progresivní systémová onemocnění skeletu spjatá s poruchou mechanické odolnosti kosti a tím zvýšením její
lomivosti i po minimálním inzultu. Strukturální vlastnosti kostí jsou ovlivněny úbytkem jak organické, tak anorganické kostní hmoty. Predispozice, životní styl a přidružená onemocnění mohou výrazně ovlivňovat vznik
a progresi osteoporózy. Rizikové faktory závislé na kostní denzitě (BMD) jsou například onemocnění jater a ledvin, střevní onemocnění spojené s malabsorpcí a další,
naopak nezávislé faktory na BMD jsou věk, podávání léčiv, kouření či alkoholismus (Tab. 1) (2).
Osteoporóza je každoročně příčinou mnoha zlomenin
u nemocných po celém světě. Kompresivní zlomeniny
obratlů vedou ke zmenšování tělesné výšky, statickým
a dynamickým poruchám páteře s následným omezením pohyblivosti a soběstačnosti pacienta. Fraktura krčku femuru zvyšuje riziko mortality svými přidruženými
komplikacemi (1). Primární osteoporóza je nejčastějším
kostním metabolickým onemocněním postihujícím především postmenopauzální ženy a seniory obého pohlaví
ve vyšších věkových kategoriích.
Předpokládá se, že v České republice je 7-8% obyvatelstva s osteoporózou, kteří jsou ohroženi zvýšeným
rizikem fraktury kostí.
Osteoporóza probíhá pomalu a plíživě řadu let do své
manifestace první frakturou. Pacienti s těžkou osteoporózou někdy udávají nespecifické kostní bolesti, samozřejmostí pak jsou bolesti v oblasti kostních zlomenin (3).
Diagnostika
14
Samotný údaj o zmenšování tělesné výšky s kyfotizací
páteře u postmenopauzální ženy je výrazným varovným
signálem. Základním prediktivním údajem ke stanovení rizika fraktur je zjištění kostní denzity (BMD). Zlatým
standardem k zjištění BMD je dvouenergiová rentgenová
absorciometrie (DXA). Diagnostika osteoporózy je založena na změření kostního minerálu pacienta a jeho srovnání s kontrolní skupinou mladých zdravých jedinců stejné rasy a pohlaví. Odchylka těchto hodnot je vyjádřena
v počtu standardních deviací (SD) - T skóre (Tab. 2 a 3).
Pokles T-skóre o jednu směrodatnou odchylku představuje úbytek kostního minerálu o 10%. Ve skupině dětí,
mladistvých, žen před menopauzou a seniorů nad 70 let
je vhodnější použít k hodnocení snížení BMD tzv. Z-skóre. Z-skóre vyjadřuje srovnání BMD pacienta se skupinou
stejného věku, pohlaví a rasy, stejně jako T skóre je odchylka těchto hodnot vyjádřena v SD. Pokles Z-skóre pod
-2 u žen před přechodem je popisován jako nález nižší
než je předpokládaný vzhledem k věku. T-skóre a ­Z-skóre
jsou diagnostickým nástrojem k průkazu osteoporózy,
nevypovídají však o dynamice procesu. Při současné
přesnosti a detekčních vlastnostech přístrojové techniky je možno prokázat signifikantní změnu kostní denzity až po roce od prvního měření. Zhodnocení
má být provedeno vždy na stejném přístroji. Standardně
měřené oblasti jsou bederní páteř v rozsahu prvního až
čtvrtého obratle, proximální femur včetně krčku a distálního předloktí. Kompresivní zlomeniny, či osteodegenerativní změny mohou znemožnit hodnocení v oblasti bederní páteře, diagnóza je pak stanovena z jiného méně
vhodného místa (proximální femur, pokud ani ten nelze
hodnotit pak z distálního předloktí).
Další možností přístrojové diagnostiky osteoporózy je
kvantitativní ultrazvuk, počítačová tomografie a další.
Klinicky je možno diagnostikovat osteoporózu u osob
s BMD nižším než -2,5, u kterých došlo ke vzniku zlome-
Nycomed: a Takeda Company
Calcichew D3 200 IU –
prevence a léčba
osteoporózy
• Tablety Calcichew D3 obsahují kombinaci
vápníku a vitaminu D3
• Lehce se rozpustí na jazyku
• Nemusejí se zapíjet vodou
• Nelepí se na zuby ani zubní protézy
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU CALCICHEW D3 200 IU.
Název přípravku: Calcichew D3 200 IU žvýkací tablety. Složení: 1 žvýkací tableta: Calcium 500 mg (jako
calcii carbonas 1250 mg), Colecalciferolum (vitamin D3) 200 IU/5 µg. Úplný seznam pomocných látek se
nachází v úplném SPC. Indikace: Prevence a léčba při nedostatku vitaminu D a vápníku. Vitamin D a vápník slouží jako doplněk při léčbě osteoporózy u pacientů, u nichž hrozí nedostatek vitaminu D a vápníku.
Dávkování: Doplňková terapie při osteoporóze: 1 Calcichew D3 200 IU žvýkací tableta 2–3krát denně. Nedostatek kalcia a vitaminu D: Dospělí: 1 Calcichew D3 200 IU žvýkací tableta 1–3krát denně. Děti: 1 Calcichew D3 200 IU žvýkací tableta 1–2krát denně. Dávkování při poruše funkce jater: Není třeba upravovat
dávku. Dávkování při poruše funkce ledvin: Tablety Calcichew D3 200 IU by neměly být podávány pacientům s vážnou poruchou ledvin. Způsob podání: Tableta by měla být rozžvýkána, nebo rozpuštěna na jazyku. Kontraindikace: onemocnění a/nebo stavy způsobující hyperkalcémii a/nebo hyperkalciurii; vápenná nefrolitiáza; hypervitaminóza D; přecitlivělost na účinnou látku nebo jakoukoliv z pomocných látek. Zvláštní upozornění: Při dlouhodobé léčbě je třeba sledovat hladinu kalcia v séru a monitorovat renální funkce měřením kreatininu v séru, zejména u starších pacientů nebo při souběžné léčbě srdečními
glykosidy nebo diuretiky a u pacientů s velkým sklonem k tvorbě kamenů. V případě hyperkalcémie nebo
příznaků poruchy funkce ledvin by měla být snížena dávka, nebo přerušena léčba. Při podání vitaminu D
je třeba věnovat zvýšenou pozornost pacientům s poruchou ledvin a sledovat hladiny kalcia a fosfátů. Nebezpečí kalcifikace měkkých tkání je třeba vzít v úvahu. U pacientů se závažnou renální nedostatečností
není vitamin D v podobě cholekalciferolu metabolizován normálně, proto by měly být podány jiné formy
vitaminu D. Opatrnosti je nutné dbát u pacientů trpících sarkoidózou z důvodu nebezpečí zvýšeného me-
tabolismu vitaminu D a u imobilizovaných pacientů s osteoporózou vzhledem ke zvýšenému riziku hyperkalcémie. V případě užívání dalších přípravků obsahujících vitamin D je nutné často monitorovat hladiny kalcia v séru a vylučování kalcia v moči. Současné podávání tetracyklinových nebo chinolonových přípravků není doporučováno, nebo je třeba zvláštní pozornosti při jejich současném použití. Tablety Calcichew D3 200 IU obsahují aspartam, a neměly by být užívány pacienty s fenylketonurií. Tablety Calcichew
D3 200 IU obsahují sorbitol a isomalt a neměly by být užívány pacienty s intolerancí sorbitolu a isomaltu.
Interakce: Z důvodu zvýšeného rizika hyperkalcémie by mělo být v průběhu souběžného užívání thiazidových diuretik pravidelně sledováno kalcium v séru. Tetracyklinové přípravky měly být podávány nejméně 2 hodiny před nebo 4 až 6 hodin po orálním podání kalcia. Je-li současně užíván bisfosfonát nebo
fluorid sodný, měl by být podán nejméně 1 hodinu před podáním Calcichew D3 200 IU. Při souběžné léčbě
levothyroxinem může být jeho účinek snížen souběžným užíváním kalcia. Při souběžné léčbě chinolonovými antibiotiky je třeba je podat nejméně 2 hodiny před a 4–6 hodin po podání přípravku Calcichew D3
200 IU, aby se předešlo riziku snížení absorpce. Těhotenství a kojení: Může být užíván v těhotenství při
nedostatku kalcia a vitaminu D a během kojení. Nežádoucí účinky: Méně časté: hyperkalcémie a hyperkalciurie. Vzácné: zácpa, plynatost, nausea, bolesti břicha, průjem, pruritus, vyrážka, urtikarie. Doba použitelnosti: 3 roky. Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Držitel rozhodnutí o registraci:
NYCOMED Austria GmbH, St. Peter str. 25, Linz, Rakousko. Registrační číslo: 39/546/00-C. Datum revize textu: 24. 8. 2011. Calcichew D3 200 IU je volně prodejný léčivý přípravek a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před použitím se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.
CC-11-44
• Mají pomerančovou příchuť
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Tab. 1: Rizikové a predispoziční faktory ke vzniku osteoporózy
Životní styl
Nedostatek fyzické aktivity, sedavý způsob
života
Silné kuřáctví a alkoholismus
Predispoziční faktory
Věk > 65 let. S každou další dekádou života
se riziko zlomeniny zvyšuje 1,4 až 1,8 x
Ženské pohlaví
Postmenopauza, předčasná menopauza
Pozdní menarche
Nuliparita
Kavkazské etnikum
Rizikové faktory
Zlomeniny po nepřiměřeně malém inzultu
Osteoporosa v rodinné anamnéze (matka)
Osteoporóza se stává s prodlužujícím věkem
populace výrazným socioekonomickým problémem. Včasná prevence spojená se zdravým životním stylem, přiměřenou pohybovou aktivitou a přísunem vápníku s vitamínem D v průběhu tvorby kostní hmoty se podílí na adekvátní kvalitě skeletu u mladých
lidí v průběhu růstu. Tato režimová opatření jsou důležitá po celý život, a to i u jedinců
s rozvinutou osteoporózou. Navíc je nutné
pacienta poučit o prevenci pádů, které v osteoporotickém terénu mohou vést ke frakturám (1). Terapie osteoporózy je dlouhodobá,
jak nefarmakologická, tak farmakologická.
Nefarmakologická terapie
a prevence osteoporózy
Dlouhodobá imobilizace
(Tab. 5)
Pohyb: Strukturální remodelace skeletu se
Rizikové onemocnění
neobejde bez stimulace pohybem, který proOsteogenezis imperfekta
kazatelně zpomaluje proces úbytku kostní
Hyperkortizolismus
hmoty páteře a proximálního femuru. Opakovaná ideálně aerobní zátěž je vhodná tam,
Tyreotoxikóza
kde není výrazná limitace zdravotním staMentální anorexie
vem. Pohyb by měl být prostý tvrdých dopaChronická renální insuficience
dů z výšky či rizikových činností vedoucích
Onemocnění jater
k pádu u osteoporotických pacientů. Jednou
z možností je například chůze, a to alespoň
Glutenová enteropatie
1,5 km 3x týdně, lépe však více.
Intolerance laktózy
Jídelníček: Pro správný vývoj a růst kostí
Syndrom krátkého střeva
a jejich funkci je důležitý pravidelný přísun
kalcia a bílkovin ve vyvážené stravě. Fosfor
Zánětlivá chronická střevní onemocnění
v sycených sladkých nápojích a uzeninách
Revmatické choroby
vede k zvýšenému vylučování vápníku močí.
Mnohočetný myelom
Vláknina v potravě snižuje vstřebávání kalcia
Riziková medikace
střevem.
Prevence pádů: Osteoporotická kost je
Kortikosteroidy
křehká kost. Pád, či jen prudké dosednuAntiepileptika
tí, může vést k fraktuře. Snižování výšky
Nethiazidová diuretika
a predisponujících faktorů pádů u seniora
­(osteo­artróza, onemocnění centrálního i peAntihormonální terapie
riferního nervového systému, špatný zrak,
Cytostatika
sluch) vedou k zvýšené frekvenci pádů, které mohou mít závažné důsledky. Rovněž poniny po neadekvátně malém inzultu.
lypragmazie u seniorů (hypnotika, hypotenziva, sedatiMezi základní laboratorní vyšetření patří ta, která odva) se spolupodílejí na rizikovém chování. Je nutné uprališí prostou postmenopauzální či senilní osteoporózu
vit prostředí a edukovat pacienta o prevenci pádů spood sekundární osteoporózy či jiného onemocnění skelečně s farmakologickou terapií osteoporózy. Hůl či choletu (Tab. 4). Hladina kalcia u primární osteoporózy nidítko umožňují stabilní chůzi a jistotu tam, kde jsou pokdy není zvýšená nad normu danou laboratoří, naopak je
třeba. Otázkou jsou protektory kyčlí, které sice chrání
zcela normální, nebo pouze mírně snížená. Zvýšená hlaproti fraktuře, ale nejsou pro pacienta komfortní (4).
dina alkalické fosfatázy je typická pro zvýšený kostní obrat u osteomalacie, či kostních metastáz, nikoliv pro priFarmakologická terapie osteoporózy
mární osteoporózu.
Vápník je základní suplementační preparát v teraSekundární osteoporóza je častější u mužů než u žen. Pro
pii osteoporózy, který je důležitý, jak pro prevenci, tak
úspěšnou terapii je nutné odhalit primární příčinu, která
pro terapii osteoporózy. V rámci prevence se klade důsekundární osteoporózu vyvolala (Tab. 1).
raz na dostatečný přísun vápníku potravou (mléčné výAbsolutní riziko vniku zlomeniny kyčle nebo obratlovérobky). Přípravky dostupné na našem trhu se liší formou
ho těla v průběhu 10 let lze vyhodnotit pomocí predika obsahem vápníku. Volíme vždy preparát, který pacient
tivního skórovacího systému FRAX® (3).
toleruje, aby byl dodržen cílový příjem vápníku 1200Nízké BMI < 19 kg/m2
16
Terapie
Tab. 2: WHO Klasifikace
Normální BMD
T-skóre do -1,0 SD
Osteopenie
T- skóre mezi -1,0 a -2,4 SD
Osteoporóza
T-skóre -2,5 a nižší
BMD – kostní denzita, SD – směrodatná odchylka
Tab. 3: Indikace k denzitometrickému vyšetření
Indikace k denzitometrickému vyšetření
Ženy starší 65 let a muži starší 70 let
Postmenopauzální ženy a muži s přítomností rizkových
faktorů osteoporózy (fraktury, předčasná menopauza
a další)
Pacienti s nově vzniklou frakturou či anamnézou
fraktury po neadekvátním inzultu
Před plánovaným zahájením terapie osteoporózy
a v průběhu monitorace léčby
Dlouhodobě imobilní pacienti
Pacienti v riziku farmakologicky indukované
osteoporózy (glukokortikoidy, antiepileptika a další)
1500 mg denně. Je třeba pamatovat, že část vápníku je
získána potravou (3).
Vitamín D je podáván v kombinaci s vápníkem v základní suplementační terapii. Doporučované denní minimum vitamínu D se pohybuje mezi 800-1600 IU (vitamín
D3 – cholekalciferol). Koncentrace vitamínu D v séru by
měla být optimálně mezi 70- 85 nmol/l. V průběhu suplementace vitamínem D je nutné sledovat sérovou hladinu
vápníku. Podává se ve formě kalcitriolu a alfakalcidolu.
Přiměřené slunění je jednou s přirozených cest k zajištění tvorby vitamínu D v organismu (5).
Hormonální substituční terapie: Estrogenová substituční terapie je používána jako prevence rozvoje i terapie osteoporózy u žen v přechodu s klimakterickým syndromem. Estrogen má příznivý vliv na kostní metabolismus, nicméně substituční terapie je i přes svůj nesporný benefit spjatá i s rizikem trombembolických příhod,
stimulace endometria a zvýšenou incidencí karcinomu
prsu. Ženy užívající substituční terapii by měly být pečlivě sledovány (6).
Bisfosfonáty: Bisfosfonáty – aminobisfosfonáty - tvoří
rozsáhlou skupinu léků používaných nejen při terapii osteoporózy, ale i dalších kostních onemocnění jako jsou
nádorové kostní metastázy, postižení skeletu u mnohočetného myelomu, či u Pagetovy choroby. Analoga pyrofosfátu inhibují kostní resorpci prostřednictvím svého
účinku na osteoklasty s jejich prekurzory. Mají dále vlastnost enzymatické inhibice enzymu mevalonátové cesty syntézy cholesterolu. Pevně se váží na hydroxyapatit
v kostech a dlouhodobě se v nich akumulují.
Jednotlivé preparáty se liší svými strukturálními vlastnostmi, které vedou k různým dávkovacím schématům
a mírně odlišným vlastnostem.
Bisfosfonáty patří k lékům první volby v terapii osteoporózy, jejich nasazení následuje po denzitometrickém
průkazu osteoporózy nebo při klinické manifestaci typickou osteoporotickou zlomeninou.
Mezi nežádoucí účinky bisfosfonátů patří nejčastěji dyspeptické obtíže u perorálních forem. Vzácněji může být
pozorován flu-like sydrom u intravenózních forem. Obávanou komplikací je osteonekróza čelisti u pacientů léčených bisfosfonáty. Je doporučováno vynechání terapie
při plánovaném stomatologické výkonu. Při dlouhodobé
terapii bisfosfonáty byl pozorován rovněž výskyt atypických kostních zlomenin (7).
Alendronát se používá jak v terapii osteoporózy u postmenopauzálních žen a osteoporózy u mužů. Studie FIT
prokázala signifikantní snížení rizika vertebrálních faktur i nevertebrální fraktur (8). Podává se v dávce 70 mg
1x týdně.
Risendronát patří k bisfosfonátům 3. generace a je určen k terapii postmenopauzální osteoporózou. Studie
VERT prokázala signifikantní snížení rizika vertebrálních
i nevertebrálních zlomenin (9). Podává se v dávce 35 mg
1x týdně.
Ibandronát je bisfosfonát 3. generace, který se liší periodou podávání a možností výběru ze dvou lékových forem - intravenózní nebo tabletové. Obě dvě formy mají
srovnatelný efekt k snížení relativního rizika fraktur a nárůst BMD v oblasti bederní páteře (10). Tabletová forma
150 mg se podává jednou za měsíc a intravenózní forma
v dávce 3 mg 1x za 3 měsíce.
Kyselina zolendronová patří mezi bisfosfonáty 3. generace. Její předností je vysoká afinita ke kostnímu minerálu, která umožňuje intravenózní podání v dávce 5 mg jednou ročně. Krom terapie osteoporózy se tento bisfosfonát
uplatňuje v léčbě Pagetovy nemoci a kostních metastáz
(11).
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Selektivní modulátory estrogenových receptorů
(SERM): SERMy jsou určeny pro pacientky s již odezněným klimakterickým syndromem. Raloxifen a bezadoxifen jsou syntetické látky s estrogenními účinky, které
jsou lékem druhé volby při nesnášenlivosti bisfosfonátů
ve věkové skupině žen v 6. a 7. deceniu. Mezi nežádoucí
účinky patří i mírně vyšší výskyt trombembolických příhod. Naopak SERMy mají určitou protektivní vlastnost
proti karcinomem prsu (12). Raloxifen se podává v dávce 60 mg denně perorální formou.
Kalcitonin patří k nejstarším lékům užívaných v terapii
osteoporózy, dnes je využíván spíše pro své analgetizující účinky u pacientů s čerstvou vertebrální frakturou. Doporučená dávka je 200 IU nazálním sprejem, nebo intravenózní formou (13).
Deriváty parathormonu (PTH 1–34 (teriparatid) a PTH
1–84) jsou vyrobeny rekombinantní technologií a obsahují aminoterminální fragment parathormonu. Nyní jsou
k dispozici celkem dva preparáty parathormonu aplikované denně v subkutánní injekci. K zahájení terapie je
nutný souhlas indikační komise a terapie je omezena
na 24 měsíců, po které se navazuje antiresorpční léčba.
Mezi nežádoucí účinky patři hyperkalcemie, hyperkalci-
17
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Tab. 4: Základní laboratorní a klinická vyšetření v diferenciální diagnostice
osteoporózy
Základní
laboratoř
 Primární hyperparatyreóza, mnohočetný
myelom a další
 Sekundární hyperparatyreóza
P v séru
 Malabsorpční syndromy, sekundární
hyperparatyreóza
 Sekundární hyperparatyreóza z renální
příčiny
Sedimentace erytrocytů  Mnohočetný myelom, malignity, zánětlivá
onemocnění
Ukazatele
kostního
obratu
Klinická
vyšetření
18
Ca v séru
C-reaktivní protein
 Zánětlivá onemocnění skeletu, malignity
Urea, kreatinin,
clearance kreatininu
Detekce ledvinného postižení – sekundární
osteopatie renální etiologie
ELFO séra, celková
bílkovina v séru,
ELFO moči
Mnohočetný myelom
Krevní obraz
Malignity, zánětlivá onemocnění
Tyreostimulační
hormon
 Hypotyreóza
Pohlavní hormony
Hypogonadismus, předčasná menopauza
 Hypertyreóza
25-hydroxyvitamin D3
 Nedostatek vitamínu D
Osteoresorpce
(aktivita osteoklastů)
Sérové hladiny N-telopeptidu (NTx)
Karboxyterminální telopeptid CTx
V moči fragmenty kolagenu –
deoxypyridinolin, pyrinolin
Osteoformace
(aktivita osteoblastů)
Alkalická fosfatáza – kostní izoenzym
Anamnéza
Rizikové faktory – nástup menopauzy, dietní
zvyklosti, rodinná anamnéza se zaměřením
na výskyt fraktur a osteoporózy, riziková
onemocnění stran sekundární osteoporózy
Zobrazovací metody
DXA, RTG kostí a páteře, eventuálně
v indikovaných případech CT a MR
Osteokalcin
Tab. 5: Terapie osteoporózy
Nefarmakologická
Přiměřená pohybová aktivita
terapie
Úprava jídelníčku – racionální strava bohatá na vápník
Prevence pádů
Protektivní pomůcky, např. protektory kyčlí
Farmakologická
Vápník
terapie
Vitamín D
Hormonální substituční terapie
Bisfosfonáty – alendronát, ibandronát, risendronát, kyselina
zolendronová
Kalcitonin
Selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM)
Deriváty parathormonu - PTH 1–34 (teriparatid) a PTH 1–84
Stroncium ranelát
Denosumab
urie a bolesti hlavy. Dávkování teriparatidu je 20 µg subkutánně denně (14,15 ).
Stroncium ranelát je rozpustný prášek pro perorální
užití, který se dávkuje denně
a lze ho použít tam, kde nelze nasadit bisfosfonáty. Vápník se musí podávat odděleně, ne v době aplikace preparátu. Stroncium ranelát výrazně snižuje výskyt vertebrálních i nevertebrálních zlomenin (studie SOTI, TROPOS).
Nežádoucí účinky jako generalizovaná alergická reakce
jsou naštěstí vzácné, nicméně může se vyskytnout nauzea, zvracení a průjem v závislosti na terapii (16). Podává se ve formě rozpustné suspenze v dávce 2 g denně.
Denosumab je první biologický lék, který je nyní nově
uvolněn k terapii osteoporózy v České republice. Mechanismem jeho účinku je utlumení kostní resorpce a remodelace. Jedná se o velmi potentní antiresorpční lék. Studie FREEDOM prokázala účinost denosumabu v redukci rizika fraktur páteře i nevertebrálních zlomenin (17).
Dávkování 60 mg subkutánně
jednou za 6 měsíců.
Osteoporóza a bolest
Náhle vzniklá bolest či prudké zhoršení bolesti v oblasti
zad po pádu či prudkém pohybu u pacienta sledovaného
pro osteoporózu naznačuje
možnost čerstvé kompresivní fraktury obratle. Je nutné
vyloučit vstupně i jiné příčiny
bolesti. Průkaz fraktury rentgenovým snímkem je většinou jednoznačný, ale nepostihne drobné mikrofraktury v oblasti obratlových těl,
v tomto případě může pomoci vyšetření magnetickou rezonancí. Typické jsou kompresivní zlomeniny obratlových těl (klínovité snížení,
prolomení krycích plotének
a další). Přístup k pacientovi
s kompresivní frakturou páteře je multidisciplinární, po-
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
aktuality...
Riziko vzniku zlomenin asociované
s přerušením či pokračováním terapie
bisfosfonáty u pacientů
s primární osteoporózou po 5 letech
Závěr
Prevence a včasná detekce osteoporózy před její klinickou manifestací vede k omezení výskytu osteoporotických fraktur a jejich komplikací. Denzitometrické vyšetření je dostupné a minimálně radiačně zatěžující. Základním suplementačním terapeutickým prostředkem je dostatečný přísun vápníku a vitamínu D3. U každého pacienta s nově diagnostikovanou osteoporózou by měla být
vyloučena sekundární příčina.
•••
Literatura:
1. Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC, Scott JC, Black D. Risk of mortality
following clinical fractures. Osteoporos Int 2000; 11:556–561.
2. Vyskočil V. Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění
skeletu. Praha Galén 2009.
3. Blahoš J, Palička V, Býma S. Doporučený diagnostický a léčebný postup
pro všeobecné praktické lékaře.2006 Centrum doporučených postupů pro
praktické lékaře Společnost všeobecného lékařství.
4. Štěpán J, Bayer M et al Návrh systému péče o nemocné osteoporózou,
Osteol. Bull. 1996, 1: 35 – 39
5. Horák P, Skácelová M, et al. Vitamin D a jeho aktivní metabolity v léčbě
osteoporózy. Farmakoterapie 2010; 6(supplementum): 91–96.
6. Eff ects of hormone therapy on bone mineral density: results from the
postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) trial. The Writing
Group for the PEPI. JAMA1996; 276: 1389.
7. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosisof the
jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J
Oral Maxillofac Surg 2004;62: 527–534.
8. Heaney RP, Zizic TM, Fogelman I, et al. Risedronate reduces the risk of fi
rst vertebral fracture in osteoporotic women. Osteoporos Int 2002; 13: 501.
9. Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Eff ects of risedronate treatment on
vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Effi cacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA 1999; 282: 1344.
10. Cranney A, Wells GA, Yetisir E, et al. Ibandronate for the prevention of
nonvertebral fractures: a pooled analysis of individualpatient data. Osteoporos Int 2009; 20: 291.
11. Reid IR, Brown JP, Burckhardt P, et al. Intravenous zoledronic acid in
postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med
2002; 346: 653.
12. Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD, et al. Effi cacy of raloxifeneon vertebral fracture risk reduction in postmenopausal women with osteoporosis: four-year results from
a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: 3609–3617.
13. Chesnut CH, Silverman S, Andriano K, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established
osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. Am
J Med 2000; 109: 267.
14. Chen P, Satterwhite JH, Licata AA, et al. Early changes in biochemical
markers of bone formation predict BMD response to teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res 2005; 20: 962.
15. Greenspan SL, Bone HG, Ettinger MP, et al. Eff ect of recombinant human parathyroid hormone (1–84) on vertebral fracture and bone mineral
density in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized trial.
Ann Intern Med 2007; 146: 326.
16. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with
osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study. J Clin
Endocrinol Metab 2005; 90: 2816.
17. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl
J Med 2009; 361: 756–765.
Počet postižených osteoporózou stále stoupá, v současnosti osteoporózou v Kanadě trpí jedna ze čtyř žen a jeden z osmi mužů. V první linii léčby i prevence přicházejí ke slovu bisfosfonáty, které
inhibují kostní resorpci, a to
jak u postmenopauzálních
žen, tak i u mužů. Řada studií podporuje účinnost léčby
bisfosfonáty v prevenci kostní ztráty a snížení rizika
vzniku zlomenin do 4 let léčby, ale pouze málo studií se zabývá účinností bisfosfonátů i po 5 letech terapie.
odborný článek
dílí se na něm nejen osteolog, ale i neurolog, neurochirurg, ortoped a rehabilitační odborník. Cílem terapie je
odstranění bolesti a mobilizace pacienta. Konzervativní
terapie zahrnuje analgetizaci, substituci vápníku intravenózní cestou (pokud není kontraindikace), klidový režim s postupnou mobilizací v korzetu. Pokud i přes tato
opatření nedojde k úlevě je další možností kyfoplastika
či vertebroplastika (3).
Cílem popisované studie tedy bylo právě toto téma
– stanovení rizik a naopak benefitů podávání bisfosfonátů déle než 5 let v terapii primární osteoporózy.
Lékaři provedli průzkum databází MedLine, EMBase,
CENTRAL, CINAHL a AgeLine před únorem 2010 a samozřejmě také průzkum literatury. Snahou bylo rovněž najít dosud nepublikované a probíhající studie. Nalezené výsledky pak byly nezávisle hodnoceny dvěma autory a do průzkumu byly zařazeny randomizované kontrolované studie a komparativní nerandomizované studie vyšetřující postmenopauzální ženy či muže ve věku ≥ 50 let s primární osteoporózou, kteří byli léčeni bisfosfonáty déle než 5 let,
a to kontinuálně či s přerušením. Z celkem 1 188 nalezených článků splnily vstupní kritéria pouze 3 studie, které zahrnovaly celkem 1 443 posmenopauzálních žen.
Nebyla zastižena signifikantní spojitost mezi incidencí vzniku zlomenin a přerušením terapie po 5 letech, a to pro žádný z typů zlomenin: klinickou nonvertebrální frakturu (RR, relative risk 0,97), klinickou vertebrální frakturu (RR 0,61) ani morfometrickou vertebrální frakturu (RR 0,90). Mezi oběma skupinami pacientů (kontinuální či přerušená léčba) nebyly zastiženy žádné rozdíly ve vedlejších nežádoucích účincích.
•••
Zdroj: Fraser L. A. et al. Fracture risk associated with continuation versus discontinuation of bisphosphonates after 5 years of therapy in
patients with primary osteroporosis: a systematic review and meta
analysis. Ther Clin Risk Manag. 2011; 7: 157–166; doi:10.2147/TCRM.
S19385
19
odborný č asopis pro lék aře v první linii
kazuistiky
Protrahovaný průběh pleuropneumonie
u 10leté dívky s astma bronchiale
MUDr. Tatiana Gvozdiaková, prof. MUDr. František Kopřiva, Ph.D.1,
MUDr. Kamila Michálková2
Dětská klinika, 2Radiologická klinika, FN a LF UP, Olomouc
1
Souhrn: Autoři prezentují kazuistiku 10leté pacientky, astmatičky, opakovaně přijaté pro levostrannou pleuropneumonii s výpotkem v levé pleurální dutině a nutnosti drenáže.
Kazuistika
20
10leté děvče, s negativní rodinou anamnézou, v osobní
anamnéze jen 2x prodělalo bronchopneumonii, v prvním roce života a 6 letech věku. Dívka byla dispenzarizována v alergologické ambulanci od srpna 2004, s pozitivní alergii na inhalační alergeny – pyly trav a kočka. Pro
astma bronchiale a atopický ekzém, na léčbě budenosid
spray 400 ug/den, montelukast tbl 5 mg/den.
V polovině února 2010 byla odeslána praktickým lékařem pro děti a dorost, s třídenní horečkou do 40°C, suchým kašlem a únavou k hospitalizaci do spádového dětského oddělení. Při přijetí byla dehydratována s 95% saturaci O2, s bilaterálně sklípkovým dýcháním. V laboratoři byly zvýšené parametry zánětu: FW 80/95, CRP 405
mg/l, KO Leu 12,7 x 10/9, Neu 74%, negativní nález - hemokultura, výtěr krk a moč kultivační. Na rtg hrudníku
byla prokázána zánětlivá infiltrace vlevo bazálně parakardiálně s pleurálním výpotkem. Při ultrazvukovém vyšetření výpotek dosahuje 45 mm. U dívky byla zahájena
parenterální léčba cefuroximem a druhý den byla přeložena na JIRP DK FN Olomouc pro nutnost hrudní drenáže
a nebezpečí rozvoje respiračního selhání.
Během pobytu na dětské klinice, je bez teploty, v objektivním nálezu je oslabené dýchání vlevo bazálně, v laboratoři postupně zaznamenán pokles CRP 177..13 mg/l
a v KO Le 7,5 x 10/9. Při vstupním vyšetření prokázány
hraniční IgM a slabě pozitivní IgG protilátky svědčící pro
suspektní začátek chlamydiové infekce. Na ultrazvuku
byl popsán výpotek vlevo dorzálně jenom 15 mm a laterálně 6 mm, s výraznou konsolidací plicního parenchymu (obrázek 1). Zvolili jsme konzervativní postup, bez
nutnosti zavedení hrudního drénu a k cefuroximu přidán claritromycin inj. i.v. a prednison tbl. p.o., přičemž
dochází ke zlepšení klinického obrazu a úbytku tekutiny v levé pleurální dutině. A proto pacientka propuštěná
6.den do domácí péče s doporučením dobrání ATB terapie a kontroly v plicní ambulanci za 14 dnů.
Po 3 dnech pobytu doma je dívka opět hospitalizována
pro teploty do 38°C, bolesti hrudníku vlevo a záchvatovitý suchý kašel. V objektivním nálezu dominuje vlevo
oslabené trubicové dýchání, došlo znovu k elevaci zánětlivých markrů: CRP: 130 mg/l, v KO Le: 20,5 x 10/9, s posunem doleva: Neu: 86%, Tr: 514. Na rtg hrudníku je vle-
vo homogenní zastínění dolní poloviny hrudníku, které
přechází na laterální stěnu hrudní až do výše předního
průběhu 2 žebra (obrázek 2). Ultrazvuk hrudníku potvrzuje výrazné zvýšení množství tekutiny v pleurální dutině vlevo: subpulmonálně asi 20 mm a podél laterální
stěny a zadní stěny hrudní 20 mm (obrázek 3). Pacientka je přijatá na JIRP DK kde byla provedená hrudní drenáž vlevo a zahájená parenterální ATB léčba ciprofloxacinem. Punktát pleurální dutiny vyšetřen mikroskopicky – bakterie nenalezeny, kultivačně – negativní a cytologicky – nález lymfocytů, granulocytů svědčí pro reaktivní zánětlivé změny.
Po 4 dnech hrudního sání a parenterální ATB léčbě dochází ke zlepšení klinického nálezu, poklesu zánětlivých
parametrů a na ultrazvuku hrudníku snížení množství tekutiny v levé pleurální dutině a proto 7. den léčby ukončeno hrudní sání.
11. den bylo děvče propuštěno do domácí péče, poslechově se sklípkovým dýcháním bilaterálně, laboratorně s negativními zánětlivými parametry, na rtg hrudníku - retrokardiálně bazálně pruhovité zastínění jako residuum po pneumonii a na ultrazvuku hrudníku malé
množství tekutiny subpulmonálně vlevo maximální šíře
asi 10 mm a mírná konsolidace parenchymu v dolním laloku (obrázek 4,5). Dále pokračujeme v léčbě ciprofloxacinem a prednisonem do 14 dnů a pozvána na kontrolu
v plicní ambulanci za týden.
Při kontrolním vyšetření v plicní ambulanci bylo děvče
subjektivně bez potíží, auskultačně s negativním nálezem. V laboratoři byli negativní parametry zánětu. Serologicky slabě pozitivní IgM 0,773, negativní IgA 0,172
a IgG 0,300 protilátky proti chlamydiím zhodnoceny jako
perzistujíci infekce. Na ultrazvuku hrudníku byl jenom
2 mm proužek tekutiny vlevo nad bránicí dorzálně. V léčbě bylo proto ukončeno podávání prednisonu tbl. p.o.
a ponechán budesonid spray a montelukast.
Souhrn: levostranná pleuropneumonie s fluidothoraxem – etiologie dle průběhu Streptococcus pneumoniae, chronická chlamydiová infekce, astma bronchiale.
Diskuze
Pleurální výpotek je definován jako tekutina v pleurální
dutině nejčastěji spojená se zápalem plic, která je v době
vaných výpotků. Při
negativní kultivaci
je až u 10-22% dětí
pozitivní hemokultura, sputum nebo
tracheální aspiráty.
Závěr
obr. 1
obr. 3
obr. 5
vzniku sterilní, empyém je charakterizován přítomností
baktérií. Epidemiologicky je 2x častější v zimě a stoupá
s nárůstem rezistence k ATB, s vyšším rizikem u imunokompromitovaných pacientů. Jako nejčastější vyvolávajíci patogen bývá prokazován Streptococcus pnuemoniae,
dále následuje Haemophillus influenzae, Staphylococcus
aureus, Streptococcus viridans. Patofyziologicky vede narušení tlakové rovnováhy mezi hydrostatickým a onkotickým tlakem ke hromadění tekutiny v pleurálním prostoru, který je tvořen parietální a viscerální pleurou. Klinický
obraz je charakterizován probíhající pneumonii, která je
komplikována pleurálním výpotkem, potvrzeným na ultrazvuku hrudníku, který určí množství výpotku, jeho
charakter, přítomnost fibrinových sept a lokalizuje zároveň optimální místo k punkci nebo drenáži a umožňuje
monitorování změn. V komplikovaných případech je nutné provést vyšetření HRCT plic. Ještě před zahájením ATB
terapie je vhodná punkce pleurálního výpotku pod ultrazvukovou kontrolou a jeho vyšetření kultivačně, PCR
a cytologicky. Punkci výpotku provádíme v analgosedaci pod kontrolou ultrazvuku, a následně zahajujeme ATB
léčbu i.v. (iniciálně empiricky) a symptomatickou terapii,
kam patří i fibrinolytická a chirurgická léčba kompliko-
V prezentované kazuistice
poukazujeme na recidiobr. 2 vu a vleklý průběh
pleuropneumonie
u pacientky se základním onemocněním astma bronchiale. I když se nám
nepodařilo prokázat agens, předpokládáme, že vyvolávajícím patogenem
byl
Streptococcus
pneumoniae. Recidiva by mohla souobr. 4
viset jednak s rezistencí patogena vůči
ATB, ale také se základním chronickým onemocněním
plic - astma bronchiale, které může zvýšit riziko komplikace pneumonie pleurálním výpotkem. Další příčinou by
mohla být perzistentní chlamydiová infekce. Předpokládá
se vliv chlamydiové infekce na patogenezi astmatu, a to
hlavně na spuště ní chronického alergického zánětu, který vede k přestavbě dýchacích cest. V dětském věku je obtížné hodnocení serologických výsledků, protože vysoké
titry protilátek můžou přetrvávat i déle než rok a signalizovat reinfekci nebo chronickou infekci. Kopřiva prokázal
vyšší výskyt protilátek proti chlamydiím u astmatických
dětí. Jednou z možností jak tento vztah vysvětlit, je nález,
že existuje vztah mezi variantami alel pro lektin vázající
manozu, jež je příčinou vyšší frekvence infekce chlamydiemi u astmatických dětí. Další možností je rozvoj imunologické odpovědi, při které může dojít k přežívání patogena
v mikrofázích, protože je snížená Th1 CD4 odpověď, neboť
je nedostatečná aktivita INF gama.
kazuistiky
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
•••
Literatura:
1. Ibrahim A Janaki, Khoulood Fakhoury et al. Epidemiology; clinical presentation and evaluation of parapneumonic effusion and empyema in
children. UpToDate 2011
2. Toumanen EI, Austrian R, Masure HR. Pathogenesis of pnuemococcal
infection. N Engl J Med 1995; 332: 1280.
3. Chlonmaitree T, Powell KR. Parapnuemonic pleural effusion and empyema in children. Review of a 19-year experience, 1962-180. Clin Pediatr
1983; 22: 414
4. Kopřiva F, Szotkowská J, Zápalka M. Hladina protilátek proti Chlamydophilia pneumoniae u dětí s asthma bronchiale ve věku 4-8 let vyšetřovaných v letech 1999-2003; Alergie 2005 13-23
5. Židová D. Chlamydophila pneumoniae a její klinický význam. Alergie
2011, 39-44
21
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Terapie erektilní dysfunkce
MUDr. Ondřej Trojan
TH klinika, s.r.o., Praha
Souhrn: Článek se zaobírá přehledem léčby erektilní dysfunkce, shrnuje poznatky získané
za dobu existence PDE5 inhibitorů a ukazuje též alternativy k této léčbě. Rovněž nastiňuje model
optimálního kombinovaného přístupu. Shrnuje autorem již dříve publikovaná fakta obohacená
o nové informace ve snaze podat co nejpřesnější nástin pro každodenní diagnosticko-terapeutické využití. To vše s ohledem na pokroky v terapii a recentní stav poznání.
Úvod
Erektilní dysfunkce je nepochybně nejčastější z poruch
mužských sexuálních funkcí. Dle definice jde o erektilní dysfunkci („Selhání genitální odpovědi“, F 52.2; MKN
10) tehdy, když 6 měsíců a déle chybí schopnost dosáhnout a udržet dostatečnou erekci penisu, aby tato stačila
k uspokojivému pohlavnímu styku.
K přesnějšímu rozlišení závažnosti poruch erekce lze užít
škálu tvrdosti erekce (EHS – Erection Hardness Score). Tak
lze rozlišit lehkou (EHS stupeň 3), středně těžkou (EHS stupeň 2) a těžkou (EHS stupeň 1) erektilní dysfunkci .
Dobrou službu prokáže taktéž některý z dostupných dotazníků, kdy asi nejpoužívanějším je IIEF (International
Index of Erectile Function Questionnaire).
Erekci umožňují corpora cavernosa penisu. Na dobré funkčnosti se podílí několik mechanismů. Zejména
jde o nervovou a cévní regulaci a působení humorální.
Za poškození cév zhusta odpovídá ateroskleróza, porucha nervové regulace může mít svou příčinu v případě
organického poškození CNS či nervových vláken. Příčinou může být neurologické onemocnění (typickým onemocněním je např. sclerosis multiplex), poranění, působení nox, ale i např. systémová onemocnění s neurologickými následky jako je tomu u diabetu.
Endokrinní příčina erektilní dysfunkce spočívá často
ve snížení produkce a působení mužských pohlavních
hormonů (často dané věkem), případně v konverzi volného testosteronu na estrogeny v tukové tkáni při obezitě. Nicméně dobrá funkce erekce penisu souvisí se stavem celého organismu. Za problémy v této oblasti mohou tedy stát například psychické potíže, stres, nebo
i farmakoterapie, neboť mnohá farmaka mohou zhoršit
schopnost erekce různými mechanismy. Zevrubně lze
údaje najít v literatuře (1).
Terapie
22
Úprava schopnosti dobrého ztopoření, kdy tvrdost erekce 4. stupně dle škály EHS umožňuje bezproblémovou
realizaci koitu, je klíčovou součástí komplexního terapeutického přístupu a porozumění mechanismu tohoto
složitého jevu může usnadnit volbu správné terapie. Dalším důležitým aspektem jsou očekávání, která pacienti
a jejich partnerky s léčbou spojují.
Ukazuje se, že kromě samotného aspektu erekce je důležitým ukazatelem například faktor spontaneity, tedy
schopnost uskutečnit styk bez velkého plánování. Jednou cestou zde může být rychlý nástup účinku příslušného medikamentu, jinou pak dlouhodobé fungování léku.
Farmakoterapie
Léky první volby s periferním účinkem
perorálně podané
Léky první volby jsou suverénně blokátory fosfodiesterázy 5. typu (PDE5). Jsou reprezentovány 3 hlavními zástupci: sildenafil (Viagratm a generika) tadalafil (Cialistm)
a vardenafil (Levitratm). Všechny 3 molekuly mají vynikající terapeutický profil (ve dvojitých slepých studiích vykazují zhruba 80% úpravu stavu), liší se jen dobou nástupu
účinku, přičemž se tadalafil výrazně odlišuje především
účinností, která trvá až 36 hodin U sildenafilu může účinnost trvat až 12 hodin .
Dle dostupných studií muži při léčbě sildenafilem dosahují tvrdosti erekce stupně 4 dle EHS. Erekce se v době
účinnosti PDE5 inhibitorů dostavuje při sexuální stimulaci (nejlépe taktilní) a po orgasmu odezní.
Dávkování: za standardní dávky jsou považovány sildenafil 50 mg, tadalafil 20 mg, vardenafil 10 mg, cca 30 min.
před stykem (dle SPC). V případě tadalafilu (Cialis) se nicméně doporučuje, aby doba užití předcházela styku alespoň o 120 minut. Autor sám z klinické praxe i shodných
odborných sdělení doporučuje užití raději 3-4 h před stykem.
Hlavní rozdíly mezi jednotlivými zástupci jsou ve farmakokinetice, jak ukazuje následující tabulka (sestaveno dle
SPC jednotlivých léků):
t max (min.)
T ½ (h)
Sildenafil
60
4
Vardenafil
45
5,8
Tadalafil
120
17,5
Každodenní užívání menších dávek PDE5 inhibitorů
Stále existuje určitá skupina pacientů, kteří nejsou zcela spokojeni při „ad hoc“ užívání inhibitorů PDE5. Těmto
pacientům vychází vstříc výrobce Cialisu (tadalafil), jenž
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Graf 1: Donatucci , Porst a kol. nebo Rajfer potvrzují dlouhodobou
účinnost a bezpečnost podávání tadalafilu v dávce 1x5 mg/die ve svých
studiích.
dií tadalafilu dávkovaného jak
ad hoc, tak užívaného každodenně. Incidence závažných
kardiálních komplikací (serious
cardiovascular
treatment-emergent adverse events / CVTEAE) se nelišila nikterak mezi
skupinami mužů užívajících tadalafil (bez ohledu na to, zda
každodenně, 3x týdně nebo
ad hoc) a mužů medikovaných
placebem, ani nebyla zvýšena
v open-label studiích. Obdobné
jsou k dispozici i pro sildenafil.
Vedlejší nežádoucí účinky jsou
u inhibitorů PDE5 přítomny
ve frekvenci nižší než u 10% pacientů. Nejčastěji pak jde o bolesti hlavy, svalové bolesti, hyperemii nosní sliznice nebo flushing - zčervenání obličeje. Jen
málokdy jejich výskyt brání pokračování této farmakoterapie
a s její délkou mají tendenci snižovat svou intenzitu.
Kontraindikací užití těchto látek
je současná medikace donory
dusíku (dříve často užívanými
při léčbě anginy pectoris) typu
IsoMack apod. Hrozí zde hypotenze s možnými fatálními následky.
před několika lety obohatil trh o tuto látku v dávce 5 mg.
Takto snížená dávka je určena ku každodennímu užívání. Doporučená dávka je 5 mg denně přibližně ve stejnou
dobu. Dle zkušeností může být snížena i na 2,5 mg denně
v závislosti na individuální účinnosti.
Obecně platí, že toto dávkování má smysl tehdy, je-li
ověřena účinnost terapie inhibitory PDE5. Zejména pacienti, kteří užívají více léků denně (např. antihypertenziva, perorální antidiabetika), mohou ocenit, že rozšířením
medikace o jednu pilulku dosáhnou stavu možného libovolného uskutečnění soulože v průběhu času.
24
Riziko kardiálních komplikací a nežádoucí
účinky inhibitorů PDE5
Mnoho nejasností někdy i mezi odbornou veřejností přetrvává, pokud jde o rizika. Možno říci, že kromě výše uvedených kontraindikací nejsou běžná kardiovaskulární
onemocnění překážkou. Rizika spojená se samotnou farmakoterapií tedy nejsou velká. Problém někdy představuje ten fakt, že sexuální aktivita sama o sobě představuje jistou míru kardiální zátěže.
Rizikem kardiálních komplikací spojených se sexuální aktivitou a doporučením léčby sexuálních dysfunkcí u pacientů s kardiovaskulárními onemocněními se zabývala
Princetonská konference a pro detaily odkazuji na její závěry.
Kloner v r. 2006 publikoval retrospektivní analýzu 36 stu-
Další možnosti farmakoterapie
Léky první volby podané
intrakavernosně
Lékem první volby mohou být za určitých okolností intrakavernosní injekce. V současnosti jednoznačně převládá v léčbě intrakavernosními injekcemi užití prostaglandinu E1 (Karontm).
Tato léčba je v dnešní době rezervována zejména pro
muže, kteří nemají z rozličných důvodů dostatečnou
odezvu na perorální léčbu, tedy především na PDE5 inhibitory, či jsou-li vedlejší negativní účinky této léčby v jejich případě tak velké, že znemožňují jejich užití. Dále
pak při okolnostech, kdy jsou tyto léky kontraindikovány
(např. nezbytnost užívání donorů dusíku).
Psychoterapie
Psychické problémy spjaté s ED jsou takřka vždy přítomny, ať už jako příčina nebo následek. Psychoterapie má
proto nezastupitelnou roli v komplexním řešení problému ED, byť by šlo jen o přístup nesystematický, nabízený nepsychiatrem. Citlivý přístup při získávání anamnézy, budování terapeutického vztahu a snaha motivovat
partnerku pacienta k pozitivní angažovanosti a emocionální podpoře jsou postupy, které vhodně potencují farmakoterapii. V řadě případů je psychoterapie metodou
1. volby. Zde však již je vhodná systematická forma pomoci. Důležité je osvětlení původu potíží, ujištění paci-
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
po spokojenosti v sexu by od lékaře uvítalo zhruba 80%
pacientů, ale dostává se ho asi ve 20%.
Malá informovanost laické veřejnosti a relativně
nedostatečná dostupnost léčby
Ani u nás nelze říci, že by informovanost o možnostech
terapie u veřejnosti byla dostatečná. Informace jsou často nepřesné a zavádějící s mnohým přeceňováním rizik
skutečné terapie a přeceňováním účinnosti alternativního samoléčení.
Další možnosti terapie
Dostupnost lékařů je u nás dobrá, ale relativně málo je
Podtlakové erektory (tzv.„vakuová pumpa“) nebo opetěch, kteří disponují proaktivním přístupem, ať již pro
rativní přístupy (penilní implantáty) si zaslouží zmínku,
nedostatek času či zájmu. Tohoto faktu využívají výrobale přesahují téma tohoto sdělení. Podrobnosti lze nalézt
ci potravních doplňků a falzifikátů farmak. Obě skupiny
v příslušných literárních prazboží jsou často nabízeny
menech (1).
po internetu a kromě toho
dostupné i v lékárnách bez
Novinky
předpisu.
farmakoterapie
Neúspěch takového samoaktivita lékařů
ěž
vn
ro
je
Jen neúspěšné léky nemaléčení, jenž zhusta náslealá
m
u
Pohřích
, že akaly
áz
ok
pr
jí svá generika. A tak není
duje především po zkoušedie
stu
é
zn
Rů
na tomto poli.
ka
lé
od
divu, že Viagra jich má hodní potravních doplňků, saby
u
ex
v s
sti
tivní dotaz po spokojeno
ně. Sildenafil lze k datu domozřejmě výrazně snižuje
vá
stá
do
ale
cientů,
ře uvítalo zhruba 80% pa
končení článku v ČR obdržet
pacientovu spokojenost se
jako následující generika:
sexuálním životem a může
se ho asi ve 20%.
• Vigrande - Zentiva
mít negativní vliv i na vztah,
• Vizarsin - Krka
v němž je angažován. Navíc
• Sildenafil Sandoz - Sandoz
mu vnuká falešně fatalistic• Sildenafil Teva - Teva
ké přesvědčení, že když mu
• Amfidor - Egis Pharmaceuticals
ani „ten skvělý preparát z reklamy“ nepomohl, je jeho si• Silaxa - Medico Uno Pharma
tuace beznadějná.
Tento fakt přispěl ke snížení cen a zvětšení dostupnosti této terapie.
Napodobeniny léčiv a doplňky stravy
Asi není za stávající legislativy možno úspěšně bojovat
Genová terapie
s mohutnou reklamou podporovanými doplňky stravy.
Koncem roku 2006 se objevily zprávy o prvních pokuJejich ekonomická moc spolu s absencí příslušných pasech o aplikaci genové terapie do léčby ED. Autor Arnold
sáží v etickém kodexu Lékařské komory umožňují, že si
Melman zvolil transfer hMaxi-K genu za použití „obnavýrobci mohou najímat různé rádoby odborníky-lékaře,
žené DNA” formy cirkulární DNA. Gen hMaxi-K stimuluje
kteří kampaním propůjčí svoji tvář a budí tak pro laiky
iontový přenos draslíku v hladké svalovině penisu, vytvámatoucí zdání serióznosti.
ří nové kaliové kanálky ve svalových buňkách topořivých
V řadách sexuologů působí též psychologové, jejichž potěles a tím navozuje relaxaci buněk a následně otevření
vědomí o medicínské stránce terapie není dostatečně
kavernosních těles krevnímu zásobení a erekci. Účinnost
obsažné a mohou dále šířit permisivní poselství ve vztaterapie, kterou si její objevitel nechal v r. 2009 patentohu k doplňkům stravy. Je proto třeba na tento fakt býti
vat, je velmi nadějná nejen u ED, ale i u dalších potíží,
v ordinaci připraveni. Nedávno jsem například slyšel obnapř. u poruch tonu močového měchýře.
hajobu výživových doplňků z úst psycholožky v tom
V budoucnu by tato terapie znamenala restaurování stasmyslu, že jsou užitečnými pro muže, kteří by stejně k lévu zdravého penisu pomocí injekce genového agens
kaři nešli.
(případně jeho instilací do močového měchýře), nicméTakový výrok lze úspěšně rozporovat tím, že jediný efekt
ně na zavedení tohoto způsobu do běžné terapie budetakových výrobků je placebo a pokud zafungují, což se
me muset ještě poněkud počkat.
děje asi u pouhých 30% konzumentů, trvání efektu je
velmi krátkodobé. Nicméně tato pseudoterapie oddaPřekážky v terapii
luje návštěvu lékaře a možnost diagnózy systémového
Základní překážkou zůstává i po letech od zavedení 1.
onemocnění, jejímž symptomem může být právě ED. To
PDE5 inhibitoru do praxe malé procento mužů trpících
vše nehledě na nemalé náklady, které za potravní doplňED, kteří vyhledají pomoc lékaře. Tato skutečnost je zaky pacient vydá.
příčiněna jistě součinností mnohých faktorů včetně so­
Z ekonomické stránky terapie těží falsifikátoři PDE5 incio­­kulturního povědomí a sexu jako relativního tabu,
hibitorů, kteří nabízejí za velmi příznivé ceny nejčastěji
individuálními okolnostmi (stud, pochybnosti, snížepo internetu buď plagiáty originálů nebo napodobeniny
né sebevědomí). Pohříchu malá je rovněž aktivita lékařů
s podobnými názvy (např. „Soft Cialis“ apod.).
na tomto poli. Různé studie prokázaly, že aktivní dotaz
Pokud tyto preparáty obsahují účinnou látku, bývá její
Zkušenosti i recentní studie ukazují, že právě pacient léčený kombinací psychoterapeutického přístupu společně s medikamenty má největší šanci adaptovat se na novou životní epochu, ve které mnohdy – alespoň po přechodnou dobu - sice lék potřebuje, ale zůstává mu radost, uspokojení a plné sexuální prožívání.
odborný článek
enta, že jeho problém není výjimečný a že s vysokou mírou pravděpodobnosti má řešení.
25
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
množství výrazně nižší a efekt nedostatečný. Je vhodné tuto informaci znát a pacienty v tomto duchu informovat. Při objednávce většího množství těchto léků pak
příjemce poštovní zásilky riskuje nepříjemnosti s celníky
i policií, neb porušuje zákon o nakládání s léky.
Shrnutí a závěry (1)
Ani po 13 letech, kdy instrumentárium lékařů obsahuje
inhibitory 5. isoenzymu fosfodiesterázy, nemůžeme říci,
že by problém erektilní dysfunkce byl pro většinu mužů
vyřešen. Stále trvá situace, kdy bariéry, jak ta na straně
pacienta, tak ona na straně lékaře, brání včasnému zahájení léčení. Situaci dále komplikuje masivní reklama výrobců výživových doplňků.
Erektilní dysfunkce zůstává cenným symptomem, který lékaře upozorňuje na možnost systémového či závažnějšího orgánového onemocnění a prevalence ED stoupá s věkem.
Problematiku ED je vhodné vnímat jako vpravdě psychosomatické onemocnění. Diagnostika poruchy přitom nepředstavuje problém – základ je dotaz vznesený k pacientovi a užitečnými může být též některý z dotazníků
běžně používaných (např. zcela jednoduchý IIEF (5)).
Erektilní dysfunkce je porucha týkající se velké části mužské populace nad 40 let věku. S ohledem na prodlužující se dobu dožití a stárnutí populace bude v následujících letech přibývat pacientů, pro něž bude ED opravdovým problémem.
Mnoho mužů zatím zůstává se svými obtížemi „ve stínu“,
což je způsobeno často i malou připraveností lékařů zabývat se touto problematikou.
Interna
prof. MUDr. Richard Češka, CSc., a kolektiv
Pořadatelé:
prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA,
prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.,
doc. MUDr. Tomáš Štulc, Ph.D.
Moderně pojatá, přehledná a aktuální
učebnice vnitřního lékařství, na jejíž přípravě se podílí kolektiv autorů z celé ČR.
Hlavní recenzent: MUDr. Jan Vachek
Nová monografie interny pro studenty a lékaře v „interním kmeni“ je zaměřena především
prakticky. Autoři v ní poskytují stručnou a srozumitelnou formou aktuální, prakticky orientované informace o klinickém obrazu, diagnostice a léčbě interních onemocnění. Opakování patofyziologických aspektů chorob je omezeno na minimum
nezbytné pro pochopení klinických projevů a léčby. Učebnice pokrývá v základním
rozsahu celé spektrum chorob všech interních oborů. Zvláštní pozornost je však věnována chorobám, se kterými se lékaři v obecné interní praxi setkávají nejčastěji,
a problematice akutních stavů – zde učebnice poskytuje dostatek zcela konkrétních
a prakticky orientovaných informací, aby mohly být vodítkem pro jejich diagnostiku i léčbu. Dvě závěrečné kapitoly jsou věnovány praktickým problémům v interně, které přesahují rámec jednotlivých interních oborů, a vybrané problematice z jiných lékařských oborů.
876 str., formát 210x275, 1499 Kč
www.tridistri.cz
26
Nakladatelstvi TRITON, s.r.o., Vykáňská 5, Praha 10, tel.: 226 220 025, e-mail: [email protected]
Inhibitory fosfodiesterázy 5. typu dnes představují jasně léky 1. volby pro terapii ED, spektrum bylo rozšířeno
o nízkodávkový tadalafil určený ke každodennímu užívání a na trhu je generický sildenafil, jenž je zajímavý z hlediska ceny a taktéž přispěl ke snížení ceny originálu.
Stále ale platí, že je dobré znát i další terapeutické možnosti a nezapomínat na psychoterapii včetně práce s celým párem, ať už jako hlavní či podpůrný prostředek
k dosažení léčebných cílů.
Většinou k tomu, abychom dosáhli onoho fenoménu spokojenosti nejen u pacienta, leč i u jeho partnerky (resp. partnera), je nezbytné ušít „léčbu na míru“ podle jedinečnosti muže dysfunkcí postiženého a souvislostí jeho partnerského vztahu. Základní cesta k pochopení
pacientovy situace je celostní pohled na něho v kontextu somatickém, psychologickém, interpersonálním a potažmo i sociálním, nikoliv jen snaha o ovlivnění erekce
jeho penisu. Spokojenost v sexu nezačíná a nekončí pilulkou, zahrnuje mnohem širší aspekty, jako je sebedůvěra, tolerance, uspokojení, štěstí, spontaneita nebo kreativita. Terapeut, který dokáže léčbu zasadit do rámce těchto souvztažností, dokáže lépe pomoci pacientovi ke spokojenosti než ten, kdo se omezí na pouhý předpis medikamentu.
•••
Literatura:
1) Trojan, O, Možnosti léčby erektilní dysfunkce: kde jsme a kam se ubíráme? Causa Subita 2003.
2) Goldstein I et al. Oral Sildenafil in the Treatment of Erectile Dysfunction.
N Engl J Med.;338(20):1397-404.
3) Brock G. Issues in the Assessment and Treatment of Erectile Dysfunction: Individualizing and Optimizing Therapy for the „Silent Majority“ CME/
WEB.
4) Kolektiv, Farmakoterapie erektilní dysfunkce – 1. část, Farmakoterapeutické informace; 2004; No. 3;1-4.
5) Goldstein JP et al. The Erection Hardness Score and Its Relationship to
Successful Sexual Intercourse. J Sex Med 2008;5:2374–2380.
6) Mulhall JP et al. ERECTION HARDNESS: A UNIFYING FACTOR FOR DEFINING RESPONSE IN THE TREATMENT OF ERECTILE DYSFUNCTION. UROLOGY 2006. 68 (Suppl 3A): 17–25.
7) McCullough AR et al. Randomized, Double-Blind, Crossover Trial of Sildenafil in Men With Mild to Moderate Erectile Dysfunction: Efficacy at 8
and 12 Hours Postdose. UROLOGY 2008. 71: 686–692.
8) Kadioglu A et al. Quality of Erections in Men Treated with Flexible-Dose
Sildenafil for Erectile Dysfunction: Multicenter Trial with a Double-Blind,
Randomized, Placebo-Controlled Phase and an Open-Label Phase. J Sex
Med 2008;5:726–734.
9) Montorsi F., ústní sdělení – Symposium o léčbě ED, Kongres EAU, březen 2008.
10) Donatucci C.F. et al., Current Medical Research And Opinion 2008; vol.
24, No. 12, , 3383–3392.
11) Porst H. et al., Long-Term Safety and Efficacy of Tadalafil 5 mg Dosed
Once Daily in Men with Erectile Dysfunction; J Sex Med 2008; 5(9): 21602169.
12) Rajfer J. et al.; Tadalafil dosed once a day in men with erectile dysfunction:a randomized, double-blind, placebo-controlled study in the US; International Journal of Impotence Research (2007) 19, 95–103.
13) De Busc R, Drory R, Goldstein I et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: Recommendation of the Priceton Consensus panel. Am J Cardiol 2000; 86: 175-181.
14) Kloner R.A. et al., Am J Cardiol 2006;97:1778 –1784
15) Albert Einstein College of Medicine (2006, Dec. 4). Gene Therapy For
Erectile Dysfunction Shows Promise In Clinical Trial; Melman, A.,Human
Gene Therapy, December 2006 issue (Vol. 17, No. 12).
16) Utiger RD. A pill for impotence. N Engl J Med. 1998;338:1458-1459.
17) Leiblum SR. After Sildenafil: Bridging the Gap between Pharmacologic Treatment and Satisfying Sexual relationships, J Clin Psychiatry 2002;
suppl 5; 17-22.
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
MUDr. Andrea Janoušková1, MUDr. Jitka Brožová1,
MUDr. Stanislav Houštěk1, MUDr. Marcela Švandová2
Dětské oddělení nemocnice Pelhřimov
Neurologické oddělení nemocnice Pelhřimov
1
2
Souhrn: Kazuistika poukazuje na vzácné onemocnění myastenie gravis u dospívajícího chlapce,
které bylo příčinou váhového úbytku, na klinický obraz a nutnost mezioborové spolupráce při stanovení diagnózy a následné léčby.
kazuistiky
Vzácná příčina hubnutí u dospívajícího chlapce
Klíčová slova: myastenie gravis, slabost, diagnóza, terapie
Šestnáctiletý chlapec byl přijat 15. 2. 2010 na dětské oddělení k celkovému vyšetření pro 2,5 měsíce trvající subjektivní obtíže: oteklého dolního rtu, pocitu „křeče“ jazyka při jídle, zvýšené slinění a váhový úbytek 7 kg za poslední 2 měsíce. Při přijetí byl astenický, unavený a afebrilní. Chlapec se narodil z 1. fyziologicky probíhající gravidity spontánním porodem, ph 3350 g/51 cm, poporodní adaptace proběhla bez komplikací. V dětství prodělal
běžné dětské nemoci. Psychomotorický vývoj byl mírně
opožděn, seděl ve 12 měsících a začal chodit v 18 měsících. Chlapec nebyl alergik, trvale neužíval žádnou medikaci a studoval 1. ročníkem SOU, obor zámečník.
Chlapec pociťoval otok a parestezie dolního rtu, parestezie na přední straně krku, tzv. „křeč“ jazyka, která se objevovala v průběhu celého dne a trvala řádově minuty až
hodiny, zvýšené slinění, ulpívání sousta na patře a dysartrii. Potíže se zvýrazňovaly při jídle a při delší řeči. Na podzim 2009 prodělal opakované virové infekce. 21.11.2009
se objevily první potíže při jídle, kdy mu začal ulpívat rohlík na patře. O Vánocích 2009 byla rodičům nápadná výrazná únava chlapce a všimli si, že neujídá cukroví jako
každoročně. I Štědrovečerní večeře trvala velmi dlouho,
protože chlapec až natřikrát byl schopen sníst svoji porci jídla. Chlapec byl vyšetřen u PLDD, kde byl stav hodnocen jako virová infekce a byl doporučen klidový režim a vitamíny. Subjektivní i objektivní potíže se v průběhu ledna 2010 zhoršovaly. Rodiče nechali chlapce vyšetřit u ortodontisty, protože v té době nosil fixní rovnátka a mysleli si, že zde může být příčina jeho obtíží. Ortodontista vyloučil zubní příčinu a chlapec byl PLDD odeslán k vyšetření za hospitalizace.
Při přijetí byl chlapec vyšší, astenické postavy, 50 kg/
184 cm (tělesná hmotnost pod 3. percentilem, tělesná výška 75. - 90. percentil), P 96, D 16. Nápadný byl spadlý dolní
ret s jeho hyperplazií a unavený výraz obličeje.
V laboratorních nálezech: FW 3/10, KO: Leu 4,7 Ery 4,99 Hb
150 Htc 0,427 Plt 278, biochemie: CRP 0, CK, myoglobin,
LDH, C1 inhibitor, hormony štítné žlázy byly v normě, autoprotilátky: ANA, ENA, ANCA, ASCA negativní, sérologické vyšetření: EBV, CMV, Borrelie, Klíšťová encefalitida negativní, kultivační vyšetření krku, rekta a stolice negativní. Při ORL vyšetření byla provedena laryngoskopie s normálním nálezem. Při dalších zobrazovacích vyšetření RTG
S+P, polykacího aktu a CT mozku nebyla zjištěna patolo-
gie. Třetí den pobytu na oddělení bylo provedeno neurologické konziliární vyšetření s nálezem: výrazně astenický
chlapec, unavený výraz obličeje, chudá mimika, semiptóza oboustranně naznačena, dipareza n. VII., oslabené svalstvo dolní čelisti a sekundární dysartrie.
V dif. dg. byla zvažována neuroborrelióza, demyelinizace a poruchy nervosvalového přenosu. Následné EMG vyšetření nebylo provedeno důsledně a jeho výsledek nám
nepřispěl ke stanovení diagnózy. Během prvních čtyř dnů
hospitalizace se chlapcův stav zhoršoval, odmítal jíst a pít
a jeho pokusy o příjem stravy byly spojeny s přidržováním
dolní čelisti pomocí jedné jeho ruky, ale i přesto mu tekutina vytékala z dutiny ústní. Po EMG vyšetření byl nasazen Mestinon 3x1 tbl a vitamíny (4. den hospitalizace)
a chlapec velmi rychle pociťoval zlepšení, měl radost, že
již odpoledne mohl sníst celou oplatku. Dalším vyšetřením byla MRI mozku, hypofýzy a C páteře (normální nález) a současně byla domluvena návštěva na Neurologické
klinice VFN a 1. LF UK v Myastenickém centru v Praze, kde
byl proveden odběr Ab anti AchR (acetylcholinovým receptorům). Byl dokončen vyšetřovací soubor očním vyšetřením (ODS fyziologický nález) a lumbální punkcí (likvor
čirý, glukóza 3,1 CB 0,31 laktát 1,3, nativ 1 element, imunofukozace negativní, Borrelie DNA negativní). Při EEG vyšetření byl nález bez ložiskových a specifických změn. 10.
den hospitalizace máme již k dispozici výsledek Ab anti
AchR-více než 8 nmol/l (norma 0,0-0,40nmol/l) a chlapcova diagnóza zněla MYASTHENIA GRAVIS. K vyloučení thymomu bylo indikováno CT mediastina s negativním nálezem. Před propuštěním byl chlapec konziliárně vyšetřen
v Myastenickém centru Praha, kde byl neurologický nález
popisován: oslabení m. orbicullaris oris, occuli, částečná
ptóza vlevo, hypomimie, elevace hlavy 25s, abdukce paží
45s, neschopnost samostatného sedu na lůžku. Stav byl
hodnocen jako fulminantní průběh generalizované myastenie gravis. Byla zahájena komplexní terapie: kortikosteroidy 60mg/den, imunosupresivy Imuran 50mg 1x1 a inhibitory cholinesterázy Mestinon 4x1 a symptomatická
léčba. 22. 6. 2010 byla plánovaná thymektomie ve FN Motol. Chlapec byl 12. 3. 2010 propuštěn do ambulantní péče
Myastenického centra v Praze. V květnu 2010 byl již chlapec bez polykacích obtíží a bez dysartrie, nebyl schopen
udělat dřep, vážil 70kg a jeho stav byl hodnocen jako klinická remise, steroidní myopatie. Chlapec po propuště-
27
kazuistiky
odborný č asopis pro lék aře v první linii
ní z dětského oddělení přerušil školní docházku a většinu času trávil doma a odpočíval. S délkou léčby a hlavně
po thymektomii se chlapec cítil lépe a zlepšovala se jeho
pohybová aktivita, na počátku léčby byla pro něj např.
chůze po schodech velmi vyčerpávající.
Naší kazuistikou jsme chtěli poukázat na vzácnou příčinu
hubnutí u dospívajícího chlapce a rozmanitost klinického obrazu myastenie gravis. U našeho pacienta na začátku převládalo postižení orofaryngeálních svalů, které bylo
příčinou výrazného váhového úbytku.
Diskuze
Myastenii gravis definujeme jako poruchy přenosu nervového vzruchu na nervosvalové ploténce, které vedou
ke zvýšené slabosti a unavitelnosti. Etiologicky rozlišujeme autoimunitní myastenii gravis, sekundární a kongenitální myastenické syndromy. Onemocnění se může projevovat v každém věku, více u ženského pohlaví. Typicky dochází ke zhoršování obtíží v průběhu dne a po svalové zátěži. Hlavními příznaky nemoci jsou slabost a unavitelnost
příčně pruhovaného svalstva. Predilekčně bývají postiženy extraokulární, mimické, orofaryngeální, šíjové, pletencové a respirační svaly. U 80% se manifestuje jako generalizovaná myastenie gravis. U 75% pacientů je prvním příznakem slabost extraokulárních svalů. Časnou diagnózou
a specifickou terapií se dosáhne klinické remise u více než
90% pacientů.
Autoimunitní myastenie u dětí se projevuje po 10. roce
věku, více u dívek. V 90% se projeví jednostrannou ptózou, následují další příznaky nemoci: diplopie, slabost dolních a horních končetin, dysartrie, dysfagie a rhinolalie.
Thymom jako příčina juvenilní myastenie gravis je zjištěn
u 5% pacientů. U dětí bývá častá koincidence s jinými autoimunitními onemocněními. V postpubertálním věku je
indikována transsternální thymektomie.
Pro diagnózu myastenie gravis je důležitá anamnéza, klinický obraz, neurologické vyšetření, EMG vyšetření, průkaz protilátek proti acetylcholinovým receptorům (Ab anti
AchR) na postsynaptické membráně nervosvalové ploténky nebo průkaz protilátek proti MuSK (receptor pro svalově specifickou tyrozin kinázu). Terapie myastenie gravis je
komplexní, symptomatická a imunomodulační. Mezi symptomatickou léčbu patří podávání inhibitorů cholinesterázy - nejčastěji Pyridostigminu (Mestinon tbl., dávka 3060 mg á 4-6 h). V imunomodulační terapii je možnost podávání steroidů, imunosupresiv (azathioprin, cyklosporin
A), i.v. imunoglobulinů, terapeutická plazmaferéza a thymektomie.
Prevalence onemocnění je 130-150 pacientů na 1 milion
obyvatelstva. V roce 2009 bylo registrováno sdružení pacientů s myastenie gravis MYGRA-CZ.
•••
Literatura:
1. Piťha J., Myasthenia gravis-Obávaná diagnóza? Vše, co byste měli vědět
o své nemoci, Praha: Maxdorf 2004: 7-44.
2. Komárek V., Zumrová A. et al., Dětská neurologie Vybrané kapitoly, Praha:
Galén 2000: 108-111
3. Kalina M., Akutní neurologie Intenzivní péče v neurologii, Praha: Triton
2000: 80-103.
4. Neurologie pro praxi 2010 11(2):80-103.
5. www.myastheniagravis.cz
28
pohled do historie...
Penicilín
Když v roce 1900 vypukla válka mezi Spojeným královstvím a jeho koloniemi v jižní Africe, Alexander Fleming a jeho dva bratři se přihlásili ke skotskému regimentu. Po návratu na popud staršího bratra Toma začal studovat medicínu (bakteriologii) na Lékařské škole Panny Marie v Londýně. Tam zůstal i po ukončení
studia a zabýval se výzkumem bakteriálních nákaz.
Za 1. světové války se Fleming setkal s drastickými
projevy infekce, na kterou vojáci rychle umírali a která byla horší než nepřátelské letectvo. Fleming cítil,
že zde musí být něco, co by mohlo s infekcí úspěšně
bojovat, co by ji zastavilo. Lysozym, který objevil, měl
sice přírodní antibakteriální efekt, ale na silnou infekci nestačil. A tak Fleming hledal dál...
Při svém pracovním nadšení a tempu neměl vždy tolik času, aby jím mohl „plýtvat“ udržováním pořádku
a čistoty v laboratoři. A tak, když
se v září roku 1928 vrátil z dovolené, našel ve škopku haldu neumytých Petriho misek, ve kterých pěstoval bakterie. Postupně je vkládal
do mycího roztoku. Náhle se zarazil: plíseň na jedné misce sice naFlemingova
fotografie misky
rostla normálně, nenormální však
s bakteriemi
bylo to, že kolem sebe zničila baka penicilínem
terie rodu Staphylococcus. Odebral vzorek této modré plísně a zjistil, že patří do rodu
Penicillium (později označena jako Penicillium notatum). Když svůj objev o rok později prezentoval, nevzbudila velký zájem, stejně jako publikování zprávy
o penicilínu a jeho možném použití v British Journal
of Experimental Pathology.
Pokrok nastal až po roce 1935, kdy Australan Howard Florey, profesor patologie na Oxfordské univerzitě, a německý biochemik Ernst Chain se svým
týmem začali experimentovat s penicilínovou plísní. Dostali se o krok dále než Fleming: nedělali pokusy jen na Petriho miskách ale také na živých myších a později i na lidech. Pokusné podávání penicilínu prokázalo jeho neuvěřitelnou účinnost. To už tu
byl rok 1941 a Británie vstoupila do války. Největším
problémem byla dostatečná produkce penicilínu. Výroba byla obtížná a drahá. Florey odjel se svými spolupracovníky do Illinois v USA. Tamní zemědělské výzkumné středisko vyvinulo vhodný způsob fermentace, která je potřeba pro růst penicilínu. Kupodivu
bylo zjištěno, že penicilín miluje kukuřici a produkce
je tak 500x větší než dříve. V té době vstupují do války i Spojené státy. Vláda má zájem na výrobě penicilínu, a tak zatímco od ledna do května 1943 se vyrobilo pouze 400 miliónů jednotek penicilínu, na konci
války už to bylo 650 miliard. Prvními pacienty užívajícími penicilín byli vojáci 2. světové války.
•••
Aktuální možnosti terapie insomnie
v ordinaci praktického lékaře
MUDr. Miroslav Moráň
Centrum pro diagnostiku a léčbu poruch spánku a bdění, Neurologická klinika FN Brno
Souhrn: V krátkém přehledu jsou uvedeny základní charakteristiky nespavosti, jejich možné příčiny, stručný přehled léčebných možností, se zaměřením na možnosti na úrovni prvního kontaktu,
praktického lékaře.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Klíčová slova: insomnie, hypnotika, antidepresiva, nefarmakologická léčba
Úvod
Spánek je cyklický psychofyziologický fenomén. Subjektivně je vnímán jako období klidu a regenerace organismu. Poruchy spánku postihují velkou část populace.
Z této nesourodé skupiny poruch spánku je to především
nespavost, jejíž důsledky se projeví zejména sníženou
fyzickou a psychickou výkonností s dopadem v pracovní i sociální oblasti. U velké části postižených je příčinou
vzniku nebo rozvoje dalších zdravotních potíží. Předpokladem úspěšné léčby je pečlivá anamnéza, správně stanovená diagnóza a komplexní individualizovaná léčba.
Potřeba spánku mezi zdravými jedinci značně kolísá.
Podle literárních údajů má 25-45 % dospělé populace se
spánkem určité potíže. Asi 17-25 % populace považuje
tyto potíže za závažné. Nespavostí trpí nejčastěji starší
ženy, a to zpravidla současně s psychickými stresy a somatizovanou úzkostí. Asi 3-7 % populace užívá na předpis lékaře hypnotika. Většina těchto osob užívá hypnotika krátkodobě, tedy 1 den až 2 týdny a pouze 11 % z nich
je užívá po dobu 1 roku a déle. Další 3-10 % populace
užívá ke zlepšení spánku volně prodejná léčiva. Spánek
zabírá v průměru asi jednu třetinu života, je považován
za samozřejmost, a teprve je-li narušen, stává se problémem.
Definice, patofyziologie
a klasifikace insomnie
Insomnie je definována jako stav, kdy je spánek vnímán
nemocným jako obtížně dosažitelný, přerušovaný, krátký, nedostatečný, neosvěžující. Podle WHO je insomnie definována jako stav ztíženého usínání (delší než 30
min), opakovaného noční probuzení (> 3x za noc), předčasného ranního probuzení a nemožnosti opětovného
usnutí, neosvěžujícího spánku a to více než 3x do týdne a trvající déle než měsíc, značně obtěžující pacienta (interferuje s jeho normálním fungováním v každodenním životě). Přestože nespavost a následná denní
ospalost patří mezi nejčastější lidské stesky, zůstává až
85 % závažných případů nespavosti neléčených. Z čistě
fyziologického pohledu člověku stačí delší dobu v ideálních podmínkách jen asi 4 hodiny spánku v případě,
že je zastoupen spánek 3 a 4 NREM v celém svém trvání (asi 100 minut) a je dostatek REM spánku (nejméně
polovina normálního trvání REM spánku, t.j. asi 1 hodi-
na). Dále, že spánek není přerušován, a že má správné
cyklické uspořádání NREM a REM spánku. Podmínkou
je správné časové umístění spánku v rámci dvacetičtyřhodinového cyklu (pro většinu lidí v noci). Jako normální se udává rozpětí 6 až 9 hodin denně. Tato potřeba je
zčásti dána zvykem, zčásti individuální dispozicí odpočívat fyzicky ve spánku a zčásti nutností duševně relaxovat. Krátkého spánku jsou schopni pouze lidé, kteří spí
efektivně, jejichž spánek splňuje výše uvedené parametry. Tato schopnost s postupujícím věkem klesá. Je nejlepší asi ve 20 letech, strmý pokles týkající se zejména snižování efektivity spánku a podílu spánku 3 a 4 NREM a zvyšování počtu probuzení začíná asi ve 40 letech. Zhoršování spánku při stárnutí je patrné u zcela zdravých lidí.
Pokud se vliv stárnutí kombinuje s organicky podmíněnou poruchou spánku, jsou projevy jak stárnutí, tak dotyčné poruchy spánku samozřejmě podstatně patrnější.
Insomnie je tedy subjektivně vnímaný relativní úbytek
kvality nebo kvantity spánku, případně obojího, doprovázený důsledky při denním bdění.
Nespavost můžeme posuzovat podle několika aspektů (Tab. 1). Podle tíže nespavosti lehkou až těžkou, podle časového faktoru přechodnou-tranzitorní až dlouhodobou-chronickou. Dle průběhu spánku v noci rozlišujeme nespavost na: časnou - neschopnost usnout, často spojenou s úzkostným prožíváním, střední – s častými probouzeními v noci, někdy s výskytem děsivých snů,
pozdní – s předčasným ranním probouzením, často spojenou s depresivním syndromem, smíšenou - kombinace obou předchozích typů, totální - pacient nespí celou
noc. Tyto okolnosti ovlivňují terapeutické přístupy. Jednotlivé typy nespavostí se mohou různě kombinovat.
Podle nyní užívané klasifikace z roku 2005 existuje několik specifických jednotek vlastní insomnie. (Tab. 2, 3)
Z klinického praktického pohledu se nejčastěji vyskytuje
akutní insomnie provokovaná akutním stresem, po jeho
odeznění většinou rovněž vymizí. Do poradny pro poruchy spánku se však nejčastěji dostanou postižení tzv.
psychofyziologickou (naučenou) insomnií, která se vyvíjí jako důsledek kombinace somatizované tenze a naučené asociace představ a pocitů, které zabraňují spánku
a usínání. Pseudoinsomnie (nesprávné vnímání spánku)
je stav, kdy nemocný je přesvědčen, že nespí, přitom objektivním vyšetřením se zjistí normální spánek. Idiopa-
29
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Tab.1: Příčiny nespavosti
Psychiatrické
Demence, delirium, používání psychoaktivních létek, schizofrenie, akutní psychózy, poruchy
nálad, úzkostné poruchy, poruchy příjmu potravy, sexuální dysfunkce, poruchy osobnosti,
impulzivní poruchy.
Neurologické
Parkinsonova nemoc či syndrom, olivopontocerebellární degenerace, Huntingtonova
choroba, nemoci s ložiskovou lézí CNS, neuromuskulární nemoci, stavy
po kraniocerebrálních poraněních, bolesti hlavy, epilepsie, specifické poruchy spánku
(parasomnie, syndrom neklidných nohou, periodické pohyby končetinami ve spánku,
syndrom spánkové apnoe a další).
Ostatní somatické
Bolesti, pruritus, renální a hepatální insuficience, thyreotoxikóza, srdeční arytmie, vředová
choroba GIT, gastroezofageální reflux, bronchiální astma.
Obr. 1. Aurikuloterapie u insomnie
tická insomnie (insomnie začínající v dětství) způsobuje potíže s usínáním, redukci celkového objemu spánku,
špatnou strukturaci spánku. Často je spojena s dyskinezami, dyslexií, poruchami koncentrace. Dále je velká řada
insomnií sekundárních při somatických i psychických nemocech.
Nefarmakologická léčba insomnie
30
V ideálním případě se nejdříve pokusíme ovlivnit nespavost nefarmakologicky. Jedná se o řadu možností, počínaje nejjednodušším vedením deníku spánku po dobu
několika týdnů, které může napomoci organizaci cirkadiánního rytmu a tak i zlepšení spánku, dodržení obecných
pravidel spánkové hygieny (Tab. 4), samozřejmostí je léčba základní nemoci. Zejména v možnostech psychologů je použití behaviorálně kognitivní léčby, tedy zjednodušeně rozebrání komplexního problému na jednotlivé složky, které se pak nemocný snaží potlačit a vytěsnit
z myšlenkového procesu, který usínání blokuje. Relaxační léčba, přírodní léčba ve smyslu aromaterapie éterickými oleji, bylinná terapie, komplexní balneoterapie, která
tyto možnosti může skloubit. Existují i typicky alternativní možnosti ovlivnění nespavosti. Homeopatie je založena na principu léčby podobného podobným, podaná léčiva mají vytěsnit podobné patologické symptomy, které se v organizmu vyskytují. Podání napodobeniny nemoci má vést k vytěsnění škodlivého originálu. Je snaha o ovlivnění kombinace jednotlivých typů nespavosti,
individuálních tělesných příznaků včetně řady možných
dalších nemocí, které nespavost zapříčiňují, lidských
typů a možností eventuálního zlepšení či zhoršení v závislosti na řadě dalších momentálních faktorů včetně použitého homeopatického léku. Akupunktura je společně s požehováním jednou z nejstarších a nejoblíbenějších metod čínského léčitelství (Obr. 1). Vychází z celostního pohledu na člověka, z názoru, že zdraví je jen energetická a vegetativní rovnováha, onemocnění pak poruchou celého regulačního systému. V systému vzájemné stimulace a inhibice mezi pěti základními prvky existuje systém drah, v nichž proudí životní energie v přesně stanovených časových intervalech. Předpokladem životní pohody a úplného zdraví je pravidelné rovnoměrné proudění energie tělem. Tento princip v podstatě koreluje s biorytmy současné alopatické medicíny. Podstatou pomoci akupunktury u nemoci, tedy i u insomnie, je
tlumení, či naopak stimulace specifických bodů specifických drah.
Farmakologická léčba insomnie
Farmakoterapie, která je v současné době nejjednodušší a nejčastěji využívaná, má řadu úskalí. Je třeba pamatovat na vliv farmak na paměť, vznik tolerance, vznik závislosti, rizika kombinace s alkoholem, problémy s vysazením, rebound insomnie po vysazení, změny chování a myšlení, rizika v graviditě. Léčení nespavosti závisí
převážně na typu této poruchy. Je také velký rozdíl mezi
chronickou (delší než 3 týdny) a krátkodobou (několik
dní), případně přechodnou (1-3 týdny) formou nespavosti. Hypnotika by měla být rezervována zejména pro
krátkodobou a přechodnou formu, jejíž léčbu je nutno
zahájit co nejdříve společně s kognitivní složkou a s eliminací primární příčiny této nespavosti. Chronické formy
insomnie, zejména spojené s psychiatrickou poruchou,
lze léčit nejlépe specifickými psychofarmaky určenými
pro danou poruchu (depresivní nemocný antidepresivem, psychoticky nemocný neuroleptikem a podobně),
u somaticky podmíněné insomnie je v první řadě nutno
léčit základní somatické onemocnění.
Hypnotika
Ideální hypnotikum neexistuje. Možno jej charakterizovat jako lék, který navozuje spánek rychle po podání, udrží spánek po celé očekávané období, nezpůsobuje ranní kocovinu a poruchu fyzických a psychických
funkcí během dne, neměla by na něj vznikat tolerance
nebo závislost při opakovaném podání a náhlé vysaze-
Kupte si svůj vlastní nos a pomozte handicapovaným
Pomoci lidem s postižením je jednoduché. NOS si můžete koupit u našich partnerů –
v síti prodejen Neoluxor, Bontonland, nebo na internetových stránkách www.mall.cz,
www.bontonland.cz a www.neoluxor.cz.
Více o našich projektech najdete na www.kontobariery.cz.
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Tab.2: P
oruchy cirkadiánní rytmicity,
nevhodné podmínky pro spánek
Poruchy cirkadiánní rytmicity
syndrom směny časového pásma (jet lag sy)
porucha spánku při směnném provozu
sy zpožděné spánkové fáze
sy předčasné spánkové fáze
režim spánku a bdění odlišný od 24 hodin
Nevhodné podmínky pro spánek
nepřiměřená spánková hygiena
porucha spánku způsobená prostředím
výšková nemoc
porucha z maladaptace
syndrom nedostatku spánku
porucha z nedostatku režimu
(insomnie dětí: sy ujídání, upíjení, strach…..)
porucha z naučených asociací
vliv medikace
závislost na hypnoticích
závislost na stimulancíích
závislost na alkoholu
Tab.3: Klasifikace nespavosti
Insomnie (International classification of sleep
disorders 2, 2005)
akutní insomnie
psychofyziologická insomnie
paradoxní insomnie
idiopatická insomnie
insomnie u psychických poruch
neadekvátní spánková hygiena
behaviorální insomnie v dětství
insomnie při abusu léků
insomnie při zdravotních potížích
nespecifikovaná insomnie
nespecifikovaná organická insomnie
32
ní by nemělo navodit abstinenční příznaky ani další nespavost. Mělo by mít velkou terapeutickou šíři a nemělo
by u zdravého člověka měnit fyziologický profil spánku.
Možnost lékových interakcí by měla být minimální. Přehled některých charakteristik hypnotik v Tab. 5.
Cirkadiánní výkyvy spánkové pohotovosti vznik následné spavosti, ranní obluzenosti normálně nedovolují. Spánková pohotovost je ráno nízká, pomalu narůstá do časného odpoledne a potom opět klesá, k půlnoci dosahuje maxima, z něhož postupně klesá k denním
hodnotám. Farmakologicky indukované zvýšení spánkové pohotovosti se však během dne projeví, jestliže byly
současně podány další tlumivé látky (alkohol), neboť jejich účinky se pak sčítají a projeví se snížením koncentrační schopnosti a prodloužením reakčního času.
Všechna hypnotika zkracují spánkovou REM fázi, avšak
podávají-li se po několik za sebou následujících dnů,
poměr mezi spánkovými fázemi se opět normalizuje.
Po vysazení hypnotika často nastane rebound REM fáze
a k normalizaci pak dochází až v průběhu delší doby. Spánek s velkým podílem REM fáze je pociťován jako málo
Tab. 4: Pravidla spánkové hygieny.
SPÁNKOVÁ HYGIENA
Je přehled obecných doporučení jedincům, kteří
mají problémy s nedostatečným a nekvalitním
spánkem (usínáním, opakovaným probouzením
a časným buzením). Pravidla platí pro ty, u kterých
bylo vyloučeno onemocnění, které nespavost může
způsobovat a kdy je nutno léčit jeho příčinu.
1) pravidelně uléhat ke spánku a pravidelně vstávat
2) nespat během dne
3) p
ostel používat pouze ke spánkové a sexuální
aktivitě
4) j ít do postele přiměřeně fyzicky i psychicky
unavený
5) před spaním se nepřejídat
6) z ajistit přiměřenou pohybovou aktivitu během
dne, ne těsně před spaním
7) zůstávat na lůžku jen po dobu spánku
8) p
ři neusnutí do 30 min, vstát a dělat
nezajímavou a monotonní práci
9) n
epožívat kofein a pravidelně alkohol před
spaním
10) intermitentně použít hypnotika
11) nekouřit před spaním a při probuzení v průběhu
noci
12) zařadit během dne chvilku, ve které je možno
zorganizovat své plány tak, aby plánování nerušilo
usínání a spánek
13) spát ve vyvětrané místnosti temperované na
17-21°C
14) zajistit pokud možno nehlučné a klidné prostředí
15) zajistit barevně, esteticky a ergonomicky
příjemnou ložnici a lůžko, vyhnout se alergickým
materiálům
16) při poruše zejména usínání potlačit
negativní myšlenky rušící spánek a usínání
(samostatně nebo s pomocí psychologa)
osvěžující díky četným živým snům. Při odvykání hypnotiku pak vzniká dojem, že pro zotavující spánek hypnotikum nutně potřebuje. Je to pravděpodobně faktor podporující vznik lékové závislosti (Kales et al 1978, 1983).
První generaci hypnotik tvoří především barbituráty
a skupina léčiv nebarbiturátového typu. Jejich hypnotický účinek je nespecifický, ovliňují mnoho neurotransmiterových systémů a mozkových struktur. Působí prostřednictvím receptorového komplexu GABAA, ale na jiném vazebném místě než benzodiazepiny. Barbituráty,
v současné době již obsolentní, se jako hypnotika používají jen málo. Nejsou vhodné pro úzkou terapeutickou
šíři, středně silný potenciál abúzu, vysoký potenciál vzniku lékových interakcí (indukce jaterních enzymů), potlačení delta a REM spánku, dále v důsledku zpětnovazebných změn REM spánku po náhlém vysazení a pro pokles účinnosti při opakovaném podávání. Nebarbiturátová nebenzodiazepinová hypnotika byla svého času po-
važována za výhodnější než Tab.5: Charakteristiky hypnotik podle vlastností
barbituráty. Přes odlišnou chemickou strukturu mají téměř Míra hypnotického účinku
medazepam
stejné nevýhody jako barbitu- Mírný
ráty. Patří sem clomethiazol, Střední
alprazolam, diazepam, oxazepam, tofisopam
methaqualon, glutethimid,
Velký
cinolazepam, flunitrazepam, midazolam, nitrazepam,
chloralhydrat a antihistamitriazolam, zolpidem, zopiclon
nika, u nichž se využívá vedlejších sedativních a hypnotic- Trvání účinku
kých účinků. Podle některých Krátkodobé
cinolazepam, midazolam, triazolam, zolpidem,
názorů jde o výhodnou alterbrotizolam, zopiclon
nativu hypnotik pro nemocné
Střednědobé
nitrazepam, flunitrazepam, oxazepam, temazepam
s vysokým potenciálem abúzu
diazepam, flurazepam, quazepam
benzodiazepinů, zvláště pro Dlouhodobé
nemocné s aktuálním problé- Anxiolytický účinek
mem abúzu v anamnéze.
Mírný
nitrazepam, flunitrazepam, zolpidem, zopiclon
Druhou generaci tvoří benchlordiazepoxid, oxazepam, tofisopam
zodiazepinová
hypnotika, Střední
Velký
alprazolam, diazepam, medazepam
která se již více blíží ideálnímu hypotetickému hypnotiku. Myorelaxační účinek
Ovlivňují především GABA-erMalý
cinolazepam, chlordiazepoxid, flunitrazepam,
gní přenos. Učinek lze označit
medazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam,
za specifický, ale ještě ne setofisopam, triazolam, zolpidem, zopiclon
lektivní. Benzodiazepiny půalprazolam
sobí na benzodiazepinová va- Střední
zebná místa, která jsou sou- Velký
diazepam
částí GABAA receptoru. Zařazujeme sem flurazepam, diazedejít návyku při dlouhodobém podávání je intermitentpam, temazepam, midazolam, nitrazepam, flunitraní dávkování. Dalším doporučovaným postupem je střízepam, cinolazepam, triazolam.
dání jednotlivých hypnotik, které by mělo snížit vznik záTřetí generace hypnotik má již selektivní hypnoticvislosti na danou chemickou strukturu.
ký účinek. Zolpidem a zopiclon působí jen na subtyp
Především u starších lidí, lidí s cévním postižením mozku
omega1 benzodiazepinového vazebného místa. Zolpimohou hypnotika vést k paradoxnímu neklidu či agresividem má pouze hypnotický účinek, zopiclon má poněkud
tě a ke stavům zmatenosti. Vhodným lékem u starších lidí,
širší spektrum účinku. Obě látky nemocní dobře snášezejména v noci neklidných, je tiapridal, který u většího nejí. Jejich výhodou je, že neovlivňují dýchání ve spánklidu je možno podávat v určité dávce i v průběhu dne.
ku, nepřetrvává po nich po probuzení ospalost. Z hleVyjma zopiclonu a zolpidemu jsou hypnotika kontradiska kvality účinku jsou v současné době zolpidem
indikována u nemocných se syndromem spánkové apa zopiclon nejvhodnějšími hypnotiky.
noe. Kontraindikací je rovněž současné užívání alkohoPokud selže léčba základní příčiny insomnie (ať už somalu, gravidita a laktace, hypnotika jsou kontraindikována
tická či psychogenní), není dostatečný efekt léčby neu těch osob, u kterých je vyžadována bdělost v práci.
medikamentozní, jak byla uvedena výše, a proto se rozhodneme pro farmakoterapii, hlavní roli hraje typ insomAntidepresiva
nie podle klinických příznaků a délky trvání. Při výběru
Zejména v léčbě dlouhodobé insomnie je vhodnější pohypnotika bereme v úvahu rychlost nástupu účinku, tružití hypnotických antidepresiv i v případě, kdy insomvání účinku po jednorázovém nebo opakovaném podánik netrpí samotnou depresí. Představitelem antideprení a dále lékovou anamnézu nemocného. Po výběru hypsiv zlepšujících spánek mohou být NaSSA (Noradrenernotika je vhodné na začátku podávat co nejnižší účinnou
gic and Specific Serotonergic Antidepressant), mirtadávku. Stanovení této dávky vyžaduje pravidelné kontzapin nebo SARI (Serotonin Agonist/Reuptake Inhiroly nemocného, kvantifikaci výsledků i edukaci pacienbitor) nefazodon a trazodon. Nejčastěji jsou používáta, kterému je třeba vysvětlit nutnost volby počáteční
na dvě hypnotická antidepresiva, trazodon a mirtazanízké dávky a vysledování individuální odezvy na vybrapin. Trazodon normalizuje spánkovou architekturu, zvyné hypnotikum a dávku.
šuje zastoupení hlubokého spánku a snižuje zastoupeUžívání hypnotika by nemělo přesahovat období 4 týdní povrchního spánku. Podání trazodonu vede ke zvýšenů, vzhledem k nebezpečí vývoje tolerance. Riziko, že se
ní spánkové efektivity, k prodloužení celkové doby spánpo vysazení terapie sníží spánková pohotovost, lze sníku, zvyšuje zastoupení delta spánku a REM spánku, snižit postupnou redukcí dávek. U dlouhodobé nespavosžuje počet probuzení v průběhu spánku a příznivě ovlivti většinou nevystačíme s hypnotiky, ta by měla být pouňuje časná probouzení. Doporučené dávky trazodonu
žita jen jako doplňková léčba intermitentně nebo občasv indikaci chronické nespavosti jsou 25-150 mg na noc.
ně. V některých případech se však dlouhodobějšímu poK rebound insomnii po vysazení trazodonu by dochádávání hypnotika nevyhneme. Jednou z metod, jak přezet nemělo. Po podání 7,5 až 15, max 30 mg mirtazapi-
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
33
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
nu dochází ke zkrácení spánkové latence, snížení počtu
nočních probouzení a zkrácení spánkové nonREM fáze 1,
prodloužení fáze 3 a 4 a REM latence. Mirtazapin signifikantně zlepšuje celkovou dobu spánku a zkracuje spánkovou latenci už po prvním týdnu léčby při dávkování 7,5 až 15 mg jednorázově na noc. U obou antidepresiv se uvádí, že jejích užívání může vést k indukci syndromu neklidných nohou a periodických pohybů končetin ve spánku. V případě léčby insomnie u depresivního pacienta je monoterapie antidepresivem výhodnější než kombinace antidepresiva s hypnotikem, při které se zvyšuje pravděpodobnost interakcí a nežádoucích
účinků a riziko rozvoje závislosti na hypnotiku. V praxi
se k dlouhodobě podávaným hypnotickým antidepresivům běžně přidávají hypnotika, pokud nedojde do hodiny k usnutí, zejména v období intenzivnější nespavosti,
která vznikla z jakékoliv příčiny.
Melatonin – spánkový hormon způsobuje noční pokles
centrální teploty, ovlivňuje sekreci kortisolu, působí jako
zametač volných radikálů, má antioxidační efekt, moduluje imunitní systém a popisuje se i protinádorový efekt.
Melatonin zkracuje spánkovou latenci, zvyšuje kvalitu
spánku tím, že navozuje spánek s přirozenou architekturou, zlepšuje ranní svěžest i denní výkonnost, má výbornou snášenlivost a nevede k závislosti. Doporučuje se
O duši medika
Jak vzniká lékař
Ctirad John, Štěpán Svačina (eds.)
fotografie Karel Meister
O duši
medika
Jak vzniká lékař
Editoři Ctirad John, Štěpán Svačina
Fotografie Karel Meister
TRITON
Kniha esejů 33 autorů studentů a absolventů z celkem 7 lékařských fakult o motivaci ke studiu medicíny. Od nejstaršího prof. MUDr. Ctirada Johna, až po nejmladší současné studenty lékařských fakult v Praze a Plzni pokrývá tak knížka více než 60 minulých let. Zajímavá je stať
MUDr. Vladimíra Pucholta o tom, jak po úspěšné dráze herce studoval
medicínu a pracoval celý život jako lékař. Autoři jsou uspořádání abecedně od prof. Anděla až po prof. Žaloudíka.
208 str., váz., 399 Kč, 2011
34
k terapii poruch cirkadiánního rytmu, jet-leg sy, sy zpožděné fáze, při poruchách spánku při směnném provozu,
léčbě insomnie a poruch chování v REM spánku, většinou v dávce 3-5mg dle tolerance a efektu.
Specifická je léčba syndromu neklidných nohou a periodických pohybů končetinami ve spánku. Lékem první volby jsou L-dopa a dopaminergní preparáty (nejčastěji ropinirol, event. kabergolin, bromocriptin, mirapexin, pergolid). Levodopa se podává před spánkem
v dávce obvykle 100-300 mg, často je výhodnější kombinace retardované a neretardované formy, která zajistí rychlý nástup a současně dostatečnou délku účinku.
Nežádoucí účinky se většinou díky malé dávce neprojeví, rebound efekt lze zvládnout změnou léku nebo podáním malé dávky ráno. Nejčastěji užívaný dopaminergní preparát je u nás ropinirol. Podává se obvykle v dávce 0,5 až 4, maximálně 8 mg v podvečer a před spaním,
je možno jej kombinovat s levodopou. V léčbě sekundárního syndromu je často efektivní kombinace dopaminergních preparátů s gabapentinem 100-400 mg, méně často se využívají jiná antikonvulziva. Při zjištění nízké hladiny železa a feritinu je potřebné podávání železa, lépe
parenterální cestou, v běžné praxi perorálně, většinou
ve spolupráci s hematologem.
Závěrem je dobré opět shrnout, že nespavost je v první
řadě vhodné léčit nemedikamentozně režimovými opatřeními, behaviorálně kognitivní léčbou, psychoterapií
a teprve pak přistoupit k podávání medikamentů, nadále samozřejmě v kombinaci s ostatní nemedikamentozní léčbou.
•••
Základní literární zdroje:
1) American Academy of Sleep Medicine: The Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual, 2nd Edition. 2005, Illinois, AASM.
2) Arbus L., Lavoisy J., Soubrane C., Belin J.: Efficacy and safety of zolpidem
10 mg administered pro renata (P.R.N.) in patients with chronic insomnia:
a multicenter, placebo controlled study. Sleep Res Online 1999; 2(Suppl) 1):
129.
3) Benca RM. Diagnosis and treatment of chronic insomnia: a review. Psychiatr Serv. 2005; 56: 332-343.
4) Cluydts R., Peeters K., de Bouyalsky I., Lavoisy J. Comparison of continuous
versus intermitent administration of zolpidem in chronic insomniasc: a double blind, randomized pilot study. J. Int. Med. Res 1998; 26: 13-24.
5) Jirák R. Farmakoterapie poruch spánku ve stáří a u pacientů s organickým
psychosyndromem. Remedia 1994; 4: 238-240.
6) Kales A, Kales JD. Sleep laboratory studies of hypnotic drugs: efficacy and
withdrawal effects. J Clin Psychopharmacol 1983; 3: 140-150.
7) Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and Practice of Sleep Medicine.
WB Saunders Comp, London, 2000.
8) Nevšímalová S, Šonka K. Poruchy spánku a bdění. Galén, Praha 2007;
1-345. 1995; 18(9): 787-796.
9) Nierenberg AA, Adler LA, Paselow E, Zornberg G, Rosenthal M. Trazodone for
antidepressant-associated insomnia. Am J Psychiatry 1994; 151: 1069-1072
10) Rickels K. Clinical trials and hypnotics. J Clin Psychopharmacol 1983; 3:
133.
11) Schittecatte M, Dumont F, Machowski R, Cornil C, Lavergne F, Wilmotte
J. Effects of mirtazapine on sleep polygraphic variables in major depression.
Neuropsychobiology 2002; 46: 197-201
12) Šonka a kolektiv: Apnoe a další poruchy dýchání ve spánku. Grada Praha, 2004, ISBN 80-247-0430-7.
13) Šonka: Syndrom neklidných nohou. Jesenius-Maxdorf Praha 2006, ISBN
80-7345-090-9.
14) Švestka J, et al. Psychofarmaka v klinické praxi. Praha:Garad, 1995.
15) Thase ME. Treatment issues related to sleep and depression. J Clin Psychiatry 2000; 61 (Suppl 11): 46-50
16) Wincor MZ. Insomnia and the new benzodiazepines. Clin Pharm 1982;
1: 425-432.
měníme se, jak potřebujete Vy...
www.practicus.cz
Practicus s.r.o.
Sídlo firmy: Sládkovičova 1268/5, 142 00 Praha 4
Provozovna: Na Labišti 533, 530 09 Pardubice
záznamník NoNStoP: +420 461 041 095
SMS: +420 777 281 866
e-mail: [email protected]
e-shop: www.practicus.cz
tiskopisy a tiskoViny
pro lékaře
● stvrzenky regulačních poplatků
● evidenční deníky
● vizitky
!
● objednací kartičky
● samolepky Lékař ve službě
● cedule Lékař ve službě
Jako vklad tohoto čísla naleznete kupón
pro objednání tiskopisů či tiskovin pro lékaře.
Další možnosti objednání:
1. v e-shopu na: www.practicus.cz
2. e-mailem: [email protected]
3. záznamník NoNStoP: 461 041 095
4. SMS: 777 281 866
oDborné
časopisy
●
●
●
●
první linie !noVinka!
Practicus
Vox Pediatriae
Doporučené
postupy pro
praktické lékaře
grafické
studio
tisk
a Distribuce
● grafické návrhy
● tvorba firemní identity
● kompletní
DtP zpracování
●
●
●
●
ofsetový tisk
digitální tisk
velkoformátový tisk
distribuce
500
metformini hydrochloridum
850
1000
Zkrácená informace o přípravcích Siofor 500, Siofor 850, Siofor 1000 Složení: Metformini
hydrochloridum 500, 850 a 1000 mg v jedné potahované tabletě. Indikace: Diabetes mellitus
2. typu, nekompenzovaný dietou a fyzickou aktivitou. Dávkování: Individuální. Obvyklá
zahajovací dávka je 500 mg až 850 mg metformin hydrochloridu 2krát nebo 3krát denně
během jídla nebo po jídle. Dávkování je možné po 10 až 15 dnech upravit podle výsledků
měření hladin glukózy v krvi. Pomalé zvyšování dávky může zlepšit gastrointestinální
snášenlivost. Děti starší 10 let a mladiství mohou Siofor užívat jako monoterapii
nebo v kombinaci s inzulínem. Maximální denní doporučená dávka metformin
hydrochloridu je u dospělých 3 g, u dětí a mladistvých 2 g. Kontraindikace:
Přecitlivělost na metformin hydrochlorid nebo kteroukoli pomocnou látku;
diabetická ketoacidóza, diabetické prekóma; selhání nebo dysfunkce ledvin (např. hladiny kreatininu v séru > 135 µmol/l u mužů a > 110 µmol/l
u žen); akutní stavy, které mohou ovlivnit funkce ledvin, např. dehydratace, závažná infekce, šok; intravaskulární podání jodovaných kontrastních látek; akutní nebo chronická onemocnění, která mohou ve
tkáních vyvolat hypoxii, např. srdeční selhání, selhání respirace,
infarkt myokardu v nedávné době, šok; jaterní nedostatečnost,
akutní intoxikace alkoholem, alkoholismus; těhotenství a kojení.
Upozornění: Případy laktátové acidózy u pacientů léčených
metforminem se vyskytují primárně u diabetiků s významným
selháváním ledvin. Před zahájením léčby je třeba zjistit hladinu kreatininu v séru a tu pak pravidelně kontrolovat také
během léčby alespoň 1krát ročně u pacientů s normálními
funkcemi ledvin, a alespoň 2-4krát ročně u pacientů,
u nichž dosahují hladiny kreatininu v séru horní meze
limitních hodnot, a u starších pacientů. Pro snížení incidence laktátové acidózy je třeba vyhodnocovat i jiné
doprovodné rizikové faktory, jakými jsou např. nedostatečná kontrola diabetu, ketóza, dlouhodobější hladovění, nadměrné požívání alkoholu, nedostatečnost
jater a stavy související s hypoxií. Podávání metformin hydrochloridu je třeba přerušit 48 hodin před
plánovaným chirurgickým zákrokem, při němž bude
použita celková, spinální nebo epidurální anestezie.
Léčbu je možné opět zahájit nejdříve po 48 hodin
po zákroku nebo po opětovném zahájení příjmu
potravy ústy, a to pouze v případě, že funkce ledvin jsou v normě. Interakce: Zvýšené riziko výskytu
laktátové acidózy při akutní intoxikaci alkoholem.
Intravaskulární podání jodovaných kontrastních
látek může vést k selhání ledvin působící akumulaci metforminu a riziko vzniku laktátové acidózy.
Zesílení hypoglykemického účinku inzulinem,
jinými antidiabetiky, nesteroidními antiflogistiky,
inhibitory MAO, oxytetracyklinem, ACE inhibitory,
deriváty klofibrátu, cyklofosfamidem a jeho deriváty. Zvýšení rizika laktátové acidózy při zpomalení
eliminace metforminu, např. u cimetidinu. Snížení
hypoglykemického účinku glukokortikoidy, estrogengestagenovými kombinacemi, adrenalinem, jinými
sympatomimetiky, glukagonem, hormony štítné žlázy,
diuretiky, diazoxidem, fenotiazinem, deriváty kyseliny
nikotinové. Urychlení eliminace u kumarinových derivátů. Nežádoucí účinky: Nevolnost, zvracení, průjem,
bolesti břicha a ztráta chuti k jídlu; kovová pachuť; lehký
erytém; snížení absorbce vitaminu B12; laktátová acidóza. Uchovávání: Za obyčejné teploty. Balení: 60 nebo
120 potahovaných tablet. Držitel registrace: Berlin-Chemie
AG (Menarini Group), Glienicker Weg 125, 12489 Berlín, SRN.
Reg číslo: 18/646/96-C, 18/647/96-C, 18/097/05-C. Datum poslední
revize: 12. 1. 2011. Přípravky jsou vydávány pouze na lékařský
předpis a jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Síla a flexibilita
Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o.
Komárkova 16, 148 00 Praha 4
tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336
e-mail: [email protected]
Download

první linie 1_2011