SBORNÍK
PŘEDNÁŠEK
XIX. postgraduální diabetologický seminář
Brno 2014
21. – 22. března 2014
Holiday Inn Brno
Generální partner
HLAVNÍ PARTNEŘI
ISBN 978-80-260-5813-7
Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně
Diabetologické centrum
II. interní klinika, přednosta prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
Pekařská 53, 656 91 Brno
tel.: 543 182 280, fax: 543 182 280
www.diabrno.cz
XIX. postgraduální diabetologický seminář
21. – 22. 3. 2014
BRNO, HOTEL HOLIDAY INN
OBSAH:
Program ......................................................................................................................................................................5
Kardiovaskulární riziko u diabetiček a diabetiků .........................................................................................7
Ischemická choroba srdeční u diabetiků........................................................................................................9
Biosimilars ............................................................................................................................................................... 10
Umožňují nám současná PAD zlepšit péči o pacienty s diabetem? .................................................. 12
Využití agonistů receptoru GLP1 v průběhu diabetu 2. typu .............................................................. 14
Proč a jak ovlivňuje inzulín hmotnost .......................................................................................................... 15
Faktory vedoucí k destrukci beta – buněk Langerhansových ostrůvků .......................................... 16
Exenatid 1x týdně – co je nového? ................................................................................................................ 17
Léčba DM 2.typu při komorbiditách ............................................................................................................. 18
Fenomen noční hypoglykemie v praxi......................................................................................................... 19
Co může přinést do praxe nový ultradlouze působící inzulinový analog degludek .................. 20
Cushingův syndrom ............................................................................................................................................ 21
Cushingův syndrom – kazuistiky.................................................................................................................... 22
Primární hyperparatyreóza – nemoc, na kterou se nemyslí ................................................................. 23
ÚVODNÍ SLOVO
Vážení lékaři, specialisté a čtenáři.
Je nám velkou ctí, že Vám i v letošním roce můžeme předložit sbírku odborných myšlenek
a aktuálních poznatků z oblasti diabetologie, která vznikla při příležitosti XIX. postgraduálního
diabetologického semináře v Brně. Následující stránky však představují jen stručné přiblížení
toho, co na nás na semináři pořádaném v hotelu Holiday Inn čeká. Jedná se o vybrané a autory
poskytnuté části přednáškového programu. Ty nejhlubší odborné myšlenky a jejich informační
potenciál budou i letos předneseny lékařským špičkám z oblasti diabetologie z celé České
republiky.
Rád bych Vás také jménem Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, která je pořadatelem
této odborné akce, pozval nejen na letošní seminář, ale i na další ročníky. Věříme, že se
v následujících letech při příležitosti dalších ročníků semináře opět setkáme.
MUDr. Jindřich OLŠOVSKÝ, Ph.D.
PROGRAM – PÁTEK 21. 3. 2014
• 15:00
Zahájení semináře
• 15:00 – 15:45
Sympozium firmy Sanofi – Aventis: Každý pacient je originál
Andělová K.: Léčba diabetu v těhotenství a inzulín Lantus
Kvapil M.: Agonisté GLP-1 receptoru – klinické aspekty použití
• 15:45 – 17:00
I. blok přednášek
Souček M.: Kardiovaskulární riziko u diabetiků a diabetiček
Hlinomaz O.: Ischemická choroba srdeční u diabetiků
Kvapil M.: Biosimilars
• 17:00 – 17:30
Přestávka
• 17:30 – 18:30
Sympozium Aliance BI a Lilly
Olšovský J.: Umožňují nám současná PAD zlepšit péči o pacienty s diabetem?
• 18:00 – 19:15
II. blok přednášek
Šmahelová A.: Využití agonistů receptoru GLP-1 v průběhu DM 2. typu
Svačina Š.: Proč a jak ovlivňuje inzulín hmotnost
Anděl M.: Faktory poškozující beta buňky
• 19:15 – 19:45
Sympozium Astra Zeneca
Haluzík M.: Exenatid 1x týdně – co je nového?
• Od 20:00
Večeře a společenský program
5
PROGRAM – SOBOTA 22. 3. 2014
• 8:30 – 9:30
I. blok přednášek
Bělobrádková J.: Léčba diabetu 2.typu při komorbiditách
Olšovský J.: Fenomen noční hypoglykemie v praxi
• 9:30 – 10:00
Sympozium firmy Novo Nordisk
Adamíková A.: Co může přinést do praxe nový ultradlouze působící
inzulínový analog degludek
• 10:00 – 10:30
Přestávka
• 10:30 – 12:00
II. blok přednášek
Stránský O.: Cushingův syndrom
Olšovská V.: Cushingův syndrom – kazuistiky
Šiprová H.: Primární hyperparatyreóza – nemoc, na kterou se nemyslí
• 12:00 – 12:30
Zakončení semináře
• 12:30
Oběd
6
KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO U DIABETIČEK
A DIABETIKŮ
prof. MUDr. Miroslav SOUČEK, CSc., II. interní klinika FN u sv. Anny v Brně
O úzkém vztahu mezi diabetes mellitus 2. typu (DM 2) a kardiovaskulárním onemocněním
(KVO) víme již řadu let. Nemocní s DM 2 umírají na KVO (ICHS a ischemickou CMP) v 75%. Není
zcela jasné, proč u žen s DM 2 je KV riziko vyšší než u mužů s DM 2 ( u žen 3-5x a mužů 2x).
Na vysokém KV riziku se podílí řada mechanismů. Inzulinová rezistence a porucha rovnováhy
sympatického a parasympatického nervového systému jsou odpovědny za rozvoj řady
metabolických a hemodynamických poruch, které způsobují diabetikům předčasný rozvoj
aterosklerózy a KVO neboli makrovaskulární komplikace, ale i komplikace mikrovaskulární.
Makrovaskulární komplikace představují ischemickou chorobu srdeční (ICHS), ischemickou
cévní mozkovou příhodu (CMP), ischemickou chorobu dolních končetin a jiné aterosklerotické
komplikace. Mikrovaskulární komplikace zahrnují diabetickou retinopatii, nefropatii a neuropatii.
Nedávné analýzy provedených studií pomohly hlouběji proniknout do několika aspektů tohoto
vztahu, které mají význam pro klinickou praxi. V přednášce se zaměříme na některé diskutované
otázky.





Mají hodnoty glykémie u osob bez diabetu význam pro riziko KVO?
Diabetes mellitus je stejně rizikový jako ICHS?
Léčba snižující glykémii u DM je přínosná pro cévní systém?
Statiny a riziko diabetu.
Diabetes a vaskulární riziko u žen a mužů.
Je dobře známo, že ženy s diabetem mají v porovnání s muži větší riziko KVO. Tuto
skutečnost nejnověji potvrdila analýzy ERFC, v níž bylo HR pro KVO u žen 2,59 oproti 1,89 u mužů.
(Sarwar N et al.) Prozatím však nejsou známy mechanismy, které k této skutečnosti vedou. U žen
bez diabetu působí KV rizikové faktory v nižší míře než u mužů, mnohé z těchto příznivých
vlivů u žen s diabetem zeslábnou nebo vymizí. Zajímavé je, že u žen víc než u mužů přibývá
v souvislosti s diabetem tělesný tuk a zvyšuje se inzulinová rezistence. Z údajů ze Skotského
registru vychází, že ženy téměř ve všech dospělých věkových kategoriích k diagnóze diabetu
dospívají při vyšším BMI než muži a tento rozdíl v BMI je nejzřetelnější v mladších věkových
skupinách.
V současnosti se ukazuje, že v průběhu několika desetiletí klesá u diabetu míra úmrtnosti
(v porovnání s pacienty bez diabetu). V posledních letech dochází k dalšímu snižování úmrtnosti
na KVO u diabetu, což je možno do značné míry vysvětlit zvládáním RF KVO. Probíhají studie
s novějšími přípravky snižujícími glykémii (způsobují mnohem méně hypoglykémií a přibývání
7
na váze). Vzhledem k tomu, že úmrtnost na KVO klesá, dožívá se více pacientů s DM 2. typu
vyššího věku, což může přinést další problémy včetně zvýšeného poklesu kognitivních funkcí
nebo výskytu srdečního selhání a zhoubných nádorů. Zároveň nám roste populace mladších
a obéznějších pacientů s DM 2. typu.
8
ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ U DIABETIKŮ
MUDr. Ota HLINOMAZ, CSc., I.Interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny v Brně
Ateroskleróza je hlavní příčinou úmrtí přibližně u 80% diabetiků. Z nich tři čtvrtiny zemřou
na ischemickou chorobu srdeční a zbytek na cévní mozkovou příhodu nebo ischemickou
chorobu dolních končetin. Na druhé straně diabetes mellitus u pacientů s ischemickou
chorobou srdeční násobí riziko kardiovaskulární příhody 2-3 krát. Riziko je ještě vyšší u pacientů
se srdečním nebo renálním selháním. V posledních letech ve světě narůstá hlavně počet
pacientů s diabetes mellitus 2. typu (T2DM). Tito nemocní jsou často obézní, mají hypertenzi
a dyslipidemii, což dále zvyšuje riziko vzniku ischemické choroby srdeční. U diabetiků se
na rozvoji aterosklerotického postižení věnčitých tepen podílí hyperglykémie, hyperinsulinémie,
oxidativní stres, neenzymatická glykace makromolekul, dyslipidémie a protrombogenní stav.
Velmi významná je časná diagnostika ischemické choroby srdeční u diabetiků, protože správnou
léčbou lze zabránit progresi onemocnění a předejít život ohrožujícím klinickým komplikacím
aterosklerózy. Problémem je, že řada diabetiků s ICHS nemá typické stenokardie. Včasná
detekce tiché ischémie pomocí neinvazivních metod je proto velmi důležitá. Mezi základní
neinvazivní vyšetření patří zátěžové EKG, zátěžová echokardiografie a scintigrafie myokardu.
Význam má i určení kalciového skóre pomocí komputerové tomografie a CT angiografie.
U rizikových nemocných nebo pacientů s detekcí ischémie pomocí neinvazivních vyšetření
indikujeme selektivní koronarografii. Na základě jejího výsledku rozhodneme o revaskularizaci
myokardu. Obecně platí, že pro diabetiky s mnohočetným postižením věnčitých tepen je
výhodnější aortokoronární bypass, naopak pro postižení jedné nebo dvou věnčitých tepen
je perkutánní koronární intervence s implantací lékových stentů metodou volby. Po úspěšně
provedené revaskularizaci je zásadní důsledná sekundární prevence ICHS, která může zlepšit
prognózu pacienta. Zaměřujeme se na zákaz kouření, snížení LDL cholesterolu pod 2,0mmol/l,
optimalizaci krevního tlaku a důslednou kompenzaci diabetes mellitus. Léčba pacienta
s ischemickou chorobou srdeční a diabetem musí být proto multidisciplinární, založená
na těsné spolupráci kardiologa, diabetologa a praktického lékaře.
9
BIOSIMILARS
prof. MUDr. Milan KVAPIL, CSc., MBA, Interní klinika UK 2. LF a FN v Motole
Podle definice EMEA jsou biosimilars kopie autorizovaného biologického léku s doloženou
podobností fyzikálně chemické charakteristiky, účinnosti a bezpečnosti. V USA jsou obvykle
označovány jako follow-on biologic. Na rozdíl od generik, jsou tedy produkty třídy biosimilars
podobné referenčnímu produktu, ale nejsou s ním identické.
Generika (generické léky, generické lékové ekvivalenty) jsou ekvivalenty originálních
léčivých přípravků, které mohou přijít na trh po vypršení jejich patentové ochrany. Při vývoji
a registraci generických ekvivalentů se nejčastěji využívá principu zásadní podobnosti (essential
similarity) s originálním lékem. Zásadní podobnost je založena na třech předpokladech:
1) Kvalitativní a kvantitativní shoda v účinné substanci;
2) Stejná léková forma;
3) Bioekvivalence.
Existuje zásadní rozdíl mezi výrobou generických kopií malých molekul, u nichž je
známá přesná chemická struktura, a kopií biologických léků. Generické kopie chemicky přesně
definované struktury se s originálem po stránce chemické kompletně shoduje, pří výrobě
lze dosáhnou maximální čistoty preparátu a tudíž shodnosti generické kopie s originálem.
Biologické léky jsou bílkoviny, které mají strukturu primární, sekundární, terciální (někdy také
kvartérní). Jestliže primární struktura je kopie originálu, může být stejná, během složité výroby
může dojít k navázání dalších látek na jednotlivé aminokyseliny (např. glykací). Proto může dojít
ke změně terciální struktury, což může znamenat změnu v účinnosti, protože v řadě případů
vlastní účinnost biologického léku je vázána právě na terciální prostorovou strukturu. Při výrobě
biologických léků je ve složitém procesu větší pravděpodobnost nepřesnosti či malé chyby,
která se může v řadě dalších kroků násobit a vyústit ve fatální změnu (princip vycházející z teorie
chaosu formulované Iljou Prigožinem). Řada podstatných kroků výroby není originálními
výrobci, takže je třeba při vývoji výrobního postupu kopie používat jiných postupů (kupříkladu
se liší tzv. vektor – obvykle virus, který přenáší dědičnou informaci do hostitelské buňky, která
následně produkuje finální molekulu). Důkazem, že obavy nejsou neopodstatněné je vznik
tzv. PRCA (Antibody-mediated pure red cell aplasia). Změna výrobního procesu erytropoetinu
(EPREX) – snížení obsahu albuminu – vedla k prolomení imunologické tolerance, což vedlo
ke zvýšení imunogenicity a následně tvorbě protilátek neutralizujících nejen rekombinantní, ale
i vlastní, endogenně produkovaný erytropoetin. Důsledkem byla prakticky neléčitelná anémie.
Agregace biofarmaceutických proteinů je primární faktor, který iniciuje prolomení
tolerance B lymfocytů produkujících protilátky. Malé změny molekuly (glykace) mohou
zvyšovat agregabilitu. U pacientů s diabetem 1. typu se prokazují ve vysoké frekvenci protilátky
10
proti inzulínu. Kritickým problémem proto může být vyšší koncentrace glykovaných molekul
v kopiích inzulínu glargin, jak bylo prokázáno v podrobné imunobiochemické analýze.
Často uváděný přínos uvedení biosimilars na trh je snížení ceny. To platí zčásti, jak vyplývá
z výše uvedené složitosti výroby a nutnosti testovat vše znovu, předpokládá se snížení ceny
u biosimilars pouze o 15 – 20%. Tato výhoda může být negativně vyvážena nutností komplexní
a složitější kontroly a rizikem závažných komplikací.
Z klinického pohledu je kriticky důležitá zkušenost, že v případě biosimilars není možné
předpokládat, že tyto preparáty budou mít u každého pacienta účinnost naprosto identickou
s originálem, a již vůbec nelze připustit záměnu v lékárně pouze podle účinné látky.
11
UMOŽŇUJÍ NÁM SOUČASNÁ PAD ZLEPŠIT PÉČI
O PACIENTY S DIABETEM?
MUDr. Jindřich OLŠOVSKÝ, Ph.D., DC II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Sympozium Aliance BI a Lilly
DM 2. typu tvoří velmi heterogenní skupina onemocnění s různou mírou zastoupení
dnes už známého oktetu přítomných poruch, které dle DeFronza tvoří:
1. inzulinová rezistence
2. inzulinová deficience
3. snížené využití glukózy ve svalech
4. tuková tkáň je rezistentní k účinku inzulínu, zvyšuje se hladina VMK, tuk se ukládá
v játrech ve svalech i beta-buňkách, navíc produkuje řadu faktorů s autokrinní, parakrinní
a endokrinní aktivitou – prohlubuje metabolickou dysregulaci a navíc má i prozánětlivou
a proaterogenní účinnost
5. porucha inkretinového systému
6. porucha fce alfa-buněk s hyperglukagonemií
7. změněná adaptivní odpověď ledvin na hyperglykemii a porucha renální reabsorpce
glukózy
8. projevy IR v mozku – regulace chuti k jídlu, termogeneze.
Různá PAD, eventuálně inzulín, dokážou v různé míře tyto známé poruchy napravovat,
proto je zapotřebí při volbě vhodné léčby přistupovat ke každému nemocnému individuálně.
To naše současná doporučení pro léčbu DM 2. typu, vycházející ze společných doporučení ADA
a EASD z roku 2012, plně umožňují.
Defekt v oblasti inkretinů spadá do prediabetického období, proto lze očekávat dobrou
odezvu na inkretinovou léčbu už od časné fáze DM 2. typu. Specielně inhibitory DPP-4 se
v klinické praxi na tomto místě, hned po metforminu, stále více uplatňují. Oproti sulfonylureovým
sekretagogům a glinidům mají výhodu ve výrazně nižším riziku hypoglykemie, proto jsou také
DPP-4 inhibitory favorizovány v doporučeních pro léčbu starších nemocných s DM 2. typu.
Další výhodou je váhová neutralita a evidentní hmotnostní profit oproti sulfonylmočovině
při srovnatelném antidiabetickém účinku. DPP-4 inhibitory jsou nejen účinné, ale i bezpečné.
Linagliptin jako jeden ze zástupců DPP-4 inhibitorů má řadu předností, mezi ně patří
vysoká selektivita k DPP-4, oproti DPP-2, DPP-8 a DPP-9. Biologická dostupnost je 30%, 95 %
je vázáno na plasmatické bílkoviny. Metabolizuje se v játrech z 10%, vylučuje se žlučí a stolicí
z 95% a jen z 5% ledvinami. Z toho vyplývá řada praktických výhod: 1 dávka pro všechny
dospělé pacienty s DM 2. typu, není zapotřebí upravovat dávku při postižení funkce ledvin,
12
není nutno upravovat dávku při postižení funkce jater, není nutno upravovat dávku na základě
lékových interakcí a není nutno monitorovat funkce ledvin v souvislosti s léčbou.
Linagliptin podle současných poznatků nezvyšuje KV riziko a má řadu unikátních
prospektivních studií. Carmelina je zaměřena na kardiovaskulární a renální-mikrovaskulární
riziko ve srovnání s placebem. Carolina je zaměřena na KV riziko ve srovnání s glimepiridem
a Marlina je zaměřena na ovlivnění mikroalbuminurie. Na výsledky těchto studií si budeme
muset ještě počkat, ale už dnes můžeme prostřednictvím linagliptinu nabídnout nemocným
s DM 2. typu účinnou a bezpečnou terapii s řadou výše uvedených výhod.
13
VYUŽITÍ AGONISTŮ RECEPTORU GLP1 V PRŮBĚHU
DIABETU 2. TYPU
Doc. MUDr. Alena ŠMAHELOVÁ, Ph.D., 3. interní gerontometabolická klinika FN a LF
UK Hradec Králové
Současný požadavek individuálního přístupu k léčbě diabetiků 2. typu vznikl na základě
poznání patofyziologického mechanismu vzniku a průběhu diabetu 2. typu (DM2). DM2 jako
progresivní nemoc vyžaduje dynamickou úpravu léčby podle správně stanoveného stádia
DM2, individuálních potřeb pacienta (doba od stanovení dg DM2, věk, další onemocnění,
sociální situace atd.) a flexibilní reakci na potřebu úpravy terapie.
Agonisté receptoru GLP1 (GLP1-AR) patří k lékům, které potencují fyziologické účinky
hormonu GLP1. Z diabetologického hlediska je klíčový jejich efekt na endokrinní funkci
pankreatu, potenciace sekrece inzulínu a inhibice sekrece glukagonu v závislosti na výši
glykémie – tedy bez rizika hypoglykémie. Ostatní účinky na trávicí trakt, KVS a CNS se již v klinické
praxi uplatňují (zpomalení evakuace žaludku, snížení hmotnosti, snížení krevního tlaku, KVS
bezpečnost) nebo probíhají klinické studie k jejich potvrzení (KVS protekce, neurotrofický
a neuroprotektivní efekt). Léčba GLP1-AR není provázena hypoglykémií a hmotnost se snižuje.
K nežádoucím účinkům patří dyspeptické projevy, většinou brzy ustupující, kancerogenní riziko
ani výrazný rozdíl ve výskytu pankreatitidy u diabetiků 2. typu léčených a neléčených GLP1 AR
nebyly potvrzeny. V současné době jsou na trhu GLP1-AR odvozené od exendinu (exenatid,
lixisenatid) a analoga GLP1 (liraglutid, v krátké perspektivě i albiglutid a dulaglutid).
GLP1-AR je možné využít nejen co nejdříve po zjištění diagnosy DM2, ale i v intenzifikaci
antidiabetické léčby, včetně kombinace s bazálním analogem. U konkrétního pacienta je nutno
vycházet z poměru inzulínové rezistence a poruchy funkce beta buňky, hodnoty glykovaného
hemoglobinu, glykémie nalačno a po jídle, rizika hypoglykémie a hmotnosti.
GLP1-AR je skupina moderních antidiabetik s komplexním účinkem, který umožňuje
další snížení rizika diabetických komplikací.
14
PROČ A JAK OVLIVŇUJE INZULÍN HMOTNOST
prof. MUDr. Štěpán SVAČINA, DrSc., III. interní klinika, UK-1.LF a VFN Praha
Desítky let známým jevem je vzestup hmotnosti po inzulínu. Jednotlivé inzulíny
a inzulínová analoga se liší mnoha klinickými efekty např. délkou účinku, rizikem hypoglykémií,
ale také efektem na hmotnost. Tyto efekty se mění také záměnou inzulínu za inzulínová analoga
a obráceně. Proč některá inzulínová analoga působí příznivě na vývoj hmotnosti, bylo dlouho
nejasné. Dnes je zřejmé, že se uplatňuje více faktorů a uváděno je až 5 teorií: různá vazba
na albumin, snížení výskytu hypoglykémií, disociace mezi efekty hepatálními a periferními,
rozdílné ovlivnění renálních funkcí a také rozdíly v centrálním působení inzulínu na mozek.
Je tedy důležité, že umíme příznivý efekt konkrétního přípravku na hmotnost klinicky využít.
Stejně důležité je i to, že známe i patogenetické mechanismy, které změny hmotnosti u inzulínu
ovlivňují- tedy umíme odpovědět na otázku proč a jak konkrétní přípravek mění hmotnost.
Velmi zajímavou skutečností je i fakt, že vzestupem hmotnosti jsou více ohrožení štíhlí
diabetici. Inzulín působí v tukové tkání antilipolyticky a brání tloustnutí. Inzulinorezistentní
zvířata např. myši FIRKO s knockoutovaným inzulínovým receptorem v tukové tkáni jsou
rezistentní k vzestupu hmotnosti. Novější teorie o imunologickém významu tukové tkáně
vysvětlují rovněž rozdíly v tukové tkáni obézních a štíhlých. Tuková tkáň štíhlých je infiltrována
makrofágy M2 a vyvolávaná sekrece interleukinů prohlubuje inzulínovou citlivost. U obézních
jsou přítomny především makrofágy M1, které spouští kaskádu dějů a zánětlivou reakci
vedoucí k inzulinorezistenci a tím ochraně před tloustnutím. Při zvýšení citlivosti na inzulín tedy
tloustnou především štíhlí.
15
FAKTORY VEDOUCÍ K DESTRUKCI BETA – BUNĚK
LANGERHANSOVÝCH OSTRŮVKŮ
Prof. MUDr. Michal ANDĚL, CSc , II. interní klinika , FN Královské Vinohrady
(Vlasta Němcová, Andrea Havlová, Nela Pavlíková, Jana Urbanová, Marie Čecháková, Livia
Večeřová, Václav Mandys, Jan Kovář, Jan Polák, Petr Heneberg, Jan Trnka), Centrum výzkumu
diabetu, metabolismu a výživy 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze
Souhrn
U pacientů, u kterých se manifestoval diabetes mellitus dochází po měsících až desetiletích
trvání choroby k vyhasnutí sekrece inzulínu, což je téměř jistým znamenám úbytku beta-buněk
Langerhansových ostrůvků. U našeho sledovaného souboru 30 pacientů, kteří manifestovali
chorobu mezi 30 – 45 roky, a kteří byli diagnostikováni jako diabetici 2 typu, má po 30 letech
trvání choroby polovina zachovanou nebo vyšší sekreci inzulínu, druhá polovina pak sekreci
výrazně sníženou nebo vyhaslou. Faktory, které postihují beta- buňky a vedou k jejich destrukci
můžeme shrnout do následujících skupin:







Faktory metabolické: hyperglykémie, hypoxie, volné kyslíkové radikály
Faktory farmakologické: antimikrobiální prostředek pentamidin
Faktory spojené s poruchou sekrece inzulínu: MODY typy diabetu
Faktory mechanické: nádorová infiltrace, vazivová infiltrace
Faktory virové: Coxsackie viry, virus chřipky H1N1, enteroviry
Další faktory zánětlivé: granulomatosní pankreatitis, jiné akutní pankreatitidy
Toxické látky ze zevního prostředí: jed na krysy Vacor, Streptozotocin, polychlorované
či polybromované uhlovodíky??
 Toxické látky potravy: trans-mastné kyseliny, nasycené mastné kyseliny
V současné době pracujeme jak na další specifikaci dalších faktorů vedoucích k poškození
beta – buněk, tak na studiu poznání jejich účinku na buněčnou apoptózu respektive nekrózu
a konečně na definici ochranných faktorů, které by účinky působení těchto faktorů snížily.
Současně se rýsují návrhy některých opatření, která by mohla beta – buňky chránit.
16
EXENATID 1X TÝDNĚ – CO JE NOVÉHO?
MUDr. Martin HALUZÍK, PhD, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Sympozium Astra Zeneca
Mezi základní výhody léčby diabetu 2. typu GLP-1 agonisty patří kromě velmi dobré
účinnosti na zlepšení kompenzace diabetu také pozitivní vliv na krevní tlak, lipidogram
a snížení hmotnosti při minimálním výskytu hypoglykémií. Za určité nevýhody lze naopak
považovat nutnost injekční aplikace a častější výskyt gastrointestinálních nežádoucích účinků,
a to zejména u preparátů podávaných 1 x či 2 x denně. Exenatid podávaný 1 x týdně
představuje z hlediska četnosti aplikace zcela novou možnost antidiabetické léčby, která má
kromě výhody méně časté aplikace srovnatelnou nebo lepší účinnost se stávajícími GLP-1
agonisty při nižším výskytu nežádoucích gastrointestinálních účinků. Z hlediska nového
rozdělení GLP-1 agonistů je exenatid podávaný 1 x týdně představitelem tzv. non-prandiálních
GLP-1 agonistů s převažujícím efektem na glykémii nalačno při zachovaném vlivu na glykémii
postprandiální. Nižší výskyt nežádoucích účinků je dán relativně malým vlivem na zpomalení
vyprazdňování žaludku. Pokles hmotnosti je při léčbě exenatidem 1 x týdně srovnatelný s GLP-1
s agonisty s kratším poločasem. V dosud provedených studiích byla prokázána lepší účinnost
exenatidu 1 x týdně ve srovnání s inzulinem glargin, sitagliptinem i exenatidem 2 x týdně,
non-inferiorita ve srovnání s metforminem, zatímco při srovnání s liraglutidem byla účinnost
mírně nižší. Dlouhodobé studie prokazují setrvalé zlepšení kompenzace diabetu při sledování
pacientů až po dobu tří let. Exenatid 1 x týdně, který bude v nejbližší době uveden na český trh,
tak lze považovat za jednu z nejzásadnějších novinek v léčbě diabetu 2. typu na českém trhu.
Kromě výše popsané dobré účinnosti a bezpečnosti lze za výhodu považovat i nutnost méně
frekventní aplikace, která by spolu s malým výskytem nežádoucích účinků u řady pacientů
potenciálně mohla zlepšit i compliance k této léčbě.
17
LÉČBA DM 2.TYPU PŘI KOMORBIDITÁCH
MUDr. Jana BĚLOBRÁDKOVÁ, Interní hepatogastroenterologická klinika FNB
V současné době má diabetologie pro léčbu diabetu mellitu 2.typu několik odlišných
skupin perorálních antidiabetik a i v jednotlivých skupinách se účinnost a eliminační cesty
preparátů liší. Zatímco v minulosti byla perorální antidiabetika posuzována zejména z pohledu
účinnosti na kompenzaci diabetu, dnes je velký důraz kladen i na minimalizaci nežádoucích
účinků – rizika hypoglykémie a vlivu na kardiovaskulární komplikace včetně snížení hmotnosti.
Individualizace léčby na základě doporučení EASD a ADA nabízí možnost ideální
kombinace léčiv i titraci jejich dávek. Přidružená onemocnění mohou výrazně ovlivnit
nejen inzulínovou rezistenci, ale i riziko komplikací a nežádoucích účinků léčiva v důsledku
nahromadění látky v organismu. Mezi komorbidity, které sníží eliminaci léčiva z organismu
a jsou výzvou ke včasné úpravě léčby patří onemocnění ledvin, onemocnění jater, kardiální
selhání s městnáním v játrech a malnutricí, septické a šokové stavy se sníženou perfusí jater
a malnutricí.
Léčba diabetu mellitu 2. typu je v současnosti založena na principech bezpečnosti
a na individualizaci léčebných cílů.
18
FENOMEN NOČNÍ HYPOGLYKEMIE V PRAXI
MUDr. Jindřich OLŠOVSKÝ Ph.D., DC II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Hypoglykemie je nejčastější komplikací terapie DM. Pacienti s DM 1. typu mají v průměru
téměř 1 hypoglykemii týdně a 1,2 závažné hypoglykemie za rok. Pacienti s DM 2. typu mají
v průměru více jak 1 hypoglykemii za měsíc a 0,1 závažnou hypoglykemii za rok. Odhaduje se,
že 5,9% úmrtí spojených s DM je v souvislosti se závažnou hypoglykemií.
Závažné hypoglykemie zejména v noci mohou být fatální a být příčinou tzv. syndromu
náhlého úmrtí v posteli.
Velký význam má skutečnost, že asymptomatické nebo nerozpoznané příhody nejsou
hlášeny, zejména pokud probíhají v noci anebo ve spánku. Vysoký výskyt nepoznaných
hypoglykemií prokázala metoda CBGM, podle jedné práce se jednalo o 63 % pacientů s DM
1. typu a 47% pacientů s DM 2. typu, kteří měli nerozpoznanou hypoglykemii, některé případy
byly přitom protrahované a většina z nich probíhala mezi 22 a 06 hodinou.
To, že nepoznané hypo zvyšuje riziko závažné hypoglykemie, lze považovat za prokázané,
závažná hypoglykemie přitom může být fatální, jak prokazují některá retrospektivní pozorování,
ale jak ukazují i data z prospektivní studie Advance. Vzestup frekvence a závažnosti hypoglykemií
přitom vede k poruše kontraregulační odpovědi a poruše rozpoznávání hypo, čímž se uzavírá
okruh opakovaných hypoglykemií.
Známou skutečností je také zkracování reakčního času pro korekci hypoglykemie
s přibývajícím věkem nemocných.
Hypoglykemie ve spánku má řadu následků. Většina pacientů s DM má opakované
epizody noční hypoglykemie, mnoho z nich je nerozpoznaných, a proto nejsou pacienty uváděny
při pravidelných kontrolách lékaře. Noční hypoglykemie mají významný vliv na zhoršení kvality
života, ovlivňují strategii léčby diabetu a často obavy z hypoglykemií vedou ke změnám v léčbě,
které vedou ke zhoršení kompenzace DM. Rozsáhlejší studii zaměřenou na psychologický
a sociální dopad epizod nočních hypoglykemií přitom nemáme.
Zajímavé jsou proto výsledky Diabetes World Awake Study, které bych chtěl představit.
Každopádně je na fenomen noční hypoglykemie v praxi potřeba myslet a cíleně
po projevech nočních nepoznaných hypoglykemií pátrat, u pacientů léčených inzulínem
při každé kontrole. Některé modernější způsoby léčby jsou zatíženy menším rizikem
hypoglykemií obecně a pro dlouhodobá inzulínová analoga platí rozhodně menší riziko noční
hypo v porovnání s NPH inzulínem, ještě lepší výsledky z tohoto pohledu má inzulín degludek.
19
CO MŮŽE PŘINÉST DO PRAXE NOVÝ ULTRADLOUZE
PŮSOBÍCÍ INZULINOVÝ ANALOG DEGLUDEK
MUDr. Alena ADAMÍKOVÁ, Diabetologické centrum, Zlín
Sympozium Novo Nordisk
Souhrn
Inzulin degludek patří mezi ultradlouhodobě působící inzulinová analoga. Po subkutánní
aplikaci tvoří hexamery s postupnou absopcí a prodlouženým účinkem přesahujícím 42 hodin.
Ve studii Heise a kol. průměrný poločas degludeku byl 25,4 hodin oproti 12,5 hodin u glarginu.
Degludek se zkoušel u diabetiků 1. a 2. typu v klinických studií BEGIN fáze 3a. Ve studii BEGIN
Once Long (Zinman a kol.) u pacientů s diabetem 2. typu se prokázala non-inferiorita inzulinu
degludek oproti glarginu dle změny HbA1c s léčebným rozdílem 0,09 % (95%CI -0,04 k0,22).
Ve studii BEGIN Basal-Bolus Type 1 Diabetes (Heller a kol.) se potvrdila non-inferiorita inzulinu
degludek oproti glarginu u diabetiků 1. typu s léčebnou diferencí v HbA1c -0,01 (p<0,0001).
V prospektivně naplánované metaanalýze (Ratner a kol.) se prokázal signifikantně nižší
výskyt potvrzených a nočních hypoglykemických příhod s inzulinem degludek vs. glargin
u diabetiků 2. typu a těžkých hypoglykemických příhod u diabetiků 2. typu nově léčených
inzulinem. Inzulin degludek umožňuje pacientům flexibilní podávání s minimálním rozdílem
8 hodin mezi aplikacemi a maximem 40 hodin. Zlepšuje zařazení inzulinoterapie do denní
rutiny. Ve studiích u pacientů s diabetem 1. typu (Cooper a kol.) se prokázal oproti glarginu
menší výskyt nočních hypoglykemických příhod. Ve studii BEGIN Low Volume (Gough a kol.)
se porovnával inzulin degludek 200 U/ml vs. glargin 100 U/ml s průkazem non-inferiority
dle HbA1c (pokles o 1,3 % s inzulinem degludek). Ve studii BEGIN Once Simple Use (PhilisTsimikas a kol.) se využilo dlouhodobého působení inzulinu degludek pro zjednodušení self
monitoringu a algoritmů pro úpravy dávek s možností dávku upravovat jen jedenkrát týdně.
Studie dokumentovala bezpečnost a účinnost těchto postupů. Závěr: inzulinoterapie je přes
doporučení zahajována pozdě, pacient má často již přítomné pozdní komplikace. Inzulin
degludek má výhodnou farmakokinetiku, dobře predikovatelný účinek s nízkou variabilitou.
Flexibilní dávkování zlepšuje kvalitu života i adherenci k léčbě.
20
CUSHINGŮV SYNDROM
MUDr. Otmar STRÁNSKÝ, II.interní klinika FN u sv.Anny
Chronický nadbytek glukokortikoidů bez ohledu na jeho příčinu, vede ke vzniku
typických klinických symptomů a laboratorních charakteristik, známých jako Cushingův
syndrom. Nejčastěji se setkáváme s exogenním (iatrogenním) Cushingovým syndromem
v důsledku chronické glukokortikoidní terapie. Vlastní endogenní hyperkortizolismus může být
způsoben hypofyzární nadprodukcí ACTH u některých adenomů hypofýzy (morbus Cushing),
sekrecí ACTH extrahypofyzárními tumory (ektopický ACTH syndrom) nebo zvýšenou sekrecí
kortizolu u hyperfunkčních tumorů nadledvin (Cushingův syndrom).
V klinické interní praxi (a péči o diabetiky 2.typu nevyjímaje), je důležité diferenciálně
diagnosticky zavčas odlišit pseudocushingoidní stavy (pacienti s metabolickým syndromem
a obezitou, alkoholismem nebo stresovými a depresivními stavy se zvýšenou kortizolémií)
od vlastního endogenního hyperkortizolismu. Význam včasné diagnostiky a léčby Cushingova
syndromu je pro životní prognózu a osud těchto pacientů zásadní – neléčený hyperkortizolismus
je důvodem morbidity a posléze i vysoké mortality těchto pacientů.
Na druhé straně je diagnostika Cushingova syndromu v řadě případů obtížná a vyžaduje
široký multidisciplinární přístup – zejména u ACTH-dependentního hyperkortizolismu
s náročným odlišením ektopického ACTH syndromu a centrální formy Cushingovy nemoci,
problematická je i včasná diagnostika hraničních, subklinických stavů s hyperkortizolismem.
Správná etiologická diagnóza je pak základem volby optimálního terapeutického
algoritmu. V něm využíváme i díky neustálému technologickému rozvoji nové možnosti
a kombinace přístupů, zahrnujících chirurgickou léčbu, terapii radiologickou a rovněž využití
nových preparátů v léčbě farmakologické.
21
CUSHINGŮV SYNDROM – KAZUISTIKY
MUDr. Věra OLŠOVSKÁ, PhD., MUDr. Otmar STRÁNSKÝ, MUDr. Pavla ORBANOVÁ, II. Interní
klinika FN u sv. Anny a LF MU Brno
Sympozium firmy Novo Nordisk
Chronický hyperkortizolismus má vždy závažné důsledky a vede ke zvýšené morbiditě
a mortalitě nemocných. Včasná diagnostika a terapie těchto stavů může zabránit rozvoji
metabolických, kardiovaskulárních, infekčních a dalších komplikací. Uvádíme přehled zajímavých
případů z vlastní praxe, se kterými jsme se setkali na naší klinice v posledních letech.
Kazuistika 1 popisuje případ pacienta s pozdně diagnostikovanou Cushingovou chorobou,
kde dominujím příznakem byla těžká osteoporóza vedoucí k imobilitě a další vážné komplikace
v předoperačním průběhu před transsfeoideální operací hypofýty.
Kazuistika 2 se zabývá výskytem Cushingova syndromu u pacientky s MEN I. syndromem.
Kazuistika 3 popisuje složitou diagnostiku CS u nemocné a paraneoplastickou sekrecí ACTH
malým NET plic.
Kazuistika 4 se zabývá případem mladého může s ACTH dependentním CS, kdy se zatím
nepodařilo dostupnými laboratorními ani zobrazovacími metodami včetně katerizace SPI najít
zdroj nadprodukce ACTH.
22
PRIMÁRNÍ HYPERPARATYREÓZA – NEMOC, NA KTEROU
SE NEMYSLÍ
MUDr. Helena ŠIPROVÁ, II. interní klinika Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně
Primární hyperparatyreóza (PHPT) je definována jako generalizovaná porucha
kalciofosfátového metabolismu, zapříčiněná zvýšenou sekrecí parathormonu. Bývá uváděna
jako třetí nejčastější endokrinní onemocnění, přesto však často zůstává dlouho nerozpoznána.
Převážná většina nově diagnostikovaných onemocnění se dnes zjišťuje u osob bez známek
charakteristických pro PHPT na základě laboratorního vyšetření.
Pro péči o nemocné, u kterých se kromě zvýšení sérové hladiny parathormonu zjistily také
vyšší hodnoty sérového kalcia, jsou přitom dnes k dispozici jednoznačná doporučení. S rozvojem
laboratorní diagnostiky se však v posledním desetiletí setkáváme s nezanedbatelným počtem
nemocných, kteří v době záchytu zvýšené hladiny parathormonu mají hodnotu kalcémie
v normálních mezích. O závažnosti průběhu a vhodném řešení normokalcemické PHPT se však
dosud diskutuje. K této otázce jsme se pokusili přispět prospektivní studií, která od 1. 1. 2007
probíhá na II. interní klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně.
V letech 2007 až 2013 bylo vyšetřeno 242 pacientů, u kterých byly opakovaně zjištěny
sérové hladiny parathormonu vyšší než 7,1 pmol/l a byla vyloučena jiná příčina hyperparatyreózy,
včetně hypovitaminózy D. Pacientů, kteří měli při úvodním vyšetření normální hladinu kalcia, bylo
208, z toho 39 mužů, 169 žen, ve věku od 20 do 86 let, (věkový medián 63, věkový průměr 61,3
let). Hladina sérového kalcia při prvním vyšetření se v této skupině pohybovala od 2,05 do 2,60
mmol/l (medián i průměr 2,39 mmol/l). Hyperkalcemických pacientů (pacientů, u kterých byla již
vstupní hodnota sérového kalcia zvýšená) bylo 34, 5 mužů a 29 žen, věkové rozmezí od 28 do 85
let, medián 61, věkový průměr 60,6 let. Hladina sérového kalcia při prvním vyšetření se v této
skupině pohybovala od 2,65 do 3,61 mmol/l (medián 2,84, průměr 2,90 mmol/l).
Déle než po dva roky bylo k 31. 12. 2013 sledováno 186 nemocných, z toho u 137
pacientů byly při vstupním vyšetření zjištěny normální hodnoty kalcia. Ke zvýšení hodnot kalcia
nad 2,60 došlo u 35 nemocných (třech mužů a 32 žen). K prvnímu vzestupu kalcia přitom došlo
u tří čtvrtin nemocných do dvou let od vyslovení diagnózy normokalcemické PHPT, u dvou
pacientů však došlo ke zvýšení kalcémie po více než pěti letech sledování.
Subjektivní příznaky (především únavnost, zažívací potíže, psychické problémy a bolesti
končetin) byly již při prvním vyšetření zřetelně častější nejen u hyperkalcemických osob, ale
i u těch původně normokalcemických pacientů, u kterých během příštích let sledování došlo
k vývoji hyperkalcémie.
K dlouhodobé medikamentozní léčbě původně normokalcemické PHPT bylo třeba
přistoupit u čtyř a k chirurgické léčbě u pěti nemocných.
Normokalcemická PHPT je závažným onemocněním a jejímu sledování je třeba i nadále
věnovat pozornost.
23
AVN inzerce_Remedia_Lantus 210x297_v1.indd 1
06.03.14 11:41
AVN in
11:41
AVN inzerce_Remedia_Lyxumia_A4_v1.indd 1
06.03.14 11:40
Levemir 2014-02 inzerat A4_v02.indd 1
20.02.14 15:25
Victoza
14 15:25
Victoza 2013-06 inzerat A4_v03.indd 1
27.06.13 14:06
PRO VAŠE PACIENTY
S DIABETEM 2.TYPU
Zlepšení kontroly
Zlepšení péče
DPP- 4 inhibitor
s pouze 5% vylučováním ledvinami 1
Fixní kombinace
linagliptinu a metforminu 2
Reference: 1. SPC Trajenta 2. SPC Jentadueto
Adresa:
Boehringer Ingelheim, spol. s r.o.
Na Poříčí 1079/3a
110 00 Praha-Nové Město
telefon: +420 234 655 111
http://www.boehringer-ingelheim.cz
Adresa:
Eli Lilly ČR, s.r.o.
Pobřežní 394/12
186 00 Praha-Karlín
telefon: +420 234 664 111
http://www.lilly.cz
Zkrácená informace o léčivém přípravku: Jentadueto 2,5 mg/850 mg, Jentadueto 2,5mg/1000 mg
Jedna tableta obsahuje 2,5 mg linagliptinum a 850 mg resp. 1000 mg metformini hydrochloridum. Indikace: Léčba dospělých pacientů s diagnózou diabetes mellitus II. typu: přípravek Jentadueto je indikován jako
doplněk diety a cvičení ke zlepšení kontroly glykémie u dospělých pacientů nedostatečně kontrolovaných maximální tolerovanou dávkou samotného metforminu nebo u pacientů již léčených kombinací linagliptinu
a metforminu nebo v kombinaci se sulfonylureou (tzn. v trojité kombinované terapii) u dospělých pacientů nedostatečně kontrolovaných maximální tolerovanou dávkou metforminu a sulfonylurey. Dávkování
a způsob podávání: Dávku přípravku Jentadueto je nutno stanovit individuálně podle pacientova aktuálního režimu, účinnosti a snášenlivosti, aniž by byla překročena maximální doporučená denní dávka 5 mg
linagliptinu a 2000 mg metformin-hydrochloridu. Dávka přípravku Jentadueto by měla obsahovat linagliptin v dávce 2,5 mg dvakrát denně (celková denní dávka 5 mg) a dávku metforminu podobnou dávce již
užívané. Pokud jsou linagliptin a metformin-hydrochlorid užívány v kombinaci se sulfonylureou, může nastat potřeba nižší dávky sulfonylurey, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Při prevenci laktátové acidózy spojené
s metforminem je nezbytná monitorace funkce ledvin, a to zejména u starších pacientů. Klinické zkušenosti s pacienty > 80 let jsou omezené a při léčbě těchto pacientů je nutná opatrnost. Přípravek Jentadueto
se nesmí podávat u pacientů se středně závažnou nebo závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min) z důvodu léčivé látky metforminu. Podávání přípravku Jentadueto se nedoporučuje
u pacientů s poruchou funkce jater z důvodu léčivé látky metforminu. Bezpečnost a účinnost přípravku Jentadueto u dětí a dospívajících ve věku od 0 do 18 let nebyla dosud stanovena. Přípravek Jentadueto je
třeba užívat dvakrát denně spolu s jídlem ke snížení gastrointestinálních nežádoucích účinků spojených s metforminem. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku.
Diabetická ketoacidóza, diabetické prekóma. Selhání funkce ledvin nebo porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min). Akutní stavy s potenciálem ke změně funkce ledvin, jako je dehydratace, těžká
infekce, šok. Akutní nebo chronické onemocnění, které může vést k hypoxii tkání, jako je kardiální nebo respirační selhání, nedávný infarkt myokardu, šok. Porucha funkce jater, akutní otrava alkoholem, alkoholismus.
Zvláštní upozornění: Přípravek Jentadueto nesmí být podáván u pacientů s diabetem I. typu nebo při léčbě diabetické ketoacidózy. Když byl linagliptin přidán k sulfonyluree k již existující léčbě metforminem,
výskyt hypoglykémie se oproti placebu zvýšil. Laktátová acidóza je velice vzácná, ale závažná metabolická komplikace, která se může vyskytnout díky akumulaci metformin-hydrochloridu. Pokud existuje podezření
na metabolickou acidózu, je nutno přerušit podávání metformin-hydrochloridu a pacienta je třeba ihned hospitalizovat. Protože metformin-hydrochlorid se vylučuje ledvinami, je nutno stanovit hladinu sérového
kreatininu před zahájením léčby a poté pravidelně nejméně jednou ročně u pacientů s normální funkcí ledvin, nejméně dvakrát až čtyřikrát za rok u pacientů s hladinou sérového kreatininu na horní hranici
normálního rozmezí a u starších jedinců. Protože přípravek Jentadueto obsahuje metformin-hydrochlorid, musí být léčba přerušena 48 hodin před chirurgickým výkonem v celkové, míšní nebo epidurální anestezii.
V léčbě přípravkem Jentadueto se obvykle nesmí pokračovat dříve než za 48 hodin po chirurgickém výkonu, a to jen poté, co byla znovu zhodnocena funkce ledvin a bylo zjištěno, že je normální. Podávání přípravku
Jentadueto musí být přerušeno v době vyšetření jodovou kontrastní látkou nebo před ním, a nesmí pokračovat dříve než za 48 hodin po něm, a to jen poté, co byla znovu zhodnocena funkce ledvin a bylo zjištěno, že
je normální. Užívání přípravku Jentadueto v kombinaci s inzulinem nebylo odpovídajícím způsobem zkoumáno. Po uvedení na trh byl u linagliptinu spontánně hlášen nežádoucí účinek akutní pankreatitida. Pacienti
musí být informování o typickém příznaku akutní pankreatitidy, což je přetrvávající, závažná bolest břicha. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, je nutno podávání přípravku Jentadueto ukončit. Interakce:
Klinické údaje naznačují, že riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivými přípravky je nízké. Současné podání jednotlivé perorální dávky 5 mg linagliptinu a opakovaných perorálních
dávek 200 mg ritonaviru, silného inhibitoru glykoproteinu P a CYP3A4, zvýšilo AUC linagliptinu přibližně dvojnásobně a Cmax linagliptinu přibližně trojnásobně. Tyto změny ve farmakokinetice linagliptinu nebyly
považovány za klinicky významné. Opakované podávání 5 mg linagliptinu s rifampicinem, silným induktorem glykoproteinu P a CYP3A4, vedlo k 39,6% poklesu AUC respektive 43,8% poklesu Cmax linagliptinu
a k přibližně o 30% snížené inhibici DPP-4 v době minimálních (trough) koncentrací. Plného účinku linagliptinu v kombinaci se silnými induktory P-gp by tedy nemuselo být dosaženo. V klinických studiích
neměl linagliptin klinicky významný účinek na farmakokinetiku metforminu, glyburidu, simvastatinu, warfarinu, digoxinu nebo perorálních antikoncepčních přípravků, což poskytuje in vivo důkaz o nízké tendenci
k vyvolání lékových interakcí se substráty CYP3A4, CYP2C9, CYP2C8, glykoproteinu P a přenašeče organických kationtů. Nežádoucí účinky*: Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem linagliptinu a metforminu byl
průjem (0,9%) se srovnatelnou frekvencí jako u metforminu s placebem (1,2%). Může dojít k hypoglykémii, když se přípravek Jentadueto podává společně se sulfonylureou (≥ 1 případ na 10 pacientů). Přerušení
léčby z důvodu nežádoucích účinků bylo srovnatelné mezi pacienty, kteří dostávali placebo a metformin, a pacienty léčenými linagliptinem a metforminem (2,6% a 2,3%). Gastrointestinální příznaky, jako je nauzea,
zvracení, průjem a nechutenství, a bolest břicha, se vyskytují nejčastěji při zahájení léčby přípravkem Jentadueto nebo metformin-hydrochloridem, a ve většině případů ustupují spontánně. Na základě zkušeností
po uvedení na trh byly u linagliptinu identifikovány analýzou hlášení ze spontánních zdrojů jako dodatečné nežádoucí účinky angioedém (četnost vzácné), kopřivka (četnost vzácné) a kožní vyrážka (četnost méně
časté). Těhotenství a kojení: Užívání linagliptinu u těhotných žen nebylo studováno. Přípravek Jentadueto se nesmí užívat během těhotenství. Pokud pacientka plánuje otěhotnění nebo pokud otěhotní, je nutno
léčbu přípravkem Jentadueto přerušit a změnit léčbu. Je třeba učinit rozhodnutí, zda ukončit kojení nebo přerušit/ukončit podávání přípravku Jentadueto, a to po zvážení přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro
matku. Balení, výdej a uchovávání: Jednodávkové blistry v krabičce obsahující 60 x 1 potahovaných tablet nebo 180 (2 x 90 x 1) potahovaných tablet. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a je částečně
hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Registrační čísla: 2,5 mg/850 mg: EU/1/12/780/006 (60 x 1 tbl.), EU/1/12/780/030 (2
x 90 x 1 tbl.); 2,5 mg/1000 mg: EU/1/12/780/020 (60 x 1 tbl.), EU/1/12/780/033 (2 x 90 x 1 tbl.) Datum poslední revize textu: 1/2014. Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH,
Binger Str. 173, D-55216 Ingelheim am Rhein, Německo. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění souhrnu údajů o přípravku je uveřejněno na webových
stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu/, popř. na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv www.sukl.cz.
všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku
Reference: 1. SPC Trajenta 2. SPC Jentadueto
Adresa:
Adresa:
Boehringer Ingelheim, spol. s r.o.
Eli Lilly ČR, s.r.o.
Na Poříčí 1079/3a
Pobřežní 394/12
110 00 Praha-Nové Město
186 00 Praha-Karlín
telefon: +420 234 655 111
telefon: +420 234 664 111
http://www.boehringer-ingelheim.cz
http://www.lilly.cz
Toto je obchodní sdělení.
CZDBT00662
Zkrácená informace o léčivém přípravku: Trajenta 5 mg potahované tablety
Jedna tableta obsahuje linagliptinum 5 mg. Indikace*: Přípravek Trajenta je indikován při léčbě diabetu II. typu ke zlepšení kontroly glykémie u dospělých pacientů: jako monoterapie u pacientů s nedostatečnou
kompenzací diabetu samotnou dietou a tělesným cvičením, u kterých je nevhodný metformin z důvodu nesnášenlivosti či kontraindikován kvůli poruše funkce ledvin. Jako kombinovaná terapie v kombinaci
s metforminem, v kombinaci se sulfonylureou a metforminem a v kombinaci s inzulinem a metforminem nebo bez metforminu, jestliže dieta a tělesné cvičení spolu s kombinovanou terapií těmito léčivými
přípravky nepostačují k přiměřené kontrole glykémie. Dávkování a způsob podávání*: Dávka linagliptinu je 5 mg jednou denně. Pokud je linagliptin přidán k metforminu, dávkování metforminu je nutno
zachovat a linagliptin podávat současně. Pokud je linagliptin podáván v kombinaci se sulfonylureou nebo inzulinem, lze zvážit nižší dávku sulfonylurey nebo inzulinu za účelem snížení rizika vzniku hypoglykémie.
Přípravek Trajenta lze užívat kdykoliv v průběhu dne spolu s jídlem nebo bez jídla. Pokud je nějaká dávka opomenuta, je třeba ji užít ihned, jakmile si na ni pacient vzpomene. Nelze užívat dvojitou dávku v týž den.
U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná žádná úprava dávky přípravku Trajenta. Studie farmakokinetiky naznačují, že není nutná úprava dávky u pacientů s poruchou funkce jater, ale klinické zkušenosti
u takových pacientů chybí. Není nutná žádná úprava dávky s ohledem na věk, klinické zkušenosti u pacientů starších 80 let jsou však omezené, a proto je při léčbě této populace nutná opatrnost. Bezpečnost
a účinnost linagliptinu u dětí a dospívajících nebyla dosud stanovena. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění*: Přípravek Trajenta nesmí být
podáván u pacientů s diabetem I. typu nebo při léčbě diabetické ketoacidózy. O derivátech sulfonylurey a inzulinu je známo, že způsobují hypoglykémii. Z tohoto důvodu je nutná opatrnost, pokud je linagliptin
užíván v kombinaci spolu se sulfonylureou a/nebo inzulinem. Po uvedení na trh byl u linagliptinu spontánně hlášen nežádoucí účinek akutní pankreatitida. Pacienti musí být informováni o typickém příznaku akutní
pankreatitidy. Ústup pankreatitidy byl pozorován po ukončení podávání linagliptinu. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, je nutno podávání přípravku Trajenta ukončit. Interakce: Klinické údaje naznačují, že
riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivými přípravky je nízké. Současné podání jednotlivé perorální dávky 5 mg linagliptinu a opakovaných perorálních dávek 200 mg ritonaviru, silného
inhibitoru glykoproteinu P a CYP3A4, zvýšilo AUC linagliptinu přibližně dvojnásobně a Cmax linagliptinu přibližně trojnásobně. Tyto změny ve farmakokinetice linagliptinu nebyly považovány za klinicky významné.
Opakované podávání 5 mg linagliptinu s rifampicinem, silným induktorem glykoproteinu P a CYP3A4, vedlo k 39,6% poklesu AUC respektive 43,8% poklesu Cmax linagliptinu a k přibližně o 30% snížené inhibici
DPP-4 v době minimálních (trough) koncentrací. Plného účinku linagliptinu v kombinaci se silnými induktory P-gp by tedy nemuselo být dosaženo. V klinických studiích neměl linagliptin klinicky významný účinek
na farmakokinetiku metforminu, glyburidu, simvastatinu, warfarinu, digoxinu nebo perorálních antikoncepčních přípravků, což poskytuje in vivo důkaz o nízké tendenci k vyvolání lékových interakcí se substráty
CYP3A4, CYP2C9, CYP2C8, glykoproteinu P a přenašeče organických kationtů. Nežádoucí účinky*: V souhrnné analýze placebem kontrolovaných studií byl celkový výskyt nežádoucích účinků u pacientů léčených
placebem podobný linagliptinu v dávce 5 mg (63,1% versus 60,3%). Přerušení terapie z důvodu nežádoucích účinků bylo vyšší u pacientů užívajících placebo v porovnání s linagliptinem 5 mg (4,4% versus 3,3%).
Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem byla hypoglykémie pozorovaná při trojkombinaci linagliptin plus metformin plus sulfonylurea, a to ve 14,6% oproti 7,6% při placebu. Pankreatitida byla hlášena častěji
u pacientů randomizovaných k linagliptinu (5 případů na 4302 pacientů užívajících linagliptin versus 1 případ na 2364 pacientů užívajících placebo). Na základě zkušeností po uvedení na trh byly u linagliptinu
identifikovány analýzou hlášení ze spontánních zdrojů jako dodatečné nežádoucí účinky angioedém (četnost vzácné), kopřivka (četnost vzácné) a kožní vyrážka (četnost méně časté). Těhotenství a kojení: Užívání
linagliptinu u těhotných žen nebylo studováno. Podávání přípravku Trajenta v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje. Dostupné farmakokinetické údaje u zvířat prokázaly vylučování linagliptinu a jeho
metabolitů do mateřského mléka. Po zvážení přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro kojící ženu je třeba učinit rozhodnutí, zda přerušit kojení nebo pozastavit či ukončit léčbu přípravkem Trajenta. Balení, výdej
a uchovávání: Jednodávkové blistry v krabičce obsahující 30 x 1 nebo 90 x 1 potahovaných tablet. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Registrační čísla a datum poslední revize textu: EU/1/11/707/004 – 30 tbl., EU/1/11/707/008 – 90 tbl., 8/2013. Držitel rozhodnutí
o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D-55216 Ingelheim am Rhein, Německo. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění
souhrnu údajů o přípravku je uveřejněno na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu popř. na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv www.sukl.cz.
všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku
PFOR0047CZ032014
NOVÁ ÉRA INOVATIVNÍ
DIABETOLOGICKÉ PÉČE
po
p
út
st
čt
pá
so
Bydureon 1× týdně
zajistí u Vašich pacientů setrvalou
kontrolu glykémie
…jako u Erika**
První a jediná léčba DM 2 s dávkováním 1× týdně 1
Významné a setrvalé snížení HbA1c až po dobu 5 let 2–9
Setrvalé snížení hmotnosti až po dobu 5 let 2–9
Velmi dobrá snášenlivost 1
„Být často na cestách mi nevadí…
…mám totiž Bydureon jen 1× týdně“
Při výběru jiného léčivého přípravku a nastavení dávky by mělo být toto vzato
do úvahy také vzhledem k tomu, že mohou přetrvávat nežádoucí účinky a částečně i účinnost do doby úplného snížení hladin exenatidu. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Výskyt hypoglykémie
byl vyšší při použití přípravku BYDUREON v kombinaci s SU ve srovnání s kombinací SU a placeba. Byly hlášeny případy zvýšení INR, někdy spojené s krvácením, během současného užívání warfarinu a přípravku BYDUREON. Těhotenství a kojení: Léčba přípravkem BYDUREON by měla být ukončena
nejméně 3 měsíce před plánovaným těhotenstvím. V průběhu těhotenství nesmí být BYDUREON podáván. BYDUREON by se neměl podávat v období kojení. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Pacienti by měli
být upozorněni na riziko hypoglykémie, pokud je BYDUREON podáván souběžně s SU. Nežádoucí účinky (NÚ): Nejčastější NÚ byly především gastrointestinální (nauzea, zvracení a průjem). Mimo to se vyskytly také reakce
v místě vpichu (pruritus, uzlíky, erytém), hypoglykémie (s SU) a bolest hlavy.
Vzácně byl hlášen výskyt akutní pankreatitidy a akutního renálního selhání.
Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě 2 ºC až 8 ºC
(v chladničce). Chraňte před mrazem. Před použitím může být souprava uchovávána při teplotě do 30 °C až po dobu 4 týdnů. Po rekonstituci musí být suspenze aplikována okamžitě. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Druh obalu a velikost balení: Každá souprava
pro jednorázovou dávku obsahuje jednu injekční lahvičku se 2 mg exenatidu,
jednu předplněnou injekční stříkačku s 0,65 ml rozpouštědla, jednu spojku lahvičky a dvě injekční jehly (jedna je rezervní). Balení obsahující 4 soupravy pro
jednorázové podání nebo multipack obsahující 3 × 4 soupravy pro jednorázové podání. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci:* Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, Bristol-Myers
Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex,
UB8 1DH, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/11/696/001-002. Datum
revize textu: 8. 1. 2014.
© Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG 2013–2014 Bydureon je registrovaná ochranná známka. Referenční číslo dokumentu: 08012014API
Přípravek Bydureon zatím není hrazen z prostředků veřejného zdravotního
pojištění a není v ČR k dispozici. Přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé
přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adresách zástupců držitele
rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r. o., Olivova 4/2096,
110 00 Praha 1, tel.: +420 221 016 111, www.b-ms.cz; AstraZeneca Czech
Republic s. r. o., Plzeňská 16/3217, 150 00 Praha 5, tel.: +420 222 807 111,
www.astrazeneca.cz. POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST.
* Prosím, povšimněte si změn v SPC.
Literatura: 1. Aktuální SmPC Bydureon. 2. Drucker DJ, et al. Lancet 2008;
372: 1240–50. 3. Bergenstal RM, et al. Lancet 2010; 376: 431–9. 4. Diamant M, et al. Lancet 2010; 375: 2234–43. 5. Russell-Jones D, et al Diabetes
Care 2012; 2: 252–2584. 6. Blevins T, et al. J Clin Endocrin Metab 2011; 96:
1301–10. 7. Buse JB, et al. Lancet 2013; 381: 117–24. 8. Trautmann M, et
al. Poster presented at American Diabetes Association, 73rd Scientific Sessions,
2013. 9. MacConell L, et al. Poster presented at EASD 2013. P-980.
** Ilustrativní případ; Erik – diabetik 2. typu, neuspokojivě kompenzovaný na
perorální antidiabetické léčbě.
PBYD0006CZ032014
Zkrácená informace o léčivém přípravku
BYDUREON® 2 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním. Kvalitativní a kvantitativní složení: Jedna injekční
lahvička obsahuje exenatidum 2 mg. Terapeutické indikace: BYDUREON
je indikován k léčbě DM 2 v kombinaci s metforminem (met), deriváty sulfonylmočoviny (SU), thiazolidindiony (TZD), met a SU, met a TZD u dospělých osob, u kterých není dosaženo dostatečné kontroly glykémie při podávání
maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 2 mg exenatidu podaná jednou týdně
vždy ve stejný den. BYDUREON může být podán kdykoli v průběhu dne nezávisle na jídle. Jednotlivá dávka musí být aplikována subkutánně do oblasti
břicha, stehna nebo zadní části paže ihned po přípravě suspenze. Kontraindikace: Hypersenzitivita na exenatid nebo na kteroukoli pomocnou látku obsaženou v přípravku. Zvláštní populace: Klinické zkušenosti u pacientů nad
75 let jsou velmi omezené. Přípravek BYDUREON není doporučen u pacientů
v konečném stádiu renálního selhávání nebo se středně závažnou a závažnou
renální nedostatečností (clearance kreatininu < 50 ml/min). Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek BYDUREON by neměl být použit u pacientů s DM 1 nebo pro léčbu diabetické ketoacidózy. Přípravek BYDUREON nesmí být podán intravenózní nebo intramuskulární injekcí. Použití
přípravku BYDUREON není doporučeno u pacientů se závažným gastrointestinálním onemocněním. Vzácně byly spontánně hlášeny případy akutní pankreatitidy. Pacienti by měli být informováni o charakteristických symptomech
akutní pankreatitidy. V případě podezření na pankreatitidu by měla být léčba
přípravkem BYDUREON přerušena a v případě potvrzení diagnózy by neměla
pokračovat. Po ukončení léčby může účinek přípravku BYDUREON přetrvávat
v závislosti na snižování plazmatických hladin exenatidu až po dobu 10 týdnů.
Organizace semináře:
Agentura LION MEDIA, s.r.o.
Trnkova 144, 628 00 Brno
Tel.: +420 775 553 611
www.lionmedia.cz / [email protected]
GENERÁLNÍ PARTNER
HLAVNÍ PARTNEŘI
PARTNEŘI
ABBOTT DIABETES CARE | MERCK SHARP&DOHME IDEA, INC.
TEVA PHARMACEUTICALS CR |
BERLIN-CHEMIE MENARINI
Download

ke stažení zde