Ošetřovatelská anamnéza
Tuto anamnézu nezjišťuje lékař, ale sestra, která se při odebírání zaměřuje na oblasti
lidského zdraví a životního stylu významné k tomu, aby mohla naplánovat a provádět
individuálně specifickou ošetřovatelskou péči. Zjišťuje informace o pacientově životním
standardu, jeho přístupu ke zdraví, zvyklostem a odchylkám ve všech oblastech lidských
potřeb (bio-psycho-sociálních).
Zaměřuje se především na oblasti výživy, vyprazdňování, pohybové aktivity, spánku,
odpočinku, rekreace, postoje ke zdraví (kouření/alkohol/drogy/aj.), používání kompenzačních
pomůcek, oblast sociálních rolí a vztahů, sexualitu, toleranci ke stresu, náboženství,
hodnotovou orientace a další podobné informace podle oboru a potřeby.
Tyto informace jsou důležité pro nastavení péče, zvážení míry pomoci a podpory k
sebepéči. Ošetřovatelskou anamnézu odebírá sestra při vstupním zhodnocení na všech
úrovních péče (v ambulantní, domácí i nemocniční). Informace jsou nepřetržitě podle potřeby
doplňovány.
Obsahuje informace o základních fyziologických a psychosociálních potřebách
pacienta, včetně zjištěných alergiích pacienta a zvláštnostech důležitých pro sestavení plánu
ošetřovatelské péče. Hodnotí se fyziologické funkce, vědomí, psychika, dýchání, bolest,
hydratace, výživa, spánek, vyprazdňování moče a stolice, stav kůže, pohyblivost, soběstačnost
včetně lokomočních pomůcek, smyslové bariéry, míra edukace a sociální šetření.
Součástí ošetřovatelské anamnézy je zhodnocení soběstačnosti dle „Barthelova testu
základních všedních činností, rizika vzniku dekubitů podle Nortonové, zhodnocení nutričního
stavu a zhodnocení rizika pádu.
Ošetřovatelskou anamnézu vyplňuje příjmová/ ošetřující/ skupinová sestra u každého
pacienta do 12 hodin od přijetí do ústavního léčení a sestavuje plán ošetřovatelské péče.
Tento formulář je z důvodu snadnějšího přizpůsobení se jednotlivým zdravotnickým
zařízením uspořádán do oblastí dle modelu fungujícího zdraví Gordonové. Tento model je
z hlediska holistické teorie nejkomplexnější. Dle tohoto modelu může sestra zhodnotit
zdravotní stav jak zdravého, tak i nemocného člověka. Při použití tohoto modelu sestra
získává komplexní informace k sestavení ošetřovatelské anamnézy, následně stanovení
ošetřovatelských diagnóz, naplánování a realizace ošetřovatelské péče. Základní strukturu
tohoto modelu tvoří 12 oblastí, z nichž každá představuje funkční nebo dysfunkční součást
zdravotního stavu.
Zadání ošetřovatelské anamnézy
Kontext: Tato úloha předpokládá zvládnutí úlohy „Příjem pacienta“ v aplikaci NIS
Akord, neboť se děje na vybraném pacientovi na konkrétním oddělení. Menu Ošetřovatelská
dokumentace může být umístěno v praxi kdekoliv, např. pod menu Dokumentace -> Práce
s dokumentací - > Záznamy sestry -> Ošetřovatelská dokumentace. Nebo mají uživatelé na
nástrojové liště ikony formulářů pro rychlé spuštění nebo klávesovou zkratku, která je v každé
nemocnici jiná – záleží na nastavení správce NIS Akord. Toto se týká i menu Mimořádné
události.
Scénář cvičení:
1) Každý uživatel se do NIS Akord hlásí svým uživatelským jménem a heslem.
Uživatel (student) se postaví kurzorem na vybraného pacienta na oddělení NIS Akord,
kterému bude chtít vypsat ošetřovatelskou anamnézu. A z menu Dokumentace –
Ošetřovatelská dokumentace si vybere pod menu Ošetřovatelská dokumentace – objeví se mu
okénko zpráv v NIS Akord, Klikne na tlačítko „Nový“ a potom do prostoru obsahu zprávy.
Dole na liště se objeví ikona „Ferda“ a začne se rozbalovat formulář „Ošetřovatelská
anamnéza“
Ošetřovatelská anamnéza
2) Uživatel zkontroluje dotažené položky z NIS Akord, jako je jméno, příjmení, rodné
číslo pacienta, adresa, osoba blízká a diagnóza.
3) Dle stavu pacienta začne setra vyplňovat položky na formuláři
Druhá část obrazovky po posunu rolovací lišty:
4) Uživatel vytiskne tiskovou předlohu – z důvodu výuky stačí spustit náhled (pozor!,
tím se údaje na formuláři uloží)
Příklad tiskové
předlohy:
5) Uživatel uloží formulář tlačítkem „OK“. Pokud je formulář vyplněn a uživatel
(zdravotní sestra) si za něj ručí, uzamkne formulář zaškrtnutím volby Potvrdit a uzavřít a tím
zabrání nechtěné editaci formuláři. Zdravotní sestra založí tiskovou šablonu do papírové
dokumentace pacienta.
Download

Ošetřovatelská anamnéza.pdf