Vysoká škola zdravotnická, o.p.s.
Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00
OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – VIRGINIA HENDERSON
Teorie základní ošetřovatelské péče
Místo odborné praxe:
Jméno a příjmení
studenta:
Ročník studia:
Studijní obor:
Akademický rok:
Podpis studenta:
Datum:
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení (iniciály):
Datum narození:
Věk:
Adresa bydliště a telefon:
Adresa příbuzných:
Rok narození:
Číslo pojišťovny:
Vzdělání:
Zaměstnání:
Stav:
Státní příslušnost:
Datum přijetí:
Typ přijetí:
Oddělení:
Důvod přijetí udávaný pacientem:
Medicínská diagnóza hlavní:
Medicínské diagnózy vedlejší:
14. komponentů základní ošetřovatelské péče podle Virginie Henderson
1. Dýchaní:
Frekvence:  tachypnoe
Obtíže:  kašel
 bradypnoe
 rýma
 dyspnoe
Pravidelnost rytmu:  pravidelný
Úlevová poloha:  na boku
 eupnoe
 apnoe
 astma
 nepravidelný
 na zádech
 polosedě
2. Adekvátní strava a pití:
Hmotnost: ………….
 stabilní
Výška: ………….
 snížená
 zvýšená o ……kg
Hodnota BMI: ………….
 normální váha (18,5-24,5)
 lehká nadváha (25-27)
 nadváha (28-30)
 obezita (30-40)
 morbidní obezita (nad 40)
 podvýživa (pod 18)
Strava:
Dieta č.: ……………….
Diabetik:  ne  ano
 dieta
 PAD
Gestační D. M.:  ne  ano
Chuť k jídlu:  zvýšená  snížená
Příjem množství potravy: pravidelně
 Inzulin
 beze změny
nepravidelně
Těžkosti s přijímáním:  ne  ano
 nauzea  vomitus  hyperemesis garvidarum
Zubní náhrada:  ne  ano
 horní  fixní  snímatelná
 dolní  fixní  snímatelná
Strava ovlivněná kulturními zvyky:  ano  ne
Výživové doplňky:  ne  ano jaké ……………………
Kojení:  ne  ano jak dlouho ………..
Kouření:  ne
 ano
Pití:
Turgor kůže:  normální snížený
Dehydratace:  ne  ano
Stav kůže:  normální  suchá  vlhká
 defekty  vyrážky  alergie enantém
 otoky  opruzeniny  hematomy  léze, rány, jizvy
Dekubity:  ne
 ano
stupeň …………
Sliznice:  vlhké
 suché afty
lokalizace………..
 soor
 krusty
Příjem tekutin za 24 h: ………..l
Preference pití:  čaje  minerální voda  slazené vody
voda z kohoutku  stolní voda
Abúzy:  alkohol
 káva
3. Vylučování:
Vyprazdňovaní močového měchýře:
Způsob:  spontánní
Mikce:  bez problémů
 PMK
 Epicystostomie
 ČIK
 obtíže
Obtíže při mikci:  strangurie  dysurie  retence
 inkontinence  pálení
Vyprazdňování tlustého střeva:
Defekace:  pravidelná
 nepravidelná
Obtíže s vyprazdňováním:  obstipace
Kolostomie:  ANO
 diarhoe
 inkotinence
 NE
Datum poslední stolice: ………………..
Pocení: □ přiměřené □nadměrné □ noční
□ úprava chirurg.zákrokem
4. Pohyb a udržování tělesné polohy:
Pohyb:  neomezený  pohybuje se s použitím kompenzačních pomůcek
 potřebuje pomoc  neschopen pohybu
Kompenzační pomůcky:  hůl/berle  chodítko  vozík
Tělesný handicap:  amputace / paréza / plegie
 onemocnění pohybového aparátu
Tělesná poloha:  zvládá sám udržet vhodnou polohu  s pomocí polohovacích pomůcek
Soběstačnost:  zcela soběstačná
 částečně soběstačná mytí  oblékání jídlo
 zcela nesoběstačná
Udržování tělesné aktivity:  pravidelná tělesná aktivita
 nepravidelná tělesná aktivita
Způsob relaxace: …………………………………
Pulz: ……………..
Frekvence:  bradykardie
 normokardie
Pravidelnost:  pravidelný
 nepravidelný
 tachykardie
Krevní tlak: ……………
 normotenze
 hypotenze
 hypertenze
5. Spánek a odpočinek:
Délka spánku:  5-6h
 7-9
 10 a víc hodin
Praktiky před spánkem:  sprchování
 pití čaje
 jiné …
Poruchy spánku:  ne  ano
 problémové usínání
 přerušovaný spánek
 brzké probuzení
 inverze
Farmakologická Th:  hypnotika  sedativa
6. Výběr vhodného oděvu:
Oděv těhotenský:  ano  ne
Materiál oděvu:  přirozené materiály
Čistota oděvu:  ano  ne
 umělé
7. Udržování tělesné teploty:
Hodnota:  normotermie
 hyperpyrexie
 subfebrilie
Oblečení vhodné k počasí:  ne
 febrilie
 pyrexie
 ano
Způsoby snižování vysoké teploty:  studené obklady
 antipyretika
 chlazená infuze
8. Udržování tělesné hygieny, ochrana pokožky, upravenost zevnějšku:
Soběstačnost:  zcela soběstačná
 částečně soběstačná
 zcela nesoběstačná
Zevnějšek:  upravená
Hygienická péče:  ráno
mytí  oblékání jídlo
 zanedbaná
 večer
 podle potřeby
Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové
Riziko dekubitů vzniká, při skóre méně než 25 bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko)
Věk
Stav po- Další nekožky
moci
Úplná
4 00 4 Normální
10
Malá
3 11 3 Alergie 3 Horečka
30
Diabetes
2 31 2 Vlhká 2 Anemie
Karci60
nom
Kache1 na 1 Suchá 1 xie
Obezid
ta
60
On.cév
A jiné
Částečná
Žádná
4 Žádné
Tělesný
stav
4 Dobrý
Stav vědomí
4 Dobrý
Pohyblivost
4 Úplná
3 Apatický 3 Částečně
omezená
Špatný 2 Zmatený 2 Velmi
omezená
Zhoršený
Podle závažnosti nemoci 3-1
Schopnost
spolupráce
Velmi 1 Bezvěšpatný
domí
1 žádná
Inkontinence
Aktivita
4 Není
4 Chodí
3 Občas
3 Dopro- 3
vod
2 Převážně
močová
2 Sedač- 2
ka
1 Stolice i
moč
1 Upoután na
lůžko
Počet bodů: …………
4
1
9. Vyvarování se nebezpečí z okolí a zranění jiných:
Riziko pádů podle Škrly
Skóre 3 a vyšší signalizuje, že pacient je
ohrožen rizikem pádu
Pohyb
Neomezený
S použitím pomůcek
Potřebuje pomoc
Neschopen pohybu
Vyprazdňování Nepotřebuje pomoc
Historie
nykturie/inkontinence
Potřebuje pomoc
Medikace
Nemá rizikové léky
Má léky ze skupiny:
diuretik, antikonvulziv,
antiparkinsonik, antihypertenziv, psychotropní léky nebo
benzodiazepany
Smyslové poruchy
Žádné
Vizuální, sluchové,
smyslové deficity
Mentální status Pacient orientován
a bystrý
Občasná/noční
dezorientace
Historie
dezorientace/demence
Věk
18 až 75
75 a více
0
1
1
1
0
1
1
0
1
0
1
0
1
1
0
1
Počet bodů ……….
10. Komunikace s okolím, vyjádření emocí, potřeb, obav a názorů:
Typ osobnosti:  extrovert
 introvert
Komunikace:  komunikativní  nekomunikativní
 odmítá komunikovat  nelze komunikovat (horečka, kóma)
Bariera:  jazyková bariéra
 jiná……………
mentální bariéra
Spolupráce:  spolupracuje  nespolupracuje
Chování:  klidná  rozrušená  konfliktní
11. Konání pobožností, podle vlastní víry:
Konáte pobožnost:  ne  ano
 katolík  evangelista  muslim
 budhista  baptista  jiné
Zájem o duchovní péči v nemocnici:  ne
12. Práce, uspokojení z práce:
Ergoterapie:  ne  ano
Psychoterapie:  ne  ano
Fyzioterapie:  ne  ano
 ano
13. Hry, rekreace:
 kreslení
 pletení
 četba
 křížovky
14. Učení, rozvoj osobnosti:
Edukace (kojení, dýchaní):  ne  ano
Předporodní kurzy:  ne  ano
Demonstrace:  ne  ano
Nácvik činnosti (koupel novorozence):  ne
 ano
Hodnocení bolesti
Bolest:  ano
 bez bolesti
Typ bolesti:  akutní
 chronická
Charakter bolesti:  somatická
 viscerální
 neuropatická
Kvalita bolesti:  vystřelující  tupá  řezavá  bodavá  vystřelující
 svíravá  pálivá  tlaková  tepavá  křečovitá
kolikovitá  jiná ………….
Časový horizont: (jak dlouho trvá bolest) ………………..
Faktory snižující bolest:  analgetika
 masáž
Faktory stupňující bolest:  pohyb
 úlevová poloha
 jídlo
 hluk
 ledování
 menstruace
 jiné
Intenzita bolesti: Obličejová výrazová škála bolesti
stav utrpení
stav pohody
Lokalizace bolesti:
Místo:  horní končetina
 ruka
 noha
 záda
 trup
 hlava
 krk
 prsty
 pata
 klouby
 kosti
 dolní končetina
 břicho
 svaly
 pravá
 levá
MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT:
Ordinovaná vyšetření:
Medikamentózní léčba:

Per os:

Intra venózní:

Per vaginam:
SITUAČNÍ ANALÝZA:
STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH ŘAZENÍ PODLE PRIORIT:
Ošetřovatelská diagnóza:
Cíl:
Priorita:
Výsledná kritéria:
Plán intervencí:
Realizace:
Ošetřovatelská diagnóza:
Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):
Priorita:
Výsledná kritéria:
Plán intervencí:
Realizace:
Hodnocení:
Poznámky:
Celkové hodnocení:
Datum:
Podpis:
Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech,
registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5, Duškova 7, 150 00.
Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita,
http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).
Download

Ošetřovatelská dokumentace - Virginia Henderson