Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
Kazuistika ke cvičení ošetřování ran, dekubitů
Pacientka (Jana Malá, věk 79 let) byla přijata na oddělení chirurgie pro nehojící
se defekt na levém lýtku v dolním pólu. Poranění ostrým předmětem způsobilo defekt
na LDK o velikosti 2x3 cm. Nejprve byla v péči kožní lékařky, na doporučení používala
na defekt genciánovou violeť. Rána se nehojila, prohlubovala, praktický lékař doporučil
hospitalizaci.
Po sedmi dnech neúspěšné konzervativní léčby bylo přistoupeno k radikálnímu
řešení - nízká amputace. Nyní je pacientka 7. pooperační den, 14 den hospitalizace.
Operační rána po nízké amputaci na LDK se hojí per primam, je klidná,
neprodukuje žádný sekret, již bez drénu. Bolest hodnotí pacientka číslem 4 (na stupnici
0-10).
Postupně se smiřuje se ztrátou končetiny, začíná s rehabilitací, nyní se učí
posazovat na lůžku, v rámci lůžka je plně soběstačná, ale potřebuje dopomoc při všech
všedních činnostech. Pacientka zvládá s dopomocí přemístění z lůžka na židli, na
pojízdný klozet, stoj u lůžka s pomocí francouzských holí. S rehabilitační sestrou
provádí nácvik chůze s francouzskými holemi.
Pacientka je diabetička , léčena podáváním PAD, dodržuje diabetickou dietu, již
několik let. Denně vypije 1-1,5 l tekutin, převážně čaje a minerálních vod, nepije kávu
ani alkohol. Výživa je přiměřená, pacientka váží 62 kg.
Při vyprazdňování stolice má pacientka sklon k zácpě (3 dny nebyla na stolici),
je kontinentní, stolice je bez příměsi. Vyprazdňování moči je bez problémů, pacientka je
kontinentní, moč je bez příměsi.
Kůže je spíše suchá, pergamenová. Sliznice jsou růžové, dostatečně
hydratované, jazyk bez povlaku. Pocení je přiměřené a bez odéru.
Pacientka má pocit dostatečné životní energie, snaží se zvládat co nejvíce činností sama,
považuje se za optimistku, ale ztrátu končetiny vnímá jako velký problém, zejména jako
ztrátu soběstačnosti. Rodina je informovaná o zdravotním stavu pacientky, aktivně se
zapojuje do péče o ni.
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
Obrazová příloha - Anatomie kůže
1.
stupeň
stupeň
2.
stupeň
3.
stupeň
4.
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
Stupně dekubitů
2.
stupeň
4.
stupeň
2. až 3.
stupeň
4.
stupeň
Fáze hojení dekubitů
Exsudace
F. exsudativní (zánětlivá a čistící):
komplexní obranná reakce organismu
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
Granulace
F. granulační (proliferační): tvoří se
granulační tkáň prokrvená cévami
Epitelizace
F. epitelizační (diferenciace a
přestavby): epiteliální buňky postupují
od okrajů rány do středu, rána se
zpevňuje a mění v jizevnatou tkáň.
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
Predilekční místa vzniku dekubitů při poloze K/P na zádech
trn 7. krčního obratle
hřebeny lopatek
loketní klouby
oblast kosti křížové
paty
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
Plná
Body
Inkontinence
Pohyblivost
Aktivita
Duševní stav
Somatický
stav
Souběžná
onemocnění
Stav kůže
Věk
Motivace a
ochota ke
spolupráci
Základní tabulka hodnocení rizika podle Nortonové
Základní tabulka hodnocení rizika podle Nortonové
<10
Intaktní
Žádná
Dobrý
Jasné
vědomí
Chodící
bez
pomoci
Plná
Žádná
4
Malá
10
-
30
Lehké
změny
Lehká
forma
Obstojný
Apatie
Chodící
s pomocí
Částečně
omezená
Občasná
3
Částečná
30
-
60
Střední
změny
Střední
forma
Špatný
Zmatený
Závislí na
invalidním
vozíku
Velmi
omezená
Převážně
moč
2
Těžké
změny
Těžká
forma
Velmi
špatný
Stupor až
bezvědomí
Ležící
Zcela
omezená
Moč i
stolice
1
Žádná
>60
Tabulka Hodnocení rizika vzniku proleženin podle M.L. Shannon
duševní stav
kontinence
mobilita
aktivita
bdělost, čilost
kontinence
plná
pohyblivost
chodící
apatie
inkont, moče
(bez katétru)
mírné omezení
chůze
s pomocí
zmatenost
inkont. stolice
velké omezení
pohyblivost
pouze na
vozíku
stupor, kóma
inkont. moče a
stolice
imobilita
ležící
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
výživa
cirkulace
teplota
medikace
dobrá
okamžité
opětovné
plnění kapilár
do 37,2 0C
bez analgetik,
trankvilizérů,
steroidů
uspokojivá
opožděné
plnění kapilár
od 37,3 do
37,7 0C
jedna
z uvedených
skupin
špatná
mírný otok
od 37,8 do
38,3 0C
dvě
z uvedených
skupin
kachexie
střední nebo
velký otok
více než 38,4
0C
všechny uvede
né skupiny
Celkové bodové hodnocení K/P:
Datum:
Skóre 16 a menší představuje významné riziko vzniku proleženin
Tabulka hodnocení rizika vzniku dekubitů podle Bradena
senzitivní
vlhkost
body
aktivita mobilita
vnímání
pokožky
tření a
střižná síla
velmi chudá
problém
1
úplně
omezené
stále
vlhká
trvale na
lůžku
2
velmi
omezené
často
vlhká
trvale na
velmi
pravděpodobně potencionální
vozíku omezená
nepřiměřená
problém
3
lehce
omezené
občas
vlhká
občasná
chůze
lehce
omezená
zřídkakdy
vlhká
častá
chůze
bez
omezení
4 neporušené
Celkové bodové hodnocení K/P:
16 a méně = RIZIKO
úplně
imobilní
výživa
přiměřená
bez
problému
skvělá
Datum:
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II – diagnostické domény:
5. Vnímání – poznávání, 11. Bezpečnost - ochrana
ošetřovatelská diagnóza
kód
poškozená kožní integrita
00046
riziko poškození kožní integrity
00047
riziko infekce
00004
deficitní vědomosti týkající se příčin vzniku, prevence a léčby dekubitů
00126
Prostředky a pomůcky k prevenci a léčbě dekubitů:
Polohování - polohovací plán, záznam,
Polohovací
supinační poloha
300 levá laterální poloha
pravá laterální poloha
pravá Simsova poloha
levá Simsova poloha
300 pravá laterální poloha
levá laterální poloha
pronační poloha
hodiny
Odborné učební texty pro chirurgické oddělení
Polohovací záznam – tabulka
Jméno:
Datum:
čas:
podpis:
Poloha:
supinační
300 levá
laterální
pravá
Simsova
levá
laterální
pronační
300 pravá
laterální
levá
Simsova
pravá
laterální
čas:
podpis:
čas:
podpis:
Download

Kazuistika k dekubitům, obrazy dekubitů a tabulky.pdf