Pražské protonové centrum
chce léčit české pacienty
Nejmodernější a nejúčinnější léčba rakoviny Děti mají naději na plnohodnotný život Kdo brání
v přístupu k protonové terapii Každý občan České republiky má právo na nejlepší dostupnou péči
V Praze na Bulovce vyrostlo v posledních letech Proton Therapy
Center (PTC), v současné době nejmodernější zdravotnické zařízení
tohoto typu na světě. Je určeno
pro léčbu onkologických onemocnění metodou protonového ozařování a postupně nabídne léčbu
až 2500 pacientům ročně.
PTC je jediným zařízením tohoto
typu ve střední a východní Evropě.
Hlavní výhoda využívání protonového záření je širší spektrum léčby
zhoubných nádorů v blízkosti životně důležitých orgánů. Protonový paprsek cíleně likviduje pouze
napadené buňky a nepoškozuje
zdravou tkáň. To vede mimo jiné
i k daleko lepšímu zachování kvality života v době po ukončení léčby.
Pacienti na jednotlivá ozáření docházejí ambulantně s výjimkou dětských pacientů, u nichž se zákrok
provádí v anestezii.
Léčit se zde budou pacienti, pro něž
je tato metoda radioterapie vhodná. Jedná se o děti, dále pacienty
s nádory plic, prostaty, hlavy a krku,
mozku nebo slinivky břišní. Centrum
je zastoupeno vlastní Odbornou radou pod vedením profesora Luboše
Petruželky, přednosty Onkologické
kliniky VFN a 1. LF UK a Ústavu radiační onkologie FNB 1, LF UK v Praze. Členy rady tvoří další uznávaní
Cyklotron Proteus 235 je kruhový urychlovač nabitých částic. Je konstruován
tak, aby v něm protony dosáhly energie, která je vhodná pro léčbu hluboko uložených nádorů. Uvnitř cyklotronu je velmi silné magnetické pole (až
milionkrát silnější, než je magnetické pole Země), v kombinaci s vysokofrekvenčními elektromagnetickými pulsy umožňuje protonům dosahovat požadovaných energií. V současné době se jedná ve smyslu maximální energie
pravděpodobně o nejvýkonnější urychlovač částic , který je v ČR instalován.
Nesmyslný byrokratický kolotoč
Ač by se přijetí pacienta do léčby
zdálo být jednoduchou záležitostí,
která se dá při jasných pravidlech
vyřídit během pár dní, celý proces
se nyní komplikuje a protahuje. Pravidla stanovila ve svém prohlášení
z 18. února tohoto roku Všeobecná
zdravotní pojišťovna (VZP).
Jak je tomu v případě protonové terapie? Komplexní onkologické centrum
(KOC) v místě bydliště klienta může
jako jediné (dle doporučení VZP) rozhodnout o jeho indikaci pro protonovou léčbu. Vhodnost léčby stanoví
multidisciplinární tým KOC s účastí radiačního onkologa KOC. Příslušný KOC
Pro nemocné pacienty indikované
na léčbu zářením (radioterapii) nyní
platí, že nemá-li zdravotnické zařízení
techniku umožňující efektivní léčbu,
kontaktuje ošetřující lékař zdravotnické
zařízení, které je touto technikou vybaveno a lékaři daného zařízení vyhodnotí, zda je léčba pro pacienta vhodná.
V případě, že vhodná je, přebírá nemocného dané zařízení do péče. Stejně
tak platí, že klient si může toto zařízení
vybrat sám. Předpokladem fungování
takového systému je existence jasných
pravidel pro úhradu léčby.
Jsme přesvědčeni, že český
pacient má právo nejen výběru
léčby, ale rovněž přístupu
k nejlepší možné. A rovněž má
mít právo na úhradu léčby jako
všichni další občané EU.
Protonová terapie není luxusem
pro pár vybraných, stejně jako
rakovina není luxusní záležitostí.
Lucie Klečková,
oddělení pro styk s pacienty
poté také podává žádost o úhradu protonové radioterapie za daného pacienta (pojištěnce) na regionální pobočku
zdravotní pojišťovny podle místa trvalého bydliště. V případě přímého kontaktu PTC klientem můžeme nabídnout konzultační vyšetření, při kterém
seznámíme nemocného s možnostmi
protonové radioterapie. O indikaci ale
rozhoduje příslušné KOC.
Případné jednání se pak přesunuje
mezi příslušné KOC a zdravotní pojišťovnu. Ze strany PTC je nelze jakkoliv
ovlivnit. Nyní se zodpovědnost a právo
rozhodnout o indikaci léčby pacienta
přesouvá na lékaře KOC, kteří jsou jistě
specialisty v oboru, ale rozhodování
pro ně může být značně obtížné.
Smutné je, že celý proces je pro pacienta velmi komplikovaný a časově
náročný.
specialisté z medicínských oborů
a přednostové klinik či univerzitních
pracovišť. PTC rovněž úzce spolupracuje s komplexními onkologickými
centry a ve spolupráci s jejich odborníky je připraveno poskytnout zdravotním pojišťovnám veškerou součinnost při posuzování důvodnosti
indikace léčby protonovým zářením
u konkrétních pacientů.
Zavedení léčby protonovým zářením je v České republice zvažováno
již od konce 90. let minulého století.
Už v roce 1999 zařadili onkologičtí
odborníci léčbu protonovým zářením do koncepce oboru radiační onkologie jako léčbu, která je v České
republice potřebná. Trvalo dvanáct
let, než mohla být tato nejmodernější léčba poskytnuta také prvním
tuzemským pacientům v Čechách.
Odborné lékařské společnosti v České republice uznaly vhodnost léčby
protonovým zářením v rámci onkologické péče ČR již v roce 2003
a v roce 2005 byl projednán návrh
na Ministerstvu zdravotnictví ČR
na zavedení nové léčebné technologie do systému zdravotní péče.
O tomto návrhu byly informovány
také zdravotní pojišťovny. V roce
2006 bylo protonové centrum začleněno do koncepce onkologické
péče ČR. V roce 2011 výbor společnosti SROBF odsouhlasil spolupráci
s protonovým centrem v rámci komplexní onkologické péče ČR a podporu vyjádřila také Česká lékařská
společnost Jana Evangelisty Purkyně
(ČSLJEP).
V současné době však nastala situace, kdy zdravotní pojišťovny váhají
a v případě Všeobecné zdravotní
pojišťovny dokonce odmítají uzavřít
smlouvy o úhradě léčby. Protonové
centrum je primárně určeno českým
pacientům, nyní však léčí jen několik
schválených – vyvolených.
Vážení čtenáři, rád bych se vám
představil. Byl jsem vedoucím profesorem katedry radiační onkologie
na univerzitě v Regensburgu. Již
tam jsem chtěl léčit pacienty pomocí protonů, ale politici rozhodli
jinak a centrum tam nebylo vybudováno. Když tedy „protony nepřišly za mnou“, nakonec jsem odešel
do Mnichova, kde jsem v místním
Rinecker Proton Therapy Center zastával od jeho otevření v roce 2004
pozici ředitele zdravotní péče. Mimochodem, už v Mnichově jsem
léčil řadu českých pacientů, kterým
všechny náklady plně hradily pojišťovny.
Mnichovské centrum je vybaveno
čtyřmi ozařovnami a jako první
na světě začalo používat tzv. pencil
beam, tedy ozařování pomocí pohyblivého paprsku, a rozhodlo se
nevyužívat staršího systému, tzv.
scatteringu. Mnichovské centrum
bylo také prvním v Evropě, které začalo léčit protonovou radioterapií
tumory všech lokalizací jak dospělých, tak i dětských pacientů.
Byl jsem jedním z „pionýrů“ protonového záření a mým heslem je:
Mám-li k dispozici lepší paprsek
(míněno protonový svazek), není
nutné znovu „objevovat“ konvenční radioterapii. To znamená, že je
možné využít potenciál, který mi
dává protonová terapie a opustit
některé zažité zvyky z běžné radioterapie. V těchto příznivých podmínkách jsem začal léčit pacienty
s tak obtížně léčitelnými tumory,
jako jsou například nádory pankreatu, jater, žlučníku a žlučových
cest. Pro mě jako zkušeného konvenčního radiačního onkologa
bylo nesmírně přínosné seznámit
se s protonovou terapií. Bylo úžasné sledovat, jak dobře je léčba nemocnými snášena, a to přesto, že
byla mnohdy aplikována léčebná
dávka vyšší, než je zvykem při běžné radioterapii.
Již od loňského léta zastávám funkci ředitele pražského protonového
centra. Chtěl bych nabídnout nejen
své bohaté praktické zkušenosti, ale
i můj optimistický pohled na protonovou léčbu jako budoucnost radiační onkologie.
Prof. Dr. Manfred Herbst
Máme v onkologické péči
své místo
Využíváme unikátní metodu
Hlavním lékařem Proton Therapy
Centra je MUDr. Jiří Kubeš, PhD.
Pod jeho vedením pracuje tým
mimořádných osobností.
Jaký přínos v léčbě onkologických pacientů znamenají možnosti centra?
Ozařování je jednou ze základních
metod pro léčbu zhoubných nádorů. V České republice je tato náročná léčba na velmi dobré odborné
úrovni, ale stále existuje řada situací, při kterých je léčba buď nedostatečně účinná, nebo způsobuje řadu
významných nežádoucích účinků.
Pražské protonové centrum rozšiřuje léčebné možnosti o zcela unikátní metodu přesného a šetrného
ozáření u vybraných nádorových
onemocnění. Další ozařovací kapacita obecně zvýší dostupnost radioterapie, neboť její správné načasování je podmínkou jejího efektu.
Máte kolem sebe zcela nový tým
specialistů. V čem jsou výjimeční?
Radioterapie je oborem medicíny,
kde se snad nejvíce prolíná spolupráce mezi lidmi různých odborností.
Na jedné straně jsou to lékaři různých
specializací, kteří jsou v kontaktu
s nemocným a rozhodují o léčbě samotné, a na druhé straně radiologičtí fyzici, kteří se starají o to, aby tato
velmi složitá ozařovací technika co
nejlépe posloužila v léčbě. Mezi nimi
jsou radiologičtí asistenti a sestry, kteří provádí jednotlivá ozáření a jsou
v nejužším kontaktu s pacienty. Těsná
vzájemná spolupráce je výjimečnou
a inspirativní charakteristikou PTC.
V čem je protonová léčba přínosem?
Protony se výrazně liší od fotonové radioterapie, která je dnes
standardem. Díky těmto svým
odlišnostem dokáží výrazně snížit zátěž organismu zářením a redukovat nežádoucí účinky léčby.
Z toho plyne, že přínosem je tato
léčba tam, kde jsou nežádoucí
účinky nejzávažnější. Tento rys
protonové terapie však umožňuje
léčbu i v těch situacích, kde dosud
možná nebyla. Protony tedy otví-
rají nové možnosti léčby zářením
u dosud obtížně léčitelných nemocí.
Prozradíte své profesní krédo?
Když nejsi spokojen s dosahovanými výsledky, snaž se najít způsoby,
jak je zlepšit. Nezapomeň při tom,
že technika není vše.
Kapacita nestačí
V pořadu Události vysílaném
na ČT 2. března uvedl profesor Petera, předseda Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky, že
ze všech onkologických pacientů, kteří jsou indikovaní na léčbu
ozařováním, potřebuje podstoupit protonovou léčbu 10 až 15 %
nemocných, což když převedeme
na čísla, tak jen v Čechách se to
týká minimálně 3 000 onkologických pacientů.
„Takovému počtu pacientů naše
kapacita centra nestačí. Počítáme,
že v roce 2014 budeme moci tuto
léčbu nabídnout více jak 2000 pacientům a v roce 2015 se dostaneme ke kapacitě 2500 pacientů
za rok. Právě proto již dlouhodobě kooperujeme s onkologickými
centry, kde je naším společným
cílem, aby současná kapacita centra byla využita právě těmi, kteří ji
nejvíce potřebují“, řekl ředitel centra prof. Manfred Herbst a následně dodal: „V současné době čeká
na schválení léčby 35 českých
pacientů, kterým byla léčba také
odborníky doporučena.“
Šance účinné léčby nádorů mozku
Nádory mozku patří k relativně
vzácným nádorovým onemocněním a tvoří jen kolem dvou
procent všech zhoubných nádorů. Častěji vznikají ve dvou
obdobích - do pěti let a po šedesátém roce života. Příčinou
jejich vzniku jsou často označovány působení některých chemických látek, ozařovaní, virů
nebo úrazů hlavy. Kromě toho
je u některých nádorů prokázaná dědičnost (např. u Recklinghausenové neurofibromatózy,
tuberózní sklerózy aj.)
Jakmile je nádor zjištěn, co nejdříve by měl být osloven neurochirurg s dotazem ohledně
možnosti provedení biopsie a odstranění novotvaru. Na základě biopsie nebo operace se rozhoduje
o dalším postupu – někdy stačí
jen pravidelné kontroly, ale jindy
je nutno dodatečně použít chemoterapie, ozařovaní nebo jejich
kombinace.
Může také nastat situace, kdy
operace není možná, buď z důvo-
MUDr. Štěpán Vinakurau,
radiační onkolog
du pokročilosti nádoru, nebo jeho
nepříznivého umístění pro provedení operace. V tomto případě
znovu přichází na řadu ozařovaní,
které v některých případech dosahuje stejných léčebných výsledků jako neurochirurgická operace. V současné době se v České
republice při léčbě nádorů mozku
používají dva druhy ozařovaní –
protonové a fotonové.
Fotonovému ozařovaní, vzhledem
k jeho snadnějšímu použití, se
dostalo nejširšího uplatnění. Negativní stránkou zůstává skutečnost, že maximální část energie
se ztrácí ihned po vniknutí fotonů
do těla s následnou postupnou
ztrátou energie v celém svém
průběhu tělem pacienta. Aby
bylo dosaženo požadovaného
prozáření nádoru v hloubce těla,
používá se ozáření z více směrů
(tzv. polí) a v místě jejich křížení
v těle pacienta dochází k násobení účinku. To vyvolává významné
nežádoucí vějířovité ozařování
tkání obklopujících nádor vstupní (od zdroje záření až po nádor)
a výstupní (od nádorů směrem
ven z těla) dávkou. Ozáření orgánů a tkáně v závislosti na citlivosti
se může projevit jejich částečnou
nebo úplnou poruchou funkce
a může významně snížit kvalitu
života pacienta.
Protonové ozařovaní se v tomto
zásadně liší. Vzhledem k fyzikálnímu jevu, který se jmenuje Braggův vrchol, se energie předává
převážně v přesně vypočítaném
bodě lidského těla a vůbec se nešíří za nádorem. To dovoluje velice
přesně ozářit nádor a maximálně
se vyhnout nechtěnému ozáření
okolních tkání.
Výše uvedené skutečnosti předurčují protonové ozařovaní k léčbě
nádoru mozku, kde je velice důležité dosáhnout nejenom strmého
poklesu dávky v okolí nádoru ale
i celkově snížit počet ozařovacích
polí, aby se zamezilo ozáření velkého objemu zdravých tkání jak
vysokými tak i nízkými dávkami. To umožňuje radikálně ozářit i takové nádory, u nichž není
možné fotonové ozařování (např.
chordom), ale i snížit výskyt nežádoucích účinků, včetně pravděpodobnosti vzniku sekundárních
nádorů.
Velice přísné požadavky na přesnost ozařovaní a minimální ozáření okolních zdravých tkání se
kladou při ozařování dětských
pacientů. Dětský organizmus je
obecně citlivější na působení poškozujících faktorů a nežádoucí
účinky mají mnohem větší dopad
na rozvijící se organismus. Dítěti
nestačí zbavit se jen nádoru, ale
rovněž se musí vyrovnat s nežádoucími účinky onkologické léčby.
K nejzávažnějším dlouhodobým
důsledkům ozařovaní patří zastavení růstu ozářených orgánů,
zhoršení jejich funkce, pokles intelektu ale také vznik sekundárních nádorů (tj. nádorů, na jejichž
vzniku se velice pravděpodobně podílelo předchozí ozařovaní nebo jiná onkologická léčba).
V konečném důsledku vedlejší
účinky mohou vést k významnému zhoršení kvality života. Znamenají další časově a finančně
náročnou léčbu a mohou se stát
prakticky nepřekonatelnou překážkou společenského uplatnění.
Protonová radioterapie díky přesně ohraničenému svazku záření
významně snižuje ozáření zdravých tkání a tím i riziko vedlejších
účinků.
6%
V protonovém centru se již léčí pacienti
s nádorem prostaty
Karcinom prostaty je častým nádorovým onemocněním mužů. Nabízená terapie umožňuje zkrácení celkové doby léčby na 14 dnů včetně vstupních vyšetření a nemocní tak nejsou vyřazeni z aktivního života. Snížení dávky vede k výrazné redukci nežádoucích účinků, jako jsou pomočování či
krvácení z konečníku. Totéž platí i o vysoké šanci na zachování potence u sexuálně aktivních mužů.
Vysoká kvalita života je tak zajištěna během terapie i po ní.
POTENCE ZACHOVÁNA
U 94% PACIENTŮ
Jak na rakovinu plic? PTC má nejmodernější diagnostiku
Plicní nádory jsou v České republice velice častým nádorovým
onemocněním. U mužů se jedná
o nejčastější nádorové onemocnění vůbec, u žen pak zaujímá
třetí místo (za nádory prsu a tlustého střeva). Každoročně onemocní více než 6000 obyvatel
České republiky a každoročně
na toto onemocnění téměř stejný
počet obyvatel umírá.
MUDr. Barbora Ondrová,
radiační onkolog
Jak se léčí rakovina plic? Operace
je obvykle možná pouze u časných
stádií, to znamená v situacích, kdy
nejsou nebo jsou jen minimálně
postiženy spádové lymfatické (mízní) uzliny. Po operaci může následovat adjuvantní („zajišťovací“) léčba
nebo je pacient dále sledován.
Systémová léčba (chemoterapie
nebo biologická léčba) je naopak metodou volby u pacientů se
vzdálenými metastázami, uplatní
se ale také jako součást kombinované nebo samostatné léčby pokročilého onemocnění nebo jako
adjuvantní léčba po chirurgickém
výkonu.
Velmi často se přistupuje k ozařování (radioterapii), neboť ji lze využít
u všech stádií – u časných nádorů v případě nemožnosti operace
(nebo odmítne-li ji pacient), v kombinaci s chemoterapií nebo samostatně u pokročilých onemocnění,
dále jako zajišťovací léčba po chirurgickém výkonu, i jako léčbu paliativní, s cílem ulevit potížím pacienta.
Obecným cílem radioterapie je
zničení nádorových buněk za současného šetření zdravých tkání.
V případě nemalobuněčných plicních nádorů se jedná o relativně radiorezistentní (vůči záření odolný)
nádor. Ten je však většinou uložen
v blízkosti velmi citlivých tkání, jako
jsou například plíce, srdce, mícha,
jícen a další. Citlivost těchto orgánů limituje použitou dávku záření,
neboť zde hrozí riziko nežádoucího
poškození a souvisejících zdravotních komplikací.
Protonové záření ve srovnání s fotonovým („klasickým“) zářením
nabízí jednu významnou výhodu,
a tou je schopnost aplikovat dávku
přesněji, „cíleněji“. Na rozdíl od běžného záření předávají protony maximum své energie (a tedy usmrcují
buňky) v hloubce, kterou lze velmi
dobře definovat. „Před“ nádorem
i „za ním“ (z pohledu zdroje záření)
jsou tkáně ve srovnání s běžným
svazkem ozářeny daleko méně,
což přináší možnost zvýšit dávku
do nádoru, zvýšit jednotlivou denní
dávku a tak zkrátit celkovou dobu
léčby. A to vše s mnohem nižším rizikem a tak i lepší kvalitou dalšího
života.
Protonové centrum v Praze plánuje ozařovat vybrané nemocné
s časnými nádory, kteří nebudou
z jakýchkoli důvodů operováni. Při
léčbě pomocí tzv. stereotaktické
radioterapie je při několika málo
(maximálně 10) návštěvách aplikovaná vysoká jednotlivá dávka. Tato
léčba přináší výsledky srovnatelné
s chirurgickým zákrokem, lokální
kontrola onemocnění se pohybuje
okolo 95%. Pacienti s pokročilým
onemocněním jsou léčeni o něco
déle, cca 5-8 týdnů, buď samostatně, nebo v kombinaci s chemoterapií. Léčba je obvykle ambulantní,
bez nutnosti hospitalizace.
Cílem ozařování plicních nádorů je
aplikování nejvyšší možné léčebné
dávky do oblasti nádoru, a současně ochrana okolních zdravých tkání
– srdce, okolní plíce, jícnu a míchy.
Protonová léčba nám umožňuje
snazší dosažení těchto cílů, a tak
přináší nový pokrok v léčbě tohoto
častého a bohužel obtížně léčitelného onemocnění.
Spojené vyšetření počítačovou tomografií a pozitron emisní tomografií,
zkráceně PET/CT vyšetření
patří v rámci zobrazovacích metod k nejmodernějším. Kombinuje výhody
metabolického vyšetření
(PET) a strukturálního zobrazení (CT) - jedná se o tzv.
hybridní zobrazení. Díky
tomu umožňuje určit přesnou anatomickou lokalizaci patologického nálezu
a zároveň objasnit nejasné
strukturální změny.
MUDr. Iva Kantorová, vedoucí
pracoviště nukleární medicíny
patří v rámci zobrazovacích metod k nejmodernějším
jedná se o tzv. hybridní zobrazení – současné provedení obou vyšetření zjednodušuje mnohdy zdlouhavý, pro pacienty náročný vyšetřovací proces
nejčastěji využívána v onkologické diagnostice
umožňuje stanovit rozsah onemocnění před zahájením léčby, tím se sníží
zátěž pacienta náročnou onkologickou léčbou,
na základě PET/CT dochází ke změně léčebného postupu až ve 25 % případů
sníží se i náklady na léčbu
u některých typů nádorů by měli být na PET/CT v rámci primárního stagingu vyšetřeni téměř všichni pacienti
PET/CT bude sloužit hlavně pro protonovou terapii, kde umožní určit rozsah onemocnění a zjistit ev. diseminaci procesu
umožní včas vyšetřit pacienty čekající na protonovou léčbu v případě, že nebudou vzhledem k dlouhým čekacím dobám vyšetřeni na jiných pracovištích
umožní též upřesnění ozářené oblasti díky speciálnímu vybavení jako je
snímání dýchacích pohybů a zaměřovací lasery
Jedná se o jednu z nejcitlivějších a nejspolehlivějších
metod nukleární medicíny,
které je využíváno nejen
pro diagnostiku onkologických onemocnění, ale i pro
následné hodnocení účinků léčby. Tato metoda nám
umožňuje zachytit případnou progresi onkologických
onemocnění mnohem dříve
než jiné diagnostické modality. V současné době je těchto zařízení v ČR nedostatek.
Čekací doby přesahují dva
měsíce. PTC nabídlo volnou
kapacitu k využití ostatním
onkologickým centrům.
Výhody protonového ozařování nádorů zažívacího traktu
Nádory zažívacího traktu, od jícnu
po konečník, jsou závažná a život
ohrožující onemocnění. Jsou to
onemocnění převážně „chirurgická“ a léčí se v první řadě operací.
Pokud se však nádor primárně objeví v určitých lokalizacích, je možné chirurgický výkon odložit nebo
dokonce zcela opustit a léčit v první
řadě zářením. V některých z těchto
případů lze plně využít i výhody,
které přináší ozařování protonové.
Konkrétně to jsou některé nádory
jícnu, slinivky břišní a nádory primárně vycházející z jater a postihující pouze játra (nikoliv ale druhotná ložiska v játrech – metastázy).
Nejčastější typ nádorů jícnu tzv. „dlaždicobuněčný karcinom“ má velkou
tendenci k šíření mimo jícen cestou
mízních uzlin v mezihrudí, také ale
v dolních částech krku a pod bránicí
podél žaludku. Pokud se onemocnění léčí zářením, musí se ozářit nejen vlastní nádor, ale i dost rozsáhlá
oblast mízních uzlin mezihrudí, krku
a podbrániční oblasti. To představuje
problém, protože celá oblast má složitý tvar a je obklopena orgány, jejichž
ozáření vede k nežádoucím účinkům,
zejména jsou to plíce a játra. Použije-li
se záření protonové, lze se ozáření plic
a jater do vysoké míry vyhnout a složitý tvar jícnu s nádorem a vybraných
oblastí mízních uzlin mezihrudí a horní
části břicha úspěšně ozářit do účinných
dávek. Nemocný se pak v lepším stavu
dočká operace (předoperační ozařování) anebo dosáhne dokonce úplného
ústupu nádoru a operace není třeba.
Pokud se tento složitý objem ozařuje
„standardním“ gama zářením (tzn. tím,
které se běžně používá), riziko poškození plic a jater je větší. Tím se zhoršují
možnosti provést operaci a zvyšuje se
riziko dlouhodobých „poradiačních“
jaterních a plicních komplikací. Zvýší se
i riziko možných dlouhodobých komplikací v samotném jícnu, pokud k operaci nedojde. Protonové ozařování je
tedy nástroj k bezpečnému ozáření
složitého tvaru nádorem postiženého
jícnu a spádových mízních cév i uzlin.
MUDr. Pavel Vítek, Ph.D., MBA,
radiační onkolog
Nádory slinivky břišní jsou zřejmě
nejzávažnější onemocnění zažívacího traktu a často je nelze operovat,
protože prorůstají do okolí, zvláště
do tepen zásobujících zažívací trakt.
Pak je přínosné léčit zářením. Ale
blízkost orgánů, které lze snadno zá-
řením poškodit, jater, ledvin, dvanácterníku, žaludku a tenkého střeva,
často neumožní pomocí běžného
záření gama podat účinnou dávku.
Ozařování protonové je opět nástroj, kterým účinnou dávku podat
lze a okolní orgány zasáhnout nevýznamně. Bohužel nemá smysl použít
ozařování (včetně protonového),
pokud jsou patrné metastázy v játrech, což je u nádorů slinivky často.
Přesto ale protonové ozařování přestavuje možnost, jak bezpečně léčit
nádorové onemocnění, které pro
pokročilost nelze operovat, ale ještě
metastázy nevytvořilo. Protonové
ozařování nádorů slinivky nyní v celém světě stojí na svém počátku, ale
již je dostatek údajů o tom, že bezpečné a účinné je.
Léčba primárních nádorů jater se řídí
podle rozsahu postižení. Nádory jater
často zakládají více oddělených ložisek v celém rozsahu jater. Ozařování
má své místo v případech, kdy chirurg nevidí možnost operace nebo
transplantace jater. Do zavedení pro-
tonového ozařování dokonce byly
primární nádory jater považovány
za „radiorezistentní“, tzn. neovlivnitelné zářením. Byl to druh mýtu, domnělá radiorezistence spočívala v tom,
že účinnou dávku záření (která není
vyšší než u ostatních nádorů) nebylo
možné podat bez závažného poškození nepostižené části jater. Při použití
protonového ozařování to možné je
a dokonce lze léčit, ozařovat, zároveň
více ložisek, nebo ozařovat opakovaně. Protonové ozařování nádorů jater
není žádná novinka. Téměř všechny
zkušenosti sice pocházejí z Japonska,
ale zde se léčba provozuje již více než
20 let a je jasné, že má vysokou účinnost. Navíc jiné možnosti léčby jako
chemoterapie mají účinnost velmi
omezenou.
Všechny části zažívacího traktu jsou
obklopeny citlivými tkáněmi, orgány,
které ztěžují využití ozařování obecně.
Tři uvedené lokalizace jsou příkladem
toho, že protonové ozařování aplikaci
dávky záření, která má protinádorovou účinnost, bezpečně umožní.
Protonová terapie je ve skutečnosti levnější
V prosinci minulého roku pražské Proton Therapy Center zahájilo svůj klinický provoz léčbou
prvních pacientů - samoplátců.
Již dlouho předtím, prakticky
od prvních zpráv o existenci centra se jeho e-mailová schránka
plnila dotazy především českých
onkologických pacientů a jejich
blízkých na možnost využití výhod protonového záření při jejich
léčbě.
MUDr. Branislav Sepeši,
radiační onkolog
Souběžně s nimi se množily také
dotazy na cenu léčby a způsob její
úhrady. Závazek úhrady protonové
terapie z veřejného zdravotního pojištění byl s Všeobecnou zdravotní
pojišťovnou (VZP), jakkoli je dnes
zpochybňován, ujednán smluvně
již před zahájením stavby centra
a později probíhaly a probíhají jednání i s dalšími pojišťovnami. V Čechách totiž nebývalo v moderních
dějinách zvykem, aby byl pacient
s rakovinou ponechán svému osudu a byl odkázán platit si specializovanou onkologickou péči z vlastní
kapsy. Její úhradu doposud vždy
zprostředkovaly pojišťovny. Z prohlášení VZP je však dnes patrné,
že protonovou léčbu jako jeden ze
způsobů onkologické léčby hradit
odmítá. Tedy kromě těch nemocných, kteří mají to „štěstí“, že jejich
nemoc již nelze léčit jinak. Těm tu
laskavost prokáže. Jako kritérium
pro úhradu totiž podle VZP nestačí,
že by protonová léčba mohla být
pro pacienta nejlepší alternativou,
ona musí být alternativou jedinou.
Protony nejsou luxus
Jako jeden z důvodů svého majetnického nakládání s veřejnými
prostředky povinného zdravotního
pojištění, které podle principu solidarity s nemocnými odvádějí všichni pojištěnci, uvedla VZP o třetinu až
polovinu vyšší náklady protonovou
léčbu oproti konvenční radioterapii,
což média promptně označila za luxus. Oporu našla dokonce u samotného ministra zdravotnictví, který
sdělil veřejnosti údaj o pětinásobku
nákladů za protonovou léčbu. Procházejíce články a studie uveřejněné v renomovaných odborných periodikách za posledních 15 let, nelze
najít žádnou zmínku o tak velkých
vstupech. Množství prací, které se
věnují této problematice, svědčí
o dalším zavádějícím tvrzení VZP, že
totiž výsledky protonové léčby nebyly doloženy studiemi o nákladové efektivitě. Právě naopak.
Mnohá zdravotnická centra i samotné státy si uvědomují výhody
protonů a projevují zájem tuto léčbu poskytovat. A dynamika, s jakou
rostou protonová centra ve světě,
svědčí o tom, že ekonomické analýzy přínos protonové léčby potvrzují.
Kolik stojí zdraví?
VZP a s ní i ministerstvo zdravotnictví se s velkou oblibou ohánějí cenou protonové léčby. Žádná
Podpora protonové léčby v zákoně
Podle paragrafu 13 zákona
č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, by zdravotní
pojišťovna měla uhradit léčbu,
která má být pro pojištěnce
účinná, bezpečná a v souladu
s moderními trendy v lékařské
vědě. Nikdo si dnes nedovolí
tvrdit, že by protonová léčba
účinná nebyla a potenciální tvrzení o lepší dávkové distribuci
dnes používaného fotonového
záření by bylo přímo lží.
Protonová léčba je ve svém nejzákladnějším principu pořád léčbou ionizujícím zářením. Využitím
ionizujícího záření v medicíně se
zabývá množství legislativních
nařízení, např. zákon o mírovém
využívání jaderné energie a ionizujícího záření č.18/1997 Sb.,
zákon o specifických zdravotních
službách č. 373/2011 Sb., vyhláška Státního úřadu pro jadernou
bezpečnost o radiační ochraně
č. 307/2002 Sb., vyhláška o stanovení pravidel a postupů při
lékařském ozáření č. 410/2012
Sb. a spousta dalších. V žádném
z těchto dokumentů však není
zmínka o tom, že by protony byly
vyjmuty ze spektra druhů ionizujícího záření. Léčba ionizujícím
zářením, kam protony nepochybně patří, je v České republice oficiálně uznanou a standardní léčebnou metodou, která nejlépe
splňuje požadavek zákona na minimalizaci ozáření zdravých tkání.
„Pokud bychom nechali pacienty
samy rozhodovat, zda chtějí být
ozařováni současnou konvenční terapii nebo protony poté, co
bychom jim vysvětlili působení
a vedlejší účinky obou možností
ozařování (tj. protony oproti fotonům), pak by fotony nechtěl být
ozařován zřejmě žádný z nich,“
uvedl profesor M. Herbst.
KONTAKTY
Tel: +420 222 999 000
E-mail: [email protected]
www.ptc.cz
z odborných prací ani nepopírá, že
přímá platba za léčbu na technologicky i kvalitativně vyšší úrovni je
o něco vyšší. Publikované data však
svědčí o tom, že VZP své odhady
nadsazuje. Dokonce v porovnání
se současnými nejmodernějšími
technikami RT je rozdíl v úhradě
minimální. Lze také říct, že protonová léčba má významný potenciál,
zejména s technologií, kterou disponuje i pražské PTC, léčbu v některých případech významně zlevnil.
Ani na tuto nabídku VZP nereflektuje, i když by fondu veřejných peněz,
přinesla nemalou úsporu.
Přímá platba však rozhodně není
nejpodstatnějším faktorem ovlivňujícím konečnou cenu léčby onkologického pacienta. Tím je výhoda
protonové léčby oproti konvenční
terapii nezanedbatelně zvýšit vyléčitelnost nebo aspoň snížit riziko
návratu nemoci a hlavně dramatic-
ky snížit počet i závažnost akutní
toxicity, která léčbu pomocí fotonů
doprovází zcela běžně. Ještě významnější je, že protonová terapie
má oproti konvenční radioterapii
řádově nižší výskyt pozdních nežádoucích důsledků, které často
úspěšně vyléčeného člověka doslova invalidizují. Všechny odborné
studie se shodují na tom, že po pečlivém výběru možných indikací,
jenž v PTC zajistila její odborná rada
a následně revidovaly kompetentní
orgány, je PT po zohlednění všech
nákladů, které pojišťovny musí vynaložit na řešení všech hendikepujících důsledků, zcela jasně levnější
než RT. Studie švédských odborníků dokonce vyčíslila tento rozdíl až
na osminásobek, přičemž v případě
jednoho z nejčastějších dětských
nádorů konstatovala, že léčbou
protony lze ušetřit na jednoho pacienta až 23 600 eur.
Investice do pojištěnce
Jak se v tom tedy vyznat? Pokrokem
v onkologické léčbě se dosáhlo, že
mnohem víc pacientů dnes přežívá
mnohem déle. PT kromě přispění
k lepším léčebným výsledkům svou
nižší toxicitou nejen toto přežívání
zkvalitňuje pacientům, ale zároveň
pomáhá rozpočtu ZP. To samé se
týká období během léčby. ZP tedy
úhradou PT neztrácí peníze, které
budou chybět jiným pacientům, jak
se snaží z různých důvodů veřejnosti namluvit některé více, jiné méně
kompetentní české medicínské
kapacity. ZP naopak s obrovskou
návratností investuje do příznivého osudu svého pojištěnce, který
po vyléčení nejen nebude pro ZP
zdrojem dalších výdajů, nýbrž bez
sníženého společenského uplatnění bude moct být nadále prospěšný
pro sebe, svou rodinu i celou společnost.
Chráníme budoucnost dětí
Výjimečné postavení má protonová terapie v dětské onkologii. Za poslední čtvrtstoletí se
totiž podařilo díky zlepšujícím
se a méně invazivním operacím,
pokrokům v chemoterapii a vývoji nových léků, jakož i technologickému pokroku v radioterapii,
zlepšit vyléčitelnost dětské rakoviny z téměř 60 % na 80 %. To nám
dovoluje, ba nutí nás, věnovat se
i toxicitě léčby a dokonce i jejím
nákladům.
Proč jej to tak důležité? V minulosti
téměř polovina dětských onkologických pacientů umírala na rakovinu
do pěti let a ostatní po zbytek života
trpěly mnohdy závažnými nežádoucími účinky agresivní onkologické léčby.
Dnes jsou vyléčeny čtyři pětiny dětí,
které onemocní. O to větší smysl nyní
má snaha udělat všechno pro to, aby
tyto úspěšně vyléčené děti a později
dospělí nemuseli být hendikepováni.
Dětský organismus se vyvíjí, jeho tkáně a orgány dynamicky rostou a jsou
k záření mnohem citlivější, než je
tomu u dospělého člověka. Prvotním
smyslem záření je ničení nádorových
buněk. Fotonové záření prolétá celým
tělem a zasahuje kromě nemocných
i zdravé buňky před i za nádorem. Právě jejich poškození pak u dítěte může
mít neblahý vliv na vývoj celého orgá-
nu. Proč tedy nevyužít protonového
záření, které na cestě k nádoru poškozuje zdravé buňky přinejmenším
o dvě třetiny méně a za nádorem vůbec? Proč například při tak nízkém riziku poškození nezvýšit dávku v nádoru
a nezvětšit tak pravděpodobnost jeho
zničení? Proč nevyužít výhod protonové terapie k tomu, aby za pár let mohlo
být vyléčeno třeba i 90 a více procent
onkologicky nemocných dětí?
Udává se, že přibližně 40 % onkologicky nemocných dětí někdy v průběhu svého léčení podstoupí léčbu
zářením. Z výše zmíněných důvodů
je možno říct, že kolem 80 % z nich
bude víc profitovat z protonové nežli z fotonové radioterapie, protonová
terapie pro ně tedy bude znamenat
významný přínos. Za pravdu tomuto
tvrzení dává i fakt, že se vzrůstajícím
počtem protonových center vzrůstá
i množství dětí ozařovaných protony.
Údaje z USA, kde protonová terapie
zaznamenává nejdynamičtější rozvoj, konstatují až třetinový meziroční
nárůst. I pražské protonové centrum se intenzivně připravuje na to,
že dětská protonová terapie bude
jedním z jeho stěžejních programů.
Nejen kvalitní léčbou s využitím nejmodernější technologie, ale především zodpovědným a individuálním
přístupem celého týmu pediatrické
protonové terapie ke každému dětskému pacientovi.
Download

Pražské protonové centrum chce léčit české pacienty