Naziv Poslodavca:
Adresa Poslodavca:
Pretežna delatnost:
(šifra i opis)
Ministarstvo rada i socijalne politike
Inspektorat za rad
Odeljenje u ____________________
______________________________
adresa
PREDMET: Prijava povrede na radu
Datum povređivanja:
Mesto povređivanja:
Ime i prezime povređenog:
OPIS POVREDE NA RADU:
Izvor povrede na radu (šta je zaposlenog povredilo):
Pri kojim poslovima se povredio:
Opis nastanka povrede:
Ocena težine povrede:
Napomena: ukoliko niste u mogućnosti da odmah date ocenu težine povrede (laka ili teška), to učinite naknadno
_____________ __________. godine
(mesto)
(datum)
Lice za bezbednost:
Kontakt telefon:
i
fiksni
mobilni
Poslodavac
m.p.
________________________
Download

Obrazac prijave povrede na radu INSPEKCIJI RADA Novi Sad