Obrazac 3
EVIDENCIJA O POVREDAMA NA RADU
Poslovno ime ili firma radnje poslodavca
Adresa sedišta poslodavca
PIB poslodavca
Ocena težine povrede
Vreme
(laka, teška, smrtna
Izvor povrede na Uzrok povrede na
nastanka
Radno mesto
Vrsta povrede povreda na radu, odnosno radu - materijalni
radu - način
Redni Ime i prezime povrede na na kome se
(pojedinačna ili povreda na radu zbog koje
uzročnik
povređivanja
broj povređenog radu (datum,
povreda
kolektivna)
zaposleni nije sposoban za (međunarodna
(međunarodna
dan u sedmici, dogodila
rad više od tri uzastopna
šifra)
šifra)
čas)
radna dana)
1.
2.
Lice za bezbednost i zdravlje na radu
M.P.
Poslodavac
Download

Obrazac 3 - bezbednost i zdravlje na radu