VODIČI ZA URINARNU INKONTINENCIJU
M. G. Lucas, J. L. H. R Bosch, F. Cruz, D. J. M. K. de Ridder,
T. B. Madden, A. Nambiar, A. Neisius, R. S. Pickard, A. Tubaro,
W. H. Turner
Uvod
Ovo džepno izdanje je sinteza važnih kliničkih poruka koje su
opisane u kompletnom tekstu. Cilj preporuka je da kliničarima
bude jasno sta treba ili ne treba da se radi u praksi. Preporuke
su su slobodno napisane u smislu aktivnosti:
•  R azmisliti o delovanju, akciji. Ova se reč koristi kada
nema dovoljno činjenica da li delovanje imalo benefita
ili rizika za pacijenta. Delovanje opciono
•  Ponuda delovanja. Ovo se odnosi kada postoje dobre činjenice koje sugerišu delovanje.Ovo je odlična opcija
•  Učiniti. Ovo se odnosi kada postoje jake činjenice koje
podrzvanju delovanje kliničara. Delovanje je obavezno.
•  Izbeći delovanje. Ovo se koristi kada postoje činjenice
koje ukazuju da delovanje je ili neefikasno ili može pogoršati stanje. Delovanje kontraidikovano.
Panel je pokušao da izbegne narativni tekst i umesto toga pretstavljeni su algoritmi, incijalni i specijalizovani u tretmanu
muškarca i žene sa ne-neurogenom urinanom inkontinencijom (IU)
190
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke
GR
Uzeti istoriju bolesti koja treba da sadrži sledeće:
• Tip inkontinencije (stres, urgentna ili mešovita)
• Vreme i ozbiljnost
• Udruženost sa drugim urinarnim simptomima
• Akušerska i ginekološka istorija
• Komorbiditet
• Primena lekova
A*
Fizikalni pregled trba da obuhvati:
• Abdominalni pregled kako bi se uočila uvećana
bešika ili abdominalne/pelvične mase
• Pregled perineuma
• Digitalni vaginalni i rektalni pregled
• Proceniti nivo estrogena kod žena
• Proceniti spontanu kontrakciju pelvičnog dna
A*
Razmotriti rano upućivanje specijalisti ukoliko
postoji:
• UI udružena sa bolovima
• Hematurija
• Istorija rekurentnih UTI
• Prethodna pelvična operacija ili zračenje
• Sumnja na postojanje fistule
• Bilo koja poteškoća izmokravanja
• Sumnja na neurološko oboljenje
A*
Vodič za 2012
191
Dnevnik mokrenja
Preporuke
GR
Dnevnik mokrenja treba koristiti kod UI kako bi se
evaluirala disfunkcija mokrenja u kliničkoj praksi i u
različitim istraživanjima
A
Dnevnik mokrenja treba voditi 3–7 dana
B
Urodinamika
Analiza urina i UTI
Preporuke
GR
Analiza urina treba da bude jedan od prvih pregleda A
kod pacijenata sa UI
Kod pocijenata sa urinarnom inkontinencijom treba A
lečiti simptomatski UTI
Ne treba lečiti asimptomatsku bakteriuriju kod
starijih pacijenata u cilju poboljšanja UI
B
Rezidualni volumen nakon mokrenja
192
Rezidualni urin nakon mokrenja treba pratiti kod
B
pacijenata koji su na terapiji koja može uzrokovati ili
pogoršati disfunkciju mokrenja
Preporuke
GR
Rezidualni urin treba izmeriti ultrazvukom
A
Meriti rezidualni urin kod pacijenata sa UI koji
imaju disfunkcije mokrenja
B
Meriti rezidualni volumen nakon mokrenja u cilju
procene komplikovane UI
C
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke (ovo se odnosi samo na pacijente koji
imaju UI koja nije neurološke prirode)
GR
Lekari koji vrše urodinamiku kod pacijenata sa
C
inkontinencijom treba da:
• Utvrde da je test u skladu sa simptomima pacijenta
• Interpretiraju rezultate u skladu sa kliničkim
problemom
• Urade kontrolu kvaliteta snimanja
• Upamte da postoje fiziološki varijabilitet
Savetovati pacijente da rezultati urodinamike mogu
biti korisni u izboru terapije
C
Ne treba raditi rutinski urodinamiku kod pacijenata
koji se konzervativno leče od UI
B
Treba raditi urodinamiku ukoliko se misli da
različiti rezultati utiču na izbor hirurškog tretmana
C
Treba raditi urodinamiku pre hirurgije kod UI
ukoliko postoje simptomi OAB, ukoliko je postojala
prethodna hirurška intervencija ili ako postoji
sumnja na otežano mokrenje
C
Ne treba raditi rutinski „urethral pressure
profilometry“
C
Vodič za 2012
193
Pad test
Dobro dizajniran uložak će sadržati i minimalnu količinu urina
pa će se zato koristiti za kvantifikaciju inkontinencije. I dalje ne
postoji način za izvođenje standardizovanog Pad testa.
Preporuke
GR
Koristiti Pad test kada je neophodna kvantifikacija UI
C
Ponoviti Pad test samo ukoliko je potrebno proceniti C
ishod lečenja
Imidžing
Preporuka
GR
Rutinski ne sprovoditi imidžing gornjeg i
donjeg urinarnog trakta kod pacijentkinja sa
nekomplikovanom stres inkontinencijom
A
Farmakoterapija
Lekovi za tretman urinarne inkontinencije mogu biti efikasni kod
pojedinih pacijenata ali oni imaju neželjene efekte i obično se ne
mogu koristiti u dužem vremenskom periodu. Na taj način oni
postaju dodatna terapija konzervativnom i hirurškom tretmanu.
Antimuskarinski lekovi daju značajan doprinos u lečenju OAB.
Ne postoji konsenzus o tome koji bi se lekovi koristili kao 1,
2, 3 linija tretmana. Optimalna terapija bi trebala da bude individualna u skladu sa komorbiditetom pacijenata, prisutnom
terapijom i farmakološkim profilom različitih lekova.
194
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Farmakološki tretman SUI ima za cilj zatvaranje uretre povećanjem kontrakcije mišića i glatkoćom uretre. Pojedini lekovi
mogu dovesti do ovog povećanja ali njihova mala efikasnost i/ili
neželjeni efekti ograničavaju njihovu primenu. Pošto ne postoji
kontrolisana studija koja proučava efekat parasimpatikomimetika ili antagonista α1 adreno receptora na lečenje „overflow“
inkontinencije, koriste se samo empirijska iskustva u izboru
lekova. Efekat bilo kog leka za „overflow“ inkontinenciju mora
da se proceni poređenjem efekta eliminacije rezidualnog urina
(kao osnove za ovaj entitet) pomoću kateterizacije ili hirurgije.
Do sada ne postoje podaci koji bi omogućili to poređenje.
Iako postoje dobri dokazi da simptomi i citološke promene
urogenitalne atrofije mogu biti reverzibilne upotrebom male
doze (lokalno, vaginalno) estrogena, trenutno ne postoje dokazi
da estrogeni, sa ili bez progesterona, treba da se koriste u terapiji urinarne inkopntinencije, s obzirom da nema direktanog
efekata na donji urinarni trakt.
Dezmopresin se dobro toleriše po svim studijama i dovodi do
značajnog poboljšanja u poređenju sa placebom u redukciji nokturije i povećanju broja sati mirnog sna. Rizik od hiponatremije
(7,6%) izgleda da raste sa godinama, srčanom bolešću, povećanjem volumena 24h urina, što dokazuju rezultati meta analiza.
Tretman UI kod muškaraca
Inicijalna procena kod muškaraca bi trebalo da bude trijaža
onih pacijenata sa komplikovanom inkontinencijom koji zahtevaju specijalizovan tretman i onih koji su pogodni za obično
lečenje.
Vodič za 2012
195
Preporuke za inicijalno lečenje UI kod muškaraca
GR
Promena stila ponašanja
NR
Superviziran trening mišića pelvičnog dna kod SUI
nastale nakon prostatektomije
B
Isplaniran režim mokrenja za OAB
C
Ukoliko nema dokaza o signifikantnom
rezidualnom urinu, antimuskarinski lekovi za
OAB simptome, u prisustvu ili bez urgentne
inkontinencije
C
α-adrenergički antagonisti (α-blokatori) se mogu
dodati ukoliko postoji opstrukcija mokraćne bešike
C
Post-traumatska
• Nakon prostato-membranske disrupcije i rekonstrukcije
uretre
• Trauma karličnog dna
• Ekstrofija i inkontinentna epispadija
Povezane sa mokraćnom bešikom
Specijalista može da promeni inicijalni tretman ukoliko proceni
da je prethodna terapija bila neadekvatna.
UI kod muškaraca koja je pogodna za hiruršku intervenciju
može da se klasifikuje po etilogiji na onu koja je vezana za
sfinkter (postoperativna, posttraumatska i kongenitalna), mokraćnu bešiku i fistule.
Etiološka klasifikacija hirurški korigovane UI kod
muškaraca
Povezane sa sfinkterom
• Post-operativne
• Nakon prostatektomije zbog BPH
• Nakon prostatektomije zbog karcinoma prostate
• Nakon zračenja, brahiterapije, krioterapije, HIFU
karcinoma prostate
196
• Nakon cistektomije i neovezike kod karcinoma mokraćne
bešike
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
• Refraktorna UUI (OAB)
• Smanjen kapacitet mokraćne bešike
Fistule
Tretman UI kod žena
Kod žena bi trebalo napraviti trijažu onih pacijenatkinja sa
komplikovanom inkontinencijom koje zahtevaju specijalizovan
tretman i onih koje su pogodne za obično lečenje.
Vodič za 2012
197
Inicijalni menadžment urinarne inkontinencije kod žena
Inkontinencija zbog
fizičke aktivnosti
Istorija
Inkontinencija sa
mešanim simptomima
Inkontinencija ili
učestalo mokrenje,
sa ili bez urgentne
inkontinencije
Generalna procena, procena urinarnih simptoma, procena kvaliteta života, fizikalni pregled,
testovi kako bi se utvrdila stres inkontinencija,
analiza urina, urino-kultura, procena estrogenog
statusa, procena kontrakcije mišića pelvičnog
dna, rezidualni urin nakon mokrenja
Klinička
procena
Pretpostavljene dijagnoze
Stres
inkontinencija
Mešana
inkontinencija
OAB
Promena načina života, trening mišića karličnog
dna sa SUI ili OAB, ponovni trening za OAB, Duloxetin (SUI) ili antimuskarinski (OAB + urgentna
inkontinencija)
Menadžment
Lokalna
regulativa
Električna stimulacija, vaginalni
uredjaji...
Komplikovana inkontinencija, ponovna inkontinencija, inkontinencija
udružena sa: bolom
hematurijom, ponovljenim
infekcijama, zračenjem,
radikalnim operacijama
u karlici, sumnjivim
fistulama
Ukoliko su
nadjene druge
abnormalnosti:
signifikantni
rezidualni urin,
signifikantni
prolaps pelvičnih organa,
mase u karlici
B
Paravaginalno
NR
MMK uretroplastika
NR
BN-sling: autologna fascija
A
Sub-uretralni sling TVT
A
„Urethral bulking“ agensi
B
NR – bez preporuka, BNS – suspenzija vrata mokraćne bešike, GR – nivo preporuka, MMK – Marshall-Marchetti-Krantz, BN – vrat bešike
Inicijalni menadžment urinarne inkontinencije kod žena
Istorija,
simptomi,
procena
Specijalni menadžment
Žene sa komplikovanom inkontinencijom koje su upućene specijalisti obično bi trebalo da budu dodatno testirane kako bi
se otkrila eventualno neka druga patologija (treba uraditi npr.
citologiju, cisto – uretroskopiju ili imidžing tehnike urinarnog
trakta).
Klinička
procena
Pretpostavljene dijagnoze
Menadžment
Operacija urinarne inkontinencije kod žena
198
„Burch“ procedure: laparoskopija (samo iskusni
laparoskopisti)
Hirurške procedure
GR
Prednja kolporafija
NR
Transvaginalna BNS (needle)
NR
„Burch“ procedure: otvorena hirurgija
A
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Inkontinencija
zbog fizičke
aktivnosti
Inkontinencija
sa mešanim
simptomima
Inkontinencija
ili učestalo
mokrenje, sa ili
bez urgentne
inkontinencije
Generalna procena, procena urinarnih simptoma,
procena kvaliteta života, fizikalni pregled, testovi
kako bi se utvrdila stres inkontinencija, analiza
urina, urino-kultura, procena estrogenog statusa,
procena kontrakcije mišića pelvičnog dna,
rezidualni urin nakon mokrenja
Stres
inkontinencija
Mešana
inkontinencija
OAB
Promena načina života, trening mišića karličnog dna sa
SUI ili OAB, ponovni trening za OAB, Duloxetin (SUI)
ili antimuskarinski (OAB + urgentna inkontinencija)
Lokalna regulativa
Komplikovana inkontinencija, ponovna inkontinencija, inkontinencija
udružena sa: bolom hematurijom, ponovljenim
infekcijama, zračenjem,
radikalnim operacijama
u karlici, sumnjivim
fistulama
Ukoliko su nađene
druge abnormalnosti:
signifikantni rezidualni
urin, signifikantni prolaps pelvičnih organa,
mase u karlici
Električna stimulacija, vaginalni
uredjaji...
Specijalni menadžment
Vodič za 2012
199
Tretman UI kod osetljivih/starijih muškaraca i žena
Lečenje neurogene UI
Aktivno traganje i skrining za UI treba uraditi obzirom na veliku učestalost UI kod ovih osoba. Većina pacijenata se može
adekvatno lečiti korišćenjem algoritama. Kod pojedinih pacijenata je neophodan specijalistički pregled ukoliko imaju bol i
hematuriju, komplikovan komorbiditet ili kod pacijenata koji
nisu dobro reagovali na inicijalni tretman.
Specijalizovani tretman treba da bude individualan u skladu
sa stanjem pacijenta. Godine nisu kontraindikacija za hirurgiju ali se mora načiniti precizno ispitivanje pre preocedure.
Kod nekih pacijenata jedini mogući ishod je i dalje prisutna
UI (npr. ulošci).
Prezervacija renalne funkcije je jedna od glavnih briga u lečenju ove bolesti zajedno sa uspostavljanjem kontrole mikcije.
Socijalni uticaj, nivo onesposobljenosti i QoL moraju se uzeti
u obzir. Za detaljnu dijagnozu LUT funkcije kod neuroloških
pacijenata, istorija bolesti i fizikalni pregled nisu dovoljni,
urodinamska evaluacija je neophodna za dijagnozu i prognozu
bolesti.
Ako inicijalni empirijski tretman ne uspe rani specijalizovani
tretman je indikovan za sve vrste neurogene inkontinencije.
Menadžment urinarne inkontinencije kod slabih
i starijih žena i muškaraca
Istorija, procena
simptoma
Klinička procena
Delirium, infekcija, ograničena
pokretljivost,
izbegavati tretman
asimptomatske
bakteriurije
Klinička dijagnoza
Inicijalni
menadžment
Aktivno pronalaženje slučajeva
Procena, lečenje i ponovna procena stanja
koja se mogu izlečiti sa osvrtom na komorbiditet. Procena kvaliteta života. Fizikalni
pregled uključujući i procenu pokretljivosti,
kondicije, neurološka ispitivanja. Analiza
urina. Dnevnik mokrenja
Urgentna UI
Signifikantni PVR
Promene stila života,
bihevioralna terapija,
antimuskularinski
lekovi
Lečiti zatvor, razmotriti
primenu alfa blokatora kod
muškaraca, urinarni kateter
ako je PVR 200-500 ml.
Udružena sa: bolom
hematurijom,
ponovljenom
infekcijom, masa u
pelvisu, zračenje,
operacije u karlici,
prolapsi, suspektne
fistule
Stres UI
Menadžment kalkuloze
Ukoliko ne dođe do poboljšanja
Ponovna procena
200
Inicijali menadžment neurološke
urinarne inkontinencije
Istorija, nivo
lezije
Klinička
procena
Dijagnoza
Konzervativni tretman
Cerebralna lezija (Parkinsonova
bolest, CVI, multipla skleroza)
Povreda perifernih
nerava
Dalja istorija; dnevnik mokrenja i simptom skor; procena funkcionalnog stanja, kvaliteta
života i želje za ozdravljenjem; fizikalni pregled; analiza urina i urinokultura, imidžing
urinarnog trakta, kreainin, PVR (reziduum nakon mokrenja)
SUI zbog
nesposobnosti
sfinktera
Merenje vremena mokrenja,
spoljni uređaji
Arteficijalni sfinkter,
Hirurški
inarne
inkontinencije
slingovi, trake, opetretman
racije vrata mokraćne
bešike, agensi koji se
ubrizgavaju u bešiku
DSD („detrusor sphincter
dyssnergica“)
Lezija kičmene moždine
(trauma, multipla skleroza)
Inkontinencija udružena
sa smanjenom aktivnošću
detrusora/prevelikom aktivnošću sfinktera
Intermitentna
kateterizacija (IC),
alfa 1 blokatori
Intrauretralni
stentovi,
TUI sfinkter,
botulinum
toksin
UI zbog prevelike
aktivnosti detrusora
Sa DSD
Intermitentna
kateterizacija,
antimuskarinski
agensi (AM)
Bez DSD
IC, ponašanje, izazvano mokrenje, kateterizacija + AM; spoljni
uredjaji + AM
SDAF („Sacral deafferentation“) +
IC, SDAF + SARS
(„sacral anteriorroots stim“)
Botulinum
toksin, enterocistoplastika,
augmentacija
Stoma/derivacija u selektovanim slučajevima
Ako nema poboljšanja efekta ili su prisutni ozbiljni simptomi treba uputiti
specijalisti u skladu sa pacijentovim stanjem i komorbiditetom
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
201
Terapija UI kod dece
Specijalizovan menadžment UI kod dece
Na osnovu ICCS konsenzusa iz 2006 godine. UI kod dece se
definiše kao „umokravanje u neadekvatno vreme i na neadekvatnom mestu, kod dece iznad 5 godina starosti“. Enurezis
nokturna mora da se razlikuje od UI. Pre dijagnostikovanja UI
kao funkcionalne i pre lečenja, neophodno je uraditi pretrage u
cilju nalaženja anatomskih anomalija urinarnog trakta.
Ekspertska
istorija bolesti
i fizikalni pregled
Klinička
procena
Inicijalni tretman UI kod dece
Inkontinencija bez sumnje na
anomalije urinarnog trakta
Inkontinencija sa sumnjom na
anomalije urinarnog trakta
Analiza urina, lečenje disfunkcije creva, urodinamika, EHO, procena rezidualnog
urina, protoci i elektromiografija, procena ponašanja. Ukoliko je sve navedeno
abnormalno predlaže se: cistogram, scintigrarija bubrega, urodinamika,
uretrocistoskopija i dr.
Dijagnoza
Istorija bolesti
i simptomi
Klinička
procena
Enauresis nocturna
(monosimptomatska)
Komplikovane
inkontinencije
udružene sa:
anomalijom
urinarnog trakta
SUI
Lečenje
Prevelika aktinost
detruzora
Trening mišića
pelvičnog dna
Trening mokraćne
bešike, AM, lečenje
intestinalnog
trakta
AUS, sling,
intravezikalna
instilacija
Botulinum toksin,
augmentacija
mokraćne bešike
Opšta procena; fizikalni pregled, procena funkcije creva,
analiza urina i UK, procena rezidualnog urina
Pretpostavljene Monosimptomatska
dijagnoze
enauresis nocturna
Lečenje
dnevno±noćno
umokravanje; ± urgentno
mokrenje/učestalo
mokrenje; ± simptomi
mokrenja
Edukacija; dnevnik
mokrenja, alarm,
Dezmopresin
Urgentna
inkontinencija
Rekurentna
infekcija
Disfunkcionalno
mokrenje
Detekcija
neke druge
abnormalnosti
Poremećaj
mokrenja
Anatomski uzroci
urinarne inkontinencije
Vreme mokrenja, relaksacija
poda pelvica, farmakoterapija
(AM, alfa blokatori),
intermitentna kateterizacija,
lečenje gastro-intestinalnog
trakta, antibiotici
Korigovanje
anomalije
Mitrofanoff ukoliko ne uspe
intermitentna kateterizacija
Trening mokraćne
bešike, AM, alarm
i Dezmopresin
Specijalizovani menadžment
202
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
203
Download

VODIČI ZA URINARNU INKONTINENCIJU • • • •