i učestalost relapsa zavise od vrste lečenja. Kod metastatske
bolesti, multidisciplinarni terapijski pristup nudi prihvatljivo
preživljavanje. Praćenje ovih pacijenata treba da bude u skladu sa inicijalnim stejdžingom i vrstom tretmana. Testikularni
stromalni tumori su retki i obično benigni. Kada se na njih
sumnja i pato-histološki se verifikuju, mogu se tretirati poštednom hirurgijom. Ipak, u slučaju maligniteta (mali procenat)
orhiektomija i RPLND su tretmani izbora.
VODIČI ZA LUTS
(sindrom donjeg urinarnog trakta)
UKLJUČUJUĆI BPO
M. Oelke, A. Bachmann, A. Descazeaud, M. Emberton, S. Gravas,
M.C. Michel, J. N Dow, J. Nordling, J.J. de la Rosette
Vodic EAU za LUTS muškarca je vodič organizovan prema kliničkim simptomima, i najviše orijentisan ka LUTS-u kao posledici benignog uvećanja prostate (BPE) i beniogne prostatične
opstrukcije (BPO), preaktvnim detruzoprom ili preaktivnom
bešikom (overactive bladder) i nokturijom kao posledicom
noćne poliurije u muškaraca preko 40 godina. Multifaktorijalni
etiološki činioci su prikazani na Figura 1.
122
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
123
BPO
OAB
drugo
kamen
distalnog
uretera
noćna
poliurija
Shema 2.
Dodatni testovi
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
Benigna oboljenja bešike/
prostate
Noćna poliurija, polidipsija poliurija, diabetes insipidus
Dnevnik mokrenja
Stenoza uretre, disfunkcionalno mokrenje
Benigno uvećanje prostate (BPE), tumor prostate,
karlični tumor, rezidualni urin, retencija urina,
kamen bešike, tumor bešike, divertikulum bešike,
hidronefroza...
Ultrazvuk (bešike, prostate,
bubrega)
Sistematski dijagnostički pristup je prikazan na Figuri 2.
Anamneza, upitnici, fizikalni pregled, analiza urina, analiza
krvi, ultrazvučni pregled prostate, bešike i bubrega, i urin-flometrija i merenje postrezidualnog urina preporučuju se kod
svih bolesnika. Opcionalni testovi su dnevnik mokrenja, kod
muškaraca sa polakisurijom i nokturijom; urodinamska evaluacija pre hiruškog lečenja treba primeniti kod muškaraca koji:
•  Ne mogu izmokriti ≥150 ml
•  Imaju max flow rate ≥15 ml/s
•  Imaju između 50 i 80 godina starosti
•  Mogu da mokre ali imaju rezidualni urin >300 ml
•  Sumnja da postoji neurološka disfunkcija mokraćne bešike
Pogoršanje bubrežne funkcije (kamen distalnog dela
uretera ili TCC), prostatitis...
prostatitis
Analiza krvi
strano
telo
Upitnici (npr. IPSS)
infekcija
Infekcija urinarnog trakta, diabetes mellitus
stenoza
uretre
neurogena
disfunkcija
bešike
Analiza urina
LUTS
Neurološka oboljenja - neurogena disfunkcija bešike,
LUTS izazvan lekovima, srčana oboljenja sa noćnom
poliurijom, palpabilni karcinom prostate...
tumor
bešike
Anamneza, fizikalni pregled
hipoaktivnost
detrusora
124
•  Imaju bilateralnu hidronefrozu
•  Ukoliko su imali radikalnu operaciju
•  Prethodno imali neuspešan hirurški tretman.
125
Lečenje
Konzervativni tretman
„Watchful waiting (WW)“ treba preporučiti pacijentima sa minimalnim ili srednje teškim simptomima koji nemaju ili imaju
minimalni uticaj na kvalitet života tih pacijenata. Edukacija,
periodičan monitoring i promene stila života se preporučuju
za optimizaciju WW.
Farmakoterapija
Lekovi koji se koriste za lečenje različitih oblika muškog LUTS
su dati u tabeli.
Tabela 1. Farmakokinetika i standardne doze lekova
licenciranih u Evropi za tretman LUTS
LEK
tmax
[sati]
t1/2
[sati]
Preporučena
dnevna doza
Alfa 1– adrenergički antagonisti (za tretman simptoma BPH)
126
Alfuzosin IR
1.5
4–6
3x2.5 mg
Alfuzosin SR
3
8
2x5 mg
Alfuzosin XL
9
11
1x10 mg
Doxazosin IR
2–3
20
1x2–8 mg
Doxazosin
GITS
8–12
20
1x4–8 mg
Silodosin
2.5
11–18
1x4–8 mg
Tamsulosin
MR
6
10–13
1x0.4 mg
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Tamsulosin
OCAS
4–6
14–15
1x0.4 mg
Terayosin
OCAS
4–6
14–15
1x0.4 mg
Inhibitori 5 alfa reduktaze (za lečenje BRE)
Dutasterid
1–3
3–5 ned.
1x0.5 mg
Finasterid
2
6–8
1x5 mg
Antimuskarinski lekovi (za lečenje OAB)
Darifenacin
7
13–19
1x7.5–15 mg
Fesoterodine
5
7
1x4–8 mg
Oxybutynin IR 0.5–1
2–4
3–4x2.5–5 mg
Oxybutynin Er 5
16
2–3x5 mg
Propiverin
2.5
13.20
2–3x15 mg
Propiverin ER
7
20
1x30 mg
Solifenacin
4–6
45–68
1x5–10 mg
Tolterodin IR
1–3
2–10
2x1–2 mg
Tolterodin ER
4
6–10
1x4 mg
Trospium
hlorid
4–6
5–15
3x10–15 mg ili
2x10–20 mg
Antidiuretici za lečenje nokturne poliurije
Desmopressin
Vodič za 2012
1–2
3
1x0.1–0.4 mg
per os pre
spavanja
127
Inhibitori 5 fosfodiesteraze za lečenje ED ± LUTS kod
muškaraca
Sildebafil
1 (0.5–2) 3–5
1x25–100 mg
Tadalafil
2 (0.5–12) 17.5
1x2.5–20 mg
Vardenafil
1 (0.5–2) 4–5
2x10 mg
Alfa 1 adrenergički antagonisti (alfa blokatori) su terapijska
opcija za pacijente sa srednjim/teškim LUTS. Svi α1 blokatori (alfuzosin, doksazosin, tamsulosin, terazosin) imaju sličnu
kliničku efikasnost, mada kada su u pitanju neželjeni efekti
alfuzosin i tamsulosin izgleda da imaju prednost. Efikasnost je
bolja kod manjih prostata do 40 ml. Pojedini pacijenti zahtevaju
hirurški tretman zato što alfa blokatori ne dovode do redukcije
veličine prostate i ne mogu da spreče akutnu retenciju. Neželjeni efekti: astenija, vrtoglavice, ortostatska hipotenzija.
Inhibitori 5α reduktaze (finasterid ili dutasterid) su terapijska
opcija za pacijente sa srednjim/teškim LUTS i uvećanom prostatom (>30–40ml). Oba leka smanjuju volumen prostate za
20–30% i imaju sličnu kliničku efikasnost. Inhibitori 5α reduktaze mogu prevenirati progresiju BPH. O temama kao što su
dugoročna primena medikamentozne terapije, neželjeni efekti, cena, karcinom prostate, treba diskutovati sa pacijentima.
Neželjeni efekti: smanjenje libida, ED, poremećaji ejakulacije,
1–2% pacijenata mogu razviti ginekomastiju.
Antagonisti muskarinskih receptora se mogu koristiti kod muškaraca sa manjom prostatom i nižim vrednostima PSA. Tolterodin signifikantno smanjuje urgentnu inkontinenciju. Nokturija, urgencija i IPSS skor se takođe smanjuju ali bez statističke
značajnosti.Ovi lekovi se generalno dobro tolerišu. Neželjeni
128
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
efekti: suvoća usta, konstipacija, vrtoglavice, nazofaringitis. Antimuskarinski lekovi se ne preporučuju kod muškaraca sa BPO
zbog teoretskog smanjenja snage mokraćne bešike, što može
biti udruženo sa PVR ili retencijom urina. Međutim kratkotrajna terapija BPO antimuskarinskim lekovima je dozvoljena.
„Plant extracts“ (biljni ekstrakti) još uvek se ne mogu preporučiti za terapiju LUTS i BPH. Dalja ispitivanja treba evaluirati
u randomizovanim, placebo-kontrolisanim trajalima sa dužim
vremenom praćenja.
Desmopressin je sintetski analog antidiuretskog hormona, arginin-vazopresin, značajan u homeostazi vode i produkciji urina. Koristi se u terapiji nokturije usled nokturne poliurije kod
starijih. Klinički efekat traje 8–12h. Najčešći neželjeni efekti:
glavobolja, nauzeja, dijarea, abdominalni bolovi, vrtoglavice,
suva usta, hiponatremija. Kod dugotrajnog tretmana mogu se
javiti periferni edemi i hipertenyija.
alfa blokatorima I inhibitoprima 5 alfa redukataze je najbolje
prepisivati dugotrajno (>12 meseci) muskarcima sa umereno do
izrazenim LUTS-om zbog rizika progresije bolesti (veći volumen
prostate, viši PSA nivo u u serumu, starija životna dob). Kombinovana terapija je bolja nego monoterapija u smanjenju simptoma
i poboljsanju Qmax i bolja ne alfa blokatori u smanjenju rizika od
akutne retencije i hirurgije. i se mogu isključiti posle 6 meseci kod
muškaraca sa umereno izrazenim LUTS-om na početku terapije, ali dugotrajno lečenje daje benefit za muškarce sa izrazenim
LUTS-om (IPSS >20). Neželjena dejstva oba leka su saopštena.
Kombinovana terapija alfa blokatorima i antagonistima muskarinskih receptora je mnogo efikasnija u smanjenju frekvencije mokrenja, nokturije ili IPSS. Takođe smanjuje urgentnu
inkontineciju i poboljšava kvalitet života. PVR merenje se preporučuje tokom primene kombinovane terapije.
Vodič za 2012
129
Savet, dodavanje
dezmopresina
Rezidualni simptomi
storniranja urina
Dodavanje antagonista Savet, sa kombinova- Savet sa/bez antagomuskarinskih recepto- nom terapijom (5-ARI nista muskarinskih
ta/ sa savetom ili bez
+ alfa blokatori)
receptora
Pračenje,
sa/bez saveta
∙
Dugotrajno
lečenje
⊝
Savet, promena
načina života I/ili alfa
bloker
⊝
⊝
Volumen prostate >40ml
∙
∙
OAB, simptomi
storniranja?
⊝
Noćna
poliurija
⊝
⊝
∙
IPSS >7?
LUTS muškarca
(bez apsolutnih indikacija za hiruško lečenje)
Shema 3. Algoritam lečenja LUTS-a korišćenjem
medikalne ili hirurške opcije
130
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Hirurška tretman
Hirurški tretman je neophodan kod pacijenata sa čestim urinarnim retencijama, rekurentnim infekcijama urinarnog trakta, kalkulusima u mokraćnoj bešici ili divertikulima mokraćne
bešike, u lečenju makroskopske hematurije u okviru BPH/BPE,
ili usled dilatacije gornjih urinarnih puteva u okviru BPO sa ili
bez renalne insuficijencije.
Transuretralna resekcija TURP ili transuretralna incizija
prostate TUIP: prva terapijska opcija je transuretralna incizija
prostate (TUIP) za prostate <30ml i bez medijalnog lobusa,
transuretralna resekcija prostate (TURP) za prostate od 30–80
ml, i otvorena prostatektomija ukoliko je prostata >80 ml.
Otvorena prostatektomija: najstariji hirurški tretman za lečenje
LUTS izazvanog BPO. Uklanjanjem prostatičnog tkiva rešava se BPO a samim tim i LUTS. Perioperativne komplikacije
uključuju mortalitet i transfuziju krvi. Dugoročne komplikacije su inkontinencija urina, stenoze vrata mokraćne bešike i
stenoze uretre. Otvorena prostatektomija je najinvazivnija ali i
najefektivnija procedura u lečenju LUTS/BPO. Samo Holmium
enukleacija (HoLEP) daje slične rezultate ali je manji morbiditet. Otvorena prostatektomija je metoda izbora za prostate
veće od 80 ml.
Transuretralna mikrotalasna terapija TUMT emituje mikrotalasne radijacije kroz intra uretralnu antenu što povećava temperaturu i dovodi do destrukcije tkiva, apoptoze, smanjujući
BPO/LUTS. Ova procedura predstavlja alternativu za starije
pacijente sa komorbitetima.
Transuretralna ablacija prostate iglom TUNA obezbeđuje
radiofrekventnu energiju niskog stepena u prostati kroz igle
Vodič za 2012
131
TUMT
TUNA
Stent
30–
80ml
TURP
TUMT
TUNA
KTP
(greenlaser)
HoLRP
HoLEP
TUIP
TURP
<30ml
volumen
prostate
>80ml
Otvorena
prostatektomija
HoLEP
KTP
(greenlaser)
da
da li se može
prekinuti
antikoagulanti
ne
KTP
(greenlaser)
HoLEP
HoLRP
ne
da li može hirurgija u opštoj
anesteziji
da
visok
Hiruški
rizik
nizak
LUTS
(sa indikacijama za hiruško lečenje)
koje se nalaze u prostatičnom parenhimu. Ovo dovodi do koagulacione nekroze u tranzicionoj zoni prostate što dovodi do
smanjena volumena prostate. Indikovana kod visokorizičnih
pacijenata za hirurgiju.
Transuretralna elektrovaporizacija (TUVP) je alternativa
TURP, posebno kod pacijenata sa visokim rizikom i sa malom
prostatom.
Tretmani laserom (kao što su VLAP, ILC ili Holmiumlaser
resekcija) su indikovani u visoko rizičnih pacijenata koji zahtevaju invazivni tretman BPH. Holmiumlaser resekcija je
alternativa TURP i otvorenoj prostatektomiji nezavisno od
anatomske konfiguracije.
Prostatični stentovi: oni su jedino indikovani kod visoko rizičnih pacijenata koji imaju rekurentne urinarne retencije, i koriste se kao alternativa kateterizacije za one koji nisu sposobni za
druge vidove hirurgije. Komplikacije poput inkrustacije, infekcije urinarnog trakta ili hroničnog bola se dešavaju često.
Etanol ili botulinum toksin injekcije u prostatično tkivo samo
u eksperimentalne svrhe.
Shema 4. Algoritam lečenja LUTS-a koji je refraktoran na
medikamentno lečenje
132
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
133
Praćenje
Pacijenti koji se leče od BPH moraju biti praćenji (WW uključeno). Plan praćenja zavisi od tipa terapije. U tabeli 2 možete
videti preporuke za način praćenja.
VODIČI ZA EREKTILNU DISFUNKCIJU
I PREVREMENU EJAKULACIJU
Tabela 1: Procena pacijenata sa BPH
Preporuka
Opcija
Nije preporučeno
•  Medicinska
•  „Pressure-
•  Ekskretorna
istorija
•  Simptom skor
•  Fizikalni pregled
•  Laboratorija
(PSA, kreatinin)
•  Analiza urina
•  Urofloumetrija
•  Rezidualni urin
flow“ studija
•  Endoskopija
•  Imidžing
urinarnog
trakta
•  Karton
mokrenja
urografija
•  Cistometrija
•  Retrogradna
uretrografija
•  CT
•  MRI
Tabela 2: P
reporučeni test praćenja nakon tretmana BPH
Modaliteti tretmana
Prva godina nakon
Na gotretmana
dišnjem
6 ned. 12 ned. 6 mes. nivou
„Watchful waiting“
Inhibitori 5α
redukraze
α blokatori
Hirurški ili
minimalno
invazivni tretman
134
E. Wespes, E. Amar, I. Eardley, F. Giuliano, D. Hatzichristou, K. Hatzimouratidis, F. Montorsi, Y. Vardi
–
–
–
+
+
+
+
+
+
–
+
+
+
+
+
+
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Definicija, epidemiologija i faktori rizika
Erektilna disfunkcija (ED) je perzistentna nesposobnost postizanja i održavanja erekcije dovoljne za zadovoljavajući seksualni odnos. Iako je ED benigni poremećaj on utiče na fizičko
i psihosocijalno zdravlje i ima veliki uticaj na kvalitet života
obolelog i njegove porodice. Skorašnji rezultati epidemioloških
studija ukazuju da oko 5–20% muškaraca ima srednje tešku
ili ozbiljnu ED. Razlika u incidencijama je verovatno nastala
usled različite metodologije, godina starosti, socioekonomskog
statusa ispitivanih populacija.
ED ima zajedničke faktore rizika sa kardiovaskularnim bolestima: nedostatak fizičke aktivnosti, gojaznost, pošenje, hiperholesterolemija, metabolički sindrom. Rizik od nastanka ED
se može smanjiti modifikovanjem ovih faktora rizika posebno sportskom aktivnošću i gubitkom težine. Dodatni faktor
rizika za ED je radikalna prostatektomija (RP) u bilo kom
obliku (otvorena, laparoskopska, robotska), jer postoji rizik
od povrede kavernoznog nerva, hipoksije kavernoznih tela i
Vodič za 2012
135
Download

VODIČI ZA LUTS (sindrom donjeg urinarnog trakta) UKLJUČUJUĆI