Evropsko udruženje urologa
Vodič
za 2012
Udruženje Urologa Srbije
Evropsko udruženje urologa
Udruženje Urologa Srbije
VODIČ ZA 2012
Evropsko udruženje urologa
Udruženje urologa Srbije
Izdavač
Udruženje Urologa Srbije
Vodič
za 2012
Copyright © Udruženje urologa Srbije
Sva prava pridržana
Uvod
Vodič Evropskog Udruženja Urologa (European Association
Urology) je preveden i na Bordu Udruženja Urologa Srbije
usvojen kao vodič udruženja.
Mislimo da će ovaj format vodiča biti koristan i praktičan u
radu urologa Srbije, a s druge strane vodič određuje stručne
smernice iz oblasti urologije. Cilj je da ostvari visok stepen lečenja pacijenata.
Kompletni tekstovi vodiča kao i kompletne reference se uvek
mogu naći na website-u (www.uroweb.org).
Evropska Asocijacija Urologa koristi sledeci sistem referenci:
Tabela 1. Nivo značajnosti
Nivo Značajnost
1a
Podaci dobijeni meta-analizom iz randomizovanih ispitivanja
1b
Podaci dobijeni iz najmanje jednog randomizovanog
ispitivanja
2a
Podaci koji su dobijeni iz dobro dizajniranih, kontrolnih,
ne randomizovanih ispitivanja
2b
Podaci dobijeni iz najmanje jednog dobro dizajniranog,
kvazi-eksperimentalnog ispitivanja
Vodič za 2012
5
3
4
9
Stepen Preporuke
6
SADRŽAJ
Podaci dobijeni iz dobro dizajniranih, neeksperimentalnih
isptivanja, kao sto su komparativne studije, korelativne
studije i prikazi slucajeva
Podaci dobijeni iz zakljucaka ekspertnih komisija ili misljenja ili značajnih autoriteta iz te oblasti
A
Bazirano na kliničkim studijama dobrog kvaliteta
i specifičnim preporukama uključujući najmanje
jednu randomizovanu studiju
B
Bazirano na dobor-vođenim kliničkim studijama,
ali bez randomizovane studije
C
Preporuka uprkos odsustvu direktno primenljive
kliničke studije dobrog kvaliteta
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
VODIČ ZA TUMORE MOKRAĆNE BEŠIKE BEZ
ZAHVATANJA MIŠIĆNOG SLOJA „NON-MUSCLE
INVASIVE“
22
VODIČ ZA UROTELNE KARCINOME
GORNJEG URINARNOG TRAKTA
31
VODIČI ZA INVAZIVNI (MUSCLE-INVASIVE)
I METASTATSKI KARCINOM MOKRAĆNE BEŠIKE
47
69
88
102
123
VODIČI ZA KARCINOM PROSTATE
135
VODIČI ZA EREKTILNU DISFUNKCIJU I PREVREMENU
EJAKULACIJU
159
166
VODIČI ZA PENILNU KURVATURU
178
190
204
VODICI ZA MUŠKI HIPOGONADIZAM
Vodič za 2012
VODIČI ZA KARCINOM BUBREGA
VODIČ ZA KARCINOM PENISA
VODIČI ZA KARCINOM TESTISA
VODIČI ZA LUTS (sindrom donjeg urinarnog trakta)
UKLJUČUJUĆI BPO
VODIČI ZA PROCENU I LEČENJE MUŠKOG
INFERTILITETA
VODIČI ZA URINARNU INKONTINENCIJU
VODIČI ZA INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA
7
221
VODIČI NEUROGENE DISFUNKCIJE
DONJEG URINARNOG TRAKTA
233
258
283
305
337
349
VODIČI ZA TRAUME UROGENITALNIH ORGANA
VODIČ ZA TUMORE MOKRAĆNE BEŠIKE
BEZ ZAHVATANJA MIŠIĆNOG SLOJA
“NON-MUSCLE INVASIVE“
VODIČI ZA LEČENJE BOLA U UROLOGIJI
VODIČI ZA HRONIČNI PELVIČNI BOL
VODIČI ZA UROLITIJAZU
M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester,
E. Kaasinen, A. Böhle, J. Palou, M. Rouprêt
VODIČI ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA
VODIČI ZA PEDIJATRIJSKU UROLOGIJU
Uvod
Evropsko udruženje urologa je objavilo kratku i dugačku verziju vodiča za „non-muscle invasive“ tumore mokraćne bešike
koji sadrži informacije o patogenezi, klasifikaciji, faktorima
rizika, dijagnozi, prognostičkim faktorima i lečenju.
Sadašnje preporuke za „non-muscle invasive“ tumore mokraćne bešike su kratke i bazirane na dosadašnjoj literaturi (do kraja
2010. god.), pri čemu je akcenat dat na rezultate randomiziranih kliničkih studija i meta analiza. Ovi vodiči se mogu koristiti kao brze preporuke za lečenje pacijenata sa „non-muscle
invasive“ tumorima mokraćne bešike.
Preporuke ovog poglavlja odnose se na pacijente sa papilarnim
tumorima stadijuma Ta i T1, kao i za Tis (carcinoma in situ) i
ravne neoplazme. Klasifikacija „non-muscle invasive“ tumora
mokraćne bešike (Ta, T1, Tis) je data TNM klasifikacijom malignih tumora 7 izdanje 2009. (Tabela 1).
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
9
Tabela 1. TNM klasifikacija 2009.
Karakteristike stadijuma Ta, T1 i Tis
Mokraćna bešika
Stadijum Ta karcinomi imaju papilarnu konfiguraciju, rastu
egzofitno i ne probijaju laminu propriju ni mišićni detruzor.
Stadijum T1 karcinomi vrše invaziju bazalne membrane koja
odvaja urotelijum od dubljih slojeva. T1 karcinomi vrše invaziju lamine proprije ali ne prodiru u mišićni sloj.
Carcinoma in situ (Tis) je anaplastični karcinom visokog stepena
maligniteta ograničen na urotel, ima ravnu („flat“) nepapilarnu
konfiguraciju. Za razliku od papilarnog tumora, Tis se prezentuje
kao crvenkasta baršunasta mukoza, blago elevirana, međutim
ponakad je potpuno nevidljiv, može biti lokalni ili difuzni.
T – Primarni tumor
Ta – neinvazivni papilarni karcinom
Tis – carcinoma in situ: „flat“ (ravan) tumor
T1 – invazija subepitelnog tkiva
T2 – invazija mišićnog sloja
T2a – invazija unutrašnje polovine
T2b – invazija spoljašnje polovine
T3 – invazija perivezikalnog tkiva
T3a – mikroskopska invazija
T3b – makroskopska invazija
T4 – invazija okolnih organa
T4a-invazija prostate, vagine ili materice
T4b-invazija zida karlice ili trbušnog zida
N – Limfne žlezde
Nx – nije bila moguća procena
N0 – bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama
N1 – metastaze u jednoj limfnoj žlezdi karlice
(hipogastrična, obturatorna, spoljašnja ilijačna ili
presakralna)
N2 – metastaze u multiplim žlezdama karlice
(hipogastrična, obturatorna, spoljašnja ilijačna ili
presakralna)
N3 – metastaze u zajedničkim ilijačnim limfnim žlezdama
M – Udaljene metastaze
Mx – nije bila moguća procena
M0 – nema udaljenih metastaza
M1 – postoje udaljene metastaze
10
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Razlikujemo tri tipa Tis (carcinoma in situ):
•  Primarni Tis – bez prethodnog ili istovremenog papilarnog
tumora
•  Sekundarni Tis – otkriven tokom praćenja pacijenta sa prethodnim papilarnim tumorom
•  Istovremeni Tis – u prisustvu papilarnog tumora
Karakteristike gradusa
1973 WHO Klasifikacija
Nezavisno od njihove arhitekture, pojedinačne ćelije pokazuju
različit stepen anaplazije:
Gradus 1: dobro diferentovan tumor
Gradus 2: srednje diferentovan tumor
Gardus 3: slabo diferentovan tumor
Vodič za 2012
11
2004 WHO Klasifikacija
Novi klasifikacioni sistem je inicijalno predložen od strane
WHO/ISUP 1998 ali je ažuriran od strane WHO 2004.
Tabela 2. 2004 WHO Klasifikacija za neinvazivnu
urotelijalnu neoplaziju
• „Flat lesions“ ravna lezija
• Hiperplazija (ravna lezija bez atipije ili papilarne lezije)
• Reaktivna atipija (ravna lezija sa atipijom)
Intermedijarna grupa (G2) je eliminisana, ova grupa je bila
predmet kontraverzi u 1973 WHO klasifikaciji. Klasifikacija
WHO 2004 se zalagala da se na ovaj način smanji različitost u
postavljanju dijagnoze između različitih patologa. Obzirom da
je 2004 WHO klasifikacija klinički validirana, obe klasifikacije
su u upotrebi.
Većina kliničkih studija, do sada objavljenih na temu TaT1
tumora mokraćne bešike je koristila 1973 WHO klasifikaciju,
upravo iz tih razloga dosadašnji vodiči su zasnovani na WHO
klasifikaciji iz 1973.
• Atipija nepoznatog značaja
• Urotelna displazija
Dijagnoza i inicijalni tretman
• Urotelni carcinoma in situ (CIS)
Dijagnoza u mnogome zavisi od cistoskopskog pregleda mokraće bešike, biopsije i urin citologije. Još uvek ne pstoje validni
molekularni urin marker. Standardna inicijalna terapija za Ta i
T1 papilarni tumor mokraćne bešike je kompletna makroskopska transuretralna resekcija (TUR), obuhvatajući i resekciju mišićnog sloja. O ponovnom TUR treba da se razmišlja ukoliko
postoji sumnja da je inicijalna resekcija bila inkompletna, kod
prisutnih multiplih ili velikih tumora, ili kada je patolog potvrdio da nema prisustva mišićnog tkiva u preparatu ili kada je
detektovan tumor visokog gradusa ili T1 tumor.
Tehnika TUR je opisana u EAU vodičima za „ non-muscle invasive“ tumore mokraćne bešike (Eur Urol 2008 Aug; 54(2):
303-14).
Dijagnoza Tis se bazira na histologiji biopsije zida mokraćne
bešike. Biopsija je uzeta sa suspektnog mesta. Kad pacijenata sa
pozitivnom urin citologijom i nepapilarnim tumorom multi-
• Papilarna lezija
• Urotelni papilom (kompletno benigna lezija)
• Papilarna urotelna neoplazija niskog malignog
potencijala (PUNLMP)
• Papilarni urotelni karcinom niskog gradusa
• Papilarni urotelni karcinom visokog gradusa
Sistem klasifikacije WHO 2004, definiše Tis kao nepapilarnu
(„flat“) leziju, čiji površinski epitel sadrži ćelije koje su citološki
maligne. Papilarni tumori su klasifikovani kao papilarna urotelna neoplazma niskog malignog potencijala (PUNLMP) ili kao
urotelijalni karcinom koji je kasnije podeljen u dva gradusa:
niski i visoki gradus.
12
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
13
ple biopsije mukoze normalnog izgleda uključujući prostatičnu
uretru se preporučuju. Fluoroscentna cistoskopija se preporučuje u tim slučajevima kako bi se poboljšala detekcija Tis. Urin
citologija je od visokog značaja u dijagnostici i parćenju Tis,
zbog svoje visoke senzitivnosti i specifičnosti (preko 90%). Tis
se ne može eradicirati TUR-om i dalji tretman je obavezan.
Prognostički faktori i adjuvantna terapija
TaT1 papilarnih tumora
Obzirom da postoji značajan rizik za ponovno javljanje i /ili
progresiju tumora nakon TUR-a, adjuvantna intravezikalna
terapija se preporučuje za sve stadijume bolesti (Ta, T1 i Tis).
Svim pacijentima bi trebalno tokom 6h nakon TUR-a ordinirati
intravezikalno hemioterapiju osim u slučajevima perforacije
mokraćne bešike ili ozbiljnog krvarenja. Brza intravezikalna
hemioterapija je standardna, dok je izbor leka (mitomicin C,
epirubicin, doksorubicin) opcionalan. Izbor dalje intravezikalne adjuvantne terapije zavisi od rizika pacijenta za ponovno
javljanje i/ili progresiju bolesti što se može proceniti EORTC
skoring sistemom (Tabela 3) ili Tabelama rizika (Tabela 4). Pacijenti sa multiplim, velikim (≥3cm) i tumorima sa visokim
rizikom od ponovnog javljanja (>jednog javljanja po godini)
su pod najvećim rizikom od ponovnog javljanja, dok pacijenti
sa stadijumom T1, visokog gradusa tumora, i CIS imaju najveći
rizik od progresije bolesti.
Intravezikalna hemioterapija smanjuje rizik od ponovnog javljanja ali ne i progresije bolesti. Intravezikalna hemioterapija
je povezana sa manjim neželjenim efektima. Intravezikalna
imunoterapija BCG-om (indukcija i održavanje) je bolja od
14
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
intravezikalne hemioterapije u smanjivanju učestalosti ponovnog javljanja i prevenciji ili odlaganju progresije u mišićno
invazivni karcinom mokraćne bešike. Međutim intravezikalna
BCG je više toksična.
Preporuke za tumore niskog rizika
Pacijenti sa pojedinačnim, malim tumorom niskog
gradusa (Ta) bez Cis, koji imaju nizak rizik od
recidiva i progresije bolesti treba da budu lečeni na
sledeći način:
1. Kompletni TUR
2.Hitna pojedinačna postoperativna instilacija sa
hemioterapijom (izbor leka je opcionalan)
3. Nije potreban tretman ukoliko se nije javio recidiv.
GR
A
A
A
Preporuke za tumore visokog rizika
Pacijenti sa TaT1 tumorom visokog gradusa sa ili
bez Cis i oni koji imaju pojedinačan Cis imaju visok
rizik od progresije bolesti. Terapija je sledeća:
GR
1. Kompletni TUR papilarnih tumora sa hitnom
postoperativnom instilacijom hemioterapije
C
2. Ponovni TUR nakon 4-6 nedelja
B
3. Adjuvantna intravezikalna imunoterapija
BCG (puna doza ili redukovana doza u slučaju
neželjenih efekata). Terapija održavanja bi trebalo
da se primenjuje u sledećih godinu dana mada ne
postoje optimalne preporuke
A
Vodič za 2012
15
4. Brza cistektomija je potrebna pacijentima sa
visokim rizikom od progresije
C
5. Pacijenti kod kojih je BCG terapija bila
bezuspešna, preporučuje se
cistektomija
B
Preporuke za tumore
sa intermedijarnim rizikom
3b. Adjuvantna intravezikalna imunoterapija sa
BCG (cela doza ili redukovana doza usled
neželjenih efekata). Terapija održavanja bi
trebalo da se primenjuje u sledećih godinu dana
mada ne postoje optimalne preporuke
A
Tabela 3
U ovoj grupi pacijenata adjuvantna intravezikalna terapija je
neophodna ali ne postoji konsenzus po pitanju najboljeg leka
ili najprikladnije šeme terapije.
BCG je više efikasan od hemioterapije u smanjivanju ponovnog
javljanja i progresije bolesti, ali je povezan sa više sistemskih i
lokalnih neželjenih efekata.
Važno pitanje u lečenju tumora sa intermedijalnim
GR
rizikom je prevencija recidiva i progresije bolesti,
pri čemu je recidiviranje češće. Terapija bi trebalo da
bude sledeća:
16
Ili
1. Kompletni TUR i neposredna postoperativna
instilacija hemioterapije
A
2. Ponovni TUR nakon 4–6 nedelja ukoliko je
inicijalna resekcija inkompletna
B
3a. Adjuvantna intravezikalna hemioterapija,
opcionalna šema, mada trajanje lečenja ne treba
da bude duže od godinu dana.
A
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Faktor
Recidiviranje
Broj tumora
Jedan
0
2–7
3
≥8
6
Dijametar tumora
< 3 cm
0
≥ 3 cm
3
Prethodna stopa recidiviranja
Primarno
0
≤ 1 recidiv/godina
2
> 1 recidiv/godina
4
Kategorija
Ta
0
T1
1
Udružen CIS
Ne
0
Da
1
Gradus (1973 WHO)
Vodič za 2012
Progresija
0
3
3
0
3
0
2
2
0
4
0
6
17
G1
G2
G3
Ukupni skor
0
1
2
0–17
0
0
5
0–23
CIS = carcinoma in situ.
Tabela 4: Verovatnoća recidiviranja i progresije
na osnovu ukupnog skora
Skor
Verovatnoća
recidivi- recidiviranja u
ranja
1 god.
%
[95% CI]
0
15
[10–19]
1–4
24
[21–26]
5–9
38
[35–41]
10–17
61
[55–67]
Skor
progresije
0
2–6
7–13
14–23
18
Verovatnoća
recidiviranja u 5
god.
%
[95% CI]
31
[24–37]
46
[42–49]
62
[58–65]
78
[73–84]
Verovatnoća
Verovatnoća
progresije u 1
progresije u 5 god.
god.
% [95% CI]
%
[95% CI]
0.2
[0–0.7]
0.8
[0–1.7]
1
[0.4–1.6]
6
[5–8]
5
17
[4–7]
[10–24]
17
45
Rizična
grupa
Mali rizik
Srednji
rizik
Visoki rizik
Carcinoma in situ
Pojedine studije pokazuju da Tis ima visok rizik (>50%) od
progresije u mišićno-invazivnu bolest.
BCG intravezikalna imunoterapija (indukcija i održavanje) je
bolja od intravezikalne hemioterapije u smislu povećanja stope kompletnog odgovora i ukupnog procenta pacijenata bez
pojave recidiva. Pored toga, BCG smanjuje rizik progresije u
poređenju sa intravezikalnom hemioterapijom ili različitom
imunoterapijom. Rana radikalna cistektomija u trenutku dijagnoze obezbeđuje odlično preživljavanje bez recidiva bolesti.
Mada se „over treatment“ dešava do 50% pacijenata.
Preporuke za lečenje Tis
GR
1. Kod istovremenog Tis inicijalna strategija (TUR,
rana intravezikalna instilacija, ponovni TUR) je
bazirana na karakteristikama papilarnog tumora.
Rizična
grupa
2. Intravezikalna BCG imunoterapija sa bar jednom
godinom održavanja.
A
B
Mali rizik
Srednji
rizik
3. Nakon 6 nedelja indukcione terapije, drugi
ciklus šesto nedeljne BCG instilacije ili ciklusi
održavanja u vidu tro nedeljne instilacije se mogu
primeniti kod pacijenata koji nisu reagovali na
terapiju, jer 40–60% ovih pacijenata reaguje na
dodatni tretman BCG-om.
4. Kod pacijenata koji ne reaguju na BCG, nakon 6
meseci se preporučuje radikalna cistektomija.
B
[14–20]
Visoki rizik
[35–55]
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
19
Praćenje pacijenata sa „non-muscle invasive“
tumorima mokraćne bešike
Ovi pacijenti moraju da budu redovno praćeni obzirom na postojanje rizika od ponovnog javljanja i progresije bolesti. Mada
učestalost i trajanje cistoskopskog pregleda treba da odražava
individualni nivo rizika pacijenata. Korišćenje tabela rizika
(Tabela 3 i 4) za kratkoročni i dugoročni rizik od ponovnog
javljanja i progresije bolesti za pojedinačne pacijente se može
predvideti i praćenje uskladiti sa:
a. Rana detekcija mišić invazivnog i visokog gradusa „nonmuscle invasive“ recidiva tumora mokraćne bešike je odlučujuća obzirom da kasna dijagnostika i terapija utiče na
život pacijenta.
b. Ponovno javljanje tumora u grupi sa niskim rizikom je skoro uvek niskog gradusa i stadijuma. Mali, ne-invazivni (Ta),
niskog gradusa papilarni recidivi ne predstavljaju blisku opasnost za pacijenta i njihova rana detekcija nije presudna za
uspeh terapije.
c. Rezultat prve cistoskopije u roku od 3 meseca nakon TUR-a
je veoma važan prognostički faktor za ponovno javljanje i
progresiju bolesti. Tako, prva cistoskopija bi uvek trebalo da
se obavi u roku od tri meseca nakon TUR-a u pacijenata sa
„non-muscle invasive“ tumorom mokraćne bešike.
20
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Sledeće preporuke su bazirane samo na retrospektivnom iskustvu.
Preporuke za praćenje pacijenata i cistoskopiju
GR
Pacijenti sa tumorima niskog rizika od recidiviranja
i progresije treba da imaju cistoskopiju nakon 3
meseca. Ukoliko je ta cistoskopija negativna, sledeća
bi trebalo biti za 9 meseci nakon toga na godišnjem
nivou narednih 5 godina
C
Pacijenti sa tumorima visokog rizika progresije treba C
da imaju cistoskopiju i citologiju urina na 3 meseca.
Ako je negativna, sledeća cistoskopija i citologija
urina treba da se ponavlja svaka 3 meseca u periodu
od 2 godine, na 4 meseca u 3-oj godini, potom na 6
meseci do 5 godina, a potom jedanput godišnje.
Preporučuje se eksploracija gornjih mokraćnih
puteva jedanput godišnje
Pacijenti sa srednje izraženim rizikom od progresije
(oko jedne trećine svih pacijenata) treba treba da
imaju cistoskopiju i citologiju urina u okviru šeme,
ali sa adaptiranjem na subjektivne faktore.
Vodič za 2012
C
21
VODIČ ZA UROTELNE KARCINOME
GORNJEG URINARNOG TRAKTA
M. Rouprêt, R. Zigeuner, J. Palou, A. Boehle, E. Kaasinen,
R. Sylvester, M. Babjuk, W. Oosterlinck
Klasifikacija
Klasifikacija urotelnih carcinoma gornjeg urinarnog trakta je
data TNM klasifikacijom malignih tumora 7 izdanje, 2009.
Tabela 1: TNM klasifikacija 2009 za tumore pijelona
i uretera
T – Primarni tumor
Tx Primarni tumor se ne može odrediti
T0 Nije utvrđeno postojanje primarnog tumora
Ta Papilarni neinvazivni karcinom
Uvod
Urotelni karcinomi gornjeg urinarnog trakta (UUT-UCC) su
retki, čine 5–10% od ukupnog broja uroepitelnih karcinoma.
Procenjena godišnja učestalost urotelnih karcinoma gornjeg
urinarnog trakta u zapadnim zemljama je oko 1–2 nova slučaja
na 100.000 stanovnika. Tumori pidelokaliksnog sistema su oko
2 puta češći od tumora uretera.
Glavni faktori životne sredine koji utiču na razvoj urotelnih
karcinoma gornjeg urinarnog trakta su slični onim faktorima
koji su povezani sa razvojem tumora mokraćne bešike, duvan
i izloženosti na radnom mestu. Ostali faktori životne sredine
koji su u posebnoj vezi sa nastankom tumora gornjeg urinarnog trakta su fenacetin, nefropatija izazvana aristolohičnom
kiselinom i „blackfoot“ bolest. Morfologija karcinoma gornjeg
urinarnog trakta je slična tumorima mokraćne bešike.
22
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Tis Karcinoma in situ
T1 Tumor infiltriše subepitelno vezivno tkivo
T2 Tumor infiltriše muskularis
T3 (Pijelon) Tumor infiltriše peripelvično masno
tkivo ili parenhim bubrega
T3 (Ureter) Tumor infiltriše mišićni zid uretera i
periuretralno masno tkivo
T4 Tumor infiltruje susedne organe ili prodire kroz
bubreg u perirenalno masno tkivo
N – Stanje regionalnih limfnih žljezda
Nx Stanje regionalnih limfnih žljezda se ne može
odrediti
N0 Nema metastaza u regionalnim limfnim žljezdama
N1 Metastaza u samo jednoj limfnoj žljezdi ne veća
od 2 cm u najvećem promeru
Vodič za 2012
23
N2 Metastaza u jednoj žljezdi veća od 2 cm ali ne
veća od 5 cm ili prisustvo multiplih limfnih žljezdi
manjih od 5 cm u promeru.
M – Stanje udaljenih metastaza
M0 Nema udaljenih metastaza
M1 Prisutne udaljene metastaze
Tabela 2: Vodiči za dijagnozu UUT-UCC
Preporuke za dijagnozu UUT-UCC
GR
Urin citologija
A
Cistoskopija kako bi se isključio istovremeni tumor
mokraćne bešike
A
MDCT urografija
A
MDCT– multidetektibilna kompjuterizovana tomografija
Gardus tumora
Do 2004, najčešće korišćena klasifikacija za urotelne karcinome
gornjeg urinarnog trakta je bila WHO klasifikacija iz 1973, koja
je obuhvatala tri gradusa (G1, G2 i G3). Od 2004, nova WHO
klasifikacija razlikuje tri grupe neinvazivnih tumora: papilarna urotelna neoplazija niskog malignog potencijala, karcinomi
niskog gradusa, karcinomi visokog gradusa. Obe klasifikacije
su trenutno u upotrebi kada su u pitanju urotelni karcinomi
gornjeg urinarnog trakta. Skoro da ne postoje tumori gornjeg
urinarnog krakta niskog malignog potencijala.
Dijagnoza
Dijagnoza urotelnog carcinoma gornjeg urinarnog trakta zavisi
od imidžinga, cistoskopije, urin citologije i ureteroskopije.
24
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
O mogućim prednostima ureteroskopije treba da se raspravlja
u preoperativnoj proceni pacijenata sa UUT-UCC.
Prognostički faktori
UUT-UCC sa infiltacijom mišićnog zida uretera obično ima
veoma lošu prognozu. Poznati prognostički faktori u opadajućem sledu:
• Tumorski gradus i stadijum;
• Prateći karcinom in situ (CIS);
• Starost;
• Limfovaskularna invazija;
• Aspekt tumora;
• Obimna tumorska nekroza;
• Molekulski markeri;
• Lokacija tumora;
• Pol
Vodič za 2012
25
Lečenje
Lokalizovana bolest
Radikalno lečenje UUT-UCC sastoji se u radikalnoj nefroureterektomiji (RNU) sa ekscizijom dela mokraćne bešike. Ovo
predstavlja zlatni standard u lečenju UUT-UCC bez obzira na
lokaciju tumora gornjeg urotelijuma. Resekcija distalnog uretera kao i orificijuma se primenjuje zbog rizika od pojave recidiva. Disekcija limfnih žlezda u okviru RNU je od terapeutskog
interesa i obezbeđuje oprtimalno gradiranje „staging“ bolesti.
Konzervirajuća operacija je moguća u slučajevima UUT-UCC
niskog rizika, što dozvoljava prezervaciju bubrezne funkcije
(čuvanje bubrega). Konzervativno lečenje UUT-UCC može
da se razmatra samo u imperativnim slučajevima (bubrežna
insuficijencija, solitarni bubreg) ili u selektovanim slučajevima (funkcionalan kontralateralni bubreg) za tumore niskog
gradusa i stadijuma. Izbor tehnike (ureteroskopija, segmentna
resekcija, perkutani pristup) zavisi od tehničkih ograničenja,
anatomske lokacije tumora i iskustva hirurga.
Tabela 4: Vodič za konzervirajuće lečenje UUT-UCC
Tabela 3: Vodič za radikalno lečenje UUT-UCC
Indikacije za RNU za UUT-UCC
GR
Sumnja na infiltrativni UUT-UCC na osnovu
imidžinga
B
Tumor visokog gradusa (urin citologija)
B
Multifokalnost (sa oba funkcionalna bubrega)
B
Tehnike RNU za UUT-UCC
Indikacije za konzervirajuće lečenje UUT-UCC
GR
Unifokalni tumor
B
Mali tumour
B
Tumor niskog gradusa (citologija ili biopsija)
B
Bez dokaza o infiltrativnoj leziji na MDCTU
B
Razumevanje za blisko praćenje
B
Otvoren ili laparoskopski pristup su identični kada
je u pitanju efikasnost
B
Tehnike koje se koriste u konzervirajućem
lečenju UUT-UCC
Odstranjivanje dela mokraćne besike je neophodno
A
C
Nekoliko tehnika za eksciziju dela mokraćne bešike
su dozvoljene izuzev ‘stripping’
Laser treba da se koristi u slučaju endoskopskog
lečenja
C
Fleksibilna ureteroskopija je bolja od rigidne
C
Limfadenektomija se preporučuje u slučajevima
invazivnog UUT-UCC
C
Otvorena parcijalna resekcija je opcija za tumor
pijelona
C
RNU = radikalna nefroureterektomija; UUT-UCC = urotelni karcinomi gornjeg
urinarnog trakta
26
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
27
Perkutani pristup ostaje opcija za male tumore
kaliksa niskog gradusa nepristupačne za
ureteroskopski pristup
C
MDCTU = multidetektabilna CT urografija; UUT-UCC = urotelni karcinomi
gornjeg urinarnog trakta
Instilacija BCG ili mitomicina C u urinarni trakt kroz perkutanu nefrostomu ili kroz ureteralnu sondu je izvodljivo nakon
konzervirajuće operacije UUT-UCC. Međutim korist ovog
tretmana nije potvrđena.
Uznapredovala bolest
Ne postoji korist od RNU kada je u pitanju metastatska (M+)
bolest, međutim može se razmatrati kao palijativna opcija.
S obzirom da su UUT-UCC urotelni tumori, očekuje se da
hemioterapija zasnovana na Platini da slične rezultate kao što
je to slučaj kod tumora mokraćne bešike. Zračna terapija se
smatra jedva relevantnom danas, i kao jedinstvena terapija i u
kombinaciji sa hemioterapijom.
Praćenje
Strogo praćenje pacijenata sa UUT-UCC nakon radikalnog lečenja je neophodno kako bi se otkrili metahroni tumori mokraćne
bešike, lokalno recidiviranje i distalne metastaze. Kada je u pitanju konzervirajuci tretman ipsilateralni gornji urinarni trakt
zahteva pažljivo praćenje s obzirom na visok rizik od recidiva.
28
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Tabela 5: V
odič za praćenje pacijenata sa UUT-UCC
nakon inicijalnog tretmana
Nakon RNU, tokom najmanje 5 godina
GR
Neinvazivni tumor
Cistoskopija/urin citologija na 3 meseca, nakon
toga na godišnjem nivou
C
MDCTU svake godine
C
Invazivni tumor
Cistoskopija/urin citologija na 3 meseca, nakon
toga na godišnjem nivou
C
MDCTU svaka 6 meseca tokom 2 godine, nakon
toga na godišnjem nivou
C
Nakon konzervirajuće operacije, tokom najmanje 5
godina
Urin citologija i MDCTU na 3 meseca, 6 meseci,
nakon toga na godi[njem nivou
C
Cistoskopija, ureteroskopija i citologija nakon 3
meseca, 6 meseci i nakon toga svakih 6 meseci
tokom 2 godine, zatim na na godišnjem nivou
C
RNU = radical nephroureterectomy; MDCTU = multidetector computed tomographic urography.
Vodič za 2012
29
Shema 1. M
enadžment UUT-UCC (urotelni karcinom
gornjeg urinarnog trakta)
VODIČI ZA INVAZIVNI (MUSCLE-INVASIVE)
I METASTATSKI KARCINOM MOKRAĆNE BEŠIKE
UUT-UCC
A. Stenzl, J.A. Witjes, N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T.
Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif
Dijagnostička evaluacija: CTurografija, urin citologija,
cistoskopija (ureteroskopija sa
biopsijom)
Unifokalan tumor, veličina <1 cm,
tumor niskog gradusa, superficijalni
aspekt na MDCTU (multi detektna
kompjuterizovana tomografija)
Konzervativno lečenje
(menadžment): ureteroskopija,
segmentna resekcija, perkutani
pristup
Uvod
Zlatni standard: radikalna
nefroureterektomija
Otvorena
Laparoskopija
ponovno javljanje
Pažljivo praćenje
Publikacije koje se bave invazivnim i metastatskim karcinomom mokraćne bešike su pre svega zasnovane na retrospektivnim analizama, uključujući velike multicenrične studije i dobro
dizajnirane kontrolisane studije. Studije uključene u sadašnje
vodiče su identifikovane sistematskom pretragom literature.
Evidentno je da optimalni tretman u strategiji invazivnog karcinoma mokraćne bešike zahteva angažovanje multidisciplinarnog
tima kao i integrisane brige kada je u pitanju nega pacijenata.
Stejdžing sistem
Tabela 1: 2009 TNM klasifikacija karcinoma mokraćne
bešike
T – Primarni tumor
Tx – primarni tumor se ne može odrediti
T0 – nije utvrđeno postojanje primarnog tumora
Ta – neinvazivni papilarni karcinom
Tis – carcinoma in situ
30
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
31
T1 – invazija subepitelnog tkiva
T2 – invazija mišićnog sloja
T2a – invazija unutrašnje polovine
T2b – invazija spoljašnje polovine
T3 – invazija perivezikalnog tkiva
T3a – mikroskopska invazija
T3b – makroskopska invazija
T4 – invazija okolnih organa
T4a – invazija prostate, vagine ili materice
T4b – invazija zida karlice ili trbušnog zida
N – Limfne žlezde
Nx – nije bila moguća procena
N0 – bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama
N1 – metastaze u jednoj limfnoj žlezdi karlice
(hipogastrična, obturatorna, spoljašnja ilijačna ili
presakralna)
N2 – metastaze u multiplim žlezdama karlice (hipogastrična, obturatorna, spoljašnja ilijačna ili
presakralna)
N3 – metastaze u zajedničkim ilijačnim limfnim
žlezdama
M – Udaljene metastaze
Mx – nije bila moguća procena
M0 – nema udaljenih metastaza
M1 – postoje udaljene metastaze
32
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Tabela 2: WHO 1973 i 2004.
1973 WHO sistem gradiranja
• Urotelijalni papilom
• Gradus 1: dobro diferentovan
• Gradus 2: srednje diferentovan
• Gradus 3: slabo diferentovan
2004 WHO sistem gradiranja
• Urotelijalni papilom
• Papilarna urotelijalna neoplazma niskog malignog
potencijala (PUNLMP)
• Papilarni urotelijalni karcinom niskog gradusa
• Papilarni urotelijalni karcinom visokog gradusa
Morfološki subtipovi mogu biti od značaja kada je u pitanju
prognoza i donošenje odluke o tretmanu. Sledeći histološki subtipovi su manje ili više uobičajeni u invazivnom karcinomu
mokraćne bešike:
•  Urotelni karcinom (više od 90% svih slučajeva, obično visokog gradusa)
•  Skvamocelularni karcinom
•  Mikropapilarni urotelni karcinom
•  Pojedini urotelni karcinomi sa trofoblastičnom diferencijacijom
•  Sitnoćelijski karcinom (izuzetno redak)
•  „nested“ ugnežden karcinom
•  ,,Spindle“ ćelijski karcinom (izuzetno redak)
Vodič za 2012
33
Tabela 3: Preporuke za dijagnozu i stejdžing
34
Cistoskopija sa opisom tumora (lokacija, veličina,
broj, izgled) i abnormalnosti mukoze. Dijagram
mokraćne bešike se preporučuje
C
Biopsija prostatične uretre u predelu apeksa prostate
ukoliko je u pitanju tumor vrata mokraćne bešike,
ukoliko je prisutan ili suspektan Cis mokraćne
bešike ili kada je vidljiva abnormalnost prostatične
uretre
C
Pažljiva inspekcija sa histološkom evaluacijom
vrata mokraćne bešike i margina uretre bilo pre ili
u vreme cistoskopije kod žena koje se planiraju za
ortotopsku derivaciju
C
Patološki nalaz treba da navede gradus, dubinu
tumorske invazije i da li su lamina propria i mišić
prisutni u preparatu
Kod pacijenata sa verihikovanim invazivnim
karcinomom mokraćne bešike (TUR), imidžing
abdomena, male karlice i grudnog koša je obavezan.
MR i CT su podjednako efikasni u dijagnostici
lokalnih i udaljenih metastaza
C
CT ima prednost nad MR kada je u pitanju detekcija
metastaza u plućima
C
Neuspeh lečenja neinvazivnog karcinoma
mokraćne bešike (NIMBC)
Preporuke za neuspelo lečenje NIMBC
GR
C
U pacijenata sa TaT1 tumorima visokog gradusa,
kompletan TUR i intravezikalna terapija se
preporučuju.
B
Preporuke za stejdžing verifikovanog tumora
mokraćne bešike
GR
Za optimalan T-sejdžing, bilo MR sa kontrastom ili
CT sa kontrastom se preporučuju kod pacijenata
koji su pogodni za radikalan tretman.
B
Kod svih T1 tumora visokog rizika za progresiju
B
(visok gradus, multifokalnost, CIS, veličina tumora),
hitna radikalna cistektomija je opcija
Kod pacijenata sa dokazanom invazijom mišićnog
sloja mokraćne bešike, CT grudnog koša, abdomena
i karlice je optimalan za stejdžing, uklučujući
CT urografiju za kompletnu evaluaciju gornjeg
urinarnog trakta. Ukoliko CT nije dostupan,
alternative su ekskretorna urografija i Rtg grudnog
koša
B
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
U svih pacijenata sa T1 koji nisu odgovorili na
intravezikalnu terapiju, treba učiniti cistektomiju.
B
Neoadjuvantna hemioterapija
Neoadjuvantna Cisplatin kombinovana hemioterapija poboljšava
ukupno petogodišnje preživljavanje, nezavisno od tipa lečenja.
Ova terapija ima svoje limitacije zavisno od selekcije pacijenata,
razvijenosti hirurške tehnike i kombinacije hemioterapije.
Vodič za 2012
35
Preporuke
GR
Neadjuvantna terapija cisplatinom bi trebalo da se
koristi kod invazivnog karcinoma mokraćne bešike
bez obzira na dalju vrstu lečenja
A
Neadjuvantna hemioterapija se ne preporučuje
kod pacijenata sa performans statusom ≥2 i kod
pacijenata sa renalnom insuficijencijom
B
Radikalna hirurgija i urinarna derivacija
Cistektomija se preporučuje u lečenju lokalizovanog karcinoma
mokraćne bešike.
• R adikalna cistektomija obuhvata uklanjanje regionalnih
limfnih žlezda, opsežnost limfadenektomije nije dovoljno
definisana.
• Radikalna cistektomija u oba pola ne mora da uključi uklanjanje cele uretre u svim slučajevima, koja može poslužiti za
ortotopsku derivaciju.
• Terminalni ileum i kolon su segmenti creva koji se koriste za
urinarnu derivaciju.
• Tip urinarne derivacije ne utiče na onkološki ishod.
Kontraindikacije za ortotopsku mokraćnu bešiku su pozitivne
margine na nivou disekcije uretre, pozitivne margine bilo gde
na nivou mokraćne bešike (u oba pola), ukoliko je primarni
tumor lokalizovan u vratu mokraćne bešike ili u uretri (u žena),
ili ako je tumor infiltrisao prostatu.
36
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke za radikalnu cistektomiju i urinarnu
derivaciju
Radikalna cistektomija se preporučuje kod T2-T4a,
NoMo i visoko rizičnih neinvazivnih karcinoma
mokraćne bešike
Odložena cistektomija povećava rizik od progresije
bolesti i kancer specificnog mortaliteta. Ne odlagati
cistektomiju duže od tri meseca
Ne bi trebalo da se primenjuje radioterapija
preoperativno
Disekcija limfnih čvorova treba da se obavlja
zajedno sa cistektomijom ali kada je u pitanju
opsežnost disekcije mišljenja su podeljena
Prezervacija uretre se preporučuje ako su margine
negativne. I ukoliko se ne planira supstitucija
mokraćne bešike treba proveriti uretru.
Laparoskopska i robotska cistektomija se mogu
uraditi. Mada sadašnji podaci ne govore o
značajnoj prednosti ovih metoda.
Pre cistektomije pacijentu treba predočiti sve
alternative lečenja tako da se konačna odluka
bazira na konsenzusu izmedju pacijenta i hirurga.
Preoperativna preparacija creva nije obavezna „fast
track“ mere obezbeđuju raniji oporavak creva.
Ortotopska supstitucija mokraćne bešike
se preporučuje pacijentima koji nemaju
kontraindikacije i koji nemaju tumor u uretri i na
nivou uretralne disekcije
Vodič za 2012
GR
A*
B
A
B
B
C
B
C
B
37
Ovo su preporuke novijeg datuma
Preporuke vezane za ishod nakon hirurgije
GR
Shema 1. M
enadžment T2-T4a N0M0 karcinoma
mokraćne bešike
Onkološki ishod
Za pacijente sa inoperabilnim lokalno invazivnim
tumorom (T4b) primarna radikalna cistektomija
je palijativna mogućnost i ne preporučuje se u
kurabilne svrhe.
C
Kod pacijenata sa invazivnim karcinom mokraćne
bešike starijih od 80 godina preporučuje
se cistektomija kao opcija. Kod palijativne
cistektomije hirurški morbiditet i kvalitet života
treba razmotriti u odnosu na drugi vid tretmana.
C
Hirurški ishod
Hirurške komplikacije cistektomije i urinarne
derivacije treba zabeležiti. Najbolji sistem
za gradiranje cistektomija je Clavian sistem
gradiranja
B
Komorbiditet, starost, prethodno lečenje
karcinoma mokraćne bešike, druge bolesti
pelvisa, hirurgija, opseg cistektomije i tip urinarne
derivacije utiču na hirurški ishod
B
Dijagnoza: cistoskopija i resekcija
tumora; evaluacija uretre, CT abdomena, grudnog koša, UUT; MR se
može koristiti za lokalni sejdžing
– muškarci: biopsija apikalnog
dela prostatične uretre ili „frozen
section“ tokom operacije.
– Žene: biopsija proksimalne uretre ili
„frozen section“ tokom operacije.
Nalaz: pT2-3, klinički N0M0 karcinom mokraćne bešike
pT2N0M0 selektovani
pacijenti:
poštedna operacija
mokraćne bešike se može
razmatrati za T2 tumore
Neodjuvantna hemioterapija:
treba razmotriti samo za određene
pacijente; 5-7% bolje 5-godišnje
preživljavanje
ne preporučuje se neodjuvantna
radioterapija
radikalna cistektomija
Adjuvantna hemioterapija:
nije indikovana nakon cistektomije
Palijativna cistektomija za invazivni karcinom
mokraćne bešike
Primarna radikalna cistektomija u pacijenata sa T4b karcinomom mokraćne bešike nije opcija kurativnog lečenja. Ukoliko
postoje simptomi radikalna cistektomija može biti terapeutska/
palijativna opcija. Intestinalna ili neintestinalna forma urinarne
derivacije može se koristiti sa ili bez palijativne cistektomije.
38
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
39
Preporuke za neresektabilne tumore
GR
Kod pacijenata sa inoperabilnim lokalno
uznapredovalim tumorom (T4b), primarna
radikalna cistektomija nije opcija lečenja
B
Indikacija za primenu palijativne cistektomije je
oslobađanje od simptoma.
Morbiditet od operacije i kvalitet života treba vagati
u odnosu na duge opcije
B
Shema 2. Menadžment metastatskog karcinoma urotela
Karakteristike pacijenta:
Performans Status (PS)
0-1/2/>2; GFR>/<60 ml/
min, Komorbiditet
Da
Cisplatin?
Ne
PS 0-1 i GFR>60 ml/
min, Standard: GC,
MVAC, HDMVAC
PS 2 ili GFR<60 ml/
min, Kombinovana
hemioterapija
Neoadjuvantna radioterapija za invazivni
karcinom mokraćne bešike
Nije dokazano da preoperativna radioterapija za operabilni
invazivni karcinom mokraćne bešike povećava preživljavanje.
Dokazano je da preoperativna radioterapija za operabilni invazivni karcinom mokraćne bešike, korišćenjem doze od 45–
50Gy u frakcijama od 1.8–2Gy rezultira u smanjenju stejdžinga
u roku 4–6 nedelja. Preoperativna radioterapija sa dozama od
45–50Gy / 1.8–2 Gy izgleda da ne povećava toksičnost nakon
operacije. Postoje sugestije u starijoj literaturi da će preoperativna radioterapija doprineti smanjenju u pojavi lokalnog recidiva kada je u pitanju invazivni karcinom mokraćne bešike.
Preporuke za preoperativnu radioterapiju
Ne
PS>2 i GFR<60 ml/
min, Nekombinovana
hemioterapija, monoterapija, BSC
GR
Preoperativna radioterapija se ne preporučuje u cilju B
poboljšanja preživljavanja
Preoperativna radioterapija za operabilni invazivni
karcinom mokraćne bešike dovodi do „downstaging“ nakon 4–6 nedelja
B
Druga linija tretmana
PS 0-1
Progresija >6–12 meseci
nakon prve linije hemioterapije, adekvatna
renalna funkcija: a. reekspozicija, prva linija
tretmana (Cisplatin), b.
kliničke studije
40
Progresija >6–12
Progresija <6–12
meseci nakon prve
meseci nakon
linije hemioterapije, prve linije hemiPS 0-1, oslabljena
oterapije; a. Vinrenalna funkcija; a. flunin, b. kliničke
Vinflunin, b. kliničke
studije
studije
PS>2
a. suportivna
terapija, b. kliničke studije
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Poštedna terapija mokraćne bešike (bladder sparing)
Spoljašnja („be“am“) radioterapija
O ovoj terapiji bi trebalo da se razmišlja samo kada pacijent nije
u stanju da izdrži cistektomiju ili druge multimodalne pristupe
kojima se prezervira mokraćna bešika. Radioterapija se takođe
primenjuje kako bi se zaustavilo krvarenje iz tumora, kada se
lokalna kontrola ne može postići transuretralnim pristupom
zbog ekstenzivnog rasta tumora.
Vodič za 2012
41
Hemioterapija
Iako je hemioterapija bazirana na cisplatini, kao primarna
terapija za lokalno uznapredovali tumor u visokoselektivnih
pacijenata doprinosi kompletnom ili parcijalnom lokalnom
odgovoru, dugoročni uspeh terapije je nizak.
GR
Adjuvantna hemioterapija se preporučuje kod
kliničkih studija ali ne i za rutinsku upotrebu
A
Metastatska bolest
Multimodalni tretman
Preporuke
Samostalni TUR nije kurabilni tretman kod većine
pacijenata
Samostalna radioterapija je manje efikasna od
hirurgije
Samostalna hemioterapija se ne preporučuje
kao primarni tretman za lokalizovani karcinom
mokraćne bešike.
Hirurški tretman ili multimodalni tretman se pre
preporučuju nego samostalna radioterapija
Kombinovani tretman je alternativa kod dobro
informisanih, onih koji sarađuju, gde se cistektomija
ne planira iz kliničkih ili ličnih razloga.
GR
B
B
A
B
B
Adjuvantna hemioterapija
Postoje nesuglasice kad je u pitanju primena adjuvantne hemioterapije. Ni randomizovani trajali ni metaanalize nisu pružili
dovoljno podataka koji bi podržali rutinsku primenu adjuvantne hemioterapije.
42
Preporuke
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Urotelni karcinom je hemosenzitivni tumor. Performans status i prisustvo ili odsustvo visceralnih metastaza predstavljaju
nezavisni prognostički faktor za preživljavanje. Ovi faktori su
u najmanju ruku značajni kao i tip primenjene hemioterapije.
Cisplatin kombinovana terapija je u stanju da poboljša srednje
vreme preživljavanja do 14 meseci, sa dugoročnim preživljavanjem bez pojave bolesti za 15% pacijenata sa zahvatanjem
limfnih žlezda i dobrim performans statusom. Hemioterapija
jednim agensom obezbeđuje nizak odgovor i kratkoročni efekat. Primena operacije nakon hemioterapije koja dovodi do
parcijalnog ili kompletnog odgovora, može doprineti dugoročnom preživljavanju bez pojave bolesti.
Preporuke za metastatsku bolest
GR
Prognostički faktori bi trebalo da utiču na izbor
tretmana
B
Tretman prve linije za“fit“ pacijente
Cisplatin kombinovana hemioterapija sa GC,
MVAC, GCSF ili HD/MVAC sa GCSF
A
Karboplatin i kombinovana terapija bez platine se ne B
preporučuju
Vodič za 2012
43
Tretman prve linije za pacijente kojma ne može da se daje
Cisplatin
Koristiti kombinovanu hemioterapiju sa
Karboplatinom ili pojedinačne preparate
C
Pacijenti koji ne mogu da primaju Cisplatin jer
imaju ili PS2 ili renalnu insuficijenciju ili od 0–1
niske Bajorin prognostičke faktore, tretman prve
linije je kombinovana terapija karboplatinom,
preporučljivo Gemcitabin/Karboplatina.
A
Terapija druge linije
Kod pacijenata koji imaju progresiju bolesti nakon
A*
kombinovane hemioterapije Platinom treba ponuditi
terapiju Vinfluninom koja ima najvišu efikasnost na
osnovu kliničkih trajala
* Preporuke nivoa značajnosti A nemaju dovoljnog visoku statističku
značajnost
Preporuke za korišćenje biomarkera
GR
Trenutno, biomarkeri se ne preporučuju u
A*
svakodnevnoj kliničkoj praksi jer nemaju uticaj
na predikciju ishoda, odluku o lečenju ili praćenja
terapije kod invazivnog karcinoma mokraćne
bešike.
Preporuke za opšte praćenje pacijenata
Praćenje je bazirano na stadijum inicijalnog tumora
nakon cistektomije. Prilikom svakog pregleda treba uraditi
sledeće:
• Istorija bolesti
• Fizikalni pregled
• Scintigrafija skeleta samo ukoliko postoje indikacije
Tabele su bazirane na osnovu ekspertskog mišljenja koje ne
uključuje ne onkološko praćenje. Obuhvataju minimalni set
testova koji mora da se primeni tokom praćenja. Nakon pet
godina od praćenja prekida se onkološko praćenje i nastavlja
sa funkcionalnim nadgledanjem.
HRQoL „Health-related quality-of-life“
Ne postoje randomizovane, prospektivne HRQoL studije koje
ispituju razlike između pojedinih opcija lečenja invazivnog karcinoma mokraćne bešike. Značajne determinante (subjektivne
ocene) kvaliteta života su karakter samog pacijenta, suačavanje
sa novim stilom života, socijalna podrška.
* ovo su najnovije preporuke
44
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
45
46
Preporuke za HRQoL
GR
Primena validiranih upitnika se preporučuje za
utvrđivanje HRQoL u pacijenata sa invazivnim
karcinomom mokraćne bešike
B
Izuzev ukoliko komorbiditet, tumorske
karakteristike i odbrambene mogućnosti
predstavljaju kontraindikaciju, kontinenta urinarna
derivacija se preporučuje
C
Pre-operativna informisanost pacijenata, selekcija
pacijenata, hirurška tehnika i pažljivo postoperativno praćenje predstavljaju osnov postizanja
dobrih dugoročnih rezultata
C
Pacijenta treba ohhrabriti kako bi aktivno
učestvovao u procesu odlučivanja
C
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
VODIČI ZA KARCINOM PROSTATE
A. Heidenreich, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason,
V. Matveev, N. Mottet, H-P. Schmid, T.H. van der Kwast,
T. Wiegel, F. Zattoni
Uvod
Karcinom prostate je trenutno drugi najčešći uzrok mortaliteta od karcinoma kod muškaraca. U razvijenim zemljama
karcinom prostate čini 15% karcinoma muškaraca dok je u
zemljama u razvoju taj broj niži (4%). U okviru Evrope takođe
postoje velike regionalne razlike u stopi incidencije karcinoma
prostate.
Postoje tri dobro poznata faktora rizika za nastanak karcinoma
prostate: starenje, etnička pripadnost i genetska predispozicija.
Klinički podaci ukazuju da egzogeni faktori rizika kao što su
dijeta, seksualno ponašanje, konzumiranje alkohola, izloženost
ultravioletnim zracima, profesionalna izloženost takođe igraju
značajnu ulogu u nastanku karcinoma prostate.
Uvođenje efektivnog testa iz krvi, PSA, je rezultovalo dijagnozom karcinoma prostate u ranoj fazi koja omogućava primenu
potencijalno kurativnih terapijskih opcija. Ipak, ukoliko se ova
laboratorijska procedura neadekvatno koristi kod starijih muškaraca sa kraćim očekivanim trajanjem života, postoji mogućnost
„over-diagnosis i over-treatmenta“. Stoga, isti klinički stadijum
Vodič za 2012
47
karcinoma prostate može da zahteva različiti terapijski pristup
zavisno od očekivanih godina života za svakog pacijenta.
Stejdžing sistem
U 7 izdanju UICC 2009 korišćena je sledeća TNM klasifikacija:
Tabela 1: TNM kalsifikacija karcinoma prostate
T – Primarni tumor
Tx – primarni tumor se ne može odrediti
T0 – nije utvrđeno postojanje primarnog tumora
T1 – t umor bez kliničkih manifestacija, nepalpabilan
niti vidljiv imidžing tehnikama
T1a – i ncidentno otkrieven tumor u manje od 5%
resekovanog tkiva
T1b – i ncidentno otkrieven tumor u više od 5%
rese5ovanog tkiva
TT1c – otkriven biopsijom zbog >PSA
T2 – intraprostatični karcinom (unutar kapsule)
T2a – do polovine jednog lobusa
T2b – više od polovine jednog lobusa
T2c – u oba lobusa
T3 – k arcinom sa lokalnom ekstraprostatičnom
ekstenzijom
T3a – u nilateralna ili bilateralna ekstrakapsularna
ekstenzija
T3b – invazija semenih kesica
48
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
T4 – tumor je fiksiran ili zahvata okolne strukture
pored semenih vezikula: spoljašnji sfinkter,
rektum, m. levator ani i/ili zid karlice
N – regionalne limfne žlezde
Nx – regionalne limfne žlezde se ne mogu odrediti
No – bez zahvatanja regionalnih limfnih žlezda
N1 – metastaze u regionalnim limfnim žlezdama
M – Udaljene metastaze
Mx – udaljene metastaze se ne mogu odrediti
Mo – bez udaljenih metastaza
M1 – postoje udaljene metastaze
M1 – prisustvo udaljenih metastaza
M1a – ekstraregionalne žlezde
M1b – metastaze u kostima
M1c – drugi organi
OBJAŠNJENJE JE PRESKOČENO??????????
Glison skoring sistem
Glison skoring sistem je najčešće korišćen sistem za gradiranje
karcinoma prostate.
Vodič za 2012
49
Dijagnoza i stejdžing
Odluka o provodjenju dijagnostičkih ili stejdžing procedura
donosi se u odnosu na terapijske opcije za datog pacijenta a
zavisi od starosti pacijenta i komorbiditeta. Procedure koje ne
utiču na odluku o tretmanu se obično ne provode.
Slede preporuke o optimalnom načinu opisa pato-histološkog
izveštaja.
Patohistološki izveštaj kod biopsije prostate:
1. Histološki tip karcinoma
2. Histološki gradus (globalni ili najviši)
•  Primarni gradus
•  Sekundarni (najviši) gradus
3. Frakcija tumorom zahvaćenih isečaka
•  Broj isečaka zahvaćenih malignim procesom
•  Ukupan broj isečaka
4. Kvantifikacija tumora
•  Procenat zahvaćenosti tumorkim tkivom ili ukupna dužina kancera u mm
5. Raširenost tumora
•  Identifikacija perineuralne invazije
•  Identifikacija proširenosti bolesti van prostate
•  Identifikacija invazije semene vezikule
50
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Patohistološki izveštaj o uzorcima nakon radikalne prostatektomije:
1. Uzorci nakon radikalne prostatektomije
•  Preporučuje se konvencionalna, kvadrantna sekcija ili
sekcija u celini
•  Cela površina uzorka nakon radikalne prostatektomije
treba da bude obojena pre isecanja kako bi se procenile
hirurške margine
•  Apeks prostate treba da bude posebno ispitan korišćenjem
„Cone“ metoda sa sagitalnom ili radijalnom sekcijom
2. Histološki tip
3. Histološki gradus
•  Primarni (predominantni gradus)
•  Sekundarni gradus
•  Tercijarni gradus (ako prelazi više od 5% PCA volumena)
•  Ukupni Glison skor
•  Približni procenat Glison gradusa 4 ili 5
4. Tumorska kvantifikacija (opcionalno)
•  Procenat obuhvaćenosti prostatičnog tkiva
•  Veličina dominantnog nodusa tumora (ako postoji), maksimalne dimenzije u mm
5. Patološki stadijum (pTNM)
•  Prisustvo ekstraprostatične ektenzije (fokalne ili ekstenzivne), navesti lokacije
•  Prisustvo invazije semenih vezikula
•  Prisustvo metastaza u limfnim čvorovima, broj dobijenih
limfnih čvorova i pozitivnih limfnih čvorova
Vodič za 2012
51
6. Hirurške margine
•  Prisustvo karcinoma na margini
•  Ako je prisutno označiti mesto/mesta ekstra i intra prostatične invazije
7. Drugo
•  Ako postoji prisustvo angioinvazije
•  Lokacija (mesto, zona) dominantnog tumora (opcionalno)
•  Perineuralna invazija (opcionalno)
•  Ako je prisutna navesti ekstra ili intra prostatičnu invaziju
Sledi skraćeni oblik preporuka za dijagnozu i stejdžing karcinoma prostate (Tabela 2).
Tabela 2:Vodiči za dijagnozu i stejdžing PCa
Dijagnoza Pca
GR
1. Abnormalan nalaz DRE kao i povišena vrednost
serumskog PSA mogu ukazati na PCa. Egzaktna
vrednost PSA koja bi se smatrala normalnom
još uvek nije definisana, međutim vrednosti
< 2–3 ng/ml se primenjujuju kod mlađih
muškaraca
C
52
B
Biopsija tranzicione zone se ne preporučuje u
prvom setu biopsija, s obzirom na malu stopu
detekcije
C
Ponovna biopsija je opravdana u slučajevima
kada perzistiraju indikacije za PCa (abnormalni
DRE, elevirane vrednosti PSA ili ukoliko je inicijalni histopatološki nalaz ukazivao na malignitet)
B
Preporuke za dalje ponavljanje biopsija (tri i
više) ne postoje, odluka mora da se donese za
svakog pacijenta individualno
C
4. Transrektalne peri-prostatične injekcije sa lokalnim anestetikom se mogu preporučiti pacijentima kojima je potrebno uraditi biopsiju prostate
A
Stejdžing PCa
2. Dijagnoza PCa zavisi od histološke (ili citološke) B
verifikacije
Biopsija i dalji stejdžing su indikovani jedino
ukoliko utiču na dalji tretman pacijenata
3. Transrektalnim ultrazvukom (TRUS) vođena
sistemska biopsija je preporučen metod u većini
slučajeva suspektnog Pca. Minimum 10 bočno
usmerenih uzoraka se preporučuje, sa više
uzoraka iz prostata većeg volumena
C
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
1. Lokalni stejdžing (T-stejdžing) PCa se zasniva
na DRE i MRI. Dalje informacije se dobijaju
na osnovu broja pozitivnih uzoraka biopsije
prostate, gradusa tumora i vrednosti PSA.
Uprkos visoke specifičnosti u evaluaciji ekstrakapsularne ekstenzije (ECE) i zahvatanja
semenih vezikula (SVI), TRUS je ograničen
slabom kontrasnom rezolucijom, što rezultira
niskom senzitivnošću
Vodič za 2012
C
53
Terapija karcinoma prostate
što dovodi do „understage“ PCa. U poređenju
sa DRE, TRUS i CT-om magnetna rezonanca
(MRI) pokazuje visoku preciznost u detekciji
T2, ECE i SVI (T3) kao i T4. Ipak, tačnost MRI,
po literaturnim podacima, iznosi 50–92%.
Dinamska kontrasna MRI (DCE-MRI) može
biti od pomoći u dvosmislenim slučajevima.
2. Status limfnih žlezda (N) je jedino značajan
kada se planira kurabilni tretman. Pacijenti
sa T2 stadijumom ili nižim, PSA < 20 ng/
ml i Gleason score ≤ 6 imaju manju od 10%
verovatnoću od metastaza u limfnim žlezdam
B
Tabela 3: Vodiči za lečenje PCa
Stadijum Lečenje
T1a
„Watchful
waiting“
S obzirom na preoperativna imidžing ograničenja u detekciji malih metastaza (<5mm),
disekcija pelvičnih limfnih žlezda (PLND) ostaje
jedina pouzdana stejdžing metoda.
3
54
Pregled terapijskih opcija za pacijente sa karcinomom prostate
je podeljen na osnovu stejdžinga i dijagnoze (Tabela 3). Obzirom na nedostatak randomizovanih kontrolisanih studija o
karcinomu prostate ne može se favorizovati ni jedna terapijska
opcija. Bez obzira na to na osnovu sadašnjih literalurnih saznanja napravljene su preporuke koje su prezentovane u tabeli 3.
Histopatološka verifikacija metastaza u limfnim
žlezdama predstavlja jedinu metodu koja ima
visoku senzitivnost kada je u pitanju stejdžing
limfnih žlezda u PCa.
C
Metastaze u kostima se najbolje dokazuju
scintigrafijom skeleta. Scintigrafija kostiju
ne mora biti indikovana u asimptomatskih
pacijenata sa PSA<20 ng/ml sa srednje ili dobro
diferentovanim tumorom
B
U komplikovanim slučajevima, 11C-choline,
18
F-flouride PET-CT ili MR celog tela mogu biti
od koristi.
C
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Komentar
Standardna terapija za
GS≤6 i 7 adenokarcinoma i < od 10 godina
očekivanog života
„Active
U pacijenata sa > od
surveillance“ 10 godina očekivanog
života, ponovni stejdžing
TRUS i biopsija se
preporučuju
Radikalna pro- Za mlađe pacijente
statektomija
sa dužim očekivanim
vremenom života,
posebno za GS≥7
adenokarcinom
Radioterapija Za mlađe pacijente
sa dužim očekivanim
vremenom života, sa
slabo diferentovanim
tumorom.
Vodič za 2012
GR
B
B
B
B
55
T1bT2b
Hormonska
terapija
Kombinovana
terapija
„Active
surveillance“
Nije opcija
A
Nije opcija
C
Pacijenti sa
kontraindikacijama za
hirurško lečenje
Pacijenti koji nisu u
kondiciji sa 5–10 godina
očekivanog života i slabo
diferentovanim karcinomom (kombinovana
terapija se preporučuje)
Brahiterapija Niske doze brahiterapije
se preporučuju
za pacijente sa
niskorizičnim PCa,
volumenom prostate ≤ 50
ml i IPSS ≤ 12
Hormonska
Simptomatski pacijenti,
terapija
kojima je potrebna
palijacija simptoma,
koji nisu u kondiciji za
kurabilni tretman
Anti andogeni se ne
preporučuju
Kombinovana Kod pacijenata sa
terapija
visokim rizikom
neoadjuvantna
hormonska terapija
i konkomitantna
hormonska terapija +
radioterapija povećavaju
ukupno preživljavanje
Terapijska opcija za
B
pacijentesa cT1c-cT2a,
PSA<10 ng/ml, GS≤ 6,
≤ 2 pozitivne biopsije,
≤ 50% zahvaćenost
tumorom u svakoj
biopsiji
Pacijenti sa < od 10 godina očekivanog života
Pacijenti sa > od 10 godina očekivanog života,
kada su obavešteni o
nedostatku podataka o
vremenu preživljavanja
preko 10 godina
Pacijenti koji ne
prihvataju lečenje
T1a-T2c Radikalna pro- Standardna procedura za A
statektomija
pacijente sa očekivanim
godinama života > od 10,
koji su prihvatili lečenje i
komplikacije
Radioterapija Za pacijente sa očekiva- B
nim godinama života >
od 10, koji su prihvatili
lečenje i komplikacije
56
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
B
B
B
C
A
A
57
T3-T4
58
„Watchful
waiting“
Kod asimptomatskih pa- C
cijenata sa T3, dobro ili
srednje diferentovanim
tumorom, < od 10 godina očekivanog života,
koji nisu u kondiciji za
drugo lečenje
Radikalna pro- Opcija za pacijente sa
C
statektomija
T3a, PSA < 20 ng/ml, GS
≤ 8, očekivana dužina života > od 10 godina
Pacijenti moraju biti
obavešteni da je radikalna
prostatektomija udružena
sa povećanim rizikom
kada su u pitanju pozitivne hirurške margine, loš
PH nalaz, pozitivne lgl,
tako da adjuvantna i terapija spašavanja (salvage)
kao što su radioterapija
i andogena deprivacija
mogu biti indikovane
A
Radioterapija T3 sa 5–10 godina očekivanog trajanja života.
Eskalacija doze od >74Gy
daje benefit. Kombinacja
sa hormonskom terapijom se preporučuje
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Hormonska
terapija
N+, Mo
Vodič za 2012
Simptomatski pacijenti
T3-T4, PSA > 25–50ng/
ml. PSA „doubling time“
(DT) < 1 god.
Kombinovana Kombinacija konkoterapija
mitantne i adjuvantne
hormonske terapije (3
godine) sa zračenjem
poboljšava ukupno preživljavanje
NHT (neoadjuvantan
hormonski tretman) +
radikalna prostatektomija: bez indikacija
„Watchful
Asimptomatski pacijenti
waiting“
(PSA< 20–50 ng/ml),
PSA DT>12 meseci. Zahteva ozbiljno praćenje
Radikalna pro- Opcija za pacijente sa
statektomija
očekivanom dužinom
života > od 10 godina,
kao deo multimodalnog
terapijskog pristupa
Radioterapija Opcija za pacijente sa
očekivanom dužinom
života > od 10 godina u
kombinaciji sa adjuvantnom androgenom deprivacijom obavezno 3 god.
A
A
B
B
B
C
59
Hormonska
terapija
M+
60
Standardna adjuvantna
terapija nakon radioterapije ili radikalne prostatektomije kod pacijenata
sa više od 1 pozitivne
limfne žlezde. Primenjuje se kao monoterapija
samo u pacijenata koji
nisu u kondiciji za bilo
koji drugi tretman
Kombinovana Bez standardnih
terapija
preporuka
„Watchful
Bez standardnih
waiting“
preporuka
Radikalna pro- Bez standardnih
statektomija
preporuka
Radioterapija Bez preporuka za
kurabilni tretman.
Opcija u tretmanu
lokalnih simptoma,
zajedno sa androgenom
deprivacijom
Hormonska
Obavezna u
terapija
simptomatskih pacijenata
A
Praćenje pacijenata sa karcinomom prostate
Određivanje nivoa PSA, istorije bolesti i digito-rektalnog pregleda procenjuje se praćenje pacijenata sa karcinomom prostate. Rutinske imaging procedure za stabilne pacijente nisu
preporučljive i trebalo bi da se izvode samo u posebnim situacijama.
Tabela 4: Vodiči za praćenje pacijenata nakon
tretmana sa kurabilnom namenom
B
B
C
C
A
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
GR
U asimptomatskih pacijenta, istorija bolesti,
vrednosti PSA, DRE se preporučuju za rutinsko
praćenje. Treba da se sprovode na 3, 6 i 12 meseci
nakon tretmana, nakon toga svakih 6 meseci tokom
3 godine, nakon toga na godišnjem nivou.
B
Nakon RP, vrednosti PSA >0.2 ng/ml mogu ukazati
na reziduum ili ponovno javljanje bolesti.
B
Nakon zračne terapije, povećanje PSA >2 ng/
ml iznad „nadir (najniže)“ PSA, predstavlja
najpouzdaniji znak perzistiranja ili ponovnog
javljanja bolesti.
B
I palpabilni nodus i povećanje PSA mogu biti znaci
lokalnog recidiva bolesti
B
Detekcija lokalnog recidiva TRUS ili biopsijom se
samo preporučuju u slučajevima kada bi to uticalo
na plan lečenja. U većini slučajeva TRUS i biopsija
nisu neophodni pre druge linije terapije.
B
Vodič za 2012
61
Metastaze se mogu detektovati CT/MRI karlice ili
scintigrafijom kostiju. U asimptomatskih pacijenata
ova snimanja se mogu zanemariti ukoliko je PSA <
20 ng/ml.
C
U pacijenata sa M1 stadijumom bolesti i dobrim
odgovorum na terapiju, kontrola treba da se
sprovodi svakih 3– 6 meseci (istorija, DRE, PSA,
serumski Hgb, kreatinin i alkalna fosfataza).
C
Rutinska scintigrafija kostiju i druge imidžing metode se ne preporučuju u asimptomatskih pacijenata.
Ukoliko pacijent ima bol u kostima, scintigrafija
skeleta se razmatra nezavisno vrednosti PSA
B
Pacijenti (posebno sa M1b) treba da se posavetuju
o kliničkim znacima koji ukazuju na kompresiju
kičmene moždine
A
U slučaju progresije bolesti i ukoliko pacijent
ne odgovori na tretman, praćenje treba
individualizovati.
C
Rutinski imidžing kod stabilnih pacijenata se ne
preporučuje
B
Tabela 5: Vodiči za praćenje pacijenata nakon
hormonske terapije
GR
62
Treba učiniti prvo evaluaciju pacijenata nakon 3 i
6 meseci od inicijalnog tretmana. Minimum treba
uraditi: DRE, serumski PSA, serumski testosteron,
pažljiva evaluacija simptoma sa ciljem da se utvrdi
odgovor na terapiju i neželjena dejstva.
B
Pacijenti kod kojih se sprovodi intermitentna
androgena deprivacija, tokom terapijske pauze
treba proveravati vrednosti PSA i testosterona u
intervalima od 3 meseca
C
Praćenje treba da bude individualno za svakog
pacijenta, s obzirom na simptome, prognostičke
faktore i na sprovedenu terapiju.
C
U pacijenata sa M0 stadijumom bolesti i dobrim
odgovorum na terapiju, kontrola treba da se
sprovodi svakih 6 meseci (istorija, DRE, PSA).
C
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Tretman i relaps nakon kurativne terapije
Neophodno je utvrditi razliku između verovatnoće javljanja
isključivo lokalnog recidiva i udaljenog recidiva (+/– lokalni).
Inicijalna patologija, vreme proteklo od primarne terapije do
porasta PSA, brzina porasta PSA mogu doprineti razlikovanju
lokalnog od udaljenog recidiva. Slabo diferentovani tumor,
brz PSA relaps i kratko vreme do dupliranja PSA vrednosti
(doubling time) su znaci koji govore u prilog udaljenog recidiva. Terapija se izvodi na osnovu pretpostavke mesta recidiva, pacijentovog opšteg stanja i iskustva terapeuta. Imidžing
studije imaju ograničenu moć samo kod pacijenata sa ranim
PSA relapsom.
Vodič za 2012
63
Tabela 6: Vodiči za sekundarnu liniju terapije nakon
kurativnog tretmana
GR
Mogući lokalni recidiv
nakon radikalne prostatektomije
Mogući
lokalni
recidiv
nakon
radioterapije
Ovi pacijenti mogu biti kandidati za
„salvage“ radioterapiju. Minimum
64–66Gy pre porasta PSA iznad
0.5 ng/ml. Ostalim pacijentima je
najbolja opcija aktivno praćenje sa
mogućom hormonskom terapijom
kasnije
B
Selektovani pacijenti mogu
biti kandidati za „salvage“
radikalnu prostatektomiju i
moraju biti upoznati sa svim
komplikacijama (inkontinencija,
erektilna disfunkcija). „Salvage“
prostatektomija je moguća samo u
iskusnim centrima.
C
Postoje dokazi koji ukazuju da rana
hormonska terapija može biti od
koristi i da odlaže vreme progresije
udaljenih metastaza i postiže bolje
preživljavanje za razliku od odložene. Lokalna terapija se ne preporučuje izuzev u palijativne svrhe
B
Tretman relapsa nakon hormonske terapije
Krioablacija prostate predstavlja još
jednu opciju kod pacijenata koji nisu
pogodni za hirurško lečenje
Ostalim pacijentima je najbolja
opcija aktivno praćenje sa mogućom
hormonskom terapijom kasnije
64
Moguće
udaljene
metastaze
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Refraktorni karcinom prostate nakon kastracije (CRPCa) je
obično onesposobljavajuća bolest, koja se često javlja kod starijih muškarca. Multidisciplinarni pristup zahteva uključivanje
onkologa, radiologa, urologa, medicinske sestre, psihologa i
socijalnog radnika. U većini slučajeva odluka da li lečiti pacijenta ili ne je stvar konzilijarne odluke za svakog pacijenta
individualno.
Tabela 7: Vodiči za sekundarnu hormonsku terapiju u
pacijenata sa HRPCa
GR
Anti androgenu terapiju treba obustaviti ukoliko se
dokaže porast PSA
B
Još uvek se ne mogu dati preporuke jer nema
podataka iz randomizovanih kliničkih trajala.
Međutim, Abirateron i MDV3100 mogu odgovoriti
na ovo pitanje kada rezultati prospektivne
randomizovane studije III faze budu gotovi
C
Vodič za 2012
65
Komentar: Eventualni efekat prestanka davanja flutamida ili
bicalutamida („anti-androgen withdrawal effect“) može se očekivati za 4–6 nedelja.
Tabela 8: Vodiči za citotoksičnu terapiju u pacijenata
sa CRPCa
GR
Pacijenti sa CRPCa moraju biti tretitani
multidisciplinarnim pristupom
Kada je u pitanju ne-metastatski CRPC, citotoksična
terapija se treba primeniti samo u kliničkim
studijama
B
Treba dokumentovati porast PSA, u pacijenata kod
B
kojih je došlo samo do porasta PSA, u dva uzastopna
merenja
66
Kod pacijenata sa simptomatskim metastazama
A
kostiju i CRPCa, bilo docetaxel ili mitoxantrone
sa prednisonom ili hidrokortizonom predstavlja
terapijsku opciju. Ukoliko ne postoje
kontraindikacije, docetaxel se preporučuje s obzirom
na signifikantnu prednost u smanjenju bolova.
Kod pacijenata sa relapsom nakon docetaxela, na
osnovu rezultata randomizovane studije III faze
preporučuje se cabazitaxel i abirateron su druga
terapijska linija
A
Druga linija terapije može biti docetaxel kod
A
pacijenata koji su prethodno dobro reagovali,
terapija je individualna. Kod pacijenata koji ne mogu
da uzimaju cabazitaxel ili abirateron preporučuje se
ponovna upotreba docetaxela
Pre tretmana, vrednosti serumskog testosterona
treba da budu < 32 ng/dl
B
Pre tretmana, vrednosti serumskog PSA treba da
budu > 2 ng/ml, kako bi se korektno interpretirala
terapijska efikasnost
B
Svakog pacijenta treba upoznati sa benefitom i
mogućim neželjenim efektima lečenja
C
Pacijenti sa simptomatskim i ekstenzivnim koštanim A
metastazama nemaju benefit od medikamentozne
terapije
U pacijenata sa metastatskim CRPCa koji su
kandidati za citotoksičnu terapiju, Docetaxel 75
mg/m2 svake 3 nedelje predstavlja lek izbora,
signifikantno produžava preživljavanje
A
Terapija ovih pacijenata mora da bude usmerena u
smislu poboljšanja kvaliteta života i smanjenja bola
A
Efikasna medikamentozna terapija je ona sa
najboljim uspehom i malim brojem neželjenih
efekata
A
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Tabela 9: Vodiči za palijativni tretman pacijenata sa
CRPCa
GR
Vodič za 2012
67
Bifosfonati (npr. Zoledronična kiselina) bi trebali
da se primenjuju kod pacijenata sa koštanim
metastazama u smislu prevencije koštanih
komplikacija. Benefit tretmana treba uskladiti sa
toksičnošću i takođe treba izbeći nekrozu vilice
A
Palijativni tretmani kao što su radionukleidna
terapija, eksterna „beam“ radioterapija, adekvatno
korišćenje analgetika treba primenjivati u ranom
lečenju bolnih koštanih metastaza.
B
Spinalna hirurgija ili dekompresivna radioterapija
su hitne hirurške metode koje treba primeniti kod
kritičnih pacijenata sa neurološkim simptomima.
A
Sažetak
Karcinom prostate je kompleksna bolest kod koje je pre tretmana i praćenja neophodno sagledati sve aspekte stanje pacijenta.
68
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
VODIČI ZA KARCINOM BUBREGA
B. Ljungberg, N. Cowan, D.C. Hanbury, M. Hora, M.A. Kuczyk, A.S.
Merseburger, P.F.A. Mulders, J-J. Patard, I.C. Sinescu
Uvod
Karcinom bubrega (RCC) je zastupljen 2–3% svih karcinoma sa
najvećom incidencijom javljanja u zapadnim zemljama. U skorije vreme u Evropi se uočava godišnji porast incidencije javljanja
ovog oboljenja za 2%. Međutim stope incidencije karcinoma
bubrega su u padu u određenim zemljama (Švedska i Danska)
dok u drugim evropskim zemljama i dalje postoji trend porasta
incidencije od ovog oboljenja.
Korišćenje imidžing tehnika poput ultrazvuka i kompjuterizovane tomografije povećalo je detekciju asimptomatskih bolesnika sa karcinomom bubrega. Dodatno tokom prošlih 10
godina stope mortaliteta su se obično stabilizovale ili smanjile
u nekim evropskim zemljama. Najveća incidencija karcinoma
bubrega se dešava kod ljudi između 60–70 godina starosti, češće kod muškaraca (odnos 1,5:1). Etiološki faktori poput stila
života, pušenja, gojaznosti i hipertenzije utiču na javljanje bolesti. Najefektivnija profilaksa je izbegavanje pušenja i suzbijanje
gojaznosti.
Vodič za 2012
69
Dijagnoza i klasifikacija
Više od 50% karcinoma bubrega se slučajno dijagnostikuje.
Asimptomatski karcinomi su obično manji i nižeg gradusa.
Po prirodnom toku bolesti karcinom bubrega ostaje asimptomatski i nepalpabilan dosta dugo. Klasični trijas: lumbalni bol,
makroskopska hematurija, palpabilna abdominalna masa se
retko javljaju (6–10%). Klinički simptomi poput makroskopske
hematurije, palpabilne mase, varikocele ili bilateralnog edema
donjih ekstremiteta bi trebalo da iniciraju radiološki pregled.
Paraneoplastički sindrom (npr. hipertenzija, gubitak težine, pireksija, neuromiopatija, anemija, policitemija, amiloidoza, povišena sedimentacija, abnormalna funkcija jetre) se javlja kod
20–30% pacijenata sa karcinomom bubrega. Kod oko 20–30%
pacijenata su ovi simptomi posledica metastatske bolesti. Totalna renalna funkcija bi uvek trebalo da se ispita. Kod pacijenata
sa bilo kojim znakom oslabljene bubrežne funkcije, potrebno
je uraditi procenu bubrežne funkcije i CT.
Tabela 1: TNM klasifikacija 2009.
T Primarni tumor
Tx – nije moguća procena primarnog tumora
T0x – nema znakova primarnog tumora
T1 – tumor veličine do 7cm, ograničen na bubreg
T1a – t umor veličine do 4 cm, ograničen na bubreg
T1b – t umor > 4cm ali ≤ 7cm
T2 – tumor > 7 cm, ograničen na bubreg
T2a – t umor > 7 cm ali ≤10 cm
T2b – t umor> 10 cm ograničen na bubreg
T3 – tumor se pruža u glavne vene, perirenalno masno
tkivo, ali ne u ipsilateralnu nadbubrežnu žlezdu i
ne probija Gerota fasciju
T3a – r enalna vena ili njene grane, zahvata perirenalno tkivo i/ili renalni sinus ali ne probija
Gerota fasciju
Stejdžing sistem
T3b – š iri se u venu kavu ispod dijafragme
Trenutna UICC TNM klasifikacija iz 2009. godine se preporučuje za stejdžing RCC.
T3c – z ahvata venu kavu ili njen zid iznad dijafragme
T4 – tumor je probio gerotas-inn fasciju (i ipsilateralnu
nadbubrežnu žlezdu)
N Regionalne limfne žlezde
Nx – regionalne limfne žlezde nisu procenjene
N0 – bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama
70
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
71
N1 – m
etastaze u jednoj regionalnoj lgl
N2 – m
etastaze u više od jedne lg
M Udaljene metastaze
M0 – n ema udaljenih metastaza
M1 – u daljene metastaze
Histopatološka klasifikacija
Furmanov nuklearni gradus je najčešće korišćen sistem za gradiranje. Karcinom bubrega se javlja u 4 podtipova koji imaju
genetičke i histološke razlike: svetloćelijski karcinom (od 80–
90%), papilarni (10–15%), hromofobni (4–5%) i „ collecting
duct“ karcinom (1%). Obično ovi tipovi RCC imaju različit
klinički tok i odgovor na terapiju.
Furmanovo gradiranje i klasifikacija RCC po podtipovima se
preporučuje. Postoji nekoliko integrisanih prognostičkih sistema i nomograma koji kombinuju zavisne prognostičke faktore koji mogu biti korisni u prognozi i praćenju. Molekularni
markeri i različiti profili genske ekspresije izgleda da mogu da
poboljšaju prognozu preživljavanja ali se još uvek ne preporučuju u rutinskoj praksi.
Drugi tumori bubrega
•  Više od 85–90% svih renalnih tumora su neki od RCC tipo-
va. Ostalih 10–15% uključuju varijetet neuobičajenih karcinoma, neklasifikovanih karcinoma i nekoliko benignih
tumora bubrega.
72
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
•  Osim angiomiolipoma većina neuobičajenih tumora bubrega
se ne može diferencirati od karcinoma bubrega na osnovu
radioloških imidžing tehnika i zbog toga bi trebalo da budu
lečeni kao i RCC.
•  Renalne ciste sa Bosniak klasifikacijom ≥III treba da se operišu.
•  Ukoliko su onkocitomi verifikovani biopsijom mogu da
budu praćeni.
•  Kod angiomiolipoma tretmani poput (hirurški, termalna
ablacija i selektivna arterijska embolizacija) mogu da se sprovedu ako je veličina tumora veća od 4 cm. Ako je moguće
treba učiniti poštednu operaciju.
•  Standardizovani onkološki protokoli za neuobičajene tipove
renalnih tumora nepostoje.
Radiološka ispitivanja renalnog karcinoma
Ona bi trebala da uključuju CT nakon i pre i.v. datog kontrasta kako bi se potvrdila dijagnoza i obezbedile informacije o
funkciji i morfologiji kontralateralnog bubrega i kako bi se procenila tumorska ekspanzija uključujući ekstrarenalno širenje,
zahvatanje vene kave i uvećanje limfnih žlezda i nadbubrega.
Abdominalni ultrazvuk i MR su alternative za CT. Ultrazvuk
sa kontrastom može biti u pojedinim slučajevima od koristi.
MR bi trebala da bude rezervisana za pacijente sa mogućim
zahvatanjem krvnih sudova ili kod alergije na i.v. kontrast. CT
grudnog koša je najtačniji način za stejdžing bolesti u grudnom košu; RTG nativni grudnog koša mora biti urađen kao
minimum dijagnostike. Renalna masa može se klasifikovati kao
Vodič za 2012
73
solidna ili cistična na osnovu imidžing kriterijuma. Za praćenje
solidne renalne mase nalaz njenog uvećanja je najvažniji kriterijum za diferenciranje maligne lezije. Za praćenje cistične
renalne mase Bosniak klasifikacija može biti od koristi.
Druge dijagnostičke procedure (scintigrafija kostiju, MR, CT
mozga), treba da budu razmotrene jedino ukoliko postoje indikacije na osnovu kliničkih simptoma i laboratorijskih analiza.
Renalna arteriografija i donja venokavografija imaju ograničenu ulogu u dijagnostici određenih pacijenata sa tumorom
bubrega. Prava vrednost pozitronske emisione tomografije
(PET) u dijagnozi i praćenu pacijenata sa karcinomom bubrega trenutno nije standardizovana. U pacijenata sa bilo kojim
znakom oslabljene bubrežnom funkcijom, izotopski renogram i
evaluacija totalne renalne funkcije mora biti urađena kako bi se
procenila potreba za prezervacijom bubrežne funkcije.
Biopsija bubrega
Postoji sve više indikacija za biopsiju renalnih tumora, kako za
ablativnu terapiju, kao i za pacijente koji se prate ili su na sistematskoj terapiji bez prethodne histopatološke verifikacije.
Ubodna „core“ biopsija je pokazala visoku specifičnost i senzitivnost za dokazivanje eventualnog maligniteta, ali oko 20%
biopsija su bez zaključka. Perkutana biopsija se retko zahteva
za velike renalne mase, predviđene za nefrektomiju obzirom da
neće unaprediti lečenje. Biopsija „ fine needle“ ima limitiranu
ulogu u kliničkoj obradi pacijenata sa renalnom masom.
74
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodiči za primarni tretman RCC
Do skoro, standard u lečenju RCC je predstavljala radikalna
nefrektomija sa kompletnim odstranjivanjem tumorom zahvaćenog bubrega sa perirenalnim masnim tkivom i Gerotas-inom
fascijom.
Za lokalizovani RCC poštedna, „nephron-sparing“ operacija se
preporučuje. Radikana nefrektomija se preporučuje za pacijente sa lokalizovanim RCC kod kojih poštedna operacija nije prihvatljiva, obzirom na uznapredovali lokalni rast tumora, kada
parcijalna resekcija tehnički nije moguća zbog lokacije tumora i
kada je prisutno loše opšte stanje pacijenata. Kompletna resekcija primarnog karcinoma bubrega bilo otvorenom bilo laparoskopskom operacijom daje dobre šanse za preživnjavanje.
Ukoliko je preoperativni imaging uredan rutinska adrenalektomija nije indikovana. Limfadenektomija je značajna samo
za stejdžing bolesti, proširena limfadenektomija ne poboljšava
preživljavanje. U pacijenata sa RCC i tumorskim trombom ali
bez metastaza prognoza je značajno bolja nakon nefrektomije
i kompletne trombektomije.
Embolizacija primarnog tumora je indikovana u pacijenata sa
makroskopskom hematurijom i lokalnim simptomima (bol),
pacijenata nepogodnih za hirurški tretman i pre hirurške resekcije velikih skeletnih masa. Nema benefita od embolizacije
tumora pre radikalne neferektomije.
Poštedna operacija bubrega
Apsolutna indikacije za parcijalnu nefrektomiju su anatomski ili
funkcionalni jedini bubreg ili bilateralni RCC. Relativne indikacije su funkcionisanje suprotnog bubrega zahvaćenog stanjem
Vodič za 2012
75
koje može da pogorša bubrežnu funkciju kao i hereditarne forme
RCC sa visokim rizikom od nastanka tumora u kontralateralnom
bubregu. Lokalizovan unilateralni RCC sa zdravim kontralateralnim bubregom je indikacija za elektivnu hirurgiju.
Poštedna operacija bubrega se preporučuje kod pacijenata sa
lokalizovanim RCC pošto su stope dugoročnog preživljavanja
i pojave recidiva iste onima nakon radikalne nefrektomije. Čak
i kod pacijenata sa dijametrom tumora većim od 7 cm poštedna hirurgija daje rezultate iste kao i radikalni pristup. Ako je
tumor kompletno reseciran, širina hirurških margina veća od
1 mm nije vrednost koja korelira sa verovatnoćom lokalnog
recidiva. Ako je RCC većih dimenzija tretiran poštednom hirurgijom, praćenje treba intenzivirati jer postoji povećan rizik
od intrarenalnog recidiva.
Laparoskopska radikalna i parcijalna nefrektomija
Laparoskopska radikalna nefrektomija ima niži morbiditet u
poređenju sa otvorenom hirurgijom, na taj način je postala
potvrđena hirurška procedura za lečenje RCC. Bilo da je urađena retro ili transperitonealno, laparoskopski pristup treba
da dvostruko uveća postojeće onkološke principe u odnosu na
otvorenu hirurgiju. Podaci o dugoročnom preživljavanju pokazuju jednake stope preživljavanja bez karcinoma u odnosu na
otvorenu hirurgiju. Tako laparoskopska radikalna nefrektomija danas predstavlja standard za lečenje pacijenata sa T1 i T2
RCC koji ne mogu imati poštednu hirurgiju. Laparoskopska
radikalna nefrektomija ne treba da se radi kod pacijenata sa T1
tumorom kod kojih je indikovana parcijalna resekcija. Laparoskopska nefrektomija bi trebalo da postane široko dostupan
tretman i treba ga promovisati u centrima za lečenje RCC.
76
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Kada iskusan lekar radi parcijalnu laparoskopsku nefrektomiju
onda to može biti alternativa otvorenoj poštednoj hirurgiji kod
selektovanih pacijenata. Optimalna indikacija za laparoskopsku
poštednu nefrektomiju je relativno mali ili periferni tumor. Laparoskopska parcijalna resekcija dovodi do duže intraoperativne ishemije nego parcijalna nefrektomija i tako nosi veći rizik
od nastanka smanjene dugoročne renalne funkcije. Takođe, ona
ima veći broj hirurških komplikacija nego otvorena hirurgija.
Bez obzira na to onkološki ishod izgleda da je sličan u obe
procedure. Robot-asistirana parcijalna nefrektomija je u povoju
i zahteva dalju evaluaciju kako bi ušla u preporuke.
Zaključak: radikalna nefrektomija, po mogućnosti laparoskopska, se preporučuje kod pacijenata sa lokalizovanim RCC koji
nisu pogodni za poštednu hirurgiju. Otvorena parcijalna hirurgija ostaje standard lečenja. Laparoskopska parcijalna nefrektomija bi trebalo da se izvodi samo u centrima sa iskustvom.
Minimalno invazivne alternativne tehnike
Minimalno invazivne tehnike kao što su ablacija sa perkutanom
radiofrekvencom, krioterapija, mikrotalasna, fokusna UZ terapija visokog intenziteta (HIFU), mogu biti alternativa hirurgiji.
Potencijalne prednosti ovih tehnika su smanjenje morbiditeta,
van bolničke procedure i mogućnost lečenja visoko rizičnih
pacijenata koji ne mogu biti podvrgnuti konvencionalnoj hirurgiji.
Ovi eksperimentalni tretmani se mogu preporučiti određenim
pacijentima sa malim, slučajno pronađenim lezijama u korteksu
bubrega, kod starijih pacijenata, kod pacijenata sa genatskom
predispozicijom za nastanak multiplih tumora, kod pacijenata
Vodič za 2012
77
Tabela 2: 2010 preporuke za primarni hirurški
tretman RCC na osnovu T stadijuma
Stadijum Operacija
T1
Poštedna operacija
Otvorena
(„Nephron-sparing“)
Laparoskopija
Radikalna nefrektomija
Laparoskopija
Otvorena
T2
Radikalna nefrektomija
Laparoskopija
Otvorena
T3
Poštedna operacija
(„Nephron-sparing“)
Radikalna nefrektomija
Otvorena
Laparoskopija
sa solitarnim bubregom ili sa bilateralnim tumorom. Onkološka efikasnost krioterapije i radio frekventne ablacije (RFA) još
uvek nije poznata iako su ovo najčešće korišćene minimalne
invazivne tehnike. Sadašnji podaci pokazuju da krioablacija,
urađena laparoskopski, dovodi do manjeg broja re-tretmana
kao i do boljeg lokalnog tumorskog statusa u odnosu na RFA.
U oba tretmana stope recidiva su više u odnosu na poštednu
hirurgiju bubrega. Potrebna su dalja istraživanja u ovoj oblasti
kako bi se utvrdile stope onkološkog uspeha kao i komplikacije
vezane za ove procedure.
78
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke
Preporučeni standard
Centri sa iskustvom
U pacijenata koji nisu pogodni za poštednu operaciju
Opcija kod pacijenata koji nisu pogodni za poštednu
operaciju
Preporučeni standard
Preporučuje se, ali nosi veći morbiditet
Selektovani pacijenti, centri sa iskustvom
Preporučeni standard
Selektovani pacijenti
Adjuvantna terapija
Adjuvantna tumorska vakcinacija može poboljšati dužinu „progression-free survival“ što je posebno značajno kod pacijenata
sa visokim rizikom od pojave metastaza (npr. T3 RCC). Terapija citokinima ne poboljšava preživljavanje nakon nefrektomije. Iako nema dovoljno podataka o adjuvantnoj terapiji
„target agensima“, tri velike randomizovane studije u fazi III
se izvode u svetu. Osim kontrolisanih kliničkih studija ne postoje druge indikacije za primenu adjuvantne terapije nakon
hirurškog lečenja.
Vodič za 2012
79
Hirurški tretman metastatskog RCC
Nefrektomija primarnog tumora je jedino kurativna ukoliko
hirurgija može da ukloni sve tumorske depozite. Za većinu
pacijenata sa metastatskim RCC nefrektomija je palijativni
tretman. U meta analizama dve randomizovane studije koje
porede nefrektomiju sa imunoterapijom nasuprot samo imunoterapiji, dugogodišnje preživljavanje je veće kod pacijenata
koji su prethodno imali nefrektomiju. Kod pacijenata sa dobrim performans statusom može se preporučiti nefrektomija
+ interferon alfa. Za terapiju „target agensima“ ne postoji dovoljno saznanja da li citoreduktivna hirurgija treba da se primeni pre ili posle uspešne medikamentozne terapije. Bez obzira na to citoreduktivna nefrektomija se preporučuje, kada je
to moguće.
Potpuno odstranjivanje metastaza poboljšava kliničku prognozu. Metastazektomija bi trebalo da se izvodi kod pacijenata sa
resektabilnom bolešću i dobrim performans statusom. Ova
procedura bi trebalo da se razmotri i kod pacijenata sa rezidualnim i očekivanim metastatskim promenama koji su prethodno dobro odreagovali na sistemsku terapiju.
Radioterapija metastaza
Kod pacijenata sa neresektabilnim promenama u mozgu i koštanom sistemu radioterapija može doprineti značajnom smanjenju simptoma.
80
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Sistemska terapija kod metastatskog RCC
Hemioterapija
Ovaj vid terapije nije efektivan kod pacijenata sa RCC.
Imunoterapija
Dostupni podaci pokazuju da imunoterapija sa interferonom
alfa ima benefit samo kod određene grupe pacijenata; kod onih
sa dobrim performans statusom, kod pacijenata kod kojih je
progresion free survival (PFS)>1 godine od inicijalne dijagnoze
bolesti i ukoliko pacijenti imaju solitarnu metastazu u plućima.
Randomizovane studije koje porede različite „target agense“ u
prvoj liniji terapije, su dokazale superiornost u odnosu na interferon alfa monoterapiju: sunitinib, bevacizumab+INF alfa,
ili temsirolimus. INF alfa monoterapija jedino u selektovanih
pacijenata predstavlja prvu terapijsku opciju kod metastatskog
RCC. Velika doza interleukina 2 datog u bolusu daje dugotrajan
kompletan odgovor u ograničenom broju pacijenata; mada je
njegova toksičnost viša nego INF alfa. Ne postoje dokazi o superiornosti terapije INF alfa ili IL 2 kod pacijenata sa metastatskim
RCC. Samo pacijenti sa cRCC imaju benefit od imunoterapije.
Kombinacija citokina sa ili bez dodatne hemioterapije ne poboljšava ukupno preživljavanje u poređenju sa monoterapijom.
Za stratifikaciju rizika se preporučuje MSKCC (Motzer) prognostička skala uključujući; Karnowsky skor (<80), vreme od
dijagnostike bolesti do tretmana INF alfa (<12 meseci), Hgb
(<od normalnog), LDH (>1,5 od gornje referentne vrednosti)
i korigovani serumski Ca (> od normalnog). Nizak rizik imaju
osobe sa 0 rizikofaktorom; srednji 1–2 faktora rizika; visok ≥3
faktora rizika.
Vodič za 2012
81
Inhibitori angiogeneze
Nova dostignuća u molekularnoj biologiji su doprinela stvaranju novih lekova za tretman mRCC. Kod sporadičnih i VHL
(von Hippel Lindau) svetloćelijskih karcinoma bubrega (cRCC),
hiperakumulacija HIF-a (hypoxia inducible factor – faktor izazvan hipoksijom), usled defektivnog efekta VHL proteina na
prekomernu ekspresiju VEGF (vaskularnog endotelnog faktora
rasta) i PDGF (faktora rasta iz trombocita) dovodi do neoangiogeneze. Ovaj proces značajno doprinosi nastanku i progresiji
RCC. Za sada su odobrena 4 targeting agensa u Evropi i Americi za lečenje metastatskog RCC. Randomizovane kontrolisane
studije pokazuju značajnu efikasnost i nekih dugih lekova.
Inhibitori tirozin kinaze pokazuju efikasnost u lečenju svetloćelijskog RCC sa povećanjem PFS i kao prva i kao druga linija
tretmana mRCC.
•  Sorafenib je oralni inhibitor multikinaze koji povećava PFS
kao druga linija tretmana nakon neuspele sistemske imuno
terapije.
•  Sunitinib je oralni inhibitor tirozin kinaze. U III fazi ispitivanja kao prva linija odbrane poređen je sa INF alfa. Sunitinib
je imao veće PFS vreme (11 meseci) u poređenju sa 5 meseci
kod pacijenata sa niskim i srednjim rizikom. Kod pacijenata
bez poststudijskog tretmana ukupno preživljavanje je bilo
duže u grupi koja je primala samo Sunitinib u odnosu na
INF alfa (28.1 mesec nasuprot 14.1 mesec).
•  Pazopanib je oralni inhibitor tirozin kinaze koji deluje na
VEGF i PDGF i c-Kit. U prospektivnoj randomizovanoj
studiji u kojoj se ispituje efikasnost Pazopaniba u odnosu
na placebo kod pacijenata sa metastatskim RCC i Citokini82
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
ma lečenih pacijenata postoji značajno poboljšanje PFS od
4,2–9,2 meseca u tumorskom odgovoru.
VEGF antitela
•  Bevacizumab je humano monoklono antitelo koje se vezuje
za VEGF. Dvostruko slepa studija faze III je pokazala prosečan ukupni odgovor od 31% sa bevacizumabom+INF alfa vs.
13% kada je u pitanju monoterapija INF alfa. Signifikantno
povećanje srednje vrednosti PFS od 5.4 meseci sa interferonom alfa do 10.2 meseci za bevacizumab+interferon alfa,
samo za pacijente sa niskim i srednjim rizikom.
mTOR (Mammalian target of rapamycin) inhibitori koji blokiraju mTOR put, pokazuju značajnu efikasnost kada je u pitanju
metastatski RCC, i u ostalim tipovima pored cRCC i takodje u
visoko rizičnih pacijenata.
•  Temsirolimus je specifični inhibitor mTOR. U fazi III studije
pokazano je povećanje ukupnog preživljavanja u pacijenata
sa visokim rizikom sa metastatskim RCC (temsirolimus monoterapija u poređenju sa interferonom alfa).
•  Everolimus je oralni mTOR inhibitor, u skorijoj studiji faze
III je dokazano da kod pacijenata koji su imali progresiju
bolesti nakon tretmana anti-VEGF-R, PFS je bio 4 meseca
kod pacijenata koji su primali everolimus vs. 1.9 meseci nakon uzimanja placeba.
Klinička istraživanja se šire na primenu različitih novih lekova u primarnoj ili sekundarnoj terapiji metastatskog RCC,
uključujući monoterapiju, kombinaciju obe sa citokinima ili
sa adjuvantnom terapijom. Postoje ograničeni podaci o ukupnom preživljavanju nakon primene ovih novih lekova. U ranVodič za 2012
83
domizovanoj studiji o sunitinibu, vršen je„ crossing-over“ sa
IFN alfa (n=25), prosečna vremena preživljavanja su 20.0 vs.
26.4 meseca sa sunitinibom (p=0.03). Kod pacijenata koji nisu
primili sunitinib, prosečno ukupno preživljavanje je 14.1 vs.
28.1 meseci u grupi sa sunitinibom. Još uvek nema podataka
o terapijskom efektu novih lekova. Za ove lekove se kaže da
stabilizuju bolest kod pacijenata sa metastatskim RCC nakon
produženog vremena praćenja. Bez obzira na to, klinička primena ovih lekova mora da se uskladi sa njihovom toksičnošću
i pacijentovim kvalitetom života.
Tabela 3: 2010 EAU preporuke zasnovane na dokazima
za prvu i drugu liniju primene sistemske
terapije u mRCC
Tretman
Rizik ili prethodni
Preporučeni lek
tretman
Prva linija
mRCC niskog ili
Sunitinib,
srednjeg rizika
Bevacizumab+INFα,
Pazopanib
mRCC visokog rizika Temsirolimus
Druga linija Prethodna terapija
Sorafenib, Pazopanib
citokinima
Everolimus
Prethodna VEGFR
Klinički trajali
ili mTOR inhibitor
terapija
84
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke za sistemsku terapiju
Tirozin kinaza inhibitori trebalo bi da se smatraju za prvu ili
drugu liniju tretmana mRCC kako je pokazano u Tabeli 3. Terapija INF alfa kao monoterapija ostaje opcija za selektovane
pacijente kao prva linija terapije mRCC.
Praćenje nakon operacije RCC
Tokom praćenja pacijenata nakon operacije RCC urolog je u
mogućnosti da prati post-operativne komplikacije, bubrežnu
funkciju, lokalno recidiviranje nakon parcijalne nefrektomije ili
ablacije tumora, recidiviranje u kontralateralni bubreg i razvoj
metastaza.
Upotrebom različitih skoring sistema i algoritama, pacijenti
su razvrstani: pacijenti sa niskim, srednjim i visokim rizikom
za pojavu metastaza. Nasuprot mnogim istraživanjima, ne postoji univerzalna preporuka za tačno vreme i praćenje pacijenata. Tačnije ne postoje dokazi da li rano ili kasno postavljena
dijagnoza recidiva utiče na preživljavanje. Međutim praćenje
pacijenata ostaje značajno kako bi se povećala znanja vezano
za samu bolest. Praćenje pacijenata obezbeđuje da se metastaze
otkriju na vreme.
Rana detekcija metastaza povećava mogućnost hirurške resekcije i efikasnost sistemske terapije. Ovo je od posebnog značaja
za ablativnu terapiju, kao što je krioterapija i RFA, gde je stopa lokalnog recidiva veća, tako da pacijenti i dalje mogu biti
izlečeni ponovnom ablativnom terapijom ili radikalnom nefrektomijom. U metastatskoj bolesti ekspanzivni tumorski rast
može da smanji mogućnost hirurške resekcije, koja se smatra
Vodič za 2012
85
standardom u slučajevima resektibilnih i pretežno solitarnih
lezija. Dodatno, po kliničkim trajalima rana dijagnostika recidiva može da poveća efikasnost sistemske terapije ukoliko
je tumorska masa manja. Na taj način urolog može selektivno
koristiti imidžing tehnike i način praćenja. Mada ne postoji dokazan standard za praćenje pacijenata sa RCC prisutno je više
skoring sistema i nomograma za predviđanje nastanka recidiva
i metastaza. Korišćenjem tih nomograma, nekoliko režima praćenja je predloženo, baziranih na stadijumu bolesti. Medjutim,
ni jedan ne uključuje ablativne terapije. Zato postoji potreba
za algoritmom praćenja pacijenata nakon tretmana RCC i koji
bi ne samo prepoznavao profil rizika bolesti već i efikasnost
tretmana. Primer je dat u Tabeli 4; obratite pažnju da ovo nije
u okviru EAU preporuka.
Za pacijente sa metastatskom bolešću zahteva se individualni
plan praćenja.
3 godine
CXR i US
CXR i US
CT
4 godine
CXR i US
CXR i US
CT
5 godina
CXR i US
CT
CT
Godišnje
CXR i US
CXR/CT
>5 godina
CT-CT grudnog koša i abdomena, krio-krioterapija, CXR-rendgen grudnog
koša, PN-parcijalna nefrektomija, RFA-radiofrekventna ablacija,RN-radikalna
nefrektomija, US-ultrazvuk.
Tabela 4: Primer predloženog algoritma praćenja
nakon lečenja RCC sa kombinovanjen pacijentovog rizika i terapijske efikasnosti (ovo je
primer šeme za praćenje, nivo preporuke C)
86
Tretman
i kontrola
Profil rizika
Nizak
Srednji
Visok
Tretman
RN/PN
RN/PN/
krio/RFA
RN/PN/
krio/RFA
6 meseci
CXR i US
CT
CT
1 godina
CXR i US
CXR i US
CT
2 godine
CXR i US
CT
CT
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
87
VODIČ ZA KARCINOM PENISA
G. Pizzocaro, F. Algaba, S. Horenblas, E. Solsona,
S. Tana, H. Van Der Poel, N. Watkin
Uvod
U skorašnje vreme stopa izlečenja od carcinoma penisa je porasla do 80%, usled novih saznanja o ovoj bolesti, rane detekcije,
tehnoloških dostignuća i specijalizovane terapije u renomiranim centrima. Ovi vidiči imaju za cilj da obezbede urolozima
novine u odlučivanju, dijagnozi i terapiji pacijenata sa karcinomom penisa.
U zapadnim zemljama, primarni karcinom penisa se retko javlja, sa ukupnom incidencijom manjom od 1 na 100000 muškaraca u Evropi i SAD. Međutim u nekim zemljama u razvoju
stopa incidencije karcinoma penisa je mnogo veća, čineći maksimum od 10% malignih bolesti u Ugandi. Incidencija takođe
varira u odnosu na rasnu, etničku pripadnost i geografsku lokaciju.
Socijalne, kulturalne navike, higijena i religiozni običaji, značajno doprinose faktorima rizika. Od pre nekoliko godina postoji
jasno dokumentovana povezanost između humanog papiloma
virusa (HPV) i skvamocelularnog carcinoma (SCC). Vakcinacija je dostupna mladim ženama protiv HPV, koji se smatra
odgovornim za najveći broj slučajeva cervikalnog carcinoma.
88
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vakcinacija će biti razmotrena i kada su muškarci u pitanju na
osnovu rezultata dobijenih vakcinacijom žena.
Klasifikacija i patologija
Nova 2009 TNM klasifikacija za karcinom penisa uključuje promenu kada je u pitanju T1 kategorija (Tabela 1). Ova
klasifikacija zahteva dalju dopunu, kako bi se definisala T2
kategorija.
Tabela 1: 2009 TNM klasifikacija stadijuma
T – Primarni tumor
Tx – primarni tumor se ne može utvrditi
T0 – bez primarnog tumora
Tis – Carcinoma in situ
Ta – n einvazivni verukozni karcinom, bez
destruktivnih lezija
T1 – tumor infiltriše subepitelno vezivno tkivo
T1a – b ez limfovaskularne invazije, dobro ili
srednje diferentovan (T1G1-2)
T1b – s a limfovaskularnom invazijom, slabo
diferentovan/ne-diferentovan (T1 G3-4)
T2* – t umor infiltriše spongiozno telo/ kavernozna
tela
T3 – tumor infiltriše uretru
T4 – tumor infiltriše okolne strukture
Vodič za 2012
89
N – Regionalne limfne žlezde
Nx – ne može se utvrditi
N0 – bez palpabilnog i vidljivog uvećanja ingvinalnih lgl
pM0 – bez udaljenih metastaza
pM1 – udaljene metastaze
G – histopatološki gradus
N1 – palpabilana pokretana unilateralna ingvinalna lgl
Gx – gradus se ne može utvrditi
N2 – palpabilni pokretni multipli ili bilateralni
ingvinalni lgl
G1 – dobro diferentovan
N3 – fiksirana ingvinalna masa ili pelvična
limfadenopatija, unilateralna ili bilateralna
G3 – 4 slabo diferentovan/ne diferentovan
G2 – srednje diferentovan
M– Udaljene metastaze
M0 – n ema udaljenih metastaza
M1 – u daljene metastaze
Tabela 2: 2009 TNM patološka klasifikacija
(zasnovana na biopsiji ili hirurškoj eksciziji)
pN– regionalne limfme žlezde
pNx – ne može se utvrditi
pN0 – bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama
pN1 – intranodalna metastaza u jednoj ingvinalnoj lgl
pN2 – metastaze u multiplim ili bilateralnim
ingvinalnim lgl
pN3 – metastaze u pelvičnim lgl, unilateralno
ili bilateralno ili ekstranodalna ekstenzija
regionalnih lgl
pM – udaljene metastaze
90
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Patologija
Skvamocelularni karcinom broji više od 95% slučajeva maligne
bolesti penisa. U Tabeli 3 je prikazana lista premalignih lezija
dok u tabeli 4 su prikazani različiti tipovi penilne skvamocelularne neoplazije.
Tabela 3: Premaligne lezije
Lezije sporadično udružene sa Skvamocelularnim
karcinomom (SCC) penisa
• Kožni rog „cutaneus horn“ penisa
• Bovenoidna papuloza penisa
Lezije sa srednjim rizikom
• Balonitis xerotica obliterans (Lihen sklerosis et
atrophicus)
Lezije sa visokim rizikom za nastanak SCC penisa
• Penilna intaepitelijalna neoplazma (carcinoma in situ)
• Eritroplasia de Queyrat i Bovenova bolest
Vodič za 2012
91
Tabela 4: Patološka klasifikacija SCC penisa
Tipovi SCC
• Klasični
• „basaloid“
• Verukozni i varijante: „warty“ (kondilom) karcinom,
verukozni karcinom, papilarni karcinom, hibridni
verukozni karcinom, mešoviti karcinomi
• Sarkomatoidni
• Adenoskvamozni
Način rasta
• Superficijalno širenje
• Nodularno ili vertikalan rast
• Verukozni
Sistem gradiranja
• Broder-ov sistem gradiranja
• Maiche scoring system
Dijagnoza
Tačna histološka dijagnoza i stadijum primarnog tumora i regionalnih žlezdi su preduslov za postavljanje odluke o tretmanu
(Tabela5).
Biopsija
Potreba za histopatološkom verifikacijom zavisi od sledećih
elemenata:
•  Sumnja o tačnoj prirodi lezije
•  Tretman limfnih žlezdi zasnovan na preoperativnom histopatološkom nalazu.
92
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
U ovim slučajevima adekvatna biopsija se savetuje. Iako „punch“ biopsija može biti dovoljna za površne lezije, ekscizija se
preporučuje. Nema potrebe za biopsijom ukoliko:
•  Nema sumnje po pitanju dijagnoze
•  Tretman limfnih žlezda je odložen nakon tretmana primarnog tumora i /ili histološkog ispitivanja „ sentinel node“
(prve žlezde u koje se širi maligna bolest).
Fizikalni pregled
Fizikalni pregled suspektnog karcinoma penisa mora sadržati:
•  Dimenzije penilne lezije ili suspektnog polja
•  Tačnu lokaciju lezije
•  Broj lezija
•  Morfologiju lezije: papilarna, nodularna, ulcerozna ili ravna
•  Odnos lezije sa ostalim strukturama: submukoza, tunika
albuginea, uretra, spongiosno i kavernozno telo.
•  Boja i granice lezije
•  Dužina penisa
Imidžing tehnike
Fizikalni pregled je pouzdan u proceni infiltracije u kavernozno
i spongiozno telo. Ako postoji sumnja u dubinu infiltracije ili
proksimalne ekstenzije preporučuje se izvođenje magnetne rezonancije kod penisa u erekciji (± injekcija prostaglandina E1).
Vodič za 2012
93
Lečenje
Tabela 5: Vodiči za dijagnozu karcinoma penisa
GR
Primarni tumor
• Fizikalni pregled, morfo zabeležiti morfološke i
fizičke karakteristike lezija
• Citološka i/ili histološka dijagnoza
C
Ingvinalne limfne žlezde
• Fizikalni pregled obe prepone, zabeležiti
morfološke karakteristike nodusa
– Ukoliko nodus nije palpabilan, DSNB je
indikovan, ukoliko DSNB nije dostupan,
preporučuje se ultrazvukom vođen FNAC
– Ukoliko se nodus palpira, FNAC za citološku
dijagnostiku
C
Regionalne metastaze (ingvinalni ili lgl pelvisa)
• CT karlice/PET-CT su indikovani u pacijenata sa
metastazama u ingvinalnim lgl
C
Udaljene metastaze (pored ingvinalnih i pelvičnih lgl) C
• PET-CT daje dokaze o udaljenim metastazama
• Ukoliko PET-CT nije dostupan, abdominalni CT i
Rtg grudnog koša se savetuju, u simptomatskih M1
pacijenata savetuje se i scintigrafija kostiju
Biološko-laboratorijski testovi za karcinom penisa
se ne koriste u kliničke svrhe
C
CT-kompjuterizovana tomografija, DNSB-„dynamic sentinel“ biopsija, Gr-nivo
značajnosti, FNAC-fina aspiraciona citologija iglom, PET-pozitron emisiona
tomografija.
94
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Primarni tumor i regionalni limfni čvorovi se obično tretiraju
odvojeno (Tabela 6). Tačan stejdžing je ključan za adekvatan tretman. Limfadenektomija (LAD) je obavezna kod pacijenata sa
dokazanim metastazama u ingvinalnim limfnim čvorovima.
Tabela 6: Vodiči za lečenje karcinoma penisa
Primarni
tumor
Kada je god to moguće treba
razmotriti konzervativni
tretman
LE GR
Tis, Ta, T1a
(G1, G2)
CO2 ili Nd: YAG laser, široka
lokalna ekscizija, resekcija
glansa, zavisno od veličine i
lokacije tumora
2b
B
„Mohs“ mikrografska
operacija ili fotodinamska
terapija za dobro
diferentovane površne lezije
(Tis, G1, Ta)
3
C
T1b (G3) i T2
(samo glans)
Glansektomija, sa ili
bez amputacijom ili
rekonstrukcijom
2b
B
T2 (invazija
korpusa)
Parcijalna amputacija
2b
B
T3 invazija
uretre
Totalna amputacija sa
perinealnom uretrostomijom
2b
B
Vodič za 2012
95
T4
Podobni pacijenti:
3
neadjuvantna terapija
praćenja operacijom kod onih
koji su pokazali odgovor.
Alternative: spoljašnje
zračenje
C
Lokalni recidiv bolesti
nakon konzervativne
terapije
Spašavajuća operacija, koja se
sastoji u poštednoj operaciji
penisa kada su u pitanju mali
recidivi
3
C
Veliki recidiv: bilo koji oblik
amputacije
2b
B
Radioterapija
Prezervirajuće opcija u
selektovanih pacijenata sa
T1-2 glansa ili koronalnog
sulkusa, lezije < 4 cm
2b
B
Hemioterapija Neoadjuvantna, pre operacije
3
C
Palijacija u uznapredovaloj ili
metastatskoj bolesti
3
C
Tabela 7: Vodiči za lečenje regionalne limfadenopatije
kod karcinoma penisa
Regionalne
limfne žlezde
Lečenje regionalnih limfnih
žlezda je ključno u tretmanu
karcinoma penisa
Ne-palpabilne Tis, Ta G1, T1G1: praćenje
ingvinalne lgl
>T1G2: DSNB (ingvinalna
LAD ukoliko je histologija
pozitivna)
Ukoliko DSNB nije dostupan:
faktori rizika/nomogrami u
donošenju odluke
Palpabilne
Ultrazvukom vođen FNAB
ingvinalne lgl (DSNB je neodgovarajuća
metoda kada su u pitanju
palpabilni nodusi)
LE GR
2a
B
2a
B
3
C
2a
B
Negativna biopsija: praćenje
(ponoviti biopsiju)
Pozitivna biopsija: ingvinalna
LAD
CO2 – ugljen dioksid, Nd:YAG– „neodymium: yttrium-aluminum-garnet“
(NB: modifikovani LAD mora
uključiti centralnu zonu i obe
gornje Daseler-ove zone)
96
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
97
Pelvične lgl
2a
B
Unilateralni pelvični LAD
u slučaju unilateralnih lgl
metastaza sa proširenom
ingvinalnom incizijom
2a
B
Bilateralni pelvični LAD kod
bilateralnih lgl metastaza
2a
B
LAD – limfadenektomija, FNAC – fina aspiraciona biopsija iglom, DNSB –
„dynamic sentinel node“ biopsija
Adjuvantna
U pacijenata sa >1
2b
hemioterapija intranodalne metastaze (pN2,
pN3) nakon radikalne LAD,
adjuvantna terapija poboljšava
preživljavanje (3 ciklusa
cisplatina, fluorouracil [PF])
B
Praćenje
2a
Pacijenti sa
Neo-adjuvantna terapija se
fiksiranim ili obavezno preporučuje za
relapsom u lgl pacijente sa neresektabilnim ili
ponovljenim metastazama u lgl
B
Taksani poboljšavaju
efikasnost standardne
PF hemioterapije (ili
karboplatine)
98
Radioterapija
Pelvični LAD u slučaju:
ekstranodalnih metastaza, >
od dve pozitivne ingvinalne
lgl, involvirana Cloquet lgl
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Kurativna radioterapija može 2a
se primeniti kod primarnih
tumora glansa ili sulkusa
penisa < 4 cm, ili kao palijacija
B
Profilaktička radioterapija u
klinički N0 pacijenata nije
indikovana
B
2a
Cilj praćenja je detekcija lokalnog i/ili regionalnog recidiva
u ranom izlečivom stadijumu. Udaljene metastaze su fatalne.
Stratifikacija rizika za recidiv bolesti je korisna. Tradicionalne metode praćenja su inspekcija i fizikalni pregled. Moderan
ultrazvuk ili PET-CT su korisni. Intervali praćenja i strategije
za pacijenate sa karcinomom penisa zavise od inicijalnog tretmana primarne lezije i regionalnih limfnih čvorova (Tabela 7).
Oko 92% svih recidiva se dešava tokom 5 godina i oni mogu
biti neo pojava. Praćenje može da se završi nakon 5 godina
kod obučenih i motivisanih pacijenata, koji su navikli da se
samopregledaju.
Vodič za 2012
99
Tabela 8: Kontrolni pregledi kod karcinoma
penisa – praćenje
Intervali praćenja
1 i 2 godina
Ispitivanja i pretrage
3, 4 i 5 godina
Maksimalna dužina GR
praćenja
Preporuke za praćenje primarnog tumora
Tretman
prezervacije penisa
3 meseca
6 meseci
Regularni fizikalni
i samo-pregled
5 godine
C
Amputacija
6 meseci
Godinu dana
Regularni fizikalni
i samo-pregled
5 godine
C
Regularni fizikalni
i samo-pregled
5 godine
C
Preporuke za praćenje ingvinalne limfadenopatije
„Čekati i
posmatrati“
3 meseca
6 meseci
pN0
6 meseci
Godinu dana
Regularni fizikalni i samopregled, ultrazvuk sa FNAB
5 godine
C
pN+
3 meseca
6 meseci
Regularni fizikalni i samopregled, ultrazvuk sa FNAB
5 godine
C
Kvalitet života
Danas se blizu 80% pacijenata sa karcinomom penisa može
izlečiti. Što više ljudi doživi dugogodišnje preživljavanje nakon karcinoma uočava se pojačana pojava seksualne funkcije
i infertiliteta kao negativna konsekvenca. Poštedna hirurgija
penisa omogućava bolji kvalitet života za razliku od totalne
amputacije penisa i mora biti razmatrana kad god je to moguće.
Psihološka podrška ovim pacijentima je neophodna.
100
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
101
VODIČI ZA KARCINOM TESTISA
P. Albers W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer,
G. Cohn-Cedermark, K. Fizazi, A. Horwich, M.P. Laguna
Uvod
U poređenju sa ostalim vrstama karcinoma, karcinom testisa se relativno retko javlja u oko 1–1,5% svih karcinoma kod
muškaraca. Blag porast incidencije se uočava u poslednjim
decenijama u razvijenim zemljama. Većina tih tumora nastaje
iz germinativnih ćelija (seminom i neseminom germinativnih
ćelija karcinoma testisa) i više od 70% ovih pacijenata se dijagnostikuje u stadijumu I bolesti. Epidemiološki faktori rizika
za karcinom testisa kao i patološki i klinički faktori rizika za
stadijum I, i metastatsku bolest su dobro poznati. Danas tumori
testisa imaju odlično izlečenje, verovatno usled rane dijagnoze
i njihove hemio i radio senzitivnosti.
Tabela 1: Prognostički faktori rizika za nastanak
tumora restisa
Epidemiološki faktori rizika
• Istorija kriptorhizma
• Klinefelterov sindrom
• Pozitivna porodična anamneza o tumoru testisa u rođaka
iz prvog kolena
102
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
• Prisustvo tumora u drugom testisu
• Infertilitet
Patološki prognostički faktori za nastanak metastatske
bolesti
• Za seminom
Tumor veći od 4 cm
Invazija rete testis
• Za ne-seminomske tumore
Vaskularna/limfatična ili peritumorska invazija
Stepen proliferacije „Proliferation rate“ (MIB-1)>70%
Procenat embrionalnog karcinoma>50%
Klinički (za metastatsku bolest)
• Primarna lokacija
• Elevacija vrednosti tumorskih markera
• Prisustvo ne-pulmonalnih viscelarnih metastaza
Klasifikacija
Testikularni epitelijalni karcinom se klasifikuje u tri kategorije:
a) Tumori germinativnih ćelija
b) „Sex cord“ stromalni tumori
c) Miscelaneus germinativnih ćelija / „Sex cord“ stromalni
tumori
Germinativni tumori čine od 90–95% svih testikularnih tumora
prema WHO klasifikaciji.
Vodič za 2012
103
Tabela 2: Preporučena patološka klasifikacija (modifikacija WHO 2004)
1. Tumori germinativnih ćelija
• Intratubularna neoplazija germinativnih ćelija
• Seminom (uključujući slučajeve sa sinciciotrofoblatičnim
ćelijama)
• Spermatocidni seminom (navesti ukoliko je prisutna
sarkomatoidna komponenta)
• Embionalni karcinom
• „Yolk sac“ tumor
• Horiokarcinom
• Teratom (zreo, nezreo, sa malignom komponentom)
• Tumori sa više histoloških tipova (značajan procenat
svake komponetne)
2. „Sex cord“/ gonadalni stromalni tumori
• Tumori Lejdigovih ćelija
• Maligni tumori Lejdigovih ćelija
• Tumori Sertolijevih ćelija
• Granuloza (adultna i juvenilna)
• Tekoma/fibrozna grupa tumora
• Ostali „Sex cord“/ gonadalni stromalni tumori
(inkompletno diferencirani, mešoviti)
• Tumori koji sadrže germinativne ćelije i sex cord/gonado
stromalne (gonadoblastom)
3. Miscelaneus ne-specifični stromalni tumori
• Epitelni tumori jajnika
• Tumori sabirnih kanala i rete testis
• Tumori (benigni i maligni) ne-specifične strome
104
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Dijagnoza karcinoma testisa
Dijagnoza karcinoma testisa je bazirana na:
•  Kliničkom pregledu testisa i opštem pregledu u cilju nalaženja
uvećanih limfnih čvorova ili abdominalnih masa.
•  Ultrazvuk testisa u cilju potvrde prisustva testikularne mase.
Uvek se radi kod mlađih muškaraca koji imaju retroperitonealnu masu ili povišene tumorske markere a bez palpabilne
skrotalne mase. Takođe, utrazvuk se može uraditi čak i u
prisustvu klinički očiglednog tumora
•  Serumski tumorski markeri pre orhijektomije (AFP i hCG) i
LDH, koji je obavezan kod uznapredovalih tumora.
•  Ingvinalna eksploracija i orhijektomija sa „en bloc“ odstranjivanjem testisa, tunike albuginee i funikulusa. Ako dijagnoza nije jasna biopsija testisa (enukleacija tumora) treba
da se uradi na histopatološki zamrznutom uzorku. Poštedna
operacija može da se pokuša u posebnim slučajevima bilateralnih tumora ili solitarnog testisa. Rutinska kontralateralna
biopsija za dijagnozu karcinoma in situ se preporučuje kod
visoko rizičnih pacijenata (zapremina testisa manja od 12
ml, prethodni kriptorhizam i osobe mlađe od 40 godina starosti), u dogovoru sa pacijentom.
Dijagnoza i lečenje Tin
Iako je dijagnoza Tin ostaje kontraverzna, biopsija se preporučuje pacijentima koji imaju visok rizik od nastanka kontralateralnog Tin (zapremina testisa manja od 12 ml, prethodni
kriptorhizam, loša spermatogeneza). Ako se ova procedura
izvodi, preporučuje se dvostruka biopsija. U slučaju Tin lokalna
Vodič za 2012
105
radioterapija je tretman izbora nakon konsultacije o smanjenju
produkcije testosterona i infertilitetu.
Odobrena je TNM klasifikacija iz 2009 godine.
TNM klasifikacija karcinoma testisa
Stejdžing tumora testisa
Za tačan stejdžin potrebni su sledeči koraci:
•  Kinetika tumorskih markera nakon orhijektomije
Prisustvo eleviranih tumorskih markera tri nedelje nakon orhiektomije može ukazati na prisustvo bolesti, dok normalizacija
ne mora uvek da znači odsustvo tumora. Tumorski markeri bi
trebali da se odeđuju sve dok ne postignu referentne vrednosti,
dok prate kinetiku njihovog polu-života i dok se ne dokaže
odsustvo metastaza.
•  Procena retroperitonealnih, medijastinalnih i viscelarnih
limfnih čvorova
(CT abdomena i male karlice, CT grudnog koša/ Ro grudnog
koša i fizikalni pregled supraklavikularnih limfnih čvorova).
MR je korisna jedino ako su nalazi prethodnih procedura inkonkluzivni ili kod pacijenta sa alergijom na kontrasna sredstva. Ostale procedure kao što su CT mozga, kičmenog stuba,
scintigrafija kostiju ili Eho jetre bi trebalo da se izvode ako se
sumnja na metastaze.
Kod pacijenata sa dokazanim testikularnim seminomom i pozitinim nalazom na CT abdomena i male karlice CT grudnog
koša se preporučuje. Takođe, CT grudnog koša treba rutinski
raditi kod pacijenata sa neseminomskim tumorom (NSGCT)
jer više od 10% njih ima male subpleuralne čvorove koji nisu
detektibilni rendgenom.
106
Stejdžing sistem
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
pT – Primarni tumor
pTX – p rimarni tumor se ne može odrediti
pT0 – bez dokaza o primarnom tumoru
pTis – Intratubularna neoplazija germinativnih ćelija
(testikularna intraepitelijalna neoplazija)
pT1 – tumor ograničen na testis i epididimis bez
vaskularne/limfatične invazije: tumor može vršiti
invaziju tunike albuginee ali ne tunike vaginalis
pT2 – tumor ograničen na testis i epididimis sa
vaskularnom/limfatičnom invazijom, ili tumor
vrši invaziju tunike albuginee i tunike vaginalis
pT3 – tumor zahvata spermatični kanal sa ili bez
vaskularne/limfatične invazije
pT4 – tumor zahvata skrotum sa ili bez vaskularne/
limfatične invazije
N – Regionalne limfne žlezde, klinički
NX – n e može se utvrditi
N0 – b ez metastaza u regionalnim lgl
N1 – metastaze sa lgl masom ≤ 2 cm u najvećem
dijametru, ili multipli lgl čvorovi, ne veći od 2 cm
u najvećem promeru
Vodič za 2012
107
N2 – metastaze sa lgl masom > 2 cm ali ≤ 5 cm u
najvećem promeru, ili multipli lgl čvorovi bilo koje
mase > 2 cm ali ≤ 5 cm u najvećem dijametru
N3 – m
etastaze sa lgl masom > 5 cm u najvećem
dijametru
S – Serumski tumorski markeri
Sx – t estovi za oređivanje nivoa serumskih markera
nisu dostupni ili nisu urađeni
S0 – v rednosti serumskih markera u granicama
referentnih vrednosti
pN – Patološki regionalne limfne žlezde
pNX – n e može se utvrditi
pN0 – b ez metastaza u regionalnim lgl
pN1 – m
etastaze sa lgl masom ≤ 2 cm u najvećem
dijametru, i 5 ili manje pozitivnih čvorova, ne
veći od 2 cm u najvećem promeru
pN2 – m
etastaze sa lgl masom > 2 cm ali < 5 cm u
najvećem promeru, ili > 5 pozitivnih čvorova,
ne većih od 5 cm ili dokaz ekstranodalnog
širenja tumora
pN3 – m
etastaze sa lgl masom > 5 cm u najvećem
dijametru
M – Udaljene metastaze
LDH (U/L) hCG (mlU/ml) AFP (ng/ml)
S1
< 1.5 x N i
<5.000 i
S2
1.5–10 x N ili
5.000–50.000 ili
S3
> 10 x N ili
> 50.000 ili
< 1.000
1.000–10.000
> 10.000
U ostalim okolnostima TX se koristi ako nije urađena radikalna
orhiektomija.
Internacionalna kolaborativna grupa o karcinomu germinativnih ćelija (IGCCCG) je definisala prognostičke faktore za
stejdžing sistem metastatskog karcinoma germinativnih ćelija
koji uključuje dobru i prosečnu prognozu za seminom kao i
dobru, prosečnu i lošu prognozu sa NSGCT.
Mx – n e mogu se utvrditi
M0 – b ez udaljenih metastaza
M1 – u daljene metastaze
M1a – m
eta u ne-regionalne lgl ili pluća
M1b – o stale lokacije
pM – Patološki udaljene metastaze
pM kategorija odgovara M kategoriji
108
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
109
Tabela 3: Sejdžing sistem za metastatski karcinom
germinativnih ćelija (IGCCCG) baziran na
prognozi
Dobra prognostička grupa
Ne-seminom (56% slučajeva)
Svi sledeći kriterijumi:
5-godišnje PFS 89%
5-godišnje preživljavanje
92%
Testis/RP primarni
Bez ne-plućnih viscelarnih
metastaza
AFP < 1.000 ng/ml
hCG < 5.000 IU/L (1.000
ng/ml)
LDH < 1.5 x ULN
Seminom (90% slučajeva)
Svi sledeći kriterijumi:
5-godišnje PFS 82%
5-godišnje preživljavanje
86%
Bilo koja primarna lokacija
Bez ne-plućnih viscelarnih
metastaza
Normalne vrednosti AFP
Bilo koje vrednosti hCG
Bilo koje vrednosti LDH
Intermedijalna prognostička grupa
110
Ne-seminom (28% slučajeva)
Svi sledeći kriterijumi:
5-godišnje PFS 75%
5-godišnje preživljavanje
80%
Testis/RP primarni
Bez ne-plućnih viscelarnih
metastaza
AFP 1.000–10.000 ng/ml ili
hCG 5.000–50.000 IU/L ili
LDH 1.5–10 x ULN
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Seminom (10% slučajeva)
Bilo koji od sledećih
kriterijuma
5-godišnje PFS 67%
5-godišnje preživljavanje
72%
Bilo koja primarna lokacija
Bez ne-plućnih viscelarnih
metastaza
Normalne vrednosti AFP
Bilo koje vrednosti hCG
Bilo koje vrednosti LDH
Loša prognostička grupa
Ne-seminom
(16% slučajeva)
Bilo koji od sledećih
kriterijuma
5-godišnje PFS 67%
5-godišnje preživljavanje
72%
Medijastinum primarno
Bez ne-plućnih viscelarnih
metastaza
AFP > 10.000 ng/ml ili
hCG > 50.000 IU/L ili
LDH > 10 x ULN
Seminom
Nema pacijenata koji su klasifikovani sa lošom prognozom
PFS – preživljavanje bez progresije;
ULN – gornja granica normalne vrednosti
Vodič za 2012
111
Tabela 4: Vodiči za dijagnozu i stejdžing
karcinoma testisa
GR
Ultrazvuk testisa je obavezan
A
Orhiektomija i biopsija testisa je neophodna u cilju
dijagnostike bolesti i definisanja lokalnog širenja
bolesti. U životno ugrožavajućim situacijama usled
raširene metastatske bolesti hemioterapija treba da
počne pre orhiektomije
A
Tumorski markeri (AFP, hCG i LDH) se moraju
uraditi pre i posle orhiektomije zbog stejdžinga i
prognoze bolesti
A
Treba proceniti raširenost bolesti u RP,
medijastinalne, supraklavikularne lgl, kao i u
viscelarne organe
A
Patološko ispitivanje testisa
Nakon orhiektomije patološko ispitivanje testisa uključuje sledeće pretrage:
1. Makroskopske karakteristike: stranu, veličinu testisa, maksimalnu veličinu tumora i makroskopske karakteristike epididimisa, funikulusa i tunike vaginalis.
2. Uzorkovanje: jedan cm2 od svakog cm maksimalnog tumorskog dijametra, uključujući normalni makroskopski parenhim (ako je prisutan), albugineu, epididimis i suspektne
112
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
zone. Najmanje jedan proksimalan i jedan distalan isečak
funikulusa spermatikusa i jedan isečak iz suspektne regije
je potreban.
3. M
ikroskopske karakteristike i dijagnoza: histološki tip (navesti individualni tip i navesti ga u %);
•  Prisustvo ili odsustvo perivenozne ili limfatične invazije
•  Prisustvo ili odsustvo invazije albuginee, tunike vaginalis,
rete testis, epididimisa i funikulus spermatikusa
•  Prisustvo ili odsustvo intratubularne germinalne neoplazije (TIN) i netumorske parenhimske intratubularne
germinativne neoplazije
4. pT kategorija na osnovu TNM klasifikacije iz 2009. Godine
5. Imunohistohemijske studije: kod seminoma i miksnog tumora germinativnih ćelija AFP i hCG.
Tabela 5: Vodiči za lečenje karcinoma testisa
Seminom, stadijum 1
GR
Aktivno praćenje je opcija tretmana (ukoliko
su mogućnosti institucije i saglasnost pacijenta
postojeći)
A
Hemioterapija bazirana na Karboplatini (1 ciklus u
AUC 7) se preporučuje
B
Ne preporučuje se adjuvantna terapija kod
pacijenata sa niskim rizikom
A
Ne preporučuje se radioterapija kao adjuvantni
tretman
A
Vodič za 2012
113
NSGCT, stadijum 1
GR
CS 1 riziko-adaptirani tretmani, bazirani na
vaskularnoj invaziji ili praćenju, bez procene faktora
rizika, su opcije u tretmanu
Riziko-adaptirano lečenje za CS 1 bazirano na
vaskularnoj invaziji
CS 1A (pT1, bez vaskularne invazije):
nizak rizik
1. Petogodišnje praćenje se preporučuje kod
pacijenata voljnih za saradnju
A
2. Kod pacijenata sa niskim rizikom koji su
neodgovarajući za praćenje preporučuje se
adjuvantna hemioterapija ili poštedna
„nerve-sparing“ RPLND. Ako nakon RPLND
bude prisutna invazija lgl preporučuje se
hemioterapija sa dva ciklusa PEB.
A
GR
1. NSGCT stadijuma II A/B sa povišenim
tumorskim markerima, treba da se leči kao
uznapredovali NSGCT sa dobrom ili prosečnom
prognozom, sa 3 ili 4 ciklusa PEB
A
2. Kod stadijuma II A/B bez porasta tumorskih
markera, histologija može da se obezbedi uz
pomoć RPLND ili biopsijom. Ponovni stejdžing
može da se uradi nakon 6 nedelja praćenja, pre
krajnje odluke o lečenju
B
3. Kod metastatskog NSGCT ( > stadijum od IIC ) sa A
dobrom prognozom, tri ciklusa PEB predstavljaju
optimalno lečenje
4. Kod metastatskog NSGCT sa prosečnom ili lošom A
prognozom, tretman izbora je 4 ciklusa PEB i
preporučuje se uključivanje u kliničke trajale
CS 1B (pT2-pT4): visok rizik
114
Vodiči za lečenje metastatskog tumora
germinativnih ćelija
1. Primarna hemioterapija sa dva ciklusa PEB se
preporučuje (po kliničkim trajalima jedan
ciklus PEB)
A
2. Praćenje ili nerve-sparing PRLND se
preporučuje kod pacijenata sa visokim rizikom,
kod onih koji ne žele da primaju adjuvantnu
hemioterapiju. Ako se pri RPLND otkrije
patohistološki stadijum 2, neophodna je dalja
hemioterapija
A
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
5. Hirurška resekcija rezidualnih masa nakon
hemioterapije NSGCT je indikovana u slučaju
vidljivih rezidualnih masa i kada su nivoi
tumorskih markera normalni ili se normalizuju
A
6. Seminom CS II A/B se može inicijalno lečiti radiote- A
rapijom. Kada je neophodna hemioterapija se može
koristiti kao spašavajući tretman, sa istim rasporedom
u skladu sa prognostičkim grupama NSGCT
Vodič za 2012
115
7. Kod Seminoma stadijuma CS IIB hemioterapija
je alternativa radioterapiji (4xEP ili 3xPEB kod
pacijenata sa dobrom prognozom). Verovatno da
4xEP ili 3xPEB dovode do sličnih efekata lečenja
B
8. Seminom stadijuma 2C i više bi trebalo da se
leči primarnom hemioterapijom u skladu sa
principima za NSGCT
A
EP – eposide, cisplatina; GR nivo preporuka; NSGCT ne-seminomski tumor germinativnih ćelija; PEB – cisplatina, eposide, bleomicin; RPLND retroperitonealna
disekcija lgl
Relaps nakon hemioterapije
Tretman relapsa GCT nakon hemioterapije je „salvage“ hemioterapija. Za pacijente sa prvim relapsom i dobrom prognozom
(inicijalno dostizanje CR/PR M– i gonadalni primarni tumor)
predlaže se četiri ciklusa sa standardnim dozama hemioterapije. Za pacijente sa lošom prognozom (ekstragonadalni primarni
tumor i/ili inkompletni odgovor na primarnu hemioterapiju) i
za sve pacijente sa učestalim relapsima, visokodozna hemioterapija sa autolognim stem ćelijama se preporučuje.
Praćenje pacijenata sa karcinomom testisa
Cilj praćenja je detekcija relapsa u što ranijoj fazi, kao i praćenje kontralateralnog testisa. U slučaju primene kurativne ili
palijativne terapije za produženje života, treba se pridržavati
sledećih principa:
116
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
a) Interval između pregleda i dužina praćenja, treba da budu
u skladu sa vremenom vezanim za maksimalni rizik od recidiva
b) Testovi bi trebalo da budu usmereni na najverovatnija mesta
recidiva i trebalo bi da budu precizni
c) Pojačan rizik od nastanka sekundarnog tumora, bilo na primarnom mestu ili u drugim tkivima usled izloženosti istim
kancerogenima, ili ukoliko postoji epidemiološki dokazan povećan rizik, bi trebalo da vodi odabiru specifičnih testova.
d) Nemaligne komplikacije terapije takođe treba da se uzmu
u obzir
Tabela 6: Preporuke za minimum praćenja u okviru
„surveillance“: stadijum I ne-seminom
Procedure
Prva
godina
Druga
godina
Godine
3–5
Fizikalni
pregled
4 puta
4 puta
jednom jednom
godišnje godišnje
Tumorski
markeri
4 puta
4 puta
jednom jednom
godišnje godišnje
Rtg grudnog
koša
2 puta
2 puta
CT abdomena
i male karlice
Vodič za 2012
Godine
6–10
2 puta
(3 i 12
meseca)
117
Tabela 7: Preporuke za minimum praćenja nakon
PRLND ili adjuvantne hemioterapije:
stadijum I ne-seminom
Procedure
Prva
godina
Druga
godina
Godine
3–5
Nakon
toga
Fizikalni
pregled
4 puta
4 puta
Dva puta
godišnje
Jednom
godišnje
Tumorski
markeri
4 puta
4 puta
Dva puta
godišnje
Jednom
godišnje
Rtg grudnog
koša
4 puta
4 puta
Dva puta
godišnje
Jednom
godišnje
CT abdomena
i male karlice*$
2 puta
2 puta
CT grudnog
koša$#
Tabela 8:Preporuke za minimum praćenja nakon
orhiektomije, radioterapije ili hemioterapije:
stadijum I ne-seminom
Ukoliko
je indikovano
Ukoliko
je indikovano
Ukoliko
je indikovano
Ukoliko
je indikovano
CT endokranijuma+
Ukoliko
je indikovano
Ukoliko
je indikovano
Ukoliko
je indikovano
Ukoliko
je indikovano
Procedure
CT– kompjuterizovana tomografija
* CT abdomena se mora raditi jednom godišnje u slučaju kada je teratom
nađen u RP
$
Ukoliko se tokom evaluacije nakon sprovedene hemioterapije zbog
seminoma nađe masa>3cm, CT se ponavlja nakon 2 i 4 meseca kako bi se
utvrdilo da li masa raste. Ukoliko je dostupno može se primeniti FDG-PET
skener
#
CT grudnog koša treba uraditi ukoliko je viđena abnormalnost na Rtg
pluća ili nakon resekcije pluća
+
U pacijenata sa glavoboljom, fokalnim neurološkim nalazom ili
simptomima centralnog nervnog sistema
Procedure
Fizikalni
pregled
Tumorski
markeri
Rtg grudnog
koša
CT abdomena i
male karlice
Fizikalni
pregled
Tumorski
markeri
Rtg grudnog
koša
CT abdomena i
male karlice
118
Tabela 9: Preporuke za minimum praćenja kada je u
pitanju uznapredovali NSGCT i seminom
Prva
godina
4 puta
Druga
godina
4 puta
4 puta
4 puta
2 puta
2 puta
jednom
jednom
Prva
godina
3 puta
Druga
godina
3 puta
3 puta
3 puta
2 puta
2 puta
2 puta
2 puta
Godine Godine
3–5
6–10
jednom jednom
godišnje godišnje
jednom jednom
godišnje godišnje
Treća
Godine
godina
4–5
jednom jednom
godišnje godišnje
jednom jednom
godišnje godišnje
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
119
Testikularni stromalni tumori
Tumori Sertolijevih ćelija
Oni su retki, ipak, tumori Sertolijevih i Lejdigovih ćelija imaju
klinički značaj.
Oni su još ređi od tumora Lejdigovih ćelija, i mogu biti maligni
u 10–22% slučajeva. Morfološki znaci maligniteta su:
•  Velike dimenzije (više od 5 cm)
•  Pleomorfni nukleusu sa nukleolusima
•  Povećana mitotska aktivnost
•  Nekroza i vaskularna invazija
Tumori Lejdigovih ćelija
Oni čine 1–3% testikularnih tumora kod odraslih, odnosno
3% testikularnih tumora kod dece. Oko 10% ovih tumora je
maligno i ima sledeće karakteristike:
•  Velike dimenzije (više od 5 cm)
•  Citološka atipija i DNK aneuploidija
•  Povećana mitotska aktivnost i pojačana MIB-1 ekspresija
•  Nekroza
•  Vaskularna invazija infiltrativnih margina
•  Ekstenzija van testikularnog parenhima
Ovi tumori se prezentuju kao bezbolno uvećan testis ili kao
slučajan Eho nalaz u oko 80% svih slučajeva hormonalnih disbalansa. Tumorski markeri su negativni, a u oko 30% pacijenata
se javlja ginekomastija. Ovi tumori se obično leče ingvinalnom orhiektomijom jer se protumače kao tumori germinativnih ćelija. Posebno kod pacijenata sa ginekomastijom ili sa
hormonalnim disbalansom ili tipičnim nalazom ultrazvuka,
treba uraditi parcijalnu orhiektomiju (+ zamrznuti uzorci). U
slučaju histoloških znakova maligniteta orhiektomija i RPLND
je tretman izbora.
120
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Oni se prezentuju ili kao uvećan testis ili kao slučajan nalaz na
ultrazvuku. Hormonski disbalans je redak i tumorski markeri
su negativni. Eho nalaz ukazuje na hipoehogenu promenu koja
se teško razlikuje od tumora germinativnih ćelija osim u formi
sub-tipa velikih kalcifikovalih ćelija, koji se obično povezuje
sa genetskim sindromima („Carney s complex, Peutz-Jeghers
sindom“). Tumori Sertolijevih ćelija se često interpretiraju kao
tumori germinativnih ćelija pa se orhiektomija često izvodi.
Poštednu hirurgiju bi trebalo oprezno razmotriti ali u slučajevima histoloških znaka maligniteta orhiektomija i RPLND
treba da se uradi.
Zaključci
Većina tumora testisa nastaje iz germinativnih ćelija i otkriva
se u ranoj fazi. Za stejdžin se preporučuje TNM klasifikacija
iz 2009. Godine.
IGCCCG stejdžin sistem se preporučuje za metastatsku bolest.
Nakon orhiektomije odlično izlečenje se uočava kod pacijenata u ranim stadijumima bez obzira na tip lečenja, iako tip
Vodič za 2012
121
i učestalost relapsa zavise od vrste lečenja. Kod metastatske
bolesti, multidisciplinarni terapijski pristup nudi prihvatljivo
preživljavanje. Praćenje ovih pacijenata treba da bude u skladu sa inicijalnim stejdžingom i vrstom tretmana. Testikularni
stromalni tumori su retki i obično benigni. Kada se na njih
sumnja i pato-histološki se verifikuju, mogu se tretirati poštednom hirurgijom. Ipak, u slučaju maligniteta (mali procenat)
orhiektomija i RPLND su tretmani izbora.
VODIČI ZA LUTS
(sindrom donjeg urinarnog trakta)
UKLJUČUJUĆI BPO
M. Oelke, A. Bachmann, A. Descazeaud, M. Emberton, S. Gravas,
M.C. Michel, J. N Dow, J. Nordling, J.J. de la Rosette
Vodic EAU za LUTS muškarca je vodič organizovan prema kliničkim simptomima, i najviše orijentisan ka LUTS-u kao posledici benignog uvećanja prostate (BPE) i beniogne prostatične
opstrukcije (BPO), preaktvnim detruzoprom ili preaktivnom
bešikom (overactive bladder) i nokturijom kao posledicom
noćne poliurije u muškaraca preko 40 godina. Multifaktorijalni
etiološki činioci su prikazani na Figura 1.
122
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
123
BPO
OAB
drugo
kamen
distalnog
uretera
noćna
poliurija
Shema 2.
Dodatni testovi
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
Benigna oboljenja bešike/
prostate
Noćna poliurija, polidipsija poliurija, diabetes insipidus
Dnevnik mokrenja
Stenoza uretre, disfunkcionalno mokrenje
Benigno uvećanje prostate (BPE), tumor prostate,
karlični tumor, rezidualni urin, retencija urina,
kamen bešike, tumor bešike, divertikulum bešike,
hidronefroza...
Ultrazvuk (bešike, prostate,
bubrega)
Sistematski dijagnostički pristup je prikazan na Figuri 2.
Anamneza, upitnici, fizikalni pregled, analiza urina, analiza
krvi, ultrazvučni pregled prostate, bešike i bubrega, i urin-flometrija i merenje postrezidualnog urina preporučuju se kod
svih bolesnika. Opcionalni testovi su dnevnik mokrenja, kod
muškaraca sa polakisurijom i nokturijom; urodinamska evaluacija pre hiruškog lečenja treba primeniti kod muškaraca koji:
•  Ne mogu izmokriti ≥150 ml
•  Imaju max flow rate ≥15 ml/s
•  Imaju između 50 i 80 godina starosti
•  Mogu da mokre ali imaju rezidualni urin >300 ml
•  Sumnja da postoji neurološka disfunkcija mokraćne bešike
Pogoršanje bubrežne funkcije (kamen distalnog dela
uretera ili TCC), prostatitis...
prostatitis
Analiza krvi
strano
telo
Upitnici (npr. IPSS)
infekcija
Infekcija urinarnog trakta, diabetes mellitus
stenoza
uretre
neurogena
disfunkcija
bešike
Analiza urina
LUTS
Neurološka oboljenja - neurogena disfunkcija bešike,
LUTS izazvan lekovima, srčana oboljenja sa noćnom
poliurijom, palpabilni karcinom prostate...
tumor
bešike
Anamneza, fizikalni pregled
hipoaktivnost
detrusora
124
•  Imaju bilateralnu hidronefrozu
•  Ukoliko su imali radikalnu operaciju
•  Prethodno imali neuspešan hirurški tretman.
125
Lečenje
Konzervativni tretman
„Watchful waiting (WW)“ treba preporučiti pacijentima sa minimalnim ili srednje teškim simptomima koji nemaju ili imaju
minimalni uticaj na kvalitet života tih pacijenata. Edukacija,
periodičan monitoring i promene stila života se preporučuju
za optimizaciju WW.
Farmakoterapija
Lekovi koji se koriste za lečenje različitih oblika muškog LUTS
su dati u tabeli.
Tabela 1. Farmakokinetika i standardne doze lekova
licenciranih u Evropi za tretman LUTS
LEK
tmax
[sati]
t1/2
[sati]
Preporučena
dnevna doza
Alfa 1– adrenergički antagonisti (za tretman simptoma BPH)
126
Alfuzosin IR
1.5
4–6
3x2.5 mg
Alfuzosin SR
3
8
2x5 mg
Alfuzosin XL
9
11
1x10 mg
Doxazosin IR
2–3
20
1x2–8 mg
Doxazosin
GITS
8–12
20
1x4–8 mg
Silodosin
2.5
11–18
1x4–8 mg
Tamsulosin
MR
6
10–13
1x0.4 mg
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Tamsulosin
OCAS
4–6
14–15
1x0.4 mg
Terayosin
OCAS
4–6
14–15
1x0.4 mg
Inhibitori 5 alfa reduktaze (za lečenje BRE)
Dutasterid
1–3
3–5 ned.
1x0.5 mg
Finasterid
2
6–8
1x5 mg
Antimuskarinski lekovi (za lečenje OAB)
Darifenacin
7
13–19
1x7.5–15 mg
Fesoterodine
5
7
1x4–8 mg
Oxybutynin IR 0.5–1
2–4
3–4x2.5–5 mg
Oxybutynin Er 5
16
2–3x5 mg
Propiverin
2.5
13.20
2–3x15 mg
Propiverin ER
7
20
1x30 mg
Solifenacin
4–6
45–68
1x5–10 mg
Tolterodin IR
1–3
2–10
2x1–2 mg
Tolterodin ER
4
6–10
1x4 mg
Trospium
hlorid
4–6
5–15
3x10–15 mg ili
2x10–20 mg
Antidiuretici za lečenje nokturne poliurije
Desmopressin
Vodič za 2012
1–2
3
1x0.1–0.4 mg
per os pre
spavanja
127
Inhibitori 5 fosfodiesteraze za lečenje ED ± LUTS kod
muškaraca
Sildebafil
1 (0.5–2) 3–5
1x25–100 mg
Tadalafil
2 (0.5–12) 17.5
1x2.5–20 mg
Vardenafil
1 (0.5–2) 4–5
2x10 mg
Alfa 1 adrenergički antagonisti (alfa blokatori) su terapijska
opcija za pacijente sa srednjim/teškim LUTS. Svi α1 blokatori (alfuzosin, doksazosin, tamsulosin, terazosin) imaju sličnu
kliničku efikasnost, mada kada su u pitanju neželjeni efekti
alfuzosin i tamsulosin izgleda da imaju prednost. Efikasnost je
bolja kod manjih prostata do 40 ml. Pojedini pacijenti zahtevaju
hirurški tretman zato što alfa blokatori ne dovode do redukcije
veličine prostate i ne mogu da spreče akutnu retenciju. Neželjeni efekti: astenija, vrtoglavice, ortostatska hipotenzija.
Inhibitori 5α reduktaze (finasterid ili dutasterid) su terapijska
opcija za pacijente sa srednjim/teškim LUTS i uvećanom prostatom (>30–40ml). Oba leka smanjuju volumen prostate za
20–30% i imaju sličnu kliničku efikasnost. Inhibitori 5α reduktaze mogu prevenirati progresiju BPH. O temama kao što su
dugoročna primena medikamentozne terapije, neželjeni efekti, cena, karcinom prostate, treba diskutovati sa pacijentima.
Neželjeni efekti: smanjenje libida, ED, poremećaji ejakulacije,
1–2% pacijenata mogu razviti ginekomastiju.
Antagonisti muskarinskih receptora se mogu koristiti kod muškaraca sa manjom prostatom i nižim vrednostima PSA. Tolterodin signifikantno smanjuje urgentnu inkontinenciju. Nokturija, urgencija i IPSS skor se takođe smanjuju ali bez statističke
značajnosti.Ovi lekovi se generalno dobro tolerišu. Neželjeni
128
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
efekti: suvoća usta, konstipacija, vrtoglavice, nazofaringitis. Antimuskarinski lekovi se ne preporučuju kod muškaraca sa BPO
zbog teoretskog smanjenja snage mokraćne bešike, što može
biti udruženo sa PVR ili retencijom urina. Međutim kratkotrajna terapija BPO antimuskarinskim lekovima je dozvoljena.
„Plant extracts“ (biljni ekstrakti) još uvek se ne mogu preporučiti za terapiju LUTS i BPH. Dalja ispitivanja treba evaluirati
u randomizovanim, placebo-kontrolisanim trajalima sa dužim
vremenom praćenja.
Desmopressin je sintetski analog antidiuretskog hormona, arginin-vazopresin, značajan u homeostazi vode i produkciji urina. Koristi se u terapiji nokturije usled nokturne poliurije kod
starijih. Klinički efekat traje 8–12h. Najčešći neželjeni efekti:
glavobolja, nauzeja, dijarea, abdominalni bolovi, vrtoglavice,
suva usta, hiponatremija. Kod dugotrajnog tretmana mogu se
javiti periferni edemi i hipertenyija.
alfa blokatorima I inhibitoprima 5 alfa redukataze je najbolje
prepisivati dugotrajno (>12 meseci) muskarcima sa umereno do
izrazenim LUTS-om zbog rizika progresije bolesti (veći volumen
prostate, viši PSA nivo u u serumu, starija životna dob). Kombinovana terapija je bolja nego monoterapija u smanjenju simptoma
i poboljsanju Qmax i bolja ne alfa blokatori u smanjenju rizika od
akutne retencije i hirurgije. i se mogu isključiti posle 6 meseci kod
muškaraca sa umereno izrazenim LUTS-om na početku terapije, ali dugotrajno lečenje daje benefit za muškarce sa izrazenim
LUTS-om (IPSS >20). Neželjena dejstva oba leka su saopštena.
Kombinovana terapija alfa blokatorima i antagonistima muskarinskih receptora je mnogo efikasnija u smanjenju frekvencije mokrenja, nokturije ili IPSS. Takođe smanjuje urgentnu
inkontineciju i poboljšava kvalitet života. PVR merenje se preporučuje tokom primene kombinovane terapije.
Vodič za 2012
129
Savet, dodavanje
dezmopresina
Rezidualni simptomi
storniranja urina
Dodavanje antagonista Savet, sa kombinova- Savet sa/bez antagomuskarinskih recepto- nom terapijom (5-ARI nista muskarinskih
ta/ sa savetom ili bez
+ alfa blokatori)
receptora
Pračenje,
sa/bez saveta
∙
Dugotrajno
lečenje
⊝
Savet, promena
načina života I/ili alfa
bloker
⊝
⊝
Volumen prostate >40ml
∙
∙
OAB, simptomi
storniranja?
⊝
Noćna
poliurija
⊝
⊝
∙
IPSS >7?
LUTS muškarca
(bez apsolutnih indikacija za hiruško lečenje)
Shema 3. Algoritam lečenja LUTS-a korišćenjem
medikalne ili hirurške opcije
130
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Hirurška tretman
Hirurški tretman je neophodan kod pacijenata sa čestim urinarnim retencijama, rekurentnim infekcijama urinarnog trakta, kalkulusima u mokraćnoj bešici ili divertikulima mokraćne
bešike, u lečenju makroskopske hematurije u okviru BPH/BPE,
ili usled dilatacije gornjih urinarnih puteva u okviru BPO sa ili
bez renalne insuficijencije.
Transuretralna resekcija TURP ili transuretralna incizija
prostate TUIP: prva terapijska opcija je transuretralna incizija
prostate (TUIP) za prostate <30ml i bez medijalnog lobusa,
transuretralna resekcija prostate (TURP) za prostate od 30–80
ml, i otvorena prostatektomija ukoliko je prostata >80 ml.
Otvorena prostatektomija: najstariji hirurški tretman za lečenje
LUTS izazvanog BPO. Uklanjanjem prostatičnog tkiva rešava se BPO a samim tim i LUTS. Perioperativne komplikacije
uključuju mortalitet i transfuziju krvi. Dugoročne komplikacije su inkontinencija urina, stenoze vrata mokraćne bešike i
stenoze uretre. Otvorena prostatektomija je najinvazivnija ali i
najefektivnija procedura u lečenju LUTS/BPO. Samo Holmium
enukleacija (HoLEP) daje slične rezultate ali je manji morbiditet. Otvorena prostatektomija je metoda izbora za prostate
veće od 80 ml.
Transuretralna mikrotalasna terapija TUMT emituje mikrotalasne radijacije kroz intra uretralnu antenu što povećava temperaturu i dovodi do destrukcije tkiva, apoptoze, smanjujući
BPO/LUTS. Ova procedura predstavlja alternativu za starije
pacijente sa komorbitetima.
Transuretralna ablacija prostate iglom TUNA obezbeđuje
radiofrekventnu energiju niskog stepena u prostati kroz igle
Vodič za 2012
131
TUMT
TUNA
Stent
30–
80ml
TURP
TUMT
TUNA
KTP
(greenlaser)
HoLRP
HoLEP
TUIP
TURP
<30ml
volumen
prostate
>80ml
Otvorena
prostatektomija
HoLEP
KTP
(greenlaser)
da
da li se može
prekinuti
antikoagulanti
ne
KTP
(greenlaser)
HoLEP
HoLRP
ne
da li može hirurgija u opštoj
anesteziji
da
visok
Hiruški
rizik
nizak
LUTS
(sa indikacijama za hiruško lečenje)
koje se nalaze u prostatičnom parenhimu. Ovo dovodi do koagulacione nekroze u tranzicionoj zoni prostate što dovodi do
smanjena volumena prostate. Indikovana kod visokorizičnih
pacijenata za hirurgiju.
Transuretralna elektrovaporizacija (TUVP) je alternativa
TURP, posebno kod pacijenata sa visokim rizikom i sa malom
prostatom.
Tretmani laserom (kao što su VLAP, ILC ili Holmiumlaser
resekcija) su indikovani u visoko rizičnih pacijenata koji zahtevaju invazivni tretman BPH. Holmiumlaser resekcija je
alternativa TURP i otvorenoj prostatektomiji nezavisno od
anatomske konfiguracije.
Prostatični stentovi: oni su jedino indikovani kod visoko rizičnih pacijenata koji imaju rekurentne urinarne retencije, i koriste se kao alternativa kateterizacije za one koji nisu sposobni za
druge vidove hirurgije. Komplikacije poput inkrustacije, infekcije urinarnog trakta ili hroničnog bola se dešavaju često.
Etanol ili botulinum toksin injekcije u prostatično tkivo samo
u eksperimentalne svrhe.
Shema 4. Algoritam lečenja LUTS-a koji je refraktoran na
medikamentno lečenje
132
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
133
Praćenje
Pacijenti koji se leče od BPH moraju biti praćenji (WW uključeno). Plan praćenja zavisi od tipa terapije. U tabeli 2 možete
videti preporuke za način praćenja.
VODIČI ZA EREKTILNU DISFUNKCIJU
I PREVREMENU EJAKULACIJU
Tabela 1: Procena pacijenata sa BPH
Preporuka
Opcija
Nije preporučeno
•  Medicinska
•  „Pressure-
•  Ekskretorna
istorija
•  Simptom skor
•  Fizikalni pregled
•  Laboratorija
(PSA, kreatinin)
•  Analiza urina
•  Urofloumetrija
•  Rezidualni urin
flow“ studija
•  Endoskopija
•  Imidžing
urinarnog
trakta
•  Karton
mokrenja
urografija
•  Cistometrija
•  Retrogradna
uretrografija
•  CT
•  MRI
Tabela 2: P
reporučeni test praćenja nakon tretmana BPH
Modaliteti tretmana
Prva godina nakon
Na gotretmana
dišnjem
6 ned. 12 ned. 6 mes. nivou
„Watchful waiting“
Inhibitori 5α
redukraze
α blokatori
Hirurški ili
minimalno
invazivni tretman
134
E. Wespes, E. Amar, I. Eardley, F. Giuliano, D. Hatzichristou, K. Hatzimouratidis, F. Montorsi, Y. Vardi
–
–
–
+
+
+
+
+
+
–
+
+
+
+
+
+
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Definicija, epidemiologija i faktori rizika
Erektilna disfunkcija (ED) je perzistentna nesposobnost postizanja i održavanja erekcije dovoljne za zadovoljavajući seksualni odnos. Iako je ED benigni poremećaj on utiče na fizičko
i psihosocijalno zdravlje i ima veliki uticaj na kvalitet života
obolelog i njegove porodice. Skorašnji rezultati epidemioloških
studija ukazuju da oko 5–20% muškaraca ima srednje tešku
ili ozbiljnu ED. Razlika u incidencijama je verovatno nastala
usled različite metodologije, godina starosti, socioekonomskog
statusa ispitivanih populacija.
ED ima zajedničke faktore rizika sa kardiovaskularnim bolestima: nedostatak fizičke aktivnosti, gojaznost, pošenje, hiperholesterolemija, metabolički sindrom. Rizik od nastanka ED
se može smanjiti modifikovanjem ovih faktora rizika posebno sportskom aktivnošću i gubitkom težine. Dodatni faktor
rizika za ED je radikalna prostatektomija (RP) u bilo kom
obliku (otvorena, laparoskopska, robotska), jer postoji rizik
od povrede kavernoznog nerva, hipoksije kavernoznih tela i
Vodič za 2012
135
vaskularne insuficijencije. Oko 25–75% muškaraca koji su imali
RP postoperativno dobije ED. Pacijenti kojima bi bila rađenja
RP sa poštedom nerva (NSRP) bi trebalo da budu potentni
i kavernozni nervi moraju biti očuvani kako bi se obezbedio
adekvatan oporavak ED nakon RP.
Dijagnoza
Za svakog pacijenta sa ED treba uraditi minimalnu dijagnostičku evaluaciju koja je prikazana (tabela 1). Usled potencijalnog
KVS rizika povezanog sa seksualnom aktivnošću, druga Princeton Consensus Conference podelila je pacijente sa ED u tri
kategorije rizika (tabela 2.). Pacijenti niskog rizika su oni koji
imaju asimptomatsku bolest i koji imaju < od tri faktora rizika
za koronarnu bolest (isključujući muški pol), blaga ili stabilna
angina (dijagnostikovana i ili lečena), nekomplikovan prethodni infarkt miokarda, disfunkcija leve komore, kongenstivno srčano popuštanje (NYHA klasa 1), nakon uspešne koronarne
revaskularizacije, kontrolisane hipertenzije i blage valvularne
bolesti. Svi ostali pacijenti su uključeni u kategoriju srednjeg ili
visokog rizika i zahtevaju kardiološku konsultaciju.
Specifična ispitivanja i testovi
Kod nekih pacijenata sa ED su potrebni specificni dijagnostički
testovi:
•  Pacijenti sa primarnom ED (koja nije izazvana organskom
bolešću ili psihogenim poremećajem).
136
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
•  Mladi pacijenti sa prethodnom povredom karlice ili peri-
neuma bi mogli da imaju benefit od eventualne vaskularne
intervencije.
•  Pacijenti sa deformitetima penisa (npr. Peyronie bolest, kongenitalna kurvatura) bi mogli da imaju hiruršku korekciju.
•  Pacijenti sa složenim psihijatrijskim ili psihoseksualnim
poremećajima
•  Pacijenti sa ozbiljnim endokrinim poremećajima
•  Specifični testovi takođe mogu da budu indikovani na zahtev
pacijenta ili njegovog partnera.
•  Iz medicinskih-pravnih razloga (implantacija penilne proteze, seksualno zlostavljanje).
Specifični dijagnostički testovi uključuju:
•  NTPR (test noćne tumescencije) korišćenjem Regiscan;
•  Vaskularne studije:
ƒƒ Intrakavernozna injekcija vazoaktivnog leka,
ƒƒ Dopler ultrazvuk kavernoznih arterija,
ƒƒ Dinamska kavernozometrija /kavernozografija (DICC)
ƒƒ Interna pudendalna arteriografija
•  Neurološke studije (npr. Bulbokavernozna refleks latentnost,
studije nervne kondukcije)
•  Endokrinološke studije i specijalizovana psihodijagnostička
evaluacija
NPTR bi trebalo uraditi bar dve noći. Funkcionalnim erektilnim mehanizamom se smatra erektilni nadražaj sa 60% čvrstoće erekcije na vrhu penisa, u trajanju od 10 min ili duže.
Vodič za 2012
137
Test ubrizgavanjem interkavernozne injekcije pruža ograničene
informacije o vaskularnom statusu. Ali dupleks UZ na jednostavan način daje informacije o vaskularnom statusu. Dalje
vaskularno ispitivanje nije neophodno ako je nalaz dupleks
UZ normalan (max sistolni protok veći od 30cm /s i indeks
rezistencije veći od 0.8). Ako je UZ abnormalan, arteriografiju
i DICC treba primeniti samo u pacijenata koji su kandidati za
vaskularnu rekonstruktivnu hirurgiju.
Preporuke za dijagnostikovanje bolesti
138
Preporuke
LE
GR
Klinička upotreba validiranih upitnika
koji se odnose na ED može da pomogne u
proceni ED i efekta specifičnih terapija
3
B
Fizikalni pregled je neophodan za inicijalnu
procenu ED u cilju identifikovanja
medicinskih stanja kao osnove ED
4
B
Rutinski laboratorijski testovi uključujući
glukozo-lipidni profil i ukupni testosteron
su neophodni u identifikaciji i lečenju ma
kojih faktora rizika i promenljivih faktora
vezanih za stil života
4
B
Specifični dijagnostički testovi su
indikovani samo u određenim stanjima.
4
B
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Lečenje erektilne disfunkcije
Samo pojedini tipovi ED, imaju šansu da budu izlečeni posebnim tretmanima:
•  Psihogena ED: psihoseksualna terapija se može primeniti
kao samostalna i/ili sa drugim terapijskim pristupima, zahteva vreme i ima različite rezultate.
•  Postraumatska arteriogena ED: kod mlađih pacijenata;
hirurška revaskularizacija penisa ima 60–70% dugoročnu
stopu uspešnosti.
•  ED uzrokovana hormonalnim disbalansom: testosteronska
terapija je efikasna ali se može primeniti jedino ako su endokrini uzroci smanjenja testikularne funkcije isključeni.
Trenutno, kontraindikovano je u muškaraca sa istorijom
karcinoma prostate i simptomima prostatizma. Oprezno
praćenje je neophodno uključujući DRE, PSA i hematokrit,
kao i praćenje eventualnog razvoja bolesti jetre i prostate.
Upotreba proerektilnih lekova nakon RP je veoma bitna u postizanju erektilne funkcije nakon operacije. Nekoliko trajala je
pokazalo visoku stopu poboljšanja erektilne funkcije nakon RP
u pacijenata koji su primali bilo koji od fosfodiesteraza tip 5
(PDE5) inhibitora ili intrakavernozne injekcije. Sa terapijom
treba krenuti što pre nakon RP.
Većina muškaraca sa ED, će biti lečeni terapijskim opcijama
koje nisu uzročno specifične. Ovaj pristup zahteva terapijsku
strategiju koja zavisi od efikasnosti, sigurnosti, invazivnosti,
cene, kao i pacijentove i partnerove satisfakcije. Izbor terapijske
opcije mora da uzme u obzir pacijentovu i partnerovu satisfakciju i ostale QoL faktore, kao i efikasnost i sigurnost. Terapijski
algoritmi za ED su dati u tabeli 3.
Vodič za 2012
139
Shema 1. M
inimalna dijagnostička evaluacija za
pacijente sa erektilnom disfunkcijom (ED)
Shema 2. Algoritam tretmana u odnosu na kardiološki
rizik
Pacijent sa erektilnom disfunkcijom
Seksualno istraživanje
Klinička evaluacija
Medicinska i psihoseksualna istorija (upotreba validiranih
instrumenata, IIEF)
Identifikacija drugih
seksualnih
problema
izuzev ED
Identifikovati
uzrok ED
Identifikacija
reverzibilnih
faktora
rizika za ED
Utvrditi
psihosocijalni status
Nizak rizik
Bolesti
prostate
Znaci hipogonadizma
Visoki rizik
Kardiovaskularna
procena i
restratifikacija
Fokusirano psihološko ispitivanje
Deformiteti
penisa
Srednji rizik
KVS i neurološki status
Inicirati ili nastaviti
seksualnu aktivnost
ili lečiti seksualnu
disfunkciju
Odložiti seksualnu
aktivnost do stabilizacije
srčanih problema
Laboratorijski testovi
Glukozo-lipidni status (ukoliko
nije urađen poslednjih 12
meseci)
140
Evaluacija faktora rizika i koronarnog oboljenja,
lečenje i praćenje svih pacijenata sa ED
Nalaz testosterona,
totalni ili slobodni
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
141
Prva linija terapije – oralna farmakoterapija
Tri selektivna PDE5 inhibitora imaju dozvolu evropske medicinske agencije (EMEA) za lečenje ED. Oni nisu inicijatori
erekcije bez seksualne stimulacije. Efikasnost se definiše kao
čvrstoća erekcije koja je dovoljna za vaginalnu penetraciju.
SILDENAFIL (Viagra)
Otkriven je 1998. kao prvi PDE5 inhibitor. Pokazuje efikasnost
30–60 min nakon administracije. Težak i masan obrok može redukovati i prolongirati apsorpciju. Primenjuje se u dozama od
25, 50 i 100 mg. Preporučena početna doza je 50mg i adaptira
se na osnovu odgovora pacijenta i neželjenih efekata. Efiksnost
može trajati i do 12h. U pre marketinškim studijama nakon 24
nedelje tretmana u dozno zavisnoj studiji, poboljšanje erektilne
funkcije od 56%, 77% i 84% za muškarce koji su uzimali 25, 50
i 100 mg sildenafila, u poređenju sa 25% kod muškaraca koji
su uzimali placebo. Efikasnost sildenafila je dokazana gotovo
u svakoj podgrupi pacijenata sa ED.
TADALAFIL (Cialis)
On je licenciran 2003 godine. Efektivan je nakon 30 min od
administracije ali maksimum efikasnosti ima nakon 2h. Efikasnost se održava tokom 36h. Na njegovu efikasnost ne utiče
hrana. Daje se u dozama od 10 i 20 mg. Preporučuje se početna
doza od 10 mg koja se koriguje u skladu sa pacijentovim odgovorom i neželjenim efektima. Premarketinške studije dokazuju
da se nakon 12 nedelja tretmana erekcija poboljšava u 67%,
81% muškaraca koji su uzimali 10 mg, 20 mg u odnosu na
35% onih koji su uzimali placebo. Rezultate su potvrdile pos142
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
tmarketinške studije. Tadalafil takođe, poboljšava erekciju kod
pacijenata koji se teško leče.
VARDENAFIL (Levitra)
Licenciran je 2003. efektivan je nakon 30 minuta od administracije. Masni obrok (>57%) masnoće smanjuje njegov efekat.
Daje se u dozama od 5, 10, 20 mg. Preporučena početna doza
je 10 mg koja se koriguje u skladu sa odgovorom i neželjenim
efektima. In vitro 10 puta je potentniji nego Sildenafil. Premarketinške studije pokazuju poboljšanje erekcije nakon 12 nedelja
lečenja za 66%, 76%m 80 % kod muškaraca koji su uzimali
5, 10, 20 mg ovog leka u poređenju sa 30% muškaraca koji
su uzimali placebo. Efikasnost su potvrdile postmarketinške
studije. Vardenafil takođe poboljšava erekciju kod pacijenata
koji se teško leče.
Izbor različitih PDE5 inhibitora
Izbor leka zavisi od učestalosti odnosa (povremena upotreba
ili regularna terapija, 3–4 puta nedeljno) i pacijentovog ličnog
iskustva sa tim lekom. Pacijent mora da zna da li lek ima dugo
ili kratko trajanje, moguće neželjene efekte i način korišćenja.
Korišćenje PDE5 inhibitora po potrebi pacijenta
ili hronična upotreba
Iako su se PDE5 inhibitori koristili još od 2008 godine kao
tretman po potrebi pacijenata, korišćenje tadalafila svakodnevno u dozama od 2,5 i 5 mg je odobreno. Dve studije koje su
proučavale svakodnevno korišćenje 5 i 10 mg tadalafila tokom
12 nedelja kao i svakodnevno korišćenje 2, 5 i 5 mg tadalafila
Vodič za 2012
143
tokom 24 nedelje, pokazale su da se svakodnevno korišćenje
dobro toleriše i poboljšava erektilnu funkciju. Slični rezultati
su potvrdjeni i kod dijabetičara. Ipak, ove studije nisu ispitivale
korišćenju ovog leka u režimu po potrebi pacijenata. Svakodnevno korišćenje tadalafila je alternativa povremenog korišćenja leka kod parova koji preferiraju spontani i čest seks. Treba
uskladiti seksualnu aktivnost sa doziranjem leka.
Druge studije dokazuju da hronična upotreba tadalafila poboljšava endotelnu funkciju koja se održava nakon prekida
uzimanja leka. Ovo je dokazano drugom studijom u kojoj su
muškarci sa DM tip 2 hronično uzimali Sildenafil. Još jedna
RCT je našla da jednokratno dnevno uzimanje Vardenafila (10
mg po danu) nema dugotrajan efekat nakon prekida tretmana
u poređenju sa povremenim uzimanjem vardenafila kod pacijenata sa blagom do srednje teškom ED.
Neočekivan događaj (neželjeni efekti)
Najčešći neočekivani događaji su: glavobolja, crvenilo, vrtoglavica, dispepsija i nazalna kongestija. Sildenafil i Vardenafil su
povezani sa vizuelnim poremećajima u manje od 2% pacijenata
dok Tadalafil uzrokuje bol-mialgiju kod 6% pacijenata.
Kardiovaskularna sigurnost
Klinički trajali i postmarketinški rezultati o PDE5 inhibitorima
dokazuju da nema povećanja stopa infarkta miokarda. Nijedan
od PDE inhibitora nije neočekivano uticao na dužinu ishemije i
dostignut nivo opterećenja na testu opterećenja kod muškaraca
sa stabilnom anginom. Naprotiv, oni su poboljšavali rezultate
testa opterećenja.
144
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Kontraindikovana je upotreba nitrata sa svim PDE5 inhibitorima zbog nastanka nepredvidive hipotenzije. Dužina interakcije
između organskih nitrata i PDE5 inhibitora varira zavisno od
tipa leka. Ako pacijent dobije napad angine dok koristi PDE5
inhibitor, drugi lek se može koristiti umesto nitroglicerina ili se
NTG može dati nakon određenog vremena (24h od uzimanja
Sildenafila ili Vardenafila i 48h nakon Tadalafila). Uopšte, neočekivani događaji se ne povećavaju nakon korišćenja PDE5 inhibitora čak iako pacijent ima brojne antihipertenzivne lekove.
Interakcija sa alfa blokatorima
Svi PDE5 inhibitori interreaguju sa alfa blokatorima sa kojima mogu da uzrokuju ortostatsku hipotenziju. Nakon 4h od
uzimanja alfa blokatora ne sme se uzimati 50 ili 100 mg Sildenafila. Korišćenje Vardenafila sa alfa blokatorima se takođe
ne preporučuje. Bez obzira, koadministracija Vardenafila sa
Tamsulosinom nije vezana za značajnu hipotenziju. Tadalafil
je kontraindikovan kod pacijenata koji uzimaju alfa blokatore,
izuzev Tamsulosima.
Doziranje leka
Potrebno je davati manje doze PDE5 inhibitora kod pacijenata
koji uzimaju: Ketokonazol, Itrakonazol, Eritromicin, Klaritromicin i inhibitore HIV proteaze (Ritonavir, Saquinavir). Veće
doze PDE5 inhibitora su potrebne kod pacijenata koji uzimaju:
Rifampicin, Fenobarbiton, Fenitoin ili Karbamazepin. Pacijenti
sa oštećenom funkcijom jetre i bubrega moraju da koriguju
doze. Kod pacijenata sa hipogonadizmom suplementi androgena poboljšavaju erektilni odgovor.
Vodič za 2012
145
Lečenje pacijenata koji ne reaguju na PDE5 inhibitore
Pacijenti ne reaguju na PDE5 inhibitore ili usled nekorektnog
korišćenja leka ili zbog slabe efikasnosti leka. Lekari bi trebalo
da provere da li pacijenti uzimaju adekvatne lekove i na adekvatan način (adekvatna seksualna stimulacija, doziranje, da li
je prošlo dovoljno vremena između uzimanja leka i odnosa).
Ukoliko pacijenti uzimaju PDE5 inhibitore adekvatno, postoji
više načina da se poveća efikasnost leka. To se može učiniti
modifikacijom faktora rizika, lečenjem hipogonadizma, zamenom leka, ili kontinuiranom primenom PDE5 inhibitora.
Postoji mali broj dokaza koji potvrđuju ove pretpostavke.
Vakum uređaji
Vakum uređaji (VCD) dovode negativan pritisak u penis čime
dovode vensku krv u penis koja se zadržava korišćenjem konstriktora u vidu prstena, na bazi penisa. Ovaj metod je prihvatljiviji kod starijih pacijenata. Efikasnost je visoka oko 90%.
Stope satisfakcije efektom su od 27–94%. Dugotrajna upotreba
VCD pada na 50–64% nakon dve godine. Većina muškaraca
prestane da koristi VCD nakon tri meseca. Neželjeni efekti su
bol u penisu, utrnutost, odložena ejakulacija u < od 30% pacijenata.
Terapija druge linije
Pacijenti koji ne reaguju na oralnu terapiju bi mogli da koriste
interkavernozne injekcije. Alprostadil (Caverject, Edex/Viridal)
je jedini lek registrovan za intrakavernozno lečenje ED. To je
146
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
najefikasnija monoterapija, kada se koristi 5–40µg. Erekcija se
dešava nakon 5–10 minuta i traje zavisno od primenjene doze.
Pacijenti prvo moraju da se obuče kako na korektan način da
koriste terapiju.
Stopa efikasnosti je 70% sa seksualnom aktivnošću od 94% nakon injekcije i stopom satisfakcije kod 87–93,5% pacijenata i
86–90,3% partnera. Oko 41–68% pacijenata napusti primenu
leka obično u prva 2–3 meseca. Komplikacije nakon uzimanja
Alpostadila su penilni bol (50% pacijenata nakon 11% injekcija), prolongirana erekcija (5%), prijapizam (1%) i fibroza (2%).
Kombinacije lekova (najčešće tri leka: Alpostadil+Papaverin+
Fentolamin), mogu da povećaju efikasnost do 90%. Fibroza je
učestalija (5–10%) ukoliko se primenjuje Papaverin.
Nakon 4h trajanja erekcije, pacijenti se savetuju da konsultuju
lekara kako bi se izbeglo oštećenje intrakavernoznih mišića,
zato što bi to dovelo do permanentne impotencije. Neophodno
je aspirirati krv iglom („19-gauge needle“) kako bi se smanjio
intrakavernozni pritisak. Ova jednostavna tehnika je obično
dovoljna da učini penis flacidnim. Ukoliko penis postane ponovo rigidan, treba ubrizgati Fenilefrin u intrakavernozno telo,
početna doza od 200µg svaka 5 minuta koja može da se povećava do 500µg ukoliko je neophodno.
Prostaglandin E1 se može administrirati intrauretralno kao
semi solidne kuglice (125–1000 µg). Steznik na bazi penisa
poboljšava rezultate. Klinički rezultati su gori u odnosu na
primenu intrakavernoznih injekcija, međutim 70% pacijenata
je zadovoljno ovim tretmanom. Neželjeni efekti su bol u penisu
(29–41%), vrtoglavice (1.9–14%) i uretroragija (5%).
Vodič za 2012
147
Treća linija terapije (penilne proteze)
Hirurška implantacija penilne proteze se može razmotriti kod
pacijenata kod kojih je medikamentozna terapija bila neuspešna ili koji želi trajno rešenje. Proteze su ili semi rigidne ili na
naduvavanje (dva ili tri dela). Većina pacijenata preferira trodelne proteze na naduvavanje jer daju prirodniju erekciju, ali su
ove proteze skuplje. Stope satisfakcije su 70–87%. Dve najčešće
komplikacije penilnih proteza su mehaničko oštećenje (<5%
nakon petogodišnjeg praćenja korišćenja trodelnih proteza) i
infekcija. Sa antibiotskom profilaksom stopa infekcije je 2–3%
i može se smanjiti korišćenjem antibiotski inpregniranog ili
hidrofilno obloženog implantata. Infekcija zahteva odstranjenje proteze, davanje antibiotika i reimplantaciju nakon 6–12
meseci. Bez obzira na to 82% je stopa uspeha nakon korišćenja
ove terapije, koja uključuje odstranjenje i reimplantaciju odmah
nakon obilne irigacije korpora sa antibiotskim rastvorom. Iako
dijabetes predstavlja veliki rizik od infekcije, ne postoje dokazi
u dosadašnjim studijama.
Svakodnevna primena PDE 5 inhibitora može
da poboljša i vrati erektilnu funkciju
1b
A
Neadekvatno /nekorektno prepisivanje leka
ili loša edukacija pacijenta su osnovni uzroci
lošeg odgovora na PDE 5 inhibitore
3
B
Supstituciona terapija testosteronom vraća
1b
efikasnost PDE 5 inhibitora kod hipogonadnih
pacijenata koji prethodno nisu dobro
odgovorili na terapiju.
B
Apomorfin se može koristiti kod blage do
umerene ED, psihogene ED ili kod pacijenata
sa kontraindikacijama na PDE 5 inhibitore
1b
B
Vakum pumpe se mogu koristiti od strane
pacijenata koji su u stalnoj vezi
4
C
Intrakavernozna injekcija je terapija drugog
izbora
1b
B
Penilni implantanti su terapija treće linije
4
C
Preporuke za lečenje ED
148
Preporuke
LE
GR
Promene u stilu života i modifikacija faktora
rizika mora da prethodi ili prati lečenje ED
1b
A
Pro erektilni tretman treba primetiti što pre
nakon radikalne prostatektomije
1b
A
Ukoliko se nađe kurabilni uzrok ED, njega
prvo treba lečiti
1b
B
PDE 5 inhibitori su terapija prvog izbora
1a
A
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
149
PREVREMENA EJAKULACIJA Definicija,
epidemiologija i faktori rizika
Shema 3. Algoritam tretmana ED
Lečenje ED
Identifikacija i tretman uzroka ED
Promena načina
života i modifikacija
faktora rizika
Obezbediti edukaciju i savetovanje
pacijenta i partnera
Utvrditi pacijentove potrebe i očekivanja,
zajedničko donošenje odluke, ponuditi
psihosocijalni i medicinski tretman
PDE5 inhibitori, Apomorfin SL, intrakavernozna injekcija,
vakum uredjaji
Terapijski odgovor: erektilni odgovor, neželjeni
efekti, zadovoljstvo tretmanom
Neadekvatni terapijski odgovor
Obezbediti nove instrukcije i savetovanje,
Re-trial, razmotriti alternativnu ili kombinovanu
terapiju
Neadekvatni terapijski odgovor
Razmotriti implantaciju penilne proteze
150
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Postoje poteškoće u postizanju konsenzusa kada je u pitanju
definicija prevremene ejakulacije (PE). Dve široko prihvaćene
definicije su:
•  „Second International Consultation on Sexual and erectile
Dysfunction“ definiše PE: ejakulacija uz minimalnu stimulaciju nastala prevremeno, pre ili odmah nakon penertacije, što
izaziva zabrinutost i stres, nad čim pacijent nema kontrolu“
•  „International Society for Sexual Medicine (ISSM)“ su adaptirali i kompetirali novu definiciju primarne PE, koja je zasnovana na dokazima: prevremena ejakulacija predstavlja
seksualnu disfunkciju u muškaraca koju karakteriše ejakulacija koja uvek ili skoro uvek nastaje pre ili oko jedan minut
nakon penetracije, nesposobnost da se odloži ejakulacija pri
skoro svakoj penetraciji, izaziva stres, zabrinutost, frustraciju, izbegavanje seksualne intimnosti.
PE se klasifikuje na primarnu PE („lifelong“) i sekundarnu PE
(„acquired“). Primarna PE se karakteriše prevremenom ejakulacijom od prvog seksualnog iskustva i predstavlja problem
tokom čitavog života. Ejakulacija nastaje isuviše brzo, pre vaginalne penertacije ili < 1–2 minuta nakon penetracije. Sekundarna PE se karakteriše kao iznenada nastala PE u muškaraca
koji su ranije imali normalnu ejakulaciju. Vreme ejakulacije je
preuranjeno ali ne brzo kao i kod primarne PE.
PE predstavlja najčešću mušku seksualnu disfunkciju sa prevalencijom od 20–30%. Ograničeni podaci pokazuju da je prevalencija primarnog PE oko 2–5%, koji se definiše sa IELT<1–2
Vodič za 2012
151
min (Intravaginal ejaculatory latency time). Etiologija PE je
nepoznata, malo je dokaza koji podržavaju biološke i psihološke hipoteze, uključujući strah, penilnu hipersensitivnost, i
disfunkciju serotoninskih receptora. Za razliku od erektilne
disfunkcije, na prevalenciju PE ne utiču godine starosti. Faktori
rizika za PE nisu poznati.
PE utiče na samopouzdanje i na odnos sa partnerom. Može
prouzrokovati psihički stres, strah, osećaj stida i depresiju. Međutim većina muškaraca sa PE ne traži pomoć.
Dijagnostika
Dijagnoza PE se zasniva na medicinskoj i seksualnoj istoriji
pacijenata. Na osnovu tih podataka treba klasifikovati PE na
primarnu i sekundarnu, i utvrditi da li se PE dešava samo u
određenim situacijama i kada je u pitanju određen partner ili
je konstantna. Posebno treba obratiti pažnju na vreme koje protekne od stimulacije do ejakulacije, značaj seksualne aktivnosti
za tog pacijenta, Qol i upotrebu ili zloupotrebu lekova. Takođe
je neophodno razlikovati PE od ED.
Upotreba samo IELT nije dovoljna za definisanje PE, s obzirom
da postoji preklapanje između muškaraca sa i bez PE. U svakodnevnoj kliničkoj praksi samoprocenjivanje IELT nije dovoljno.
Nekoliko upitnika su napravljena iz potrebe da se objektivno
sagleda PE, kao što je npr. Premature Ejaculation Diagnostic
Tool (PEDT). Ostali upitnici koji se koriste za PE i određivanje
efikasnosti tretmana su sledeći: Premature Ejaculation Profile
(PEP), Index of Premature Ejaculation (IPE), Male Sexual Health
Questionnaire Ejaculatory Dysfunction (MSHQ-EjD).
152
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Fizikalni pregled podrazumeva ispitivanje vaskularnog, endokrinog, i nervnog sistema kako bi se utvrdio uzrok PE ili drugih seksulanih disfunkcija. Mogući uzroci su hronične bolesti,
endokrinopatije, neuropatija autonomnog nervnog sistema,
Peyronieva bolest, uretritis ili prostatitis.
Preporuke za lečenje PE
Preporuke
LE
GR
Treba biti multidimenziona i treba da
proceni IELT, doživljavanje kontrole, distres,
interpersonalne poteškoće usled ejakulatorne
disfunkcije
1a
A
Klinička upotreba IELT za samostalnu
procenu je adekvatna. Merenje IELT je
neophodno u kliničkim trajalima
2a
B
Izveštaji pacijenata su potrebni za identifikaciju muškaraca sa PE. Dalja ispitivanja su potrebna pre nego što ona uđu u preporuke
3
C
Fizikalni pregled je neophodan u primarnoj
proceni PE u cilju identifikacije skrivenih
stanja povezanih sa PE ili drugih seksulanih
disfunkcija, obično ED
3
C
Rutinski labarotorijski i neurofiziološki testovi
se nepreporučuju. Dodatni testovi bi trebalo
da se rade ako postoje specifični nalazi iz
anamneze ili fizikalnog pregleda
3
C
Dijagnoza i klasifikacija PE je bazirana na
medicinskoj i seksualnoj anamnezi
Vodič za 2012
153
Lečenje PE
Lokalni anestetički agensi
U mnogim slučajevima PE uzrokuje neznatne probleme. U tim
slučajevima lečenje treba ograničiti na psihoseksualno savetovanje. Pre započinjanja tretmana, neophodno je razgovarati sa
pacijentom o njegovim očekivanjima. ED ili druge seksualne
disfunkcije kao i infekciju genitourinarnog trakta treba lečiti
pre ili u isto vreme kada i PE.
Različite bihevioralne tehnike su dale benefit u lečenju PE.
Kada je u pitanju primarna PE, ove tehnike se ne preporučuju
kao prva linija terapije. One zahtevaju saradnju partnera, zahtevaju duži vremenski period i mogu biti teške za sprovođenje.
Farmakoterapija je osnov za lečenje primarne PE. Selektivni
inhibitori preuzimanja serotonina (SSRIs) kao i lokalna primena anestetika pokazuju efikasnost u lečenju PE. Algoritam
lečenja prikazan je u Grafikonu 4.
Lidokain-prilokain krem (5%) se aplikuje 20–30 min pre odnosa. Prolongirana aplikacija 30–45 minuta može dovesti do
gubitka erekcije zbog trnjenja penisa. Kondom je neophodan
kako bi se izbegla aplikacija anestektika u vaginu. U dve RCT
studije, lidokain-prilokain krema signifikantno povećava IELT
u poređenju sa placebom. Nisu nađeni nikakvi neženjeni efekti.
Aerosol koji sadrži 7,5 mg lidokaina + 2,5 mg prilokaina (TEMPE) trenutno je pod evaluacijom i pokazuje slične rezultate.
SS-krema je lokalni anestetik koji sadrži ekstrakte devet biljaka.
Aplikuje se na glans penisa jedan sat pre i spere se neposredno
pre koitusa. Randomizovane, kontrolisane studije su pokazale
da aplikacija 0,2g SS-kreme signifikantno poboljšava IELT i
zadovoljstvo pacijenta u poređenju sa placebom. Osećaj peckanja i bola na mestu aplikacije je prijavljeno u 18,5% pacijenata.
Neočekivani efekti i neželjeni efekti nisu nađeni.
Psihološke/strategije ponašanja
Bihevioralne tehnike uključuju „stop-start“ program koji je
predložio Semans kao i modifikaciju, „squeeze“ tehniku, predloženu od strane Masters i Johnson-a. Masturbacija pre započinjanja seksualnog odnosa je još jedna tehnika koju primenjuju
mlađi muškarci. Ukupna stopa uspešnosti ovih tehnika iznosi
50–60%. Duplo slepa, randomizirana studija je dokazala da
farmakoterapija daje više vrednosti IELT u poređenju sa strategijom ponašanja. Klinička iskustva pokazuju da poboljšanja
koja se postižu tim tehnikama nisu dugoročna.
154
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina
SSRIs se koriste kao prvi izbor u lečenju PE. U upotrebi su
paroxetin (20–40 mg/dnevno), sertralin (25–200 mg/dnevno)
i fluoxetin (10–60 mg/dnevno). Na osnovu sistemskih trajala i
meta analiza SSRIs poboljšava IELT od 2,6 do 13,2. Paroxetin
pokazuje bolje rezultate u odnosu na druge lekove. Odlaganje
ejakulacije može nastati par dana nakon uzimanja leka, međutim najčešće se prvi efekti leka primećuju nakon 1–2 nedelje od
primene leka. Najčešći neželjeni efekti SSRIs uključuju: zamor,
pospanost, zevanje, nauzeja, povraćanje, suva usta, dijareja,
znojenje. Smanjenje libida, anorgazmija, izostanak ejakulaciVodič za 2012
155
je kao i ED takođe su prijavljeni neželjeni efekti. Povremeno
lečenje ima lošije efekte od svakodnevnog ali se može kombinovati, tako da se u početku daje dnevna doza ili manja doza
svakodnevno da bi se smanjili neželjeni efekti.
Dapoxetin je potentni SSRI koji je specijalno napravljen za
oralnu terapiju PE. Dve RCT studije u kojima je ispitivan Dapoxetin od 30 i 60 mg, su pokazale signifikantno povećanje
IELT u poređenju sa placebom. Poboljšana kontrola ejakulacije
od 51% i 58% za pacijente koji su primali 30 i 60 mg leka je dokazana. Česti neželjeni efekti su: mučnina, dijareja, glavobolja i
vrtoglavice. Dapoxetin se od decembra 2008 godine koristi na
zahtev pacijenata za lečenje PE u 7 evropskih zemalja (Švedska,
Austrija, Finska, Nemačka, Španija, Italija i Portugalija). Ovo je
prvi i jedini lek koji se koristi u tim indikacijama.
Inhibitori fosfodiesteraze tip 5
Skorašnje studije dokazuju terapeutski efekat PDE5 inhibitora u
PE. Mada postoji samo jedna RCT koja poredi efekat Sildenadila
i placeba. Iako IELT se ne poboljšava značajno Sildenafil poboljšava samopouzdanje i percepciju kontrole ejakulacije kao i opšte
zadovoljstvo odnosom, smanjuje napetost i smanjuje refraktorni
period dostizanja ponovne erekcije nakon ejakulacije.
U dve RTC studije, lidokain-prilokain monoterapija pokazuje
sličnu efikasnost ove kombinacije sa Sildenafilom, dok je efikasnost pojedinačnog uzimanja Sildenafila veći nego efekat placeba.
Druga studija pokazuje da Sildenafil značajno poboljšava IELT i
zadovoljstvo, smanjuje napetost u poređenju sa nekoliko SSRI i
tehnikama ponašanja. Nekoliko nelicenciranih studija pokazuju
da je Sildenafil kombinovan sa SSRI bolji od SSRI monoterapije.
156
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke za lečenje PE
Preporuke
LE
GR
ED, druge seksualne disfunkcije ili
genitourinarna infekcija (prostatitis) treba
primarno lečiti
2a
B
Tehnike ponašanja mogu poboljšati PE, mada 3
su vremenski intenzivne i zahtevaju podršku
partnera. Ponekad mogu biti teške za izvođenje
C
Farmakoterapija je osnovni tretman za
dugoročno rešavanje PE
1a
A
Svakodnevna SSRI je linija prvog izbora.
Farmkološki profil trenutno dostupnih SSRI
nije adekvatan za samostalno doziranje
1a
A
Dapoxetin, SSRI kratkog dejstva su odobreni
za samostalno korišćenje u terapiji PE u 7
evropskih zemalja
1a
A
Topikalni anestetici predstavljaju alternativu
SSRI
1b
A
PDE 5 inhibitori.
2B
C
Recidiv se obično javlja nakon prekida lečenja
1b
A
Tehnike ponašanja pojačavaju efekat
farmakoterapije u cilju prevencije relapsa
3
C
Vodič za 2012
157
VODIČI ZA PENILNU KURVATURU
Shema 4. Algoritam za prevremenu ejakulaciju
Klinička dijagnoza PE zasnovana na istoriji
pacijenta/partnera: IELT, stepen kontrole
ejakulacije, stepen stresa, trajanje PE, psihosocijalna
pitanja, medicinska istorija
Lečenje PE: savetovanje, razmatranje terapijskih opcija,
ukoliko je PE u okviru ED, prvo lečiti ED
„Lifelong“ PE
„Lifelong“ PE
Farmakoterapija,
savetovanje, bihevioralna
terapija, kombinovana
terapija
Bihevioralna terapija,
farmakoterapija,
savetovanje, kombinovana
terapija
Pokušaj obustave farmakoterapije nakon 6-8 nedelja
Bihevioralna terapija obuhvata „stop-start“ tehniku; Farmakoterapija
obuhvata selektivne inhibitore serotoninskih receptora i primenu
lokalnih anestetika; preporučuje se kao prva linija tretmana za
„life-long“ Pe; razmotriti primenu depoxetina
158
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
E. Wespes , K. Hatzimouratidis , I. Eardley, F. Giuliano,
D. Hatzichristou, I. Moncada, A. Salonia, Y. Vardi
Kongenitalna genitalna kurvatura
Kongenitalna penilna kurvatura nastaje usled nepoznatog uzroka i javlja se sa stopom prevalencije od 4–10% slučajeva kod
pacijenata bez uretralnih anormalnosti.
Bolest se dijagnostikuje iz anamnestičkih podataka. Fizikalni
pregled tokom erekcije olakšava detekciju kurvature i isključuje
prisustvo druge patologije. Erektilna funkcija je normalna ali
može biti i otežana kod većih kurvatura. Kongenitalna penilna
kurvatura se leči hirurški koristeći iste principe kao i Peyroniejeve bolesti (hirirgija se može izvoditi samo kod odraslih). Hirurškom korekcijom se rešava kurvatura u 67–97% slučajeva.
Peyronie-jeva bolest
Epidemiologija, patofiziologija i prirodni tok
Uzrok Peyronie-jeve bolesti je nepoznat, mada se najčešće pretpostavlja da trauma t. albuginee dovodi do ove bolesti. Peyronie-jeva bolest je najčešće povezana sa dijabetesom, hipertenzijom, hiperlipidemijom, ishemijskom kardiomiopatijom,
Vodič za 2012
159
erektilnom disfunkcijom, pušenjem i konzumiranjem alkohola.
Bolest se javlja sa stopom prevalencije od 0.4–9%. Dupuytrenovo kontraktura se mnogo češće javlja kod pacijenata sa Peyronie-vom bolešću 9–39%, dok se Peyronie-jeva bolest javlja u
4% pacijenata sa Dupuytren-ovom kontrakturom. Još uvek nije
poznato kako ovi faktori dovode do Peyronie-jeve bolesti.
U prvoj fazi bolesti postoji akutna inflamacija koja je često
praćena bolom, dok u drugoj fibrotičnoj fazi se stvaraju čvrsti
palpabilni plakovi koji mogu biti kalcifikovani. Tokom vremena penilna kurvatura se pogoršava u 30–50% slučajeva dok se
stabilizuje u 47–57%. Spontano poboljšanje se javlja u 3–13%
slučajeva i to češće u početnoj fazi bolesti. Bol se smanjuje kod
90% muškaraca najčešće 12 meseci nakon početka bolesti.
Evaluacija pacijenata
Posebna pažnja treba da se obrati na tok bolesti het od toga
zavisi dalje lečenje. Pacijenti sa aktivnom bolešću najčešće
imaju kratkotrajno trajanje simptoma, bol tokom erekcije ili
skorašnja promena penilne kurvature. Ukoliko nakon 3 meseca
od nastanka bolesti dođe do prestanka bola ili stabilizacije kurvature smatra se da je bolest stabilna i da je potrebna hirurška
intervencija.
Rutinskim genitor-urinarnim pregledom najčešće se uočava
palpabilni nodus ili plak, ipak nije uočena korelacija između
veličine plaka i stepena kurvature. Erektilna disfunkcija se javlja
u više od 50% ovih pacijenata usled vaskularnih bolesti.
Ultrazvučno merenje veličine plaka je neadekvatno, subjektivno i ne preporučuje se u kliničkoj praksi. Ultrazvuk se koristi
samo u proceni vaskularnih parametara.
160
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Konzervativno lečenje
Ovaj vid lečenja se najčešće koristi u ranim fazama bolesti. Najčešće korišćeni lekovi su vitamin E, K-paraaminobenzoat, tamoksifen, kolhicin, acetil-estri karnitina, pentoksifilin ili intraleziona
terapija injekcijama (steroidi, verapamil, klostridijalna kolagenaza, interferon) ili drugi topilani lekovi (verapamil, jonoforeza,
ekstrakorporalni šok, vakumi). Još uvek ne postoji konsenzus o
lečenju kod muškaraca sa stabilnom i hroničnom bolešću.
Preporuke za ne-operativni tretman
Peyronie-jeve bolesti
Konzervativni tretman je izbor za lečenje Peyronie-jeve bolesti u početnoj fazi. To je izbor kod
pacijenata kod kojih hirurgija nije opcija
Oralna primena K paraaminobenzoata može
rezutirati u signifikantnom smanjenju veličine
plaka i bola i dovesti do stabilizacije kurvature
Intraleziona aplikacija verapamila može
dovesti do smanjenja penilne kurvature i
volumena plaka
Intraleziona aplikacija klostridijum-kolagenaze
dovodi do smanjenja ugla devijacije, širine i
dužine plaka
Intraleziona primena interferona dovodi do
smanjenja kurvature, bola, veličine i gustine plaka
Topikalni verapamil gel 15% ima uticaj na
penilnu kurvaturu i veličinu plaka
Jonoforeza sa 5 mg verapamila i 8 mg
deksometazona može uticati na kurvaturu i
veličinu plaka
Vodič za 2012
LE
GR
3
C
1b
B
1b
C
2b
C
1b
B
1b
B
1b
B
161
Ekstakorporalna terapija udarnim talasima
1b
pobolšava kurvaturu i veličinu plaka, ali ne
utiče na redukciju plaka. Ipak može ublažiti bol
B
Uređaji koji vrše trakciju penisa i vakum
uređaji mogu redukovati deformaciju penisa i
povećati dužinu penisa
3
C
Intralezioni tretman sa steroidima ne dovodi
do redukcije penilne kurvature, veličine plaka
ili bola i ne preporučuje se
1b
B
Oralna primena vitamina E i tamoksifena se
ne preporučuje
2b
B
Ostali oralni preparati (acetil-estri, karnitin,
fenoksifilin) se ne proporučuju
3
C
Preporuke PROTIV
Hirurško lečenje
Iako konzervativni tretman Peyronie-jeve bolesti bi trebao da
reši bolne erekcije, samo mali % pacijenata oseti poboljšanje.
Cilj hirurgije je da ispravi kurvaturu i dozvoli adekvatan seksualni odnos. Hirurgija je indikovana samo kod pacijenata sa
stabilnom bolešću koja traje najmanje tri meseca mada se preporučuje da stabilni period traje 6–12 meseci.
Postoje dva osnovna tipa intervencija u lečenju kongenitalne kurvature ili Peyronie-jeve bolesti: skraćenje ili produženje penisa.
Skraćenje penisa podrazumeva resekciju po Nesbitu i tehnike
nabiranja sa konveksne strane penisa. Procedure produženja
penisa se vrše sa konkavne strane penisa i zahtevaju korišćenje
grafta. Oni imaju za cilj sa smanje skraćenje penisa usled Nesbit
162
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
resekcije i nabiranja t. albuginee ili u cilju korekcije složenih deformiteta. Koriste se različite vrste graftova: autologni graftovi
(koža, venski graft, t. albuginea, t. vaginalis, temporalna fascija,
bukalna mukoza), alografti (kadaverični perikard, kadaverična
fascija lata, kadaverična dura mater, kadaverična koža), ksenografti (mali deo svinjske intestinalne submukoze, goveđi perikard, svinjska koža) ili sintetički graftovi (dakron, gorteks).
Pacijenti sa ED i Peyronie-jevom bolešću koji ne reaguju na medikamentozno lečenje treba da imaju hiruršku intervenciju kurvature
sa stavljanjem penilne proteze. Odluka o tipu hirurške intervencije
se zasniva na preoperativnoj proceni dužine penisa, stepena kurvature i ED. Ne postoje randomizovane, kontrolisane studije koje
evaluiraju korisnost hirurgije kod Peyronie-jeve bolesti.
Preporuke za hirurški tretman penilne
kurvature
Hirurgija je indikovana ukoliko je Peyronie-jeva
bolest stabilna najmanje 3 meseca (bez bola i
pogoršanja deformiteta), to se obično dešava nakon 12 meseci od nastanka simptoma i ukoliko
je seksualni odnos otežan deformitetom
Dužina penisa, stepen kurvature, ED (uključujući
odgovor na farmakoterapiju) kao i pacijentove
želje moraju biti procenjene pre hirurgije
Procedure skraćenja tunike, posebno tehnike
nabiranja su najčešće terapijske opcije lečenja
kod penilne kongenitalne kurvature kao i
kod Peyronie-jeve bolesti sa adekvatnom
penilnom dužinom, kurvaturom manjom od
60% i odsustvom deformiteta
Vodič za 2012
LE
GR
3
C
3
C
2b
B
163
Tehnike sa upotrebom grafta se koriste kod
pacijenata sa Peyronie-jevom bolešću sa
neadekvatnom dužinom, kurvaturom većom
od 60% i prisustvom deformiteta
2b
Implantacija penilnih proteza se preporučuje
kod Peyronie-jeve bolesti sa ED koja nije
odgovorila na farmakoterapiju
2b
B
Algoritam tretmana Peyronie- jeve bolesti
B
Tabela 1: Resultati hirurškog tretmana Peyronie-jeve
bolesti (rezultati različitih, ne-komparibilnih
studija)
Procedure smanjena
tunike
Nesbit
Penilno skraćenje
4.7–30.8% 41–90%
Penilno ojačavanje 79–100%
Perzistentna ili
recidivantna
kirvatura
164
Nabiranje
4–26.9%
58–100%
Algoritam tretmana Peyronie-jeve bolesti
Procedure
produžavanja tunike
Diskusija o prirodnom toku bolesti
Objašnjenje da je ovo benigna bolest
Diskusija o modalitetima lečenja
Zajedničko odlučivanje
Aktivna bolest
(bol, pogoršanje deformiteta, nema
kalcifikacija na eho-u)
Stabilna bolest (nema bola, nema
pogoršanja deformiteta, postoje
kalcifikacije na eho-u)
Konzervatvno lečenje
Hirurško lečenje
Bez ED
ED
Graftovi
0–40%
da
Odgovor na
lečenje
74–100%
7.7–10.6% 0–16.7%
Postoperativna ED 0–13%
0–22.9
0–15%
Penilna
hipoestezija
2–21%
0–21.4%
0–16.7%
Tehničke
modifikacije
1
Najmanje
3
Različiti
graftovi i
tehnike
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Adekvantna dužina
penisa; kurvatura
< 60 stepeni; odsustvo
posebnih defomiteta
Kratak penis;
kurvatura > 6o stepeni
prisustvo posebnih
deformiteta
Nesbit ili metode
plikacije
Porcedure pruzenja
tunike
Vodič za 2012
ne
Penilna
proteza
165
VODIČI ZA PROCENU I LEČENJE
MUŠKOG INFERTILITETA
A. Jungwirth, T.Diemer, G. R. Dohle, A. Giwercman,
Z. Kopa, C. Krausz, H. Tournaye
Dijagnoza
Pri postavljanju dijagnoze muškog fertiliteta treba obratiti pažnju na brojne poremećaje (Tabela 1). Uporedno ispitivanje
ženskog partnera se preporučuje, iako su nađene abnormalnosti kod muškarca, od kad je WHO pokazala da u 1 od 4 parova
koji se leče zbog fertiliteta, i muškarac i žena imaju patološki
nalaz.
Tabela 1: Razlozi koji utiču na muški infertilitet
Definicija
„Infertilitet predstavlja nesposobnost seksualno aktivnog para,
koji ne koristi kontracepciju tokom jedne godine, da začne potomstvo“ (WHO, 2000). Oko 15% parova zatraži pomoć zbog
infertiliteta. Manje od 5% ne može da ima potomstvo.
Prognostički faktori
Glavni faktori koji utiču na prognozu infertiliteta su:
•  Dužina trajanja infertiliteta
•  Primarni ili sekundarni infertilitet
•  Rezultati analize semene tečnosti
•  Starost i fertilitet ženskog partnera
Kao urogenitalni ekspert, urolog treba pregledati sve muškarce sa problemom fertiliteta zbog urogenitalnih abnormalnosti,
kako bi dao odgovarajući savet ili tretman.
166
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
• Kongenitalni faktori (kriptorhizam i testikularna
disgenezija, kongenitalno odsustvo vas deferensa);
• Stečene urogenitalne abnormalnosti (obstrukcije, torzija
testisa, tumori testisa, orhitis);
• Infekcije urogenitalnog trakta;
• Povišena temperatura skrotuma (posledica varikocele);
• Endokrina oboljenja;
• Genetičke abnormalnosti;
• Imunološki faktori;
• Sistemske bolesti;
• Egzogeni faktori (lekovi, toksini, zračenje, stil života);
• Idiopatski (u 40–50% slučajeva)
Analiza semene tečnosti
Analiza semene tečnosti je osnov za donošenje važnih odluka
vezano za tretman. Analiza semene tečnosti se mora sprovoditi
u odgovarajućim laboratorijama (Tabela 2).
Vodič za 2012
167
Tabela 2: Donje referentne vrednosti (95% interval
poverenja) karakteristika semene tečnosti
WHO, 5th edn, 2010
Parametar
Volumen semene tečnosti (ml)
Ukupan broj spermatozoida
(106 po ejakulatu)
Broj spermatozoida (106 po ml)
Ukupna pokretljivost (progresivna
i ne-progresivna, %)
Progresivna pokretljivost (%)
Vitalnost (žive spermatozoe, %)
morfologija spermatozoida
(normalne forme, %)
Ostale vrednosti
pH
Peroksidaza pozitivni leukociti (106 po ml)
MAR test (pokretljive spermatozoe sa
graničnim partikulama, %)
„Immunobead“ test (pokretljive
spermatozoe sa graničnim perlama, %)
Semeni cink (µmol/ejakulat)
Semena fruktoza (µmol/ejakulat)
Semena neutralna glukozidaza
(µU/ejakulat)
168
Donja referentna
vrednost
1.5 (1.4–1.7)
39 (33–46)
15 (12–16)
40 (38–42)
32 (31–34)
58 (55–63)
4 (3.0–4.0)
≥ 7.2
< 1.0
< 50
< 50
≥ 2.4
≥ 13
≥ 20
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Frekvencija izvođenja analize semene tečnosti
Ukoliko su vrednosti u okviru referentnih vrednosti po WHO
kriterijumima, jedan test je dovoljan. Ukoliko su rezultati abnormalni analizu treba ponoviti. Važno je napraviti razliku između oligozospermije (manje od 15 miliona spermatozoida/
ml), astenozospermije (manje od 40% pokretnih spermatozoida) i teratozospermije (manje od 4% normalnih formi). Često
se sve tri forme nađu istovremeno oligo-asteno-teratozospermija (OAT) sindrom. U retkim slučajevima OAT sindroma (manje
od 1 milion spermatozoida/ml), kao i kod azospermije, nađena
je povećana incidencija genetskih abnormalnosti i opstrukcija
muškog genitalnog trakta.
Ispitivanje hormonalnog statusa
Endokrine malformacije su češće u muškaraca sa inferlitetom,
u odnosu na opštu populaciju ali ipak, veoma retke. Hormonski skrining treba ograničiti na: folikulostimulirajući hormon
(FSH), luteinizirajući hormon (LH) i testosteron u slučaju
abnormalnih nalaza analize semene tečnosti. Kod muškaraca
sa azospermijom ili OAT, važno je napraviti razliku između
opstruktivnog i neopstruktivnog uzroka. Na opstrukciju treba
posumljati ukoliko je nivo FSH normalan i ako postoji bilateralno normalan volumen testisa. Međutim, 29% muškaraca
sa normalnim vrednostima FSH imaju abnormalnu spermatogenezu.
Hipergonadotropni hipogonadizam (povišen FSH/LH)
Poremećena spermatogeneza udružena sa povećanim nivoima
gonadotropina, je čest problem i ukazuje na primarno testikularno oštećenje. Najčešći uzroci:
Vodič za 2012
169
•  Kongenitalni: Klinefelter-ov sindrom, anorhija, kriptorhizam, mikrodelecija Y hromozoma.
•  Stečeni: nakon orhitisa, torzije testisa, tumora testisa, sistemskih bolesti, citotoksične terapije.
Hipogonadotropni hipogonadizam (deficit FSH/LH)
Niske vrednosti gonadotropina nastale zbog disfunkcije hipofize ili hipotalamusa, su retke, nastaju kao rezultat:
•  Kongenitalnih anomalija-idiopatski hipogonadotropni hipogonadizam, Kalmanov sindrom;
•  Stečene abnormalnosti – stečena oboljenja hipotalamusa/hipofize (tumor, granulomatozna oboljenja, hiperprolaktinemija);
•  Egzogeni faktori– lekovi (anabolički steroidi, gojaznost,
zračenje).
Ukoliko nije poznat uzrok hipogonadotropnog hipogonadizma
neophodno je sprovesti MR ili CT hipofize.
Mikrobiološka ispitivanja
Indikacije za mikrobiološko ispitivanje su sledeće: abnormalni
nalaz urina, infekcija urinarnog trakta, infekcija muških akcesornih žlezda (MAGI) i seksualno prenosive bolesti (STDs).
Kliniška značajnost nalaza leukocita u uzorku semene tečnosti
još uvek nije utvrđena. Ipak, u kombinaciji sa malim volumenom ejakulata ovo može ukazati na parcijalnu opstrukciju ejakulatornih kanala uzrokovanu hroničnom infekcijom prostate
ili semenih kesica. Infekcija genitalnog trakta može dovesti do
nastanka spermatotoksičnih slobodnih kiseoničnih radikala.
Opstrukciju genitalnog trakta mogu izazvati i Gonoreja i Hlamidija trahomatis.
170
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Genetska evaluacija
Značajan broj androgenih poremećaja fertiliteta koji su opisani
kao idiopatski muški infertilitet ustvari ima genetsko poreklo.
Značajan broj tih oboljenja može se otkriti uzimanjem detaljne anamneze i analizom kariotipa. Ovo daje doprinos kada je
u pitanju postavljanje dijagnoze bolesti ali i kada je u pitanju
genetsko savetovanje. Kasnije može biti od značaja za ICSI
(„intracytoplasmic sperm injection“), jer poremećaj fertiliteta
i mogući genetski defekt može biti prenet na potomstvo.
Hromozomske abnormalnosti su češće kod muškaraca sa OAT i
azospermijom. Najčešća hromozomska abnormalnost je Klinefelterov sindrom (47XXY), u 10% muškaraca sa azospermijom.
Klinefelterov sindom karakteriše hipergonadotropni hipogonadizam, povremeno se nađe evnuhoidni fenotit i ginekomastija.
Oba testisa su manja i prisutna je tubularna skleroza. U oko
60% svih pacijenata, smanjenje testosterona ide sa godinama i
zahteva androgenu nadoknadu. Kariotipizacija se preporučuje
za sve muškarce koji su kandidati za ICSI sa nalazom OAT.
Kod muškaraca sa slabijim kvalitetom semene tečnosti se mogu
naći hromozomske translokacije i delecije, što može dovesti
do spontanog pobačaja i kongenitalnih malformacija ploda.
U slučajevima azospermije i ozbiljne OAT, delecije u AZF (azoospermic factor) regionu Y hromozoma se mogu naći, tako
da se testiranje savetuje. U ovoj grupi pacijenata prevalencija
delecije Y hromozoma iznosi oko 5%. Postojanje delecije Y hromozoma znači da će defek biti prenet na muško potomstvo i da
će sinovi biti infertilni.
Kada se sprovodi ICSI zbog postavljene dijagnoze CBAVD
(„congenital bilateral absence of the vas deferens“) oba partnera
treba testirati na mutaciju CFTR („cystic fibrosis transmemVodič za 2012
171
brane regulator“) gena. Pored toga što izaziva cističnu fibrozu
(CF), ovaj gen je povezan sa CBAVD; 85% svih muškaraca sa
dijagnostikovanom CBAVD ima jenu ili dve CFTR genske mutacije. U slučaju kada partner ima CFTR mutaciju, postoji šansa
od 25% da dete ima CF ili CBAVD. Genetsko savetovanje je
obavezno u ovim slučajevima.
Ultrazvuk
Ultrazvuk se najčešće koristi za utvrđivanje intraskrotalnih defekata. Colour-Doppler ultrazvuk skrotuma može detektovati
varikocelu u oko 30% infertilnih muškaraca. Tumori testisa se
mogu naći u 0.5% infertilnih muškaraca, mikrokalcifikacije testisa (potencijalno premalnigne lezije) u oko 2–5% infertilnih
muškaraca, posebno u pacijenata sa istorijom kriptorhizma.
Transrektalni ultrazvuk (TRUS) je indikovan kod muškaraca
sa malim volumenom ejakulata (manje od 1.5 ml) kako bi se
isključila opstrukcija ejakulatornih kanala.
Biopsija testisa
Biopsija testisa se sprovodi kod pacijenata sa neopstruktivnom
azospermijom koji su odlučili da se podvrgnu ICSI. Savetuje se
da se tkivo koje sadrži spermatozoide, krioprezervira za sledeće
pokušaje ICSI. Indikacije za sprovođenje biopsije testisa kod
infertilnih muškaraca su ograničene na pacijente sa azospermijom, prisutnim normalnim volumenom testisa i normalnim
vrednostima FSH. Biopsija ima za cilj da utvrdi razliku između
insuficijencije testisa i opstrukcije muškog genitalnog trakta.
172
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Patološke klasifikacije:
•  Odsustvo seminifernih kanalića (Tubularna skleroza)
•  Prisustvo samo sertolijevih ćelija (Sertoli cell only syndrome)
•  „maturation arrest“ spermatogeneza stala na različitim nivoima
•  Hipospermatogeneza– svi tipovi ćelija do spermatozoida su
prisutni, međutim postoji različito smanjenje u broju reproduktivnih spermatogonija.
Može se naći carcinom in situ testisa, naročito kod muškaraca
sa faktorima rizika za tumore germinativnih ćelija testisa (muški infertilitet, kriptorhizam, atrofija testisa i istorija tumora testisa) kao i mikrokalcifikacije testisa.
Lečenje
Savetovanje
Često faktori određenog načina života mogu dovesti do lošeg
kvaliteta semene tečnosti: npr. teški pušači, upotreba alkohola,
anaboličkih steroida, ekstremni sport, povećanje temperature
skrotuma termo vešom, sauna i profesionalnom izloženošću
izvorima toplote. Određeni lekovi mogu uticati na spermatogenezu.
Medicinski (hormonski) tretman
Ne postoje studije koje su potvrdile primenu hormonske terapije kao što je HMG (human menopausal gonadotrophin), HCG
(human chorionic gonadotrophin), andogeni, anti-estrogeni
(clomiphene i tamoxifen), inhibitori prolaktina (bromocriptine) i steroidi, dovode do poboljšanja stopa trudnoća partnerki
Vodič za 2012
173
muškaraca sa idiopatskim OAT. Međutim, pojedini primarni
endokrini poremećaji mogu biti lećeni medikamentozno:
•  Smanjen nivo testosterona: supstitucija testosteronom, koja
može imati negativni uticaj na spermatogenezu. Terapija
antiestrogenima može biti bolja alternativa za supstituciju
(Tamoxifen 10 mg)
•  Hipogonadotropni hipogonadizam: započeti sa HCG 1500
IU sc 3 puta nedeljno, i dodati HMG ili rFSH 75–150 IU
im tri puta nedeljno, nakon 6 meseci, ako je azospermija i
dalje prisutna.
•  Hiperprolaktinemija, agonisti dopamina.
U pacijenata sa spermatičnim autoantutelima visoke doze kortikosteroida mogu biti od koristi, ali se ne preporučuju zbog
ozbiljnih neželjenih efekata.
Hirurški tretman
Varikocele
U kliničkoj andrologiji tretman varikocela je kontraverzna
tema. Postoje dokazi koji ukazuju da nakon uspešnog tretmana
varikocele dolazi do poboljšanja u parametrima semene tečnosti. Trenutna saznanja podržavaju hipotezu da u pojedinih
muškaraca prisustvo varikocele dovodi do progresivnog oštećenja testisa od adolescencije na dalje, što dovodi do smanjenja
fertiliteta. Iako, tretman varikocele u adolescentnih muškaraca
može biti efikasan, postoji rizik od „over-treatment“ pošto je
veliki broj neoperisanih dečaka kasnije fertilan tokom života. Kohranova meta-analiza svih randomizovanih studija koje
su se bavile lečenjem varikocela u infertilnih muškaraca nije
pokazala benefit od ligature varikocela. Ova meta analiza je
174
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
uključila i muškarce sa normalnom semenom tečnošću i one
sa subkliničkom varikocelom, i u ovoj seriji nije pokazan benefit od tretmana. Medjutim, kod muškaraca sa sub-normalnim
vrednostima parametara spermograma, kliničkom varikocelom
ili inače, neobjašnjivim razlogom infertiliteta, operacija varikocele može biti efikasna.
Mikrohirurgija/epididimovasotomija
Može je primeniti samo urolog koji ima iskustvo u mikrohirurgiji. S obzirom na ograničenu efikasnost kada je u pitanju
stopa trudnoće (20–30%), savetuje se kombinacija vazo-epididimostomije sa mikrohirurškom aspiracijom spermatozoida iz
epididima (MESA), i krioprezervacijom za ICSI. Indikacija za
vazo-epididimostomiju je opstrukcija na nivou epididimisa u
prisustvu normalne spermatogeneze (testikularna biopsija).
Vasovasostomija
Može biti makroskopska i mikroskopska, ova druga je efikasnija u poboljšanju stope trudnoće. Verovatnoća začeća
je obrnuto proporcionalna dužini obstrukcije i iznosi manje
od 50% nakon 8 godina. Ostali važni prognostički faktori su
kvalitet semene tečnosti nakon procedure i starost partnera.
Okvirno u 15% muškaraca koji su podvrgnuti vasovasostomiji
dolazi do pogoršanja kvaliteta semene tečnosti, azospermije ili
ekstremne oligospermije u okviru 1 godine. Smanjen kvalitet
semene tečnosti i postojanje antiteta na spermatozoide onemogućavaju spontanu trudnoću, tako da je indikovana asistirana
reprodukcija.
Vodič za 2012
175
MESA
MESA u kombinaciji sa ICSI je indikovana u muškaraca sa opstruktivnom azospermijom kada se rekonstrukcija (vasovasostomija, vaso-epididimostomija) ne može primeniti ili kada je
bila bezuspešna. Alternativa bi bila PESA (perkutana aspiracija
spermatozoida iz glave epididimisa). Ukoliko MESA i PESA ne
uspeju, treba učiniti biopsiju testisa kako bi se dobio spermatozoid (TESE) za ICSI.
TESE
U oko 50% muškaraca sa ne-opstruktivnom azospermijom
(NOA), spermatozoidi se mogu naći u testisu za ICSI. Većina
autora predlaže da se uzme više uzoraka tkiva testisa. Uočava se
dobra koleracija između histološkog nalaza biopsije i nalaženja
zrelih spermatozoida tokom njihovog preuzimanja i ICSI. Ne
postoji jasna veza između kvaliteta obezbedjenih spermatozoida i koncentracije FSH, inhibin B ili testikularne zapremine.
U slučaju AZFa i AZFb mikrodelecija spermatozoidi se ne
mogu obezbediti. Ekstrakcija spermatozoida je tehnika izbora
i ima mogućnost ponavljanja. Mikrohirurška ekstrakcija spermatozoida može da poboljša stope obezbedjivanja spermija.
Transuretralna incizija ejakulatornog duktusa
ili srednje linije prostatične ciste
Distalna opstrukcija genitalnog trakta je najčešće uzrokovana
infekcijama prostatične uretre i akcesornih žlezda ili cistom u
srednjoj liniji prostate. Terapija transuretralnom incizijom ciste
ili ejakulatornog duktusa može dovesti do poboljšanja kvaliteta semene tečnosti i ponekad dovodi do spontane fertilizacije.
Dugotrajni rezultati su nažalost razočaravajući.
176
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Seksualna disfunkcija
Lečenje seksualne disfunkcije, videti EAU Vodiče za seksualnu
disfunkciju
Poremećaji ejakulacije
Retrogradna ejakulacija i anejakulacija mogu nastati:
•  Kod neuroloških bolesti: multipla skleroza, DM neuropatija,
povrede kičmene moždine;
•  Nakon operacije prostate, operacije vrata mokraćne bešike,
simpatektomija i retroperitonealna hirurgija kao što je limfadenektomija kod tumora testisa;
•  Tokom terapije antidepresivima.
Često uzrok retrogradne ejakulacije se ne može otkriti. Dijagnoza se zasniva na medicinskoj istoriji i laboratoriji i mikroskopskom pregledu urina. Treba posumnjati na retrogradu
ejakulaciju ukoliko je volumen ejakulata mali (parcijalna retrogradna ejakulacija). Lečenje retrogradne ejakulacije se zasniva
na otklanjanju uzroka oboljenja ili prikupljanju spermatozoida
iz post-koitalnog urina.
Anejakulacija se može lečiti vibrostimulacijom ili elektroejakulacionim tehnikama. Moguće je izazvati ejakulaciju u oko
90% pacijenata sa traumatskim oštećenjem kičmenog stuba.
Međutim, kvalitet ejakulata je često loš, sa malim brojem pokretnih spermatozoida. Ovo su razočaravajući rezultati kada
je u pitanju uloga asistirane reprodukcije u vidu intrauterineinseminacije, u pacijenata sa povredama kičmenog stuba te je
često neophodna in vitro fertilizacija i ICSI.
Vodič za 2012
177
VODICI ZA MUŠKI HIPOGONADIZAM
G.R. Dohle, S. Arver, C. Bettocchi, S. Kliesch, M. Punab, W. de Ronde
Uvod
Muški hipogonadizam je klinički sindrom uzrokovan androgenom deficijencijom. Može negativno uticati na funkciju mnogih organa i kavlitet života. Androgeni imaju ključnu ulogu u
razvoju i održavanju muške reproduktivne i seksualne funkcije.
Nizak nivo androgena u cirkulaciji može dovesti do smetnji u
muškom seksualnom razvoju što može rezultirati u nastanku
kongenitalnih abnormalnosti muškog reproduktivnog sistema. Kasnije tokom života to može prouzrokovati smanjenje
fertiliteta, seksualnu disfunkciju, smanjenje mišićne mase i
mineralizacije kostiju, poremećaje metabolizma masti kao i
kognitivne disfunkcije. Nivo testosterone se smanjuje tokom
starenja: simptomi i znaci nastali ovim padom testosterone se
smatraju novmalnim za tu starosnu dob. Međutim, niži nivoi
testosterone se mogu naći kod nekih hroničnih bolesti, tako
da pacijenti sa izraženim simptomima mogu imati benefit od
terapije testosteronom.
Smanjenje nivoa androgena se povećava sa godinama starosti,
godišnji pad iznosi od 0.4–2.0%. U sredovečnih muškaraca incidencija iznosi 6%. Više je izražen kod starijih muškaraca, kod
gojaznih, kod onih sa komorbiditetom i kod muškaraca lošeg
zdravstvenog stanja.
178
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Etiologija i tipovi
Muški hipogonadizam se može klasifikovati u 4 forme:
•  Primarni oblik izazvan testikularnom insuficijencijom
•  Sekundarni oblik izazvan hipotalamus-pituitarnom disfunkcijom
•  Kasni početak hipogonadizma
•  Muški hipogonadizam zbog androgene receptorne neosetljivosti
Glavni uzroci ovih različitih obilka hipogonadizma dati su u
tabeli 1.
Potrebno je utvrditi tip hipogonadizma jer to implicira dalju
evaluaciju pacijenta kao i tretman.
Tabela 1. Različite forme muškog hipogonadizma,
glavni uzroci
Primarne forme (testikularna insuficijencija)
Glavni uzroci
Kongenitalna forma
Klinefelterov sindrom
Testikularna disgenezija
Kongenitalna anorhia
Stečena forma
Testikularni malignitet
Orhitis
Medikamenti (hemioterapija)
Sistemske bolesti
Stečena anorhia
Vodič za 2012
179
Sekundarni oblik izazvan hipotalamus-pituitarnom disfunkcijom
Glavni uzroci
Kongenitalna forma
Kallmann-ov sindrom
Idiopatski hipogonadotropni
hipogonadizam (IHH)
Stečena forma
Tumori hipofize (prolaktinom)
Lekovi
Sistemske bolesti (bubrežna
insuficijencija, hipotireoidizam,
trauma, infekcije)
Zloupotreba anaboličkih
steroida
Morbidna gojaznost
Radioterapija
Kasni početak
hipogonadizma
Starenje
Kombinovana
testikularna i
hipotalamus-pituitarna
insuficijencija
Gojaznost
Hronične bolesti
Loše zdravstveno stanje
Dijagnoza
Dijagnoza muškog hipogonadizma se zasniva na kliničkim znacima I simptomima nedostatka androgena (tabela 2, 3), zajedno
sa konstantno niskim serumskim nivoom testosterone.
Tabela 2. Simptomi i znaci koji ukazuju na
hipogonadizam pre puberteta
Mali testis
Kriptorhizam
Ginekomastija
Visok glas
Nezatvorene epifize
Linearan rast u odraslom dobu
Evnuhoidni habitus
„Sparse body“/kosmatost lica
Infertilitet
Mala koštana masa
Sarcopenia
Smanjena seksualna želja i aktivnost
Neosetljivost androgenih Sindom parcijalne andogene
receptora
neosetljivosti PAIS
180
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
181
Tabela 3. Simtomi i znaci koji ukazuju na kasni
hipogonadizam
Gubitak libido
Erektilna disfunkcija
Sacropenia
Mala koštana masa
Depresija
Promene raspoloženja, umor
Poremećaji sna
Gubitak maljavosti
Osećaj toplote
Gubitak energije
Insulinska rezistencija
Metabolički sindrom
Viscelarna gojaznost
Ginekomastija
Rutinski skrining za nedostatak testosterone nije indikovan.
Međutim, procena testosterone se treba uraditi kod muškaraca sa:
•  Pituitarnom masom, nakon zračenja selarne regije I drugih
oboljenja hipotalamusa I selarne regije
•  Krajnji stadijum bubrežne bolesti, kod pacijenata na hemodijalizi
•  Lečenje medikamentima koji dovode do supresije nivoa testosterone: kortikosteroidi, opijati
•  Umerena do teška hronična opstruktivna bolest pluća
•  Neplodnost
•  Osteoporoza Ili prelomi izazvanim malom traumom
•  Virus humane imunodeficijencije HIV
•  DM tip II
Stečeni hipogonadotropni hipogonadizam (sekundarni oblik)
može biti izazvan nekim lekovima, hormonima, anaboličkim
steroidima I tumorima hipofize. Snimanja (CT ili MRI) selarne
regije I kompletan endokrinološki pregled su neophodni kod
sumnje na tumor hipofize.
Smanjene kognitivne funkcije
182
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke za skrining
GR
Skrining za testikularnu deficijenciju se preporučuje
samo kod odraslih muškaraca sa konstantnim
simptomima i znacima navedenim u Tabelama 2,3
C
Odrasli muškarci sa utvrđenim ozbiljnim
hipogonadizmom traba da budu pregledani kako bi
se isključila konkomitantna osteoporoza
B
Vodič za 2012
183
Procenu totalnog testosterona trebalo bi učiniti bar A
dva puta relevantnom metodom.
– Kod muškaraca sa vrednošću totalnog testosterona
blizu donje granice (8–12 nmol/l), treba proceniti
nivo slobodnog testosterone.
– Kod muškaraca sa sumnjom ili kod onih sa
abnormalnim nivoima sex-hormon-vezujućeg
globina (SHBG), treba proceniti nivo slobodnog
testosterona
Tabela 5. Kontraindikacije za primenu testosterona
Karcinom prostate
Vrednosti PSA> 4 ng/ml
Karcinom dojke kod muškaraca
Ozbilja apnea pri spavanju
Muški infertilitet
Hematokrit > 50%
Ozbiljni simptomi donjeg urinarnog trakta udruženi sa BPE
Lečenje
Cilj lečenja je da se vrati nivo testosterone u fiziološki opseg i
time poboljša kvalitet života pacijenta. Indikacije i kontraindikacije su navedene u tabelama 4 i 5.
Tabela 4. Indikacije za primenu testosterona
Odrasli muškarci sa konstantnim simptomima i znacima
navedenim u Tabelama 2,3 i niskim vrednostima
testosterone
Izbor terapije
Testosteron supstituciona terapija (TRT ) je sigurna i efikasna,
može se primenjivati u obliku oralnih preparata, intramuskularnih injekcija, trasdermalni gel, tabela 6.
Tabela 6. Preparati testosterone
Formula
Klinefelterov sindrom sa hipogonadizmom
Seksualna disfunkcija i nizak nivo testosterone
Smanjena mišićna masa i koštana masa u hipogonadizmu
Hipopituitarizam
Testikularna insuficijencija i simptomatski hipogonadizam
184
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Testosteron undecanoate
Odloženi pubertet (idiopatski, Kallmann-ov sindrom)
Vodič za 2012
Administracija
Prednosti
Nedostaci
Oralno, 2–6
kaps. na 6 h
Absorbuju se
kroz limfni
sistem,
pošteđena
jetra
Varijacije
nivoa testosterone iznad
i ispod dozvoljenog opsega.
Potreba za
više doza
dnevno uz
jaku hranu
185
Intramuskularna injekcija
na 2–3 nedelje
Sporo
Moguće vadelujući
riranje nivoa
preparat kojeg testosterona
je moguće
ukinuti
u slučaju
neželjenih
efekata
Intramusku- Bez variranja
larna injekcija vrednosti tena 10–14 ne- stosterona
delja
Dugo delujući
preparat kojeg
nije moguće
ukinuti
u slučaju
neželjenih
efekata
Gel ili
pakovanja za
kožu, dnevna
aplikacija
Iritacije na
koži na mestu
aplikacije,
moguća interpersonalni
transfer
Bez variranja
vrednosti testosterona
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Sublingvalni
testosteron
Sporo
Moguće vadelujući
riranje nivoa
preparat kojeg testosterona
je moguće
ukinuti
u slučaju
neželjenih
efekata
Subdermal- Bukalni
ni depo
testosteron
Testosteron cypionate
Testosteron enanthate
Testosteron
undecanoate
Transdermalni
testosteron
186
Intramuskularna injekcija
na 2–3 nedelje
Sublingvalno,
dnevna aplikacija
Brza absorLokalna
pcija i dostiiritacija
zanje fizioloških vrednosti
testosterona
Bukalna
tableta, dva
puta dnevno
Brza absorIritacija i bol
pcija i dostina mestu
zanje fiziološ- aplikacije
kih vrednosti
testosterona
Subdermalni implant
svakih 5–7
meseci
Konstantan
nivo testosterone u
serumu
Rizik od
infekcije
Kod pacijenata sa sekundarnim hipogonadizmom, anti-estrogena ili hormonska stimulacija sa hCG ili FSH ili alternative
GnRH može vratiti proizvodnju testosterone.
Preporuke
GR
Pacijenti treba da budu upoznati sa svim neželjenim
efektima i dobrim stranama svih terapijskih opcija.
Odluku o preparatu treba da donesu lekar i pacijent
zajedno
A
Kratkodelujući preparati se mogu primeni pre primene depo preparata, ukoliko izostanu neželjena dejstva
B
Vodič za 2012
187
hCG tretman se preporučuje samo kod
hipogonadalnih pacijenata koji primaju stimulativni
tretman za fertilitet
B
Faktori rizika kod lečenja primenom testosterone
•  Prikazi slučaja i male kohortne studije ukazuju na moguću
koleraciju između TRT I pojave raka dojke
•  Randomizovane kontrolisane studije podržavaju hipotezu da
TRT ne dovodi do promena u histologiji prostate, međutim
ne postoje studije koje pokayuju dugoročne rezultate
•  Terapija testosteronom nije povezana sa razvojem de novo
kardiovaskularnih događaja. Međutim pacijenti sa ozbiljnim
KVS oboljenjima treba da budu pregledani od strane kardiologa pre nego otpočnu terapiju testosteronom.
188
Preporuke za početak tretmana
GR
Treba učiniti hematološki, kardiovaskularni pregled
kao i pregled grudi i prostate pre otpočinjanja
terapije
A
Muškarce sa ozbiljnim KVS komorbiditetima treba
pre započinjanja terapije TRT pregledati kardiolog, i
tokom terapije moraju biti pod KVS monitoringom
C
Pregled prostate, DRE i PSA treba uraditi pre
započinjanja terapije TRT
A
Kod pacijenata koji su lečeni zbog lokalizovanog
carcinoma prostate a nemaju recidiv bolesti, sa
otpočinjanjem TRT terapije se mora sačekati maker
godinu dana nakon terapije
C
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke za monitoring
GR
Odgovor na terapiju treba proveriti nakon 3, 6 i
12 meseci od započinjanja terapije, nakon toga na
godišnjem nivou
C
Kod muškaraca sa abnormalnim mineralnim
denzitetom kostiju BMD, nakon 6 i 12 meseci od
početka terapije TRT treba proveravati BMD, nakon
toga na godišnjem nivou
C
Hematokrit treba proveravati na 3, 6, 12 meseci
od početka tretmana TRT. Doze testosterone se
smanjuju ili se ukida primena leka ukoliko vrednost
hematokrita padne ispod referentnih vrednosti
C
Treba učiniti proveru PSA na 3, 6, 12 meseci od
početka tretmana, nakon toga na godišnjem nivou
C
Rutinski skrining na potencijalne KVS neželjene
efekte kod pacijenata kojima se ordinira TRT nije
indikovan
A
Vodič za 2012
189
VODIČI ZA URINARNU INKONTINENCIJU
M. G. Lucas, J. L. H. R Bosch, F. Cruz, D. J. M. K. de Ridder,
T. B. Madden, A. Nambiar, A. Neisius, R. S. Pickard, A. Tubaro,
W. H. Turner
Uvod
Ovo džepno izdanje je sinteza važnih kliničkih poruka koje su
opisane u kompletnom tekstu. Cilj preporuka je da kliničarima
bude jasno sta treba ili ne treba da se radi u praksi. Preporuke
su su slobodno napisane u smislu aktivnosti:
•  R azmisliti o delovanju, akciji. Ova se reč koristi kada
nema dovoljno činjenica da li delovanje imalo benefita
ili rizika za pacijenta. Delovanje opciono
•  Ponuda delovanja. Ovo se odnosi kada postoje dobre činjenice koje sugerišu delovanje.Ovo je odlična opcija
•  Učiniti. Ovo se odnosi kada postoje jake činjenice koje
podrzvanju delovanje kliničara. Delovanje je obavezno.
•  Izbeći delovanje. Ovo se koristi kada postoje činjenice
koje ukazuju da delovanje je ili neefikasno ili može pogoršati stanje. Delovanje kontraidikovano.
Panel je pokušao da izbegne narativni tekst i umesto toga pretstavljeni su algoritmi, incijalni i specijalizovani u tretmanu
muškarca i žene sa ne-neurogenom urinanom inkontinencijom (IU)
190
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke
GR
Uzeti istoriju bolesti koja treba da sadrži sledeće:
• Tip inkontinencije (stres, urgentna ili mešovita)
• Vreme i ozbiljnost
• Udruženost sa drugim urinarnim simptomima
• Akušerska i ginekološka istorija
• Komorbiditet
• Primena lekova
A*
Fizikalni pregled trba da obuhvati:
• Abdominalni pregled kako bi se uočila uvećana
bešika ili abdominalne/pelvične mase
• Pregled perineuma
• Digitalni vaginalni i rektalni pregled
• Proceniti nivo estrogena kod žena
• Proceniti spontanu kontrakciju pelvičnog dna
A*
Razmotriti rano upućivanje specijalisti ukoliko
postoji:
• UI udružena sa bolovima
• Hematurija
• Istorija rekurentnih UTI
• Prethodna pelvična operacija ili zračenje
• Sumnja na postojanje fistule
• Bilo koja poteškoća izmokravanja
• Sumnja na neurološko oboljenje
A*
Vodič za 2012
191
Dnevnik mokrenja
Preporuke
GR
Dnevnik mokrenja treba koristiti kod UI kako bi se
evaluirala disfunkcija mokrenja u kliničkoj praksi i u
različitim istraživanjima
A
Dnevnik mokrenja treba voditi 3–7 dana
B
Urodinamika
Analiza urina i UTI
Preporuke
GR
Analiza urina treba da bude jedan od prvih pregleda A
kod pacijenata sa UI
Kod pocijenata sa urinarnom inkontinencijom treba A
lečiti simptomatski UTI
Ne treba lečiti asimptomatsku bakteriuriju kod
starijih pacijenata u cilju poboljšanja UI
B
Rezidualni volumen nakon mokrenja
192
Rezidualni urin nakon mokrenja treba pratiti kod
B
pacijenata koji su na terapiji koja može uzrokovati ili
pogoršati disfunkciju mokrenja
Preporuke
GR
Rezidualni urin treba izmeriti ultrazvukom
A
Meriti rezidualni urin kod pacijenata sa UI koji
imaju disfunkcije mokrenja
B
Meriti rezidualni volumen nakon mokrenja u cilju
procene komplikovane UI
C
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke (ovo se odnosi samo na pacijente koji
imaju UI koja nije neurološke prirode)
GR
Lekari koji vrše urodinamiku kod pacijenata sa
C
inkontinencijom treba da:
• Utvrde da je test u skladu sa simptomima pacijenta
• Interpretiraju rezultate u skladu sa kliničkim
problemom
• Urade kontrolu kvaliteta snimanja
• Upamte da postoje fiziološki varijabilitet
Savetovati pacijente da rezultati urodinamike mogu
biti korisni u izboru terapije
C
Ne treba raditi rutinski urodinamiku kod pacijenata
koji se konzervativno leče od UI
B
Treba raditi urodinamiku ukoliko se misli da
različiti rezultati utiču na izbor hirurškog tretmana
C
Treba raditi urodinamiku pre hirurgije kod UI
ukoliko postoje simptomi OAB, ukoliko je postojala
prethodna hirurška intervencija ili ako postoji
sumnja na otežano mokrenje
C
Ne treba raditi rutinski „urethral pressure
profilometry“
C
Vodič za 2012
193
Pad test
Dobro dizajniran uložak će sadržati i minimalnu količinu urina
pa će se zato koristiti za kvantifikaciju inkontinencije. I dalje ne
postoji način za izvođenje standardizovanog Pad testa.
Preporuke
GR
Koristiti Pad test kada je neophodna kvantifikacija UI
C
Ponoviti Pad test samo ukoliko je potrebno proceniti C
ishod lečenja
Imidžing
Preporuka
GR
Rutinski ne sprovoditi imidžing gornjeg i
donjeg urinarnog trakta kod pacijentkinja sa
nekomplikovanom stres inkontinencijom
A
Farmakoterapija
Lekovi za tretman urinarne inkontinencije mogu biti efikasni kod
pojedinih pacijenata ali oni imaju neželjene efekte i obično se ne
mogu koristiti u dužem vremenskom periodu. Na taj način oni
postaju dodatna terapija konzervativnom i hirurškom tretmanu.
Antimuskarinski lekovi daju značajan doprinos u lečenju OAB.
Ne postoji konsenzus o tome koji bi se lekovi koristili kao 1,
2, 3 linija tretmana. Optimalna terapija bi trebala da bude individualna u skladu sa komorbiditetom pacijenata, prisutnom
terapijom i farmakološkim profilom različitih lekova.
194
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Farmakološki tretman SUI ima za cilj zatvaranje uretre povećanjem kontrakcije mišića i glatkoćom uretre. Pojedini lekovi
mogu dovesti do ovog povećanja ali njihova mala efikasnost i/ili
neželjeni efekti ograničavaju njihovu primenu. Pošto ne postoji
kontrolisana studija koja proučava efekat parasimpatikomimetika ili antagonista α1 adreno receptora na lečenje „overflow“
inkontinencije, koriste se samo empirijska iskustva u izboru
lekova. Efekat bilo kog leka za „overflow“ inkontinenciju mora
da se proceni poređenjem efekta eliminacije rezidualnog urina
(kao osnove za ovaj entitet) pomoću kateterizacije ili hirurgije.
Do sada ne postoje podaci koji bi omogućili to poređenje.
Iako postoje dobri dokazi da simptomi i citološke promene
urogenitalne atrofije mogu biti reverzibilne upotrebom male
doze (lokalno, vaginalno) estrogena, trenutno ne postoje dokazi
da estrogeni, sa ili bez progesterona, treba da se koriste u terapiji urinarne inkopntinencije, s obzirom da nema direktanog
efekata na donji urinarni trakt.
Dezmopresin se dobro toleriše po svim studijama i dovodi do
značajnog poboljšanja u poređenju sa placebom u redukciji nokturije i povećanju broja sati mirnog sna. Rizik od hiponatremije
(7,6%) izgleda da raste sa godinama, srčanom bolešću, povećanjem volumena 24h urina, što dokazuju rezultati meta analiza.
Tretman UI kod muškaraca
Inicijalna procena kod muškaraca bi trebalo da bude trijaža
onih pacijenata sa komplikovanom inkontinencijom koji zahtevaju specijalizovan tretman i onih koji su pogodni za obično
lečenje.
Vodič za 2012
195
Preporuke za inicijalno lečenje UI kod muškaraca
GR
Promena stila ponašanja
NR
Superviziran trening mišića pelvičnog dna kod SUI
nastale nakon prostatektomije
B
Isplaniran režim mokrenja za OAB
C
Ukoliko nema dokaza o signifikantnom
rezidualnom urinu, antimuskarinski lekovi za
OAB simptome, u prisustvu ili bez urgentne
inkontinencije
C
α-adrenergički antagonisti (α-blokatori) se mogu
dodati ukoliko postoji opstrukcija mokraćne bešike
C
Post-traumatska
• Nakon prostato-membranske disrupcije i rekonstrukcije
uretre
• Trauma karličnog dna
• Ekstrofija i inkontinentna epispadija
Povezane sa mokraćnom bešikom
Specijalista može da promeni inicijalni tretman ukoliko proceni
da je prethodna terapija bila neadekvatna.
UI kod muškaraca koja je pogodna za hiruršku intervenciju
može da se klasifikuje po etilogiji na onu koja je vezana za
sfinkter (postoperativna, posttraumatska i kongenitalna), mokraćnu bešiku i fistule.
Etiološka klasifikacija hirurški korigovane UI kod
muškaraca
Povezane sa sfinkterom
• Post-operativne
• Nakon prostatektomije zbog BPH
• Nakon prostatektomije zbog karcinoma prostate
• Nakon zračenja, brahiterapije, krioterapije, HIFU
karcinoma prostate
196
• Nakon cistektomije i neovezike kod karcinoma mokraćne
bešike
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
• Refraktorna UUI (OAB)
• Smanjen kapacitet mokraćne bešike
Fistule
Tretman UI kod žena
Kod žena bi trebalo napraviti trijažu onih pacijenatkinja sa
komplikovanom inkontinencijom koje zahtevaju specijalizovan
tretman i onih koje su pogodne za obično lečenje.
Vodič za 2012
197
Inicijalni menadžment urinarne inkontinencije kod žena
Inkontinencija zbog
fizičke aktivnosti
Istorija
Inkontinencija sa
mešanim simptomima
Inkontinencija ili
učestalo mokrenje,
sa ili bez urgentne
inkontinencije
Generalna procena, procena urinarnih simptoma, procena kvaliteta života, fizikalni pregled,
testovi kako bi se utvrdila stres inkontinencija,
analiza urina, urino-kultura, procena estrogenog
statusa, procena kontrakcije mišića pelvičnog
dna, rezidualni urin nakon mokrenja
Klinička
procena
Pretpostavljene dijagnoze
Stres
inkontinencija
Mešana
inkontinencija
OAB
Promena načina života, trening mišića karličnog
dna sa SUI ili OAB, ponovni trening za OAB, Duloxetin (SUI) ili antimuskarinski (OAB + urgentna
inkontinencija)
Menadžment
Lokalna
regulativa
Električna stimulacija, vaginalni
uredjaji...
Komplikovana inkontinencija, ponovna inkontinencija, inkontinencija
udružena sa: bolom
hematurijom, ponovljenim
infekcijama, zračenjem,
radikalnim operacijama
u karlici, sumnjivim
fistulama
Ukoliko su
nadjene druge
abnormalnosti:
signifikantni
rezidualni urin,
signifikantni
prolaps pelvičnih organa,
mase u karlici
B
Paravaginalno
NR
MMK uretroplastika
NR
BN-sling: autologna fascija
A
Sub-uretralni sling TVT
A
„Urethral bulking“ agensi
B
NR – bez preporuka, BNS – suspenzija vrata mokraćne bešike, GR – nivo preporuka, MMK – Marshall-Marchetti-Krantz, BN – vrat bešike
Inicijalni menadžment urinarne inkontinencije kod žena
Istorija,
simptomi,
procena
Specijalni menadžment
Žene sa komplikovanom inkontinencijom koje su upućene specijalisti obično bi trebalo da budu dodatno testirane kako bi
se otkrila eventualno neka druga patologija (treba uraditi npr.
citologiju, cisto – uretroskopiju ili imidžing tehnike urinarnog
trakta).
Klinička
procena
Pretpostavljene dijagnoze
Menadžment
Operacija urinarne inkontinencije kod žena
198
„Burch“ procedure: laparoskopija (samo iskusni
laparoskopisti)
Hirurške procedure
GR
Prednja kolporafija
NR
Transvaginalna BNS (needle)
NR
„Burch“ procedure: otvorena hirurgija
A
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Inkontinencija
zbog fizičke
aktivnosti
Inkontinencija
sa mešanim
simptomima
Inkontinencija
ili učestalo
mokrenje, sa ili
bez urgentne
inkontinencije
Generalna procena, procena urinarnih simptoma,
procena kvaliteta života, fizikalni pregled, testovi
kako bi se utvrdila stres inkontinencija, analiza
urina, urino-kultura, procena estrogenog statusa,
procena kontrakcije mišića pelvičnog dna,
rezidualni urin nakon mokrenja
Stres
inkontinencija
Mešana
inkontinencija
OAB
Promena načina života, trening mišića karličnog dna sa
SUI ili OAB, ponovni trening za OAB, Duloxetin (SUI)
ili antimuskarinski (OAB + urgentna inkontinencija)
Lokalna regulativa
Komplikovana inkontinencija, ponovna inkontinencija, inkontinencija
udružena sa: bolom hematurijom, ponovljenim
infekcijama, zračenjem,
radikalnim operacijama
u karlici, sumnjivim
fistulama
Ukoliko su nađene
druge abnormalnosti:
signifikantni rezidualni
urin, signifikantni prolaps pelvičnih organa,
mase u karlici
Električna stimulacija, vaginalni
uredjaji...
Specijalni menadžment
Vodič za 2012
199
Tretman UI kod osetljivih/starijih muškaraca i žena
Lečenje neurogene UI
Aktivno traganje i skrining za UI treba uraditi obzirom na veliku učestalost UI kod ovih osoba. Većina pacijenata se može
adekvatno lečiti korišćenjem algoritama. Kod pojedinih pacijenata je neophodan specijalistički pregled ukoliko imaju bol i
hematuriju, komplikovan komorbiditet ili kod pacijenata koji
nisu dobro reagovali na inicijalni tretman.
Specijalizovani tretman treba da bude individualan u skladu
sa stanjem pacijenta. Godine nisu kontraindikacija za hirurgiju ali se mora načiniti precizno ispitivanje pre preocedure.
Kod nekih pacijenata jedini mogući ishod je i dalje prisutna
UI (npr. ulošci).
Prezervacija renalne funkcije je jedna od glavnih briga u lečenju ove bolesti zajedno sa uspostavljanjem kontrole mikcije.
Socijalni uticaj, nivo onesposobljenosti i QoL moraju se uzeti
u obzir. Za detaljnu dijagnozu LUT funkcije kod neuroloških
pacijenata, istorija bolesti i fizikalni pregled nisu dovoljni,
urodinamska evaluacija je neophodna za dijagnozu i prognozu
bolesti.
Ako inicijalni empirijski tretman ne uspe rani specijalizovani
tretman je indikovan za sve vrste neurogene inkontinencije.
Menadžment urinarne inkontinencije kod slabih
i starijih žena i muškaraca
Istorija, procena
simptoma
Klinička procena
Delirium, infekcija, ograničena
pokretljivost,
izbegavati tretman
asimptomatske
bakteriurije
Klinička dijagnoza
Inicijalni
menadžment
Aktivno pronalaženje slučajeva
Procena, lečenje i ponovna procena stanja
koja se mogu izlečiti sa osvrtom na komorbiditet. Procena kvaliteta života. Fizikalni
pregled uključujući i procenu pokretljivosti,
kondicije, neurološka ispitivanja. Analiza
urina. Dnevnik mokrenja
Urgentna UI
Signifikantni PVR
Promene stila života,
bihevioralna terapija,
antimuskularinski
lekovi
Lečiti zatvor, razmotriti
primenu alfa blokatora kod
muškaraca, urinarni kateter
ako je PVR 200-500 ml.
Udružena sa: bolom
hematurijom,
ponovljenom
infekcijom, masa u
pelvisu, zračenje,
operacije u karlici,
prolapsi, suspektne
fistule
Stres UI
Menadžment kalkuloze
Ukoliko ne dođe do poboljšanja
Ponovna procena
200
Inicijali menadžment neurološke
urinarne inkontinencije
Istorija, nivo
lezije
Klinička
procena
Dijagnoza
Konzervativni tretman
Cerebralna lezija (Parkinsonova
bolest, CVI, multipla skleroza)
Povreda perifernih
nerava
Dalja istorija; dnevnik mokrenja i simptom skor; procena funkcionalnog stanja, kvaliteta
života i želje za ozdravljenjem; fizikalni pregled; analiza urina i urinokultura, imidžing
urinarnog trakta, kreainin, PVR (reziduum nakon mokrenja)
SUI zbog
nesposobnosti
sfinktera
Merenje vremena mokrenja,
spoljni uređaji
Arteficijalni sfinkter,
Hirurški
inarne
inkontinencije
slingovi, trake, opetretman
racije vrata mokraćne
bešike, agensi koji se
ubrizgavaju u bešiku
DSD („detrusor sphincter
dyssnergica“)
Lezija kičmene moždine
(trauma, multipla skleroza)
Inkontinencija udružena
sa smanjenom aktivnošću
detrusora/prevelikom aktivnošću sfinktera
Intermitentna
kateterizacija (IC),
alfa 1 blokatori
Intrauretralni
stentovi,
TUI sfinkter,
botulinum
toksin
UI zbog prevelike
aktivnosti detrusora
Sa DSD
Intermitentna
kateterizacija,
antimuskarinski
agensi (AM)
Bez DSD
IC, ponašanje, izazvano mokrenje, kateterizacija + AM; spoljni
uredjaji + AM
SDAF („Sacral deafferentation“) +
IC, SDAF + SARS
(„sacral anteriorroots stim“)
Botulinum
toksin, enterocistoplastika,
augmentacija
Stoma/derivacija u selektovanim slučajevima
Ako nema poboljšanja efekta ili su prisutni ozbiljni simptomi treba uputiti
specijalisti u skladu sa pacijentovim stanjem i komorbiditetom
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
201
Terapija UI kod dece
Specijalizovan menadžment UI kod dece
Na osnovu ICCS konsenzusa iz 2006 godine. UI kod dece se
definiše kao „umokravanje u neadekvatno vreme i na neadekvatnom mestu, kod dece iznad 5 godina starosti“. Enurezis
nokturna mora da se razlikuje od UI. Pre dijagnostikovanja UI
kao funkcionalne i pre lečenja, neophodno je uraditi pretrage u
cilju nalaženja anatomskih anomalija urinarnog trakta.
Ekspertska
istorija bolesti
i fizikalni pregled
Klinička
procena
Inicijalni tretman UI kod dece
Inkontinencija bez sumnje na
anomalije urinarnog trakta
Inkontinencija sa sumnjom na
anomalije urinarnog trakta
Analiza urina, lečenje disfunkcije creva, urodinamika, EHO, procena rezidualnog
urina, protoci i elektromiografija, procena ponašanja. Ukoliko je sve navedeno
abnormalno predlaže se: cistogram, scintigrarija bubrega, urodinamika,
uretrocistoskopija i dr.
Dijagnoza
Istorija bolesti
i simptomi
Klinička
procena
Enauresis nocturna
(monosimptomatska)
Komplikovane
inkontinencije
udružene sa:
anomalijom
urinarnog trakta
SUI
Lečenje
Prevelika aktinost
detruzora
Trening mišića
pelvičnog dna
Trening mokraćne
bešike, AM, lečenje
intestinalnog
trakta
AUS, sling,
intravezikalna
instilacija
Botulinum toksin,
augmentacija
mokraćne bešike
Opšta procena; fizikalni pregled, procena funkcije creva,
analiza urina i UK, procena rezidualnog urina
Pretpostavljene Monosimptomatska
dijagnoze
enauresis nocturna
Lečenje
dnevno±noćno
umokravanje; ± urgentno
mokrenje/učestalo
mokrenje; ± simptomi
mokrenja
Edukacija; dnevnik
mokrenja, alarm,
Dezmopresin
Urgentna
inkontinencija
Rekurentna
infekcija
Disfunkcionalno
mokrenje
Detekcija
neke druge
abnormalnosti
Poremećaj
mokrenja
Anatomski uzroci
urinarne inkontinencije
Vreme mokrenja, relaksacija
poda pelvica, farmakoterapija
(AM, alfa blokatori),
intermitentna kateterizacija,
lečenje gastro-intestinalnog
trakta, antibiotici
Korigovanje
anomalije
Mitrofanoff ukoliko ne uspe
intermitentna kateterizacija
Trening mokraćne
bešike, AM, alarm
i Dezmopresin
Specijalizovani menadžment
202
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
203
VODIČI ZA INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA
• Komplikovana UTI sa ili bez pijelonefritisa
• Urosepsa
M. Grabe, T. E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, B. Wullt, M. Çek,
K.G. Naber, R.S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner
• Prostatitis, epididimitis, orhitis
Definicije bakteriurije i piurije su u tabeli 2.
Uvod
Infekcije urinarnog trakta (UTI) predstavljaju ozbiljan zdravstveni problem najviše zbog svoje učestalosti. Klinički i eksperimentalno je dokazano da je ascedentni put mikroorganizama
uz uretru jedan od najčešćih načina nastanka UTI, posebno
kod mikroorganizama crevne flore (E. Colli i druge enterobakteriace). Ovo je logično objašnjenje veće učestalosti UTI
kod žena nego muškaraca kao i većeg rizika od infekcije nakon
kateterizacije mokraćne bešike.
Klasifikacija i definicije
Iz praktičnih razloga UTI i infekcije muškog genitalnog trakta su klasifikovane u entitete definisane na osnovu kliničkih
simptoma (Tabela 1).
Tabela 1:Klasifikacija urinarnih i infekcija muškog
genitalnog trakta
• Ne-komplikovane infekcije donjeg urinarnog trakta (cistitis)
• Ne-komplikovani pijelonefritis
• Urosepsa
204
• Uretritis
Evropsko udruženje urologa
Tabela 2: Signifikantna bakteriurija u odraslih
1. ≥ 103 uropatogena/ml u srednjem mlazu urina, akutni
nekomplikovani cistitis u žena
2.≥ 104 uropatogena/ml u srednjem mlazu urina, akutni
nekomplikovani pijelonefritis u žena
3. ≥ 105 uropatogena/ml u srednjem mlazu urina kod žena
ili ≥ 104 uropatogena/ml u srednjem mlazu urina, kod
muškaraca, komplikovana UTI.
4. U slučaju suprabubične punkcije urina, nalaz bilo kog
broja bakterija je relevantan.
Asimptomatska bakteriurija
Ona je definisana kao dve pozitivne urinokulture koje su uzete
u razmaku od više od 24h, koje sadrže 105 uropatogena/ml iste
bakterijske loze (obično se može dokazati samo vrsta).
Piurija
Predstavlja 10Le po HPF – „high power field“ (x400) u resuspendovanom sedimentu centrifugovanog urina ili po mm3 urina. Rutinske pretrage „dipstick“ metodom se mogu koristiti,
uključujući leukocitni esteraza test, kao i procenu vrednosti
Hgb i nitrata.
Vodič za 2012
205
Uretritis
Simptomatski uretritis karakteriše otežano mokrenje i purulentni iscedak.
Klasifikacija prostatitisa-sindrom hroničnog pelvičnog bola /
chronic pelvic pain syndrome (CPPS)
Preporučena je klasifikacija u skladu sa NIDDK/ NIH (Tabela 3).
Tabela 3: Klasifikacija prostatitisa po NIDDK/NIH
I Akutni bakterijski prostatitis (ABP)
II Hronični bakterijski prostatitis (CBP)
III Hronični pelvični bolni sindrom (CPPS)
a. I nflamatorni CPPS: WBC u EPS/izmokrenog urina-3 (VB3)/
semena tečnost
b. N
e-inflamantorni CPPS: bez WBC/EPS/VB3/semena
tečnost
IV Asimptomatski inflamatorni prostatitis (histološki
verifikovan).
Epididimitis i orhitis
Većina slučajeva epididimitisa, sa ili bez orhitisa, je izazvana običnim urinarnim patogenima. Opstrukcija mokraćne bešike i urođene genitalne malformacije su faktori rizika za ovaj tip infekcije.
Kod mlađe populacije česta je infekcija hlamidijom trahomatis.
Dijagnoza
UTI (opšte)
Istorija bolesti, fizikalni pregled, „dipstick“ urinanaliza, uključujući i Le, Er i nitritnu reakciju, se preporučuje za rutinsku
206
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
dijagnostiku. Osim u izolovanim epizodama nekomplikovane
donje UTI (cistitis) kod zdravih žena u premenopauzi, UK se
preporučuje se kod svih ostalih vrsta UTI, što omogućava da se
antimikrobna terapija prilagodi na adekvatan način.
Pijelonefritis
U slučaju sumnje na pijelonefritis može biti potrebno uraditi
procenu gornjeg urinarnog trakta kako bi se isključila opstrukcija ili nefrolitijaza.
Uretritis
Na piogeni uretritis ukazuje nalaz > od 5Le po HPF (x1000) u
mrlji sekreta ili uretralnom razmazu, a u slučaju gonoreje, Gonokok je lokalizovan intracelularno kao G-negativni diklokok.
Pozitivan leukocitni esteraza test ili > od 10Le po HPF (x400)
u prvom urinu je patognomoničan nalaz.
Prostatitis /CPSS
U pacijenata sa simptomima sličnim prostatitisu treba napraviti
diferencijalnu dijagnozu između bakterijskog prostatitisa i CPPS.
Ovo je najbolje uraditi testom četiri čaše po Mearse&Stamey,
ako se mogu prethodno isključiti akutna UTI i STD.
Lečenje i profilaksa
Lečenje UTI zavisi od brojnih faktora. U tabeli 4 se nalazi
prikaz najčešćih patogena, antimikrobnih agenasa i trajanja
lečenja kod različitih bolesti. Profilaksa se preporučuje kod
pacijenata sa rekurentnim UTI. U tabeli 5 se vidi preventivni
efekat profilakse kod žena sa rekurentnom UTI.
Vodič za 2012
207
Tabela 4: Preporuke za primenu antibiotske terapije u urologiji
208
Dijagnoza
Najčešći patogeni uzročnik
Inicijalna, empirijska AB terapija
Trajanje terapije
Akutni cistitis,
nekomplikovani
• E. colli
• Klebsiella
• Proteus
• Staphylococus
• TMP-SMX
• Nitrofurantoin
• Fosfomicin trometamol
• Pivmecillinam
• Fluorohinolon 1,2
3 dana
5-7 dana
Jedan dan
Akutni pijelonefritis,
nekomplikovan
• E. colli
• Proteus
• Klebsiella
• Ostale enterobakterije
• Staphylococus
• Fluorohinoloni1
• Cephalosporin (3a grupa)
Alternative:
• Aminopenicilin /BLI
• Aminoglikozidi
7-10 dana
UTI sa komplikovanim
faktorima
• E. colli
• Enterococus
• Pseudomonas
• Staphylococus
3-5 dana nakon
smanjenja
temperature
Nazokomijalne UTI
• Klebsiella
• Proteus
Akutni pijelonefritis,
komplikovani
• Enterobakter
• Ostale enterobakterije
• Candida
• Fluorohinoloni1
• Aminopenicilin /BLI
• Cefalospirini (2 grupa)
• Cefalosporini (3a grupa)
U slučaju neuspeha inicijalne terapije
nakon 1-3 dana ili pogoršanja kliničke
slike:
U slučaju Pseudomonasa:
• Fluorohinoloni, ukoliko inicijalno nisu
korišćeni
• Acilaminopenicilini/BLI
• Cefalosporini (3b)
• Karbapenemi
• Aminoglikozidi
• U slučaju Kandide:
• Flukonazol
• Amfotericin B
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
3-7 dana
1-3 dana
209
Akutni prostatitis
Akutni epididimitis
Urosepsa
• E. coli
• Ostale enterobakterije
• Pseudomonas
• Enterokokus
• Stafilokok
• Chlanidija
• Ureoplasma
• Fluorohinoloni1
Alternativa u slučaju bakterijskog
prostatitisa:
• Cefalosporin (grupa 3a/b)
• U slučaju Chlamidije ili Ureoplasme:
• Doxiciklin
• Makrolide
Akutno:
2-4 nedelje
• E. coli
• Ostale enterobakterije
Nakon uroloških intervencija –
multirezistentni sojevi
• Pseudomonas
• Proteus
• Serratia
• Enterobakter
• Cefalosporin (3a/b)
• Fluorohinoloni1
• Anti-Pseudomonas aktivni
acilaminopenicilin/BLI
• Karbapenem
• Aminoglikozidi
3–5 dana nakon
smanjenja
temperature
Hronično:
4–6 nedelja ili duže
BLI-inhibitori beta laktamaze, UTI– infekcija urinarnog trakta,1Fluorohinoloni
sa dominantnom renalnom ekskrecijom,2Izbegavati fluorohinolone u nekomplikovanim cistitisima kad god je moguće.
Posebna stanja
UTI u trudnoći
Asimptomatska bakteriurija se leči prosečno 7 dana, na osnovu testa osetljivosti. Za rekurentne infekcije (simptomatske ili
asimptomatske) 125–250 mg/ dan Cefalexina ili Nitrofurantoina 50 mg/dan, može da se koristi kao profilaksa.
UTI kod žena u postmenopauzi
Kod žena sa rekurentnom infekcijom preporučuje se intravaginalni estriol. Ukoliko to nije efikasno treba dodati AB profilaksu.
UTI kod dece
Lečenje traje od 7–10 dana. Treba izbegavati korišćenje tetraciklina i fluorohinolona zbog neželjenih dejstava na okoštavanje
i denticiju.
Akutna nekomplikovana UTI kod mlađih muškaraca
Lečenje treba da traje minimalno 7 dana.
210
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
211
Komplikovana UTI usled uroloških poremećaja
Treba lečiti primarni poremećaj, najbolje nekom terapijskom
procedurom koja obezbeđuje permanentno izlečenje. Kad god
je moguće lečenje treba uskladiti sa nalazom UK kako bi se
izbegla rezistencija
Sepsa u urologiji (Urosepsa)
Pacijenti sa UTI mogu razviti sepsu. Rani znaci sistemskog inflamatornog odgovora (groznica ili hipotermija, tahikardija,
tahipnea, hipotenzija, oligurija, leukopenija) treba da se prepoznaju kao prvi znaci eventualnog multiorganskog popuštanja.
Uz adekvatnu antibiotsku terapiju, neophodna je i sistemska,
suportivna terapija a nekada i intenzivna nega koja bi imala za
cilj spašavanje života pacijenta. Bilo koja opstrukcija urinarnog
trakta mora da se tretira drenažom.
Tabela 5: Preporuke za antibiotsku profilaksu
rekurentnih nekomplikovanih UTI
Standardni režim
• Nitrofurantoin
• Nitrofurantoin makrokristali
• TMP-SMX
212
50 mg/dnevno
100 mg/dnevno
40/200 mg/dnevno ili
tri puta nedeljno
• TMP
• Fosfomicin trometamol
100 mg/dnevno
3g/10 dana
„Breakthrough infections“
• Ciprofloxacin
• Norfloxacin
• Pefloxacin
125 mg/dnevno
200–400 mg/dnevno
800 mg/nedeljno
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Tokom trudnoće
• Cefalexin
• Cefaclor
125 mg/dnevno
250 mg/dnevno
TMP – trimetoprim-sulfametoksazol
Praćenje pacijenata sa UTI
•  Za rutinsko praćenje nekomplikovane UTI i pijelonefritisa
kod žena dovoljan je nalaz analize urina.
•  Kod žena sa rekurentnom UTI u okviru dve nedelje, preporučuje se ponovno rađenje urinokulture kao i antimikrobno
testiranje i evaluacija urinarnog trakta.
•  Kod starih novootkrivena recidivantna UTI zahteva kompletnu evaluaciju UT
•  Kod muškaraca sa UTI urološku evaluaciju treba uraditi kod
adolescenata, pacijenata sa rekurentnim infekcijama kao i
u svim slučajevima pijelonefritisa. Ova preporuka se treba
primeniti kod pacijenata sa prostatitisom, epididimitisom
i orhitisom.
•  Kod dece pretrage su neophodne nakon javljanja dve epizode
UTI kod devojčica odnosno jedne epizode kod muškaraca.
Preporučuje se ultrazvuk UT sa cisto-uretrografijom.
Uretritis
Sledeći vodiči su u skladu sa preporukama centra za kontrolu
bolesti i prevenciju. Za lečenje gonoreje preporučuje se sledeća
antimikrobna terapija:
Vodič za 2012
213
Prvi izbor
Cefixim 400 mg per os kao
jednokratna doza
Ceftriaxon 1g i.m. kao
jednokratna doza
(i.m sa lokalnim
anestetikom)
Drugi izbor
Ciprofloxacin 500 mg per
os ili
Ofloxacin 400 mg per os ili
Levofloxacin 250 mg per os
kao jednokratna doza
Kako je gonoreja često udružena sa infekcijom izazvanom
Chlamidijama, treba dodati i terapiju za Chlamidiju.
Sledeći tretman se pokazao efikasno u lečenju Chlamydia
trachomatis infekcija:
Prvi izbor
Drugi izbor
Azitromicin
1g (= 4 caps. 250 mg)
per os kao jednokratna doza
per os
Doxiciklin
dva puta dnevno 100 mg
per os
7 dana
Eritromicin
4 puta dnevno 500 mg
7 dana
Ofloxacin dva puta dnevno
300 mg per os ili
Levofloxacin jednom
dnevno 500 mg per os 7
dana
Ako terapija ne uspe treba razmotriti infekciju Trchomonas
vaginalis ili Mycoplasma spp. One se mogu lečiti kombinacijom
Metronidazola (2gr per os kao singl doza) i Eritromicina (500
mg per os 4xdnevno tokom 7 dana).
Prostatitis
Akutni bakterijski prostatitis može biti ozbilja infekcija. Neophodna je parenteralna primena visokih doza AB kao što sz
214
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
aminoglikozidi, penicilinski derivati, cefalosporini 3 generacije,
sve do vraćanja parametera infekcije na normalne vrednosti i
normalizacije telesne temperature. U lakšim slučajevima fluorohinoloni se mogu dati oralno tokom 10 dana. Hronični
bakterijski prostatitis i inflamatorni CPPS zahtevaju oralnu
terapiju fluorohinolonom ili trimetoprimom tokom 2 nedelje
od postavljanja dijagnoze. Potrebno je ponovo pregledati pacijenta i nastaviti davanje antibiotika ukoliko su bakteriološke
kulture bile pozitivne pre tretmana ili ako pacijent navodi poboljšanje stanja. Ukupni period lečenja bi trebalo da bude od
4–6 nedelja.
Kombinacija AB i alfa blokatora
Urodinamske studije pokazuju povećan pritisak zatvaranja uretre kod pacijenata koji imaju hronični prostatitis. Objavljeni
su rezulatui da terapija AB i alfa blokatorima ima veću stopu
izlečenja nego monoterapija AB kod inflamatornih CPPS. Ovaj
vid lečenja favorizuje većina urologa.
Hirurgija: uopšteno hirurgiju treba uzbegavati u lečenju prostatitisa osim za drenažu apscesa prostate.
Epididimitis, orhitis
Pre AB terapije treba uraditi mikrobiološku analizu brisa uretre
i analizu srednjeg mlaza urina. Prva terapija izbora su fluorohinoloni, posebno oni koji dobro reaguju protiv C. Trachomatis
(npr. Ofloxacin, Levofloxacin) zbog njihovog širokog AB spektra i dobrog širenja u tkiva uro-genitalnog trakta.
Vodič za 2012
215
Tabela 6: Preporuke za peri-operativnu antibakterijsku
profilaksu u urologiji
Patogeni
Profilaksa
Antibiotici
Transrektalna biopsija
prostate
Enterobacteriacae
Svi pacijenti
Fluorohinoloni
TMP±SMX
Metronidazol
Jednokratne doze su efikasne
u pacijenata sa malim rizikom.
Razmotriti produženu primenu
u rizičnih pacijenata
Cistoskopija
Urodinamske studije
Enterobacteriacae
Enterococus
Staphylococus
Ne
TMP±SMX
Cefalosporini 2 generacije
Razmotriti u rizičnih pacijenata
Ureteroskopija
Enterobacteriacae
Enterococus
Staphylococus
Ne
TMP±SMX
Cefalosporini 2 generacije
Bez studija
Dijagnostičke procedure
Endourološka hirurgija i ESWL
216
ESWL
Enterobacteriacae
Enterococus
Ne
TMP±SMX
Cefalosporini 2 i 3 generacije
Aminopenicilin/BLI
U pacijenata sa stentom ili
nefrostomom ili ostali faktori
rizika
Ureteroskopija za
nekomplikovan distalni
kamen
Enterobacteriacae
Enterococus
Staphylococus
Ne
TMP±SMX
Cefalosporini 2 i 3 generacije
Aminopenicilin/BLI
Fluorohinoloni
Razmotriti u rizičnih pacijenata
Ureteroskopija
proksimalnog ili
inklaviranog kamena
i perkutana extrakcija
kamena
Enterobacteriacae
Enterococus
Staphylococus
Svi pacijenti
TMP±SMX
Cefalosporini 2 i 3 generacije
Aminopenicilin/BLI
Fluorohinoloni
Kratkotrajno, dužina
individualna, IV prilikom
operacija
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
217
TUR prostate
Enterobacteriacae
Enterococus
Svi pacijenti
TMP±SMX
Cefalosporini 2 i 3 generacije
Aminopenicilin/BLI
Pacijenti niskog rizika i kada
je u pitanju mala prostata, nije
potrebna profilaksa
TUR tumora mokraćne
bešike
Enterobacteriacae
Enterococus
Ne
TMP±SMX
Cefalosporini 2 i 3 generacije
Aminopenicilin/BLI
Razmotriti kod rizičnih
pacijenata i kod velikih tumora
Otvorene ili laparoskopske operacije u urologiji
Čiste operacije
Patogeni povezani sa
kožom, Stafilokok,
patogeni povezani sa
kateterom
Ne
Razmotriti u pacijenata sa
visokim rizikom. Kratkotrajna
postoperativna kateterizacija ne
zahteva tretman
Čiste kontaminirane
(otvaranje urinarnog
trakta)
Enterobacteriacae
Enterococus
Staphylococus
Preporučeno
TMP±SMX
Cefalosporini 2 i 3 generacije
Aminopenicilin/BLI
Jednokratno peri-operativno
Čiste/kontaminirane/
kontaminirane rane
(upotreba segmenta
creva)
Enterobacteriacae
Enterococus
Anaerobi
Bakterije povezane sa
kožom
Svi pacijenti
Cefalosporini 2 i 3 generacije
Metronidazol
Kao kod kolo-rektalne hirurgije
Implantacija proteze
Bakterije povezane sa
kožom, Stafilokok
Svi pacijenti
Cefalosporini 2 i 3 generacije
Penicilin
TMP-trimetoprim, SMX-sulfometoksal
218
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
219
U slučajevima infekcijom C. Trachomatis lečenje se može nastaviti sa 200 mg/ dan Doxaciklina, čime bi ukupni period lečenja bio bar dve nedelje. Makrolidni AB su alternativa. U slučaju
infekcije C. Trachomatis treba lečiti i seksualnog partnera.
Preoperativna AB profilaksa i urološka hirurgija
Osnovni cilj antimikrobne profilakse je prevencija simptomatskih ili febrilnih genito-urinarnih infekcija kao što su: akutni
pijelonefritis, prostatitis, epididimitis i urosepsa, kao i ozbiljne
infekcije rana. Preporuke za kratkotrajnu perioperativnu AB
profilaksu kod standardnih uroloških intervencija su navedene
u tabeli 6.
VODIČI NEUROGENE DISFUNKCIJE
DONJEG URINARNOG TRAKTA
M. Stohrer, B. Blok, D. Castro-Diaz, E.Chartier-Kastler, P. Denys,
G. Kramer, J. Pannek, G. del Popolo, P. Radziszewski, J-J. Wyndaele
Uvod
Pre 1980 godine značajan mortalitet je bio uzrokovan renalnim popuštanjem kod pacijenata sa neurogenim popuštanjem
donjeg urinarnog trakta (NLUTD). Većina pacijenata sa ovim
oboljenjem zahteva doživotni tretman u cilju održanja kvaliteta
života i produženja očekivanog vremena života. Značajna tehnološka otkrića koja su se desila tokom poslednjih 30 godina
su omogućila postizanje ovih ciljeva.
Metodologija
Kad god je bilo moguće upotrebljivan je (A–C) sistem gradiranja
preporuka koji pomaže kliničarima u proceni validnosti istih.
Terminologija
Terminologiju dijagnostičkih procedura publikovalo je International Continence Societu (ICS).
220
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
221
Faktori rizika i epidemiologija
Dijagnoza i lečenje
Centralni i periferni neurološki poremećaji sa sobom nose rizik
od nastanka funkcionalnih poremećaja urinarnog trakta.
Kongenitalne i stečene NULTD bi trebale da budu što ranije
dijagnostikovane i lečene, jer je moguće da se jave ireverzibilne
promene u LUT, čak iako su neuropatološki znaci normalni.
Takođe, treba upamtiti da NLUTD može sama po sebi biti pojavna forma nekog od neuroloških patoloških poremećaja.
Klasifikacija
Nekoliko klasifikacionih sistema je predloženo za NLUTD.
Preporuke i klasifikacija motorne funkcije bazirana na urodinamskim i kliničkim nalazima se nalazi na Grafikonu 1.
Grafikon 1.
Overactive
Detrusor
Overactive
Overactive
Overactive
Detrusor
Overactive
Lesion: Spinal
Underactive
Normo-active
Urethral sphincter
Lumbosacral
Suprapontine
Overactive
Lumbosacral
Detrusor
Underactive
Underactive
Lesion: Subsacral
Underactive
Underactive
Normo-active
Overactive
Urethral sphincter
Lumbosacral
Sphincter only
Underactive
Underactive
Sphincter only
EAU – Maredsbacher klasifikacija
222
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Dijagnoza
Procena pacijenata
Dijagnoza NLUTD treba da bude bazirana na proceni neuroloških i ne-neuroloških stanja. Prvobitno treba uzeti detaljnu
anamnezu, dobar fizikalni pregled i analizu urina.
Istorija bolesti
Neophodno je uzeti detaljnu opštu i specifičnu anamnezu o
istoriji bolesti i poremećaja urinarnog trakta, creva, seksualne
i neurološke funkcije. Posebno treba obratiti pažnju na upozoravajuće simptome i znake poput: bola, infekcije, hematurije,
groznice, koji zahtevaju dalje ispitivanje.
Fizikalni pregled
Neurološki status treba detaljno opisati. Sve testove senzitiviteta i refleksa u urogenitalnoj zoni treba uraditi kao i detaljne
testove funkcije analnog sfinktera kao i poda pelvisa (Grafikon
2). Dostupnost kliničkih informacija je krucijalna za pouzdanu
interpretaciju djagnostičkih testova.
Vodič za 2012
223
Figura 2_________________________________
Urodinamski testovi
Treba voditi dnevnik o aktivnosti mokrenja u zadnja 2–3 dana.
Uroflowmetrija i ultrazvučno odredjivanje rezidualnog urina
treba raditi bar 2–3 puta kod pacijenata koji su u stanju nda
mokre. Invazivne urodinamske studije su neophodne za procenu tačnog tipa NLUTD (Tabela 1).
Tabela 1: Vodiči za urodinamske
i uro-neurofiziološke testove u NLUTD
GR
__________________________________
224
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Urodinamska ispitivanja su neophodna u
postavljanju dijagnoze disfunkcije LUT
A
Savetuje se vođenje dnevnika mokrenja
B
Ne-invazivna testiranja su neophodna pre planirane
invazivne urodinamike
A
Video urodinamika je trenutno metod koji se
preferira za invazivnu urodinamiku u pacijenata
sa NLUTD. U slučaju da se ona ne može učiniti
potrebna je retrogradna cistometrija sa uro-fow
ispitivanjem.
A
Za standardno urodinamsko testiranje, fiziološko
punjenje (ne brže od 20 ml/min) i tecnost telesne
temperature se moraju koristiti
A
Specifično uro-neurofiziološko testiranje i
provocirani manevri, predstavljaju elektivne
procedure
C
Vodič za 2012
225
„Filling“ cistometrija je jedina procedura koja odredjuje kapacitet punjenja mokraćne bešike. Mada, kada se samo koriste
rezultati ovog testa oni imaju ograničen značaj na dijagnozu.
Merenje „leak point“ (tačka likidža – curenja) pritiska m. detrusora (DLPP): ima značajnu dijagnostičku vrednost ali uz
njega je potrebno uraditi i druge testove.
Video urodinamika kombinuje cistometriju i studije pritiska sa
radiološkim imaging tehnikama. Trenutno, video uro dinamika
daje najbolje podatke za procenu NLUTD.
Elektromiografija (EMG) je semikvantitativna analiza za aktivnost pelvičnog poda, koja može da utvrdi disinergiju detrusora/
sfinktera i poremećaje relaksacije pelvičnog poda.
Tabela 2: Karakteristični nalazi u NLUTD
Faza punjenja
• Povišena, snižena ili odsutna senzacija mokraćne bešike
• Ne-specifične vegetativne senzacije
• Niska komplijansa mokraćne bešike
• Visok kapacitet mokraćne bešike
• Povećana aktivnost detrusora, spontana ili provocirana
• Inkompletan mehanizam zatvaranja uretre
Faza mokrenja
• Akontraktilni ili detrusor smanjene aktivnosti
• Opstrukcija pražnjenja mokraćne bešike
• DSD (detrozor-sfinkter disinergija)
• Nerelaksirajuća opstrukcija sfinktera uretre
• Ovi simptomi zahtevaju dalju neurološku evaluaciju,
s obzirom da LUTD može biti jedan od simptoma
neurološke bolesti.
226
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Lečenje
Uvod
Lečenje NLUTD ima za cilj da zaštiti gornji urinarni trakt, da
poboljša kontinenciju, kvalitet života i kad god je moguće poboljša LUT funkciju.
Kod pacijenata sa visokim pritiskom detrusora u fazi punjenja, osnovni cilj lečenja je da prevede preaktivnu („overactive)
bešiku, koja ima visok pritisak, u rezervoar sa niskim pritiskom, iako i ovo može da rezultuje visokim postmikcioniim
reziduumom. Pre bilo koje odluke o lečenju treba imati u vidu
poboljšanje kvaliteta života pacijenta.
Konzervativno lečenje
Lekovi za tretman neurogene prekomerne („overactivity“) detrusora (NDO)
Antimuskarinski lekovi predstavljaju, najšire korišćeni tretman,
iako većina dostupnih lekova nije registrovana u lečenju ove
populacije. Takođe, antimuskarinski lekovi se mogu dati intravezikalno.
Lečenje smanjene neurogene aktivnosti detrusora
Još uvek ne postoje efikasni lekovi za tretman smanjene aktivnosti detrusora.
Lečenje smanjene rezistencije toka urina iz mokraćne bešike
Selektivni i neselektivni alfa blokatori su delimično uspešni u
smanjenju rezistencije toka urina iz mokraćne bešike, rezidualnog urina i autonomne disrefleksije.
Vodič za 2012
227
Kateterizacija
Intermitentna, samostalna ili od strane druge osobe vršena
kateterizacija (IC) je zlatni standard za lečenje NLUTD. U poređenju sa čistom IC, aseptična obezbeđuje značajan benefit u
redukciji potencijalne kontaminacije. Najčešće se koristi kateter
od 12–14Fr, 4–6 puta dnevno.
Transuretralnu IC, i u manjoj meri suprapubičnu cistostomiju,
trebalo bi izbegavati kao faktor rizika za UTI i značajne dugotrajne komplikcije. Ukoliko ipak postoji potreba za plasiranjem
katetera, iskustveno i na osnovu mišljenja eksperata, preporučuju se silikonski kateteri pre nego oni od lateksa.
Asistirano pražnjenje mokraćne bešike
Ne preporučuje se trigerovana refleksna mikcija zbog rizika
od patološki povrćanog pritiska u mokraćnoj bešici. Jedino u
slučaju nepostojanja ili hirurškim putem smanjene opstrukcije,
ovaj metod se može sprovesti. Tehnike kompresije mokraćne
bešike (Crede) i Valsalva manevri stvaraju visok pritisak, pa
mogu biti potencijalno opasni i treba da se izbegavaju.
Intravezikalni tretman Vaniloidom
Resinifera toksin i Capsaicin imaju ograničenu kliničku efikasnost u poređenju sa Botulin toksinom A, kada se ubrizgaju
u detrusor.
Procedure na vratu mokraćne bešike i u uretri
Da bi se zaštitio gornji urinarni trakt, čini se redukcija rezistencije eliminacije urina iz mokraćne bešike, putem sfinkterotomije ili hemijskom denervacijom sfinktera korišćenjem Botulinum
toksina A. Ugrađivanje uretralnih stentova se ne preporučuje.
Povećanje rezistencije eliminacije urina iz mokraćne bešike
upotrebom „bulking agents“, materija za aplikaciju u uretru ili
sličnih tehnika, se ne preporučuje za dugotrajno lečenje.
NDO i refluks
Vezikoureteralni refluks bi trebao da se leči smanjivanjem intravezikalnog pritiska. Ako refluks perzistira koristi se „bulking
agent“ ili ureteralna reimplantacija.
Rehabilitacija
U pojedinih pacijenata, vežbe za jačanje mišića karličnog dna, elektrostimulacija pelvičnog dna i „biofeedback“, mogu biti od koristi.
Minimalno invazivno lečenje
Botulinum toksin A injekcije u mokraćnu bešiku
Na ovaj način se obezbeđuje dugotrajna, oko 9 meseci, reverzibilna hemijska denervacija.
228
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Hirurški tretman
Povećana aktivnost detruzora
Povećanje mokraćne bešike cistoplastikom je indikovano kod
povećane aktivnosti detrusora kada manje invazivne procedure
nisu bile efektivne. Alternative su: samopovećanje mokraćne
bešike (miomektomija), dorzalna rizotomija, sa ili bez sakralne
anteriorne stimulacije korena (SARS) (kompletne lezije), neuromodulacija (inkompletne lezije). Zamena bilo kontinentnom
Vodič za 2012
229
ili inkontinentnom urinarnom diverzijom je indikovana kod
malih, kontrakovanih, i mokraćnih bešika bez komplijanse.
Grafikon 3. Hirurgija neurogene detruzor nestabilnosti
Hirurgija neurogene detruzor nestabilnosti
Sve lezije
Nekompletne lezije Kompletne lezije
BotulinumA toksin Neuromodulacija
Deaferencijacija
Auto-augmentacija
Neurostimulacija
Clam cistoplastika
Enterocistoplastika
Kvalitet života je značajan aspekt u lečenju pacijenata sa
NLUTD. Obnavljanje i održavanje pacijentovog kvaliteta života
bi trebalo da bude osnovni cilj. Kvalitet života bi trebalo da se
integriše u evaluaciju simptoma donjeg urinarnog trakta kod
pacijenata sa NLUTD kao i kod lečenja neurogene disfunkcije
mokraćne bešike.
Praćenje pacijenata
Obazrivo praćenje je neophodno. Individualno praćenje pacijenata je neophodno zbog održavanja kvaliteta života i zbog
očekivanog trajanja života. Zavisno od patologije i stanja urinarnog trakta određuje se učestalost praćenja pacijenata.
Tabela 3: Minimun praćenja neophodan u pacijenata
sa NLUTD
Smanjena aktivnost detrusora
SARS (kompletna lezija) i sakralna neuromodulacija (inkompletna lezija) su efikasne u selektovanih pacijenata.
Insuficijencija sfinktera (smanjena aktivnost uretre)
Veštački urinarni sfinkter je tretman koji se predlaže. Procedure koje tretiraju nekompetentni sfinkter su korisne onda kada
je aktivnost detrusora kontrolisana ili nema značajnog vezikoureteralnog refluksa.
230
Kvalitet života
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Ispitivanje
Učestalost
GR
Analiza urina
Jednom svakih 6
meseci
A
Ultrazvuk gornjeg urinarnog
trakta, mokraćne bešike, RU
Na 6 meseci
A
Fizikalni pregled, biohemijske
analize, mikrobiološke analize
urina
Godišnje
A
Vodič za 2012
231
Urodinamsko ispitivanje
u pacijenata bez povećane
aktivnosti detrusora i sa
normalnom komplijansom
mokraćne bešike
Svake dve godine
A
VODIČI ZA TRAUME
UROGENITALNIH ORGANA
Urodinamsko ispitivanje u
pacijenata sa povećanom
aktivnošću detrusora i/ili sa
smanjenom komplijansom
mokraćne bešike
Barem jednom
godišnje
A
N. Djaković, Th. Lynch, L. Martinez-Pineiro, Y. Mor, E. Plas, E. Serafetinides, L. Turkeri, R.A. Santucci, M. Hohenfellner
Povrede bubrega
Povrede bubrega broje od 1–5% svih trauma.
Sažetak
NLUTD ima varijabilnu patologiju. Brojni dijagnostički testovi
su neophodni pre započinjanja terapije. Lečenje mora da uzme
u obzir pacijentovo opšte stanje, očekivanja u budućem socijalnom životu.
Tabela 1: Skala za gradiranje ozbiljnosti povrede
bubrega
Gradus
1
2
3
4
5
232
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
Opis
Kontuzija ili subkapsularni hematom koji se ne
uvećava, bez laceracija
Ne-ekspanzivni perirenalni hematom,
kortikalna laceracija manja od 1cm dubine bez
ekstravazacije
Kortikalna laceracija veća od 1 cm bez urinarne
ekstravazacije
Laceracija: kroz kortikomedularni spoj
u sabirni sistem ili vaskularna: povreda
segmentne renalne arterije ili vene sa
hematomom
Laceracija: razmrskan bubreg ili vaskularna:
povreda renalne peteljke ili avulzija
233
Dijagnoza
•  Istorija: vreme i okolnosti incidenta, prethodne operacije
bubrega, poznate abnormalnosti bubrega.
•  Pregled: za ne-genitourinarne povrede:
•  Lab: makrohematurija, analiza urina, hematokrit, početne
vrednosti serumskog kreatinina
•  Izbor pacijenata: tupe povrede sa makroskopskom ili mikroskopskom hematurijom i hipotenzijom; podatak o nagloj decelerizaciji u osnovi povrede; i/ili ozbiljne udružene
povrede zahtevaju radiološku evaluaciju. Nalaz hematurije
nakon penetrantnih abdominalnih ili povreda grudnog koša
zahteva hitan imidžing.
•  Imidžing: CT sa ili bez intravenskog kontrastnog sredstva
kod hemodinamski stabilnog pacijenta. Pacijenti kod kojih je neophodna eksploracija, zahtevaju intraoperativno
jedan snimak IVP, sa iv datim kontrastom u bolusu (2ml/
kg). Ultrazvuk može biti od koristi tokom primarne evaluacije i tokom praćenja pacijenta. Standardna IVP, MRI i
scintigrafija su metode druge linije. Angiografija može da
se koristi u dijagnostičke svrhe i za selektivnu embolizaciju
krvarećih sudova.
Shema 1. Evaluacija tupe bubrežne traume u odraslih
Suspektna tupa bubrežna trauma
Odrediti hemodinamsku stabilnost
stabilna
velika hematurija
velike
udružene
povrede
nestabilna
mikroskopska
hematurija
hitna laparotomija
CT sken, IVP,
angiografija, MRI
Gradus 3-4
Gradus 1-2
Observacija
Stabilno stanje
Observacija,
mirovanje,
antibiotici
Gradus 5
Udružene povrede
zahtevaju laparotomiju
Eksploracija bubrega
Normalan
nalaz IVP
Retroperitonealni
hematom
polsativni ili onaj
koji raste
Abnormalan IVP
Lečenje
Indikacije za hirurški tretman su sledeće: hemodinamska nestabilnost, rastući ili pulsirajući perirenalni hematom, avulzija
glavne renalne arterije, ili tromboza u jedinom bubregu.
234
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
235
Shema 2. Evaluacija penetrantne bubrežne traume
u odraslih
Suspektna penetrantna bubrežna trauma
Odrediti hemodinamsku stabilnost
stabilna
nestabilna
hitna laparotomija
CT sken, IVP, angiografija, MRI
Gradus 3
Gradus 5
Povrede uretera
Gradus 1-2
Observacija
Stabilno
stanje
Observacija,
mirovanje,
antibiotici
Udružene
povrede
zahtevaju
laparotomij
Uredan nalaz IVP
Retroperitonealni hematom
pulsativni ili onaj koji raste
Eksploracija bubrega
Abnormalan IVP
Post-operativna nega, praćenje i komplikacije
Uloga ponovnog snimanja („imaging“) nije poznata. Pojedini eksperti predlažu ponovno snimanje nakon 2–4 dana od
povređivanja. Scintigrafija može biti od koristi u dokazivanju
funkcionalnog oporavka. Praćenje pacijenata: fizikalni pregled,
analiza urina, individualno radiološko ispitivanje, serijsko merenje krvnog pritiska, odeđivanje vrednosti serumskog kreatinina. Dugotrajno praćenje treba da uključi i monitoring za
renovaskularnu hipertenziju.
236
Komplikacije (krvarenje, infekcija, perinefritički absces, sepsa, urinarne fistule, hipertenzija, ekstravazacija urina, urinom,
hidronefroza, kalkuloza, hronični pijelonefritis, arteriovenske
fistule i pseudoaneurizme) zahtevaju radiološku evaluaciju.
Medikamentozna terapija i minimalne invazivne tehnike treba
da budu prvi izbor, dok treba pokušati sa spašavajućim operacijama bubrega u slučaju eksploracije. Nefrektomija može biti
neophodna.
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Povrede uretera su retke. Na jatrogene povrede uretera otpada
75% povreda uretera, 18% su tupe povrede dok 7% su penetrantne povrede. Najčešća lokacija povrede uretera je donja
trećina (74%).
Tabela 2: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda uretera
Gradus
1
2
3
4
5
Opis
Samo hematom
Laceracija < 50% cirkumference
Laceracija > 50% cirkumference
Kompletni prekid sa < 2cm devaskularizacije
Kompletni prekid sa > 2cm devaskularizacije
Dijagnoza
Osnov za postavljanje dijagnoze je nalaz ekstravazacije radiološkog kontrasta. Dijagnoza se najčešće postavlja intraoperativnim IVP (jedan snimak) i CT. Ukoliko CT-om ne postavimo
dijagnozu, treba uraditi IVP ili retrogradnu pielografiju.
Vodič za 2012
237
Lečenje
Minimalne povrede se mogu tretirati ureteralnim stentom ili
plasiranjem nefrostome. Povrede uretera, kao komplikacije, vaskularnih „graft“ procedura su kontroverzne: najbolje je spasiti bubreg preciznom reparacijom uretera dok starija literatura
predlaže imedijatnu nefrektomiju.
Kod kompletnih povreda tip rekonstrukcije zavisi od prirode
i lokacije povrede:
1.Gornja trećina: uretero-ureterostomija
2.Srednja trećina: uretero-ureterostomija ili Boari flap i reimplantacija
3.Donja trećina: direktna reimplantacija ili „psoas hitch“ ili
„Blandy“ cistoplastica
4.Kompletan gubitak uretera: ilealna interpozicija ili autotransplantacija (obe u odloženom vremenu). Prvo je potrebno
učiniti kontrolu oštećenja: podvezivanje uretera, plasiranje
perkutane nefrostomije.
Povreda mokraćne bešike
Tupe povrede u 67–86% dovode do rupture mokraćne bešike,
najčešće izazvane nesrećama vožnjom motornih vozila. Mogu
se klasifikovati kao: ekstraperitonealne i intraperitonealne.
238
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Tabela 3: Skala gradiranja ozbiljnosti povrede
mokraćne bešike
Gradus
Opis
1
Hematom – kontuzija, intramuralni hematom
Laceracija – parcijalno zadebljanje zida
2
Laceracija – ekstraperitonealna laceracija zida
mokraćne bešike < 2 cm.
3
Laceracija – ekstraperitonealna (>2 cm) ili
intraperitonealna (<2cm) laceracija zida
mokraćne bešike
4
Laceracija – intraperitonealna laceracija zida
mokraćne bešike > 2 cm
5
Laceracija – intraperitonealna ili ekstraperitonealna laceracija zida mokraćne bešike
sa zahvatanjem vrata mokraćne bešike ili
uretralnog orificijuma (trigonuma)
Dijagnoza
Najčešći znaci i simptomi su:
•  Makrohematurija, abdominalna osetljivost, nemogućnost
mokrenja, modrice u suprapubičnom predelu, distenzija
abdomena.
•  Ekstravazacija urina može dovesti do otoka perineuma, skrotuma i/ili prednjeg trbušnog zida.
•  Fraktura karlice sa makroskopskom hematurijom, zahteva
da se uradi cistografija. U pacijenata sa frakturom karlice i
mikrohematurijom, imidžing treba sprovesti u pacijenata sa
Vodič za 2012
239
frakturom prednjih ramusa pubične kosti i ozbiljnom povredom „Malgaigne type“.
•  Standardna dijagnostička procedura je retrogradna cistografija. Mokraćna bešika mora biti distendirana nakon ubrizgavanja 350 ml kontrasnog sredstva. Treba napraviti snimak i nakon drenaže kontrasta. CT cistografija je odlična alternativa.
•  Rutinska cistoskopija se predlaže nakon velikih ginekoloških
operacija i/ili operacija inkontinencije.
Lečenje
•  Ekstraperitonealne rupture se mogu rešiti samo plasiranjem
katetera radi drenaže.
•  Zahvatanje vrata mokraćne bešike, prisustvo fragmenata kosti
u zidu mokraćne bešike zahteva hitnu hiruršku intervenciju.
•  Intraperitonealne povrede zahtevaju hiruršku rekonstrukciju.
Tabela 4: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda uretre
Grupa
1
Kontuzija – krv u uretralnom meatusu; normalni
uretrogram
2
Povreda istezanja – elongacija uretre bez
ekstravazacije na uretrografiji
3
Parcijalna disrupcija – ekstravazacija kontrasta
na mestu povrede sa kontrastom koji se
vizualizuje u mokraćnoj bešici
4
Kompletna disrupcija– ekstra kontrasta na mestu
povrede bez vizualizacije u mokraćnoj
bešici; < 2 cm uretralne separacije
5
Kompletna disrupcija– kompletna transekcija sa
> 2 cm uretralne separacije ili ekstenzije u
prostatu ili vaginu
Povrede uretre
Povrede zadnje uretre (PU) su udružene sa frakturom karlične
kosti, najčešće uzrokovane saobraćajnim nesrećama. Do povreda zadnje uretre (kod muškaraca) dolazi u 4–19% fraktura karlice, dok kod žena u 0–6%. Kombinovane povrede oba ramusa
pubične kosti sa dijastazom sakroilijačnog zgloba nose najveći
rizik od povrede uretre. Povrede idu od običnog istezanja do
parcijalne rupture uretre pa i do kompletne disrupcije uretre.
Povrede uretre kod žena su retke. Kada su u pitanju deca, mehanizam povređivanja je sličan kao kod odraslih s tim što su
kod dece češće povrede prostate i vrata mokraćne bešike.
Povrede prednje uretre (AU) su najčešće uzrokovane frakturom
penisa (u toku seksualnog odnosa), penetrantnim povredama,
ili plasiranjem prstenova koji izazivaju konstrikciju penisa.
240
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Opis
Dijagnoza
•  U odsustvu prisustva krvi u predelu meatusa uretre i penilnog
hematoma, teško da se radi o povredama uretre. Što se može
utvrditi kateterizacijom. Krv u predelu meatusa uretre je prisutna u 37–93% pacijenata sa povredom zadnje uretre i u oko 75%
pacijenata sa povredama prednje uretre. Nalaz „high-riding“
(pomerene put kranijalno) prostate, nije pouzdan nalaz. Izbegavati instumentaciju sve dok se ne snimi uretra. Kod nestabilnih
pacijenata, alternativa je pokušati plasman uretralnog katetera,
međutim ukoliko postoje poteškoće treba plasirati suprapubični
kateter i kasnije učiniti retrogradnu uretrografiju.
Vodič za 2012
241
•  Prisustvo krvi u introitusu vagine se nalazi u 80% žena sa
frakturom karlice i istovremenom povredom uretre.
•  Iako je nespecifičan znak, nalaz hematurije u prvoj porciji
urina može ukazati na povredu uretre. Količina krvarenja
iz uretre korelira sa težinom povrede. Bol pri mokrenju ili
nemogućnost mokrenja ukazuju na disrupciju uretre.
•  Retrogradna uretrografija predstavlja zlatni standard za evaluaciju povreda uretre.
•  U slučaju razmatranja odloženog primarnog zbrinjavanja, i
kada se zadnja uretra ne vizualizuje adekvatno na cistogramu i uretrogramu, MRI zadnje uretre i endoskopske metode, kroz suprapubični pristup, se mogu primeniti. Kod žena
uretroskopija može biti dodatna metoda za identifikaciju i
gradiranje uretralne povrede.
Shema 3. M
enadžment posteriorne povrede
uretre u muškaraca
Suspektna povreda uretre
normalno
retrogradni uretrogram
disrupcija
kompletna ruptura
Penetrantna
kontuzija uretre
lečiti suprapubičnim
ili transuretralnim
kateterom
parcijalna ruptura
primarno otvorena
operacija, ukoliko je
pacijent nestabilan
suprapubična
cistostomija
penetrantna
tupa
tupa
hitna hirurška indikacija:
povreda vrata mokraćne
bešike, „pie-in-the-sky“ bešika,
oštećenje rektuma
primarno otvorena
operacija, ukoliko je
pacijent nestabilan
suprapubična
cistostomija
suprapubična
cistostomija
Ne
Ne
Suprapubična
cistostomija
Suprapubična
cistostomija
stenoza
bez stenoze
uretrotomija
Stenoza
endoskopski tretman ukoliko je
pacijent stabilan (<14 dana)
odložena plastika uretre
stenoza
bez stenoze
ukoliko je stenoza
kratka (<1 cm)
ukoliko je stenoza dugačka
endoskopska incizija
uretroplastika u
referentnim centrima
stenoza
praćenje
Lečenje
242
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
243
Predlaže se algoritam za zbrinjavanje povreda uretre.
Shema 5. Tretman strikture uretre nakon radikalne
prostatektomije
Jatrogene povrede uretre
Najčešća forma jatrogene povrede uretre je ona izazvana instrumentima. Najčešće lezije uretre izazvane jatrogenom traumom
su strikture. Strikture se različite lokalizacije i ozbiljnosti. Često
zahtevaju različite strategije lečenja.
Simptomi jatrogenih povreda uretre
Simptomi povreda uretre izazvani neadekvatnom kateterizacijom ili upotrebom instrumenata su:
•  Penilni i/ili perinealni bol (100%)
•  Uretroragija (86%)
Shema 4. Tretman jatrogene povrede uretre izazvane
neadekvatnim plasiranjem katetera
• 
Suspektna jatrogena povreda uretre
• 
Uretroskopija
• 
Lažni put
Već postojeća stenoza
• 
Endoskopsko plasiranje vodiča
Suprapubična drenaža
• 
i stavljanje katetera
• Bez strikture
Striktura
Ako je striktura
Ako je striktura
kratka
dugačka
• 
Praćenje
RekonEndoskopska
Ukoliko
• 
strukcija
optička incizija
ne uspe
uretre
244
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Jatrogena striktura uretre,
striktura anastomoze nakon
radikalne prostatektomije
Endoskopska
incizija vrata
mokraćne bešike
Endoskopska
optička incizija vrata
mokraćne bešike
Dilatacija
Ukoliko ne uspe
Otvorena
operacija
Urinarna
derivacija
Shema 6. Tretman strikture uretre nakon velikih
abdominalnih operacija ili radioterapije
Striktura uretre nakon velike
abdominalne operacije ili radioterapije
Konzervativan tretman,
drenaža urina
Urinarna
derivacija
Velika
rekonstrukcija
Komplikacije
Rizik od impotencije izazvan odloženom uretroplastikom je
oko 5%, dok stopa inkontinencije oko 4%.
Vodič za 2012
245
direktne traumatske povrede skrotuma. Kod žena, tupe povrede vulve se retko javljaju. Penetrantne povrede spoljašnjih
genitalija se javljaju u sličnoj frekvenciji kao i povrede drugih
organa.
Shema 7. Tretman povrede prednje
uretre kod muškaraca
Suspektna povreda uretre
Retrogradni uretrogram
Ekstravazacija
Bez ekstravazacije
Kompletna disrupcija
Penetracija
Shema 8. Menadžment povrede uretre kod žena
Parcijalna disrupcija
Tupa povreda
Hematurija ili pojava krvi u introitusu
vagine ili na labijama
Kontuzija uretre
Suspektna povreda uretre
Penetracija
Uretroskopija
Ukoliko je udružena sa penilnom
rupturom
Primarna operacija uretre
Suprapubična
cistostomija
Primarna operacija uretre
Striktura
Suprapubična
cistostomija ili Foley
kateter transuretralno
Bez strikture
Ukoliko je striktura kraća
od 1 cm
Praćenje
Ukoliko je striktura duža
Endoskopska optička incizija
Povreda vrata mokraćne bešike
ili uretre
Nestabilan pacijent
Bez lezije bešike-uretre
Stabilan pacijent
Evaluacija gornjeg
urinarnog trakta
Suprapubična
cistostomija
Odložena primarna
rekonstrukcija
Rekonstrukcija uretre
Povreda vrata mokraćne
bešike ili proksimalne uretre
Povreda distalne uretre
Traume genitalnih organa
Direktan tup udarac u penis u erekciji može dovesti do frakture penisa. Tup udarac u predelu skrotuma može dovesti do
dislokacije testisa, rupture testisa i/ ili subkutanog skrotalnog
hematoma. Ruptura testisa je nađena u oko 50% slučajeva kod
246
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Retropubična operacija
uretre, mokraćne bešike
i pelvičnog dna
Vodič za 2012
Transvaginalna
operacija uretre i
pelvičnog dana
247
Dijagnoza
•  Informacije vezane za nesreću treba da uključe: sve osobe
koje su učestvovale u nesreći, životinje, vozilo i oružje. Trauma spoljašnjih genitalija može da bude uzrokovana seksualnim napadom. U sumnjivim slučajevima (silovanje) forenzičko ispitivanje je neophodno (fotodokumentacija).
•  Prisustvo mikro ili makrohematurije zahteva retrogradnu
uretrografiju; kod žena se preporučuje cistoskopija.
•  Kod žena sa genitalnim povredama i pojavom krvi u introitusu vagine, ginekološko ispitivanje je indikovano.
•  Pacijenti sa penilnom frakturom prijavljuju pucketav ili zvuk
lomljenja, udružen sa lokalnim bolom i i imedijantnom detumescencijom.
Tabela 5: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda penisa
Grupa
248
Opis
1
Kožna laceracija/kontuzija
2
Laceracija Bukove fascije bez gubitka tkiva
3
Kutana avulzija/laceracija kroz glans/meatus/
kavernozni ili uretralni defekt < 2cm
4
Kavernozni ili uretralni defekt > 2cm/parcijalna
penektomija
5
Totalna penektomija
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Tabela 6: Skala gradiranja ozbiljnosti povrede skrotuma
Grupa
Opis
1
Kontuzija
2
Laceracija < 25% skrotalnog dijametra
3
Laceracija ≥ 25% skrotalnog dijametra
4
Avulzija < 50%
5
Avulzija ≥ 50%
Tabela 7: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda testisa
Grupa Opis
1
Kontuzija ili hematom
2
Subklinička laceracija tunike albuginee
3
Laceracija tunike albuginee sa < 50% gubitka
parenhima
4
Velika laceracija tunike albuginee ≥ 50% gubitka
parenhima
5
Totalna testikularna destrukcija ili avulzija
Tabela 8: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda vulve
Grupa Opis
1
Kontuzija ili hematom
2
Laceracija, površna (samo koža)
3
Laceracija, duboka u mišiće ili u masno tkivo
4
Avulzija; koža, masno tkivo ili mišić
5
Povreda koja zahvata okolne organe (anus,
rektum, uretra, mokraćna bešika)
Vodič za 2012
249
Tabela 9: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda vagine
Grupa Opis
1
Kontuzija ili hematom
2
Laceracija, površna (samo mukoza)
3
Laceracija, duboka u masno tkivo ili mišiće
4
Laceracija, kompleksna, u cerviks ili peritoneum
5
Povreda koja zahvata okolne organe (anus, rektum,
uretra, mokraćna bešika)
Lečenje
pozicija, sekundarna orhidopeksija se preporučuje. (Ukoliko
ne uspe manuelna repozicija, in situ orhidopeksija je indikovana).
•  Laceracije kože skrotuma: hirurško zatvaranje kože.
•  Penetrantne povrede skrotuma: hirurška eksploracija sa konzervativnim debridmanom.
•  Ekstenzivna destrukcija tunike albuginee: flap tunike vaginalis može se mobilisati za zatvaranje testisa.
•  Kompletna disrupcija funikulus spermatikusa: reimplantacija bez vazo-vazostomije.
Penilne traume
•  Subkutani hematom bez rupture kavernozne tunike albuginee i bez iznenadne detumescencije može se lečiti nesteroidnim analgeticima i ledom.
•  Fraktura penisa: hitna hirurška intervencija sa zatvaranjem
tunike albuginee.
•  Penetrantne traume penisa: hirurška eksploracija i debridman nekrotičnog tkiva se preporučuje sa primarnim zatvaranjem u većini slučajeva.
Traume ženskih genitalija
•  Tupe povrede vulve koje se prezentuju hematomom: ne steroidni antireumatici i hladne obloge ublažavaju bol.
•  Veliki hematom vulve ili kod hemodinamski nestabilnih pacijenata: hirurška intervencija može biti indikovana.
•  Laceracija vulve: rekonstrukcija nakon konzervativnog debridmana.
•  Vaginalne lezije: abdominalni CT zbog isključivanja dodatnih povreda.
Traume skrotuma
•  Tupa trauma sa subkutanim hematomom: konzervativno
lečenje.
•  Velika hematocela ili ruptura testisa: hirurška eksploracija
sa ekscizijom nekrotičnog tkiva i zatvaranjem tunike albuginee.
250
•  Traumatska dislokacija testisa: može se učiniti manualna re-
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Nesreće većih razmera, trijaža i tretman
Definicija
U ovim nesrećama broj povređenih osoba je značajno viši od
broja raspoloživih zdravstvenih radnika.
Vodič za 2012
251
Uzroci
Najčešći uzroci su:
•  Rušenje zgrade ili mosta
•  Zemljotres
•  Poplave
•  Cunami
•  Sudar voza
•  Avionske nesreće
•  Terorizam
Trijažom se pacijenti dele u 4 grupe:
5.Pacijenti u životnoj opasnosti koji zahtevaju hitnu intervenciju a imaju kompromitovane A (airway) – disajne puteve, B
(breathing) – popuštanje disanja i/ili C (circulatory) – cirkulatorne poremećaje usled spoljnih krvarenja (ABC sistem)
6.Pacijenti sa ozbiljnim ali ne životno ugrožavajućim povredama kojima lečenje može biti prihvatljivo odloženo: velike
frakture, vaskularne povrede ekstremiteta i velike rane mekih
tkiva.
7.Pokretni ranjeni pacijenti sa manjim povredama.
8.Pacijenti koji su ozbiljno povređeni koji bi zahtevali vreme
i brojne resurse čime bi se uskratila pomoć drugima. Ovi
pacijenti treba da dobiju minimalni tretman ili da ne budu
lečeni, njihova reevaluacija bi trebalo naknadno da se radi
kada se steknu odgovarajući uslovi. Nepostoji jasna definicija
ove grupe pošto je trijaža individualizovana u odnosu na broj
i ozbiljnost povređenih i zavisi i od raspoloživih sredstava.
252
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Principi uroloških konsultacija
•  Proceniti broj pacijenata koji zahtevaju hitnu hirurgiju.
•  Izbeći nepotrebne procedure kao što su CT i retrogradna
uretrografija, ove se pretrage rade kasnije po ukudanju stanja
masovnog traumatizma
•  Treba lečiti nestabilne pacijente koji zahtevaju hirurgiju po
principima ovakvih situacija
•  Stabilne pacijente sa suspektnom povredom bubrega treba smestiti u hirurške jedinice, bez prethodne imidžing
dijagnostike. Procenjivati da li ima promena u njihovom
hemodinamskom statusu, kada je to moguće u odnosu na
masovnost katastrofe. Pacijenti kojima je na ovaj način odložen tretman treba da budu lečeni u skladu sa standardnim
protokolima za lečenje trauma.
•  Minimum prihvatljivih procedura treba uraditi tokom transporta pacijenata u hirurške jedinice, npr: suprapubična drenaža mokraćne bešike kada se sumnja na povredu bešike
ili uretre, klemovanje i ligature oštećenih krvnih sudova u
regionu spoljašnjih genitalija itd.
Vodič za 2012
253
254
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
255
Operacija
Primarno zatvaranje
CT abdomena, transfuzija, drenaža
Konzervativno
lečenje
Fraktura penisa
Operacija
Hematom
Konzervativni tretman
Sonografija, MRI
Penis
Konzervativni tretman
Operacija
Operacija
Sonografija, MRI
skrotuma
Sonografija, MRI
skrotuma
Veliki intratestikularni
hematom
Ruptura
Testisi
Kontuzija
Mali intratestikularni
hematom
Tupa
Istorija bolesti, analiza
urina, pregled
Trauma genitourinarnog trakta kod muškarca
Hirurška repozicija
Sonografija, MRI
skrotuma
Dislokacija
Evaluacija traume uretre
Hematurija
Nestabilna krvna slika
Analiza krvi, kateter
Veliki
Operacija
CT abdomena i cistografija
Inspekcija vagine
Krv u introitusu vagine
Istorija bolesti, analiza
urina, analiza krvi
Penetrantna
Stabilna krvna slika
Konzervativno lečenje
Mali
Hematom labia
Shema 10. Trauma genitourinarnog trakta kod muškaraca – 1
Udružene povrede
Konzervativno lečenje
Bez povrede vagine
Cistoskopija
Inspekcija vagine
Bez udruženih povreda
CT abdomena
Povreda vagine
Hematurija
Istorija bolesti, analiza urina,
analiza krvi
Tupa
Povreda genitourinarnog trakta
kod žena
Krv u introitusu vagine
Shema 9. Povreda genitourinarnog trakta kod žena
Trauma genitourinarnog trakta
kod muškarca – 2
storija bolesti, analiza urina, pregled,
vakcinacija ukoliko je indikovano
Penetrantna
Stabilan pacijent
CT abdomena
Bez udruženih povreda
Udružene povrede
Debridman
Drenaža urina, debridman
i rekonstrukcija povreda
Nestabilan pacijent
Uretrografija
Bez ekstravazacije
Kateter transuretralno
Stabilizacija stanja
Bez stabilizacije
Ekstravazacija
CT
Hitna operacija,
rekonstrukcija ukoliko je
moguće
Videti vodič za traumu
uretre
Udružene povrede
Drenaža urina, debridman
i rekonstrukcija povreda
Primarno zatvaranje
256
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
257
VODIČI ZA LEČENJE BOLA U UROLOGIJI
P. Bader, D. Echtle, V. Fonteyne, K. Livadas, G. De Meerleer, A. Paez
Borda, E.G. Papaioannou, J.H. Vranken
Opšti principi lečenja bola u onkologiji
Strategija lečenja zavisi od 4 cilja:
1. Produžavanja preživljavanja
2. Optimizacija komfora
3. Optimizacija funkcije
4. Smanjenja bola
Tabela 1: Generalni principi lečenja kancerskog bola
1. Tretman mora da bude individualan za svakog
pacijenta
2. Kauzalna terapija treba da se preferira u odnosu na
simptomatsku
3. Lokalna terapija pre sistemske terapije
Sistemska analgetska farmakoterapija: predstavlja glavnu potporu u lečenju bola kod onkoloških pacijenata. Iako postoji veliki broj drugih pocedura značajnih za ove pacijente, analgetici
su neophodni gotovo u svakom slučaju.
Analgetici se mogu podeliti u 3 grupe:
•  opioidni,
•  ne-opioidni i
•  adjuvantna analgezija.
Adjuvantna analgezija predstavlja lekove koji imaju drugu
primarnu indikaciju ali mogu biti efikasni analgetici u lečenju
specifičnih stanja. Postoje tri grupe ovih lekova:
•  kortikosteroidi,
•  neuroleptici
•  benzodijazepani.
WHO je predložila analgetsku „lestvicu“ koja je korisna za
odabir leka. Kada se kombinuje sa vodičima za doziranje ovaj
pristup može dovesti do smanjenja bola kod 70–90% pacijenata
(Grafikon 1).
4. Sistemska terapija sa povećavajućom invazivnošću,
WHO analgetska „lestvica“
5. U skladu sa principima za palijativno lečenje
6. I psihološko savetovanje i fizikalna terapija od samog
početka
258
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
259
Grafikon 1: WHO analgetska lestvica
Treći korak
Ne-opioidni analgetici
+ jaki opioidi
+ adjuvantni analgetici
Drugi korak
Ne-opioidni analgetici
+ slabi opioidi
+ adjuvantni analgetici
260
Jednom dnevno
Gabapentin
600–1200 mg
Tri puta dnevno
Pregabalin
75–300 mg
Dva puta dnevno
Tramadol
50–100 mg
Četiri puta dnevno
Frekvencija
25–75 mg
Docetaxel
Prednison
Svake 3
nedelje
35
22
Docetaxel
Prednison
Nedeljno
31
23
Svake 3
nedelje
22
13
Mitoxantroone Prednison
Preporuke
GR
Amitriptylin i nortriptylin su prva linija za
lečenje neuropatskog bola, nortriptylin ima manje
neželjenih efekata
A
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Stopa
odgovora
Plus ostala
terapija
Amitriptylin
(nortriptylin)
A
Hemioterapijski agens
Frekvencija (max)
Gabapentin i pregabalin su terapija prve linije
za neuropatski bol, posebno ukoliko postoje
kontraindikacije za primenu TCA.
Tabela 3: Docetaxel hemioterapija vs. Mitoxantron
terapija u lečenju karcinoma prostate
Tabela 2: Lečenje neuropatskog bola
Doza
A
Lečenje bola kod uroloških karcinoma
Prvi korak
Ne-opioidni analgetici
+ adjuvantni analgetici
Lek
Triciklični antidepresivi (TCA) moraju se pažljivo
koristiti u pacijenata sa KVS poremećajima,
glaukomom i urinarnom retencijom
Bol
(%)
Qol
(%)
Preporuke: antikancerska terapija
LE
GR
Hormonska terapija (orhiektomija, LHRH
analozi, ekvivalenti dietilstilbestrola)
1a
A
Totalna androgena blokada: prevencija „flare“
sindroma, druga linija
2b
B
Vodič za 2012
261
Intermitentna androgena supresija:
eksperimentalno
3
B
Sistemska terapija bola
Monoterapija antiandrogenima: trenutno se
ne preporučuje
1b
A
WHO analgetska lestvica korak 1: NSAID ili
paracetamol
Suportivna terapija
1b
B
Hemioterapija
Mitoxantron + Prednison
1b
B
Etramustin + Vinblastin ili etoposid ili
paclitaxel
2b
B
Docetaxel
1b
A
Terapija bola
Odrediti karakteristike bola (Lokalizacija, tip,
ozbiljnost, ukupan distres)
B
Bol povezan sa metastazama u kostima (jedna lezija)
Spoljašnje zračenje
1b
A
Bol povezan sa metastazama u kostima (više lezija)
262
A
Titracija doze
2
B
Dostizanje analgezije
1b
A
Triciklični antidepresivi i/ili antikonvulzivni
lekovi u slučaju neuropatskog bola
1a
A
Administracija opioida
Prva linija tretmana dovodi do kontrole
bolesti tokom 12–18 meseci, sekundarna linija
individualno
Male doze glukokortikoida
1a
Spoljašnje „beam“ zračenje
•  Pojedinačna radioterapija je odlična za palijativni tretman
simptomatskih koštanih metastaza i dovodi do kompletnog
ili delimičnog smanjenja bola u 20–50% odnosno 50–80%
pacijenata.
•  Metastatska epiduralna kompresija kičmene moždine je ozbiljna komplikacija koja zahteva hitno lečenje. Direktna dekompresivna hirurgija je bolja od samostalne radioterapije.
Primarna radioterapija se preporučuje kod pacijenata koji
nisu pogodni za hirurgiju.
•  Kod potencijalnih patoloških fraktura, treba sprovesti profilaktičke ortopedske procedure.
Primarna hormonska terapija
1a
A
Radioizotopi (stroncijum-89
ili samarium-153)
2
B
Tabela 4: K
riterijumi za selekciju pacijenata za primarnu
terapiju kompresije kičmene moždine
Apsolutni kriterijumi
Operacija
Radioterapija
Bifosfonati
1b
A
Operabilnost
Operabilni
Inoperabilni
Trajanje paraplegije
< 48h
≥ 48h
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
263
Očekivano trajanje života
≥ 3 meseca
Radiosenzitivnost
Visoko
senzitivni
8–12 nedelja u slučaju rekurentnog bola (LE 2, GR: B). Radiofarmaci se ne daju ako je GF<30 ml/min kod trudnica i žena
koje doje. Usled mijelosupresije preporučuje se kod osoba koje
imaju više od 3500 Le /µl i trombocita>100000/µl.
Terapija postoperativnog bola
< 3 meseca
Relativni kriterijumi
Dijagnoza primarnog
tumora
Nepoznata
Poznata
Fragmenti kostiju sa
kompresijom
Prisutni
Odsutni
Broj mesta sa kompresijom Jedna lokacija
> lokacija
Radioizotopi
Najznačajniji izotopi su:
•  89
Sr (strontium-89 chloride)
•  153
Sm (samarium-153 lexidronam)
•  i manje upotrebljavan 186Re (renium-186 etidronate)
Ne postoji značajna razlika u terapijskim odgovorima na ove
radiofarmake. Ali postoji razlika u vremenu početka i dužini
odgovora i toksičnosti. Za 153Sm i 156Re odgovor je brz ali je
kraći od 89Sr. 89Sr i 153Sm su indikovani u lečenju koštanog bola
izazvani multiplim metastazama, koji je vezan za osteoblasnu
aktivnost na scintigrafiji kostiju ali bez kompresije kičmene
moždine (LE2, GR: B).Ukupna stopa odgovora na terapiju je
60–80%. Smanjenje bola se ne dešava tokom prve nedelje već
tek pri kraju prvog meseca terapije. Analgetici bi trebalo da se
koriste sve do smanjenja bola. Ako se bol smanji na inicijalni
tretman, terapija 153Sm može da se ponavlja u intervalima od
264
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke
GR
Post-operativan bol treba lečiti adekvatno kako bi
se izbegle post-operativne komplikacije i razvoj
hroničnog bola
B
Preoperativna procena i priprema dozvoljava mnogo A
efikasniju terapiju bola
Adekvatna post-operativna terapija bola vodi u
znatno efikasniju kontrolu bola i smanjuje
post-operativne komplikacije
B
Terapija specifičnog bola tokom ESWL-a
Tabela 5: Opcije analgetske terapije tokom ESWL-a
Lek
Doza
Način
primene
Alfentanil
0.5–1.0
mg/70 kg
Intravenski Na zahtev
Fentanyl (ili 1µg/kg
sufentanil ili
remifentanil)
Vodič za 2012
Frekvencija
(max)
Intravenski Na zahtev (rizik
od respiratornog
distresa)
265
Preporuke
GR
Piritramid
15
i.v. ili sc
4 puta dnevno
Analgetike treba davati na zahtev tokom ili nakon
ESWL-a zato što svim pacijentima nije potrebna
terapija bola
B
Petidin
25–100
Oralno, im,
sc
4–6 puta
dnevno
Premedikacija sa NSAID ili midazolam često
smanjuje potrebu za opioidima tokom procedure
B
Preporuke
GR
Intravenski opioidi i sedacija se mogu kombinovati
tokom ESWL, doze su ograničene zbog respiratorne
depresije.
C
Postoperativni analgetici sa spazmolitičkim efektom
ili slabi opioidi se preporučuju
C
B
Nakon ESWL-a, analgetici sa spazmolitičkim
efektom se preporučuju
C
Antimuskarinski lekovi mogu biti od pomoći u
smanjenju diskomfora zbog katetera
Antimuskarinski lekovi mogu smanjiti potrebu za
opioidnim lekovima
B
Terapija specifičnog bola nakon različitih uroloških
procedura
266
Tabela 7: Opcije analgetske terapije nakon laparoskopske
hirurgije, operacije skrotuma, penisa i ingvinalnog regiona ili transvaginalna urološka hirurgija
Tabela 6: Opcije analgetske terapije nakon
transuretralnih procedura
Lek
Doza
(mg)
Lek
Doza
(mg)
Način
primene
Frekvencija
(max)
Metamizol
500–1000 Per os ili i.v.
4 puta dnevno
Diklofenak
50
Oralno
3 puta dnevno
Paracetamol 500–1000 Per os ili i.v.
4 puta dnevno
100
Rektalno
Na 16h
Tramadol
50–100
Per os, i.m.,
s.c., ili i.v.
4 puta dnevno
Metamizol
500–1000
Oralno ili i.v. 4 puta dnevno
Morfijum
10
Paracetamol
500–1000
Oralno ili i.v. 4 puta dnevno
Intermitentno 8 puta dnevno
i.m.
Tramadol
50–100
Oralno, i.m.,
sc, i.v.
1 mg u
bolusu
i.v.
4 puta dnevno
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
Način
primene
Frekvencija
(max)
PCA
267
Diclofenac
50
Per os
3 puta dnevno
100
Rektalno
Na 16h
Preporuke
GR
Nizak intraabdominalni pritisak i dobra desuflacija
na kraju laparoskopske procedure smanjuje bolove
nakon operacije
A
NSAID često su dovoljni za kontrolu bola nakon
operacije
B
NSAID smanjuju potrebu za opioidima
B
Za post-operativnu kontrolu bola nakon manjih
B
operacija skrotuma, penisa i ingvinalne regije, multi
modalna analgezija sa kombinacijom NSAID ili
paracetamol plus lokalni anestetik treba da se koristi
Ukoliko je moguće izbegavati opioide za
ambulantne pacijente
C
NSAID često su dovoljni nakon malih i srednjih
operacija
B
Tabela 8: Opcije analgetske terapije nakon velikih perinealnih otvorenih operacija, suprapubicnih
ekstraperitonealnih, retroperitonealnih ili
transperitonealnih laparotomija
Lek
Doza
Način administracije
Bupivakain
0.25% +
Fentanyl
2µg/ml
5–15 ml/sat
Kontinuirana
epiduralna
infuzija
Morfijum
1 mg u bolusu
i.v.
PCA
Metamizol
500–1000 mg
Per os ili i.v.
4 puta
dnevno
Paracetamol 500–1000 mg
Per os ili i.v.
4 puta
dnevno
Tramadol
50–100 mg
Per os, im,
sc, iv
4 puta
dnevno
Piritramid
15 mg
i.v ili sc
4 puta
dnevno
50 mg
Per os
3 puta
dnevno
100 mg
Rektalno
Na 16 h
PCA-analgezija kontrolisana od strane pacijenta
268
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
Frekvencija
269
Preporuke
GR
Najefektivniji metod za sistemsku primenu opioida
je PCA, što poboljšava stanje pacijenta i smanjuje
rizik od respiratornnih komplikacija
A
Epiduralna analgezija, naročito PCEA, obezbeđuje
superiornu post-operativnu analgesiju, smanjujući
komplikacije i poboljšavajući stanje pacijenta.
A
PCEA– epiduralna analgesija kontrolisana od strane pacijenta
Tabela 9: Lek, administracija, doziranje, primena
Lek
Analgezija
270
Metanizol (Dipiron)
Ovo je efektivni antipiretik i analgetik koji se koristi u lečenju
blagog do srednje teškog post-operativnog bola i renalne kolike. Zabranjem je u USA i pojedinim evropskim zemljama zbog
opisanog jednog slučaja neutropenije i agranulocitoze. Dnevne doze su 500–1000 mg 4x dnevno (per os, iv, ili rektalno).
Ako se daje iv daje se u vidu infuzije (1gr/100ml fiziološkog
rastvora).
Način
primene
Pojedinačna
doza mg
Frekvencija
Max doza
(mg/24h)
500–1000
4 puta
dnevno
4000
(50mg/kg)
iv
1000
4 puta
dnevno
4000
(50mg/kg)
Rektalno
1000
4 puta
dnevno
4000
(50mg/kg)
Per os
500–1000
4 puta
dnevno
4000
1000
4 puta
dnevno
4000
Antipiretici
Preporuke
GR
Paracetamol može biti od koristi u terapiji bola
nakon operacije, time se smanjuje upotreba opioida
B
Paracetamol može ublažiti srednje post-operativne
bolove kao monoterapija bez većih neželjenih
efekata
B
NSAID nisu dovoljni kao monoterapija nakon većih
operacija
B
NSAID su često efektivni nakon manjih ili srednjih
operacija
B
iv
NSAID smanjuju potrebu za opioidima
B
NSAID (ne selektivni COX inhibitori)
Izbegavati dugotrajnu primenu COX inhibitora u
pacijenata sa aterosklerotičnim oboljenjima KVS
B
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Paracetamol Per os
Metamizol
Ketorolac
Vodič za 2012
Per os ili iv 10–30
4 puta
dnevno
40 per os,
90iv ili im 60
iv ili im (kod
starijih)
271
Ibuprofen
Per os
200–800
3 puta
dnevno
2400
Petidin
Per os, sc
(meperidin) ili im
25–150
4 puta
dnevno
500
Ketoprofen Per os ili iv 50
4 puta
dnevno
200
Petidin
Rektalno
(meperidin)
100
4 puta
dnevno
500
Diklofenak Per os ili iv 75
2 puta
dnevno
150
Petidin
iv
(meperidin)
25–100
4 puta
dnevno
500
Per os ili iv 50
3 puta
dnevno
150
Oxycodon
5–10
4–6 puta
dnevno
400
Rektalno
Na 16h
150
Slabi opioidi
Tramadol
50–100
4–6 puta
dnevno
400–600
Codein
30–60 (+para- 4 puta
cetamol)
dnevno
100
COX-2 selektivni inhibitori
Meloxicam Per os
15
Jednom
dnevno
15
Lornoxicam Per os ili iv 4
3 puta
dnevno
12
Celecoxib
Per os
100–200
Jednom
dnevno
400
Parecoxib
iv
40
1–2 puta
dnevno
80
Opioidi
Jaki opioidi
272
Morfijum
Per os ili
rektalno
Započeti sa
10 mg
6–8 puta
dnevno
Nema max
dozu
Morfijum
sc ili im
Započeti sa
5 mg
6–12 puta Nema max
dnevno
dozu
Morfijum
iv
Započeti sa
2 mg
6–12 puta Nema max
dnevno
dozu
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Per os, iv
ili sc
300
Tabela 10: Zajedničko doziranje za parenteralnu i
oralnu primenu opioida
Lek
Parenteralno (mg) Oralno (mg)
Morfijum
10
30
Fentanil
0.1
–
Petidin
75
300
Oxycodon
15
20–30
Dextropropoxyphene
–
50
Tramadol
37.5
150
Codein
130
200
Vodič za 2012
273
Tabela 11: P
CA-analgezija kontrolisana od strane
pacijenta, šema doziranja
Tabela 13: PCEA, šema doziranja
Lek
Potrebna
doza
0.01–0.03
mg/kg/h
Morfijum
100–200 µg 10–15
300–600
µg/h
5–10 min.
0.5–0.1 µg/
kg/h
Fentanil
10–15 µg
6
80–120
µg/h
5–10 min.
–
Petidin
30 mg
30
–
Bupivacain 0.125
+ fentanil 4 µg/ml
2 ml
10
4 ml/h
Ropivacain 0.2%
+ fentanil 5 µg/ml
2 ml
20
5 ml/h
Lek
(koncentracija)
Bolus
„lockout“
interval
Kontinuirana infuzija
Morfijum
(1mg/ml)
05–2.5 mg
5–10 min.
Fentanil
(0.01 mg/ml)
10–20 µg
Petidin
(10 mg/ml)
5–25 mg
Preporuke
GR
Intravenska PCA obezbeđuje superiorniju postoperativnu analgeziju, poboljšava stanje pacijenta i
smanjuje rizik od respiratornih komplikacija
A
PCA – analgezija kontrolisana od strane pacijenta
Tabela 12: Šema doziranja za epiduralnu primenu
Lek
Pojedinačna
Kontinuirana
doza
infuzija
Morfijum
1–5 mg
0.1–1 mg/h
Fentanil
50–100 µg
25–100 µg/h
Sufentanil
10–50 µg
10–20 µg/h
Petidin
10–30 mg
10–60 mg/h
Bupivacain 0.125% 10–15 ml
2–6 ml/h
ili ropivacain 0.2%
+ fentanil 2 µg/ml
274
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
„lockout“
interval
Kontinuirana
primena
PCEA– epiduralna analgesija kontrolisana od strane pacijenta
Preporuke
GR
Epiduralna analgezija, naročito PCEA, obezbeđuje
superiornu post-operativnu analgesiju, smanjujući
komplikacije i poboljšavajući stanje pacijenta, zbog
toga je više preporučena od sistemske terapije
A
Vodič za 2012
275
Lečenje perioperativnog bola kod dece
Tabela 14: Primeri neuronskih blokada
Procedura
Doza
Lek
Infiltarcija u
10–20 ml Bupivacain ili
iliohipogastrični ili
ropivacain
ilioingvinalni nerv nakon
0.25–05%
hernioplastike
Infiltracija u
5–10 ml Bupivacain ili
interkostalne nerve
ropivacain
0.25–05%
Kontinuirana
10 ml/h
Bupivacain ili
intrapleuralna infuzija
ropivacain
0.1–0.2%
Preporuke
Multi modalni pristup u terapiji bola se treba
primeniti kad god je to moguće, s obzirom da ima
minimalne neželjene efekte
Za postoperativnu kontrolu bola kod ambulantnih
pacijenata, treba koristiti multi modalni pristup kombinaciju NSAID ili paracetamol+ lokalni anestetik
Multi modalni pristup i epiduralna analgezija su
izbor za starije pacijente
Postoperativnu primenu opioida treba izbegavati u
gojaznih pacijenata izuzev ukoliko je neophodno
Epiduralna ili lokalna anestezija u kombinaciji
sa NSAID ili paracetamolom predstavlja izbor u
gojaznih pacijenata
Nema dovoljno podataka koji bi podržali specifičnu
terapiju postoperativnog bola kod teško obolelih ili
pacijenata sa oštećenom kognitivnom funkcijom
276
Tabela 15: P
re-operativna analgezija i sedacija kod dece
GR
B
B
B
Lek
Doziranje i
način primene
Dejstvo
Morfin-sulfat
0.1 mg/kg
Može prevenirati
plač, što smanjuje
potrošnju kiseonika i plućnu vazokonstrikciju
Atropin
0.01–0.02 mg/kg Sprečava
iv, im, per os ili bradikardiju tokom
rektalno
anestezije
Pentobarbital
4–6 mg/kg im
Ketamin
6 mg/kg per os
ili intranasalno
Midazolam
0.5 mg/kg per
os, intranasalno
ili rektalno
B
Dexmedetomidin 4 µg/kg per os,
intanasalno ili
rektalno
B
Clonidin
4 µg/kg per os
Chloral hydrate
50–100 mg/kg
per os
Methoexital
25–30 mg/kg
rektalno
C
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
Pre-operativna
sedacija i
smanjenje
anksioznosti kod
dece
277
EMLA
Lidokain 2.5%,
prilocain 2.5%
Lokalna aplikacija
smanjuje bol kod
venopunkcije
Tabela 16: Post-operativna analgesija kod dece
Lek
Doziranje
Primena Ozbiljnost
hirurške
procedure
Paracetamol
10–15 mg/kg Per os,
Manja
na 4h
rektalno Manja
20–30 mg/kg
na 6h
Ibuprofen
10–15 mg/kg Per os, iv, Manja,
na 6h
rektalno srednja
Naproxen
6–8 mg/kg na Per os, iv, Manja,
8–12h
rektalno srednja
Codein
0.5–1 mg/kg Per os
Manja,
na 3–4h
srednja
Morfijum
mg/kg na 2–4h 0.3 mg/kg Srednja,
Infuzija: 0.03 na 3–4h iv, manja
mg/kg/h
sc, per os
Oxycodon
0.1–0.2 mg/kg Per os
Srednja
na 3–4h
Hydromorphone 0.04–0.08 mg/ Per os
Srednja
kg na 3–4h
Tramadol
1 mg/kg na
iv
Srednja,
4–6h
velika
Petidin
2–3 mg/kg na iv
Srednja,
3–4 h
velika
278
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Pacijent-kontrolisana analgezija se može dati deci iznad 6 godina starosti. Kod mlađih koji ne mogu da koriste PCA, korisna je
kontrolisana analgezija od strane medicinske sestre. Loko-regionalne tehnike kao što su infiltracija, blokada nerava, kaudalna
i epiduralna analgezija, mogu, takodje, biti uspešne.
Ne-traumatski akutni bol u lumbalnom predelu
Urološki uzroci:
•  bubrežni ili ureteralni kalkulusi
•  infekcija urinarnog trakta (pijelonefritis, pijelonefroza, absces bubrega)
•  opstrukcije UP segmenta
•  renovaskularni poremećaj (infarkt bubrega, tromboza renalne vene)
•  papilarna nekroza
•  intra ili perirenalno krvarenje
•  torzija testisa
Labarotorijska evaluacija
Svi pacijenti sa lumbalnim bolom zahtevaju analizu urina (Le,
Er, bakterije, nitriti), krvnu sliku, serumski kreatinin. Febrilnim
pacijentima treba uraditi CRP (C-reaktivni protein) i urinokulturu. Pijelonefritis ± opstruktivna uropatija su mogući kada
broj Le poraste iznad 15000/mm3.
Vodič za 2012
279
Dijagnostički imidžing
Preporuke
GR
Febrilni pacijenti (≥38C) sa akutnim lumbalnim
bolom i/ili sa jedinim bubregom zahtevaju hitan
imidžing
B
Akutni lumbalni bol. Istorija bolesti, fizikalni pregled, temperatura, analiza urina → tretman bola
Eho-sonografija ili CT
Spiralni CT bez uvećanja je imidžing metoda sa
A
najvećom senzitivnošću i specifičnošću za evaluaciju
ne-taumatskog akutnog bola u lumbalnom predelu
Normalan nalaz
+ normalan
nalaz analize
urina
Ultrazvuk može biti alternativa za CT u inicijalnoj
dijagnostici ne-traumatskog lumbalnog bola
Ne-urološki
lumbalni bol
A
Uputiti
pacijenta dalje
Lečenje hitnih slučajeva
Sistemska analgezija
Smanjenje bola je obično prvi, najurgentniji terapijski korak:
•  spora iv infuzija ½ gr Dipirona je podjednako efikasna kao
Diklofenak (bolus 75 mg)– LE: 1A.
•  iv 120 mg Papaverina može sigurno i efikasno da smanji bol
pacijentima koji ne reaguju na konvencionalne lekove (Diklofenak) i može biti alternativa Diklofenaku kod pacijenata
sa kontraindikacijama NSAIDS (LE : 1B).
•  Kombinacija iv Morfina + Ketorola je bolja od monoterapije
bilo kojim zasebno.
Preporuke
GR
NSAID koji su veoma efektivni u lečenju akutnog
A
lumbalnog bola su Diklofen (75 mg, bolus) i dipyron
(1–2 g, sporo iv)
280
Shema 2. Dijagnostički pristup u lečenju ne-traumatskog
akutnog lumbalnog bola
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Normalan nalaz +
abnormalan nalaz
analize urina (leukociturija, hematurija,
bakteriurija)
Abdormalan nalaz
Abnormalnosti
genito-urinarnog
trakta
Uputiti pacijenta dalje
Dalje ispitivanje i
odgovarajući tretman
Hidronefroza
Bez hidronefroze
Bez kamena
Ne-genito-urinarne
abnormalnosti
Bez UTI
(infekcija
UT)
Proveriti da li se
radi o: bubrežnom
infarktu, abscesu
bubrega, trombozi
renalne vene,
tumoru, cisti,
Menadžment
hematomu,
kalkuloze
urinomu,
ekstrarenalnoj
masi
Kamen
Bez kamena
Kamen
UTI
Lečiti
infekciju
Obstrukcija
uretera. Proveriti:
tumor uretera,
papilarna nekroza,
UPJ opstrukcija,
retroperitonealna
fibroza
Bez UTI
Tretman kako
bi se smanjili
bolovi i
obstrukcija
UTI
Drenaža
urina ili
lečenje
infekcije
Menadžment
kalkuloze
Vodič za 2012
281
Dekompresija gornjeg urinarnog trakta
Ako se smanjenje bola ne postigne medikametoznom terapijom
a postoje znaci infekcije i smanjenje renalne funkcije, treba se
izvesti drenaza gornjeg urinarnog trakta (stentiranje uretera ili
perkutana nefrostoma).
Indikacije za stentiranje u slučaju smanjenja bola kod
opstrukcije:
•  Infekcije urina sa opstrukcijom urinarnog trakta
•  Urosepsa
•  Uporan bol i/ili povraćanje
•  Opstrukcija solitarnog ili transplantiranog bubrega
•  Bilateralna kalkuloza sa opstrukcijom
•  Ureteralna kalkuloza sa opstrukcijom u trudnoći
Etiološki tretman
Urolitijaza se treba lečiti u skladu sa EAU vodičima za urolitijazu.
Stanja nekomplikovanih infekcija, (npr. Akutni pijelonefritis kod
zdravih) se leče odgovarajućim antibioticima i analgeticima.
Kada postoji dijagnoza opstrukcije UP segmenta, papilarna
nekroza, infarkt bubrega, tromboza renalne vene, spontano
krvarenje bubrega ili torzija testisa, pacijenti treba da se leče u
skladu sa preporukama (videti dužu verziju vodiča).
282
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
VODIČI ZA HRONIČNI PELVIČNI BOL
M. Fall, A.P. Baranowski, D. Engeler, S. Elneil, J. Hughes,
E. J. Messelink, F. Oberpenning
Dijagnoza i klasifikacija hroničnog pelvičnog bola (CPP)
Hronični (perzistentni) bol traje najmanje 3 meseca. Udružen je
sa promenama u CNS koje menjaju percepciju bola u odsustvu
akutne povrede. Ove promene mogu takođe da pojačaju percepciju, pa se ne bolni stimulusi osećaju kao bolni (alodinija),
dok se bolni stimulusi osećaju još intenzivnije (hiperalgezija).
Mišići npr. mišići pelvisa mogu postati hiperosetljivi na brojne
okidače. Drugi organi takođe mogu da budu senzitivni, uterus
kod dispareunije i dismenoreje ili crevo kod iritabilnog kolona. Promene u okviru CNS se dešavaju kroz ceo nervni sistem
koje uz senzorne promene dovode do funkcionalnih promena
(npr. iritabilni kolon) i strukturalnih promena (npr. neurogeni
edem kod pojedinih sindroma bola mokraćne bešike). Promene u CNS takođe mogu biti odgovorne za pojedine psihološke
konsekvence koje takođe modifikuju bol. Osnovna ispitivanja
se izvode u cilju isključivanja dobro definisanih patologija.
Negativni rezultat testiranja vodi u prilog nejasno definisane
patologije. Dodatna ispitivanja se jedino rade u specifičnim
indikacijama. Vodiči EAU izbegavaju lažne dijagnostičke termine koji su povezani sa neadekvatnim ispitivanjima, lečenjem,
pacijentovim očekivanjima i lošijom prognozom.
Vodič za 2012
283
Klasifikacija u tabeli 1 se odnosi na urološke bolne sindrome.
Ona prepoznaje preklapanje mehanizama i simptoma kod različitih stanja koje se leče multidisciplinarno. Često je nemoguće definisati detaljnije nego bolni sindrom pelvisa „pelvic
pain syndrome“. Tabela 2 koristi terminologiju koja se koristi
u CPP.
Tabela 2: Definicija hroničnog pelvičnog bola
Terminologija
284
Suprapubični bol povezan sa punjenjem
mokraćne bešike i pojačanom
dnevnom i noćnom učestalošću
mokrenja, bez dokaza o urinarnoj
infekciji ili drugoj patologiji
Sindrom
uretralnog bola
Rekurentni uretralni bol koji se javlja
u epizodama povezan sa mokrenjem,
frekventnim dnevnim mokrenjem i
nokturijom, bez dokaza o urinarnoj
infekciji ili drugoj patologiji
Sindrom
penilnog bola
Bol u penisu koji ne nastaje primarno u
uretri, bez dokaza o urinarnoj infekciji
ili drugoj patologiji
Sindrom bola
prostate
Perzistentan ili rekurentan, epizodni
bol u prostati, povezan sa simptomima
urinarnog trakta i/ili seksualne
disfunkcije, bez dokaza o urinarnoj
infekciji ili drugoj patologiji.
Nacionalni institut za zdravlje je
podelio ovaj bol u dva tipa, tipA
inflamatorni, tip B ne-inflamatorni
Sindrom
skrotalnog bola
Perzistentni ili rekurentni epizodni bol
u skrotumu povezan sa simptomima
urinarnog trakta ili seksualne
disfunkcije, bez dokazanog epididimoorhitisa ili druge patologije
Opis
Hronični pelvični Ne-maligni bol nastao sa strukturama
bol
povezalnim sa karlicom, koji se javlja u
oba pola. U slučaju dokumentovanog
nocioceptivnog bola koji postaje hroničan bol mora da bude kontinuiran ili
rekurentan u zadnjih 6 meseci. Pri postojanju ne-akutnog i bola sa mehanizmom centralne senzacije, bol se može
klasifikovati kao hronični nezavisno od
vremenskog perioda. Bol je često povezan sa negativnim kongnitivnim, bihevioralnim, seksualnim i emocionalnim
posledicama
Sindrom
pelvičnog bola
Sindrom bola
mokraćne bešike
Perzistentni ili rekurentni bol koji
se javlja sporadično a povezan
je sa simptomima koji ukazuju
na disfunkciju: urinarnog trakta,
seksualnu, crevnu ili ginekološku, bez
dokazane infekcije ili druge očigledne
patologije
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
285
286
Sindrom
testikularnog
bola
Perzistentni ili rekurentni bol
lokalizovan u testisu koji se javlja
tokom pregleda i koji je povezan sa
simptomima urinarnog trakta ili
seksualne disfunkcije, bez dokazanog
epididimo-orhitisa ili druge patologije
Sindrom
bola nakon
vazektomije
Bol u skrotumu koji prati vazektomiju
Sindrom bola u
epididimusu
Perzistentan ili rekuretan bol koji se
javlja u epididimisu tokom pregleda povezan sa simptomima urinarnog trakta
ili seksualne disfunkcije, bez dokazanog
epididimo-orhitisa ili druge patologije
Bol povezan sa
endometriozom
Hronični ili rekurentni pelvični bol koji
je prisutan kod endometrioze ali ne
objašnjava sve postojeće simptome
Sindrom
vaginalnog bola
Perzistentan ili rekurentan epizodni
vaginalni bol povezan sa simptomatologijom koja ukazuje na urinarni trakt
ili seksualnu disfunkciju, bez dokazane
vaginalne infekcije ili druge patologije
Sindrom
vulvarnog bola
Perzistentni ili rekurentni epizodni
bol povezan ili sa mokrenjem ili sa
simptomima urinarnog trakta ili
seksualne disfunkcije, bez dokazane
infekcije ili duge patologije
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Sindrom
generalizovanog
vulvarnog bola
Vulvarno peckanje ili bol koji ne može
da bude jasno lokalizovan u jednoj
tački. Vulvarni vestibulum može da
bude uključen mada nelagodnost nije
ograničena samo na njega. Bol može
da se desi sa ili bez provokacije (dodir
pritisak, grebanje)
Sindrom
vestibularnog
bola
Konzistentan bol jasno lokalizovan na
jednom ili više mesta u vestibulumu
vulve, odredjen metodom „mappinga“
pritiskom raznih tačaka
Sindrom
klitorisnog bola
Bol lokalizovan u klitorisu koji se javlja
na pritisak (dodir)
Sindrom
anorektalnog
bola
Perzistentan ili rekurentan epizodni
rektalni bol povezan sa rektalnim
okidačima, sa simptomima crevne
disfunkcije, bez dokazane infekcije i
duge patologije
Sindrom
pudendalnog
bola
Neuropatski tip bola koji se javlja od
strane pudendalnog nerva sa znacima
urinarne, rektalne ili seksualne
disfunkcije, bez jasne patologije (ovo
nije isto kao pudendalna neuralgija)
Vodič za 2012
287
Sindrom bola
mišića pelvičnog
poda
288
Perzistentni ili rekurentni epizodni
perinealni bol koji je bilo povezan
sa mikcijom, bilo sa simptomima
urinarnog trakta ili seksualne
disfunkcije, bez dokazane infekcije ili
druge patologije
Perzistentan i rekurentan epizodni bol
povezan sa okidačima koji su ili vezani
za mikciju ili za simptome urinarnog
trakta, creva, seksualne disfunkcije bez
dokazane infekcije ili druge patologije
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Hronični pelvični bol
Urološki
Shema 1. Algoritam za dijagnostiku i menadžment hroničnog pelvičnog bola (CPP)
Sindrom
perinealnog bola
Cistitis, prostatitis, uretritis,
epididimoorhitis
Ostali. Bol
lociran:
Ginekološki
Endometrioza
Ostali. Bol
lociran:
Anorektalni
Neuro-mišićni
Lečenje na osnovu vodiča.
Dodatne mere se preduzimaju
ukoliko tretman ne uspe i
bazirane su na lokaciju bola
Mokraćna bešika → cistoskopija,
biopsija
prostata → TRUS/PSA
uretra → uretroskopija
skrotum → EHO
svi slučajevi → palpacija karličnog
dna (PFM)
Ukoliko
tretman
nema
efekat,
ili,
Lečenje na osnovu vodiča. Dodatne mere se preduzimaju ukoliko
tretman ne uspe i bazirane su na
lokaciju bola
Abdomen → histeroskopija, laparoskopija, vaginalni EHO
uzrok
bola nije
poznat
Proktitis, fisure
anusa, hemoroidi
Lečenje na osnovu vodiča.
Dodatne mere se preduzimaju
ukoliko tretman ne uspe i
bazirane su na lokaciju bola
Ostali. Bol
lociran:
Rektum → endoskopija/DRE
anus → endo-analni US/DRE
svi slučajevi → palpacija PFM
Pudendalni,
neuropatski,
sakralni deo
kičmenog
stuba, patologija kičmene
moždine
Lečenje na osnovu vodiča.
Dodatne mere se preduzimaju
ukoliko tretman ne uspe i
bazirane su na lokaciju bola
ili,
Pelvično dno → palpacija
abdomen → palpacija
perineum → EHO
ostale lokacije →
neurolofiziološki testovi
svi slučajevi → traganje za
okidačkim tačkama
uzrok
bola nije
poznat
Ostali. Bol
lociran:
Ukoliko
tretman
nema
efekat,
Ostalo
Vodič za 2012
Uputiti
na tim za
menadžment
bola
Tim se sastoji: specijalista anesteziologije, medicinske sestre
mogu biti uključeni i psiholog i seksolog
Uputiti
na tim za
menadžment
bola
Uputiti na
tim za menadžment
bola
289
Bolni sindrom prostate (PPS)
Tabela 3: Lečenje bolnog sindroma prostate PPS
Zasnovan na opštoj defeniciji (videti tabelu 2), termin PPS se
koristi umesto termina hronični prostatitis/hronični pelvični
bolni sindrom Nacionalnog instituta za dijabetes, digestivne
i bolesti bubrega (NIDDK). PSS predstavlja perzistentan diskomfor ili bol u pelvisu, nalaz kultura je sterilana, sa ili bez
značajnog nalaza Le u uzorcima (semene tečnosti, sekreta
prostate i uzorka urina nakon masaže prostate). Zato što ne
postoje klinički značajne razlike u dijagnozi i lečenju između
inflamatornih i ne inflamatornih tipova, PSS se posmatra kao
jedan entitet
Dijagnoza se zasniva na osnovu postojanja genitourinarnog
bola unazad 3 meseca i odsustva drugih patologija donjeg urinarnog trakta. Dokazuje se testom sa dve čaše ili testom pre–
posle masaže (PPMT), kojim se identifikuje 96% pacijenata.
Nepoznata etiologija PPS znači da je lečenje često iskustveno.
Većina pacijenata zahteva multimodalni tretman sa glavnim
akcentom na glavne simptome i komorbitete. Skoriji rezultati
iz randomiziranih kontrolisanih studija dali su nova znanja
vezano za različite terapijske opcije (tabela 4).
Lek
LE
GR
Komentar
α-blokatori
–
–
Bez efekta na osnovu
velike randomizirane
kontrolisane studije
Antimikrobna
terapija
3
B
Dati hinolone kod
prethodno nelečenih
pacijenata, preispitati
nakon 2–3 nedelje, u
trajanju 4–6 nedelja
Opioidi
3
C
Kao deo multimodalne
terapije za refraktarni
bol
Ne-steroidni
anti-inflamatorni
lekovi
1b
B
Treba razmišljati o
dugoročnim neželjenih
efektima
Inhibitori 5-α
reduktaze
1b
B
Ukoliko je prisutna BPH
Fitoterapija
1b–3 B
Vežbe relaksacije,
promena načina
života, masaža,
akumpuktura,
meditacija
2a–3
Bolni sindom mokraćne bešike / intersticijalni cistitis
(BPS/IC)
Ovaj široki heterogeni spekatar poremećaja je još uvek slabo
definisan. Inflamacija je uzrok samo u molom broju pacijenata.
BPS se odnosi na bol u regionu mokraćne bešike koji perzistira, dok se IC odnosi na specijalni tip hronične inflamacije
mokraćne bešike.
290
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
B
Kao suportivna, terapija
druge linije
291
Širok broj dijagnostičkih kriterijuma je otežavao definiciju ovog
stanja pa se tek 1980 god. na osnovu konsenzusa NIDDKK
formulisala dijagnoza. ESSIC je skoro predložila standardizovane dijagnostičke kriterijume za poređenje različitih studija.
Ona sugeriše da BPS treba da bude razmotren ukoliko postoji
bol u predelu mokraće bešike, koji je praćen sa bar jednim od
sledećih simptoma: učestalo mokrenje danju i/ili noću. Treba
isključiti druge uzroke ovih simptoma. Cistoskopija sa hidrodistenzijom i biopsijom mogu biti indikovani (tabela 4).
Tabela 4: ESSIC klasifikacija BPS zasnovana na
cistoskopiji i biopsiji
Cistoskopija sa hidrodistenzijom
Biopsija
Nije
urađena
Normalna Glomerulacije
(gradus
2–3)
Hunnerove lezije
sa/bez glomerulacija
Nije urađena
XX
1X
2X
3X
Normalna
XA
1A
2A
3A
Bez
zaključka
XB
1B
2B
3B
pozitivna
XC
1C
2C
3C
se javlja suprapubično, nekad se širi u prepone, vaginu, rektum,
sakrum. Nakon mokrenja, bol se smanji ali ubrzo se opet javlja.
Postoje dva entiteta-klasični (Hunner) i neulcerozni tip bolesti.
Oni imaju različite prezentacije i starosnu distribuciju, različito
se leče i imaju različitu histopatologiju, imunologiju i neurobiologiju. Vodiči za lečenje BPS/IC su navedeni u Tabeli 5 i 6.
Tabela 5: Medikamentozno lečenje BPS/IC
Lek
LE
GR Komentar
Analgetik
2b
C
Ograničen na
slučajeve koji čekaju
dalje lečenje
Hydroxyzin
1b
A
Standardna terapija
Amitriptilin
1b
A
Standardna terapija
Na-pentosanpolisulfat
(PPS)
1a
A
Standardna terapija
Ciklosporin A
1b
A
Pokazali su se kao
superiorniji od PPS,
međutim imaju više
neželjenih efekata
Dijagnoza se postavlja na osnovu simptoma, fizikalnog pregleda, analize urina, cistoskopije sa hidrodistenzijom i biopsijom.
Pacijenti imaju karakterističan bol, učestalo mokrenje, koje je
nekada veoma intenzivno i uvek praćeno nokturijom. Bol je
ključni simptom. Povezan je sa nivoom punjenja mokraćne bešike, tipično se povećava sa povećanjem zapremine urina. Bol
292
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
293
Tabela 6: Intravezikalna, interventna, alternativna i
hirurška terapija BPS/IC
Tretman
LE GR Komentar
Intravesikalna PPS
1b A
Intravesikalna primena 2b B
hijaluronske kiseline
Intravezikalno
2b B
hondroitin sulfat
Intravesikalno
1b A
dimetil-sulfoksid
Distenzija mokraćne
3
C
bešike
3
B
Administracija
„electromotive drug“
Samo za
Transuretralna resekcija NA NA Hunner-ove lezije
Blokada nerva/
3
C
Za rizične
epiduralne pumpe
intervencije, utiču
na bol
Trening mokraćne
3
B
Pacijenti sa slabim
bešike
bolom
Manuelna i fizikalna
3
B
terapija
Psihološka terapija
3
B
Hirurški tretman
NA NA Postoje različiti
podaci, hirurško lečenje predstavlja poslednju opciju, samo
iskusni hirurzi
294
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Shema 2. Dijagnostika i lečenje BPS/IC (bolni sindrom
mokraćne bešike/intersticialni cistitis)
BPS/IC
Detaljna istorija, ICSI skor, karton mokrenja, cistometografija,
cistoskopija sa hidrodistenzijom
pod anestezijom, biopsija
Klasičan
TRUS/LASER
Neadekvatan
odgovor
Ne-ulkus
Neinvazivna terapija:
oralna terapija, TENS,
komplementarna terapija
Neadekvatan odgovor
Adekvatan odgovor: praćenje
ili ponavljanje tretmana
Intravezikalna terapija: PPS,
Hijaluronska kiselina, Hondroitin sulfat, DMSO, EMDA
Neadekvatan
odgovor
Tim za menadžment
bola
Eksperimentalno:
botoks, sakralna
neuromodulacija
Neadekvatan
tretman
Poslednje je razmotriti
hirurški zahvat kada je
u pitanju ulcerativna
bolest ili mali kapacitet
mokraćne bešike
Sindrom bola u skrotumu
Neophodan je fizikalni pregled, blaga palpacija sadržaja celog
skrotuma, digitorektalni pregled prostate i za otkrivanje abnormalnosti mišićnog poda karlice. Skrotalni UZ je od malog značaja. Skrotalni bol može da nastane usled postojanja okidača u
podu pelvisa ili donjoj abdominalnoj muskulaturi.
Sindom bola uretre
Ovo je loše definisan entitet. Njegovi znaci su osetljivost uretre
ili bol nakon palpacije kao i upaljena mukoza uretre koja se
Vodič za 2012
295
uočava na endoskopiji. Pacijenti imaju bol ili nelagodnost tokom mikcije uz odsustvo urinarne infekcije. Odsustvo urinarne
infekcije se teško dijagnostikuje jer su metode za detekciju urinarne infekcije slabo osetljive. Ne postoji konsenzus po pitanju
tretmana. Lečenje može da zahteva multidisciplinarni pristup.
Pelvični bol u ginekološkoj praksi
Kompletna istorija bolesti, pregled i ispitivanja (genitalni brisevi, imidžing tehnike, dijagnostička laparoskopija,) su neophodni u identifikovanju izlečivih uzoraka. Bez obzira na to u 30%
pacijenata uzrok se ne može naći. Najčešća stanja ginekološkog
bola uključuju dismenoreje, pelvične infekcije ili endometrioze.
Pelviče infekcije dobro reaguju na AB terapiju, mada hirurgija
može biti neophodna kod dugotrajnih stanja. Ginekološki maligniteti se često prezentuju na sličan način.
Seksualna disfunkcija povezana sa pelvičnim bolom zahteva
posebnu pažnju. Muška seksualna disfunkcija je obrađena detaljnije u drugim poglavljima EAU vodiča. Ženska seksualna
disfunkcija se teže leči ali je povezana i sa problemima vezanim
sa muškim partnerom. Preporučuje se da se žene ispituju zajedno sa partnerom u odgovarajućoj klinici.
Neurogena stanja
Kada CPP ne može da se objasni lokalnom patologijom u maloj
karlici, neurolog mora da isključi bilo koji oblik neurološke
patologije. MR je metoda izbora jer pokazuje nerve i okolne
strukture. Ako sva ispitivanja budu normalna treba uzeti u
obzir sindrom fokalnog bola npr. uklještenje n. pudendusa.
Lečenje mora biti individualno.
296
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Funkcija i disfunkcija karličnog dna
Karlično dno ima tri funkcije: potpora, kontrakcija i relaksacija.
Disfunkcija karličnog dna se klasifikuje na osnovu terminologije ICS. Klasifikacija je bazirana na osnovu simptoma, znakova i
stanja. Simptomi su ono što nam pacijenti kažu; znaci ono što
nalazimo fizikalnim pregledom. Palpacija se koristi za procenu kontrakcije i relaksacije poda pelvisa. Na osnovu rezultata
funkcija mišića poda karlice se klasifikuje kao: normalna, hiperaktivna, hipoaktivna ili neaktivna. Hiperaktivna patologija
uzrokuje CPP.
Ponovljena ili hronična mišićna aktivnost može aktivirati okidače u samom mišiću. Okidači su hiperiritabilne tačke povezane se hipersenzitivnim palpabilnim nodusima. Bol koji nastaje iz okidača se pojačava specifičnim pokretima i smanjuje
u određenim položajima. Bol može da se poveća pritiskom na
okidač (npr. bol prilikom koitusa), ili usled kontinuirane ili ponovljene kontrakcije (npr. bol vezan za mokrenje ili defekaciju).
Prilikom fizikalnog pregleda palpacija i kompresija okidača će
dati lokalni i preneseni bol. Kod pacijenata sa CPP okidači se
nalaze često u mišićima pelvisa, abdominalnim, glutealnim,
piriformnim mišićima. Treba lečiti hiperaktivnost poda pelvisa
kod CPP. Specijalizovana fizioterapija može poboljšati funkciju
i koordinaciju mišića poda pelvisa.
Psihološki faktori u CPP
Oni mogu da utiču na razvoj perzitentnog pelvičnog bola, prilagođavanje na bol i ishod lečenja. Bol uzrokuje poteškoću i
gubitak brojnih aktivnosti. Pacijenti takođe brinu zbog ošteVodič za 2012
297
ćenja, bolesti i zbog produžene patnje. Postoje jasni dokazi o
uključenosti kognitivne i emocionalne obrade bola. Nepostoji
alternativa široko primenjivanom modelu somatskih poremećaja. Nedostatak značajnih fizičkih znaka ne isključuje psihološke probleme.
Kod žena anksioznost, depresija i seksualni problemi su česti kod
CPP i treba da se procene i leče. Česta je prethodna istorija seksualne i fizičke zloupotrebe, mada se ona javlja i kod drugih poremećaja u kojih je teško ustanoviti povezanost. Kod muškaraca
depresija i uznemirenost su povezani sa urološkim simptomima,
što može voditi u odustajanje od svakopdnevnih aktivnosti, često
i seksualnih. Psihološka procena (tabela 7) je lakša uz pregled
psihologa. Korisnije je direktno pitati pacijenta šta ga brine i šta
ga muči nego popunjavanje upitnika. Pacijent koji priznaje da je
depresivan može adekvatno da bude lečen u skladu sa tim. Otkrivanje postojanja fizičkog ili seksualnog zlostavljanja u detinjstvu nema uticaj na tretman bola. Ukoliko se radi o sadašnjem
zlostavljanju neophodno ga je prijaviti nadležnim službama. Svi
vidovi lečenja moraju se evaluirati kroz njihov uticaj na kvalitet
života. Pelvični bol kod žena često spontano ulazi u remisije.
Upotreba kako fizikalnog tako i psihološkog lečenja predstavlja
najbolji tretman ovog bola kod muškaraca i žena.
Tabela 7: Psihološki faktori u proceni CPP
Procena
LE GR Komentar
Anksioznost vezana za
1a C
Postoje studije u
uzrok bola. Pitati „Da
koje su uključene
li brinete o tome šta je
samo žene
uzrok vašeg bola“
298
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Depresija koja se
pripisuje bolu. „Kako
bolovi utiču na vas“.
„Kako bol utiče na vaše
emocionalno stanje“
Multipli psihološki
simptomi/generalno
zdravlje
Istorija seksualne i
psihološke zloupotrebe
1a
C
1a
C
1a
C
Postoje studije u
koje su uključene
samo žene
Trenutna/skorašnja zloupotreba
može biti važnija
Tabela 9: Fizikalna i psihološka terapija u lečenju CPP
Terapija
LE
GR
Komentar
Smanjenje tenzije, relaksacija, smanjenje bola
1b
A
Relaksacija +/–,
bioenergija +/–
fizikalna terapija
Multidisciplinarno
lečenje bola
(1a) (A)
Pacijenti sa bolom
u karlici lečeni
psihološkim
metodama, mali
broj trajala
Opšte lečenje CPP
Postoji malo dokaza o upotrebi analgetika i ko-analgetika u
lečenju CPP. Sadašnje preporuke, zasnovane na literaturi u opštem bolu, zastupaju mišljenje da je CPP izazvan mehanizmima
Vodič za 2012
299
Neuropatska analgezija i triciklični antidepresivi
Ako postoji povreda nerva ili centralni poremećaj senzibiliteta pogledajte Grafikon 3. Triciklici su efektivni u lečenju
neuropatskog bola. Postoji malo studija o lečenju selektivnim
inhibitorima preuzimanja serotonina i korišćenju drugih antidepresiva.
Antikonvulzivna terapija
Ona se koristila za terapiju bola dugi niz godina. Može biti
korisna kod neuropatskog bola ili centralnog poremećaja senzibiliteta. Za lečenje hroničnog neuropatskog bola u nekim
zemljama je odobren Gabapentin, koji ima manje neželjenih
efekata u poređenju sa ranijom generacijom antikonvulzivnih
lekova. Antikonvulzivi se ne koriste za akutni bol.
Antidepresivi, prva
linija tretmana
ukoliko ne postoje
kontraindikacije
Opisan bol sa
neurološkim
simptomima,
NE
Obični analgetici
Paracetamol se dobro toleriše i ima malo neželjenih efekata.
Može biti alternativa ili komplementarna terapija sa NSAID.
Postoji malo dokaza o korišćenji NSAID u CPP. Većina studija
su ispitivale terapiju dismenoreje, i dokazuju da su NSAID bolji
od placeba i verovatno bolji od paracetamola.
Shema 3. Vodiči za neuropatsku analgeziju
DA
sličnim kao i somatski, visceralni, neuropatski bol. U tabeli 10
možete videti različite varijante lečenja.
Jednostavni
analgetici → opijati
Antidepresivi
Bez kontraindikacija (skorašnji infarkt, aritmija,
ozbiljna oboljenja jetre i bubrega)
Amitriptilin, prva linija, 10 mg noću,
povećavati dozu za 10 mg svakih 5-7 dana,
u slučaju odsustva neželjenih efekata
maksimalna doza 150 mg/dan
Neželjeni efekti ili bez benefita
sa 150 mg/dan nakon 6 nedelja
tretmana
Relativne kontraindikacije: starije
osobe, upotreba mašina i prevoznih
sredstava
Razmotriti: Fluoksetin, 20 mg ujutru, može se povećati do 40 mg, preporučuje se
za depresiju. Dotiepin, 25 mg noću, max do 150 mg, neuropatski bol udružen sa
anksioznošću. Imipramin 10 mg noću, max 150 mg, bol udružen sa prevelikom aktivnošću
detruzor. Početna doza 10 mg, max 100 mg
Kontraindikacije, neželjeni efekti ili neuspeh terapije, razmotriti
primenu antiepileptika
Opioidi
Njihova primena kod urogenitalnog bola je slabo definisana.
Nejasno je njihova korišćenje kod neuropatskog bola, mada
meta analize sugerišu klinički benefit.
300
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
301
Tabela 8: Farmakološka terapija CPP
Lek
Tip bola
LE GR Komentar
Paracetamol
Somatski
bol
1b
A
Korist je
limitirana na
artritisni bol
1b
A
Izbegavati u
KVS rizičnih
pacijenata
Bolji nego
placebo
COX2
antagonisti
NSAIDs
Dismenorea
1a
B
Triciklični
antidepresivi
Neuropatski
bol
1a
A
Pelvični bol
3
C
Antikonvulzivi Neuropatski
Gabapentin
bol
1a
A
Opioidi
1a
A
Hronični
ne-maligni
bol
Neuropatski
bol
302
1a
A
Dokazi ukazuju
da je pelvični
bol sličan neuropatskom bolu
Limitirano
dugotrajno
dejstvo, samo u
klinikama koje
imaju iskustvo
sa njihovom
primenom
Korist je klinički signifikantna
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Nervne blokade
Ova metoda se obično koristi za dijagnozu i/ili lečenje od strane anesteziologa. Teško je objasniti mehanizam ove terapije,
zbog brojnih načina i puteva blokade nerva. Ova metoda se
mora veoma obazrivo izvoditi uz prisustvo iskusnog osoblja,
dobrog monitoringa i opreme za resuscitaciju. Neophodno je
korišćenje adekvatne opreme, korektnih igala za blokadu, adekvatnih uredjaja i imaging tehnika ( npr. RTG, UZ, CT).
Suprapubična transkutana električna
stimulacija nerva (TENS)
Najveća studija koja je ispitivala TENS je imala 60 pacijenata
(33 sa klasičnim IC, 27 sa neulceroznim tipom bolesti), 54%
pacijenata sa klasičnim tipom su imali poboljšanje nakon
TENS. Lošiji terapijski odgovor imaju pacijenti sa ne-ulceroznim tipom bolesti. Teško je tačno proceniti efikasnost TENS
kod BPS/IC. Kontrolisane studije su teške da se dizajniraju
obzirom na visok intenzitet stimulacije na posebnim mestima
tokom dugog vremenskog perioda.
Sakralna neuromomodulacija kod sindroma
pelvičnog bola
Neuropatski bol i kompleksni regionalni sindromi bola lečeni
su uspešno neurostimulacijom dorzalnih krajeva i perifernih
nerava. Neuromodulacija se može koristiti kod CPP.
Vodič za 2012
303
VODIČI ZA UROLITIJAZU
Sažetak
Hronični pelvični bol obuhvata brojne kliničke prezentacije
i raznovrsna stanja. Njihova etiologija i patogeneza je često
nejasna. Uspešno lečenje zahteva detaljnu istoriju bolesti, pažljiv fizikalni pregled, laboratorijske testove, oprezno lečenje
koje kreće od neinvazivnih ka invazivnim procedurama a sve
u skladu sa sadašnjim vodičima. Ukoliko prethodne metode
nisu uspešne može se razmotriti hirurško lečenje.
C. Turk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, C. Seitz, M. Straub
Epidemiologija
Svake godine između 1200–1400 na 1000,000 osoba će razviti
urinarnu kalkulozu, odnos muško/žensko 3:1. Većina dobro
poznatih faktora koji utiču na formiranje kalkuloze su opisani
u proširenom izdanji vodiča za urolitijazu.
Klasifikacija kalkulusa
Korektna klasifikacija kalkulusa je važna s obzirom da utiče na
izbor terapije i ishod lečenja. Urinarni kalkulusi mogu biti klasifikovani na osnovu sledećih karakteristika: veličine, lokacije,
karakteristika X zraka, etiologije, mineralnog sastava, i rizične
grupe za nastanak rekurentne kalkuloze.
Tabela 1: Karakteristike u odnosu na X zrake
304
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Ne propušta X
zrake
Slabo propušta Propušta X zrake
X zrake
„radiolucent“
Kalcijum oksalat
dihidrat
Magnezijum
amonijum
fosfat
Vodič za 2012
Mokraćna kiselina
305
Kalcijum oksalat
monohidrat
Apatit
Amonium urat
Kalcijum fosfat
Cistin
Xantin
2,8-dihidroksiadenin
„Drug-stones“
Mg-amonijum fosfat
„struvite“
Karbonati apatita (fosfati)
„dahllite“
Kalcijum hidrogen fosfat
„brushite“
Cistin
Xantin
2, 8 dihidroksiadenin
Tabela 2: Klasifikacija kamena na osnovu njihove
etiologije
Ne-infektivna
kalkuloza
Infektivna
kalkuloze
Genetska
kalkuloza
Kalkuloza
izazvana
lekovima
Kalcijumoksalat
Mgamonijum
fosfat
cistin
Indinavir
Rizične grupe za nastanak kalkuloze
Status rizika je veoma značajan pošto definiše verovatnoću
recidiviranja, (ponovnog) rasta kalkulusa, kao i odgovora na
primenjenu farmakološku terapiju.
Kalcijum fosfat Apatit
Xantin
Tabela 4: Kalkuloza sa visokim rizikom
Mokraćna
kiselina
2, 8-dihidroksiadenin
Generalni faktori
Amonijum
urat
Tabela 3: Klasifikacija kamena na osnovu njihovog
sastava
Hemijski sastav
Mineral
Kalcijum oksalat monohidrat
„whewellite“
Kalcijum oksalat dihidrat
„wheddelite“
Dihidrat mokraćne kiseline
„uricite“
Amonijum urat
306
„Drug stones“
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Rano u životu nastala urolitijaza (naročito kod dece i
omladine)
Familijarna kalkuloza
Kalkulusi koji sadrže „brushite“ (Ca-hidrogen fosfat,
CaHP04xH20)
Kalkulusi koji sadrže mokraćnu kiselinu i urate
Infektivna kalkuloza
Jedini bubreg (naročito značajna prevencija recidiva)
Bolesti udružene sa kalkulozom
Vodič za 2012
307
Hiperparatireoidizam
Dijagnoza
Nefrokalcinoza
Dijagnostički imidžing
Standardna evaluacija pacijenata podrazumeva: detaljnu istoriju bolesti, fizikalni pregled. Klinička dijagnoza treba da bude
podrzana odgovarajucim imidžing procedurama.
Gastrointestinalna oboljenja i poremećaji (jejuno-ilealni
by-pass, resekcija creva, Kron, malabsorptivna stanja)
Sarkoidoza
Genetski determinisana kalkuloza
Cistinurija (tip A, B, AB)
Primarna hiperoksalurija (PH)
Bubrežna tubularna acidoza (RTA) tip I
2, 8 dihidroksiadenin
LE
GR
U pacijenata sa povišenom temperaturom
ili jedinim bubregom, kada se sumnja na
kalkulozu, obavezno je sprovesti imedijatni
imidžing.
4
A
Kao primarna procedura treba da se koristi eho-sonografija.
KUB ne treba koristiti u slučajevima kada je urađena kompjuterizovana tomografija bez kontrasta (NCCT).
Xantinuria
Lesh-Nyhan sindrom
Cistična fibroza
Lekovi udruženi sa kalkulozom
Anatomske abnormalnosti udružene sa nastankom
kalkuloze
Tubularna ektazija (Medullary sponge kidney)
Evaluacija pacijenata sa akutnim bolom u slabini
NCCT je postala standard kada je u pitanju dijagnostika akutnog
bola u slabini i ima veću senzitivnost i specifičnosti od IVU.
UPJ opstrukcija
Preporuke
LE
GR
Divetrikulum i ciste kaliksa
1a
A
Veziko-uretero-renalni refluks
CT bez kontrasta u dijagnozi kalkuloze u
pacijenata sa akutnim lumbalnim bolom je
superiornija od IVU
Potkovičast bubreg
Preporuke
LE
GR
Ureterocela
U planiranju lečenja kalkuloze bubrega kontrasno snimanje (IVU ili CT) je indikovano
3
A
Stenoze uretera
308
Preporuke
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
309
•  Kasno ponovno javljanje nakon prolongiranog vremena
Biohemijske analize
Svaki hitan pacijent sa urolitijazom zahteva biohemijsku analizu urina i krvi pored imidžing dijagnostike.
Preporuke: o snovne analize, hitni pacijenti sa
urolitijazom
Urin
GR
Sediment urina, Le, Er, nitriti, pH,
A
Urinokultura
A
Krv
Kreatinin, mokraćna kiselina, jonizovani kalcijum,
Na, K
A
Krvna slika, CRP
A
Ukoliko se planira intervencija (testovi koagulacije
PTT, INR)
A
Analize natrijuma, kalijuma, CRP i vremena koagulacije mogu
se zaobići u slučaju pacijenata koji nisu hitni.
Samo pacijenti sa visikom rizikom od ponovne pojave kalkuloze
treba da budu podvrgnuti specifičnom analitičkom programu.
Analiza kamena treba da se sprovede u sledećim situacijama u
svim slučajevima kada je kamen nastao po prvi put (GR: A) – i
u sledećim situacijama:
•  Ponovno javljanje i nakon farmakološke prevencije
•  Rano ponovno javljanje nakon interventne terapije u kojoj
je potpuno uklonjen kamen
310
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
bez kalkulusa (GR: B)
Analitičke metode koje se preporučuju:
•  X-zrak difrakcija
•  Infracrvena spektroskopija
Lečenje pacijenata sa renalnom kolikom
Ublažavanje bola je prvi terapeutski korak u pacijenata sa bubrežnom kolikom.
Preporuke za ublažavanje bolova tokom i
prevencija rekurentne kolike
LE
GR
Prva linija terapije:
Lečenje treba započeti NSAID
Diklofenak, Indometacin, Ibuprofen
1b
A
Druga linija terapije:
Hidromorfin, Pentazocin, Tramadol
4
C
Diklofenak se preporučuje u prevenciji
ponovnog napada nakon epizode bubrežne
kolike
1b
A
Treća linija terapije:
Spazmolitici (metamizol) su alternativa
u slučajevima kada je parenteralna
administracija ne-narkotičnih lekova
obavezna.
Vodič za 2012
311
Ukoliko se bol ne može kupirati medikamentoznom terapijom,
drenaža (korišćenjem stenta ili perkutane nefrostome), ili uklanjanje kamena su obavezni.
Kada donosimo odluku između aktivnog uklanjanja kamena i konzervativnog lečenja upotrebom MET, treba pažljivo razmotriti sve
individualne okolnosti pacijenta koje mogu uticati na lečenje.
Terapija sepse u pacijenata sa opstrukcijom bubrega
Preporuke
LE
GR
Opstrukcija bubrega sa infekcijom predstavlja hitno stanje u
urologiji.
U pacijenata sa novo otkrivenim kamenom
u ureteru < 10 mm i ukoliko nije indikovano
hitno uklanjanje kamena, opservacija sa
periodičnom evaluacijom je opcija.
1a
A
Preporuke
LE
GR
Kod septičnih pacijenata sa opstruirajućim
kalkulusom, potrebna je hitna drenaža PKS,
bilo PNC ili stent
1b
A
Definitivni tretman kalkuloze se treba odložiti
dok se razreši sepsa
Takvim pacijentima treba ordinirati
odgovarajuću medikamentoznu terapiju kako
bi se izazvala spontana eliminacija kalkulusa.
Opservacija pacijenata sa kalkulozom bubrega
U posebnim slučajevima, sa ozbiljnom sepsom i/ili apscesom
bubrega, nefrektomija je neophodna.
Preporuke
GR
Urin dobijen nakon dezopstrukcije treba dati na
mikrobiološku analizu
A
Antibiotsku terapiju započeti odmah (intenzivna
nega ukoliko je potrebno)
Promeniti AB terapiju u odnosu na nalaz
antibiograma.
312
Oslobađanje od kamena
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Još uvek se vode debate o tome da li kalkulozu bubrega treba
lečiti ili treba godišnje pratiti pacijente sa asimptomatskim kalicealnim kalkulusom, koji su stabilni unazad 6 meseci.
Preporuke
GR
Kalkulozu bubrega treba lečiti u slučajevima:
rasta kamena, u slučajevima ponovne opstrukcije,
udruženosti sa infekcijom, akutni i/ili hronični bol.
A
Komorbiditeti i socijalno stanje pacijenta treba da se
razmotri prilikom donošenja odluke o tretmanu.
C
Ukoliko se kalkuloza bubrega ne leči, periodična
evaluacija je potrebna
A
Vodič za 2012
313
MET „medical expulsive therapy“
Hemolitička razgradnja kamena
Kod pacijenata sa kalkulusom uretera za koje se smatra da će se
spontano eliminisati, NSAID tablete ili supozitorije (diklofen supoziterije, 100–150mg/dnevno, tokom 3–10 dana) mogu pomoći u
smanjenju inflamacije i smanjiti ponovnu pojavu bola. Alfa blokatori koji se svakodnevno koriste takođe smanjuju broj ponovljenih
kolika. Tamsulosin je najčešće korišćen alfa blokator u studijama.
Oralna ili perkutana hemoliza kamena može biti od koristi kao
prva linija terapije ili dodatak SWL, PNL, URS ili otvorenoj hirurgiji u eliminaciji rezidualnih fragmenata. Međutim, ukoliko se
koristi kao prva linija terapije trebaće nedelje da bi bilo efekta.
Preporuke za MET
LE
GR
Za MET, alfa blokatori ili nifedipin se
preporučuju
A
Pacijenti treba da budu upućeni u prateće rizike
MET, uključujući neželjene efekte, i treba da
budu upoznati da je njihova primena „off-label“
A
Pacijenti koji su izabrani za MET, moraju imati kontrolu bola i biti bez klinički manifestne
sepse i adekvatnu bubrežnu funkciju
A
Treba pratiti poziciju kamena i proceniti
hidronefrozu
4
A
MET se ne primenjuje kod dece, s obzirom
da postoji nedostatak informacija kada je u
pitanju ova specifična populacija
4
C
Perkutana hemoliza
Preporuke
GR
Prilikom perkutane hemolize potrebna su bar
dva perkutana nefrostomska katetera, čime se
smanjuje drenaža hemolitičke tečnosti u mokraćnu
bešiku i samim tim se smanjuje rizik od povećanja
intrarenalnog pritiska
A
Sistem kontrole protoka i pritiska preba primeniti
ukoliko su dostupni
Metode perkutane hemolize
Sastav kamena Rastvor
Komentar
„Struvite“
Karbon-apatit
U kombinaciji sa
ESWL za koraliformne kalkule
Preporuke
Rizik od srčanog
zastoja zbog hipermagnezijemije
MET ima efekat i na ekspulziju kalkulusa koji se nalaze u
proksimalnom delu uretera
Nakon SWL-a izgleda da MET povećava „stone free“ stopu
314
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
10% Hemiacidrin
sa pH 3.5–4 Suby’s
G
Vodič za 2012
315
„Brushite“
Cistin
Mokraćna
kiselina
Hemiacidrin
Suby’s G
Može se koristiti
kod rezidualne kalkuloze
Trihidroksimetilamino metan
(THAM; 0.3 ili 0.6
mol/l) sa pH od
8.5–9.0 N-acetilcistein (200 mg/L)
Zahteva više vremena nego kada su
u pitanju kalkulusi
mokraćne kiseline
Trihidroksimetilamino metan
(THAM; 0.3 ili 0.6
mol/l) sa pH od
8.5–9.0
Oralna hemoliza se
preferira
Može se koristiti za
eliminaciju rezidualne kalkuloze
Oralna hemoliza
Stopa uspešnosti SWL zavisi od efikasnosti litotriptera i:
•  Veličine, lokacije i mase kamena (ureter, pelvis ili caliksi),
sastava (tvrdoće) kamena
•  Habitusa pacijenta
•  Izvođenja samog SWL-a
Kontraindikacije za SWL
•  Trudnoća
•  Poremećaji koagulacije
•  Nekontrolisana infekcija urinarnog trakta
•  Ozbiljne malformacije skeleta i ozbiljna gojaznost, što onemogućava pozicioniranje kamena
•  Arterijska aneurizma u blizini tretiranog kamena
•  Anatomska opstrukcija distalno od kamena
Plasiranje JJ stenta pre SWL
Pokazala je efekat samo kod uratnih kalkulusa. pH urina bi
trebalo da bude između 7.0 i 7.2.
Preporuke
GR
Doziranje alkalnih medikamenata mora biti
modifikovano na osnovu pH urina
A
Neophodan je monitoring pH urina tokom dana u re- A
gularnim intervalima. Jutarnji urin mora biti uključen
Lekar treba informisati pacijenta o značajnosti
njegove saradnje
316
SWL
A
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Kalkuloza bubrega
Plasiranje JJ stenta smanjuje komplikacije (renalna kolika) ali
ne smanjuje formiranje „steinstrasse“ ili komplikacije infekcije.
Kamen uretera – preporuka
LE
GR
Rutinsko plasiranje stenta se ne preporučuje
kao deo SWL procedure kamena u ureteru
1b
A
Vodič za 2012
317
Pejsmejker
Antibiotska profilaksa
Pacijenti sa pejsmejkerom mogu biti tretirani SWL ukoliko je
učinjena konsultacija kardiologa pre SWL. Pacijenti sa pejsmejkerom moraju imati poseban tretman, s obzirom da se pojedini
uređaji moraju deaktivirati tokom SWL. Moguće da ovo neće
biti potrebno sa novom generacijom litotriptora.
Ne preporučuje se standardna antibiotska profilaksa koja prethodi SWL.
Preporuke
LE
GR
Optimalna frekvencija udarnih talasa je 1–1.5 Hz
Broj udarnih talasa, energija i ponovljena sesija
Broj udarnih talasa koji se mogu upotrebiti tokom jedne
sesije zavisi od tipa litotriptera i snage udarnih talasa.
Započinjanje SWL malom energijom sa postepenim povećanjem snage prevenira povredu bubrega.
Klinička realnost je da je ponavljanje sesija izvodljivo (jedan
dan u slučaju kamena uretera).
Kontrola procedure
Rezultati tretmana zavise od operatora. Pažljivo praćenje lokalizacije kamena doprineće boljem ishodu.
Kontrola bola
Pažljiva kontrola bola tokom tretmana je neophodna kako bi se
limitirali pokreti i preterana respiratorna aktivnost.
318
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuka
LE
GR
Antibiotici treba da se ordiniraju pre SWL, u
slučajevima infektivne kalkuloze i bakteriurije
4
C
MET „medical expulsive therapy“ nakon SWL
MET nakon SWL-a kalkulusa uretera ili bubrega može ubrzati
ekspulziju i povećati „stone free“ stope kao i smanjiti potrebe
za dodatnom terapijom analgeticima.
PNL-perkutana nefrolitolapaksija
Preporuke
GR
AUltrasonični, balistički i Ho:YAG uređaji se
preporučuju za intrakorporalnu litotripsiju rigidnim
nefroskopom
Kada se koristi fleksibilni instrument, Ho: YAG laser
je trenutno najefektivniji uređaj
Kontraindikacije:
•  Sve kontraindikacije za primenu opšte anestezije
•  Nelečena urinarna infekcija
•  Atipična interpozicija creva
Vodič za 2012
319
•  Tumor u nivou pristupa za PNL
•  Potencijalni maligni tumor bubrega
•  Trudnoća
•  Fizikalni pregled (detektovati anatomske i kongenitalne ab-
Pre-operativni imidžing-preporuke
GR
Uključuju kontrasna snimanja, koja su obavezna u
proceni kompozicije kamena, anatomije sabirnog
sistema i da obezbede siguran pristup kamenu
A
Preporuke
GR
Kratkotrajna antibiotska profilaksa (< 24h) treba biti A
ordinirana
Pozicioniranje pacijenta
Tradicionalno pacijent leži na trbuhu za PNL, međutim moguće je da pacijent leži na leđima. Ovaj položaj ima prednosti kao
što je kraće vreme operacije, mogućnost simultane retrogradne
transuretralne manipulacije, lakše davanje anestezije, nedostaci:
smanjena mogućnost manevrisanja instrumentima i potreba za
odgovarajućom opremom.
Nefrostomija i plasiranje stenta nakon PNL
Preporuka
LE
GR
U nekomplikovanim slučajevima, može se
procedura završiti bez nefrostome ili bez
nefrostome i stenta.
1b
A
Kontraindikacije
Izuzev onih koje se odnose na opštu anesteziju, URS se može
primeniti u svih pacijenata.
Pristup gornjem urinarnom traktu
Najveći broj intervencija se sprovodi u opštoj anesteziji, međutim i spinalna anestezija je moguća. Intravenska sedacija je
moguća kod distalnih konkremenata, naročito kod žena. Antegradna URS je opcija kod velikih impaktiranih kalkulusa u
proksimalnom delu uretera.
Aspekt bezbednosti
URS-ureterorenoskopija
Pre njenog izvođenja treba da budu poznate sledeće informacije:
•  Istorija bolesti
320
normalnosti)
•  Treba prekinuti upotrebu inhibitora agregacije trombocita i
antikoagulacionu terapiju, međutim URS se može primeniti
kod pacijenata sa poremećajima koagulacije, što umereno
povećava rizik od komplikacija
•  Imidžing
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Operaciona sala bi trebalo da bude opremljena fluoroskopskom
opremom. Ukoliko ureteralni pristup nije moguć, insercija JJ
stenta, praćena ureterorenoskopijom nakon 7–14 dana predstavlja alternativu.
Vodič za 2012
321
Preporuke
GR
Preporuka
LE
GR
Preporučuje se plasiranje sigurnosne žice vodilice
A
Plasiranje stenta je opciono pre i nakon
nekomplikovanog URS
1a
A
Ekstrakcija kamena
Cilj endouroloških intervencija je da se postigne kompletno uklanjanje kamena, dok „smash and go“ strategija vodi visokom riziku
od ponovnog rasta kamena i od postoperativnih komplikacija.
Preporuke
LE
GR
Ekstrakciju kamena Dormia sondom
(„basket“) bez upotrebe endoskopske
vizualizacije kamena ne treba činiti
4
A
B3„Nitinol basket“ čuva defleksiju fleksibilnih
ureteroskopa, čiji dizajn smanjuje rizik od
povrede mukoze
„Nitinol basket“ se najviše koriste sa
fleksibilnim URS
Ho: YAG laser litotripsija je metod koji se
preferira za fleksibilnu URS
B
Plasiranje stenta pre i nakon URS
Plasiranje stenta pre endouroloških tretmana, olakšava ureterorenoskopiju, poboljšava „stone free“ stopu i smanjuje stopu
komplikacija. Stent treba plasirati pacijentima koji su pod većim rizikom od pojave komplikacija.
322
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Otvorena operacija
Najkompleksnije kalkule (koraliformne), primarno treba lečiti
PNL ili kombinacijom PNL i SWL. Otvorena hirurgija može
biti validna primarna opcija u selektovanim slučajevima.
Indikacije za otvorenu hirurgiju:
•  Kompleksna masivna kalkuloza
•  Neuspeli tretman SWL ili PNL ili URS procedure
•  Intrarenalne anatomske abnormalnosti: stenoza infundibuluma, kamen u divertikulumu kaliksa, strikture UPJ
•  Morbidna gojaznost
•  Deformacije skeleta, kontrakture ili deformacije
•  Komorbiditet
•  Konkomitantna (prateća) otvorena operacija
•  Nefunkcionalni donji pol (parcijalna nefrektomija), nefunkcionalni bubreg (nefrektomija)
•  Izbor pacijenta nakon neuspeha manje invazivnih procedura
(presvega PNL)
•  Kamen u ektopičnom bubregu gde PNL ili SWL nije moguć
•  Za pedijatrijsku populaciju važe isti uslovi kao i za odrasle
Vodič za 2012
323
Laparoskopska hirurgija
Laparoskopska uro-hirurgija sve više zamenjuje otvorenu hirurgiju.
Indikacije za laparoskopsku hirurgiju kamena bubrega:
•  Kompleksna masivna kalkuloza
•  Neuspeh prethodnog ESWL i/ili endouroloških procedura
•  Anatomske abnormalnosti
•  Morbidna gojaznost
•  Nefrektomija u slučaju nefunkcionalnog bubrega
Indikacije za laparoskopsku hirurgiju kamena uretera:
•  Veliki inklavirani kalkulusi
•  Multipla kalkuloza uretera
•  U slučaju drugih stanja koja istovremeno zahtevaju hirurgiju
•  Nakon neuspeha drugih ne invazivnih i manje invazivnih
procedura
Laparoskopska ureterolitotomija treba da se učini nakon neuspeha drugih ne invazivnih i manje invazivnih procedura.
324
Preporuke
LE
GR
O laparoskopskoj ili otvorenoj hirurgiju
uklanjanja kamena treba razmisliti nakon
neuspeha SWL, URS i PNL ili ukoliko je mala
verovatnoća da će ove procedure biti uspešne
3
C
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Laparoskopsku hirurgiju treba učiniti pre
otvorene hirurgije; izuzetak je kada je u
pitanju kompleksna masivna kalkuloza i /ili
lokacija kamena
3
C
Za ureterolitotomiju, laparoskopija se
preporučuje kod velikih kalkulusa ukoliko
endoskopska litotripsija i SVL ne daju rezultat
2
B
Indikacije za aktivno uklanjanje kamena i izbor procedure
Ureter:
•  Kalkulusi sa malom verovatnoćom spontane eliminacije
•  Perzistentan bol uprkos adekvatnoj terapiji
•  Perzistentna opstrukcija
•  Renalna insuficijencija (renalno popuštanje, bilateralna opstrukcija, solitarni bubreg)
Bubreg:
•  Rast kalkulusa
•  Kalkulusi kod pacijenata sa visokim rizikom od nastanka
kalkuloze
•  Opstrukcija izazvana kalkulusima
•  Infekcija
•  Simptomatska kalkuloza (npr. bol, hematurija)
•  Kalkulusi > 15 mm
•  Kalkulusi < 15 mm ako opservacija nije metod izbora
•  Izbor pacijenta (medicinska i socijalna situacija)
•  Više od 2–3 godina od perzistiranja kalkuloze
Vodič za 2012
325
Suspektna vrsta kalkulusa utiče na izbor tretmana.
Preporuke
GR
Za asimptomatsku kalkulozu u kaliksima
C
neophodno je jednogodišnje praćenje simptoma
bolesti i statusa kamena (KUB, ultrazvuk, NCCT) u
razumnom periodu (2–3 godine), nakon tog perioda
pacijentu se može predložiti intervencija.
Opservacioni pristup može biti udružen sa
primenom invazivnijih tretmana
C
Uklanjanje kamena
Preporuke
GR
Urinokultura je obavezna pre bilo kog tretmana
A
Urinarna infekcija bi trebala da se leči pre planiranja
intervencije
A
Antikoagulacionu terapiju uključujući salicilate
treba isključiti pre planiranja intervencije, naročito
SWL
B
Ako je neophodna intervencija, a salicilna terapija
ne može da se prekine, retrogradna URS je tretman
izbora.
Radioluscentni uratni kamen, osim Na-urata i amonijum-urata,
se može razlagati oralnom hemolizom. Odluka o vrsti lečenja
se dobija na osnovu urinarnog pH.
326
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke
GR
Neophodno je pažljivo praćenje radioluscentnih
kalkulusa u toku i nakon terapije
A
Izbor procedura za rešavanje ureteralne kalkuloze
Prvi izbor
Drugi izbor
Proksimalni ureter
< 10 mm
SWL
URS
Proksimalni ureter
> 10 mm
URS ili SWL
Distalni ureter < 10 mm
URS ili SWL
Distalni ureter > 10 mm
URS
SWL
Preporuke
GR
Perkutano anterogradno uklanjanje ureteralnih
A
kalkulusa je alternativa SWL (kada postoje kontraindikacije ili je neuspešna procedura), i kada je gornji
urinarni trakt nepogodan za retrogradnu URS
Pacijenti treba da budu obavešteni da je URS
povezan sa boljim rezultatima u postizanju „stone
free“ stanja jednom intervencijom, ali da ima češće
komplikacije
A
„Steinstrasse“ se dešava u 4–7% slučajeva SWL-a, najčešći
uzrok nastanka je veličina kalkulusa.
Vodič za 2012
327
Preporuke
LE
GR
MET povećava stopu eliminacije kamena kod
steinstrasse
1b
A
Perkutana nefrostoma je indikovana kod UTI
/ febrilnosti povezane sa steinstrasse
4
C
SWL je indikovan za rešavanje steinstrasse sa
većim fragmentima
4
C
Ureteroskopija je indikovana kod
simptomatskog steinstrasse i kadabezuspešne
prethodne terapije
4
C
Lečenje urinarne kalkuloze i sličnih stanja u trudnoći
Preporuke (GR: A)
Ultrazvuk je metod izbora za primarnu dijagnostiku
Ograničeni IVU, MRU, ili izotopska renografija su korisne
dijagnostičke metode
Ukoliko postoji adekvatna dijagnoza konzervativni
tretman je metoda prvog izbora za lečenje nekomplikovane
urolitijaze u trudnoći.
Rezidualna kalkuloza
Preporuke
Identifikacija biohemijskih faktora rizika
i prevencija kalkuloze je indikovana kod
pacijenata sa rezidualnom kalkulozom
Pacijenti sa rezidualnom kalkulozom treba da
budu praćeni
Nakon SWL-a i URS adjuvantna terapija
sa Tamsulosinom mogla bi da poboljša
eliminaciju fragmenata i da smanji šansu od
nastanka rezidualne kalkuloze
Kod dobro usitnjenih kalkulusa koji su
zaostali u donjem kaliksu inverziona terapija
(pozicija) nakon intenzivne diureze i
mehanička perkusija olakšavaju eliminaciju
328
Indikacije za aktivno uklanjanje kamena i izbor procedure bazirano je na istim kriterijumima koji se koriste za primarno
lečenje što uključuje i SWL procedure.
LE
1b
GR
A
4
C
1a
A
1a
B
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Ukoliko je potrebna intervencija, plasiranje stenta,
perkutana nefrostoma ili URS su metode izbora
Učestalo praćenje sve do uklanjanja kamena je neophodno
jer postoji povecana litogena aktivnost tokom trudnoće.
Lečenje kalkuloze kod dece
Spontana pasaža kalkulusa ili fragmenata nakon SWL se češće
dešava kod dece nego kod odraslih (LE:4). Kod dece indikacije
za SWL i PNL su slične kao kod odrasnih, mada je kod njih lakša pasaža fragmenata. Deca sa renalnom kalkuozom dijametra
do 20 mm (300 mm2) su idealni kandidati za SWL.
Vodič za 2012
329
Preporuke
GR
Ultrazvuk je najbolja dijagnostička procedura kod
dece i treba da obuhvata pregled bubrega, pune
mokraćne bešike i uretera
A
Kalkuloza u posebnim situacijama
Kalkuloza
kaliksnog
divertikuluma
Kalkuloza
pelvičnog
bubrega
SWL, RIRS ili laparoskopija
Pacijenti sa
opstrukcijom
UPJ segmenta
Kada je neophodno korigovati
„outflow“ nepravilnost, kalkuloza
se može otkloniti ili perkutanom
endopijelotomijom ili otvorenom
rekonstruktivnom hirurgijom
SWL, PNL (ako je moguće) ili RIRS
(Retrogradna intrarenalna hirurgija sa
fleksibilnim ureteroskopom)
Transureteralna endopijelotomija
sa Ho:YAG laser endopijelotomija
se može koristiti za korekciju
abnormalnosti
Video endoskopska retroperitonealna
hirurgija
Ako postoji samo uska komunikacija
između vrata divertikuluma i renalnog
sabirnog sistema, usitnjen kalkulusni
materjal će ostati u prvobitnom
položaju
Pacijenti mogu postati asimptomatski
i ako se načini učini dezintegracija
kalkulusa
Potkovičasti
bubreg
Može da se leči gore opisanim
procedurama
Pasaža fragmenata nakon SWL-a može
biti loša
330
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Za gojazne pacijente opcije su: SWL,
PNL, RIRS, otvorena hirurgija
Incizija sa „acucise“ balon kateterom
se može uraditi u cilju prevencije
upadanja kalkulusa u pelvo-ureteralnu
inciziju
Kalkuloza
PNL se preporučuje, SWL ili fleksibilna
transplantiranog URS alternative
bubrega
Kalkuloza u
pacijenata sa
urinarnom
diverzijom
Individualno lečenje je neophodno
Kalkuloza
formirana u
kontinentnom
rezervoaru
Predstavlja raznovrsan i težak problem
Vodič za 2012
Za male kalkuluse SWL je efikasan
PNL i anterogradni fleksibilni URS se
često koriste
Svaki problem se mora rešavati
individualno
331
Kalkuloza kod
pacijenata sa
neurogenom
bešikom
Za uklanjanje kalkuloze primenjuje se
individualni tip lečenja
Pažljivo praćenje i posebne strategije su
potrebne
Opšte preporuke za prevenciju kalkuloze
•  Dnevno uneti 2,5–3l tečnosti, neutralan pH
•  Balansirana ishrana
•  Promena stila života
1b
A
Distalna tubulska
acidoza
Fosfor citrat
2b
B
Primarna
hiperoksalurija
Piridoksin
3
B
Farmakološki tretman Ca-fosfatne kalkuloze
Visoko-rizični pacijenti: specifično praćenje metabolizma i
farmakološka prevencija recidiva
Farmakološka prevencija kalkuloze je bazirana na pouzdanim
analizama kalkulusa kao i lab. analizama krvi i urina, uključujući dva uzastopna 24h uzorka urina.
Farmakološki tretman Ca-oksalatne kalkuloze
332
Mali volumen urina Povećati unos tečnosti
Faktor rizika
Predložen tretman
LE
GR
Hiperkalciurija
Tiazidi + Fosfo-citrat
1a
A
Hiperoksalurija
Restrikcija oksalata
2b
A
Hipocitraturija
Fosfor citrat
1b
A
Enterična
hiperoksalurija
Fosfor citrat
3–4 C
Suplement kalcijuma
2
B
Absorpcija oksalata
3
B
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Faktori rizika
Racionalno
Medikamenti
Hiperkalciurija
Ekskrecija
Ca > 8
mmol/dan
Hidrohlortiazid,
inicijalno 25 mg/dan,
povećavati do 50 mg/
dan
Neadekvatan pH
urina
pH
konstantno
> 6.2
L-Metionin, 200–500
mg 3 puta dnevno, sa
ciljem da se smanji pH
urina na 5.8–6.2
Infekcije
urinarnog trakta
Eradikacija
bakterija
Antibiotici
Hiperparatireoidizam
Povećanje vrednosti jonizovanog Ca u serumu zahteva proveru
vrednosti paratireoidnog hormona PTH kako bi se potvrdio ili
isključio suspektan hiperparatireoidizam HPT. Primarni HTP
se može lečiti samo hirurški.
Vodič za 2012
333
Farmakološki tretman kalkulusa mokraćne
kiseline i amonijum urata
Faktori rizika Razlozi
farmakološke
terapije
Medikamenti
Neadekvatna
vrednost pH
urina
pH urina
konstantno < 6.0
„acid arrest” kod
kalkulusa mokraćne
kiseline
Bikarbonati,
prevencija: ciljano
urin pH 6.2–6.8.
Hemodijaliza:
targeted urin pH
7.0–7.2
pH urina
konstantno > 6.5
kod amonijum
uratnih kalkulusa
Adekvatna AB
terapija kod ITU, LMetionin 200–500
mg 3 puta dnevno,
ciljano urin pH
5.8–6.2
Ekskrecija
mokraćne kiseline
> 4.0 mmol/dan
Alopurinol 100 mg/
dan (LE 3, GR B)
Hiperurikozurija
i hiperurikemija >
380 µmol
Alopurinol
100–300 mg/
dan, zavisno od
bubrežne funkcije
(LE 4, GR C)
Hiperurikozurija
334
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Struvitni i infektivni kalkulusi
Terapijske preporuke
LE
GR
Kratkotrajna primena antibiotika
3
B
Dugotrajna primena antibiotika
3
B
Zakišeljavanje urina: amonijum hlorid 1 g x
2–3 dnevno
3
B
Zakišeljavanje urina: metionin, 200–500 mg,
1–3 puta dnevno
3
B
Inhibitori ureaze
1b
A
Ukoliko je moguće hirurški ukloniti kalkulus
Farmakološki tretman cistinske kalkuloze
Faktori rizika
Razlozi za farmakološku terapiju
Cistinurija
Ekskrecija cistina > Tiopronin, 250
3.0–3.5 mmol/ dan mg/dan inicijalno,
povećavati max
doza je 2 g/dan
Moguća tahifilaksija (LE 3, GR B)
Neadekvatan
pH urina
Poboljšanje
solubilnosti cistina,
urin pH optimum
7.5–8.5
Vodič za 2012
Medikamenti
Alkalni citrate
ili bikarbonat.
Doziranje u
odnosu na pH
urina (LE 3, GR B)
335
VODIČI
ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA
2,8–dihidroadeninska kalkuloza i ksantinski kalkulusi
Ovi kalkulusi su retki. U principu dijagnoza i prevencija je slična kao kod kalkulusa mokraćne kiseline.
Ispitivanje pacijenta sa kalkulusom nepoznate kompozicije
Ispitivanje
Razlozi za ispitivanje
Medicinska istorija
•  Istorija kalkuloze (porodična isto-
Imidžing
•  Ultrazvuk kod sumnje na kalkulus
•  NCCT
•  Kreatinin
•  Kalcijum (jonizovani ili ukupni Ca
Analiza krvi
rija)
•  Navike vezane za ishranu
•  Medicinski karton
+ albumin)
Analiza urina
•  Mokraćna kiselina
•  pH urina (meriti nakon svakog mokrenja, minimum 4 puta dnevno)
•  “Dipstick” test: leukocitim eritrociti, nitrati, proteini, pH urina, specifična težina
•  Urinokultura
•  Sediment urina mikroskopski pregled (jutarnji urin)
G. Karam, T. Kalble, A. Alcaraz, F. T. Aki, K. Budde, U. Humke,
F. Kleinclauss, G. Nicita, J. O. Olsburgh, C. Susal
Donacija bubrega
Postoji veliki jaz između donacije i potrebe za transplantatima
bubrega jer ne postoji dovoljan broj donora. Ipak ovaj trend
se poboljšava.
Preporuke za donaciju
GR
Kadaveri
U zemljama u kojima ne postoji zakonska regulativa C
o „prethodnoj saglasnosti“ povećani su napori za
regrutaciju donora ili nošenje donorske kartice
Preferira se uzimanje organa od pacijenata sa
srčanim zastojem (NHBD).
B
Treba pažljivo selektovati donore starije od 60
godina za transplantaciju bubrega.
B
Organi osoba starijih od 70 godina se moraju
detaljno i individualno ispitati
336
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
337
Živi donori
Donacija organa se smatra plemenitim činom,
društvo može da izrazi zahvalnost na različite
načine.
C
Razmotriti „living“ donaciju kod pacijenata koji se
javljaju sa terminalnim popuštanjem bubrega.
Odluka o korišćenju multiplih renalnih arterija
ili graftova sa anatomskim anomalijama zavisi od
individualnog slučaja
A
Laparoskopska nefrektomija daje podjednak
broj komplikacija, slični funkciju grafta i slično
preživljavanje kao otvorena nefrektomija, s tim što
ima manji postoperativni morbiditet, kraći oporavak
i bolje estetske rezultate
Zamena bubrega kod odredjenih parova, ukoliko je C
skladu sa zakonom zemlje, ima za cilj da poveća broj
transplantata bubrega.
Izbor donora i kriterijumi za isključivanje
Fizičko stanje donora i posebno organa koji se doniraju, mnogo je značajnije od starosti donora. Značajni faktori rizika za
popuštanje organa su: dijabetes, ozbiljna hipertenzija sa promenama na očnom dnu. Faktori za isključivanje donora jednog
organa ili multiorganske donacije, su: prethodni infark miokarda, koronarni by-pass, ozbiljna sistemska vaskularna bolest,
dugotrajna hipotenzija, oligurija i produžena intenzivna nega.
Potencijalni donori se moraju ispitati na HIV 1 i 2, HCV, HBs
Ag, anti-HBc, enzime jetre, CMV, Epstein-Barr virus ukoliko
338
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
je pacijent dete, aktivni sifilis, druge virusne infekcije, sepsu,
TBC, infekcije nepoznate etiologije, porodičnu anamnezu ili
klinične znake Creutzfeldt– Jacob bolest.
Različite su okolnosti ako je pacijent već inficiran HIV ili hepatitisom, kada postoji mogućnosti transplantacije od donora
sa infektivnom bolešću, u odredjenim situacijaama.
Prethodni malignitet obično nije kontraindikacija za donaciju. Mada, apsolutne kontraindikacije su aktivni karcinomi ili
metastatski kancer (izuzetak karcinom testisa), i kanceri sa visokom stopom recidiva npr. limfomi. Isključiti metastaze kao
uzrok intrakranijalne hemoragije od potencijalnog donora sa
moždanom hemoragijom nepoznate etiologije.
Bubrezi graničnih donora se moraju ispitati na klirens kreatinina (50–60 ml/min). Bubrezi sa klirensom nižim od navedenog
su jedino prihvatljivi kao obostrani transplantat.
Donori bez moždane aktivnosti
Preporuke
GR
Svaki komatozni pacijent bez moždane aktivnosti se
može smatrati potencijalnim donorom bez obzira na
godine starosti
Neophodan je informisani pristanak članova porodice
u skladu sa zakonom čak i kada je prethodno postojao
pristanak za donaciju od umrle osebe
Uvek isključiti osobe koje su se protivile donaciji
tokom života
Vodič za 2012
C
339
Mora se ozbiljno proceniti donor koji ima
potencijalno transmisivnu bolest (infekcija, ili
maligna bolest) u odnosu na risk/benefit za primaoca
B
Recipijentu se mora garantovati dobar kvalitet
transplantiranog organa u skladu sa regulativom
ustanove o prihvatljivosti organa. Svaki recipijent
mora da potvrdi da prihvata organ.
C
Neophodan je pažljiv preoperativni pregled svih kandidata za
transplantaciju kako bi se poboljšalo preživljavanje u periodu nakon intervencije. Potrebno je ove preglede redovno ponavljati.
Terapija pre transplantacije
Živi donori
Preporuke
GR
Transplatacija od živih donora ima bolji uspeh i
smanjuje vreme čekanja kao i dijalizu
B
Hirurg je zadužen za procenu pogodnosti donora i
doniranog organa
B
Donoru treba uvek ostaviti bolji bubreg.
Transperitonealni pristup nosi sa sobom veći rizik
od spleničnih i interstinalnih komplikacija
B
Otvorena donorska nefrektomija se treba izvesti
B
ekstraperitonealnim pristupom preko subkostalne ili
dorzalne lumbotomije
340
Recipijent bubrega
Laparoskopska donorska nefrektomija (trans ili
retroperitonealno) treba da se izvodi od strane
iskusnih lekara
B
Robot asistirana donorska nefrektomija smanjuje
ishemiju u poređenju sa klasičnom laparoskopsom
procedurom.
B
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke
GR
Kod abnormalnog uro-genitalnog trakta
neophodno je veoma pažljivo ispitivanje, uraditi
urodinamska ispitivanja kao ključnu pretragu
B/C
Ako su medikamentozna terapija ili intermitentna
kateterizacija nemogući, urinarna diverzija
je neophodna sa korišćenjem pauča koji se
kaketerizuje, kondiuta, cistoplastike
B/C
B/C
Potrebno je odstraniti bubrege sa autozomno
dominantnom policističnom bolešću ukoliko
nema dovoljno mesta za transplantat ili postoje
komplikacije (hronična infekcija bubrega ili bubrezi
sa suspektnim tumorom)
Vodič za 2012
341
Ostale preporuke za recipijenta
Preporuke
GR
Aktivni malignitet je kontraindikacija obzirom da
imunosupresija može da pogorša malignitet i ugrozi
život pacijenta
B
Pacijenti sa malignitetom treba da budu lečeni.
B
Vreme između transplantacije i nastanka maligniteta
varira i zavisi od TNM stadijuma, gradusa tumora,
starosti i opšteg stanja pacijenta
Aktivna infekcija se može pogoršati nakon
transplantacije i ugroziti život pacijenta
B
Neophodan je skrining na viruse i bakterije kod svih
kandidata za transplantaciju (uključujući na HBV,
HCV, HIV, CMV, TBC)
Pacijenti sa istorijom ili simptomima infekcije
moraju da budu pregledani od strane različitih
specijalista u odnosu na lokalizaciju infekcije
B
Re-evaluacija zdravstvenog stanja recipijenta sa
ozbiljnim morbiditetom može biti neophodna
C
U pre-transplantacijonom ispitivanju potrebno je
isključiti bolesti srca, presvega koronarnu bolest.
Treba uraditi revaskularizaciju pre transplantacije
B
Pacijenti sa DM treba transplantirati. Oni zahtevaju
adekvatnu preoperativnu pripremu
B
Gojaznost nije kontraindikacija za transplantaciju
iako se preporučuje redukcija telesne težine
C
Pacijente sa rizikom od koagulopatije treba brižljivo
evaluirati u cilju prevencije ranih postoperativnih
tromboza
C
Bolesti poput: divertikuloze, holecistolitijaze,
hiperparatireoidizma treba utvrditi i lečiti pre
transplantacije
C
Godine starosti nisu kontraindikacija, ali recipijent
mora da bude evaluiran u cilju procene koristi i
rizika od intervencije
B
Recidiv osnovne renalne bolesti je čest, mada
gubitak grafta usled recidiva nije česta pojava. Samo
pojedine retke bolesti sa visokim stopom recidiva
koje dovode do oštećenja grafta su kontraidikacije
za transplantaciju. U tom smislu pacijenti sa
rizikom od recidivantne bolesti treba dodatno da se
posavetuju pre transplantacije
C
C
Periferna arterijska bolest je česta kod uremičnih
pacijenata. Posebno pažnju treba obratiti na ilijačnu,
perifernu i cerebrovaskularnu bolest na osnovu
posebnih dijagnostičkih procedura
342
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
343
Poklapanje donora i recipijenta
Preporuke
GR
Određivanje ABO sistema krvnih krupa,
HLA-A,-B i DR fenotipova svih kandidata koji
čekaju transplantaciju
B
Kako bi se izbeglo hiper-akutno odbacijanje
HRA, ukršteno mečovanje se mora uraditi pre
transplantacije
B
Bubrege preminulih donora treba dati recipijentima sa najmanjim brojem HLA neslaganja. Lažno negativni rezultati tokom
mečovanja mogu nastati naročito kod autoimunih oboljenja.
Potencijalni recipijenti sa visokim procentom panel-reaktivnih
antitela (%PRA) mogu dalje biti analizirani kako bi se potvrdio
negativni rezultat „corss-match-a“. ABO mečovanje prevenira
HRA, međutim napredak tehnike je obezbedio uspešnost transplantacije i kod ABO-inkompatibilnosti.
Imunosupresija nakon transplantacije bubrega
Trenutna standardna imunosupresija pruža odličan efekat i
dobro se toleriše: „calcineurin“ inhibitor (CNI, ciklosporin ili
takrolimus) + MMF (mycophenol mofetil)+ kortikosteroidi.
Induktivna terapija se takođe primenjuje.
344
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke za imunosupresivnu terapiju
GR
Profilaksa odbacijavanja korišćenjem CNI trenutno
predstavlja izbor
A
Izbor CNI (ciklosporin ili takrolimus) zavisi od
imunološkog rizika, karakteristika recipijenta,
istovremenih imunosupresiva, socio-ekonomskog
statusa
A
Provera biohemijskih analiza tokom primene CNI
je neophodna kako bi se preveniralo prekomerna
imunosupresija ili hronični neželjeni efekti,
nefrotoksičnost
A
Mikofenolati su trenutni standard. Standardna doza
MMF u kombinaciji sa ciklosporinima je 1 g dva
puta dnevno ili EC-MPS 720 mg dva puta dnevno
A
Kombinovana terapija Mikofenolata sa
takrolimusom nije formalno odobrena. Početna
doza MMF u kombinaciji sa takrolimusom je MMF
1g dva puta dnevno ili EC-MPS 720 mg dva puta
dnevno
A
MPA monitoring se ne može preporučiti za sve
pacijente s obzirom na nedostatak dokaza.
A
Azathioprin se može koristiti u populaciji sa niskim
rizikom za inicijalnu imunosupresiju, naročito kod
pacijenata koji su intolerantni na MPA
A
Nedostaju čvrsti dokazi kada je u pitanju primena
azathioprina sa CNI i steroidima
A
Vodič za 2012
345
Inicijalna terapija kortikosteroidima ostaje standard
u perioperativnom i ranom postoperativnom
periodu
A
T-ćelijska imunosupresivna terapija ne treba rutinski B
da se koristi kod recipijenata sa niskim rizikom od
odbacivanja transplantana
Kako bi se smanjila neželjena dejstva steroidne
terapije, steroidi se mogu ukinuti nakon 3–12 meseci
kada se primenjuju u kombinaciji sa CNI i MPA.
A
Pacijenti treba da budu obavešteni o povećanom
riziku za nastanak infekcije i kancera
Antitela na IL-2 receptore
Preporuke za drugu imunosupresivnu terapiju
346
B
mTOR inhibitori (sirolimus, everolimus)
GR
Akutno odbacivanje se može prevenirati mTOR u
kombinaciji sa CNI. Smanjiti dozu CNI kako bi se
smanjila nefrotoksičnost
A
Inicijalna terapija mTOR inhibitora i MPA sa
steroidima bez CNI takođe može prevenirati akutno
odbacivanje
A
Profilaktička hirurška procena se mora sprovesti
kada se daju mTOR inhibitori u perioperativnom
periodu zato što smanjuju zarastanje rane
A
mTOR inhibitori su alternativa CNI, u slučaju
ozbiljnih neželjenih efekata
A
T-ćelijska imunosupresivna terapija
A
Potencijalno po život opasni neželjeni efekti: visoka
incidencija ozbiljnih oportunističkih infekcija
i maligniteta, posebno post-transplantacione
limfopriliferativne bolesti
A
T-ćelijska imunosupresivna terapija ne poboljšava
ukupan ishod
A
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Oni smanjuju stopu akutnog odbacivanja
transplantana, onemogućavajući CNI i steroid
poštednu terapiju
A
Nepostoje čvrsti dokazi koji opravdavaju ovu
terapiju iako na to ukazuju pojedini klinički trajali
A
Komplikacije
Hiperakutno odbacivanje je retko i obično se dešava u toku
par minuta ili sati od vaskularizacije mada se može desiti i nakon nedelju dana od transplantacije. Leči se odstranjivanjem
grafta.
Akutno odbacivanje alografta se može svrstati u akutno celularno odbacivanje (ACR, posredovano T ćelijama) ili akutno
humoralno odbacivanje (AHR, posredovano antitelima). Pacijente sa ACR treba odmah testirati na HLA IgG At reaktivno
na graft. Steroidna bolus terapija se preporučuje kao primarni
tretman. Kod ozbiljnih, ili na steroide rezistentnih odbacivanja,
treba razmotriti intenziviranu imunosupresiju koja uključuje
visoke doze steroida, konverziju na takrolimus i lekove za T
ćelijsku supresiju. Lečenje AHR podrazumeva steroidnu bolus
terapiju, konverziju na takrolimus, eliminaciju At i iv. terapiju
Vodič za 2012
347
348
imunoglobulinima. Anti CD-20 (rituksimab) ili lekovi za T-ćelijsku supresiju mogu biti efikasni.
Hronična disfunkcija alografta se može desiti nakon više meseci ili godina. Potrebno je izvesti biospiju bubrega i odrediti donor specifična alo antitela ako se promene jave tokom praćenja
nivoa kreatinina, klirensa kreatinina, krvnog pritiska, lipida,
proteinurije. Ako se IF/TA dokaže treba započeti lečenje, npr.
kontrola hipertenzije. Potrebno je promeniti terapiju u onu sa
mTOR inhibitorima kod pacijenata sa trenutnom CNI terapijom i/ili sa histološkim znacima koji ukazuju na CNI toksičnost bez značajne proteinurije (<800 mg/dan). Alternativa
je redukcija CNI u okviru MPA protekcije ili kod pacijenata
sa hroničnim održavanjem, povećavanje CNI na račun MPA
i steroida.
Posttransplantacioni kancer je čest uzrok smrti. Većina maligniteta pogađa kožu (40%) ili limfni sistem (11%). Treba savetovati pacijente sa karcinomom kože o preventivnim merama
i treba obazrivo pratiti mlade pacijente koji primaju T-ćelijsku
imunosupresivnu terapiju. Jednogodišnji skrining na kancer i
komorbiditetne bolesti je neophodan.
Na kraju prve godine života samo kod 50% dečaka je moguće
prevlačenje prepucijuma preko glansa. Fimoza može biti primarna (fiziološka) bez ožiljaka i sekundarna (patološka) zbog
ožiljaka nastalih usled različitih oboljenja npr. balonitis xerotica
obliterans.
Fimozu treba razlikovati od normalnog slepljivanja prepucijuma za glans što je fiziološki fenomen. Ukoliko otvor ostane
uzak a adhezije se odvoje, tokom mokrenja može doći do nakupljanja urina.
Godišnji skrining
Lečenje
Svi pacijenti sa transplantatom se moraju pratiti na svakih 6–12
meseci do kraja života. Neophodno je praćenje bubrežne funkcije i neželjenih efekata imunosupresivne terapije na svakih 4–8
nedelja.
Lečenje fimoze kod dece zavisi od preferenci roditelja, plastična
i radikalna cirkumcizija, nakon završene druge godine života.
Plastična cirkumcizija (dorzalna incizija, parcijalna cirkumcizija) nosi rizik od ponovne fimoze. Udruženost kratkog frenuluma se rešava frenulotomijom. Meatoplastika samo ukoliko je
neophodna. Cirkumciziju kod dece ne treba sprovoditi ukoliko
ne postoje medicinski razlozi.
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
VODIČI ZA PEDIJATRIJSKU UROLOGIJU
S. Tekgul, H. Riedmiller, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, J.M.
Nijman, Chr. Radmayr, R. Stein.
Fimoza
Vodič za 2012
349
Cirkumcizija: indikacije i kontraindikacije
Apsolutna indikacija je sekundarna fimoza. Indikacije za ranu
operaciju u slučaju primarne fimoze su: ponovljeni balanopostitisi, rekurentne UTI u pacijenata sa abnormalnostima
urinarnog trakta. Rutinska neonatalna cirkumcizija kako bi se
prevenirao karcinom penisa nije indikovana.
Kontraindikacije za cirkumciziju su koagulopatija, akutna lokalna infekcija, kongenitalne abnormalnosti penisa, hipospadija, „buried“ penis, zato što je prepucijum potreban za rekonstruktivne procedure.
Konzervativni tretman
Konzervativne opcije za lečenje primarne fimoze su kortikosteroidne masti i kreme (0.05–0.10%) koje se nanose dva puta dnevno
tokom 20–30 dana. Ovo lečenje nema neželjene efekte. Slepljivanje prepucijuma za glans ne leči se steroidnom terapijom.
Parafimoza
Parafimoza predstavlja hitno stanje. Karakteriše se retrahovanim prepucijumom koji formira konstriktivni prsten oko sulkusa. Lečenje se sastoji u manuelnoj repoziciji edematoznog
tkiva, kako bi se učinilo vraćanje prepucijuma preko glansa.
Često je neophodna dorzalna incizija ili cirkumcizija.
Kriptorhizam
U prvoj godini života skoro 1% dečaka ima ovu najčešću kongenitalnu anomaliju. Klinička dijagnostika se zasniva na nalazu
palpabilnih i ne-palpabilnih testisa. Retrahovani testis je završio
350
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
proces spuštanja, ali može se retrahovati jakim refleksom kremastera, i zahteva samo opservaciju. Bilateralni ne-palpabilni
testisi sa sumnjom na seksualnu disfunkciju zahtevaju hitnu
endokrinološku i genetičku evaluaciju.
Fizikalni pregled je jedini metod za diferenciranje palpabinog
i ne-palpabilnog testisa. Ne postoji korist od ultrazvuka, CT,
MRI ili angiografije. Dijagnostička laparoskopija je jedina pouzdana metoda koja potvrđuje ili isključuje intra-abdominalnu,
ingvinalnu lokaciju testisa ili odsustvo testisa. Pre započinjanja
laparoskopije, fizikalni pregled u opštoj anesteziji treba uraditi,
zato što pojedini ne-palpabilni testisi se mogu napipati kada je
pacijent u opštoj anesteziji.
Lečenje
Medikamentozna terapija
Kako bi se prevenirala histološka promena, medikamentozni
i hirurški tretman treba sprovesti pre 12–18 meseca života.
Medikamentozna terapija (humani horiogonadotropin ili gonadotropin oslobađajući hormon) dovodi do spuštanja testisa
u 20% slučajeva.
Operacija
Operacija se razlikuje za palpabilne i ne-palpabilne testise. Orhidofunikuloliza i orhidopeksija (ingvinalni pristup) se koristi
za palpabilne testise (uspeh do 92%). Ingvinalna hirurška eksploracija se koristi za ne palpabine testise, dok abdomen treba
pretraživati laparoskopski. Laparoskopija se može koristiti za
uklaljanje testisa ili orhidolizu i orhiopeksiju. Otklanjanje inVodič za 2012
351
traabdominalnog testisa kod dečaka starijih od > 10 godina sa
normalnim kontralateralnim testisom. Fowler-Stephens procedura u jednom ili u dva akta, se može izvesti na bilateralnim intraabdominalnim testisima ili kod dečaka mlađih od 10 godina.
Mikrovaskularna autotransplantacija 90% stopu preživljavanja
ali zahteva iskusne hirurge.
Komunikantna hidrocela varira u veličini, zavisno od aktivnosti. Dijagnostikuje se na osnovu fizikalnom pregleda i anamneze, otok je translucentan i prosvetljenje skrotuma olakšava
dijagnozu. Ako postoji sumnja na intraskrotalnu masu treba
uraditi ultrazvuk. Takođe, treba obratiti pažnju da li postoji
oboljenje sa kontralateralne strane.
Prognoza
Lečenje
Dečaci sa jednim nespuštenim testisom imaju niži fertilitet ali
podjednako često dobijaju potomstvo kao dečaci sa obostrano
spuštenim testisima. Dečaci sa nespuštemin testisom imaju 20
puta veću verovatnoću da dobiju malignitet testisa nezavisno
od načina lečenja. Rana orhiopeksija može smanjiti rizik od nastanka testikularnog karcinoma pa se hirurška orhidoliza ili orhidopeksija trebaju izvesti od 12–18 meseca starosti. Pre ili post
operativna hormonska terapija može da poboljša fertilitet.
Hirurgija
Hirurški tretman ne bi trebalo sprovoditi u prvih 18–24 meseca
zbog tendencije kao spontanom povlačenju. Rana hirurgija je
indikovana kod sumnje od konkomitantne ingvinalne hernije
ili skrivene testikularne patologije. Nema podataka da ovaj tip
hidrocele dovodi do oštećenja testisa. Kod pedijatrijskih pacijenata operacija se svodi na ligiranje procesusa vaginalisa kroz
ingvinalnu inciziju ostavljajuci distalni kraj otvorenim, kod hidrocela funikulusa cistična masa treba da se ekscidira ili otvori
otklanjanjem gornjeg zida. Sklerozirajući agenti ne treba da se
koriste zbog rizika od hemijskog peritonitisa u komunikantnom procesusu vaginalisu peritoneuma. Skrotalni pristup se
koristi u lečenju sekundarne hidrocele bez komunikacije.
Hidrocela
Uvod
Nekompletna obliteracija procesus vaginalisa peritoneuma
dovodi do stvaranja komunikantne hidrocele, samostalne ili
povezane sa intraskrotalnom patologijom (hernija). Javlja se
kod 80–94% novorođenčati i kod 20% odraslih.
Nekominikantna hidrocela nastaje sekundarno kao posledica
manje traume, testikularne torzije epididimitisa, operacije varikocele, ili se može javiti kao recidiv nakon primarnog tretmana
komunikantne hidrocele.
352
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Hipospadija
Klasifikuje se na osnovu anatomske lokacije proksimalno dislociranog orificijuma uretre:
•   D
istalna-prednja hipospadija (glans, korona, distalno penilno)
Vodič za 2012
353
•  Intermedijalna-srednja (penilna)
• Proksimalna-zadnja (penoskrotalna, skrotalna, perinealna)
Nakon uklanjanja kože može se uočiti ozbiljnija patologija.
Procena bolesti
Pacijenti sa hipospadijom bi trebalo da budu dijagnostikovani
na rođenju. Dijagnostička evaluacija bi trebalo da uključi procenu udruženih anomalija kao što su kriptorhizam, otvoren
procesus vaginalis ili ingvinalna hernija. Incidencija anomalija
gornjeg urinarnog trakta se ne razlikuje od opšte populacije
osim kod ozbiljnih formi hipospadije. Ozbiljna hipospadija sa
unilateralnim ili bilateralnim testisom koji ne može da se palpira
ili sa ambivalentnim genitalijama zahteva kompletnu genetičku i
endokrinu evaluaciju odmah nakon rođenja kako bi se isključio
interseksualizam i kongenitalna adrenalna hipoplazija.
Dužina hipospadičnog penisa može da bude smanjena usled
penilne kurvature, usled penoskrotalne transpozicije ili može
biti manje dužine usled hipogonadizma. Mikropenis se definiše
kao kratak ali u drugom smislu normalno formiran penis sa
maksimalnom dužinom < od 2,5 cm ± SD.
Tabela 1: Dužina penisa u dečaka
(po Feldmanu i Smitu)
354
Starost
Srednja vrednost ±SD
Novorođenčad
3.5±0.4
0–5 meseci
3.9±0.8
6–12 meseca
4.3±0.8
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
1–2 god.
4.7±0.8
2–3 god.
5.1±0.9
3–4 god.
5.5±0.9
4–5 god.
5.7±0.9
5–6 god.
6.0±0.9
6–7 god.
6.1±0.9
7–8 god.
6.2±1.0
8–9 god.
6.3±1.0
9–10 god.
6.3±1.0
10–11 god.
6.4±1.1
Odrasli
13.3±1.6
Diferencijacija između funkcionalno neophodnih i estetski poželjnih operativnih procedura mora biti razmotrena. Pošto sve
hirurške procedure nose rizik od komplikacije preoperativno
savetovanje sa pacijentom je neophodno. Ciljevi terapije su korigovanje penilne kurvature, formiranje nove uretre adekvatne
dužine, postavljanje novog orificijuma na vrh glansa, i stvaranje
adekvatnog estetskog izgleda.
Hirurgija
Primarna hipospadija se obično tretira kod dece starosti od
6–18 meseci. Za reoperacije ne postoje adekvatni vodiči.
Vodič za 2012
355
Ishod terapije
Varikocela kod dece i adolescenata
Odlični, dugotrajni, funkcioni ili estetski rezultati se postižu
nakon tretirnja prednje penilne hipospadije. Komplikacije nakon tretmana proksimalne hipospadije su češće. Adolescenti
kojima je tretirana hipospadija u detinjstvu su nešto više nezadovoljni veličinom penisa ali njihovo seksualno ponašanje je
slično kao u kontrolnoj grupi.
Nije česta kod dečaka mlađih od 10 godina ali postaje češća na
početku puberteta. Problemi sa fertilitetom se javljaju u 20%
adolescenata sa varikocelom. Negativni uticaj varikocele se
povećava sa vremenom. Nakon varikocelektomije se uočava
poboljšanje spermatogeneze i sazrevanje testisa. Varikocela je
obično asimptomatska, retko uzrokuje bol u ovom uzrastu. Najčešće je otkrivaju roditelji ili pedijatri. Dijagnoza i klasifikacija
zavise od fizikalnog pregleda i nalaza ultrazvuka.
Shema 1. Menadžment hipospadije
Hipospadija
Dijagnoza na rođenju
Intersex
Pedijatrijski urolog
Bez rekonstrukcije
Shema 2. Algoritam za dijagnostiku varikocele
kod dece i adolescenata
Varikocela kod dece
i adolescenata
Potrebna
rekonstrukcija
Fizikalni pregled u
uspravnom položaju
Eho sonografija
Priprema
Distalno
Proksimalno
Urođena hipospadija sa krivljenjem penisa
Bez prezervacije uretre
TIP, MAGPI
356
Okolna koža,
bukalna mukoza
Bez
Prezervacija
uretre
Lokalna koža,
bukalna mukoza
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Gradus I – pozivitan
Valsavla, Gradus II –
palpabilna, Gradus III
– vidljiva promena
Detektovan venski
reflux na Doppler
ultrazvuku
Veličine testis
Lečenje
Hirurška intervencija se bazira na ligiranju ili okluziji vene
spermatike interne. Mikrohirurška limfatična-poštedna operacija (mikro ili laparoskopska) je povezana sa najnižom stopom recidiva i komplikacija. Ne postoje dokazi da tretiranje
varikocele u pedijatrijskom dobu dovodi do boljeg androloškog
Vodič za 2012
357
ishoda od operacije koja bi se izvela kasnije. Postoje ograničene
indikacije za varikocelektomiju u ovom uzrastu.
Praćenje
Tokom adolescencije veličina testisa bi trebalo da se proverava
godišnje. Nakon adolescencije preporučuju se kontrolni spermogrami.
šike u toku noći i mikcije tokom noći, mokraćna bešika može
lako da postane puna pa se dete ili probudi da isprazni mokraćnu bešiku ili se umokri tokom sna.
Shema 4. Algoritam za dijagnozu i lečenje
monosimptomatske eneuresis nocturna
Mokrenje u krevetu
kao jedini simptom
Shema 3. Algoritam za lečenje varikocele kod dece
i adolescenata
Operacija:
indikacije, tip
Konzervativni
tretman: indikacije,
praćenje
Desmopresin
Alarm
mokrenja
Mali testis, dodatna patologija testisa, bilateralno
palpabilna varikocela,
patološki spermogram,
simptomatska varikocela
Simetrični testis, normalan spermogram
Suv: nakon tri
meseca
Mikrohirurški tretman
Merenje veličine testisa
tokom adolescencije,
ponavljati analizu
sperme nakon adolescencije
Mokra: dodati
alarm mokrenja
Monosimptomatska enuresis nokturna
Ona predstavlja inkontinenciju tokom noći. Svako umokravanje tokom sna kod dece starijih od 5 godina je enureza. Treba
obratiti pažnju da kod ovog stanja postoji samo jedan simptom.
Usled poremećenog balansa između kapaciteta mokraćne be358
Mali kapacitet bešike
tokom noći
Poliurija
Varikocela kod dece i
adolescenata
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Uro-terapija
Normalna diureza i
mokraćna bešika
Alarm
mokrenja ili
Desmopresin
Alarm
mokrenja
Procena bolesti
Dnevnik mokrenja opisuje funkciju mokraćne bešike tokom
dana i noći i omogućava lakše lečenje. Težina pelena ujutru
i procena zapremine jutarnje mokraće indirektno procenjuje
količinu stvorenog urina noću. Merenjem dnevnog kapaciteta
mokraćne bešike procenjuje se kapacitet mokraćne bešike koji
se poredi sa vrednostima normalnim za odgovarajući uzrast.
Vodič za 2012
359
Download

Vodič za 2012