ALLOGRAFT DİSFONKSİYONUNDA
PATOLOJİ
“BANFF SINIFLAMASI”
DR. YASEMİN ÖZLÜK
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
PATOLOJİ ANABİLİM DALI
VERİCİ BİYOPSİLERİ
SIFIRINCI SAAT BİYOPSİLERİ
PROTOKOL BİYOPSİLERİ
İNDİKASYON BİYOPSİLERİ
İKİ SİLİNDİR (16 Gauge)
TAZE DOKU (PETRİDE, SF İLE ISLATILMIŞ)
HIZLI TRANSPORT (SOĞUK ORTAM)
MİKROSKOP ALTINDA DOKU AYRILMASI
EM İÇİN DOKU HASTA BAŞINDA AYRILIR
BİR DOKUNUN İKİ UCUNDAN 1’ER mm
GLUTERALDEHİT FİKSASYONU
İMMÜNFLÖRESAN MİKROSKOP İÇİN
4-5 mm KORTEKS İÇEREN DOKU
KALAN DOKULAR IŞIK MİKROSKOPİ İÇİN
IM İÇİN UYGUN FİKSASYON
(Hollande, tamponlu formalin)
UYGUN TAKİP SİSTEMİ
HIZLI DOKU TAKİBİ
HIZLI KESİT
İLK KESİTLER HE
HIZLI YANIT
2-4 MİKRON KESİTLER
BİRBİRİNİ İZLEYEN SERİ KESİTLER
HEMATOKSİLEN EOZİN (HE)
PERİODİK ACİD SCHİFF (PAS)
MASSON TRİKROM (MT)
PERİODİK ASİT-GÜMÜŞ METANAMİN (PASM)
KONGO
REJEKSİYON
Hiperakut
Subakut
Akut
Kronik
REJEKSİYON
T HÜCRE
İLİŞKİLİ
REJEKSİYON DIŞI
Akut tubuler nekroz
İlaç toksisitesi
İnfeksiyonlar
Akut tubulointerstisyel nefrit
Vasküler patolojiler
Mekanik nedenler
De novo/nüks nefritler
PTLD
İnterstisyel fibrozis/Tubuler atrofi
ANTİKOR
İLİŞKİLİ
Kombine
PATOLOJİ
GLOMERÜL
TUBULUS
İNTERSTİSYUM
DAMARLAR
1997
1993
1983
1981
1976
J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1930-1941
SINIFLAMANIN AMACI
• Tanımlama
• Standardizasyon
• Eşik değer
• Pratik ve herkes tarafından uygulanabilir olmalı
• Pek çok merkez tarafından tekrarlanabilir olmalı
• Sensitivite ve spesifisitesi yüksek olmalı
• Klinik karşılığı olmalı
HİSTOPATOLOJİ TEMELLİ SINIFLAMANIN
LİMİTASYONLARI
• Örnekleme hatası
• Suboptimal tekrarlanabilirlik
• Doğru kantitasyon için morfometrinin yaygın
kullanılamaması
• Moleküler ve genomik datanın sınıflamaya dahil
edilememesi
BANFF SINIFLAMASI
1991 Banff
TARİHÇE
2013
Kidney International (2013) 83, 201–206
Yıl
Yer
Temel konular
1991
Banff, Kanada
Sınıflama, skorlama, tanı kategorileri
1993
Banff, Kanada
KC, kronik rejeksiyon, moleküler yaklaşımlar
1995
Banff, Kanada
Pankreas, glomerülit
1997
Banff, Kanada
Banff ve CCTT sınıflaması kombinasyonu, günümüzdeki sınıflamanın
temelleri, PTLD
1999
Banff, Kanada
Protokol bx, kronik rejeksiyon, viral hst, klinik guideline
2001
Banff, Kanada
AİR, donör bx, genomics, KAN, kalp
2003
Aberdeen, İskoçya
C4d, makrofajlar, tolerans, akomodasyon, immün deplesyon
2005
Edmonton, Kanada
Genomics, moleküler belirleyiciler, B hcleri, KAN yerine kronik hasar
2007
La Coruna, İspanya
Protokol bx, transkriptom, rejeksiyon mekanizma, ptc skorlaması, ti
skor, izole-v WG, genomics integrasyonu, pankreas ve yumuşak doku
2009
Banff, Kanada
Viruslar, kalite kontrol, solid organlarda AİR, akomodasyon, endotel
hcleri, belirleyiciler, WGs
2011
Paris, Fransa
Sensitize hastalar, C4d, izole-v, gelecek, genomics, glomerülit, epitelyal
mezankimal transformasyon, KC tolerans
2013
Comandatuba, Brezilya
C4d +/- AİR tanısı için kriterler
g skor için tanım ve eşik değerler
izole-v önemi
interstisyel fibrozis değerlendirme metodolojileri, implantasyon bx
BKN için prognostik morfolojik kriterler
•C4d neg AİR
•Banff sınıflaması modifikasyonu
İnflamasyon (i)
Tubulit (t)
İntimal arterit (v)
Peritubuler
kapillerit (ptc)
Transplant
glomerülopati (cg)
Mez matriks artışı
(mm)
Fibrozis (ci)
Tubuler atrofi (ct)
Fibröz intimal
kalınlaşma (cv)
Arterioler
hyalinizasyon (ah)
EM
B
A
N
F
F
S
K
O
R
L
A
R
I
American Journal of Transplantation 2010; 10: 421–430
Banff 97 ve Banff 2007’ye göre skorlama
Glomerülit (g)
i
t
v
g
ptc
cg
mm
ci
ct
cv
ah
ptcbmml
Tubuler
hasar
Trombüs
Kronik
arteriopati
YARDIMCI YÖNTEMLER
İMMÜNHİSTOKİMYA
C4d
SV40
C4d
 Kompleman yıkım ürünü
 Antikor ilişkili rejeksiyon tanısında önemli!
 Kortikal ve medüller peritubuler kapillerlerde lineer
pozitivite!
•Vasküler hastalığı olan nativ
böbrek biyopsilerinde
•Lupus nefritlerinde
•Glomerüler immün kompleks
hastalıklarında
•Arter ve arteriol
duvarlarında, endotel
boyunca; kalın
intimada;
hyalinizasyon
alanlarında
•PTK
•Glomerüller
Dokuda C4d saptamaya yönelik
teknik yöntemler
 İmmünfloresan
 İmmünhistokimya
C4d

İMMÜNFLORESAN MİKROSKOPİ DAHA SENSİTİF!!!!!!!

Parafinde hem sensitivite azalıyor hem de değerlendirme güçlükleri daha
fazla!!
POZİTİF
•
C4d birikimi geçici (days)
Mevcut antikor aktivitesinin göstergesi
Nickeleit V, Zeiler M, Gudat F, Thiel G, and Mihatsch MJ.
J Am Soc Nephrol, 13: 242-51,2002.
Minami K, Murata K, Lee CY, Fox-Talbot K, Wasowska BA, Pescovitz MD, and Baldwin WM, 3rd, Am J
Transplant, 6: 923-32,2006 (rats).
• ABO uyumsuz graftlar morfoloji olmaksızın C4d pozitif
olabilirler
Fidler ME, Gloor JM, Lager DJ, Larson TS, Griffin MD, Textor SC, Schwab TR, Prieto M, Nyberg SL, Ishitani
MB, Grande JP, Kay PA, and Stegall MD, Am J Transplant, 4: 101-7,2004.
Haas M, Rahman MH, Racusen LC, Kraus ES, Bagnasco SM, Segev DL, Simpkins CE, Warren DS, King KE,
Zachary AA, and Montgomery RA, Am J Transplant, 6: 1829-40,2006.
Setoguchi K, Ishida H, Shimmura H, Shimizu T, Shirakawa H, Omoto K, Toki D, Iida S, Setoguchi S, Tokumoto
T, Horita S, Nakayama H, Yamaguchi Y, and Tanabe K, Am J Transplant, 8: 86-94,2008.
Banff 2009 tanı kategorileri
 Normal
 Antikor ilişkili değişiklikler

Morfoloji olmaksızın C4d pozitifliği

Akut AİR

Kronik aktif AİR
 Borderline değişiklikler
 T hücre ilişkili rejeksiyon

Akut TİR

Kronik aktif TİR
 İnterstisyel fibrozis ve tubuler atrofi
 Diğer (de novo / nüks glomerülonefrit,
ilaçlar, viral infeksiyonlar)
Tubuler hasar
AKUT
Mikrosirkülasyonda inflamasyon/tromboz
Ağır intimal arterit
Transplant glomerülopati/arteriopati
KRONİK
Peritubuler kapiller bazal membran multilaminasyonu
Tubulit
AKUT
İnterstisyel inflamasyon
İntimal arterit
Kronik allograft arteriopati
KRONİK
Biyopsiye yaklaşım
Saptanan lezyonlar
Lezyonların şiddeti
Lezyonların birlikteliği
Klinik ve laboratuvar bulgular
TANI ve YORUM
LEZYONLARIN
DAĞILIMI
Tubulit
İntimit
C4d
Glomerülit
T HÜCRE İLİŞKİLİ
REJEKSİYON
Peritubuler
kapillerit
İntimit
İnterstisyel
inflamasyon
IF/TA
Tromboz
Transplant
glomerülopati
ANTİKOR İLİŞKİLİ
REJEKSİYON
Mezangiyal
matriks artışı
DSA
Arterioler
hyalinizasyon
Fibröz intimal
kalınlaşma
T HÜCRE İLİŞKİLİ REJEKSİYON
Akut
Kronik aktif
•IA
•IB
i2/i3 + t2
i2/i3 + t3
•IIA
•IIB
v1
v2
•III
v3
•Kronik allograft arteriopati
Borderline değişiklikler = TİR Kuşkulu:
•v0
•(t>0 + i0 / i1) veya (i  2 + t1)
Banff 2009
ANTİKOR İLİŞKİLİ REJEKSİYON
Akut
Kronik aktif
•MORFOLOJİ
• I
• II
• III
ATN-benzeri
ptc/g>0 +/tromboz
v3
•cg
•ptcbmml
•IFTA
•cv
•C4d
•DSA
AİR Kuşkulu:
•Morfoloji varlığında C4d veya DSA neg
Banff 2009
AKUT/AKTİF ANTİKOR İLİŞKİLİ
REJEKSİYON
MORFOLOJİ
•
•
•
•
g > 0 +/- ptc > 0
v>0
TMA
1
ATN
ENDOTELDE
AK HASARI
• C4d (C4d>0 İHK)
• g + ptc  2
• moleküler
1
Banff 2013
SEROLOJİ
• DSA
KRONİK AKTİF ANTİKOR İLİŞKİLİ
REJEKSİYON
MORFOLOJİ
• cg > 0
• Ağır ptcbmml
• cv (yeni)
1
ENDOTELDE
AK HASARI
• C4d (C4d>0 İHK)
• g + ptc  2
• moleküler
1
Banff 2013
SEROLOJİ
• DSA
AKUT veya KRONİK ANTİKOR İLİŞKİLİ REJEKSİYON
• C4d olmadan AİR
ENDOTELDE
AK HASARI
• C4d (C4d>0 İHK)
• g + ptc  2
• moleküler
tanısı konulabilir
• C4d ile İHK olarak
saptanan herhangi
derecede boyanma
‘poz’ kabul edilmeli
• Moleküler
belirleyiciler tanıda
yer almakta
ENDAT
• DARC (Duffy blood group/chemokine
receptor),
• CDH5 (cadherin 5),
• VWF (von Willebrand factor)
• PECAM1 (platelet/endothelial adhesion
molecule)
g + ptc  2
KRONİK AKTİF ANTİKOR İLİŞKİLİ REJEKSİYON
• cg: Glomerül kapiller bazal
MORFOLOJİ
• cg > 0
• Ağır ptcbmml
• cv (yeni)
membranında çift kontür
• cg 0 çift kontür yok
• cg 1a
• Işık mikroskopide yok
• EM’de en az 3 kapillerde
• Endotelyal şişme, ve/veya
subelektron elektron-lusen
genişleme
• cg 1b
• Işık mikroskopunda
•  1 nonsklerotik glo
•  1 kapillerde
Ne zaman elektron mikroskopi?
• Sensitize tüm hastalarda
• Herhangi bir zamanda DSA poz hastalar
• Önceki biyopsilerinde g, ptc ve C4d poz
olan hastalar
• 6. aydan sonraki protokol bx.leri ve 3.
aydan sonraki indikasyon bx.leri
Rejeksiyon bulgusu olmadan C4d pozitifliği
C4d pozitifliği
C4d > 0 İHK
Morfoloji
olmaksızın
g=0
ptc = 0
cg = 0
v=0
TMA Ø
ptcbmml = 0
ATN Ø
Banff 2013
T hc ilişkili
rejeksiyon
veya
borderline
değişiklikler
olmaksızın
•
•
•
•
Total inflamasyon (ti)
i skoru: skar olmayan korteks alanlarındaki inflamasyon
ti skoru: tüm kortikal alandaki inflamasyon
Sitotoksik T hücre ile ilgili transkriptlerle ilişkili
Graft sürvisi üzerine olumsuz etkili !!
İzole intimit (v)
 İnterstisyel inflamasyon ve tubulit yok/hafif
(i<2, t<2)
 T hücre ve/veya antikor ilişkili rejeksiyonda
görülebilir
 İzole-v1 (Banff 2011)
 TCMR, ABMR, önemsiz
 Tartışmalı
American Journal of Transplantation 2014; 14: 272-283
Clinical Translantation 2012; 26: 2-8
MOLEKÜLER
LEZYONLARI TANIMAK ÖNEMLİ
ELEKTRON
MİKROSKOPİ
KRİTERLERİ BİLMEK GEREKLİ
AYNI LEZYON FARKLI TABLOLARDA
LEZYONLARIN BİRLİKTELİĞİ DEĞİŞKEN
AKUT / KRONİK LEZYONLAR
YARDIMCI YÖNTEMLER (İF, İHK, EM)
SON SÖZ
KLİNİK
LAB
MORFO
LOJİ
DOĞRU
TANI
Sabrınız ve dikkatiniz için teşekkürler............
Download

Akut Rejeksiyon, HUS ve BKN Ayırıcı Tanı Olgular eşliğinde