Laboratuvar
•
•
•
•
•
•
•
•
Normokrom normositer anemi
Lökopeni
Trombositopeni
LDH
BUN
Kreatinin
Transaminazlar
İndirekt bilirubin
1
Komplikasyonlar
• Plasmodium falciparum sıtması
-Serebral malaria (nöbet ve koma)
-Akut böbrek yetmezliği
-Akciğer ödemi
-Tropikal splenomegali
• Plasmodium vivax sıtması
– Geç dönemde dalak rüptürü
• Plasmodium malaria
– İmmünkompleks glomerulonefriti
2
Plasmodium türlerinde özellikler
Falciparum
Vivax
Ovale
Malaria
Gametosit
Muz şeklinde
(tanı koydurucu)
yuvarlak
yuvarlak
yuvarlak
Eritrositler
Her yaştan eritrosit
Normal çapta eritrosit
Membranda çıkıntılar
Maurer lekeleri
Genç eritrositler
Eritrositler büyür,
şekilleri bozulur
Schüffner lekeleri
Genç eritrositler
Eritrositler büyür,
şekilleri bozulur
Schüffner lekeleri
Yaşlı eritrositler
Eritrositler küçüknormal
Ziemann tanecikleri
İnkübasyon
10-14 gün
12-18 gün
12-18 gün
18-40 gün (yıllar)
Ataklar
36-48 saat
48 saat
48 saat
72 saat
Relaps
Yok
Hipnozoitler tedavi
edilmezse ilk 6 ay
sık
Hipnozoitler tedavi
edilmezse ilk 6 ay
sık
Yok
Diğer
En ciddi sıtma şekli
Ölümcül
Türkiyede yerli
olgularda en sık
Transfüzyon ilişkili
sıtmada en sık
3
Gebelikte sıtma
•
•
•
•
•
•
•
•
Maternal anemi
Bozulmuş fötal gelişim
Spontan düşük
Prematür doğum
Düşük doğum ağırlığı
Konjenital sıtma
Neonatal ölüm
Maternal ölüm
4
Sıtma tanısı
• Kalın damla-ince yayma
– P. falciparum P. vivax’tan ayrılmalı
• Density gradient yöntemi
• Serolojik testler: Güvenilir değil !
• P. falciparum sıtmasında ELISA Histidine-rich
protein-2 (HRP-2) aranması
• DNA probe+RIA+(PCR)
• Kromatografik yöntemler
• Fluoresan mikroskopi………
5
Kalın damla-İnce yayma
6
PLASMODIUM FALCIPARUM SITMASI
•Muz şeklinde dişi gametosit
PLASMODIUM FALCIPARUM SITMASI
•Eritrosit içinde multipl trofoziod
SİVRİSİNEK TÜKRÜK BEZİNDEN
SPOROZOİDLER
7
SITMA TEDAVİSİ
8
WHO Sıtma tedavi rehberi, 2010
9
Antimalaryal ilaçlar
10
WHO Malaria Treatment Guideline 2010
Sıtma tedavisi, Ana ilkeler
•
•
•
•
•
•
•
•
Sıtma türü? (vivax-falciparum?.....)
Etkenin alındığı bölge?
Hastalık şiddeti? (unkomplike-şiddetli?)
Hastanın yaşı?
Alt hastalıklar?
Eşlik eden faktörler? (hamilelik, G-6-PD?)
İlaç alerjisi?? Diğer ilaçlar???
Sıtmanın sık görüldüğü bölgeler:
– Komplike değilse ayakta takip ve tedavi
– Şiddetli sıtma ise hastanede tedavi
• Nadir sıtma bölgelerinde hastaneye yatırılmalı
11
Antimalaryal direnç tarihi
İLAÇ
Kullanıma
girişi (yıl)
Kinin
1632
1910
278
Klorokin
1945
1957
12
Proguanil
1948
1949
1
Primetaminsülfadoksin
Meflokin
1967
1967
0
1977
1982
5
Atovakon
1996
1996
0
Direnç
Fark
gelişimi (yıl) (yıl)
Lancet Inf Dis 2:209, 2002
12
Klorokin ve Sülfadoksin-Primetamin
direnci
• Klorokin direnci
• Primetamin-Sülfadoksin
• Her ikisi
13
P.vivax ve P.ovale standart tedavisi,
Türkiye
• Klorokin sülfat (>15 yaş)
–
–
–
–
Başlangıçta 1 g= 4 tb (600 mg baz),
6. saatte 0,5 g= 2 tb (300 mg baz)
24. saat, 48. saat, 7. ve 14. günlerde 2 tb
Çocuk dozu: 10 mg/kg, sonra 5 mg/kg
• Primakin sülfat (>15 yaş)
– 14 gün süre ile günde 26,3 mg (15 mg baz)=1 tb
– Çocuk dozu: 0.3 mg/kg
• G-6-PD enzim eksikliğinde kontrendike
– Türkiye’de %1-10 arasında
14
P.vivax ve P.ovale sıtmasında izlem
• Tüm hastalar:
– Tedavinin 7., 14. ve 28. günlerinde ince yayma ve kalın damla
• Gebeler:
–
–
–
–
Primakin kontrendike
Gebelik sonuna kadar 15 günde bir kan yaymasıyla izlenmeli
Plasmodium varsa 3 günlük klorokin tedavisi
Emzirmeyenlerde doğumdan sonra, emzirenlerde bebek altı
aylık olduktan sonra parazite bakılmaksızın radikal tedavi
• 6 aylıktan küçük bebekler:
– 3 günlük klorokin tedavisinden sonra 15 günde bir kan yayması
– Plasmodium varsa 3 günlük klorokin tedavisi
– Bebek 6 ayını doldurduğunda radikal tedavi
15
İmporte sıtma tedavisi, Türkiye
• Sıtma kazanılan ülkede direnç yoksa
(falciparum, vivax, malaria);
– Artemeter-lumefantrin + Primakin
– Meflokin/Kinin + Primakin
• Non-komplike falciparum sıtması;
– Artemeter-lumefantrin/Kinin + Tetrasiklin
• Komplike falciparum sıtması (bilinci bozuk
hastalar);
– Artesunat (önerilen)/Artemeterlumefantrin/Kinin + Tetrasiklin
Ozbilgin et al. Acta Topica 2011
16
Non-komplike P. falciparum sıtması (1)
• Artemisinin bazlı kombinasyon tedavisi;
– İlk seçenek tedavi
• Artemeter (20 mg)-lumefantrin (120 mg) (>35 Kg)
– 4 tablet başlangıç dozu
– 8 saat sonra 4 tablet
– Takip eden 2 gün 2X4 tablet (Toplam 24 tablet)
• Artesunat (100 mg)-Amodiakin (270 mg)
– 4 mg/Kg/gün
+ 10 mg/Kg/gün (Toplam 3 gün)
• Artesunat (50 mg)-Meflokin (250 mg)
– 4 mg/Kg/gün(3 gün) + 8.3 mg/Kg/gün (Toplam 3 gün)
• Artesunat (50 mg) ve sulfadoksin (500 mg)-pirimetamin (25 mg)
– 4 mg/Kg/gün(3 gün) + 25/1.25 mg/Kg (Tek doz)
K
O
M
B
İ
N
E
• Dihidroartemisinin(40 mg)-Piperakin (320 mg)
– 4 mg/Kg/gün(3 gün) + 18 mg/Kg/gün (Toplam 3 gün)
• Artesunat ve tetrasiklin/doksisiklin/klindamisin
– 2 mg/Kg/gün + 16mg/Kg/gün veya 3.5 mg/Kg/gün veya 20 mg/Kg/gün (7 gün)
– İkinci seçenek tedavi;
• Artesunat/Kinin-tetrasiklin/doksisiklin
• Artesunat/Kinin-klindamisin
17
Non-komplike P. falciparum sıtması (2)
• Özel durumlarda tedavi;
– Gebe kadın ilk trimester
• Kinin 650 mg 3X1 (7 gün)
• Kinin (650 mg)-Klindamisin (po)
– 3X1 (po)
+ (20 mg/Kg/gün) (7 gün)
• Artesunat-klindamisin
– 2 mg/Kg/gün+ (20 mg/Kg/gün) (7 gün)
– Gebe kadın 2-3ncü trimestre
• Artesunat-klindamisin
– 2 mg/Kg/gün+ (20 mg/Kg/gün) (7 gün)
• Laktasyonda (tetrasiklinler hariç aynı ilaçlar)
18
Non-komplike P. falciparum sıtması (3)
• Özel durumlarda tedavi;
– Çocuklar
• < 5 yaş çocuklarda ilaç güvenliği belli değil
• Artemisinin kombinasyonları güvenli gibi
– Problem ilave ilacın güvenliliği
• Pirimetamin-sulfadoksin ilk haftalarda
verilmemeli
• Primakin ilk ayda verilmemeli
• Tetrasiklinler <8 yaş verilmemeli
• İlaç dozları?
• Oral alamayanlarda rektal artesunat etkili
19
Non-komplike P. falciparum sıtması (4)
• Özel durumlarda tedavi;
– Endemik bölgelerden dönenlerde tedavi;
• Atovakuon + proguanil
– (15 mg/Kg/gün + 6 mg/Kg/gün (Toplam 3 gün)
•
•
•
•
Artemeter-Lumefantrin
Dihidroartemisinin + piperakin
Kinin + Doksisiklin/Klindamisin
Halofantrin kardiyotoksik (First-line ilaç değil)
20
Şiddetli P. falciparum sıtması, Tanım
(En az biri)
• Bilinç bozukluğu/Koma
• Bitkinlik (Düşkün, oturamayan,
yürüyemeyen, beslenemeyen)
• Konvülziyon (>2 kez/24 saat)
• Solunum bozukluğu (ARDS)
• Şok (TA <70 mmHg)
• Sarılık ve vital organ yetmezliği
• Hemoglobinüri
• Spontan kanama
• Pulmoner ödem (Radyolojik)
•
•
•
•
•
Hipoglisemi (< 40 mg/dl)
Metabolik asidoz
Şiddetli anemi (Hb <5 g/dl)
Hemoglobinüri
Hiperparazitemi
• Sıtma bulaşı düşük alanlar:
>%2/100 000/μl
• Sıtma bulaşı yüksek alanlar:
• > 5%/250 000/μl
• Hiperlaktatemi (> 5 mmol/L)
21
• Böbrek yetmezliği
WHO Malaria Treatment Guideline 2010
Şiddetli P. falciparum sıtması, Tedavi
• Tedaviyle mortalite %100’den %1520’lere düşer
• İV artesunat tedavisi İV kinin tedavisine
göre hem erişkinler, hem de çocuklarda
ölüm riskini ve hipoglisemiyi azaltıyor
• İki yaş gurubunda da nörolojik sekel
açısından fark yok
22
WHOWHO
Malaria
Malaria
Treatment
Treatment
Guideline
Guideline
20102010
Şiddetli P. falciparum sıtması, Tedavi
• Tedavi komponentleri;
– Hastanın klinik değerlendirilmesi
– Özgül antimalaryal ilaçlar (İV/Rektal)
•
•
•
•
Kinin, Kinidin
Artesunat, Artemeter, Artemotil
Klorokin, İV (kullanılmıyor)
Pirimetamin-sulfadoksin, İM (önerilmiyor)
– Ek ilaçlar
– Destek tedavisi
23
WHO Malaria Treatment Guideline 2010
Şiddetli P. falciparum sıtması, Kinin
– 169 mg kinin bisülfat (po)
– 122 mg kinin dihidroklorür (IV)
– 111 mg kinin hidroklorür (IV)
100 mg Kinin
– 121 mg kinin sulfat (po)
– 160 mg kinin glukonat (IM)
• PO form: 600 mg 8 saatte bir
• IV form: 20 mg/Kg (baz) yükleme dozunu takiben
8 mg/Kg (8 saatte bir) (7 gün)
• IM form: 12.8 mg/Kg (baz) 12 saatte bir (7 gün)
24
Şiddetli P. falciparum sıtması,
Kinidin-glukonat
• Kinin alternatifi (IV)
• ABD’de kullanımda
• Kardiyotoksik
– Yavaş infüzyon yapılmalı
– EKG monitorizasyonu yapılmalı
– 6.25 mg baz/Kg (=10 mg tuz/kg) yükleme dozu IV
– 0.0125 mg baz/Kg/dakika 24 saat devamlı infüzyon
25
Şiddetli P. falciparum sıtması,
Artesunat
• Oral doz:
– 100-200 mg yükleme
– 100 mg/gün 2-4 gün süreyle
• İV/İM dozu:
– 120 mg yüklem
– 4, 24 ve 48. saatlerde 60 mg
– Tedavi 5 güne uzatılabilir
• Rektal doz:
–
–
–
–
< 40 Kg 100 mg (tek supp)
40-59 Kg 400 mg (tek supp)
60-80 Kg 800 mg (2 supp)
> 80 Kg 1200 mg (3 supp)
26
Şiddetli P. falciparum sıtması, Tedavi
• Hasta oral almaya başladığında
– Non-komplike falciparum sıtması tedavisi:
•
•
•
•
Artemeter (20 mg)-lumefantrin (120 mg) (>35 Kg)
Artesunat (100 mg)-Amodiakin (270 mg)
Artesunat (50 mg)-Meflokin (250 mg)
Artesunat (50 mg) ve sulfadoksin (500 mg)-pirimetamin
(25 mg)
• Dihidroartemisinin(40 mg)-Piperakin (320 mg)
• Artesunat ve tetrasiklin/doksisiklin/klindamisin
27
Karaciğer-Böbrek yetmezliğinde doz
ayarlaması
• Artemisinin deriveleri
– Kc ve böbrek yetmezliğinde aynı dozlar verilebilir
• Kinin ve Kinidin
– Kc ve böbrek yetmezliğinde 48 saatten sonra
günlük dozun 1/3’ü
– Hemodiyaliz ve hemofiltrasyonda doz ayarlaması
gerekmez
28
Hamilelikte şiddetli P. falciparum
sıtması, Tedavi
• 2-3ncü trimester gebelerde mortalite %50
• Şiddetli sıtma, hipoglisemi ve pulmoner ödem
insidansı yüksek
• Fetal ölüm erken doğum insidansı yüksek
• Parenteral artesunat 2-3ncü trimesterde firstline
– Parenteral kinin ile hipoglisemi sık
29
P. vivax, P. ovale, P. malaria Tedavisi
• P. ovale ve P. malaria klorokine duyarlı
• P. vivax genellikle klorokine duyarlı
– Endonezya, Peru ve Okyanusya’da dirençli
• Klorokin-duyarlı P. vivax sıtmasında tedavi:
– Klorokin ve primakin
30
Non-komplike klorokin-dirençli P. vivax
sıtması tedavisi
• Artemisinin bazlı kombinasyon tedavisi
– Artemisininler + Amodiakin/Meflokin/Piperakin
– Artesunat + Pirimetamin-Sulfadoksin
kullanılmamalı !
– Karaciğer stage için Primakin eklenmeli (Uzakdoğu
olgularına iki kat dozda verilmeli)
31
Şiddetli P. vivax sıtması tedavisi
• P. vivax sıtması genelde benign karakterli
– Serebral malaria
– Şiddetli anemi, trombositopeni ve pansitopeni
– Sarılık
– Dalak rüptürü
– Akut renal yetmezlik
– ARDS Gelişebilir….. Mekanizma?!!!
• Tedavi şiddetli falciparum sıtması gibi!
32
Korunma
• Özgül olmayan korunma yöntemleri
– Fiziksel, kimyasal yöntemler, biyolojik vektör ile savaş
• Profilaksi
– Kemoprofilaksi, Vaksinoprofilaksi
• -Vaksinoprofilaksi
– P. falciparumda RTS,S/AS02D (sirkumsporozoid protein
aşısı
• İnfantlarda 8,12,16ncı haftalarda birer doz yapılmış, son
dozdan sonraki 6 ay içinde %65 koruma sağlamış
• 5-17 aylıklarda son dozdan sonraki 8 ay sürede %55 koruma
sağlamış
33
Kemoprofilaksi
İlk tercih
Alternatif
Klorokin duyarlı
Klorokin
Meflokin
Doksisiklin Atovakuanproguanil
Klorokin dirençli
Meflokin
Atovakuan-proguanil
Doksisiklin
Primakin
Klorokin+proguanil
Doksisiklin
Atovakuan+proguanil
Klorokin ve
meflokin dirençli
34
İlaç
Doz
Süre
Klorokin
Haftada bir 300 mg
1 hafta önce- 4 hafta
sonra
Meflokin(Lariam)
Haftada bir 250 mg
1 hafta önce- 4 hafta
sonra
Doksisiklin
100 mg/gün
1 gün önce- 4 hafta
sonra
Atovakuan+proguanil
(Malaron)
1 tablet/gün
(250mg+100mg)
1 gün önce- 4 hafta
sonra
Primakin
30 mg/gün
1 gün önce- 1 hafta
sonra
Klorokin+proguanil
Klorokin 300 mg/hfta
Proguanil 200mg/g
1 hafta önce- 4 hafta
sonra
35
Antimalaryal ilaçlar
• Kinolin bileşikleri
– Klorokin, Primakin, Meflokin, Kinin, Amodiyokin,
Halofantrin
• Antifolatlar
• Primetamin ve Sulfonamidler
• Artemisinin bileşikleri
• Kinghasu
• Ribozomal inhibitörler
• Tetrasiklin ve Klindamisin
36
Klorokin
• Ferriprotoporfirin IX’e bağlanıp, polimerizasyonu
engelleyerek hemozoin oluşumunu önler*
• Klorokine duyarlılık**
–
–
–
–
S: iyileşme
RI:Paraziteminin kaybolup - 28 gün içinde tekrar ortaya çıkması
RII:Parazitemide tamamen yok olmadan, azalma
RIII:Parazitemide değişiklik yok
• Duyarlı falciparum, vivax, malaria, ovale ve knowlesi
tedavisinde kullanılır
• Direnç mekanizması **
– P. falciparum’da ilacı dışarı atan pompa
– P. vivax (?)
*Lancet Inf Dis 1:242, 2001
37
**Mandell, 2187, 2001
Primakin
• Doku şizontositi
• P. vivax ve P. ovale sıtmasında kullanılır
• P. knowlesi sıtmasında klorokin ile
birlikte kullanılıyor
• Hamilelerde ve G-6-P-D enzim
eksikliğinde kontrendike
• G-6-P-D enzim eksikliğinde
– Haftada bir 30-45 mg doz (8 hafta süreyle)
38
Kinin
• Klorokin dirençli P. falciparum sıtmasında ilk
seçenek
– Alternatif ilaçlar: Doksisiklin, tetrasiklin, primetaminsulfadoksin, klindamisin
– 169 mg kinin bisülfat (po)
– 122 mg kinin dihidroklorür (IV)
– 111 mg kinin hidroklorür (IV)
100 mg Kinin
– 121 mg kinin sulfat (po)
– 160 mg kinin glukonat (IM)
• PO form: 600 mg 8 saatte bir
• IV form: 20 mg/Kg (baz) yükleme dozunu takiben
8 mg/Kg (8 saatte bir) (7 gün)
• IM form: 12.8 mg/Kg (baz) 12 saatte bir (7 gün)
39
Kinidin-glukonat
•
•
•
•
Kinin alternatifi (IV)
ABD’de kullanımda
Ağır P.falciparum sıtmasında kullanılır
Kardiyotoksik
– Yavaş infüzyon yapılmalı
– EKG monitorizasyonu yapılmalı
40
Atovaquon-Proguanil
• 250 mg atovaquon+100 mg proguanil içeren
tabletleri var
• Sıtmanın bütün formlarına etkili
• Atovaquon parazitin elektron transportunu,
proguanil ise protein metabolizmasını bozar
• En önemli yan etkisi bulantı, kusma, diyare ve
baş ağrısı
• Böbrek yetmezliği, <11 Kg çocuklarda ve
hamilelerde kontrendike
41
Meflokin
•
•
•
•
Kinin ile benzer kimyasal yapıda
Kan şizontositi
Parazitik vakuolda pH değişiklikleri yapar
Dirençli sıtma olgularında hem
profilakside hem de tedavide kullanılır
• Erişkinlerde 1250 mg tek doz
• 6 aydan büyük çocuklar 20-25 mg/kg
• 48-72 saatte iyileşme olmazsa tedavi
yenilenmemeli (alternan ted. verilir)
42
Artemeter-Lumefantrin
• Akut, komplike olmayan P. falciparum
sıtmasında kullanılır
• 20 mg artemeter/120 mg lumefantrin içeren
tableti var
• İki ilaç da parazitte nükleik asit ve protein
sentezini inhibe eder
• 35 Kg üzerindekilere
– 4 tablet başlangıç dozu
– 8 saat sonra 4 tablet
– Takip eden 2 gün 2X4 tablet (toplam 24 tablet)
43
Artesunat
•
•
•
•
Artemisinin derivesi
Oral, intravenöz ve supozituar formda
Kamboçya’da direnç var
Oral doz:
– 100-200 mg yükleme
– 100 mg/gün 2-4 gün süreyle
• İV/İM dozu:
– 120 mg yükleme dozu
– 4, 24 ve 48. saatlerde 60 mg
– Tedavi 5 güne uzatılabilir
• Rektal doz:
–
–
–
–
< 40 Kg 100 mg (tek supp)
40-59 Kg 400 mg (tek supp)
60-80 Kg 800 mg (2 supp)
> 80 Kg 1200 mg (3 supp)
44
Bitti
Download

Sıtma Sunumu(PowerPoint)