Sıtma
Prof. Dr. Nazif ELALDI
Cumhuriyet Üniversitesi, Sivas
[email protected]
Tarihçe
• Uygarlıklar batırmış bir hastalık
• MÖ 5. yy’da Hippocrates hastalığın
bataklıkla ilgisini tanımladı
• Malaria= fena havanın solunması
• Dr. Alphonse Laveran, Fransız askeri
doktor, 1880 yılında Cezayir’de malaria
parazitini kanda tanımladı
• Sir Ronald Ross, İngiliz doktor, paraziti
anofellerin midesinde tanımladı
• İkisi de Nobel ödülü kazandı
2
Sıtma
Dünya’da enfeksiyon nedenli
yarısı:
• Plazmodyum türleriölümlerin
tarafından
oluşturulur
ve AIDS var
– Parazit türüne Tüberküloz,
göre değişenSıtma
ateş nöbetleri
– Anemi ve splenomegali gibi bulgulara sahip
– İnsan hayatını tehdit eder
• 200’den fazla Plasmodium spp. var
• İnsanda 4 tür sıtma etkeni:
– Plasmodium falciparum -Plasmodium vivax
– Plasmodium ovale
-Plasmodium malariae
-Plasmodium knowlesi
3
Sıtma Epidemiyolojisi, Dünya
• Dünya’da 106 ülkede 3 milyar kişi sıtma için
riskli bölgede yaşıyor !
• DSÖ 2011 yılı sıtma verileri
– Her yıl 160-200 milyon yeni sıtma olgusu
– Eski-yeni olgularla birlikte yılda 300-500
milyon olgu
– Yıllık 2 milyon ölüm (yarısı 5 yaş altı çocuklar)
– Dünya’da ölümlerin %86’sı çocuk
– Ölümlerin %91’i Afrika’da
%6’sı GüneyDoğu Asya’da
%3’ü Doğu Akdeniz Bölgesi’nde
– Dünya’da yıllık ekonomik kayıp 12 milyar USD
4
http://www.cdc.gov/malaria/malaria_worldwide/impact.html
Sıtma için riskli bölgeler
%4
%1
%85
%10
5
http://www.cdc.gov/malaria/malaria_worldwide/impact.html
Plasmodium spp. Dağılımı, Dünya
P. vivax
P. vivax
P. malaria
P. vivax
P. vivax %70-90
P. falciparum
P. knowlesi
P. ovale
P. malaria
P. falciparum %85
P. ovale
P. vivax
P. ovale
P. malaria
6
Olası sıtma coğrafik yayılımı (Dünya)
Schlagenhauf P (2004)
7
8
Dünya’da sıtma kontrolü zorlaşıyor!
•
•
•
•
•
•
•
İklim düzensizlikleri
Global ısınma
Hukuki ve siyasi karışıklıklar
Seyahat
HIV
Antimalaryal ilaç direnci
İnsektisid direnci
9
Endemik olmayan bölgelerde sıtma
• Seyahat sıtması
• Havaalanı epidemileri
• Gümrük epidemileri
• Bagaj sıtması
• Nozokomiyal sıtma
– Laboratuar sıtması
10
Sıtma ve uluslararası seyahat
• Dünya’da >100 sıtma endemik ülke var
• 125 milyon kişi bu ülkelere seyahat ediyor
• Seyahat dönüşü 10.000 sıtma olgusu var
– Gerçek rakam 30.000
• Non-endemik bölgelerden seyahatler riskli
• Endemik bölgelerden göçler risk yaratıyor
• Endemik bölgelerden dönüşlerde 3 ay sıtma
için önemli
WHO Malaria Report 2010
11
12
13
14
Seyahat sıtmasında klinik ve laboratuar
• P. falciparum sıtmasında belirtiler
– Ateş (93%)
– Başağrısı (51%)
– Yaygın kas-iskelet ağrısı (35%)
– Halsizlik-yorgunluk (32%)
• Laboratuar bulguları
– Trombositopeni
– Serum LDH’da artma
– Anemi
Zoller et al. Mal. Journ. 2009
15
WHO malarya eradikasyon programı
• 1955’de başladı
• Vektörlerin insektisit direnci
• Plasmodiumların (özellikle P. falciparum) ilaç
direnci
• Endemik bölgelerde organizasyon bozukluğu
• 1976 yılında programın yetersizliği açıklandı
16
Sıtma epidemiyolojisi, Türkiye
17
Sıtma Tarihi, Türkiye
• Çok eskilere dayanır
• Eski medeniyetlerin
çöküşünde önemi büyük
• Kurtuluş Savaşı ve izleyen
yıllarda çok yaygın
18
Türkiye’de sıtmalı hasta oranı (1917-25)
19
Tuğluoğlu F. T Parazitol Derg 2008
Cumhuriyet dönemi sıtma olguları
(1925-2004)
839 SK
Çukurovalı
mevsimlik işçiler
1545 SK
Sıtma kontrol
programı
4707 SK
Kinin,DDT
Atebrin
Sıtma eradikasyon
programı
20
21
Yıllara göre sıtma (2000-11), TR
Ölümler
1
3
1
WHO Malaria
Report 2012
22
Yıllara göre sıtma sayısı, 2002-12
T.C. Sağlık Bakanlığı verileri
0
23
24
WHO Malaria Report 2012
İmporte sıtma olguları, TR (1989-2009)
• Ortalama yıllık 45-50 olgu var!
• En yüksek yıllık olgu sayısı 1994-96 arası
– Yıllık 267 importe olgu
• 20 yıllık sürede toplam 1651 importe olgu
%2
%18
%80
25
Ozbilgin et al. Acta Tropica 2011
İmporte sıtma görülen İller (2002-12)
(N=736)
238
Yaklaşık yarısı ilk 4 ilde!
72
59
28
28
18
T.C. Sağlık Bakanlığı verileri
26
İmporte olguların ülke dağılımları, TR
P. vivax
P. falciparum
Gana, Mozambik, Burkina Faso, Gana, Kamerun,
Hindistan,
Senegal, Sudan, Pakistan,
Romanya,
Azerbaycan, İran, Uganda, Afrika
OrtaDoğu
ülkeleri, Arap yarımadası, Kenya,
ülkeleri,
Malavi, Nijerya, Tanzanya
Tacikistan
27
İmporte sıtma ile problemler?
• Türkiye’de P. vivax klorokin direnci yok!
• Antimalaryal ilaç direnci problemi
– P. falciparum
– P. vivax
• Daha fazla dirençli plasmodium, daha fazla
problem
• Malign tersian sıtma olguları
• Serebral malaria
• Ölüm
28
Yerli sıtma olguları neden yok?
SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI (2003)
•Daha fazla ve kaliteli sağlık hizmeti
•Temel sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi
•Salgın oluşturan hastalıkların kontrolü
SITMA ELİMİNASYON PROGRAMI (2006)
•Güçlü-iradeli politikalar
Ozbilgin et al. Acta Topica 2011
29
Sıtmada bulaş yolları
• Anofel cinsi dişi sivrisineklerin kan emmesi
• Kan transfüzyonu
– Trombosit ve Lökosit transfüzyonu
•
•
•
•
Karaciğer transplantasyonu
Konjenital malarya (plasenta rüptürü)
Paylaşılan enjektör
İnsandan insana bulaş
– Nozokomiyal
30
Anopheles sacharovi
31
Plasmodium yaşam siklusu (İnsan)
32
Plasmodium yaşam siklusu (Anofel)
33
Paraziter reseptörler-ligandlar
Evre
Paraziter protein
Hücresel protein
Sporozoitlerin
hepatositlere girişi
Sirkumsporozoit
protein
Heparansülfat içeren
proteoglikanlar, LDL-r
P.vivax eritrosite
giriş
Pv 135
Duffy faktör
P.falciparum
eritrosite giriş
Eritrosit bağlayıcı
antijen (EBA)175
Glikoforin A
P.Falciparum
enfekte eritrosit
rozetleşmesi
PfEMP 1
Kompleman
reseptörü 1
P.falciparum ile
enfekte hücrelerin
diğer hücrelere
yapışması
PfEMP 1
Trombospondin, CD
36, ICAM-1, VCAM-1,
ELAM-1, E-selectin
34
Kimler sıtmaya duyarlı?
• Daha önce sıtma geçirmemiş olanlar
• HIV (+)/AIDS hastalığı olanlar
• Yüksek riskli bölgelerde yaşayanlar
arasında:
– Çocuklar (özellikle 5 yaş altı)
– Hamile kadınlar (özellikle primigravidler)
– Sıtma için riskli olmayan bölgelerden
seyahat ve göç nedeniyle gelenler
35
Falsiparum sıtması patogenezi
• Temelde iki ana faktöre dayanır:
– Mikrovasküler tıkaçlara neden olan sitoaderans
– Paraziter toksin salınmasına bağlı inflamatuvar sitokin
salınması
• Sitoaderans
– Enfekte eritrositler birleşerek yumak formu oluşturur
(Rozet formasyonu)
– Damar endotelinde birikip tıkanıklık oluşturur
(Serebral sıtma, Pulmoner ödem)
– Hastalık şiddeti sitoaderans ve rozet formasyonu ile
ilişkili
36
Rozet formasyonu (eritrositler)
37
Falciparum sıtması patogenezi
• P. falciparum trofozoit ve şizontlarından salınan
proteinler toksin gibi davranarak sistemik inflamatuvar
yanıtı uyarır ve aşırı sitokin üretimine sebep olur
• Enfekte olan eritrositin rüptürüyle hemoliz oluşabilir ve
hemoglobinüri ile akut böbrek yetmezliği
• Parazitin glikoz tüketimine bağlı ciddi hipoglisemi
atakları
• İnfeksiyondan sonra
– Hücresel ve humoral immünite oluşur
– Kalıcı bağışıklık oluşmayabilir
38
Plasmodium vivax sıtması
• P. vivax, Türkiye ve dünyada en fazla sıtmaya
neden olan tür
• İyi seyirli ve nadir olarak yaşamı tehdit eder
(Benign sıtma)
• Tedavi edilmezse nükslerle seyretmesi en
önemli özelliği
39
Plasmodium falciparum sıtması
• Ciddi anlamda hayatı tehdit eder (Malign
sıtma)
• Esas sıtma ölümlerinin sebebidir
• P. falciparum’a bağışıklığı olmayan kişilerde
hastalık çok çabuk ilerler ve bazı durumlarda
belirtilerin ortaya çıkışından 24 saat sonra
hastalar hayatını kaybedebilir
• Nöbetler sürekli ateşli bir şekilde veya kötü
nöbetler şeklinde görülür
40
Sıtma Kliniği
• Periyodik ateş sıtmaya özgül
• Ateş paroksizmi eritrositlerin parçalanması ve
parazitlerin kana salınmasıyla ilişkili
• Siklik ateş P. vivax ve P. ovale’de 48 satte bir, P.
malaria’ da 72 saatte bir ve P. falciparum’ da 48
saatte bir ise de düzensiz olabilir
41
Sıtma Kliniği
• Prodromal Belirtiler
– Kırıklık, halsizlik, baş ağrısı, Göğüs ağrısı, karın
ağrısı, (viral infeksiyon?)
• Sıtmada 3 Klinik 3 var
1. Üşüme-titreme
2. Yüksek ateş (şizont rüptürü)
3. Terleme
42
Sıtma Kliniği
• Üşüme-titreme dönemi
– Üşüme hissi ile çeneler birbirine vurarak titrer, yüz
soluk, baş ağrısı ve mide bulantısı, deri soğuk ve kuru
(periferik vazokonstrüksiyon)
• Isı dönemi
– Yüz hiperemik, gözler parlak, derisi sıcak ve kuru
– Ateş 40-420C, şiddetli baş-sırt ve karın ağrısı, bulantıkusma, deliryum, anemi ve sarılık görülebilir
• Terleme dönemi
– Ateş, terleme ile birlikte normale döner, hasta
rahatlar, bitkin düşüp uykuya dalar
43
Sıtma Kliniği
• Santral Sinir Sistemi
disfonksiyonu
• Renal yetmezlik
– Özellikle yüksek parazitemili
hastalarda
– İdrarda çok miktarda hemoglobin
ve malaryal pigment (Karasu
humması)
• Pulmoner ödem
44
Fizik muayene
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ateş
Taşikardi
Ortostatik hipotansiyon
Hepatomegali, splenomegali
Lenfadenopati (alışılmış değil)
Sarılık
Ürtiker
Peteşi
Konjuktival kanama
Retinal vazospazm ve hemorraji
Herpes labialis
45
Download

Sıtma: Epidemiyoloji ve Tedavi