Endometrisisli İnfertil Hastaya
Yaklaşım
Öğr Gör Uzm Dr R Emre OKYAY
Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Hastanesi
Kadın Hast. ve Doğum Anabilim Dalı
• Bu ağrılar bir gün bitecek mi?
• Sürekli ilaç almaktan bıktım. Tedavi olmazsam
ne olur ?
• Hastalığım ilerler mi? Hiç geçmeyecek mi?
• Hastalığım tedavi olmama rağmen tekrarlar mı?
Tekrarlama riski nedir ?
• Her doktor ameliyat olmam gerektiğini söylüyor.
Daha kaç kez ameliyat olmam gerekiyor?
• Kanser olma riski var mı?
• Kızımda da bu hastalık görülür mü?
• Çocuk sahibi olabilecek miyim?
%25 - 50
- İnfertilite
-
Endometriosis
%30 - 50
İnfertil kadınlarda fertil olanlara kıyasla 6-8 kat daha
fazla endometriosis**
- Azalmış fekundite***
0.15-0.20
vs
%0.02-0.10
*
Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility: epidemiology and evidence-based treatments. Ann N Y Acad Sci 2008;1127:92-100
**
Verkauf BS. Incidence, symptoms, and signs of endometriosis in fertile and infertile women. J Fla Med Assoc 1987;74:671–675.
*** Hughes EG, Fedorkow DM, Collins JA. A quantitative overview of controlled trials in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril
1993;59(5):963-70.
PELVİK
ANATOMİ
PERİTONEAL
FONKSİYON
 PGL, IL-6, IL-1
IL-8 ve VEGF
ENDOMETRİAL
RESEPTİVİTE
 Ig G ve A ile lenfosit
Otoantikorlar
MEKANİZMA
????
İMPLANTASYON
 L-Selectin
OVULATUAR
ENDOKRİN
Foliküler faz
E2,
 LH bağımlı P
LUFS, Luteal faz disfxn,
Premature LH surge
OOSİT EMBRYO
KALİTESİ
TANI VE EVRELEME
1. Anamnez - FM
 Siklik kronik pelvik ağrı




Dismenore
Disparuni
Fikse retrovert uterus
Uterosakral nodularite,
hassasiyet ve kalınlaşma
 Adneksiyel kitle
2. USG

Endometrioma
3. L/S

Kesin tanı için gerekli
4. Histoloji

Cerrahide inspeksiyonda
tanı konulamıyorsa gerekli
 İnfertilite şikayeti olan bir kadında tanı için L/S yapalım mı ?
1.
Endometriosis olasılığı nedir ? (Anamnez, FM vs)
2.
Tedaviden potansiyel faydamız ne olacak ?

Asemptomatik endometrioziste minimal veya hafif hastalığı ortaya
koymak için yapılan L/S sınırlı faydaya sahip

Hafif – minimal endometriozise sahip kadınlarda fekunditeyi
arttırmak için L/S nin terapotik faydası yok
SONUÇ: Asemptomatik infertil kadınlarda,
endometriozis varlığını doğrulamak veya
ekarte etmek amacıyla yapılan L/S nin yeri yoktur
EVRELEME
• Tedavi sonrası konsepsiyon
şansı ile korele herhangi bir
evreleme sistemi yok
• Daha iyi bir evreleme için
patofizyolojinin daha net
ortaya konması gerekmektedir
ENDOMETRİOSİS İLİŞKİLİ İNFERTİLİTE
KANITA DAYALI TEDAVİ
YAKLAŞIMLARI
• EKSPEKTAN TEDAVİ
PRİMER AMAÇLAR
 Endometriotik implantların
azaltılması veya çıkarılması
• MEDİKAL TEDAVİ
 Normal anatominin
• CERRAHİ TEDAVİ
restorasyonu
• KOMBİNE TEDAVİ
 Progresyonun engellenmesi
• YÜT
 Semptomların giderilmesi
EKSPEKTAN YAKLAŞıM
MEDİKAL TEDAVİ YAKLAŞIMI
ÖNE SÜRÜLEN MEDİKAL TEDAVİ
SEÇENEKLERİ
•
•
•
•
•
Progestinler
KOK
GnRH agonist ve antagonistler
Danazol
Aromataz inhibitörleri ve diğer (yeni ya da deneysel) medikasyonlar

Tüm medikal tedaviler ovulasyonu suprese eder.

Medikal tedavi endometriozis ilişkili ağrıda etkili olmasına karşın,
fertiliteyi arttırmada medikal tedavinin etkinliğini gösteren kanıt
yoktur.
Bu nedenle;
Hormonal tedavi,
Evre I/II endometriozisli infertil
kadınlarda kümülatif gebelik oranını
ve fekunditeyi arttırmaz
CERRAHİ TEDAVİ YAKLAŞIMI
AMAÇ
•
•
•
•
Anatominin restorasyonu
Endometriotik odakların destruksiyonu
Endometriomanın çıkarımı
Adezyolizis
İLERİ EVRE ENDOMETRİOZİS
CERRAHİ
• Az sayıda RCT
• Büyük vaka sayılı meta-analiz yok
 Non-randomize en büyük serili çalışmada L/T veya L/S sonrası
2 yıla kadar CPR sırasıyla %63 - %46 olarak belirtilmiştir.
 Ek saptanabilir bir infertilite etkeni bulunmayan olgularda L/S
(veya L/T) fertiliteyi arttırabilir
Ancak;
Cerrahi tedavinin
Evre III/IV endometriozisli infertil olgularda
CPR açısından etkinliğine dair yeterli kanıt yoktur
EVRE I/II ENDOMETRİOZİS
CERRAHİ

Bu iki RCT içeren meta-analizde NNT : 12

Asemptomatik, açıklanamayan olguların %30’unda Evre I/II endometriozis
tanısı alacaktır. Buna göre NNT:40

Ablazyo, elektrokoter, lazer arasındaki farka dair yeterli kanıt yok

İlk infertilite operasyonundan sonra ek cerrahi uygulamasının gebelik
üzerine etkisi yok
Ancak;
Cerrahi tedavinin (ablazyon, lazer vs koter)
Evre I/II endometriozisli infertil olgularda
kümülatif canlı doğum üzerine etkinliği var
KOMBİNE TEDAVİ YAKLAŞIMI
• Pre- veya postoperatif medikal tedaviyi
içerir
• Fertiliteyi arttırdığına dair kanıt yok
• Preoperatif tedavi:
– İmplant boyutunu azaltır
– Azalmış inflamasyon,
vaskularizasyon
– Endometriozis şiddetinde
azalma
– Artmış cerrahi performans
(Muzii et al., 1996)*
*
• Postoperatif tedavi
– Cerrahi çıkarım mümkün
olmayan rezidu dokularda
– “ Mikroskopik hastalık”
– Fertiliteye etkisi yok
MUZII, L. et al. The impact of preoperative gonadotropin-releasing hormone agonist treatment on laparoscopic excision of ovarian
endometriotic cysts. Fertil Steril 1996;65: 1235–1237.
ENDOMETRİOMA
NNT = 4
IVF ÖNCESİ CERRAHİ ???
OVARIAN RESERVE
-
AFC
-
AMH
TEKNİK
• Over rezervinin korunmasında kritik öneme sahip
• L/T vs L/S fertilite sonuçları açısından fark yok
• Kist eksizyonu tercih edilen tedavidir.
• Ovaryan hilusa koter uygulamaktan kaçınmak
ovaryan hasarı azaltmada önemli
• Doğru klevaj planını bulmak hasarı azaltıyor

Cerrahi spontan gebelik oranını arttırmaktadır

Cerrahi sonrası aylık fekundite oranı düşüktür

Bu nedenle, 35 yaş altı grupta infertilite tedavisine ek katkı açısından 9 – 12 aylık
süre yararlı olabilir

IVF öncesi cerrahi, ağrı tedavisi ya da büyük bir endometriomaya bağlı eksizyon
gerektiren hastalar hariç, gerekli değildir

Endometriomanın çıkarılması, özellikle bilateral olgularda, over rezervini etkiler
Genel olarak;
> 4 cm endometriomalarda IVF öncesi cerrahi,
olası malignite (%2), ovaryan foliküllere kolay giriş,
Endometromaların regrese olmaması gibi nedenlerle tercih edilmelidir.
YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ
 KOH +/- IUI
CC vs Doğal siklus
• Cerrahi uygulanmış endometriozis olgularında
4 siklus CC vs 4 siklus doğal siklus karşılaştıran
RKÇ da CC grubunda siklus başına gebelik
oranı daha yüksek bulunmuş (%9.5 vs %3.3);
• Ayrıca gebelik oranlarının açıklanamayan
infertilite olguları ile benzer olduğu
belirtilmiştir.*
•
Deaton JL, Gibson M, Blackmer KM, Nakajima ST, Badger GJ, Brumsted JR. A randomized, controlled trial of clomiphene citrate
and intrauterine insemination in couples with unexplained infertility or surgically corrected endometriosis. Fertil Steril
1990;54(6):1083-8.
Gonadotropin/IUI vs Doğal siklus

Cerrahi tedavi edilmiş hafif – orta endometrioziste KOH/IUI geçerli bir tedavi
alternatifidir.
(Kanıt düzeyi, Level II )

Bu olgularda, tanı konulmayan veya tedavi edilmeyen hafif – orta endometriozis
olgularına kıyasla, SO/IUI ın daha başarılı olduğuna dair ÇALIŞMA VE KANIT YOK.
(ASRM PAGES, 2012)

İleri evre olgularda SO/IUI’ ı değerlendiren randomize kontrollü bir çalışma yok
(Ann. N.Y. Acad. Sci., 2008)
Ancak;
Ovaryan stimulasyon ovaryan endometriozisin
Progresyonuna yol açabileceğinden
KOH/IUI ın maksimum 3 – 4 siklus ile sınırlandırılması ve
sonrasında IVF/ET nin tercih edilmesi önemlidir (Ann. N.Y. Acad. Sci., 2008)
YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ
 IVF/ET
IVF başarısı / Endometriozis
• IVF sonuçlarına endometriozisin etkisine dair farklı
sonuçlar vardır.
• Açıklanamayan veya tubal faktör olguları ile
karşılaştırıldığında,
– Azalmış başarı oranları
(Olive DI, 2001; Azem F, 1999; Garrido N, 2000)
– Benzer sonuçlar
(Al-Azemi M, 2000; Tinkanen H, 2000; Kodama H, 1996).
•
•
Olive DL.Treatment of endometriosis. N Engl J Med 2001;345: 266–275.
Azem F, et al. Patients with stages III and IV endometriosis have a poorer outcome of in vitro fertilization/embryo transfer than
patients with
tubal infertility. Fertil Steril 1999;72:1107–1109.
Garrıdo N. et al. Follicular hormonal environment and embryo quality in women with endometriosis. Hum Reprod Update 2000;6:
•
74.
• Al-Azemı M, et al. Ovarian response to repeated controlled stimulation in in-vitro fertilization cycles in patients with ovarian
endometriosis. Hum
Reprod 2000;15: 72–75.
• Tınkanen H, et al. In vitro fertilization in patients with ovarian endometriomas. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79: 119–122.
• Kodama H, et al. Benefit of in vitro fertilization treatment for endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 1996;66:974–979.
67–
Society of Assisted
Reproductive Technology,
ASRM.
Human Fertilisation and
Embryology Authority
Database
• Tüm tanılar için transfer başı
ortalama doğum oranı
%33.2
• IVF canlı doğum oranları,
açıklanamayan olgularla
kıyaslandığında,
endometriozis tarafından
olumsuz etkilenmemiştir.
• Endometriozisli kadınlarda
bu oran %39.1
SONUÇ-1

Tedavi planlanırken yaş, infertilite süresi, pelvik ağrı ve evre göz önünde
bulundurulmalıdır

Hafif – orta endometrioziste, gebelik oranını arttırmak için tek başına L/S
önerilmemektedir

Diğer endikasyonlar ile L/S yapılıyor ise endometriotik odakların
yakılması faydalı olabilir

35 yaş altı, Evre I/II olgularda ekspektan tedavi veya SO/IUI 1. seçenek
tedavi olarak düşünülebilir

35 yaş üstü olgularda yaklaşım daha agresif, SO/IUI veya IVF, olmalıdır
SONUÇ-2

Evre III/IV olgularda L/S ile konservatif cerrahi tedavi faydalı olabilir

Endometriomanın cerrahi tedavisi eksizyon veya eksizyon + ablasyon
tedavilerini içerir. Drenajın tedavide yeri yoktur

Konservatif cerrahi tedavi sonrası gebelik elde edemeyen olgularda veya
ileri yaş mevcutsa IVF-ET etkilidir.

Asemptomatik < 4 cm endometriomalarda IVF öncesi, endometrioma
eksizyonunun IVF başarısını arttırdığına dair yeterli kanıt yoktur.

Daha önce cerrahi geçiren Evre III/IV olgularda, tekrar cerrahiye göre IVF
daha iyi bir tedavi alternatifidir.
Download

Endometrisisli İnfertil Hastaya Yaklaşım - Öğretim