Nodüler Guatr Konserva1f Yaklaşım-­‐Takip Edelim mi?
U z m . D r. N u rd a n G Ü L İ sta n b u l ü n i ve rs i te s i , İ sta n b u l T I p fa k ü l te s i E n d o k r i n o l o j i ve m eta b o l i z m a H a sta l I k l a r I b i l i m d a l Tiroid nodülleri
Oldukça sık §  Palpasyonla %5 (3-­‐7) §  USG’de >50 yaş prevalans %50 (20-­‐76) § Kadınlar § İleri yaş § İyot eksikliği bölgeleri §  Boyun BT ve MR’da %16 §  FDG PET-­‐BT’de %2-­‐3 §  Malignite riski %14-­‐50 §  Çoğunluğu selim § ~%5-­‐10 malignite riski! Bahn and Castro. JCEM 96: 1202-­‐12, 2011 Semin Ultrasound CT MRI 33:158-­‐65 Tiroid nodülleri-­‐Takip
 Amaç: §  Olası Xroid kanserini tespit etmek §  Hastanın endişelerini arZracak gereksiz kontrol ve biyopsilerden kaçınmak §  Gereksiz yapılan ameliyat ve ilişkili komplikasyonlardan hastayı korumak § Ses kısıklığı § PostoperaXf hipoXroidi § PostoperaXf kalıcı hipoparaXroidi §  Kaynakların akılcı kullanımı Tiroid nodülleri-­‐Takip
 Malignite riskinin arIğı durumlar § Erkek cinsiyet § Baş-­‐boyun bölgesine yönelik radyoterapi öyküsü § Çok genç ve ileri yaş (<30 veya >60 yaş) § Aile öyküsü varlığı § Boyunda hızlı büyüyen kitle § Bası bulguları § Disfaji, ses kısıklığı, dispne § Fizik muayene §  Büyük, sert, fikse nodül §  Eşlik eden LAP Bahn and Castro. JCEM 96: 1202-­‐12, 2011 Tiroid nodülleri-­‐Takip
Laboratuvar incelemeleri Serum TSH düzeyi § Malignite ile ilişkili § TSH < 0.4 mU/L →% 2.8 § TSH > 5.5 mU/L →% 29.7
Serum kalsitonin düzeyi § Medüller Xroid karsinomu vakalarında yükselir § Ailede medüller Xroid Ca ve MEN 2 öyküsü olanlarda mutlaka bakılmalı § RuXn olarak bakılması tarZşmalı § Takip sırasında bir kez bakılması faydalı olabilir § Yüksek gelirse ikinci bir test ile doğrulanmalı Bahn and Castro. JCEM 96: 1202-­‐12, 2011 Gharib et al. JEI 33: 287-­‐91, 2010 Tiroid nodülleri-­‐Takip
Ultrasonografi § Hassas § % 95’e varan oranlarda 1-­‐2 mm’lik nodülleri bile saptayabilir § Muayenede nodülü olan tüm hastalara uygulanmalı § Palpasyonla tek nodülü olan hastalara USG çekildiğinde %50 vakada ek nodüller saptanmakta § Tiroid dışı lezyon § Malign-­‐selim ayrımı Bahn and Castro. JCEM 96: 1202-­‐12, 2011 Ultrason bulguları Mikrokalsifikasyonlar Halo kaybı Düzensiz sınırlar Hipoekojenite Vaskülarite arZşı Hassasiyet (%) Özgüllük (%) 52 (26-­‐73) 83 (69-­‐96) 66 (46–100) 54 (30 –72) 55 (17–77) 79 (63– 85) 81 (49 –90)
53 (36–66) 67 (57–74) 81 (49–89) Bahn and Castro. JCEM 96: 1202-­‐12, 2011 Bahn and Castro. JCEM 96: 1202-­‐12, 2011 Bahn and Castro. JCEM 96: 1202-­‐12, 2011 Mikrokalsifikasyon (PTK) Kolloid kristali (Comet tail sign) Benign nodül İnternal vaskülaritesi artmış kuşkulu nodül (PTK) Tiroid nodülleri-­‐Takip
BT ve MR §  Büyük guatr §  Retrosternal uzanım şüphesi §  Obstrüksiyon §  Bası bulguları varlığında §  Pahalı! §  Kontrast kullanımı! §  RuXn uygulamada önerilmez! Bahn and Castro. JCEM 96: 1202-­‐12, 2011 Gharib et al. JEI 33: 287-­‐91, 2010 Tiroid nodülleri-­‐Takip
İİAB § Rezeke edilen Xroid nodüllerinde kanser oranı § İİAB öncesi %14 § İİAB sonrası >%50 Ultrasonografi eşliğinde İİAB § Palpe edilemeyen § KisXk § Posterior yerleşimli nodüllere biyopsi yapılacağı zaman çok yardımcı Semin Ultrasound CT MRI 33:158-­‐65 Semin Ultrasound CT MRI 33:158-­‐65 Semin Ultrasound CT MRI 33:158-­‐65 Tiroid nodülleri-­‐İİAB
§ >4 cm ve sıcak nodüllere İİAB önerilmez § Ultrasonografide eğer tüm nodüller selim görünümde ise; § Sadece dominant nodüle biyopsi yapılır § Büyüme olmasa da İİAB tekrarlanabilir § Diğer nodüller seri USG takibi ile izlenir § 6-­‐18 ay ara ile USG § Şüpheli bulgu yoksa ara açılabilir (3-­‐5 yılda bir) § İdeal takip aralığı? Bahn and Castro. JCEM 96: 1202-­‐12, 2011 JCEM 99: 510–516, 2014 Tiroid nodülleri-­‐Takip
§ 1995-­‐2003 yılları arasında § 1369 hastada sitolojik olarak selim 2010 nodül § Takip süresi ortalama 8.5 (0.25-­‐18) yıl § Ortalama 4.5 (0.3-­‐10) yıl sonra 18 yanlış negaXf Xroid kanseri saptanmış § Hastaların hiçbirinde uzak metastaz yok § İlk yanlış biyopsiden ortalama 11 yıl sonra hastaların hepsi hayava § İlk selim biyopsiden 2-­‐4 yıl sonra değerlendirme önerilmiş JCEM 99: 510–516, 2014 Tiroid nodülleri-­‐Takip
§ Nodülde büyüme varsa biyopsi tekrarı § Nodül volümünde % 50 arZş § Nodülün en azından 2 boyutunda % 20’den fazla arZş § Solid nodüllerde 2 boyuva, mikst nodüllerde ise solid kısımda 2 mm’lik arZş § Selim nodüller de büyür § Nodülün sadece büyüklüğüne bakarak malign olduğu söylenemez Bahn and Castro. JCEM 96: 1202-­‐12, 2011 JCEM 98: 564–570, 2013 Tiroid nodülü-­‐Takip
§ 1995-­‐2009 yılları arasında § 4955 ardışık hastada, >1 cm 9339 tiroid nodülü retrospekXf olarak incelenmiş § 927 (%13) hastada Xroid kanseri tespit edilmiş § Nodül boyutu § 1.0-­‐1.9 cm ise Xroid Ca %10.5 § >2.0 cm ise Xroid Ca %15 (p<0.01) § Nodül büyüdükçe papiller Ca oranı azalıp, foliküler Ca oranı artmaktadır Bethesda Sınıflaması (2007)
Sitoloji
Malignite riski %
Tedavi
Non-diagnostik
1-4
İİAB tekrarı
Benign
0-3
Takip (klinik ve USG)
Önemi belirsiz atipik
hücreler (AFCUS)
5-15
İİAB tekrarı
Folliküler neoplazi ya
da FN kuşkusu
15-30
Lobektomi
Hürthle hücreli
neoplazi kuşkusu
20-45
Lobektomi
Malignite kuşkusu
60-75
Lobektomi veya total
tiroidektomi
Malign
97-99
Total tiroidektomi
Tiroid nodülleri-­‐Takip
Levoaroksin ile supresyon § RuXn olarak uygulanması önerilmez § Küçük nodüler guatrı olan genç hastalara verilebilir § İyot yetersizliği olan bölgelerde daha etkili § Diffüz guatrı olanlarda nodülü olanlara göre daha etkili. § Tiroid otonomisi varsa önerilmez § Kemik ve kalp üzerine olumsuz etkiler! Radyoakaf iyot tedavisi Ötroid MNG’de § Tiroid hacmini azaltarak bası semptomlarını geçirebilir Bahn and Castro. JCEM 96: 1202-­‐12, 2011 Gharib et al. JEI 33: 287-­‐91, 2010 Bahn and Castro. JCEM 96: 1202-­‐12, 2011 Özet-­‐1
§ Tiroid nodüllerinin ~ % 5-­‐10’u kanserdir ve en önemli sorun malignitenin dışlanmasıdır. § Öncelikle TSH bakılmalı ve baskılı ise Xroid sinXgrafisi çekilmelidir . § Başka nodüllerin de varlığını saptamak ve biyopsi yapılacakları seçmek için USG yapılmalıdır. § Sadece nodül boyutuna bakarak cerrahi kararı vermek doğru bir yaklaşım olmayabilir Özet-­‐2
§ Nodül değerlendirmesinde en etkin ve doğru yöntem İİAB’dir. § Sitolojisi malign, kuşkulu ve folliküler lezyon olanlar cerrahiye verilmelidir. § NondiagnosXk sitolojide USG alZnda biyopsi tekrarlanmalıdır. § Nonfonksiyonel benign nodüller için seri takip ve gereğinde İİAB tekrarı önerilmektedir. § Sık takipler hastanın gereksiz yere endişelenmesine neden olabilir ve maliyet-­‐etkin değildir. Teşekkürler... Gebelikte Tiroid Nodülü
§ Gebede nodül gebe olmayanlardaki gibi değerlendirilir. § RadyoakXf ajanlar tanı veya tedavi amaçlı kullanılmaz. § Gebelikte mevcut nodül boyutları artar veya yeni nodüller ortaya çıkabilir. § Kuşkulu nodülde gebelik hayası ne olursa olsun İİAB yapılabilir. § Malign nodüller ikinci trimesterde opere edilebilir ancak agresif tümör bulguları yoksa operasyonun doğum sonrasına ertelenmesinin prognozu olumsuz etkilemeyeceği bildirilmektedir. § İİAB‘si folliküler lezyon olan ve son trimesterde tespit edilen malign nodüllerde operasyon doğum sonrasına bırakılabilir. AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010 
Download

Nodüler Guatr KonservaVf Yaklaşım