Özgün Araştırma / Original
Research
Original
Article
Hand & Microsurgery
Hand Microsurg
Microsurg 2014;X:X-X
2014;3:1-7
Hand
doi:10.5455/handmicrosurg.164399
doi:10.5455/handmicrosurg.163944
Akut veEnhancement
subakut dorsal
kırıklı çıkıkların
tedavisi
ofperilunat
Palmar Advancement
Flap:
A Simpledorsal
Modification
Treatment of acute and subacute
perilunate fracture dislocations
Kayiran , Ercan Cihandide
2
Levent Kucuk1, Tackin OzalpOguz
, Huseyin
Gunay1, Erhan Coskunol1, Oguz Ozdemir1
1
2
ABSTRACT
ÖZET
ABSTRACT
Background:
Distal
fingertip
amputations
with
exposed
bone
is
challenging
for
the
surgeon
to manage.
In order
to reAmaç: El bileğinin nadir görülen yaralanmalarından olan
Objectives: We present the mid
term results
of dorsal
construct
a
good
sensate
pulp
with
appropriate
closure,
various
flaps
are
advocated
in
the
literature.
Of
these,
palmar
dorsal perilunat kırıklı çıkıklara akut ve subakut dönemde
perilunate fracture dislocations treated by open reducdorsal
yaklaşımla
uygulanan
açık redüksiyon
tion and
internal
fixation via
dorsal approach in the acute
advancement
flap,
first described
by Mobergve
in internal
1964, comprises one
of the
most popular
options.
tespitin
orta
dönem
sonuçlarının
incelenmesidir.
or
subacute
phase.
Methods: Thirteen patients (11 male, 3 female) with fingertip injuries were operated. Following the elevation of Moberg
Yöntem: İki farklı üniversite hastanesinde akut ve subaMethods: In this retrospective study we evaluated 13
flap, proposed modifications were carried out. Joint mobility and pulp sensitivity were recorded as well and advancement
kut dorsal perilunat kırıklı çıkık teşhisiyle açık redüksipatients treated in two different university hospitals by
scores
were noted
before
and after
the 13
modification.
These scores
were
assessed
statistically.
yon
ve internal
tespit
uygulanmış
olan
hasta geriye
two
different
surgeons.
The mean follow up time was
Results:
No
complications
were
noted
and
there
was
no
need
for
additional
surgery.
Excellent
joint motion,
mobility grip
and and
pulp
dönük olarak değerlendirildi. Ortalama takip süresi 20,4
20,4 months. Bilateral range
of wrist
aydır.
Her iki
el bileğinin
hareket
kavrama
pinch
strengths
were measured.
We used Quick
Dashsensitivity
were
maintained.
Thisgenişlikleri,
modification
showedvea statistically
significant
improvement
in the advancement
(p<0.05).
çimdik
güçlerinin
yanında
için
T, Mayo
wrist,
VASsimple
pain and
VAS satisfaction
scoresin
Conclusions:
Moberg
flapsubjektif
is a gooddeğerlendirme
option for the closure
of fingertip
defects.
Some
modifications,
as described
Quick Dash-T, Mayo El Bileği, VAS ağrı ve memnuniyet
for subjective assessment. Union of scaphoid fracture,
here, can enhance the advancement while securing the entire advantages of the flap.
skorlamaları yapıldı. Radyolojik olarak skafoid kırığının
presence of avascular necrosis, carpal height ratio, radikaynaması,
nekroz
varlığı,flap,
karpal
yükseklik
oscaphoid and scapholunate angles were measured for
Key words:avasküler
Enhancement,
Moberg
modification
oranı, radioskafoid ve skafolunat açılar not edildi.
radiologic evaluation.
Bulgular: El bileği hareket genişlikleri karşı tarafa göre
Results: We found a 21% to 29% decrease in the range
ortalama %21-29 azalmıştır. Kavrama gücünde ortalaof wrist motion compared to the unaffected side. We also
ma %23, anahtar çimdik gücünde ortalama %20 azalma
found an average 23% reduction in grip strength and a
ment
proximally
on an
intact
skin
pedicle
Introduction
bulundu.
Ortalama Quick Dash-T skoru 32, Mayo el
20% flap
reduction
in pinchbased
strength.
Mean
Quick
Dash-T
bileği
tespitpart
edildi.
score wasboth
32 and
Mayo wrist score
was 71.
neurovascular
bundles.
This technique
Theskoru
hand71isolarak
a unique
in the body in and plays including
Sonuç: Teşhisinde sıklıkla gecikmelerin yaşandığı periOutcomes: Results of the perilunate fracture dislocaa successful
neurosensation
theopen
pulprewith
important
and
often erken
irreplaceable
the in- establishes
lunat kırıklı
çıkıklara
dönemdefunctions.
uygulananIn
dorsal
tions treated
in acute or
subacute phaseofby
yaklaşımla açık
redüksiyon
ve internal
sonuçları
duction advancement
and internal fixation
dorsal approach
as well.viaHowever,
a simpleare
moddustrialized
world,
occupational
handtespit
injuries
need to a limited
tatminkardır. İleriye dönük, randomize, değişik tedavi
satisfactory. There is a strong demand for prospective,
as described
here, andthenever
reported
beseçeneklerinin
healed as soon
as possible. Meanwhile,
severaldeheal- ification
karşılaştırıldığı
çalışmalara ihtiyaç
randomized
studies to compare
resultsbeen
of different
etmektedir.with various options are being applied
treatment modalities.
elsewhere,
can enhance additional advancement.
ingvam
techniques
Kelimeler:
Çıkık, elof
bileği,
karpalby
çıkıklar,
peritoAnahtar
hundreds
of thousands
patients
experienced
lunat, skafoid kırığı
practitioners.
Unlike other hand injuries, fingertip amputations
needGiriş
additional attention in order to establish a normal
pulpPerilunat
sensibility
andçıkıklar
maximum
range ofnadir
motion,
and
kırıklı
el bileğinin
görülen
like others to maintain the upmost
level of handsıklıkfuncyaralanmalarındandır[1-3].
Bu tip yaralanmalar
lationing.
yüksek enerjili travmalara bağlı meydana gelir[4].
In 1964, lunatumla
the volar advancement
flap was first
deKapitatumun
olan eklem ilişkisinin
bozulscribed
by komponentini
Moberg for theoluşturur.
reconstruction
of pulp
deması
çıkık
Travmanın
yönü,
fects of the thumb (1). This flap is a pedicled advance-
Key
words: Carpal
dislocations, dislocation, perilunate,
Patients
and Methods
scaphoid fracture, wrist
The study was performed with informed consents
obtained from all participants.
Technique
şiddeti,
travma sırasında önkol ve elin durumu çıkığa
Thirteen
patients
(11 males,belirleyicidir.
3 females) with
fineşlik eden kırıkların
oluşmasında
Çıkığa
gertip injuries
were operated
under
regional
anaessıklıkla
skafoid kırıkları
eşlik etse
de radial
styloid
ve
thesia.
Palmar
advancement
flap
was
raised
over
the
diğer karpal kemiklerin de kırıkları görülebilir. Dorsal
parathenon
(Figure 1a).
neurovascular
bunçıkıklar,
volar(1)
çıkıklardan
dahaBoth
sık görülür[5,6].
Dorsal
dles were
included elin bileği
the flap
so that neurosensible
çıkıklar
çoğunlukla
hiperekstansiyondayken
coverage is accomplished (Figure 1b). To increase the
Yazar Kurumları
: 1Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir, Türkiye, 2Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Celal Bayar
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Manisa, Türkiye
Author affiliations : Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery,1 Izmir University, Izmir/Turkey, 2 Bahcesehir University, Istanbul/Turkey
İletişim
: Levent Küçük, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir, Türkiye, e-mail: [email protected]
Correspondence
: Oguz Kayiran, MD, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Izmir University, Izmir/Turkey. E-mail: [email protected]
Geliş / Kabul Tarihi : Temmuz 14, 2014 / Ağustos 08, 2014
Received / Accepted : July 08, 2014 / August 12, 2014
© 2014 Turkish Society for Surgery of the Hand and Upper Exremity
© 2014 Turkish Society for Surgery of the Hand and Upper Exremity
www.handmicrosurgeryjournal.com
www.handmicrosurgeryjournal.com
Küçük L ve ark.
açık el üzerine düşmeyle meydana gelir[7].
Perilunat kırıklı çıkıklarda rastlanılan problemlerin
başında tanı koymadaki zorluk ve tedavinin gecikmesi
gelmektedir[3,8,9]. Bu hasta grubu genellikle yüksek
enerjili travmaya maruz kalmış olduğu için el bileğindeki yaralanmaya sıklıkla diğer sistemlere ait yaralanmalar
da eşlik etmektedir. Hayatı tehdit eden yandaş yaralanmanın varlığı el bileğindeki problemi bazen ikinci plana
itmektedir. Teşhiste gecikmenin diğer bir sebebi de acil
serviste yapılan radyolojik değerlendirmenin kalitesidir. Uygun pozisyonda çekilmemiş röntgenler tanının
atlanmasına yol açabilir[10,11].
Perilunat kırıklı çıkıkların tedavisi için birçok yöntem uygulanmıştır. Kapalı redüksiyon, dorsal yaklaşımla açık redüksiyon, volar yaklaşımla açık redüksiyon,
volar-dorsal kombine yaklaşım ile açık redüksiyon,
artroskopi yardımlı redüksiyon tarif edilmiş tedavi
yöntemleri arasındadır[12-14]. Tedavide başarının
sağlanması erken teşhis ve erken dönemde redüksiyon sayesinde olabilmektedir[3,8]. Eşlik eden skafoid
kırığının kaynaması da hasta memnuniyetini arttıran
önemli bir faktördür[10,13].
Hastalar ve Yöntem
Biz çalışmamızda akut ve subakut dorsal perilunat
kırıklı çıkıkla başvurmuş olan hasta grubuna uygulanan
dorsal yaklaşım ile açık redüksiyon yönteminin orta
dönem sonuçlarını incelemeyi amaçladık.
İki farklı üniversite hastanesinde perilunat kırıklı çıkık teşhisiyle tedavi edilmiş olan hastalar geriye
dönük olarak değerlendirildi. Opere edilen 22 hasta
içerisinden 14’ü kontrol çağrısına yanıt verdi. Dorsal
yaklaşımla çıkık redüksiyonu ve kırık tespiti uygulanmış olan 13 hasta çalışmaya dahil edildi. Geç başvuru
sonrası proksimal karpal dizi çıkarılması uygulanmış
olan hasta çalışmadan çıkarıldı.
Tüm çıkıklar dorsal tipteydi. 4 hastada izole perilunat çıkık mevcutken, 6 hastada skafoid kırığı, 3 hastada
skafoid ve radial styloid kırıkları çıkığa eşlik etmekteydi. Herzberg’e göre 5 hasta evre 1, 5 hasta evre 2a, 3 hasta evre 2b olarak sınıflandırıldı[10]. (Şekil 1,2)
Yaralanma nedeni 5 hastada motorsiklet-bisiklet kazası, 6 hastada yüksekten düşme, 2 hastada spor
travmasıydı. 10 hastanın yaralanmadan sonraki ilk hafta içerisinde, diğer 3 hastanın ise ilk 6 hafta içerisinde
2
|
Hand and Microsurgery
Şekil 1:Trans skafoid perilunar kırıklı çıkığa ait ön-arka röntgen
görüntüsü. Paralel olması gereken büyük (radius ve proksimal karpal sıra arasında) ve küçük (proksimal ve distal karpal sıra arasında)
arkların paralelliğinin bozulmuş olduğu görülüyor.
opere edildikleri belirlendi. Hastaların 12’si erkek, 1’i
kadındı. Ortalama yaş 33,1(dağılım 23-56) olarak tespit edildi. 7 hastada sağ, 6 hastada sol taraf yaralanması
mevcuttu.
Hastalar 2 farklı cerrah tarafından aynı cerrahi prosedürle opere edildi. Pnömotik turnike kullanılarak el
bileğine dorsalden yaklaşıldı. Dördüncü ekstansör kanal açıldıktan sonra eklem kapsülü Herzberg’in önerdiği gibi ‘’Z’’ şeklinde geçildi[10].(Şekil 3,4)Çıkık redükte edilerek lunatum ve kapitatum arasındaki normal
anatomik ilişki sağlandı. Hiçbir olguda redüksiyonu
sağlamak için ilave volar yaklaşıma ihtiyaç duyulmadı.
Skafoidi kırık olan 9 hastanın 5’inde tespit kanüllü başsız kompresyon vidasıyla, 4 hastada Herbert vidasıyla
sağlandı. İnterkarpal ve radiokarpal yerleştirilen K telleri ile el bileği tespit edildi. Kapsül ve cilt kapatılarak
kısa kol alçı ateli uygulandı. Altıncı hafta sonunda K telleri ve atel çıkarılıp fizyoterapiye başlandı. (Şekil 5,6)
Ortalama takip süresi 20,4(dağılım 12-39) aydı.
Son kontrol muayenesinde her iki el bileğinin hareket
genişlikleri, kavrama ve çimdik güçleri ölçülerek kayıt
edildi. Subjektif değerlendirme için her hastaya Quick
Year 2014 | Volume 3 | Issue 1 | 1-7
Perilunat kırıklı çıkıklar
Bulgular
Hareket genişlikleri değerlendirildiğinde; yaralanan tarafta fleksiyon ortalama 55º(dağılım 30º-80º)
iken, sağlam tarafta ortalama 70,3º(dağılım 40º-90º)
bulundu.(p<0,05) Ekstansiyon ortalaması yaralanan
tarafta 38,8º(dağılım 20º-55º), sağlam tarafta 52,3º(dağılım 30º-70º) idi. (p<0,05) Ulnar deviasyon ortalaması yaralanan tarafta 28,1º(dağılım 15º-40º), sağlam
tarafta 35,8º(dağılım 20º-50º) (p<0,05) iken radial
deviasyon ortalaması yaralanan tarafta 19,6º(dağılım 5º-35º),sağlam tarafta 27,7º(dağılım 10º-40º) idi.
(p<0,05) (Tablo 1)
Jamar dinamometresiyle yapılan ölçümlerde yara-
Şekil 3: Trans skafoid perilunar kırıklı çıkığa ait ameliyat görüntüsü.
Dorsal yaklaşımla el bileği açıldığında kapitatumun lunatumun dorsaline yer değiştirmiş olduğu izleniyor.
Şekil 2: Trans skafoid perilunar kırıklı çıkığa ait yan röntgen görüntü.
Kapitatumun lunatumun dorsalinde olduğu, lunatumun volare doğru
yaklaşık 700 dönmüş olduğu görülüyor.
Dash-T, Mayo El Bileği, VAS(Visuel Analog Skala) ağrı
ve memnuniyet skorlamaları yapıldı[15-17].Radyolojik olarak skafoid kırığının kaynaması, avasküler nekroz
varlığı, karpal yükseklik oranı, radioskafoid ve skafolunat açılar not edildi[18].
Çalışmada elde edilen bulguların değerlen- dirilmesinde, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical
Package for Social Sciences for Windows) 15,0 programı kullanıldı. El bileği hareket genişlikleri, kavrama
güçleri, çimdik güçleri opere olan ve olmayan taraflar
arasında t testi ile karşılaştırıldı. İstatiksel anlamlılık sınırı p<0.05 olarak kabul edildi.
www.handmicrosurgeryjournal.com
Şekil 4: Trans skafoid perilunar kırıklı çıkığa ait ameliyat görüntüsü.
Çıkığın redüksiyonu sonrası skafoid proksimalindeki kırık izleniyor.
Hand and Microsurgery
|
3
Küçük L ve ark.
Şekil 5: Trans skafoid perilunar kırıklı çıkığa ait ameliyat sonrası önarka röntgen görüntüsü.
Şekil 6: Trans skafoid perilunar kırıklı çıkığa ait ameliyat sonrası yan
röntgen görüntüsü.
lanan tarafın kavrama gücünün sağlam tarafa göre ortalama % 23, 4(dağılım %5,5-%44,4) azalmış olduğu tespit edildi.(p<0,05) Anahtar çimdik güçleri yaralanmış
tarafta ortalama %19,7(dağılım %4,2-%42,2) azalmış
olarak bulundu.(p<0,05) (Tablo 1)
Son kontrolde Quick Dash-T skoru ortalama
32(dağılım 5-62), Mayo el bileği skoru ortalama 71(dağılım 30-85) idi. Görsel analog skorlama sistemiyle ağrı
sorgulandığında ortalama 1,4(dağılım 0-3), memnuniyet sorgulandığında ortalama 8(dağılım 6-10) sonuçları elde edildi. (Tablo 2)
Radyolojik değerlendirmede skafoid kırıkları4
|
Hand and Microsurgery
nın hepsinde kaynama elde edildiği belirlendi. Skafoid proksimal kutbunda ya da diğer karpal kemiklerde
avasküler nekroz bulgusuna rastlanmadı. Karpal yükseklik oranı ortalama 0,53(dağılım 0,50-0,57),radioskafoid açı ortalama 42º(dağılım 31º-69º), skafolunat
açı ortalama 47º(dağılım 25º-77º) olarak hesaplandı.
(Tablo 2)
İlk hafta opere edilemeyip, ilk 6 hafta içerisinde
opere edilmiş olan 3 hastanın ortalama karpal yükseklik oranı 0,54(0,50-0,57), radioskafoid açı 46º(31º69º), skafolunat açı 57º(45º-77º) bulundu. Ortalama
hareket genişlikleri fleksiyon 62°(45°-70°), ekstansiyon
38°(25°-45°), ulnar deviasyon 23°(20°-30°), radial deviasyon 25°(20°-35°) olarak tespit edildi. Bu hasta grubunda ortalama Quick Dash-T skoru 36(28-41), Mayo
el bileği skoru 75(70-85), VAS ağrı skoru 1(0-2), VAS
memnuniyet skoru 8(7-10) bulundu.
İki hasta operasyon öncesi ve operasyon sonrası
erken dönemde median sinir duyu alanında hipoestezi
tarif etmiştir. Nöropraksi tipinde yaralanma düşünülen
bu hastalara median sinir eksplorasyonu ya da karpal
tünel gevşetilmesi gibi ilave girişimler yapılmamıştır.
Klinik gözlemde yaralanma sonrası 6. hafta itibariyle
hipoestezi şikayetleri ortadan kalkmıştır.
Tartışma
Tüm karpal yaralanmalarının %3 kadarını perilunat kırıklı çıkıklar oluşturur[10]. Motorsiklet kazaları
ve yüksekten düşmeler en önde gelen yaralanma sebepleridir. Travma sırasında el bileğinin duruş pozisyonu,
önkol ve vücudun yere olan açısı, hareket momentinin
yönü gibi birçok farklı değişken el bileğinde oluşan hasarın şeklini ve şiddetini belirler. Kapitatum-lunatum
ilişkisine göre sınıflandırılırlar. Kapitatum lunatumun
dorsalindeyse dorsal tip, volarindeyse volar tip olarak
adlandırılır. Dorsal tipte perilunat çıkıklara daha sık
rastlanır. Skafoid kırığının eşlik etme olasılığı yüksektir.
Radial styloid, kapitatum, trikuetrum ve diğer karpal
kemiklerin kırıklarına da rastlanabilir[6].
Yüksek enerjili travmalarda çoğu zaman kafa ve
toraks travması mevcuttur. Hayati tehlikesi olan, bilinci kapalı bir hastada, el bileğindeki şişlik ve bir miktar
deformite dışında fizik muayene bulgusu olmayan bir
yaralanma kolaylıkla gözden kaçabilir. Teşhisteki gecikmenin diğer bir sebebi de acil serviste çekilen grafilerin
Year 2014 | Volume 3 | Issue 1 | 1-7
Perilunat kırıklı çıkıklar
Tablo 1: El bileği hareket genişlikleri, kavrama-çimdik güçleri ortalama değerleri, aradaki farkın yüzdesi ve p değerleri izleniyor.
Yaralanan Taraf
Sağlam Taraf
Farkın Yüzdesi
p Değeri
Fleksiyon
55º
70,3º
%21,7
0,004
Ekstansiyon
38,8º
52,3º
%25,8
0,001
Ulnar deviasyon
28,1º
35,8º
%21,5
0,006
Radial deviasyon
Kavrama gücü
19,6º
27,7º
%29,2
0,011
28,4(9-47,2) kg
37,1(20,3-49,5) kg
%23,4
0,003
4(1,8-5,4) kg
5(3,2-5,8) kg
%19,7
0,001
Anahtar çimdik gücü
Tablo 2: Subjektif değerlendirme testleri ve radyolojik bulguların ortalama, en yüksek ve en düşük değerleri izleniyor.
Ortalama
En düşük değer
En yüksek değer
32
5
62
Mayo el bileği skoru
71
30
85
VAS ağrı skoru
1,4
0
3
Vas memnuniyet skoru
8
6
10
Karpal yükseklik oranı
0,53
0,50
0,57
Radioskafoid açı
42º
31º
69º
Scafolunat açı
47º
25º
77º
Quick Dash T
düşük kalitede olmasıdır. Optimum kalitede çekilmiş
ön-arka ve yan grafileri değerlendirmeden karar vermek büyük ihtimalle yanlış teşhis konmasına neden
olacaktır.
Herzberg travma ve teşhis arasında geçen zamana
göre perilunat kırıklı çıkıkları üçe ayırmıştır. Travmadan sonra 1 hafta içerisinde teşhis konanlar akut, 7-45
gün içerisinde teşhis konanlar subakut, 45. günden
sonra teşhis konanlar ise kronik olarak sınıflandırılmıştır[10]. Teşhisteki gecikme bazen açık redüksiyonu
imkansız hale getirerek proksimal sıra çıkarılması gibi
morbiditesi daha yüksek operasyonların uygulanmasına neden olmaktadır. Ayrıca kronik olgularda karpal
kemiklerde avasküler nekroz gibi komplikasyonların
görülme sıklığı artacağından kötü sonuçlarla daha sık
karşılaşılır[10].
Akut ve subakut olgularda redüksiyon sıklıkla yapılabilmektedir. Anestezi altında kapalı redüksiyon
ve alçılama tarihsel değeri olan bir müdahaledir[19].
Yine de ameliyat öncesinde kapalı redüksiyon denediğini bildiren yazarlar mevcuttur[1]. Açık redüksiyonun volar yaklaşımla mı, dorsal yaklaşımla mı
yoksa kombine yaklaşımla mı yapılacağı tartışma konusudur[13,20-23]. Volar yaklaşımı savunan grup böyle
bir travmadan sonra median sinirin yaralanma riskinin
www.handmicrosurgeryjournal.com
yüksek olduğunu ve sinir eksplorasyonu yapılması gerektiğini bildirmektedir. Ayrıca volar yaklaşımla bağ
tamiri yapmanın mümkün olduğunu savunmaktadır.
Perilunat kırıklı çıkıkların çoğu dorsal tiptedir. Dorsaldeki kapitatumun dorsal yaklaşımla redükte edilmesi
daha kolaydır. El bileğinin kuvvetli bağ yapılarının volar tarafta olduğu düşünüldüğünde dorsal yaklaşım bu
yapıları cerrahi travmadan korumaktadır. Biz tüm olgularımızda dorsal yaklaşımı kullandık. İki hastamızda
erken dönemde median sinir hasarına ait bulgular gözlense de bu bulgular takipte kendiliğinden gerilemiştir.
Sonucu etkileyen önemli faktörlerden biri de skafoid kırığının kaynamasıdır. Skafoid kırığı genellikle
proksimal kutba yakın olmaktadır. Dorsal yaklaşımla
bu kırığın redüksiyonu ve tespit edilmesi teknik olarak
çok zorlayıcı bir işlem değildir. Kırığın tespitinde başsız
kompresyon vidaları veya Herbert vidaları güvenle kullanılabilir. K teli ile kırığın fiksasyonu yetersiz tespite
ve kaynama problemlerine yol açabilir[24]. Vida tespitiyle tüm olgularımızda kaynama elde ettik ve bu durumun özellikle ağrı ve memnuniyet skorlarının olumlu
olmasında etkili olduğunu düşünüyoruz.
Çıkık redüksiyonu sonrası interkarpal ve radiokarpal K teli uygulanması çoğu yazar tarafından önerilmektedir. Özellikle lunotrikuetral K teli tespitinin zaman
Hand and Microsurgery
|
5
Küçük L ve ark.
içerisinde gelişebilen ulnar translasyonun önlenmesinde etkili olduğu belirtilmektedir. Uygulanan K tellerinin 4 haftadan önce çekilmesini öneren yazar yoktur,
çoğunluk en az 8 hafta gibi bir tespit süresini önermektedir[10,25,26]. Erken harekete başlayamamanın
eklem hareket genişliğinde azalmalara yol açabileceği
aşikardır. Bizim de sonuçlarımız incelendiğinde el bileği hareket genişliklerinin karşı tarafa göre istatistiksel
olarak anlamlı azaldığı fark edilir. Bununla birlikte karpal bölgenin hem kemik hem de ligamantöz yapılarına
ciddi zarar veren böyle bir yaralanmadan sonra görülen
hareket kısıtlığını yalnızca tespit süresinin uzunluğuna
bağlamak doğru değildir. Ligamantöz yapıların sağlıklı
iyileşebilmesi için en az 6 haftalık tespitin gerekli olduğuna inanıyoruz.
Hasta serimizde el bileği hareket genişlikleri, çimdik ve kavrama güçlerinde azalma olmasına rağmen hasta memnuniyet skorları yüksektir. Sonucu etkileyecek
olan karpal kemiklerde avasküler nekroz, skafoid kaynamama, enfeksiyon, kompleks bölgesel ağrı sendromu
gibi muhtemel komplikasyonların gelişmemesi hasta
memnuniyet oranlarının artmasında etkili olmuştur.
Oldukça nadir görülen bir yaralanmanın benzer
özelliklere sahip hasta grubunun sonuçlarını bildirmesi
çalışmamızın olumlu tarafıdır. Bununla birlikte kısıtlı
hasta sayısı, takip süresinin uzun olmaması ve değişik
tedavi seçenekleri arasında karşılaştırma yapamaması
çalışmanın zayıf tarafıdır.
Perilunat kırıklı çıkıklar ağır travmaya uğrayan hastalarda mutlaka akılda tutulması gereken yaralanmalardır. Erken teşhis sonrası dorsal yaklaşımla yapılacak
olan anatomik redüksiyon ve tespitin sonuçları tatminkardır. Yine de ileriye dönük planlanmış, daha fazla hasta içeren, daha uzun takip süreleri olan ve farklı tedavi
protokollerinin sonuçlarının karşılaştırılabileceği çalışmalara olan ihtiyaç devam etmektedir.
Kaynaklar
1. Najarian R, Nourbakhsh A, Capo J, Tan V. Perilunate injuries. Hand(N/Y) 2011;6:1-7.
2. Malovic M, Pavic R, Milosevic M. Treatment
of trans-scaphoid perilunate dislocations using
a volar approach with scaphoid osteosynthesis
and temporary Kirschner wire fixation. Mil Med
2011;176:1077-82.
6
|
Hand and Microsurgery
3. Komurcu M, Kurklu M, Ozturan KE, Mahirogulları
M, Basbozkurt M. Early and delayed treatment of
dorsal transscaphoid perilunate fracture-dislocations. J Orthop Trauma 2008;22:535-40.
4. Wong TC, Ip FK. Minimally invasive management
of trans-scaphoid perilunate fracture-dislocations.
Hand Surg 2008;13:159-65.
5. Suzuki T, Sato K, Nakamura T, Toyama Y, Ikegami
H. Radial perilunate trans-styloid trans-triquetrum
fracture dislocation: a case report. Hand Surg
2008;13:41-4.
6. Mayfield JK. Mechanism of carpal injuries. Clin
Orthop 1980;149:45-54.
7. Chari PR. Bilateral dorsal perilunate dislocation of
wrist. Indian J Orthop 2010;44:230-2.
8. Gellman H, Schwart SD, Botte MJ, Feiwell L.
Late treatment of a dorsal transscaphoid, transtriquetral perilunate wrist dislocation with avascular changes of the lunate. Clin Orthop Relat Res
1988;237:196-203.
9. Herzberg G, Forissier D. Acute dorsal trans-scaphoid perilunate fracture-dislocations: medium-term
results. J Hand Surg Br 2002;27:498-502.
10. Herzberg G. Acute dorsal trans-scaphoid perilunate dislocations: open reduction and internal fixation. Tech Hand Up Extrem Surg 2000;4:2-13.
11. Laporte M, Michot A, Choughri H, Abi-Chahla
ML, Pelissier P. Perilunate dislocations and fracture-dislocations of the wrist, a review of 17 cases.
Chir Main 2012;31:62-70.
12. DiGiovanni B, Shaffer J. Treatment of perilunate
and transscaphoid perilunate dislocations of the
wrist. Am J Orthop 1995;24:818-26.
13. Inoue G, Imaede T. Management of trans-scaphoid
perilunate dislocations. Herbert screw fixation, ligamentous repair and early wrist mobilization. Arch
Orthop Trauma Surg 1997;116:338-40.
14. Sotereanos DG, Mitsionis GJ, Giannakopoulos
PN,Tomaino MM, Herndon JH. Perilunate dislocation and fracture dislocation: a critical analysis of the volar-dorsal approach. J Hand Surg Am
1997;22:49-56.
15. Oksuz C, Duger T. Quick DASH Turkce. Available
from: http://www.dash.iwh.on.ca/assets/images/
Year 2014 | Volume 3 | Issue 1 | 1-7
Perilunat kırıklı çıkıklar
pdfs/Quick-DASH_turkey.pdf.
16. Amadio PC, Berquist TH, Smith DK, Ilstrup DM,
Cooney WP 3rd, Linscheid RL. Scaphoid malunion. J Hand Surg Am 1989;14:679-87.
17. Bond A, Lader MH. The use of analogue scales
in rating subjective feelings. Br J Med Psychol
1974;47:211-8.
18. Megerle K, Keutgen X, Müller M, germann G,
Sauerbier M. Treatment of scaphoid non-unions of
the proksimal third with conventional bone grafting and min-Herbert screws: an analysis of clinical and radiological results. J Hand Surg Eur Vol
2008;33:179-85.
19. Russell TB. Inter-carpal dislocations and fracturedislocations; a review of 59 cases. J Bone Joint Surg
Br 1949;31:524-31.
20. Sauder DJ, Athwal GS, Faber KJ, Roth JH.
Perilunate injuries. Orthop Clin North Am
2007;38:279-88.
21. Knoll VD, Allen C, Trumble TE. Trans-scaphoid
perilunate fracture dislocations: results of screw
fixation of the scaphoid lunotriquetral repair with a
www.handmicrosurgeryjournal.com
dorsal approach. J Hand Surg Am 2005;30:1145-52.
22. Trumble T, Verheyden J. Treatment of isolated perilunate and lunate dislocations with combined dorsal and volar approach and intraosseous cerclage
wire. J Hand Surg Am 2004;29:412-7.
23. Başar H, Ağır İ, Topkar OM, Tetik C. The functional results of treatment of perilunate dislocations
with volar approach and K-wires fixation. Hand
Microsurg 2012;1:17-21.
24. Christodoulou LS, Kitsis CK, Chamberlain ST. Internal fixation of scaphoid non-union: a comparative study of three methods. Injury 2001;32:62530.
25. Jeon IH, Kim HJ, Min WK, Cho HS, Kim PT. Arthroscopically assisted percutaneous fixation for
tran-scaphoid perilunate fracture dislocation. J
Hand Surg Eur Vol 2010;35:664-8.
26. Kıral A, Kuskucu M, Kaplan H, Sarıoglu A, Yasar
AI, Rodop O. Results of treatment by open reduction and internal fixation in transscaphoid dorsal
perilunar dislocations. Acta Orthop Traumatol
Turc 1993;27:171-5.
Hand and Microsurgery
|
7
Download

Hand Microsurgery