Ergenlik problemleri
Dr. İhsan ESEN
Fırat Üniversitesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
Ergenlik
İnsan gelişiminde seksüel olgunlaşmanın ve büyümenin
tamamlandığı sonunda üreme kapasitesinin elde edildiği dönemdir.
• Somatik büyüme hızlanır
• Primer seksüel özellikler olgunlaşır (gonad ve genital organlar)
• Sekonder seksüel özellikler ortaya çıkar (pubik ve koltuk altı kıllar,
kızlarda meme gelişimi, erkekte ses değişikliği, sakal, bıyık)
• Menstrüasyon ve spermatogenez başlar
Puberte-hormonal değişiklikler
• Fiziksel değişikliklere hormonal değişiklikler öncülük eder.
• Hipotalamo-hipofizer-gonadal aks uyarısı artar
• Kademeli GnRH (LHRH) aktivasyonu
• LH pulslarının sıklık ve şiddeti artar.
• Gonadotropinler cins steroidlerinin salgısını uyarır (östrojen ve
androjen)
• Gonad dışı hormonal değişiklikler (IGF-1 ve adrenal steroidlerde
artış olur)
Normal ergenlik gelişimi
Erkek
Kız
Başlama yaşı
(Yıl)
12,5
(10-14)
11,5
(9-13)
İlk bulgu
G2
Testis hacmi ≥ 4 ml
B2
Büyüme hızı
(cm/yıl)
10,3
Tanner evre 3-4
9,0
Tanner evre 2-3
Ergenlik süresi
(Yıl)
3,2±1,8
Erişkin testis hacmi
2,4±1,1
menarş
Ergenlik bozuklukları
• Uygunsuz (erken) ergenlik
• Gecikmiş ergenlik
Ergen ergenlik
• Kızlarda
< 8 yaş
• Erkeklerde < 9 yaş
– Ergenlik belirtilerinin olmasıdır
Sınıflandırma
• Santral (Gerçek), gonadotropin bağımlı ergenlik
– Hipotalamo-hipofizer-gonadal aksın erken aktifleşmesi
• Periferal, GnRH bağımsız (yalancı) ergenlik
– Cins steroidlerinin kaynağı endojen veya ekzojen, gonadal veya gonad
dışı olabilir. Gonadotropin uyarısından bağımsızdır.
Genel terminoloji
• Komplet PP
• İnkomplet PP (izole pubertal bulgu)
• İzoseksüel PP
– Cinse uygun erken pubertal gelişim bulguları
• Kontrseksüel (heteroseksüel) PP
– Cinse uygun olmayan veya karşı cinse uygun erken pubertal gelişim
bulguları
Gerçek erken ergenlik
(Santral, GnRH bağımlı)
• İdiyopatik, sporadik veya familyal (en sık)
• SSS anormallikleri
– Konjenital (hidrosefali, araknoid kist, …)
– Edinilmiş patoloji (travma sonrası, infeksiyonlar, radyasyon,..)
– Tümörler (LH sekrete eden hipofiz adenomu, glioma –
nörofibromatozis ile ilişkili olabilir, hamartom,…)
– Geri dönüşümlü formlar – yer kaplayıcı veya basınç ilişkili lezyonlar
(abse, hidrosefali, …)
• Evlat edinilmiş veya gelişmekte olan ülkelerden göç etmiş çocuklar
– Beslenmenin iyileşmesi, çevresel istikrar ve psikososyal destek
Gerçek erken ergenlik
(Santral, GnRH bağımlı)
• Her zaman izoseksüeldir
• Kemik yaşı ilerlemiştir
• LHRH sonrası FSH ve LH artışı tanısal test olarak kullanılır.
(LH/FSH > 2)
• SSS patolojilerini dışlamak için kranial MR incelemesi gerekir
Kızlarda yalancı erken ergenlik
(gonadotropin bağımsız)
• McCune-Albright sendromu
– (Poliostotik osseöz displazi, kafe au lait lekeleri ve bir veya daha fazla
endokrinopati- örn. Otonom ovarian aktivite, hipofizer devlik, …)
• Over kistleri
– İzole E2 salgılayan folikül kistleri. Kendi kendini sınırlayabilir-spontan
gerileme gözlenebilir.
• Over tümörleri
• Kemik yaşı ilerler
• Östrojenler yüksektir
• LHRH sonrası FSH ve LH düzeyleri düşüktür.
Erkeklerde yalancı erken ergenlik
(gonadotropin bağımsız)
• Konjenital adrenal hiperplazi (KAH)
– Tanı almamış veya yetersiz tedavi edilmiş basit virilizan KAH formu
• Testotoksikozis
– LH reseptöründe aktivasyon mutasyonu (OD kalıtım)
• Tümörler
– Gonadal (testosteron salgılayan Leydig hücre tümörü)
– Adrenal (adenom, karsinom)
• Eksojen androjenler (Anabolik steroidler- iyatrojen, doping)
• Kemik yaşı ilerler
• Testiküler veya adrenal steroidler yüksektir
• LHRH sonrası FSH ve LH düzeyleri düşüktür.
Kızlarda heteroseksüel
ergenlik gelişimi
• Klasik bulgular
– Hirsutizm, akne, dış genitalyada virilizasyon, amenore veya menstrüal
siklus bozukluğu
• Androjenlerde artış
– Adrenal (konjenital adreanal hiperplazi, tümörler)
– Overian (Polikistik over sendromu, tümörler)
– Eksojen (anabolik steroidler – doping?)
• Kemik yaşı ilerlemiştir
• Testosteron veya adrenal androjenler de artış
Erkeklerde heteroseksüel
ergenlik gelişimi
• Klasik bulgular
– Jinekomasti, hipogenitalizm, önükoid vücut proporsiyonu
• Östrojenlerde artış
– Adrenal veya testiküler tümörler
– Eksojen östrojen uygulanması
– İlaçlar- amfetamin, canabis, trisiklik antidepresanlar
• Primer hipogonadizm veya andojen duyarsızlığı ile ilişkili sendromlar
veya testosteron sentez bozuklukları (cinsel farklılaşma bozuklukları
ile ilişkili)
Tanısal değerlendirme
Öykü
• Aile bireylerinin ergenlik öyküsü
• Prenatal ve perinatal (intrauterin cins steroidlerine maruziyet,
doğum ağırlığı boyu, doğum şekli, perinatal patoloji)
• Eşlik eden hastalık, postnatal cins steroidlerine maruziyet
• İlk ergenlik bulgusunun gözlendiği zaman
• Evlat edinilme öyküsü
• SSS patolojisi düşündürecek belirtiler
Tanısal değerlendirme
Fizik muayene
• Oksolojik parametreler (boy, ağırlık, kulaç mesafesi, üst alt segment
oranı,…)
• Cilt, saç, tiroid, nörolojik bulgular
• Ergenlik evresi, dış genitalyanın değerlendirilmesi
• Uzama hızı
Büyüme eğrisi
Tanısal değerlendirme
Laboratuvar
• Bazal gonadotropinler (FSH, LH)
• LHRH sonrası uyarılmış (prepubertal LH/FSH <1)
• Östradiol
• Testosteron (bazal ve LH uyarısı sonrası)
• Adrenal androjenler (DHEA-S, 17-OHP, AS,..) ve ACTH
Tanısal değerlendirme
• Kemik matürasyonu (kemik yaşı)
• Pelvik USG (Over ve uterus hacmi)
Kemik yaşı
• Sol el ve bilek grafisi
– Radius ve ulna distal uçları ve el kemikleri
• Kemik gelişimi radyografik atlasları aracılığı ile kemik yaşı
değerlendirilir.
– Greulich Pyle atlası
Erken meme gelişimi olan kız
Öykü
Fizik muayene
uzama hızı?
Kemik yaşı
Pelvik USG
LHRH testine yanıt
LH/FSH ↑↑
LHRH testine yanıt
LH/FSH ↓↓
Periferik Erken Puberte
Negatif
SSS görüntülemesi
Pozitif
SSS görüntülemesi
Over ve adrenal görüntüleme
Kafeola Lekesi
İdiyopatik Santral
Erken Puberte
Organik Santral
Erken Puberte
McCune-Albright
Sendromu
Overian kist/Tümör
Ekzojen steroid
hCG salgılayan tümör
Hipotiroidizm
Erkekte uygunsu genital gelişim
Artmış uzama hızı, ileri kemik yaşı
Testis hacmi artmış
T↑
LH N veya ↑
FSH N veya ↑
LHRH testine yanıt
LH/FSH ↑↑
Testis hacmi prepuertal
17 OHP
LHRH testine yanıt
LH/FSH ↓↓
Periferik Erken Puberte
Testis ve adrenal görüntüleme
Negatif
SSS görüntülemesi
İdiyopatik Santral
Erken Puberte
Pozitif
SSS görüntülemesi
Β-hCG (AFP)
Organik Santral
Erken Puberte
Testiküler tümör
Adrenal tümör
Ekzojen androjen
hCG salgılayan tümör
Testitoksikozis
(LH resp. Aktivasyon mut.)
KAH
Normal gelişim varyantları
• Prematüre telarş (izole meme gelişimi)
– Erken ergenliğin dışlanması gerekir
• Prematüre adrenaş (pubik veya aksiller kıllar)
– Basit virilizan KAH’ın dışlanması gerekir
• Prematüre menarş
– Travmaya bağlı vajinal kanamanın veya over kistlerinin (nadiren)
dışlanması gerekir
•
•
•
•
Kemik yaşı ileri değildir.
LHRH sonrası FSH ve LH normaldir
Gonadal ve adrenal steroid düzeyleri normaldir.
Pelvik ve adrenal USG normaldir.
Jinekomasti
Erkeklerde meme büyümesi
• Fizyolojik
– Testosteron KC’de östrojenlere dönüştürülür. Memede hafif artmış
östrojen düzeylerine östrojen reseptörlerinde artmış duyarlılık
– Ergenlik başlangıcında erkeklerin %40-50’sinde
– Tek taraflı veya iki taraflı
• Patolojik
– Tek taraflı – meme tümörü (çok nadir)
– İki taraflı
• Artmış prolaktin (PRL) – Prolaktinoma veya artmış TSH düzeyi ile
subklinik hipotirozis
• Artmış östrojen / testosteron (47,XXY)
Erken ergenlikte tedavi
Gonadotroin bağımlı PP
• İdiyopatik
– GnRH (LHRH) analoğu (triptorelin veya leuprolide) – hipofiz bezinde
LHRH reseptörlerini bloke ederler
• Organik – tömör veya kist
– Cerrahi
Gonadotropin bağımsız (yalancı) PP
– Testiküler, ovarian veya adrenal tümörler- cerrahi
– KAH- Kortikosteroid yerine koyma tedavisi
– Otonom steroid sekresyonu- östrojen reseptör antagonistleri , steroid
sentez inhibitörleri (ketokonazol), aromataz inhibitörleri (testolakton)
Gecikmiş Ergenlik
Gecikmiş ErgenlikErgenlik- Tanım
• Ergenliğin fiziksel başlangıç bulgularının olmaması
– Kızlarda 13 yaşında
(veya 15,5-16 yaşında primer amenore)
– Erkeklerde 14 yaşında
• Ergenlik gelişiminin uygusuz olması
– Kızlarda ilk ergenlik bulgusu ile menarş arasındaki zaman/erkeklerde
genital büyüme süresininin > 5 yıl
Gecikmiş Ergenlik
FSH ve LH ↓↓
FSH ve LH ↑↑
Hipogonadotropik
hipogonadizm
Hipergonadotropik
hipogonadizm
GnRH veya gonadotropin bağımlı -1
• İdiyopatik
– Sporadik veya ailevi (yapısal büyüme geriliği ile ilişkili)
• Kronik Hastalıklar
– Kemik yaşı geridir
– Büyüme geriliği çeşitli patofizyolojik mekanizmalara bağlıdır
(malnütrisyon, anemi, asidoz, hipoksi, …anoreksiya nervoza, kistik
fibroz, kronik böbrek yetersizliği, …)
• Psikososyal yoksunluk
GnRH veya gonadotropin bağımlı -2
Hipogonadotropik hipogonadizm
• Gonadotropin eksikliği
– Sadece LH eksikliği (fertile eunuch syndrome)
– FSG ve LH
• Konjenital (genetik, sendromlar)-Kallman sendromu-KAL gen mut.,
DAX1 gen mut., Prader-Willi sendromu, …
• Edinilmiş- kranial radyasyon, hemosiderozis, granülomatoz hastalık
• Diğer hipofizer hormon eksiklikleri ile beraber
– Konjenital- emty sella sendromu, genetik-transkripsiyon faktör
eks., hipofiz sapı kesisi (makat gelişi), ..
– Edinilmiş- tümörler, inflamasyon, radyasyon, travma,…
Gonadotropin bağımsız
(Hipergonadotropik hipogonadizm)
Erkekler
• Konjenital
– Anorşi
– Kromozomal anomaliler (Klinefelter sendromu, Noonan sendromu,…)
• Edinilmiş
–
–
–
–
Otoimmün inflamasyon (OPS)
Radyo veya kemoterapi
Travmatik
Cerrahi
Gonadotropin bağımsız
(Hipergonadotropik hipogonadizm)
Kızlar
• Konjenital
– Bilateral over torsiyonu
– Kromozomal anomaliler (Turner sendromu, Pür gonadal disgenezi,
Noonan sendromu,…)
• Edinilmiş
–
–
–
–
Otoimmün inflamasyon (OPS)
Radyo veya kemoterapi
Travmatik
Cerrahi
Soru ve katkılar lütfen
Dr. İhsan ESEN
Fırat Üniversitesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/
Download

Ergenlik problemleri