LHRH TESTİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
KOD: POL.RB.09
YAYIN TARİHİ:ŞUBAT 2015
REV. TARİHİ:
REV.NO:
SAYFA NO:1/1
LHRH TESTİ BİLGİ FORMU
Erken ergenlik, ergenliğin ilk bulgusunun kızlarda 8, erkeklerde 9 yaşından önce görülmesidir. Hipofizden
salınımı artan FSH, LH adı verilen hormonlar normal fizyolojik ergenliği başlatır. Kızlarda 13, erkeklerde
14 yaşında ergenliğin başlamaması geç ergenlik olarak adlandırılır. LHRH testi hastalarda erken ergenlik
veya gecikmiş ergenlik tanısı koymak amacıyla yapılmaktadır.
TESTİN UYGULAMA ŞEKLİ ŞÖYLEDİR:
 Hastanın ağırlığına göre uygulanacak ilaç dozu hekim tarafından hesaplanır.
 İlaç damar yoluyla hastaya verilir.
 İlaç uygulamasından önce ve uygulandıktan 20 ve 40 dakika sonra hastanın koldan damar yolu
kullanılarak kanı alınır.
 Bu süreç zarfında hasta oturur pozisyonda beklemeli, gezinmemeli, ağızdan herhangi bir şey
almamalıdır.
 Hasta kendini kötü hissettiğinde (baş ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, ağız çevresinde şişlik, kızarıklık,
bulantı, kusma ) sağlık çalışanlarına haber vermelidir.
Randevu tarihinde gelirken doktorunuz tarafından reçete edilen LHRH Ferring Ampul 0,1 mg/mL adlı
ilacı GETİRİNİZ. İLAÇ HASTANEDE UYGULANACAKTIR.
Eczaneden ilacı alırken dikkat edilmesi gerekenler;




Paket üzerinde barkod olmalıdır.
Ruhsat izin tarih ve no’su olmalıdır. Üretici firma ismi, adresi olmalıdır.
Son kullanma tarihi yazılı olmalıdır.
İlaç buzdolabında yumurta rafında saklanmalıdır
ÖNEMLİ NOT: YUKARIDAKİ ÖZELLİKLERİ TAŞIMAYAN İLAÇ TARAFIMIZCA
KULLANILMAYACAKTIR.
RANDEVU TARİHİ:
Sağlık durumunuz/hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size / hastanıza önerilen testin; faydaları, riskleri
ile ilgili bilgi sahibi olmak ve tüm bunları kabul etmek ya da reddetmek veya yapılacak işlemleri herhangi
bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu aydınlatılmış
onam formu bu uygulamaya rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı
almak için hazırlanmıştır.
Yukarıdaki açıklamaları okudum. Formda yazılı olan bilgiler açıkça anlatıldı. Test ile ilgili tüm sorularım
cevaplandı. Bana söylenenlerin tümünü anladım. Bu testin yapılmasını kabul etme ya da istediğim zaman
vazgeçme hakkımın olduğunu biliyorum. Bu onam formunun anlamını biliyorum. Bana / hastamıza
uygulanacak olan LHRH uyarı testinin yapılmasına kendi özgür irademle izin veriyorum. Bu formda
yazılanları okuyup kabul ettiğime dair formu imzalıyorum.
Hasta / Hasta Yakını
Doktor
Adı Soyadı:
Adı Soyadı:
Tarih/Saat:
Tarih/Saat:
İmza:
İmza:
Download

LHRH TESTİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU LHRH TESTİ BİLGİ