3/31/2014
Çocuk Acil Servislerinde
Akut Faz Reaktanlarının
Değerlendirilmesi
(CRP, hs-CRP, Sedimentasyon ve
Prokalsitoninin Yeri)
Dr. Anıl Tapısız
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
1
3/31/2014
Akut Faz Yanıtı
Enfeksiyon
Doku hasarı
Travma
İmmünolojik olaylar
İnfarkt
Malignite
İnflamasyon
Akut Faz Reaktanları
İnflamatuvar durumlarda serum düzeyi
en az %25 değişen ( ↑↓) proteinlerdir
2
3/31/2014
Akut Faz Reaktanları
Pozitif
CRP
Prokalsitonin
Amiloid A
Seruloplazmin
Fibrinojen
Alpha-1 antitripsin
Haptoglobin
IL-1 reseptör antagonisti
Hepsidin
Ferritin v.s.
Negatif
Albümin
Transferrin
Transtretin
3
3/31/2014
Akut Faz Reaktanları
•Enfeksiyonlar
•Romatizmal hastalıklar
•Vaskülitler
•Kollajen doku hastalıkları
•Otoimmün hastalıklar
•Otoinflamatuvar hastalıklar
•Maligniteler
•Kardiyovasküler hastalıklar
•Diğer kronik hastalıklar
•Travmalar
Çocuk Acil Servis
Akut Faz Reaktanlarının Değerlendirilmesi
Enfeksiyon açısından klinik pratikteki yeri?
Hangi durumlarda gereklidir?
Enfeksiyon ayırıcı tanısındaki klinik önemi?
Düzeylerinin değerlendirimesinde önemli noktalar?
4
3/31/2014
Akut Faz Reaktanları
•
•
•
•
C-reaktif protein (CRP)
Hs-CRP (hs: yüksek duyarlılıklı)
Prokalsitonin
Sedimentasyon
C-Reaktif Protein
1930 William S. Tillett ve Thomas Francis
• Pnömokok pnömonisi
• Bakteriyel endokardit
• Akut romatizmal ateş
5
3/31/2014
C-Reaktif Protein
• Primer sentez yeri KC
• S. pneumonia’nın C
antijeni ile presipitasyon
• Sentez geni 1.
kromozomun kısa
kolunda
hs-CRP
• CRP düzeyindeki minör yükseklikleri saptamaya
yarar (<1 mg/L)
• Enfeksiyon açısından standart yönteme bir
üstünlüğü veya ayrıcalığı yoktur
6
3/31/2014
C-Reaktif Protein
Çocuklarda en normal ve zararsız CRP düzeyi net değil
Standart CRP< 10 mg/L ( <1 mg/dl)
National Health and Nutrition Evaluation Survey, 2005
0 to 2 mg/L
(0 to 0.2
mg/dL)
2 to 3 mg/L
(0.2 to 0.3
mg/dL)
3 to 10
mg/L (0.3 to
1.0 mg/dL)
>10 mg/L
(>1.0
mg/dL)
All adults
48 percent
14 percent
29 percent
10 percent
Men
56 percent
14 percent
24 percent
6 percent
Women
40 percent
13 percent
33 percent
13 percent
White
48 percent
14 percent
29 percent
9 percent
Black
44 percent
12 percent
29 percent
15 percent
Age 20-29
59 percent
12 percent
22 percent
7 percent
Age >70
36 percent
17 percent
34 percent
13 percent
C-Reaktif Protein
Enfeksiyona özgül olmayan,
inflamasyonu gösteren bir testtir
7
3/31/2014
Prokalsitonin
•
•
•
•
Kalsitonin prekürsorü
1984 de tanımlanmış
Tiroid, KC, MNL
14.5 kDa, 116 amino
asitli protein yapısında
• Calc 1 geni 11p15.4
1989’da tanımlanmış
Prokalsitonin
Bakteriyel enfeksiyon için
daha erken ve daha özgül bir gösterge
Schuetz P. BMC Med. 2011;9:107
8
3/31/2014
Prokalsitonin düzeyi
Viral enfeksiyonlarda gama IFN salınımı prokalsitonin
salınımını baskılıyor
Viral enfeksiyonlarda düzey normal kalıyor
Prokalsitonin düzeyi
2 ng/ml
0.5 ng/ml
0.05 ng/ml
Healthy
Individuals
Local
Infections
Systemic
Infections
(Sepsis)
Severe
Sepsis
Septic
Shock
9
3/31/2014
Prokalsitonin karşılaştırma
Duyarlılık: 89%
Özgüllük: 94%
NPD: 90% / PPD: 94%
Sepsis ve inflamasyonun enfeksiyon dışı nedenlerinin ayırımı
Simon L. et al. Clin Infect Dis. 2004; 39:206-217.
CRP-Prokalsitonin
CRP
Prokalsitonin
İlk tespit
12 st
4 st
Pik
36 st
8-12 st
3-7 gün
2-3 gün
<10 mg/L
0.1 ng/ml
Semikantitatif latex agg
EİA
İmmünoturbidimetrik
Nefelometrik
Kantitatif
immünoluminometrik
Semikantitatif
kromatografik
Ulaşılabilirlik
Kolay
Zor
Maliyet
Ucuz
Orta
Normale dönme zamanı
Normal değer
Yöntem
10
3/31/2014
Sedimentasyon
• Eritrosit sedimentasyon
hızı
• mm/st
• Hızlı yükselmez (>18 st)
• Kronik enfeksiyonların
izleminde daha değerlidir
CRP-Prokalsitonin-Sedimentasyon
Enfeksiyona %100 özgül testler değil
Klinik pratikte birçok durumda yarar sağlar
11
3/31/2014
Akut Faz Reaktanları-Enfeksiyon
Bakteriyel enfeksiyon varlığı?
Antibiyotik gerekliliği?
Çocuk Acil Servis
Akut Faz Reaktanları
Enfeksiyon
•
•
•
•
•
Odağı belirsiz akut ateşli çocuklar
Solunum yolu enfeksiyonları
Üriner sistem enfeksiyonları
Kemik-eklem enfeksiyonları
Menenjit
12
3/31/2014
5 aylık kız hasta
• 1 hafta önce ateş, emmede azalma, öksürük, burun akıntısı,
hapşırma yakınmaları ile doktora başvuruyor, viral ÜSYE
tanısı ile parasetamol öneriliyor
• Ateşin devam etmesi ve 400C’ye yükselmesi nedeni ile tekrar
başvuruyor
• ÖG: 3 aylıkken bronşiolit
• SG: özellik yok
5 aylık ateşli kız hasta
VA: 5780 gr
Boy: 66 cm
ÖF 2x1 cm
SS: 44/dk
KTA: 120/dk
TA: 85/60 mmHg
VI: 38.60C
Orofarinks doğal, kulak zarı normal
Genel durumu orta, soluk görünümde, kc 2 cm
13
3/31/2014
Akut Faz Reaktanları
AFR ihtiyaç vardır?
AFR ihtiyaç yoktur?
Ciddi bakteriyel enfeksiyon vardır?
Ciddi bakteriyel enfeksiyon yoktur?
3 aylık erkek
• 2 gündür olan ateş yakınması ile başvuruyor, ek
yakınması yok
• Fizik inceleme; genel durumu, emmesi, aktivitesi iyi
14
3/31/2014
Akut Faz Reaktanları
AFR ihtiyaç vardır?
AFR ihtiyaç yoktur?
Ciddi bakteriyel enfeksiyon vardır?
Ciddi bakteriyel enfeksiyon yoktur?
Ateşli çocuğa yaklaşımda
Laboratuvar testlerinin rolü ve değerlendirilmesi
Enfeksiyonun atlanması
Haddinden fazla test ve tedavi
15
3/31/2014
Akut Faz Reaktanları
Odağı Belirsiz Akut Ateşli Çocuk
Ateşin nedeni?
(Ateş  Enfeksiyon)
Ciddi bir enfeksiyon var mı?
Bakteriyel mi/viral mi?
Kaçırılmaması gereken
ciddi bakteriyel enfeksiyonlar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Gizli bakteriyemi
Sepsis
Meningokoksemi
Menenjit
Pnömoni
Akut pyelonefrit
Bakteriyel gastroenterit
Septik artrit veya osteomiyelit
Akut batın oluşturan durumlar
16
3/31/2014
Çocuk Acil Servis
Odağı Belirsiz Akut Ateşli Çocuk
• <3 yaş ateşli çocuklarda ateş odağını klinik olarak
saptamak zor
• <3ay bebeklerde ciddi bakteriyel enfeksiyon riski↑
- <28 gün 12%
- 1-3 ay bebeklerde 9%
• Genişletilmiş aşılama programı ile sıklık azalıyor
- %0.02-0.7
Byington CL. Pediatrics. 2004;113:1662–1666
Chancey RJ. Minerva Pediatr 2009;61:489-501
Odağı Belirsiz Akut Ateşli Çocuk
AFR istenmesi
Tek ve en doğru yaklaşım yok
Hastaya göre karar verilmeli
17
3/31/2014
Odağı Belirsiz Akut Ateşli Çocuk
Klinik açıdan
Düşük riskli
•
•
•
•
İyi görünen
Aşıları tam
3-36 ay
Laboratuvar testleri??
Yüksek riskli
•
•
•
•
Toksik görünen (her yaşta)
Aşılaması tam olmayan
< 3ay
Laboratuvar testleri gerekli
Ateşli çocuklarda laboratuvar testleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Beyaz küre
Mutlak nötrofil sayısı
CRP
Prokalsitonin
Sedimentasyon
Bant sayısı
Sola kayma
İnterlökin-6
18
3/31/2014
Çocuk acil servis-AFR değerlendirilmesi
Hiçbir laboratuvar testi bakteriyel enfeksiyon
tanısında %100 doğruluk sağlamaz
Bakteriyel enfeksiyon tanısı için değil
ciddi bakteriyel enfeksiyon
riskini belirlemede
kullanılmalıdır
Toksik görünüm çok önemli
Hiçbir laboratuvar testi detaylı klinik
değerlendirmenin yerini alamaz
19
3/31/2014
Çocuk Acil Servis
Odağı Belirsiz Akut Ateşli Çocuk
Hangi test en iyi?
CRP-prokalsitonin karşılaştırması?
Çocuk Acil Servis
Odağı Belirsiz Ateşli Çocuk
Laboratuvar testleri ne kadar doğru söylüyor?
20
3/31/2014
CRP-Prokalsitonin
• Her ikisi de iyi testler
• Eşik değerler P≥2 ng/ml CRP≥80 mg/L
P<0.5 ng/ml CRP≥20 mg/L
Prokalsitonin
Daha duyarlı bir test
Özellikle de enfeksiyonu dışlamada daha da iyi
21
3/31/2014
Prokalsitonin,
Özellikle CBE’nu dışlamada en iyi bir testtir (<0.5 ng/ml)
İnvaziv bakteriyel enfeksiyon için önemli bir risk faktörüdür (>2 ng/ml)
22
3/31/2014
Prokalsitonin 0.9 ng/mL (duyarlılık %86.7 özgüllük 90.5%)
CRP 91 mg/L (duyarlılık %33.3 özgüllük %95.9)
Çocuk Acil Servis
Ateşli çocuk
CRP
Değişken duyarlılık/özgüllük ve eşik değerler var
12 saatte kadar yükselmeyebilir
Hem viral hem bakteriyel enfeksiyonlarda yükseliyor
23
3/31/2014
Çocuk Acil Servis
Ateşli çocuk
Prokalsitonin
Daha erken yükselir
Duyarlılık ve özgüllük nispeten yüksek
Her merkezde yok
Daha pahalı
6 yaşında kız
•
•
•
•
•
Ateş, boğaz ağrısı, baş ağrısı, halsizlik
Fizik incelemede orofarinks hiperemik
Boğaz kültüründe üreme yok
Ateşin 5. gününde tekrar başvuruyor
Kriptik tonsillit, servikalde LAP, traube kapalı
24
3/31/2014
6 yaşında ateşli kız hasta
BK: 14.800 (%52 lenfo, %10 mono)
CRP: 110 mg/L
Sedim: 52 mm/st
EBV Ig M/Ig G: pozitif
25
3/31/2014
26
3/31/2014
Procalcitonin in Epstein-Barr virus infection
L. Jiang*, M. Zou, E. Chen, C. Jiang, L. Lin, Y. Fang (Guangzhou, CN)
Akut faz reaktanları
Viral- bakteriyel enfeksiyon ayırımı
AFR her ikisinde de artabilir
Prokalsitonin daha özgül
27
3/31/2014
Akut faz reaktanları
Antibiyotik kullanım kararı
• %20 solunum yolu enfeksiyonu antibiyotik tedavisi
gerektiriyor
• >%50 antibiyotik veriliyor
Akut Faz Reaktanları
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları
Tanı ve tedavinin yönlendirilmesi için
rutin gerekli değildir
28
3/31/2014
Akut Faz Reaktanları
Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları
Ayaktan takip edilen tam aşılı çocuklarda
rutin gerekli değildir
Ağır pnömonilerde tanı ve tedaviyi yönlendirebilir
Bradley JS. Clin Infect Dis 2011;53:e25
Bakteriyel-Viral Pnömoni
Akut faz reaktanlarının rolü?
29
3/31/2014
Bakteriyel pnömonili hastalarda CRP düzeyi 35 to 60 mg/L (3.5 to 6 mg/dL)
(OR: 2.6, 95% CI 1.2-5.6)
40 to 60 mg/L (4 to 6 mg/dL) CRP için PPD %64
Prokalsitonin <0.1 ng/ml olanlarda antibiyotik tedavisi düşünülmeyebilir
30
3/31/2014
P>2 ng/ml değerler eşlik eden bakteriyemiyi saptamada yardımcı olabilir
31
3/31/2014
Akut Faz Reaktanları
Toplum Kaynaklı Pnömoni
Bakteriyel-viral etyoloji ayırımının tek göstergesi
olamaz
Tedavide izlenecek yolu belirlemede ve yanıtı
değerlendirmede yardımcı olabilir
Akut Faz Reaktanları
Üriner Enfeksiyon
Üst/alt üriner sistem enfeksiyonu ayırımı?
32
3/31/2014
Akut Faz Reaktanları
Üriner Enfeksiyon
• DMSA (+) CRP düzeyi> DMSA (-) CRP düzeyi
• Pyelonefriti olanların %30’unda CRP normal bulunmuştur
Biggi A et al. Pediatr Nephrol 2001;16:733
Üriner Enfeksiyon-Prokalsitonin
• Prokalsitonin≥0.5 ng/mL
DMSA ile ölçülen renal tutulumun ciddiyeti ile doğru
orantılı
• Prokalsitonin PN ve renal skarı olan çocukları belirlemede
CRP ve beyaz küre sayısına kıyasla daha iyi bir belirteçtir
Leroy S. Pediatrics 2013;131:870-9
33
3/31/2014
Akut Faz Reaktanları
Kemik-Eklem Enfeksiyonları
Akut hematojen osteomyelit ve septik artrit tanısında
%100 duyarlı ve özgül bir test yoktur
CRP ve sedimentasyon genellikle yükselir, ancak
normal olabilir
34
3/31/2014
Akut Faz Reaktanları
Kemik-Eklem Enfeksiyonları
CRP ve sedimentasyon
• Enfeksiyonu dışlamada
(CRP< 1mg/dl NPD %87)
• Hastalığın gidişatı ve tedaviye yanıtı
değerlendirmede
0.4 ng/ml %85 duyarlılık ve %87.3 özgüllüğe sahip
35
3/31/2014
9 aylık erkek
• Yakınma: uyanmama, dalgın bakma
• Hikaye: 2 gün önce burun akıntısı ve ateş başlamış, 1 doz
parasetamolle ateş düşmüş. Annesini emmiş, emdikten
sonra uyumuş, 5 saat uyanmamış, uyandıktan sonra dalgın
olduğu fark edilmiş. Kusması olmamış
Bugün tekrar ateşi yükselince acile başvurmuş
• ÖG: özellik yok
• SG: özellik yok
Fizik inceleme ve Laboratuvar
VA: 10400gr
Boy: 72 cm
ÖF: kapalı
SS: 68/dk
KTA: 184/dk
TA: 88/44 mmHg
VI: 38ºC
Genel durumu orta, dalgın etrafa
ilgisiz periferik nabızlar zayıf,
tırnak yatakları siyanotik, cutis
marmaratus, kc 4 cm
BK: 5600/mm3
Hb: 11.1 gr/dl
Plt: 210000/mm3
Sedim: 24 mm/st
CRP: 0.82 mg/dl
Per Y: %48 segment
%36 lenfo
%6 stab
%8 mono
36
3/31/2014
LP yapılmalı mı?
Laboratuvar
• BOS prot: 128 mg/dl
• BOS şeker: 23 mg/dl (KŞ:
119)
• Thomada 5600 hücre/mm3
• Gram: gram pozitif diplokok
BK: 5600-32400/mm3
Hb: 11.1-10.2 gr/dl
Plt: 210000-199000/mm3
Sedim: 125 mm/st
CRP: 52 mg/dl
37
3/31/2014
Akut Faz Reaktanları
Menenjit
Detaylı klinik değerlendirme ve beyin-omurilik sıvısı
incelemesinin yerini alamaz
Çocuk Acil Servis-Ateşli Çocuk
Sıfır risk pek mümkün değil
Ciddi bir enfeksiyon varken
• Yakınma yok
• Fizik muayene normal
• Laboratuvar testleri normal
Enfeksiyon yokken
• Anormal laboratuvar değerleri
• Gereksiz antibiyotik kullanımı
38
3/31/2014
Çocuk Acil Servisleri
Ailenin gözlem
ve endişeleri
Dikkatli
öykü
Hekimlik
sanatı
Ayrıntılı
fizik
inceleme
Laboratuvar
39
Download

öz değerlendirme planı