PLAN
GEBELİĞİN KOMORBİD
HASTALIKLARI
Dr Ali Erhan Nokay
• DİYABET
• HİPERTİROİDİ
– TiROİD FIRTINASI
• HİPERTANSİYON
• ARİTMİLER
• TROMBOEMBOLİZM
• ASTIM
• KBY
• SİSTİT – PYELONEFRİT
DİYABET
• Gebelerin %2-3’ünde diyabet görülür
• Diyabet geblikte iki grupta incelenir
• %90’ı gestasyonel, %10 gebelikten önce
diyabet hastasıdır
• Gestasyonel diyabetin 2 grubu vardır:
– A1: Diyetle regüle olan
– A2: insülin gerektiren
• İNFLAMATUAR BARSAK
HASTALIĞI
• ORAK HÜCRELİ ANEMİ
• MİGREN
• NÖBET
• MADDE BAĞIMLILIĞI
• EV İÇİ ŞİDDET
• TERATOJENİTE
• RADYASYON
DİYABET
• Diyabetik gebelerde intrauterin fetus ölüm
riski artmıştır
• Gestasyonel diyabette amaç açlık kan
şekerini 90 mg/dl, 1. saat tokluk <140
mg/dl altında tutmaktır
• Gebelikte oral antidiyabetik kullanılmaz
DİYABET
• İnsülin ihtiyacı gebelik evresine göre değişir
• İlk trimestırda insülin ihtiyacı 0,7 U/kg/gün iken
sonraları 1U/kg/gün e ulaşır
• Total dozun 2/3’ü sabah, kalanı akşam verilir
• Sabah dozunun 2/3’ü NPH, 1/3’ü regüler, akşam
dozunda ise NPH ve regüler yarı yarıyadır
• Gece hipoglisemileri olursa NPH geceye
kaydırılır
DİYABET
• İnsülin bağımlı diyabetik gebelerin %10’u ketoz
geçirirler
• Gebelerde 300 mg/dl altında bile ketoz oluşabilir
• Tokolizde kullanılan ilaçlarda ketozu artırır
– Ritodrin(Prepar), terbutalin(Bricanyl)
• Ketozda genel tedavi gebe olmayanlar gibi
– Sürekli düşük doz insülin infüzyonu
• Fetal kayıp literatürde yüksek olmakla birlikte
günümüzde daha az
1
DİYABET
• İnsülin bağımlı gebelerde % 45 üzerinde hipoglisemi
atakları olmaktadır
• Terleme, titreme, çarpıntı, halsizlik, anksiyete ve
konfüzyon yapabilir
• Hipoglisemik ataklar fetus tarafından oldukça iyi tolere
edilir
• Tedavi prensibi gebe olmayanlarla aynıdır
– Süt ve kraker 15 dakikada bir
– Oral alamayanlarda %50 50ml dextroz / 1-2mg glucagon IM
– %5dextroz 50-100/saat infüzyon idame
TiROİD FIRTINASI
• Ateş, kardiyak dekompanzasyon ve volüm kaybı görülür
• % 25 mortalitesi vardır
• IV sıvı, oksijen, ateş düşürücüler,
– 400 mg PTU/8saat
– 500ml IV sıvı içinde 1 gr/gün IV sodyum iyodür
• Sodyum iyodürün 10 günden fazla kullanılması fetal guatır ve
hipotroidiye yol açar
– Kardiyak yetmezlik yoksa 40 mg/6saat propranalol verilir
– Hipertermi için asetaminofen kullanılır
– Periferik soğutma uygulanır
• Radyoaktif iyot kullanılmaz
HİPERTANSİYON
• Maternal mortalite: Kalp yetmezliği ve serebrovasküler
olaylara bağlıdır
• Fetal mortalite: Plesantal perfüzyon bozukluğu ve
abrupsiyona bağlıdır
• Tedavide amaç sistolik basıncı 140-150 diyastolik
basıncı 90-100 de tutmaktır
– Daha düşük düzeylerde plasenta perfüzyonu tehlikeye girer
• Gebelikte hipertansif krizlerde IV labetalol 10 mg 5-10
dk’de bir, total doz 300 mg veya hidralazin 5- 10 mg her
15 dk’de bir
• Antihipertansif terapinin fetal komplikasyon insidansını
değiştirdiği gösterilmemiştir
HİPERTİROİDİ
• Semptomlar: sinirlilik, sıcak intoleransı, çarpıntı ve artan
iştaha rağmen kilo alamama, hiperemezis gravidarum
• Preeklampsi, neonatal morbidite, düşük doğum ağırlığı
ve konjenital malformasyon riski artmıştır
• Tedavide PTU kullanılır
– 100-150 mg X 3 gün ile başlanıp 200mg X 3 çıkılabilir
• Serbest T4 üst normallerde tutulmalıdır
• İlk dört hafta içinde purpurik deri döküntüsü olduysa PTU
kesilip methimazole başlanmalı
• Agranülositoz geliştiyse PTU kesilir ve methimazole de
başlanmaz
HİPERTANSİYON
• Kronik ve preeklampsi diye ikiye ayrılır
Kronik hipertansiyon
• Tüm gebelerin %4-5 inde
• Tanısı 20. haftadan önce kan basıncının 140-90 mmHg
den fazla olması ile konur
• İlaç tedavisi sistolik 160 mmHg, diyastolik 100 mmHg
geçtiği zaman başlanılır
• En çok alfa metil dopa, labetalol ve nifedipin tercih edilir.
• Diüretikler ve ACE inhibitörleri kullanılmaz
– Diüretikler uterus kan akımını azaltır. ACE inhibitörleri ise fetalneonatal hipotansiyon, anüri ve teratojenik etkilidir
ARİTMİLER
• Gebelikte aritmiler nadirdir
• Gebelikte akut durumlarda kullanılan lidokain, digoksin,
prokainamidin zararlı olduğu gösterilememiştir
• Akut disritmi için beta bloker kulanımı kötü neonatal
sonuçlarla ilişkili değildir
• SVT’i sinüs ritmine çevirmede verapamil kullanılabilir
• Beta blokerler grup C ilaçtır
• Antikoagülasyon gereken durumlarda
unfraksiyone/düşük molekül ağırlıklı heparin tercih
edilmeli
• Kardiyoversiyon fetus için güvenlidir
2
TROMBOEMBOLİZM
• DVT insidansı gebelerde %0,5-0,7
• Gebelikte artmış venöz tromboembolizmle ilişkili
faktörler
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
İleri anne yaşı
Artmış parite
Multiple gestasyon
Operatif doğum
Yatak istirahati
Obesite
Tromboemboli öyküsü
Antitrombin III eksikliği
Protein C ve S eksikliği
Lupus antikoagülan sendromu
TROMBOEMBOLİZM
• DVT ve PE antenatal dönem de
postpartum döneme göre 2 kat sık
• %30 tanımlanabilir risk yok
• 35 yaş üstü en büyük risk
TROMBOEMBOLİZM
• DVT tanısı gebe olmayanlarla benzer
• İyot-125 fibrinojen taraması kullanılmaz
• Tecnesyum 99 kullanılan venografilerde
veya akciğer perfüzyon
görüntülemelerinde fetal risk yoktur
• PE tanısı gebe olmayanlarla aynı
• Spiral BT’nin gebelerde tanısal etkinliği
bilinmiyor
TROMBOEMBOLİZM
• Hem DVT hem de PE tedavisinde gebelerde IV heparin
kullanılır
• PTT 1.5-2 kat olacak şekilde LMWH ile hem profilaksi
hemde tromboembolik hastalıkların tedavisinde
kullanılabilir
• Enoxaparin 1mg/kg SC *2 gün
• Warfarin kullanılmaz
– Plasentayı geçer. Embriyopati, SSS ve oftalmolojik
anormalliklerle ilişkilidir
• Protamine sülfat güvenlice kullanılabilir
ASTIM
• Tüm gebeliklerin %0,4-1,3
• Gebelikte astımın daha iyi kontrol edildiğine dair bilgi
yoktur
– Astmanın 1/3ü iyileşmekte, 1/3ü aynı kalmakta ve 1/3üde
kötüleşmektedir
• Gebelikte semptom ve bulguları değişmez
– öksürük,wheezing ve dispne
• Gebeler aynı bulguları veren pulmoner emboli açısından
daha fazla risk altındadır
• Kötü kontrol edilen ciddi astımlılarda ölü doğum, preterm
doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek oranı artmıştır
ASTIM
•
•
•
•
•
•
İnhaler steroid ve kromolin sodyum gebelikte güvenlidir
Akut ataklarda beta-2 agonistler kullanılır
IV metilprednisolon ve oral prednizon gebelerde kullanılabilir
Epinefrin verilebilir(0,3 ml SC 1:1000 dilusyon)
Gebelikte PEF oranı değişmez ve bayanlarda 380-550 ml’dir.
Kan Gazları:
–
–
–
–
pO2 101-108 90-100 mmHg
pCO2 27-32 mmHg
ph 7.40-7.45 normal değerlerdir.
Amaç pO2’yi 65 veya saturasyonu 95 üzerinde tutmaktır
3
ENTÜBASYON
• Oksijen desteğine rağmen PaO2 > 65 mmHg
yapılamaması
• pCO2 < 40 mmHg yapılamaması
• Annenin yorulması
• Ph < 7.20-7.25 olması (tedaviye rağmen)
• Bilincin değişmesi
ENTÜBE ET
• CO2 retansiyonunu artırmasından dolayı
bikarbonat verilmez
SİSTİT
• Üriner staza bağlı olarak üriner enfeksiyon riski
artar
• %75 sağ - %33 sol hidronefroz
• Akut sistit %1, semptomsuz bakteriüri %2-10
gebede görülür. E. Coli %75 nedendir
• Akut pyelonefrite bağlı erken doğum nadir
değildir
• Basit sistitte 3 gün nitrofurantoin, ampisilin veya
sefalosporin tedavisi verilir
• Tek doz antibiyotik tedavisi önerilmez
İNFLAMATUAR BARSAK
HASTALIĞI
• Ataklar en sık ilk trimester ve doğum sonrası
görülür.
• Tedavisi gebe olmayanlarla aynıdır (kodein
lomotil, sulfasalazin ve steroidler)
– Sulfa ilaçları son trimesterda hiperbilirubinemiye yol
açtıkları için tercih edilmez. Uygun dozda kadın
doğumcularca yan etki görülmeden kullanılmakta.
Folik asit emilimini engeller. Folik asit desteği
• Şiddetli nutrisyonel yetmezliklerde paranteral
beslenme uygulanabilinir
KBY
• Böbrek fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak
fertilite azalır
• Preterm doğum ve preeklemsi sıklıkla görülür
• Reflü nefropatisi olanlarda ani hipertansiyon ve
böbrek fonksiyon bozukluğu riski artmıştır
• Kronik piyelonefriti olanlarda bakteriüri, glikozüri
ve mekanik basıya bağlı rekürrens artar
PYELONEFRİT
• Pyelonefriti olan gebeler agresif tedavi gerektirir
ve hastaneye yatırılmalıdır
• Artmış bakteriyemi ve septik şok riski
• Tedavide 2-3 kuşak IV sefalosporin verilir, IV
hidrasyon sağlanır
– 48 saat ateşsiz dönem veya kostavertebral duyarlılık
kaybolana kadar IV antibiyotik tedavisine devam
– Eve taburculukta tedavi 10 güne tamamlanır
İNFLAMATUAR BARSAK
HASTALIĞI
• Azotiopürin ve 6-merkaptopürin ile
supresyon tedavisi gebelerde güvenli
denilmiş ancak tecrübeler sınırlı
• Perianal fistül olan crohn hastalarında
metronidazol tedavisi için 1. trimesterın
tamamlanması beklenmeli
4
ORAK HÜCRELİ ANEMİ
• Temel problem vazookluziv krizlerdir
• Aplastik krizler oldukça nadirdir ve sıklıkla parvo
virus B19 eşlik eder ve fetal hidropsa neden olur
• Düşük, preterm eylem ve oksijen yetersizliğine
bağlı ek komplikasyonlar
• Temel tedavi agresif hidrasyon ve analjezidir
Narkotik analjezikler kullanılabilir
MİGREN
• Gebelik migreni düzeltir, ancak gebelikte
atağın tedavisi zordur
• Ergo alkoloidleri kullanılmamalı ve
sumatiriptanlar hakkında yeterli bilgi yoktur
• Asetominofen, kodein ve meperidinin
kullanımı gebelikte güvenlidir
• Profilaktik tedavide beta blokerler
kullanılabilir(pronalol 40-140 mg/gün
atenolol 50-150 mg/gün)
NÖBET
• İzole nöbetin direkt olarak fetüse zararı yok
• Nöbete bağlı olarak fetal bradikardi, ve annenin
geçici hipoksisi ve asidozu potansiyel risklerdir
• Statusta mortalite fetus için % 50, anne için %
33’tür.
• Oksijen desteği, sol yana yatırma, agresif tedavi
ve erken entübasyon akılda tutulmalıdır
ORAK HÜCRELİ ANEMİ
• NSAİİ’ler oligo hidro amnioz ve duktus
arteriozusun erken kapanmasına yol
açabilirler
• 32. Haftadan sonra kullanılmamalı
• Hidroksi üreler teratojenik etkilerinden
dolayı gebelerde kullanılmamalıdır
• Hemoglobin değeri 6 g/dl altındaysa
yalnızca kan tranfüzyonu yardımcı olabilir
NÖBET
• Doğurgan çağdaki kadınlarda %0.15-1 görülür.
• Gebelik nöbeti volüm ve plazma klirens artışına bağlı
olarak ılımlı artırır
• Yan etki açısından tekli ilaç tercih edilir
• Yaklaşık hastaların yarısı gebeliği sırasında nöbet
geçirmektedir
• İlaç dozlarının yükseltilmesine ihtiyaç vardır
• Serum teropatik düzeyleri değişmemektedir
• Valproik asit nöral tüp defekti yapar
HIV
• Vertikal geçişi azaltmak için zidovudin
kullanılmalı
• 14. haftadan sonra. Vertikal geçişi %25’ den %8’e
indirir
• HIV(+) annelerden infekte olmamış
bebekler doğabilmekte
• CD4 sayısı 200 altına inince Pneumocystis
carini pnömonisi profilaksisine başlanmalı
– TMP - SMX veya pentamidin aeresol
5
MADDE BAĞIMLILIĞI
• Şehir merkezlerinde kokain kullanımı % 476, gebelerde alkol kullanımı % 1-2
• Abruptio plasenta, düşük, preterm eylem,
düşük doğum ağırlığı, erken membran
rüptürü, fetal serebral infarktlara yol
açabilir
• Annede ise SAK, MI, HT, pulmoner ödem,
aritmi, anevrizma rüptürüne yol açabilir
EV İÇİ ŞİDDET
• Yaklaşık % 14-17 gebe şiddete maruz kalmakta
• Geç prenatal bakım, istemsiz gebelik, alkol ve
madde kullanımı, depresyon, barınma problemi
artmış şiddet riski ile ilişkilidir
• Plesental ablasyo, fetal fraktür, uterin rüptür ve
erken eylem riskleri vardır
• Künt abdominal travmada gebe Rh(-) ise
rhogam verilmelidir
TERATOJENİTE
• A: Güvenli ilaçlardır
• B: Hayvan çalışmalarında risk
gösterilememiş, ancak kontrollü insan
çalışması yok.
• C: Hayvan çalışmalarında teratojenik
ancak insan çalışması yok.
• D: Fetal zararlar açısından deliller var
ancak yaşamsal tehditte kar-zarar hesabı.
• X: Belirgin fetal anomali ve risk.
MADDE BAĞIMLILIĞI
• Kokain intoksikasyonu her zamanki gibi tedavi edilir
• Opioid geri çekilmesi metadon veya klonidin ile tedavi
edilir
• Alkol için pentobarbital kullanılır
• Benzodiazepinlerden erken gebelikte muhtemel
teratojenite nedeniyle kaçınılmalıdır
• Disulfiramdan kaçınılmalı
• Spontan düşük, preterm doğum, düşük doğum ağırlıklı
infant, perinatal mortalite
TERATOJENİTE
• 31 gün öncesi hep yada hiç dönemi
• Organogenesiz dönemi 31-71. günler
• İlk trimestır sonrası kronik maruziyet
genellikle gelişme geriliğine yol açar
TERATOJENİTE:
• ACE inhibitörleri----renal yetmezlik,
oligohidramniyoz
• Aminoglikozid----- ototoksik
• Antitroid ajanlar---- fetal guatr
• Lityum konjenital---- kalp defekti
• Tetrasiklin----- kemik inhibisyonu
• Talidomit------ fokomeli
• Varfarin------ nazal hipoplazi, optik atrofi
6
RADYASYON
• Risk, alınan iyonizan radyasyon miktarına ve
gebeliğin safhasına bağlıdır.
• En çok etkilenme 2-8 haftalar arası olmakta
• 8-15. haftalarda etkilenme mental gerilik, küçük
kafa çapı ve IQ düşüklüğü yapar.
• Daha sonra büyüme geriliği, katarakt, sterilite,
nöropati görülebilinir.
• Teratojenik etki 10 raddır
*kümülatif etki
•
•
•
•
•
•
•
•
PA-AC uterus korunarak 0.00005 rad
Lumbar kolon (3 yönlü) 0.51-0.126
Mammografi 0.007-0.02
Baryum enema 1.9-3.9
Kranial CT 0.1
Batın CT 5
Lumbar CT 7
Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi 0.5 rad
7
Download

gebeliğin komorbid hastalıkları plan diyabet diyabet diyabet