PLATO MESLEK YÜKSEKOKULU
SGK STAJ FORMU
(Bu form öğrenci tarafından bilgisayar ortamında 2 suret olarak doldurulacak ve Program Başkanı onaylayacaktır.)
ÖĞRENCİNİN ADRES BİLGİLERİ
Adı - Soyadı
E-Mail
Programı
Adres
Yüksekokul No
Cep Telefonu
Ev Telefonu
Cinsiyet
Erkek
Bayan
25 Yaşımı Doldurdum
Evet
Hayır
ÖĞRENCİNİN NÜFUS BİLGİLERİ
T.C. Kimlik No.
N.Cüzdan Seri No
Soyadı
Adı
Baba Adı
Ana Adı
Doğum Yeri
Doğum Tarihi
S.S.K. No. (Varsa)
STAJ YAPILAN İŞYERİNİN BİLGİLERİ
Adı (Tam Ünvanını Yazınız)
Adresi
Yetkilinin Adı Soyadı
Üretim/Hizmet Alanı
Telefon No
E- Posta Adresi
Staja Başlama Tarihi*
Nüfus İli
İlçe
Mahalle/ Köy
Cilt No
Aile Sıra No
Sıra No
Verildiği Yer
Veriliş Nedeni
Veriliş Tarihi
Faks No
Web Adresi
Bitiş Tarihi*
Süre
30 iş günü
Program Başkanının
Adı Soyadı - İmzası
Genel Sağlık Sigortalılığımı (sağlık yardımı) aşağıda işaretlemiş olduğum bölümde belirtmekteyim.
1 - Annem veya Babam üzerinden sağlık yardımı alıyorum.
2 - Sosyal Sigortalar Kurumuna (4-A) tabi olarak çalışıyorum.
3 - Bağ-Kur'a (4-B) tabi olarak çalışıyorum.
4 - Emekli Sandığına (4-C) tabi olarak çalışıyorum.
5 - Genel Sağlık Sigortası kapsamındayım.
6 - Evliyim ve eşim üzerinden sağlık yardımı alıyorum.
7 - Annem veya Babam Çiftçi, fakat tarım prim borcu bulunduğundan dolayı sağlık hizmeti alamıyorum.
8 - Annem veya Babam Esnaf ama prim borcu var. Sağlık hizmeti alamıyorum.
İlgili mevzuatlar uyarınca SGK primlerine esas olmak üzere; yukarıda belirttiğim bilgilerin doğru olduğunu ve
değişmesi halinde de değişikliği 2 iş günü içerisinde Yüksekokulumuza bildireceğimi beyan ve taahhüt ederim.
Öğrenci Adı Soyadı ve İmzası
ÖNEMLİ NOT:
(*) Bu tarihten itibaren 30 iş günü, İş Kazaları ve Meslek Hastalıkları Sigortası yapılacaktır. Bu belgenin 2 nüshasının ve 1 adet nüfus
cüzdanı fotokopisinin Program Başkanlığına yukarıda belirtilen Staja başlama tarihinden en az 10 gün önceden teslim edilmesi
gerekmektedir.
Download

Formu İndir - Plato Meslek Yüksekokulu | Kariyer Merkezi