Ek-3
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
SİGORTALI İŞE GİRİŞ BİLDİRGESİ
(4/1-a-b kapsamındaki sigortalılar için)
Bağ-Kur No:
İlk
SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI
(T.C. No)
BELGENİN MAHİYETİ
Tekrar
A-SİGORTALININ KİMLİK BİLGİLERİ
ÖĞRENCİ TARAFINDAN DOLDURULACAK ALAN
1 Adı
:
2 Soyadı
:
3 İlk Soyadı
:
4 Baba Adı
:
5 Ana Adı
:
6 Doğum Yeri
:
7 Doğum Tarihi
:
11 Yabancı Uyruklu İse Ülke Adı
12 Öğrenim Durumu
İlköğr.
Lise
Önlisans
Lisans
O.Yazar
Diğer
Başlangıç-Bitiş Tarihi
13 Askerlik Durumu
8 Cinsiyeti
Erkek
Kadın
9 Medeni Hali
Evli
Bekar
NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU YER
Er
Yedek Sb
Muaf
Tecilli
İkametgah Adresi
İl
İlçe
14
10 Mahalle / Köy
Bulvar:
Cadde:
Sokak:
Dış Kapı No:
Mahalle/Köy:
İç Kapı No:
Posta Kodu:
Cilt No
İlçe:
Aile Sıra No(Hane-Kütük)
İl:
Birey Sıra No
B-SİGORTALININ SOSYAL GÜVENLİK BİLGİLERİ
Sigortalılık Kodu
Sigortalılık
15
Türü
Sigortalı İş
4(a) Hizmet Akdine Tabi Çalışan
16
4(b) Muhtarlar ile hizmet akdine bağlı
olmaksızın kendi adına ve hesabına
17
Kanunun 30.
Eski Hükümlü
Maddesine Göre
Özürlü
Çalıştırılıyorsa
Terör M.
BAĞKUR
SSK
01.01.2009 Tarihinden
Kurumu
Önce Çalışmış İse
Sicil Numarası
18 Yaşlılık Aylığı Alıyorsa Devam Etmek İstediği Sigorta Kolu
Sosyal Güv. Dest. Primi
Mesleği
19 4-1/b Kapsamındaki Sigortalının
EMEKLİ SAN.
506-G.20. MAD.
Tüm Sig. Kolları
Meslek İli
Meslek İlçesi
İlk Tescil Basamağı
20 Sigortalının İşe Başladığı Tarih
C-BEYAN VE TAAHHÜTLER
Yukarıda yazılı hususların gerçeğe uygun olduğunu ve olabilecek değişiklikleri derhal
21
Sigortalının Adı-Soyadı:
İmzası:
BU KISIM BOŞ BIRAKILACAK
Kuruma ve İşverene bildireceğimi beyan ederim.
İŞYERİ SİCİL NUMARASI
İşverenin/İşyerinin Adı-Soyadı/Ünv.
M
İŞKOLU KODU
ÜNİTE
ESKİ
YENİ
İŞYERİ SIRA NUMARASI
İL KODU
İLÇE KONT
KODU
NO
ALT İŞV
İşyeri Adresi:
22 Bulvar:
Cadde
Sokak:
Dış Kapı No:
cüzdanındaki ve beyan ettiği resmi belgelerdeki
İç Kapı No:
Posta Kodu:
kayıtlara uygun bulunduğunu ve doğru olduğunu
Mahalle/Köy:
İlçe:
İmzası
beyan ederim.
İl:
Mühür veya Kaşesi
İLGİLİ KURUM / KURULUŞ / VERGİ DAİRESİ /
ODA- TİCARET-ESNAF NUMARASI
İlgili Kuruluşunun Ünvanı
İşyeri Adresi:
Bulvar:
Cadde:
Dış Kapı No:
İç Kapı No:
Posta Kodu:
Mahalle/Köy:
23
Adı-Soyadı
Yukarıda yazılı hususların sigortalının nüfus
:
Yukarıda yazılı hususların sigortalının nüfus cüzdanındaki
İlçe:
İmzası
Mühür veya Kaşesi
Arşiv:
Varide:
İl:
Onaylayanın/Yetkilinin Adı Soyadı
ve beyan ettiği resmi belgelerdeki kayıtlara uygun
bulunduğunu ve doğru olduğunu beyan ederim.
Sokak:
Download

(4/1-a-b kapsamındaki sigortalılar için) Bağ