KAYIT FORMU
ÖDEME FORMU
KATILIMCININ
ADI
SOYADI
ÜNVANI
T.C. KİMLİK NO
TDB SİCİL NO
: ...................................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................................
DİŞ HEKİMİ
ADRES
TELEFON
FAKS
E-POSTA
FİRMA YETKİLİSİ
: ...................................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................................
Ödemenizi gerçekleştirmek için aşağıdaki üç yöntemden yalnızca birini
tercih ediniz.
NAKİT
Nakit ödemenizi 15 Ocak 2015 tarihine kadar Sakarya Diş Hekimleri
Odası’na yapınız.
(Lütfen kartınızın Mail Order ödeme yöntemine açık olduğundan
emin olunuz.)
KREDİ KARTI
Kart No:
Visa
Master
American Express
Konaklamasız Katılım(öğle yemeği, coffee break): 120 TL.
ODA TERCİHİ
Tek kişilik oda (270 TL.)
Çift Kişilik oda (410 TL.)
Gecelik konaklama bedelidir.
Tam pansiyon ve spa dahildir.
Sempozyum katılım ücreti dahildir.
7-12 Yaş Çocuk %50
Lütfen birlikte kalacağınız kişilerin bilgilerini belirtiniz.
1
ADI
SOYADI
T.C. KİMLİK NO
YAŞ
: ...............................................................................................................................
: ...............................................................................................................................
: ...............................................................................................................................
: ...............................................................................................................................
DİŞ HEKİMİ
Evet
Hayır
2
ADI
SOYADI
T.C. KİMLİK NO
YAŞ
: ...............................................................................................................................
: ...............................................................................................................................
: ...............................................................................................................................
: ...............................................................................................................................
DİŞ HEKİMİ
Evet
Hayır
3
ADI
SOYADI
T.C. KİMLİK NO
YAŞ
: ...............................................................................................................................
: ...............................................................................................................................
: ...............................................................................................................................
: ...............................................................................................................................
DİŞ HEKİMİ
Evet
Hayır
SEKRETERLİK TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
Kayıt No
:
Kayıt Tarihi
:
Alınan Ücret :
Son Kullanma Tarihi :
.................... ....................
/
Adı Soyadı
:
............................................................................................................................................
Adres
:
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Telefon
:
............................................................................................................................................
Lütfen hesabımdan ................................ TL.
tahsil edin.
İmza
Yukarıda belirttiğim tutarın kredi
kartı hesabıma borç kaydedilmesini
kabul ediyorum.
BANKA HAVALESİ
Sempozyum bedeli olan toplam .................................. TL’yi ....................................... Tarihinde
............................................................
Dekont numarasıyla T.C. Ziraat Bankası Adapazarı
Şubesi TR09 0001 0000 1929 5560 2750 01 Iban No’lu TL. hesabınıza
havale ettim.
Kaydınızı kesinleştirmek için kayıt ve ödeme formunu (264) 279 07 97
no’lu faksa veya [email protected] e-mail adresine veya Sakarya Diş
Hekimleri Odası Bankalar Cad. Kent İş Merkezi K-4/105 Adapazarı /
SAKARYA adresine gönderiniz.
Göndermiş olduğunuz iletiyi lütfen oda sekreterliğinden teyid ediniz.
Sempozyum ile ilgili detaylı bilgi için www.sdo.org.tr adresine bakınız.
Download

kayıt ve ödeme formunu - Samsun Dişhekimleri Odası