Kredi Kartı İle Ödeme Talimat Formu
Kart Bilgileri
Kart Sahibi’nin
Adı, Soyadı
Kartın bağlı olduğu
Banka
Visa
Master
Kart Tipi
Kart Numarası
Son Kullanma Tarihi
Ay
Yıl
Güvenlik Kodu
Sipariş Bilgileri
Şirketinizden almış olduğum …………………..................(mal/ürün/hizmet cinsi tanımlanacak) karşılığında
toplam ………………TL’nin (……………………………………..Türk Lirası) aşağıdaki tabloda yer aldığı şekilde
ve yukarıda detayları verilen kredi kartı hesabımdan karşılanacağını, kredi kartı limitimin aşağıdaki tarihlerde
borcu karşılamaya müsait olacağını, kredi kartımın herhangi bir nedenle kullanılamaz hale gelmesi,
kaybolması, çalınması, iptal edilmesi halinde geçerli başka bir kart ile en kısa süre içerisinde (Bir sonraki
ödeme tarihinden önce) Şirketinize başvurarak yeni bir talimat formu dolduracağımı, ödemelerin aşağıdaki
plana gore yapılıp yapılmadığını kredi kartı ekstremden düzenli olarak kontrol edeceğimi kabul beyan ve
taahhüt ederim. Aksine hareketim halinde Şirketinizin herhangi bir bildirimde bulunmaksızın ve ihtarname
çekmeksizin işbu belgeye istinaden tarafıma rücu edebileceğini kabul ve taahhüt ederim.
Ödeme Bilgileri
TEK
ÇEKİM
TARİH …./…./20…
TUTAR:
TAKSİTLİ
Gün
Ay
Yıl
Tutar
1.Taksit
TL,
2.Taksit
TL
3.Taksit
TL
4.Taksit
TL
5.Taksit
TL
6.Taksit
TL
7.Taksit
TL
8.Taksit
TL
9.Taksit
TL
TOPLAM
ADRES : …………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
………………………………………………………
………………………………………………………
TL
Ad&Soyad:
Telefon
:
Tarih
:
İmza
:
SATIŞ TEMSİLCİSİ:
BUĞLEM TURİZM San. A.Ş.
Tel : +90 212 397 12 10 Fax:+90 212 852 04 82
Sanayi Mh. 1630 Sk. Akkoza Konutları Açelya E1 Blok No:5/6 D:2
Esenyurt/ İSTANBUL
Download

Mail Order Formu PDF