Üyelik Formu
EBELER DERNEĞİ ÜYELİK BAŞVURU FORMU
Üyelik Kabul Tarihi:……………………
Üyelik Kayıt No:……………………….
( ) Üyelik aidatını MOBİL AİDAT yöntemi ile ödemek istiyorum.
Dernek kimlik kartımın ( ) Ev ( ) İş adresine gönderilmesini istiyorum.
Eğer İl Temsilcisi aracılığıyla gönderildi ise Formu Gönderen İl Temsilcisi:
KİŞİSEL BİLGİLER
Adı Soyadı
T.C. Kimlik No
Doğum Yeri ve Yılı
Anne Adı
Baba Adı
Nüfusa Kayıtlı Olduğunuz Yer
Cilt ve Sayfa No
EĞİTİM BİLGİLERİ ( Size uygun olan alanları doldurunuz.)
Öğrenim Durumu
Okulun Adı (Üniversite, fakülte, yüksekokul)
Bölümü
Lise
Lisans
Diğer(Belirtiniz)
Kadro Unvanınız
MESLEKİ BİLGİLER
( )Ebe ( )Hemşire ( ) Hemşirelik yetkisi almış ebe
Halen Çalıştığınız İşyerinin Adı:
Meslekte Toplam Çalışma Yılınız:
Halen Çalıştığınız Servis:
Mesleki sertifika varlığı
( ) Yok ( ) Var(belirtiniz)
İLETİŞİM BİLGİLERİ
Halen Çalıştığınız İşyeri Adresi İşyeri Telefon Numarası Ev Adresi Ev Telefon Numarası Kişisel E‐Posta Adresi Kişisel Cep Telefonu Numarası Yukarıda belirttiğim tüm bilgilerin doğruluğunu beyan ve taahhüt ederim.
TARİH
İMZA
ADI ve SOYADI
Üyelik için aşağıdaki belgelerin dernek genel merkezine(Talatpaşa Bulvarı Gevher Nesibe İş merkezi
113/15 Hamamönü/Altındağ/Ankara) posta yoluyla ya da imzalı üyelik formu ve resimler bir tarayıcı
vasıtasıyla taranarak [email protected] e posta adresine gönderilmelidir.
1. Türk Ebeler Derneği Üyelik Başvuru Formu
2. 2 (iki) adet vesikalık fotoğraf
3. Yıllık üyelik aidatı olan 50 (elli) TL’nin Türkiye İş Bankası Cerrahpaşa Şubesi 12020180856 no’lu
(IBAN:TR880006400000112020180856 ) hesaba yatırıldığını gösterir banka dekontu.
Download

Üyelik Kayıt No - Türk Ebeler Derneği