KORUMA ve TAZMİN SİGORTASI
BAŞVURU FORMU
BÖLÜM I / BROKER İLE İLGİLİ BİLGİLER
Brokerin Ünvanı :
Brokerin Adresi :
BÖLÜM 2 / SU ARACI İŞLETMECİSİ HAKKINDA
Şirket Ünvanı:
Websitesi :
Adresi :
İşletmecilik Tecrübesi :
Vergi Dairesi ve Vergi Kimlik No:
Daha önceki dönemde gemi işletmeciliği / ortaklığı varsa aşağıda listeleyiniz.
1.
2.
3.
4.
BÖLÜM 3 / DONATAN İLE İLGİLİ BİLGİLER
Şirket Ünvanı:
Websitesi :
Adresi :
İşletmecilik Tecrübesi :
Vergi Dairesi ve Vergi Kimlik No:
Daha önceki dönemde gemi sahipliği varsa aşağıda listeleyiniz.
1.
2.
3.
4.
BÖLÜM 4 / POLİÇE ÜZERİNDE BELİRTİLMESİ İSTENİLEN DİĞER DİĞER SİGORTALILAR
(Teknik İşletmeci, Personel İşletmecileri, İpotek Alacaklisi v.b.)
Şirket Ünvanı:
Websitesi :
Adresi :
İşletmecilik Tecrübesi :
BÖLÜM 5 / DİĞER SİGORTA DÖNEMLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER
Daha önceki dönemde herhangi bir sigortacı size veya
oratağı olduğunuz bir şirkete teklif vermeyi red etti mi?
veya mevcut teminatinizi iptal etti mi?
Evet
Hayır
Mevcut P&I Poliçeleriniz
Mevcut P&I Sigortacınız :
Poliçe Bitiş Tarihi :
Mevcut H&M Sigortacınız :
Poliçe Bitiş Tarihi :
BÖLÜM 6 / HASAR İSTATİSTİKLERİ
Mevcut P&I sigortacısı eya sigortacıları tarafından sağlanmış olan ve son 5 yılı kapsayacak şekilde hazırlanmış hasar
kaydını, hasarların detayları ile birlikte paylaşınız.
1/3
BÖLÜM 7 / GEMİ İLE İLGİLİ BİLGİLER
Gemi Adı :
IMO No:
Tipi :
GT:
Klası :
Bayrak:
İnşa Yılı :
Bağlı Bulunduğu Li-man:
İnşa Yeri :
Tekne Makine Sigorta Bedeli :
GENEL
BİLGİLER
Gemi ile yolcu tasimakta mıdır Evet ise kaç
yolcu taşınmaktadır?
Evet
Hayır
Gemi PSC denetiminde tutuklandı mı?
Şayet tutuklandı ise detaylı bilgi veriniz?
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Sertifikanın düzenlenecegi otoritenin tam adı ve adresi :
BUNKER
BLUE CARD
İLE İLGİLİ
BİLGİLER
Çağrı İşareti :
Tekne Bedeline kadar Harp Grev P&I
teminati istenmekte midir?
TAŞINMAKTA
OLAN YÜK
İLE İLGİLİ
BİLGİLER
MÜRETTEBAT
İLE İLGİLİ
BİLGİLER
KİRALAMA
İLE İLGİLİ
BİLGİLER
Taşinmakta olan yük tipleri:
Konteyner Kapasitesi:
Demir Çelik Yükü Tasınmakta mıdır?
IMO/IMDG/MSBC kodlu yük taşınmakta mıdır?
Iron Ore / Mineral Konsantresi tasınmakta mıdır?
Likide olabilen yük taşınmakta mıdır?
Tır / Araç Kapasitesi
Araç Soförlerinin sayısı :
Mürettebat Sayısı :
Mürettebatın Milliyeti :
Gemi Teslimi öncesinde Mürettebat
Teminatı isteniyor mu?
Evet
Hayır
Mürettebat ile ilgili olarak Sosyal Sigortalar
veya sağlık teminatı hali hazırda var mı?
Evet
Hayır
Gemide mürettebat haricinde kimse var mı?
Bulunma amacı ve milliyeti nedir?
Evet
Hayır
Sefer Esasli mi kiralama yapılmaktadır?
Evet
Hayır
Müddet Esasli mi kiralama yapılmaktadır?
Evet
Hayır
Çıplak gemi kiralaması mı yapılmaktadır?
Evet
Hayır
Diğer ise açıklayınız.
Evet
Hayır
□ Türk Karasuları (Kabotaj Seferi)
Evet
Hayır
□ Diğer
Evet
Hayır
BÖLÜM 8 / TEMİNAT TALEPLERİ
SEFER
SAHASI
2/3
EK TEMİNAT TALEPLERİ
Yük :
Mürettebat :
Evet
Hayır
Hayır
Tamamen Hariç
¼ Dahil
Tekne Bedeline Kadar Haric
4/4 Dahil
5 Milyon USD
10 Milyon USD
25 Milyon USD
50 Milyon USD
100 Milyon USD
500 Milyon USD
RDC/FFO:
TALEP EDİLEN TEMİNAT LİMİTİ
Evet
Farklı bir limit istenmekte ise lütfen belirtiniz.
• İşbu başvuru formunun imzalandığı tarihte ve bilgimiz dahilinde vermiş olduğumuz bilgilerin tamamının doğruluğunu ve
geçerliliğini taahhüt ederiz.
• Sigortacıların bu başvurunun kabul edilebilirliğini tespit etmede ve teminat fiyatlarını ve koşullarını belirlemede onlara
sunulan bilgi ve sunumlara itimat ettiklerinin bilincindeyiz.
• Herhangi bir yanlış beyan veya eksik bilginin teminatın derhal feshedilmesi ve hasarın karşılanmaması için dayanak teşkil
edebileceğini anlıyoruz.
• Buna ilaveten sigortalının ve sigorta ettirenin bu poliçede belirtilen operasyonun doğasında, süresinde veya boyutlarında bir
değişiklik olması durumunda sigorta şirketini derhal bilgilendirme yükümlülüğü altında olduğu dikkate alınmış ve anlaşılmıştır.
• Son olarak bu başvuru formunun kesilen her türlü poliçeye eklenmesi veya dahil edilmesi bir zorunluluktur.
İmza / Ünvan /Tarih
3/3
Download

KORUMA ve TAZMİN SİGORTASI BAŞVURU FORMU