EK:3
KUDUZ RİSKLİ TEMAS AYLIK İZLEME FORMU
İLİ:
İLÇESİ:
SAĞLIK KURULUŞUNUN ADI:
AY/YIL:
TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ
TEMAS ÖNCESİ PROFİLAKSİ
3 Doz Aşı
Uygulanan Kişi
Sayısı
1 Doz Rapel
Temasa
Maruz
Kalan Kişi
Sayısı
Profilaksi
2 Doz Aşı
Önerilmeyen Uygulanan
Kişi Sayısı Kişi Sayısı
(A)
Aşılı
(Sayı)
Aşısız
(Sayı)
(C)
4 Doz Aşı
Uygulanan
Kişi Sayısı
(D)
(E)
2.1.1 Aşı
5 Doz Aşı
Şeması
İmmünglobülin
Uygulanan
Uygulanan
Uygulanan
Kişi Sayısı
Kişi Sayısı
Kişi Sayısı
(F)
(G)
KUDUZ RİSKLİ TEMASA NEDEN OLAN HAYVANLARIN TÜRLERİNE GÖRE DAĞILIMI
Yabani Hayvan (Tilki,
Diğer (sığır, at,
Kedi
kurt, çakal vb.)
eşek vb.)
Köpek
Sahipli
(B)
3 Doz Aşı
Uygulanan
Kişi Sayısı
Sahipsiz
Aşılı
(Sayı)
Aşısız
(Sayı)
Sahipli
Aşılı
(Sayı)
Aşısız
(Sayı)
Sahipsiz
Aşılı
(Sayı)
Aşısız
(Sayı)
TOPLAM
Sayı
(Sayı)
Formu Dolduran
Onaylayan
Adı Soyadı-Görevi:
Adı Soyadı-Görevi:
İmza
İmza
KUDUZ RİSKLİ TEMAS İZLEME FORMU DOLDURMA TALİMATI
1. Bu form il genelindeki kuduz profilaksi hizmeti sunan sağlık kuruluşları tarafından aylık olarak doldurulacak ve İl Halk Sağlık Müdürlüğü
Bulaşıcı Hastalıklar Şube Müdürlüğünce icmali yapılarak, takip eden ayın en geç 20’sinde Form 017/A ile beraber Türkiye Halk Sağlığı Kurumuna
TSIM üzerinden gönderilecektir.
2. Mükerrer bildirimlerin önlenmesi için tedavi takibinin yapıldığı kurum esas alınacak ve sadece tedavi takibi sona ermiş vakalar bildirilecektir.
Tedavi takibi devam edenler ise tedavinin bittiği dönem içinde bildirilecektir.
3. Temasa maruz kalan kişi sayısı (A) = (B)+(C)+(D)+(E)+(F)+(G) olmalıdır.
4. İki doz aşı uygulanan kişi sayısı (C) : Temas öncesi/Temas sonrası tam doz aşılanan kişilere, tekrar kuduz riskli temasa maruz kalması
durumunda 2 doz kuduz aşısı uygulanan kişi sayısını ifade eder.
5. Üç doz kuduz aşısı uygulanan kişi sayısı (D) : Kuduz riskli temasa sebep olan hayvanın 10 günlük gözlemi sonucu kuduz olmadığının
anlaşıldığı durumlarda 3 doz kuduz aşısı uygulanan kişi sayısını ifade eder.
6. Dört doz aşı uygulanan kişi sayısı (E) : Kuduz Saha Rehberinde yer alan kuduz riskli temaslarda profilaksi şemasında 4 doz kuduz aşısı
uygulanan kişi sayısını ifade eder.
7. Beş doz aşı uygulanan kişi sayısı (F) : Kuduz Saha Rehberinde yer alan kuduz riskli temaslarda profilaksi şemasında 5 doz kuduz aşısı
uygulanan kişi sayısını ifade eder.
8. 2.1.1 doz kuduz aşısı uygulanan kişi sayısı (G) : Kuduz Saha Rehberinde yer alan kuduz riskli temaslarda profilaksi şemasında 2.1.1 şeması
uygulanan kişi sayısını ifade eder.
Bütün uygulamalar için esas alınacak kaynak, KUDUZ SAHA REHBERİ’dir.
Download

kuduz riskli temas aylık izleme formu