DERLEME (Review)
Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi
Cilt: 34, Sayı: 1-2, Sayfa: 37-45, 2010
Demineralize Dondurulmuş Kurutulmuş
Kemik Allogreftlerinin Periodontal
Kemik Defektlerinde Uygulanımı ve Son
Gelişmeler
Utilization of Demineralized Freezed Dried Bone
Allografts in Periodontal Bone Defects and
Recent Developments
*Dr. Yavuz KAYA **Yrd. Doç. Dr. Sermet ŞAHİN
* Serbest Dişhekimi
**GATA Diş Hekimliği Bilimleri Merkezi Periodontoloji Anabilim Dalı
ÖZET
ABSTRACT
Periodontal hastalık dünyada görülen en yaygın hastalıklardan biri olup, sement, periodontal ligament ve
kemiği içeren periodonsiyumun yıkımı bu hastalığın
en ciddi sonucunu teşkil etmektedir. Periodontal tedavinin başlıca amacı yıkıma uğramış dokuların rejenere
olmasıdır. Otogreftler, homogreftler ve alloplastlar bu
amaçla kullanılmaktadır. Otojen kemik greftinin sınırlı miktarda elde edilmesi, ksenogreftlerin kullanım
sonrası dokulardan reddi veya başarısızlıkla sonuçlanması, sentetik greftlerin kullanım sonrası bağ dokusu enkapsülasyonu göstermesi bu tip kemik greftlerinin kullanımlarını sınırlandırmıştır. Demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik allogreft (DFDBA)’leri
defekt için yeterli olan miktarda kullanılabilmesi,
rezorbe olup kemikle yer değiştirmesi ve rejeneratif
iyileşme gösterebilmesi gibi avantajlara sahiptir. Fakat
ilk zamanlarda bu greft materyalinin uygulanımı,
zor olan partikül formunda olmasından dolayı sınırlı kalmıştır. Partikül formundaki DFDBA çok duvarlı kapalı defektlerde kolayca uygulanabilmesine rağmen açık kemik defektlerinde kullanılması ve stabilizasyonu problem yaratmaktadır. Bu sorun partikülleri
bir arada tutan taşıyıcı materyaller içeren putty veya
Periodontal disease is one of the most prevalent disease worldwide. The loss of periodontium structure
which includes cementum, periodontal ligament and
alveoler bone is the most serious consequence of this
affliction. The ultimate goal of periodontal therapy is
the regeneration of the tissues that have been destroyed. Autografts,homografts and alloplasts have been
used to achieve this objective. Insufficent autogenous bone graft supply, graft rejection and failure after
using xenografts, encapsulation by connective tissue
after synthetic graft usage have limited the application of this sort of graft materials. Demineralized freezed dried bone allografts (DFDBA) are avaliable in
adequate amount, are consequently resorbed and replaced by host bone, and are related with regeneration
of periodontium. But the initial use of this graft was
limited due to the difficulty in handling the particulate form of the DFDBA. Particulate DFDBA can applicate well in a contained defect but delivery and graft
stabilization cause a problem when used in open bone
defects. To solve this problem , either putty or gel
form DFDBA materials that use a carier to keep the
particles together have been developed. In this review
38
jel formundaki DFDBA’lerin geliştirilmesiyle çözülmeye çalışılmıştır. Bu derlemede putty ve jel formundaki
DFDBA’nın periodontal kemik defektlerindeki uygulanımı hakkında bilgi verilmektedir.
the application of putty and gel form DFDBA in periodontal osseous defects is presented .
ANAHTAR KELİMELER
Periodontal hastalık, periodontal rejenerasyon, kemik
grefti, DFDBA.
KEYWORDS
Periodontal disease, periodontal regeneration, bone
graft, DFDBA.
Günümüzde periodontal tedavinin iki temel
amacı vardır. Bunlar patojenik periodontal mikrofloranın elimine edilerek periodontal enfeksiyonun eliminasyonu ve aktif periodontitis sonucu
meydana gelen defektlerin tedavisidir1,2. Genelde
periodontal kemik defektleri morfolojik ya da gelişimsel anomaliler ve periodontal hastalık sonucu oluşan kemik defektleri olmak üzere iki ana
gruba ayrılmaktadır3.
iyileşme tedavi edilen kökün en apikal kısmında
az miktarda kemik rejenerasyonuyla ve büyük bir
kısmı uzun birleşim epiteliyle olmaktadır1.
Günümüze kadar kemik defektlerinin tedavisinde çeşitli cerrahi tekniklerden yararlanılmıştır.
Bunlardan en eskisi rezektif tedavi şekilleri olup,
esas olarak osteoplasti ve osteoektomiyi içermektedir. Bu tedavilerle alveol kemiğine fizyolojik bir şekil verilmeye çalışılmaktadır. Amaç periodontal cebi tamamen ortadan kaldırmak, ağız
hijyenini kolaylıkla sağlayabilmek ve böylece peridontal cebin nüksünü önlemektir. Ancak bu tedavi yöntemi, kaçınılmaz olarak destek kemik
miktarının azalmasıyla sonuçlanmaktadır1,2,4.
Diğer bir tedavi şekli ise destek kemiği koruyan ve yeni bağ dokusu ataşmanının mümkün
olan en koronal seviyede gerçekleşmesini amaçlayan rekonstrüktif tedavi yöntemleridir2,4,5. Bu
tedaviler gerek flep operasyonlarıyla gerekse flep
operasyonlarına ek olarak çeşitli greft materyallerinin uygulanması ile gerçekleştirilebilmektedir.
Amerikan Periodontoloji Derneğinin 1986 yılında yayınlamış olduğu sözlükte greft kemik defektlerinin tedavisinde kullanılan canlı veya cansız maddeler olarak tanımlanmıştır1.
Greft uygulanmayan flep operasyonlarında en fazla başarı 3 duvarlı kemik içi defektlerinde elde edilmektedir1,3,4. Bu operasyonlarda
Flep operasyonlarına ek olarak kemik grefti uygulanan tedavilerde amaç , yeni kemik oluşumunu sağlayarak dişin kemik desteğini arttırmak, periodontal cebi ortadan kaldırmak ve dişetine normal fizyolojik şeklini vermektir. Uygulanan birçok kemik grefti ile yeni alveoler kemik
oluşumunun sağlanabildiği sıklıkla bildirilmiştir4.
Ancak kemik grefti uygulamalarının periodontal dokuların rejenerasyonunu sağladığına ilişkin
bulgular çelişkilidir1,6.
Günümüze kadar pek çok materyal periodontal kemik defektlerinin tedavisinde kullanılmıştır.
Kemik greftlerini şu şekilde sınıflandırmak mümkündür7,8,9.
A KEMİK ESASLI GREFT MATERYALLERİ
1- Otogreftler
2- Homogreftler (Allogreftler)
a)  FDBA (Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik
Allogrefti)
b)  DFDBA (Demineralize Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik Allogrefti)
3- Heterogreftler (Ksenogreftler)
B KEMİK ESASLI
MATERYALLERİ
1- Doku kaynaklılar
2- Polimerler
3- Kalsiyum sülfat
4- Bioseramikler
OLMAYAN
GREFT
39
Yapılan bu sınıflandırmadaki greft materyallerinden sadece otogreftlerin ve bir homogreft olan
demineralize edilmiş dondurulmuş kurutulmuş
kemik allogreft (DFDBA)’nin içeriklerindeki BMP
(Bone Morphogenetic Protein )‘lerden dolayı osteoindüktif özellik gösterdiği ve ataşman yapısının rejenerasyonunu sağladığı çalışmalarca gösterilmiştir1,10,11. Diğer greft materyalleri ise sadece osteokondüktif özelliklerine bağlı olarak kısıtlı
kemik formasyonu ve/veya çevresinde bağ dokusu enkapsülasyonu gözlenmektedir1. Kısaca diğer
greft materyalleri biyolojik dolgu ürünleri olarak
görülmektedir1,12,13. Günümüze kadar birçok çalışma değişik türdeki greft materyallerinin kemik
defekti dolumundaki, cep derinliğini azaltmadaki veya ataşman kazancını arttırmadaki yetisini
göstermiştir1.
Homogreftler (Allogreftler)
Genetik benzerlik bulunmayan bireyler arasında uygulanan greftler olan allogreftler günümüzde rutin olarak kullanılmaktadır. Allojenik
kemik bir çok potansiyel antijene sahiptir1,14. İmmün cevabın derecesi kullanılan kemik greftinin
tipine, greft materyalinin hazırlanma ve saklanma yöntemlerine bağlıdır. Taze ve dondurulmuş
kurutulmuş allogreftler oldukça antijenik özellik
gösterirken, dondurulmuş kurutulmuş ve demineralize edilmiş allogreftler minimal ölçüde antijeniktir veya antijenik değildir14.
bulunduğu kortikal kemikte daha çok gözlenmekte, bu yüzden DFDBA’ler daha çok kortikal kemikten elde edilmektedir16.
Kemik morfogenetik proteinlerinin büyüme faktörleri karşısındaki en büyük avantajları
ektopik bölgelerde de kemik oluşturma potansiyelleridir17,18,19. Dermal fibroblast ve myoblast
gibi mezenkimal kökenli hücrelerin kondroblastlara veya osteoblastlara dönüşmesini indükleyebilmektedirler17,19. Yapılan hayvan deneylerinde
BMP’nin veya BMP içeren DFDBA’nın implantasyonu sonrası kemotaksis, mitogenez, farklılaşma olmak üzere 3 fazda osteoindüksiyon görüldüğü bildirilmiştir18,20.
Clokie ve ark.20 farelerin femur kemiklerinde açtıkları defektlerde DBM ile BMP’i beraber
kullanmışlar ve 28 gün sonra hayvanları sakrifiye ederek defektleri histokimyasal olarak incelemişlerdir. 28 günün sonunda hem intramembranöz hem de endokondral kemik oluşumu gözlemlemişler. Kemik oluşumundaki bu farklılıkların greftin stabilitisine ve lokal damarlara olan yakınlığına bağlı olarak değiştiğini savunmuşlardır.
Kan damarlarına yakın oksijenden zengin olan
bölgelerde intramembranöz kemikleşme ve kan
damarlarından uzak bölgelerde ise endokondral kemikleşme gözlemlemişlerdir. Ayrıca greft
için stabil bir ortam yaratılmadığında mezenkimal hücrelerin osteoblastlar yerine fibroblastlara veya kondroblastlara dönüşebileceğini vurgulamışlardır20.
FDBA ve DFDBA ’nında aralarında bulunduğu çok çeşitli allogreftler kortikal kemikten elde
edilmekte ve günümüzde kliniklerde yaygın olarak kullanılmaktadır4,13. “Demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik allogrefti” terimini daha
çok diş hekimleri, oral ve maksillofasial cerrahlar kullanırken ortopedistler ve nörocerrahlar
DFDBA’yı daha çok “Demineralize Kemik Matriksi (DBM)” olarak adlandırmaktadırlar15.
Bazı araştırmacılar DFDBA ile ilgili klinik uygulamalarda değişen düzeyde başarılar elde edilmesini deminerilizasyon ve sterilizasyon işlemlerinde osteoindüktif proteinlerin yeterince korunamamasına bağlamaktadırlar1. Bu yüzden bazı
hekimler osteoindüksiyonu arttırmak ve osteogenezisi sağlamak için otojen kemik greftiyle allogreftleri karıştırmayı tercih etmektedirler1.
Dondurulmuş kurutulmuş allogreftin demineralize edilmesi kemik matriksi içerisindeki
BMP’lerin açığa çıkmasını sağlamakta ve bu sayede DFDBA’ler osteoindüktif özellik göstermektedirler16. BMP’ler kemik matriksinin daha fazla
Uygulama kolaylıklarının olması, ikinci bir
operasyon bölgesine ihtiyaç göstermemeleri DFDBA’nın otojen kemik greftlerine göre en
büyük avantajlarıdır21,22. Potansiyel dezavantajları ise demineralizasyon işlemlerinden dolayı
40
osteoindüktif aktivitenin azalması veya kaybı,
gevşek toz formu kullanıldığı zaman şekil vermedeki güçlük, bunun sonucunda immediat rijiditenin sağlanamaması ve uygulandıktan sonra radyografilerde radyolüsent görülmesidir.
DBM’nin radyolüsent gözlenmesine greftin hazırlanması sırasında tüm kemik minerallerinin
elimine edilmiş olması sebep olmakta ve postoperatif radyografilerde operasyon sahasında
belirlenen herhangi bir opasite yeni kemik formasyonu olarak algılanabilmesine sebep olmaktadır14,16,21.
Maksillofasial cerrahide ilk uygulanımı 1975
yılında Libin ve arkadaşlarının periodontal defektlerin tedavisinde kullanımıyla başlamıştır23.
DFDBA’leri insan vertikal defektlerine ilk uygulayan Libin ve arkadaşları23 defekt derinliklerine
göre değişen, 4 -11 mm arasında yeni kemik oluşumunun gözlendiğini bildirmişlerdir.
Bowers ve ark.10,11,12,24 seri halinde yayınladıkları 4 adet çalışmada hem DFDBA’nın hem
de periodontal flep cerrahisinin rejenaratif potansiyelini incelemişlerdir. İlk çalışmaları bir
ön rapor olan bu araştırmacıların çalışmaları
DFDBA’nin osteoindüktif ve rejeneratif özelliklerini histolojik olarak göstermekte ve DFDBA
ile ilgili günümüzde de geçerliliğini korumakta
olan en kapsamlı çalışmalar olarak kabul edilmektedirler1,8.
Bowers ve ark.10 bu serinin son çalışmasında 12 hastadaki 57 kemik içi defektin 32’sine
DFDBA uygulamış ve diğer 25’ine greft uygulamadan transgingival iyileşmeye bırakmışlardır. 6
ay sonra blok şeklinde çekilen dişlerin histolojik
incelemesinde greft uyguladıkları grupta ortalama 1.75 mm yeni kemik ve 1.24 mm yeni sement formasyonu, greft uygulamadıkları grupta
ise ortalama 0.05 mm yeni kemik ve 0.02 mm
yeni sement formasyonu gözlemlemişlerdir. Ayrıca gömülü veya transgingival iyileşmeye bıraktıkları DFDBA uygulanmış olan kemik içi defektlerde görülen yeni kemik ve yeni sement formasyonu arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını göstermişlerdir10.
1984 yılında Dental Materyaller Kurulu, Dental Araştırmalar Kurulu ve Dental Tedaviler Komisyonu olmak üzere Amerika’daki 3 resmi kurumun birlikte yayınladıkları bildiride HA ve TCP
gibi kalsiyum fosfat grubu greftlerin sadece osteokondüktif etkilerinin olduğu ve periodontal defektlerin tamirinde kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Ayrıca DFDBA’nın osteoindüktif özelliğine
bağlı olarak periodontal defektlerde rejenerasyon
gözlenebileceğini rapor etmişlerdir25.
Garrett1 1996 Uluslararası Periodontoloji
Toplantısı sonrasında yayınladığı derlemesinde
DFDBA’nın otogreftlerden sonra rejeneratif potansiyeli en yüksek olan greft materyali olduğunu
yapılan 20 histolojik çalışmaya dayalı olarak göstermiştir. Ayrıca DFDBA uygulanımı sonrası kemik içi defektler de ortalama %60’lık bir defekt
dolumu görüldüğünü belirtmiştir.
İnsanda yapılan randomize kontrollü histolojik çalışmalar DFDBA’nın rejenerasyon sıklığını ve miktarını arttırdığını ortaya koymuştur12,24.
FDBA ve DFDBA’nın karşılaştırıldığı çalışmalarda ise DFDBA’nın üstünlüğü görülmüştür. Demineralizasyon işlemi ile kemik minerallerinin büyük bir oranda ortadan kaldırılmasının, BMP’ler
ve graft materyalindeki diğer proteinlerin açığa
çıkmasını sağladığını ve bunlarında osteoindüksyon yoluyla yeni kemik formasyonunu stimüle ettikleri otörlerce bildirilmiştir1,8,26.
Jel veya Putty Formundaki DBM’ler
DBM’nin toz veya chips formunda kullanılması defekt bölgesinde uygulanımını zorlaştırmakta ve bölgede stabil kalabilmesi için sıklıkla 3 duvarlı defektlerde tercih edilmesine sebep
olmaktadır. Daha az kemik duvarına sahip defektlerde kullanımı zorlaşmakta, greft defekt
bölgesinden migre olabilmektedir7,14,26. Bu sorunlar 1990’lı yılların başından itibaren jel veya
putty formundaki DBM’lerin geliştirilmesiyle çözülmeye çalışılmıştır. Putty, hamur özelliğindeki
katı greft materyallerinin kıvamını genel olarak
tanımlarken; jel, sıvı kıvama yakın fakat içeriğindeki 3 boyutlu çapraz bağlar sayesinde stabil
41
safhada akıcılık göstermeyen katı greftlerin tanımlamaktadır. Jel şekilleri bir enjektör içine
yerleştirilmiş olup intraoral direkt olarak uygulanabilme kolaylığı sağlamaktadır21,22.
Jel, putty veya pasta formundaki DBM greftlerin tasarlanmasında en çok dikkat edilen husus
DBM partiküllerinin ideal taşıyıcıyla iyi bir kombinasyon oluşturması ve taşıyıcı maddenin kemikle ve çevre yumuşak dokuyla biyouyumluluk
göstermesidir. Ayrıca taşıyıcı madde DBM ile de
uyumluluk göstermelidir20,27. DBM’nin kemik formasyonunu indüklemesi BMP’nin greftin kollajen matriksinden rejenerasyon bölgesine difüzyonuyla gerçekleşmektedir. Taşıyıcı, DBM’nin bölgeye etkili bir şekilde taşınmasını sağlamalı, ayrıca stabilizasyonu sağlarken DBM’nin biyolojik
aktivitesini engellememelidir27.
Yapılan çalışmalarda iyileşmenin başlangıç safhasında görülen konak enzimlerinin,
DBM’nin çapraz bağlantılı kollajen matriksini
yıkarak BMP’lerin açığa çıkmasını sağladığını
ve DBM’nin lokal konak çevreyle olan temasının osteoindüksiyon için şart olduğunu göstermişlerdir20,27. Bunun sağlanabilmesi için taşıyıcı
ya kısa sürede rezorbe olmalı ya da BMP’lerin
difüzyonu için poröz yapıda olmalıdır27. Eğer taşıyıcı lokal enzimler tarafından etkilenmiyorsa
veya yavaş rezorbe oluyorsa BMP’lerin difüzyonu ya geç olmakta yada hiç olmamakta bu yüzden greftin rejenerasyon potansiyeli ciddi şekilde azalmaktadır. Bu yüzden genelde bu taşıyıcı
maddeler implantasyon sonrası birkaç günde rezorbe olmalıdır27.
kullanma tarihini üretimden en az 1 yıl sonraya vermektedirler. Uzun süre rafda beklemiş olan
putty veya jel DBM’de oluşabilecek potansiyel
problemler:1-BMP’lerin aktivitelerini tamamen
veya kısmen yitirmesi, 2- DBM putty veya jelin
kıvamını kaybetmesiyle aşırı yapışkan bir kıvam
alması, 3-Uzun süre BMP’lerin taşıyıcıyla temasta olması sonucunda inaktive olmasıdır. Bazı durumlarda greftin osteoindüktif etkisi azalmakta
ve yapışkan kıvamına bağlı olarak uygulamadaki zorluklar etkinliğini azaltabilmektedir21,22,27,28.
Jel ve Putty Formundaki DBM Greft
Materyallerinde Aranılan Özellikler
İdeal taşıyıcı özelliklerinin dışında etkili DBM
putty veya jelde bulunması gereken özellikler:
1. Ürün raf ömrü boyunca osteoindüktif etkisini korumalı.
2. Greft uygulandığı yerde stabil durmalı.
3. Uygulaması kolay olmalı ve şekil verilebilir
olmalı.
4. Taşıyıcı kolayca rezorbe olmalı.
5. Ameliyat sırasındaki irrigasyona direnç
göstermeli.
6. Biyouyumlu olmalı
7. Diğer greft materyalleriyle veya büyüme
faktörleriyle karıştırabilmeli.
8. Uygulamadan önce karıştırma gerektirmemeli.
9. Isıtmaya, soğutmaya veya özel bir işleme
gerek duymamalı.
Jel ve Putty Formundaki DBM Greft
Materyallerinin Raf Ömürleri
10.İçerdiği taşıyıcı madde önceden klinik çalışmalarca denenmiş olmalı.
Bu tarz greft materyallerinin raf ömrü tedavinin başarısını etkilemektedir. Genelde firmalar DBM greftlerinin son kullanım tarihlerini osteoindüktif özelliklerine bağlı olarak değil sterilizasyon sürelerinin sona erişiyle ilişkili olarak
vermektedir8,26. Çalışmalar putty veya enjektable DBM’lerin 9 aylık süreyle stabil kaldıklarını göstermektedir. Fakat birçok üretici firma son
11. Gerektiğinde invaziv taşıyıcı sistemlerle
beraber kullanılabilmeli 21,22,27,28.
Kullanımda Olan Putty ve Jel Formundaki
DBM Greft Materyalleri
Birçok firma DBM’in defekt bölgesinde etkin
şekilde uygulanabilmesi için putty veya jel (enjektabl ) kıvamında greft materyallerini piyasaya
42
sürmüştür. Bunlardan en önemlileri:1-Grafton®*
2-Osteofil® ** 3-Allomatrix®*** 4-DBX®**** 5-Intergro® ***** 6-Accell®DBM 100 dir# 7-DynaGraft®¶ .
1 Grafton®
Grafton jel 1991 yılında piyasaya sürülen ilk
kıvamlı DBM greft materyalidir. Jel formunda
taşıyıcı materyal olan gliserolün DBM partikülleriyle karıştırılması sonucunda elde edilmektedir. Daha sonraki yıllarda DBM partikülleri yerine DBM fibrilleri kullanılarak oluşturulan putty
formu piyasaya sürülmüştür. Gliserol DBM fibrillerinin hacimsel şişmesini sağlamakta böylece
putty’nin kohezyonuna yardımcı olmaktadır29.
2 Osteofil®
DBM partiküllerinin taşıyıcı materyal olan
domuz jelatini ve su ile karıştırılması sonucunda
putty kıvamında elde edilen bir greft materyalidir.
Osteofil kullanılacağı zamana kadar buzdolabında dondurucuda bekletilmekte ve işlem öncesi
43-49 dereceye kadar ısıtılıp yumuşatılarak kullanılmaktadır30.
3 Allomatrix®
Taşıyıcı materyal olarak kalsiyum sülfat, karboksimetilsellüloz ve steril su kullanılmakta ve
implantasyondan hemen önce karıştırılması gerekmektedir. Allomatrix greft kitinin içinde küçük
bir şişe steril su ve DBM, kalsiyum sülfat ve karboksimetilsellülozdan oluşan bir toz karışımı bulunmaktadır31.
Toz steril suyla karıştırıldığında kalsiyum sülfathemihidrata ve daha sonra sertleşerek katı formdaki kalsiyum sülfat dihidrata dönüşmektedir. Toz
karışımında karboksimetilsellülozun bulunması
karışımın tamamen katılaşmasını önleyerek macun kıvamının korunmasını sağlamaktadır31.
*
Grafton® , Osteotech Inc , New Jersey , U.S.A
** Osteofil ® , Regeneration Technologies , Florida , U.S.A
*** Allomatrix® , Wright Medical Technologies , Memphis ,
U.S.A
****DBX ® , Musculoskeletal Transplant Foundation , N.J. , U.S.A
***** Intergro ® , Interpore Cross , C.A. , U.S.A.
#
¶
Accell DBM 100 ® , Isotis Orthobiologics Inc, C.A. , U.S.A.
Dynagraft ® , Isotis Orthobiologics Inc, Irvine CA , U.S.A.
4 DBX®
Sodyum hyaluronat ve suyun taşıyıcı materyal olarak kullanıldığı jel formundaki bir greft materyalidir. Piyasaya yeni sürülmüş bir greft materyali olup üzerinde çok fazla klinik çalışma yapılmamıştır32.
5 Intergro®
Lekithinin taşıyıcı madde olarak kulanıldığı
macun formunda bir greft materyalidir. Lekithin
insan vücudunda yaygın olarak bulunan bir fosfolipid olup ideal bir taşıyıcı olarak görülmektedir.
Ayrıca lekithinin lipid doğası greft materyalini irrigasyona dirençli yapmaktadır33.
6 Accell® DBM 100
Piyasaya yeni sürülmüş olan putty tarzındaki
Accell® ’in hacminin yaklaşık tamamı DBM’den
oluşmaktadır. Diğer greft materyallerinde DBM
taşıyıcı maddelerle dilue edilirken, Accell® sadece
DBM içermektedir. Accell® ’in en büyük avantajı DBM oranının diğer greftlere nazaran yaklaşık
iki kat olmasıdır. Diğer tüm DBM greftleri birinci jenerasyon DBM sınıfına girmekteyken Accell
içeriğindeki DBM miktarının fazla olmasından
dolayı ikinci jenerasyon DBM sınıfına sokulmuştur. Fakat en büyük dezavantajı zaten toz formundaki greftlerden 2-3 kat pahalı olan putty ve jel
formundaki greftlerden daha pahalı olmasıdır.
Ayrıca etkinliğini kanıtlayan uzun dönem insan
çalışmaları mevcut değildir28.
7 DynaGraft®
Dynagraft® putty, jel ve matriks formunda piyasaya sürülmüştür. DynaGraft®’in jel ve putty
formunda kullanılan taşıyıcı ürün polaksamer
407 adı verilen termal duyarlılığa sahip bir kopolimerdir28. Polaksamer günümüzde nasal dekonjestanlarda, ağız gargalarında, öksürük şuruplarında rutin olarak kullanılmaktadır. Polaksamer 407 ters faz tri-blok kopolimer olup
düşük derecelerde sıvı ve oda sıcaklığında jel
formundadır20,27. DynaGraft® içeriğindeki DBM
miktarına bağlı olarak putty formunda veya
jel formunda olabilmektedir28. Greftin defekt
43
bölgesine konulmasından sonra polaksamer vücut sıcaklığına bağlı olarak greftin sertleşmesini
sağlamakta ve uygulanmasından 2-3 gün sonra
çözünerek, böbreklerden atılmaktadır. Böylece
polaksamer, DBM’nin defekt bölgesine yerleştirildiği ilk 2-3 günde stabilizasyona yardımcı olmaktadır20,27,28.
kemik içi defektlere uygulayarak karşılaştırmış; cep derinliğinde azalma ve ataşman kazancı miktarı açısından herhangi bir istatiksel
fark bulamazlarken, kemik kazancı miktarının
DBM+PRP greft karışımda daha çok olduğunu standardize radyografik ölçümlerde gözlemlemişlerdir.
Bender ve ark.34 kemik içi defektlerde putty,
jel ve toz formundaki DBM’in klinik parametreler
üzerindeki etkilerini incelemişlerdir.
Kaya ve Yalım36 putty formundaki
DFDBA’nın horizontal kemik defektine uygulanmasından 6 ay sonraki rejeneratif potansiyelini histopatolojik olarak incelemişler ve sadece tamir şeklinde bir iyileşme gözlemlemişlerdir.
Yaptıkları bu çalışmada uygulanan DFDBA materyalinin formundan çok, kemik defektinin şeklinin rejenerasyonda daha etkili olabileceğini rapor etmişlerdir.
Greftin uygulanmasından 6 ay sonra chips
DBM grubunda 2.8 mm, putty DBM grubunda
2.3 mm, jel DBM grubunda 3.6 mm cep derinliğinde azalma; chips DBM grubunda 2.2 mm, jel
DBM grubunda 2.4 mm, pasta DBM grubunda
2 mm kemik dolumu gözlemlemişlerdir. Araştırıcılar yumuşak ve sert doku parametreleri açısından toz, putty ve jel formu arasında istatiksel olarak herhangi bir farkın olmadığını bildirmişlerdir34.
Levine ve ark.35 7 dental implantı diş çekimi
sonrası hemen DBM putty ve bariyer membranla beraber uygulamışlardır. Putty tarzında kemik
grefti ile tedavinin, membran ile tedaviye benzer sonuçlar verebileceğini ayrıca putty DBM’nin
yönlendirilmiş doku rejenerasyonuna alternatif
olabileceğini bildirmişlerdir. Putty DBM’nin kullanımı ile membrana şekil verme ve kesme aşamalarından , bölgenin primer olarak kapatılmasındaki zorluklardan kaçınılmış olacağını vurgulamışlardır35.
Jel veya putty formunun geliştirilmesiyle DFDBA’ların uygulanması daha kolay olmuş
ve defekt bölgesine daha iyi uyum sağlamışlardır21,22. Ayrıca bazıları hemostatik olma ve sertleşerek defekt bölgesine stabil kalabilme gibi avantajlara sahiptir20,21,22,27. Babbush21 greftin bir bariyer membran vazifesi görerek epitelin gelişimine izin vermediğini, osteindüksiyon ve osteokondüksiyonla kemik oluşumunu stimüle ettiğini savunmuştur.
Piemontese ve ark.36 partikül formundaki
DBM ve kıvamlı DBM+PRP (Platelet rich plasma) karışımı greft materyallerini periodontal
Kaya ve arkadaşları37,38 maxiller anterior
bölgedeki horizontal kemik defektlerine putty
ve toz şeklindeki DFDBA uygulamışlar ve flep
debridmanıyla klinik, radyolojik ve periodontal estetik açısından karşılaştırmışlardır. Yumuşak doku parametreleri ve pembe dişeti estetiği açısından her üç grup arasında herhangi bir
fark gözlenmezken, greft uygulanan bölgelerde
transgingival kemik seviyesi ölçümlerine dayalı,
istatistiksel olarak anlamlı kemik kazançları gözlemlemişlerdir.
Günümüzde osteoindüksiyon sadece BMP’lerin kullanımı sonrasında görülen bir süreçtir.
Bu yüzden osteoindüksiyon sadece BMP içeren Demineralize Kemik Matriksinde (DBM) ve
otojen kemik greftlerinin kullanımı sonrasında görülmektedir. Fakat DBM, tüm formlardaki
BMP’leri içeriğinde bulundursa da yapılan çalışmalar da otojen kemik greftleri kadar etkin oldukları gösterilememiştir1,8,14,17,18,19,20. Ayrıca günümüzde değişik markalarda putty , jel veya pasta formunda DBM grefti mevcut olmasına rağmen partiküllü DBM greftler karşısındaki etkinliğini karşılaştıracak sınırlı sayıda araştırma mevcuttur. Bu nedenle farklı formdaki DBM greftlerle ilgili birçok klinik ve histolojik çalışmaya ihtiyaç vardır.
44
KAYNAKLAR
1. Garrett S. Periodontal Regeneration Around Natural Teeth.
Ann Periodontol 1996; 1: 621-666.
20. Clokie M., Urist M. Bone Morphogenetic Protein
Excipients: Comparative Observations on Poloxamer. last
Reconstr Surg 2000; 105: 628-637.
2. Vandersall D. Periodontic in The Next Millenium. Dent
Clin North Am 1998; 42: 543-560.
21. Babbush C. The Use of a New Allograft Material for
Osseous Reconstruction Associated with Dental Implants.
Implant Dent 1998; 7: 205-210.
3. Papapanau P, Tonetti M. Diagnosis and Epidemiology of
Periodontal Osseous Lesions. Periodontol 2000. 2000; 22:
8-21.
22. Babbush C. Histologic Evaluation of Human Biopsies
After Dental Augmentation With a Demineralized Bone
Matrix Putty. Implant Dent 2003; 12: 325-332.
4. Carranza F, Takei H, Newman M. Glickman’s Clinical
Periodonotology, Ninth Edition, 2002, W.B. Saunders
Company, Philadelphia.
23. Libin B, Ward H, Fishman L. Decalcified, Lypophilized
Bone Allografts for Use in Human Periodontal Defects. J
Periodontol 1975; 46: 51-56.
5. Laurell L, Gottlow J, Zybutz M, et al. Treatment of
Infrabony Defects by Different Surgical Procedures. A
Literature Review. J Periodontol 1998; 69: 303-313.
24. Bowers G, Chadroff B, Carnevale R, et al. Histologic
Evaluation of New Attachment Apparatus Formation in
Humans. Part 1. J Periodontol 1989; 60: 664-674.
6. Jacoby L, Mengel R. Conventional Surgical Procedures.
Periodontol 2000 1995; 9: 38-54.
25. Council On Dental Materials, Instruments And Equipment,
Dental Research, Dental Therapeutics. Hydroxyapatite,
Beta Tricalcium Phosphate and Autogenous and Allogenic
Bone for Filling Periodontal Defects, Alveoler Ridge
Augmentation and Pulp Capping. J Am Dent Assoc 1984;
108: 822-825.
7. Nasr H, Aichelmann M, Yukna R. Bone and Bone
Substitutes. Periodontol 2000 1999; 19: 74-86.
8. Rosen S, Reynolds A, Bowers M. The Treatment of
Infrabony Defects with Bone Grafts. Periodontol 2000
2000; 22: 88-103.
9. Trombelli L, Heitz-Mayfield L, Needleman I. et al. A
Systematic Review of Graft Materials and Biological
Agents for Periodontal Intraosseous Defects. J Clin
Periodontol 2002; 29 (Suppl. 3): 117-135.
10. Bowers G, Chadroff B, Carnevale R, et al. Histologic
Evaluation of New Attachment Apparatus Formation in
Humans. Part 3. J Periodontol 1989; 60: 683-693.
11. Bowers G, Grane M, Stevens M, et al. Histologic
Evaluation of New Attachment in Humans. A Preliminary
Report. J Periodontol 1985; 56: 381-396.
12. Bowers G, Chadroff B, Carnevale R, et al. Histologic
Evaluation of New Attachment Apparatus Formation in
Humans. Part 2. J Periodontol 1989; 60: 675-682.
13. Mellonig J. Freze-Dried Bone Allografts in Periodontal
Reconstructive Surgery. Dent Clin North America 1991;
35: 505-520.
26. Rosenberg E, Rose L. Biologic and Clnical Considerations
for Autografts and Allografts in Periodontal Regeneration
Therapy. Dent Clin North America 1998; 43: 467-490.
27. Coulson R, Clokie C, Cameron C, et al. Collagen and a
thermally Reversible Poloxamer Deliver Demineralized
Bone Matrix (DBM) and Biologically Active Proteins to
Sites of Bone Regeneraiton. Proceeding from Portland
Bone Symposium 1999; 619-637.
28. Isotis Orthobiologics Inc, IrvineCA, U.S.A. http:// www.
isotis.com / isotis/ isotiswebv3.nsf/
29. Osteotech Inc, New Jersey, U.S.A.http: // www.osteotech.
com /
30. Regeneration Technologies, Florida, U.S.A. http: // www.
rtix.com /
31. Wright Medical Technologies, Memphis, U.S.A. http: //
www.wmt.com / Centers/ Biologics / default.asp
32. Musculoskeletal Transplant Foundation, N.J., U.S.A. http://
www.mtf.org/
14. Bauer T, Muschler G. Bone Graft Materials. Clin Orthop
Relat Res 2003; 413: 281-290.
33. Interpro Cross, C.A., U.S.A. http://interpore.com/home.
html
15. Zhang M , Powers R , Wolfinbarger L. Effects of
Demineralization Process on the Osteoinductivity of
Demineralized Bone Matrix. J Periodontol 1997; 68: 10851092.
34. Bender S, Rogalski J, Mills M, et al. Evaluation of
Demineralized Bone Matrix Pasta and Putty in Periodontal
Intraosseous Defects. J Periodontol 2005; 76: 768-777.
16. Brunsvold M, Mellonig J. Bone Grafts and Periodontal
Regeneration. Periodontol 2000.1993; 1:80-91.
17. Einhorn T. Clinical Application of Recombinant Human
BMPs: Early Experience and Future Development. J Bone
Joint Surg 2003; 85-A (Suppl. 3): 2243-2250.
18. Lee M. Bone Morphogenetic proteins: Background and
Implication for oral Reconstruction. A Review. J Clin
Periodontol 1997; 24: 355-365.
19. Termaat M, De Boer F, Bakker F, et al. Current Concept
Review Bone Morphogenetic Proteins. J Bone Joint Surg
2005; 87-A(6): 1367-1378.
35. Levine S, Prewett A, Cook S. The Use of a New Form
Allograft Bone in Implantation of Osseointegrated Dental
Implants - A Preliminary Report. J Oral Implantol 1992;
17: 366-371.
36. Piemontese M, Aspriello SD, Rubini C, Ferrante
L,Procaccini M. Treatment of periodontal infrabony
defects with demineralized freeze-dried bone allograft
in combination with platelet-rich plasma: A comparative
clinical trial. J Periodontol 2008; 79: 802-810.
37. Kaya Y, Yalım M. Putty Formundaki Demineralize Kemik
Matriksi ile Tedavi Edilmiş İnsan Horizontal Kemik
Defektinin Histopatolojik Olarak İncelenmesi: Bir Olgu
Raporu. Hacettepe Dişhek Fak Derg 2006; 30(4): 39-45.
45
38. Kaya Y, Yalım M, Bahcecitapar M, Baloş K. Comparison
of applying particulate demineralized bonematrix (DBM),
putty DBM and open flap debridementin periodontal
horizontal bone defects. A 12-month longitudinal, multicenter, triple-blind, split-mouth,randomized, controlled
clinical study. Part 1 – clinical and radiographic evaluation.
J Oral Rehabil 2009; 36(7): 524-534.
Geliş Tarihi : 20.07.2009
Kabul Tarihi : 09.02.2010
39. Kaya Y, Yalım M, Bahcecitapar M, Baloş K. Comparison
of applying particulate demineralized bonematrix (DBM),
putty DBM and open flap debridementin periodontal
horizontal bone defects. A 12-month longitudinal, multicenter, triple-blind, split-mouth,randomized, controlled
clinical study. Part 2 – evaluation of interdental soft tissue.
J Oral Rehabil 2009; 36(7): 535-542.
Received Date : 20 July 2009
Accepted Date : 09 February 2010
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Yavuz Kaya
Altunizade Kısıklı Cad. No:25/2 34662 Üsküdar İstanbul-Türkiye
Tel : 0 216 6517171 E mail: [email protected]
Download

Makale