T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı
ALL-ON-FOUR TEDAVİ KONSEPTİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Özge GÜNGÖR
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Bahar SEZER
İZMİR-2014
ÖNSÖZ
‘All-on-four Tedavi Konsepti’ isimli tezimin hazırlanmasında anlayışını ve
yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Prof. Dr.F. Bahar SEZER’e; tezimin
yazımında yardımcı olan Mert TUNÇBİLEK ‘e, hayatım boyunca beni destekleyen
aileme teşekkürü bir borç bilirim.
İzmir -2014
Stj. Diş Hek. Özge GÜNGÖR
İÇİNDEKİLER
1.
GİRİŞ ve AMAÇ……………………………………………………..1
2.
DİŞSİZLİĞİN SEBEPLERİ, SONUÇLARI ve TEDAVİSİ……….2
3.
ALL-ON-FOUR TEDAVİ KONSEPTİ…………………………….11
4.
ALL-ON-FOUR TEDAVİ KONSEPTİNDE CERRAHİ İŞLEM…12
4.1 MANDİBULADA CERRAHİ İŞLEM………………………....12
4.2 MAKSİLLADA CERRAHİ İŞLEM…………………………....14
5.
ALL-ON-FOUR TEKNİĞİNDE PROTETİK İŞLEM……………..18
6.
FLEPSİZ ALL-ON-FOUR TEDAVİ KONSEPTİ…………………20
7.
ALL-ON-FOUR TEDAVİ KONSEPTİNİN AVANTAJLARI…....24
8.
SONUÇ……………………………………………………………...26
9.
KAYNAKLAR……………………………………………………...28
10.
ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………....39
GİRİŞ ve AMAÇ
Yaşam kalitesi son yıllarda diş hekimliğinde protez planlamasında belirleyici
rol almıştır. İnsanların yaşam kalitesinde ağız sağlığının büyük önemi vardır. Ağrı,
konuşabilme, çiğneyebilme, tat alma ve görünüm bu etkinin önemli parçalarıdır.
Hasta memnuniyetini artıran tedaviler daha popüler hale gelmiştir (1)
Fonksiyonel ve estetik nedenlerden dolayı kayıp dişlerin yerini doldurmak için
çeşitli yöntemler geliştirilmiş, bu yöntemlerden biri de dişsiz boşlukların implant ile
onarılmasıdır.
Total dişsiz vakalarda dental implantlar klasik protetik uygulamalara oranla
daha başarılıdır ve kesin endikasyon olarak kabul edilir.
Diş kaybıyla birlikte meydana gelen rezorpsiyon implant uygulamalarından
önce, kemik miktarını artırmak amaçlı cerrahi işlemler gerektirir. Şiddetli atrofik
maksilla ve mandibulada bir numaralı yaklaşım olan implant destekli restorasyonun
geliştirilmesine rağmen, bu tedavilerin birçoğu çok pahalı ve süresi uzundur. All-onFour konsepti bir istisnadır, yalnızca 4 implant kullanılarak desteklenen akrilik,
screw-retained geçici protezler implantların yerleştirildiği gün teslim edilir, yaklaşık
olarak 4 ay sonra kalıcı protezler teslim edilir. Bu çalışmamızda All-on-four tedavi
konsepti anlatılmıştır.
2. DİŞSİZLİĞİN SEBEPLERİ, SONUÇLARI ve TEDAVİSİ
Dişsizlik, oldukça yaşlı hastalarda kötü oral hijyen, diş çürükleri ve periodontal
hastalıklar gibi pek çok faktörün sebep olabildiği ortak bir sağlık durumudur
(1).Zayıflatıcı ve geri dönüşümü olmayan bir durumdur ve ‘ağız sağlığı için hastalık
yükünün final belirleyici’ olarak tanımlanır (2,3).
Tam diş kaybının prevalansı son on yılda azalmış olmasına rağmen, dişsizlik
özellikle yaşlı yetişkinler arasında, dünya çapında önemli bir hastalık olmaya devam
etmektedir(4). Literatüre göre, diş kaybı ile ilgili tüm göstergeler yaşlanma ile
doğrudan bağlantılıdır. Alt ve üst çene tam dişsizlik yetişkin nüfusun %10,5’inde
yani hemen hemen 18 milyon kişide gözlenmektedir. Tam dişsizlik 40-44 yaş arası
yetişkinlerde %5 oranında iken, 65 yaşındakilerde belirgin oranda artarak %26
oranında, 75 yaş ve üzeri bireylerde ise hemen hemen %44ünde görülmektedir.
Beklendiği gibi yaşlı insanların tüm dişlerini kaybetme eğilimi daha fazladır (5).
Dişsizlik prevalansı üzerinde diş bakımı, eğitim, ekonomik koşullar, yaşam
tarzı, ağız sağlığı bilgisi, inançlar ve tutumlar gibi çeşitli faktörlerin etkisi vardır (6).
Yaşlılardaki diş kayıplarının en büyük nedeni olarak periodontal sorunlar ileri
sürülmektedir. Bir diğer görüş ise çürüklerin diş kaybının ana nedeni olduğudur (6).
Dişsizlik, fonksiyonel sınırlama, fiziksel, psikolojik ve sosyal engellilik ve
handikap gibi bozukluklara doğrudan yol açabilir (7) . Dünya Sağlık Örgütü ‘ne göre
de dişsizlik hem bireyler hem de bazı kültürlerde toplum üzerinde önemli bir
olumsuz etkiye sahiptir( Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2000).
2
Bir diş kaybedildiği zaman, stimülasyon eksikliği sonucu, kalan kemikteki
eksternal genişlik ve yüksekliğin azalmasıyla birlikte ( kemik volümündeki
azalmayla birlikte), bölgedeki kemik densitesinde ve trabeküllerin yoğunluğunda da
azalma olur. Diş kaybını takip eden birinci yıl içinde kemiğin çapında %25 azalma
ve bir yıl boyunca toplam kemik yüksekliğinde 4 mm azalma olur (8,9). Dişin
kaybedilmesi, kendisini çevreleyen alveolar kemiğin şekil değiştirmesine ve
rezorpsiyonuna sebep olur, bunun sonucu olarak atrofik dişsiz kretler ortaya çıkar.
Kemik kaybının hızı ve miktarı cinsiyet, hormonlar, metabolizma parafonksiyon ve
uyumsuz protez gibi durumlardan etkilenebilir(5).
Yaşlılığın doğal olarak yüzde oluşturduğu değişiklikler dişsizlikte artmakta ve
hızlanmaktadır. Alveol kemik kaybını takiben yüzün alt bölümünde oluşan dikey
boyut azalması ve yüz yüksekliğinin azalması birçok değişikliklere sebep olur.
Hastada labiomental açının kaybı ve vertikal çizgilerin derinleşmesi hastada sert bir
görüntüye neden olur. Ayrıca dikey boyutun kademeli azalışı çene ucunun burun
ucuna yaklaşmasına, dudak kenarındaki horizontal labial açının azalmasına ve
hastada prognatik bir görüntü ile mutsuz bir yüz meydana getirir(5).
Yaşlanmanın ve dişsizliğin etkisiyle dudak vermilyon hattındaki incelme
protez dudak desteğinin zayıflaması sonucu kas tonusu kaybı görülür. Normal
yaşlanma sürecinde görülen nasolabial oluğun derinleşmesi ve üst dudak vermilyon
çizgilerinin artması azalan dudak desteğiyle beraber burnun daha büyük görünmesine
neden olur. Ayrıca yaşlı hastalarda mental ve buksinatör kaslarının mandibula ve
simfiz bağlantıları kemik atrofisinden etkilenir ve hastalarda sarkmış yüz profili
oluşur (5).
3
Yapılan birçok araştırmada dişsizlik ve beslenme bozukluğu ile çiğneme
etkinliği doğru orantılı bulunmuştur. Yaşlı hastalarda dişsizlikle beraber hareket
kabiliyetinin de azalmasıyla sindirim sorunları ve beslenme bozukluğu ile çiğneme
etkinliği orantılı bulunmuştur. Çiğneme etkinliğinin azalmasıyla birçok hasta toplum
içinde yemek yemekten kaçınır(5).
Klinisyenler bu populasyona doğal dişlerin yerine takacakları protezlerin en
yüksek memnuniyeti sağlaması gerektiği durumuyla karşı karşıyadırlar ve büyüyen
soruna çözüm bulmalıdırlar (10,11)
Dişsizliğin rutin tedavisi yaygın olarak protezlerle olmaktadır. Birleşmiş
milletlerdeki ulusal epidemiyolojik araştırma verisi 2000 yılında 35,4 milyon kişide 1
ya da 2 proteze ihtiyacı olan erişkin popülâsyonunun 2020 yılında 37 milyona
ulaşacağı öngörülmektedir (12).
Protez kullanan hastaların ortak memnuniyetsizlikleri ağrı, konforsuz bölgeler,
zayıf stabilite, kötü retansiyon kabiliyeti ya da retansiyon yokluğu ile birlikte yemek
yeme zorluğudur (13).
Tam protez kullanan bazı hastalar zayıf çiğneme performansı, fonksiyonların
kaybı, dilin motor kontrolünün azalması, ısırma kuvvetinin azalması ve ağız duyu
fonksiyonlarının azalması hakkında şikâyet eder (14) . Protezlerin stabilite ve
retansiyon eksikliği birçok insanın sert ve zor gıdaları çiğneyememesine, bazılarında
protezin hareketine, ağrı oluşmasına, gıda sıkışmasına ve toplumsal bağlamda kayba
sebep olur.
Tam ya da bölümlü hareketli protezler çiğneme yüklerini tam olarak çene
kemiğine iletemezler sadece kemik yüzeyine iletirler. Bu da kemiği stimüle edemez
4
ve koruyamaz, kemik yıkımını arttırır, kanlanmayı azaltır. Hasta eğer doku uyumu
bozuk protez kullanıyorsa kemik yıkım hızı daha da artacaktır. Ayrıca protezin gece
gündüz kullanılması kemiğe daha fazla kuvvet binmesine sebep olur ve bu da kemik
yıkımını arttırır. Kemikteki rezorpsiyon, dilin, yanakların ve dudakların hareketiyle
de en çok sorun alt protezde meydana gelmektedir. Alt üst protez kullanan bireyler
üst protezde problem yaşamıyorken, sıklıkla yeme sırasında alt protezde zorluklar
yaşar. Tüm bunlara rağmen, total protezler birçok yıl dişsiz hastalar için tek tedavi
seçeneği olmuştur(15).
Tüm bu olumsuzluklar dental implant kullanımının önemini arttırmıştır.
Literatürde
dişsiz
bireylerde
geleneksel
protezlerle
ile
karşılaştırıldığında
osteointegrasyonu sağlanmış dental implantla desteklenmiş protezlerin yaşam
kalitesinde önemli bir düzelme gösterdiği kaydedilmiştir(16-20).
Kaybedilen
dişin
yerine
dental
implantların
uygulanması
gerektiğini
düşündüren en önemli neden alveoler kemiğin korunmasıdır. Kemiğe yerleştirilen
dental implant sadece protetik araç olarak görev almaz; aynı zamanda diş
hekimliğindeki en iyi önleyici, koruma hizmeti olarak da işlev görür. İmplant
çevreleyen kemikte meydana gelen belirli miktardaki stres ve gerilimler, diş
ekstraksiyonundan sonra oluşan kemik trabekülasyonundaki azalmayı tersine
döndürür. Dental implant yerleştiğinde ve fonksiyona girdiğinde kemik trabekulası
ve yoğunluğunda bir artış olur. Aynı zamanda, kemiğin genel hacmi de dental
implantla korunmaktadır. Endosteal bir implant, sağlıklı kaldığı sürece kemiğin
genişliğini ve uzunluğunu koruyabilir(21). Tıpkı doğal dişlerde olduğu gibi, implantı
çevreleyen kemikte de meydana gelen rezorpsiyon milimetrenin ondabirlik biriminde
ölçülebilir ve hareketli protez kullanımında meydana gelen rezorpsiyonla
karşılaştırıldığında yirmi kat daha azdır.
5
Alt çenede kullanılan hareketli protezler sıklıkla konuşma veya çiğneme
esnasında aktif olan mylohyoid ve buccinatör kasların etkisiyle, hareket eder. Dişler
çoğunlukla doğal dişlerin yerleştiği yerdense protezin stabilitesine göre pozisyon alır.
İmplantlar ise stabilite problemi yaşamadığından, estetik ve fonetiği geliştirecek
şekilde rahatlıkla konumlandırılabilir.
Dikey boyut kaybedildiğinde, hareketli protezler yüzün çizgilerini geliştirmek
için destek görevi görürler. Hareketli protezler, kemik rezorbe oldukça daha hacimli
bir hal alırlar, bu da protezin fonksiyonunun, stabilitesinin ve retansiyonunun
bozulmasına neden olur. İmplant destekli protezle dikey boyut doğal dişlerdekine
benzer şekilde korunabilir. Ayrıca, implant destekli protez, dişlerin ark üzerindeki
ideal bölgelere yerleştirilmesine ve yumuşak dokular ile dudak çizgilerinin daha
doğal görünümünün elde edilmesine izin verir. Hareketli protezlerin kullanımı, yüz
profilinin bozulmasına neden olurken, implantların kullanımı bu durumu uzun
vadede iyileştirebilir.
Hareketli protezler ile tam bir okluzyon oluşturmak ve bunu stabilize etmek
zordur. Alt çenede kullanılan hareketli protezler fonksiyon sırasında 10 mm veya
daha fazla hareket edebileceğinden, uygun okluzal temaslar tasarıyla değil, tesadüfle
olur (22,23) Hasta hareketli protezlerin neden olduğu değişken okluzal pozisyonları
benimsemektense sentrik ilişkili okluzyona geri dönebilir. Doğal dişin periodontal
ligamentindeki reseptörler onun okluzal pozisyonunun belirlenmesinde yardımcı
olur. Endosteal implantların periodontal ligamenti olmamasına rağmen, bunlar
hareketli protezlere göre daha düzgün bir okluzal ilişki sağlarlar. Doğal dişleri olan
hastalar dişler arasındaki 20 mikrometrelik bir farkı algılayabilirler, bu miktar
6
hareketli protez kullanan hastalarda 100 mikrometre, implant kullanan hastalar da ise
50 mikrometredir (24).
Artırılmış okluzal algılamanın bir sonucu olarak, hasta daha düzgün bir
okluzyon aralığında fonksiyon görür. İmplant destekli bir protezde, okluzal yüklerin
yönü protezi yapan diş hekimi tarafından kontrol edilebilir. Hareketli protezler
üzerindeki yatay kuvvetler kemik kaybını hızlandırır, protez stabilitesini azaltır ve
yumuşak doku abrazyonunu arttırır. İmplant destekli protezlere uygulanan yatay
kuvvetlerin azaltılabilmesi yerel parametreleri iyileştirir, alttaki yumuşak ve sert
dokuların korunmasına yardım eder.
İmplant destekli protezlerin başarı oranı her hasta için değişen, bir grup faktöre
bağlıdır. Ancak, geleneksel protetik yöntemlerle karşılaştırıldığında, implant destekli
protezlerin kullanımı kemiğin korunmasını sağlamakta, fonksiyonu düzeltmekte,
psikolojik sorunları ortadan kaldırmakta ve protezin ömrünü uzatmaktadır.
Yapılan araştırmalara göre, doğal dişler üzerine hazırlanan sabit protezlerin
%75 inin 10 yıl boyunca fonksiyon görebildiği, başarısızlıktaki en büyük nedenin ise
destek dişlerde meydana gelen çürümeler olduğu tespit edilmiştir (25). Kısmi dişsiz
hastalarda, implant uygulamaları sağlam komşu dişleri koruyabilir. Ayrıca, sabit
protezin başarısızlığının en yaygın sebepleri olan çürüme, porselen fraktürü ve zayıf
estetik gibi komplikasyonları sınırlar (25). İmplant destekli protezin en büyük
avantajı abutmentların çürümemesidir. İmplant destekli protezler 10 yıllık süre
içerisinde % 90 oranında başarı gösterir.
Hareketli protez kullanan bir kişinin uygulayacağı en fazla okluzal kuvvet 5 ile
50 lb arasında değişir. İmplant destekli sabit protezli hastalar tedavinin
7
tamamlanmasından sonraki 2 ay içinde maksimal ısırma kuvvetlerini % 85 oranında
arttırabilirler. 3’üncü yılın sonunda ortalama kuvvet, tedaviden önceki değerlerle
karşılaştırıldığında % 300 oranında artabilir. Sonuç olarak, bir implant destekli
protez kullanıcısı doğal dişle desteklenmiş sabit restorasyonlu hastanınkine benzer
bir fonksiyonel kuvvet uygulayabilir. Bir implant destekli protez kullanımı ile 33
gösterilen çiğneme etkinliği hareketli protezlerin kullanımı ile karşılaştırıldığında
büyük ölçüde ilerlediği Rissin ve arkadaşları tarafından değerlendirilmişti (26).
Hareketli protez kullanımı çiğneme etkinliğinde % 30 azalmaya neden olurken;
diğer raporlar, bu protezi kullananların, doğal dişleri olan hastalara göre
fonksiyonlarında % 60 oranında azalma olduğunu ifade etmiştir. Doğal dişlerden
destek alınarak hazırlanan sabit restorasyonlarda ise çiğneme etkinliği sadece %10
oranında azalmıştır. İmplant destekli protez kullanımında da aynı oranda bir azalma
gözlenir. Ayrıca, implant destekli sabit köprülerin fonksiyonunun, doğal dişlerde
hazırlanan sabit köprülerden belirgin bir farkı yoktur (27). Bir implant destekli
protezin stabilitesi ve retansiyonu hareketli protezlere nazaran daha iyidir (28,29).
Fonetik, hareketli protezlerin instabilitesinden dolayı bozulabilir. Buksinatör ve
mylohyoid kaslar esneyebilir ve dikey boyuttan bağımsız olarak, tıkırtıya sebep
olabilecek şekilde hareketli protezin arka bölümünü itebilir. Sonuç olarak, dikey
boyutu hatalı olan bir hasta konuşma sırasında hala tıkırtı çıkarabilir (30). Sıklıkla
hareketli protez kullanan hastanın dili, protezi yerinde tutmak için arka alanlarda
düzleşmiştir. Yüze ifadesini veren ön mandibular kaslar protezin öne kaymasını
engellemek için sıkılaşabilir. İmplant destekli protez stabildir, dil, yumuşak dokular
ve kaslar gibi çevre dokuların şekillenmesine ihtiyaç duymaz. Bu, hareketli
8
protezinin hacminden rahatsızlık duyduğunu sık sık dile getiren hastalar için büyük
bir avantajdır.
İmplant diş hekimliğinde büyük bir gelişme şiddetli atrofik çeneleri olan
hastaların tedavisidir. Bu atrofi horizontal, vertikal ya da her ikisi birden olabilir;
yeterli vertikal kemik mevcut olsa bile, alveolar kemik genişliğinin eksikliği 4mm ya
da daha geniş implantlar ile tedaviyi imkânsız kılar.
Yıllar içinde, birçok teknik, prosedür ve materyaller atrofik çenelerin
tedavisiyle ilişkili kompleks problemleri çözmek için ortaya çıkmıştır.
Atrofik dişsiz mandibulada implantlar yerleştirilirken mandibular sinirin
varlığıyla karşı karşıya kalınır. Bu durumda, implantlar yerleştirilmeden önce kemik
grefti ve diğer rejeneratif işlemler kemik hacmini artırmak amacıyla bir çözüm temsil
edebilir.
Dişsiz maksillanın osseointegre implantlarla rehabilitasyonu genellikle birçok
sorunla ilişkilidir. Birçok durumda, şiddetli kemik rezorpsiyonu diş kaybının sonucu
olarak premolar ve molar bölgesinde ortaya çıkabiliyorken, anterior bölgede yeterli
kemik bulunur. Bu bölgeye implant yerleştirileceği zaman maksiler sinüs ve sınırlı
alveolar kemik genişliği varlığı dikkate alınmalıdır. Posterior maksillaya bir erken
yaklaşım
blade-vent
implantların
simültane
yerleşimiyle
birlikte
sinus
augmentasyonudur(31-33). Sinus augmentasyonu işlemin mükemmel sonuçlarına
rağmen, bu donör site sinüzit, fistül, kemik ya da implant kaybı ve osteomyelit gibi
birkaç olası komplikasyonla ilişkilidir.
Fonksiyon ve estetiğin her ikisini de yeniden kazandırmak kemiğin seviyesini
artırmak için, mandibular simfiz ve /ya da posterior horizontal mandibular ramustan
alınan otojen kemik greftlerinin kullanımı eskiden Collins ve meslektaşları, Collins
9
(34), Khoury(35), ve Khoury ve meslektaşlar(36,37,38), ve daha sonra Pikos(39,40)
tarafından belgelenmiştir. Genişçe miktarda kemik gerektiren daha büyük defektler
tibia, iliak crest, kalvaria ve deliklerden alınan otojen kemik greftleriyle yeniden
oluşturulur(41,42). Xenogreftler, allogreftler, ve alloplastlar greft materyal seçimini
genişletmek için dahil edilmiştir, ve onlar genişletilirken, onların kullanımı için
formüller de geliştirilmiştir(43) Klinisyenler iliak crestten alınmış otojen kemik iliği
ile çeşitli formlardaki kemiğin kombinasyonundan olumlu sonuçlar raporlamıştır
(44) . Genellikle hastalar ve klinisyenler tarafından tercih edilen greftleme işlemi
çoğu kez artan cerrahi risk ve finansal maliyet ile ilişkilidir. Platelet yönünden
zenginleştirilmiş plazma augmentasyon materyallerinin kalite ve miktarını artırmak
için kullanılmaktadır(45).
Kemik kalitesindeki sorunların üstesinden gelebilmek için kullanılan diğer
alternatifler uzun distal kantileverler, kısa implant ya da zygoma veya pterygoid
tabakaya yerleştirilen implantlardır. Bu işlemlerin kendi içinde avantajları, riskleri ve
komplikasyonları vardır ve tahmin edilebilir başarı için önemli uzmanlıklar
gerektirir. Posterior maksillada,8 mm’den kısa implantları güvenle yerleştirebilmek
için minimum alveolar kemik yüksekliği 6-7 mm olmalıdır. Son derece atrofik
mandibula vakalarında alveolar sinirin yüzeyelleştiği yerlerde, sinire zarar verme
riski nedeniyle kısa implant kullanımı kontraendike olabilir (46,47) .
Böyle yaklaşımlar için yüksek maliyet ve uzamış tedavi süresi gerekmesi
onların uygulamasını sınırlandırmaktadır. Bu durumlar için implantları distale
devirmenin avantajlı olabileceği gösterilmiştir. İmmediat fonksiyon sağlamak ve
maksimum düzeyde kemik kullanımı için All-on-Four tekniği geliştirilmiştir (48,49)
10
3.ALL-ON-FOUR TEDAVİ KONSEPTİ
All-on-Four tedavi konsepti 2003 yılında Maló ve arkadaşları tarafından
geliştirilen; dişsiz arklarda ya da immediat/çekim sonrası immediat yükleme ile;
vakalarda, anterior bölgede 2 aksiyel , posterior bölgede 2 distale eğimli olmak üzere
toplam 4 implant kullanılarak protezin sabitlendiği bir tekniktir (50,51,52) . Bu
teknik düz ve açılı multi unit abutmentlar ile 4 implantın desteklediği cerrahiyle aynı
gün yerleştirilen geçici, sabit, immediat yüklenen, full-ark protezi içerir.
Devirme ilgili anatomik yapıları korur ve protezi desteklemek için optimal
pozisyonda iyi kortikal ankraj ile uzun implantların yerleştirilmesine izin verir.
Devirmeyle implantlar arası mesafe artar, kantilever uzunluğu azalır ve kemik
augmentasyonuna olan ihtiyaç azalır(53,54,55,56).
All- on-four tedavi konseptiyle dişsiz çeneler; implantların öngörülebilir
optimal pozisyonları için all-on-four rehberlikle standardize edilen geleneksel
planlama ve klasik flep prosedürüyle ya da bilgisayar tabanlı planlama ve özel
cerrahi rehberle doğru drill ve implant pozisyonlarında flepsiz teknikle tedavi
edilebilir (57).
All-on-four tekniğini uygulayabilmek için maksillada minimum kemik
genişliği 5mm ve kanin kanin arası kemik uzunluğu minimum 10 mm olmalıdır.
Mandibulada minimum kemik genişliği 5mm ve foramen mentaleler arası kemik
yüksekliği minimum 8mm olmalıdır (57).
Primer stabilitesinin sağlanabilmesi için implantlar 35-45Ncm yerleştirme
torkuyla yerleştirilmelidir. Kantileveri azaltmak için posterior implantlar maksimum
45 derece eğilmeli, açılandırma 30 dereceden fazlaysa bu implantlar splintlenmelidir
(57).
11
4.ALL-ON-FOUR TEKNİĞİNDE CERRAHİ İŞLEM
4.1 MANDİBULADA CERRAHİ İŞLEM
İmplantı son yerleştirmeden önce en az 40Ncm yerleştirme torku elde etmek
için kullanılan daha aşağı preparasyon hariç, implantlar standart prosedüre göre
yerleştirilir. Countersinking marjinal kemiği korumak için atlanır. İmmediat
yüklenen implantların uzunluğu 10-18 mm arasında değişir (58).
En anteriordaki iki implant çene anatomisi doğrultusunu izler, şiddetli çene
kemiği rezorpsiyonu durumunda, bu posterior devirme anlamına gelir. İki ek implant
foraminanın anterioruna yerleştirilir ve okluzal düzleme göre 30 derece açıyla distale
eğilir (şekil1). Bu düzenleme iyi implant ankrajı, kısa kantilever uzunluğu, ve geniş
interimplant mesafesine imkân verir (59). Posterior implantlar 4mm çapındadır ve
tipik olarak ikinci molar pozisyonunda yüzeye çıkar. Anterior implantlar 4 ya da 3.75
mm çapındadır. Foramenin her iki tarafında geride kalan bölgelerde hiçbir kurtama
implantı yerleştirilmez (60).
İmplant yerleşimi özel rehberle asiste edilir. Rehber mandibulanın orta hattına
yapılan 2 mm’lik deliğe yerleştirilir ve titanyum band karşıt çenenin okluzal merkez
çizgisini izleyerek bükülür. Bu şekilde karşı protezin merkezine yerleştirilecek
implanta rehberlik etmek ve aynı zamanda en uygun pozisyonu bulmak, protetik
destek ve en iyi implant ankrajı için eğim mümkün olur (60).
12
Şekil1: Cerrahi rehberin yerleşimi
İmplant
boynunun
alt
köşesinin
kemik
seviyesinde
konumlanması
amaçlanmalıdır ve bikortikal ankraj mümkün olduğunca sağlanır. Final yerleştirme
torku immediat fonksiyonda en az 40 Ncm olmalıdır. Yumuşak dokular yeniden
adapte edilir ve suturlar 4-0 rezorbe olmayan sutur ile eski pozisyonuna suture edilir
(60).
Anterior implantlar için açılı abutmentlar 17 ya da 30 derece ve posterior
implantlar için 30 derece ayarlanır. Bu abutment açılanmaları lingual ya da okluzal
pozisyonda protetik vida erişim delikleri sağlamak için seçilir (60).
13
Şekil 2: Foramenler arasına yerleştirilen dört implantın eğik konumları.
4.2 MAKSİLLADA CERRAHİ İŞLEM
Krestal insizyon pterygomaksiller bölgesinden başlayarak gerçekleştirilir ve
mukoperiostal bukkal flap maksiller sinüs ön duvarını tanımlayacak şekilde
vestibüler kemik duvarı açığa çıkarılır (61).
Şekil 3: kaldırılmış fleple klinik görünüm(61)
Anterior bir pencere ön sinüs duvarının tam konumun belirlenmesi için
yuvarlak bir frezle sinüse küçük bir pencere açılır. İmplantı son yerleştirmeden önce
en az 40Ncm yerleştirme torku elde etmek için kullanılan daha aşağı preparasyon
14
hariç, implantlar standart prosedüre göre yerleştirilir. İnce kemik kretlerinde implant
başının bukkal ve lingual kortikal kemiğin her ikisiyle de kontağı sağlamak için ve
eğik implantların başı için boşluk yaratma ihtiyacı olduğu zaman countersinking
gerçekleştirilir. İmplant boynunun kemik seviyesinde olması amaçlanır ve bikortikal
ankraj mümkün olduğunca oluşturulur (61).
Şekil 4: Posterior implantın lokalizasyonu ve sinüs penceresinin klinik
görünüm(61)
İmplantlar abutmentlar iki posterior lokalizasyonda başlayarak her seferinde bir
pozisyonda ard arda yerleştirilir. En posteriordaki implantın çapı 4mm olmalıdır.
Posterior implantların yeri özel dizayn cerrahi rehberle desteklenir ( şekil 5 ) (61).
15
Şekil 5: Posterior implantın yerleşimi sırasında özel dizayn cerrahi rehberin
klinik görünümü(61)
Rehber mili kemiğin orta hattına yapılan 2 mm osteotominin içine yerleştirilir
ve rehberin titanyum bandı okluzal merkez çizgisini takiben bükülür. Kılavuz karşı
çene ve posterior implantların doğru eğilmesi ile ilgili olarak implant yerlerinin kesin
pozisyonu sağlar. Posterior implantı yatırma sayesinde, vertikal yerleştirilmiş
posterior implant durumundaki kanin/birini premolar bölgesi yerine, implant başını
ikinci premolar/birinci molar bölgesinde pozisyonlandırmak mümkün olur (61).
Şekil 6: posterior implant üzerine abutment yerleşiminin klinik görünümü(61)
16
Anterior implantlar rehber pimi sayesinde vertikal olarak yerleştirilir (şekil 7).
Anterior ve eğik posterior implantların apikalleri arasındaki çatışmayı önlemek için
dikkatli olunmalıdır. Anterior implantlar en çok 4 ya da 3.75 mm çapında olmalı ve
lateral ya da santral kesici pozisyonuna yerleştirilmelidir(61).
Şekil 7: Anterior implant yerleşiminde yön rehberini gösteren klinik görünüm(61)
Bu implant düzenlemesi geniş interimplant mesafesi ve kısa kantilever
uzunluğuyla sonuçlanır (şekil 8 ve 9). Flep kapatıldıktan ve 3-0 rezorbe olmayan
suturla suturlendikten sonra, abutmentlar matkap yardımıyla yerleştirilir ve ölçü
başlıkları yerleştirilir (61).
17
Şekil 8: tüm implantların yerleşimini gösteren klinik görünüm (61)
Şekil 9: Post operatif panaromik radyografi (61)
5. ALL-ON-FOUR TEKNİĞİNDE PROTETİK İŞLEM
Açık kaşık multi unit ölçü başlıkları multi unit abutmentların üzerine
yerleştirilir, sonra düşük büzülme katsayısına sahip otopolimeziran rezin ile tel barla
splintlenir. Ölçü başlıklarının yer değiştirmesini önleyerek doğru bir transfer sağlar.
18
Açık kaşık ölçü implantlar ve yumuşak dokuların pozisyonlarını yansıtmak için rijit
polivinilsiloksan materyal ile alınır. Geçici tüm akrilik rezin protezler yapılır ve
birkaç saat içinde ya da bir gece sonra hastaya verilir. Osseointegrasyon periyodu
boyunca aşırı yüklenmeyi en aza indirmek ve aynı zamanda akrilik kırıklarını
minimalize etmek için geçici protezin kantileverleri kısaltılır. Okluzyonun dikkatlice
ayarlanması gerekir, temaslar sadece kaninler arası mesafede olmalıdır, posteriorda
prematür kontaklar olmamalıdır. Kanin rehberliği diğer lateral interferensler lateral
ekskürsif hareketler için belirlenir. Geçici protezlerin torku 15 Ncm olmalıdır.
Hastaya sonraki altı hafta boyunca yumuşak bir diyet önerilir ve klorheksidin gargara
ile oral hijyen eğitimi için talimatlar verilir. Hasta 1 hafta, 3 hafta, 3 ay sonra ve
yıllık kontrolle değerlendirilir (62).
Üçüncü aydaki randevuda daimi köprünün yapıma başlanır.
Final restorasyonu şu maddelerden olabilir:
1.
Titanyum ya da zirkonya alt yapı ile CAD/CAM ile dizayn edilmiş
sabit protezler. Bireysel kronlar final köprü alt yapısına yapıştırılır.
2.
CAD/CAM de dizayn edilmiş titanyum ya da zirkonya alt yapı ile
akrilik veneer.
3.
Metal altyapılı porselen veneerler ile sabit protez
4.
Çıkarılabilir son protez: örneğin; mil bar overdenture, MK1 ataşmanlı
overdenture
Bilgilendirilmiş onam sürecinde; sabit ya da çıkarılabilir çözümlerin göreceli
avantaj ve dezavantajları hasta ile tartışılmalıdır. Çıkarılabilir çözümlerin basit hijyen
19
uygulamalarına izin vermesi yaşlı hastalar için yararlı olabilir. Çıkarılabilir protezin
kenarları yüzün dış hatlarını desteklemeye yardımcı olabileceği için daha fazla dudak
desteği isteyen hastalarda çözüm olabilir. Hijyen için çıkarılabilir çözümde kenar
kullanımı gerekmektedir (62).
6.FLEPSİZ ALL-ON-FOUR TEDAVİ KONSEPTİ
CBCT tarayıcıları diş hekimi ve cerrahın hastanın 3 boyutlu anatomisini
görmesini sağlar. Bu görüntüleme teknikleriyle implant yerleştirilmesi için
kullanılabilir kemik yüksekliği ve genişliğinin, yumuşak doku kalınlıklarının, komşu
dişlerin yakınlık ve kök anatomilerinin maksiler sinüsün tam yerinin ve mandibular
kanal, mental foramen ve insiziv kanal gibi diğer vital yapıların görüntülenmeleri
mümkündür. Öncelikle görüntüler yazılım programına aktarılır, bunu takiben
klinisyen hastanın anatomisine uygun olarak implant yerleşimlerinin sanal tedavi
planlamasını yapabilir. Planlanan implantın türü ve boyutu, kemik içindeki konumu
planlanan restorasyon ve komşu diş ve /veya implantlarla ilişkisi ve vital yapılara
olan yakınlığı operasyon öncesinde tespit edilebilir (63,64,65,66,67).
Bilgisayar yönlendirmeli cerrahi kılavuzlar, hekim tarafından,, planlanan
implantların cerrahi işlem sırasında hasta ağzına transfer edilebilmesi için kullanılır,
böylece daha doğru ve öngörülebilir implant yerleştirme ve düşük hasta morbiditesi
sağlanır (68,69,70,71,72,73,74,75,76)
Bilgisayar yönlendirmeli cerrahi kılavuz, implantları flep kaldırmadan, sadece
planlanan implant bölgesinde punch frez ile yumuşak doku kaldırarak yerleştirmek
için kullanılır. Cerrahi kılavuz doğru sabitlendiğinde, tüm implantlar uygun
derinlikte ve yönde yerleştirilene kadar, cerrahi kılavuz çıkarılmadan implantlar bu
20
kılavuz yoluyla yerleştirilir. Hemen sonra abutmentlar implant üzerine immediat
şekilde yerleştirilir. Geçici restorasyonlar takılır (77,78,79).
CBCT 3D görüntüleme teknolojileri kullanılarak, bilgisayarla oluşturulan
planlama yazılımı, yönlendirilmiş cerrahi ve immediat fonksiyon, hastalara
kısaltılmış tedavi süresi, minimal invaziv ve basitleştirilmiş cerrahi teknikleri, cerrahi
sonrası rahatsızlığın azaltılması ve immediat yerleştirilmiş sabit protezleri sağlar
(80).
All-on-four restorasyonlar için yönlendirilmiş implant cerrahisi ve protetik
teknik, immediate fonksiyonda, flepsiz cerrahi prosedürü ve bilgisayar teknolojisi
kullanan ve tamamen dişsiz hastalarda implantları eğen, 4 implant yerleşiminden
oluşmaktadır. Flepsiz cerrahi hastaya daha az cerrahi travma, ağrı veya şişlik
yaşamaya olanak verir. Klinisyen için tekniği kolaylaştırır (80).
Tekniği uygulayabilmek için mandibulada ve maksillada kalan kemik miktarı
önemlidir. Mandibulada kalan kret tepesi genişliği bukkolingual yönde en az 4 mm
olmalı, interforaminal bölgede yükseklik 8 mmden fazla olmalıdır. Maksillada kalan
kret tepesi genişliği en az 4mm olmalı kanin kanin arası yükseklik 10 mm den fazla
olmalıdır (80).
Flepsiz All-on-four tekniği veri planlamasında ve implant ameliyatı öncesinde
üretilen ve ameliyat sonrasında yerleştirilen protezler üzerinde yoğunlaşır.
Radyografik yönlendirme için, yeterli olduğunda hastaların önceden takılmış
protezleri kullanılabilir, ya da yeni üretilen hareketli protez kullanılır. Yeni hareketli
protez üretildiğinde, son dökümü elde etmek için ölçü silikonla alınır. İnterokluzal
kayıtların yapılmasını ve düzenlenmiş dişlerin deneme yüklemesini içeren, çene arası
ilişki kayıtları yapılır. 1.5 mm genişlikte 1 mm derinlikte olan, 6 bukkal ve 3 palasal
21
delik, hareketli protezde farklı seviyelerde yapılır ve radyo opak markerle doldurulur.
Silikon interokluzal radyografik index olarak yapılır ve protezlerin CT taraması
ağızdakiyle aynı şekilde elde edilir. Bilgisayar planlaması prosedürleri takip edilir.
Daha sonra plan üretim tesisine gönderilir ve cerrahi rehber teslim edilir.
Laboratuar
süreci,
cerrahi
rehberden
modellerin
üretimi,
modelleri
artikulatörün üstüne montajlama ve ardından bütün akrilik resin sabitlenmiş total
protez üretimi süreçlerinden oluşur(80).
Şekil 10: Cerrahi şablon(80)
Cerrahi işlemde, cerrahi şablon karşı arka uygun cerrahi gösterge kullanılarak
ankraj pimleri ile stabilize edilerek hastada yönlendirilir (80).
22
Şekil 11: İntraoral yönlendirilmiş cerrahi şablon(80)
Cerrahi
şablon
yerleştirildikten
drill
prosedürü
üreticinin
talimatları
kullanılarak flepsiz implant cerrahisi gerçekleştirilir. İmplantlar yerleştirildikten
sonra, cerrahisi şablon kaldırılır, ve önce anterior implantlar, devamında posterior
implantlar (30 derece açılandırılmış abutmentlar), laboratuarda üretilen jig
kullanılarak yerleştirilir (80).
Şekil 12: İmplant yerleşimi (80)
23
Önceden hazırlanan protezler immediat olarak yerleştirilir, immediat
fonksiyon gerçekleştirilir, ve ihtiyaç olduğunda okluzyonda minör düzeltme yapılır.
4 ay sonra, implantların stabil olduğuna karar verilirse, sabitlenmiş metal-akrilik
rezin ya da metal-seramik total protez ile sabitlenmiş akrilik rezin total protez
değiştirilir (80).
7.ALL-ON-FOUR TEDAVİ KONSEPTİNİN AVANTAJLARI
1.
Açılı posterior implantlar anatomik yapılardan kaçınmayı sağlar (81).
2.
Açılı posterior implantlar daha uzun implantların daha kaliteli
kemikten ankraj almasını sağlar (81).
3.
Posterior kantileverleri azaltır (81).
4.
Birçok vakada dişsiz maksilla ve mandibulada açılandırılmış posterior
implantlar artmış kemik implant kontağıyla kemik greftini elimine eder (81).
5.
Yüksek başarı oranı elde edilir (81).
6.
İmplantlar iyi aralıklı, iyi biyomekanikli, kolay temizlenebilir olarak
yerleştirilir (81).
7.
İmmediat fonksiyon ve estetik sağlar (81).
8.
Final restorasyon sabit ya da hareketli olabilir (81).
9.
Daha az sayıdaki implant ve vakaların genelinde greftlemeden
kaçınarak maliyeti düşürür (81).
10.
Fazla kemik kaybını önlemeye yardım eder (82).
24
11.
Oral fonksiyonları restore eder; konuşma ve çiğnemenin her ikisini
12.
Minimal iyileşme zamanı sağlar, genellikle daha az acı ve daha az
(82).
sıkıntıya neden olur (82).
13.
Kısa tedavi zamanı ve arttırılmış hasta memnuniyetiyle hızlı ve
verimli tedavi sonuçları alınır (82).
14.
Hastaların kendine özgüvenini ve yaşam kalitesini arttırır (82).
25
SONUÇ
32 hastada 128 Branemark implantın immediat yüklendiği 1 yıllık geriye
dönük çalışmada Malo’ ve arkadaşları %97,6 yüksek sağkalım oranı bildirilmiştir.
Testori ve arkadaşları farklı tipte implant sistemi kullanarak, eğimli implantlar için
implant abutment bağlantısının açılanması ve nihai protezi imalatı için tekniğin farklı
bir türünü kullanarak, implantın %98,8 protezin % 100 yaşama oranını bildirmiştir.
1 yıllık geriye dönük klinik çalışmada Malo’ ve arkadaşları 44 hastaya 176
Branemark implant yerleştirildiği zaman implantın %96,7 ve %98,2 (2 grup) ve
protezin %100 sağkalım oranını bildirmiştir. Diğer çalışma 96 MKIV ya da
NobelSpeedy Groovy implant all-on –four konsepte göre 24 dişsiz hastanın
mandibulasına yerleştirildiği zaman implant ve protezin sağkalım oranını %100
olarak bildirmştir. Malo’ ve arkadaşları ard arda tedavi edilmiş 23 hastada 92
NobelSpeedy implant yerleştirildiği zaman 1 yıllık ileriye dönük çalışmada,
mandibula ve maksillada sağkalım oranını%97,2 ve %100 olarak bildirmiştir. Her
çene all-on- four konsepte göre immediat sabitlenmiş full ark protezlerle restore
edilmiştir. Malo’ ve arkadaşları daha uzun takiple mandibulada 9 yıla kadar %96,2
ve maksillada 5 yıla kadar %97,7 sağkalım oranı göstermiştir (83).
All-on-4 konsepti mükemmel klinik sonuçlar ile dişsiz hastalar için son derece
başarılı bir tedavi seçeneğidir. Cerrahi morbidite ve maliyetle ilişkili büyük greftleme
olmadan elde edilir. Azaltılan implant ve komponent sayısı, geleneksel implant
rekonstrüksiyonlarıyla karşılaştırıldığında maliyeti düşürür. All-on-4 konsepti, dikey
olarak aksiyel yerleşimde, geleneksel konseptlerle karşılaştırıldığında implantların
nasıl yerleştirileceği ve angüle edileceği hakkındaki paradigmaları değiştirdi.
Angülasyon, implant kemik kontağını arttırır ve implantın daha kaliteli bir kemiğe
26
yerleşimini sağlayarak, anatomik yapılardan kaçınmasını ve daha uzun implantların
kullanılmasını sağlayarak yerleşime imkan sağlar(81).
27
KAYNAKLAR
1.Ersu B, Canay Ş, Akman S. İmplant Destekli Overdenture ve Konvansiyonel
Tam Protez Kullanımının Yaşam Kalitesine Etkisi. Selçuk Üniversitesi Diş
Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2007, 16, 39-43
2. Agliardi E, Clerico` M, Ciancio P, Massironi D. Immediate loading of fullarch fixed prostheses supported by axial and tilted implants for the treatment of
edentulous atrophic mandibles. Quintessence Int. 2010,41,285–293.
3. J. Cunha-Cruz, P. P. Hujoel, and P. Nadanovsky, “Secular trends in socioeconomic disparities in edentulism: USA, 1972–2001,” Journal of Dental Research,
2007,86,131–136
4. C. W. Douglass, A. Shih, and L. Ostry, “Will there be a need for complete
dentures in the United States in 2020?” Journal of Prosthetic Dentistry, 2002, 87,5–8
5. Misch C.E. Dental İmplant Protezler. Nobel Tıp Kitapevleri. 2009,1-211,
452- 455
6. F. Müller, M. Naharro, and G. E. Carlsson, “What are the prevalence and
incidence of tooth loss in the adult and elderly population in Europe?” Clinical Oral
Implants Research, 2007,18, 2–14
7. D. Locker, “Measuring oral health: a conceptual framework,” Community
Dental Health, 1988,5, 3–18
8.Carlsson G, Persson G: Morphologic changes oi the mandible after extraction
and wearing ot dentures: a longitudinal clinical and x-ray cephalometric study
covering 5 years, Odont Revy 1967,18,27-54
28
9. Tallgren A: The reduction in face height of edentulous and partially
edentulous subjects during long-term denture wear: a longitudinal roentgenographic
97 cephalometric study, Acta OdontolScand 1966,24,195-239
10.World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical principles for
medical research involving human subjects. J Am Med Assoc. 2000,284,2043–3045.
11.Salvin B. The business of implant dentistry. In: Babbush C, Hahn J, Krauser
J, Rosenlicht J, eds. Dental Implants: The Art and Science. 2nd ed. St Louis, Mo:
Saunders Elsevier; 2010,7–13.
12. US Bureau of the Census. Statistical Abstract of the United States: 1996.
116th ed. Washington, DC: US Bureau of the Census; 1996, 15, 16-17
13.Heath MR. The effect of maximum biting force and bone loss upon
masticatory function and dietary selection of the elderly. Int Dent J. 1982,32,345–
356.
14. Heath MR. The effect of maximum biting force and bone loss upon
masticatory function and dietary selection of the elderly. Int Dent J. 1982,32,345–
356.
15. Sohrabi K, Mushantat A, Esfandiari S, Feine J. How successful are small
diameter implants? A literature review.Clin. Oral Impl. Res. 23, 2012, 515–525
16.Turkyilmaz I, Company AM, McGlumphy EA. Should edentulous patients
be constrained to removable complete dentures? The use of dental implants to
improve the quality of life for edentulous patients. Gerodontology. 2010,27,3–10.
29
17. Allen F, McMillan A. Food selection and perceptions of chewing ability
following provision of implant and conventional prostheses in complete denture
wearers. Clin Oral Implants Res. 2002,13,320–326.
18. Awad MA, Lund JP, Dufresne E, Feine JS. Comparing the efficacy of
mandibular implant-retained overdentures and conventional dentures among middleaged edentulous patients: satisfaction and functional assessment. Int J Prosthodont.
2003,16,117–122.
19. Awad MA, Lund JP, Shapiro SH, et al. Oral health status and treatment
satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures:a
randomized clinical trial in a senior population. Int J Prosthodont. 2003,1,390–396.
20. Heydecke G, Thomason JM, Lund JP, Feine JS. The impact of
conventional and implant supported prostheses on social and sexual activities in
edentulous adults: results from a randomized trial 2 months after treatment. J Dent.
2005,33,649–657.
21. Zarb G, Schmitt A: Edentulous predicament. I. A prospective study of the
effectiveness of implant supported fixed prostheses, ] Am Dent Assoc 1996,127,5972
22. Smith D: The mobility of artificial dentures during comminution, J Prosthet
Dent 1963,13,834-856
23. Lundqvist S, Haraldson T: Occlusal perception of thickness in patients with
bridges on osteointegrated oral implants, Sctind J Dent Res 1984,92,88
24. Walton JN, Gardner FM, Agar JR: A survey of crown and fixed partial
denture failures: length of service and reasons for replacement, J Prosthet Dent
1986,56,416
30
25. Kapur KK: Veterans Administration cooperative dental implant study.
Comparisons between fixed partial dentures supported by blade-vent implants and
removable partial dentures. Part II. Comparisons of mastication performances
between two treatment modalities, J Prosthet Dent 1991,65,272-283
26. Carr A, Laney WR: Maximum occlusal force levels in patients with
osseointegrated oral implant prostheses and patients with complete dentures, Int Oral
Maxillofac Impl 1987,2,101-110
27. Rissin L et al: Clinical comparison of masticatory performance and
electromyographic activity of patients with complete dentures, overdentures and
natural teeth, J Prost/tet Dent 1978,39,508-511
28. Kapur KK: Veterans Administration cooperative dental implant study. Part
IV. Comparisons of patient satisfaction between two treatment modalities, J Prosthet
Dent 1991,66,517-530
29. Alder M, Kitchen S, Jrion A: Data book on the elderly: a statistical
portrait,Washington, DC, U.S. Department of Health and Human Services.1957
30.Lundqvist S, Haraldson T: Occlusal perception of thickness in patients
withbridges on osteointegrated oral implants, Sctind J Dent Res 1984,92,88
31. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus flor with autogenous
marrow and bone, i Oral Surg. 1980,38,613-616
32. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North
Am. 1986,30,207-229
31
33. Babbush CA. Maxillary antroplasty with augmentation bone grafting. In:
Babbush CA, ed. Dental Implants: The Art andScience. Philadelphia, Pa: WB
Saunders Co; 2001,151-179
34.Collins TA, Brown GK, Johnson M, Massey JA, Nunn BD. Team
management of atrophie edentulism with autogenous inlay, veneer and split grafts
with endosseous implants: case reports.Quintessence Int. 1995,26,79-93
35. Collins TA. Onlay bone grafting in combination with Branemark implants.
Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1991,3, 893-902
36. Khoury F. Augmentation of the sinus floor with mandibular bone block and
simultaneous implantation: a 6-year elinieal investigation. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1999,14,557-564
37. Khoury F. Onlay grafts: 10 years of experience with intraoral bone graft
Clin Oral Implants. 2009,20,1050
38. Khoury F, Happe A. Zur diagnostic und methodik von intraoralen
knoehenentnahman.1999,15,167
39. Pikos MA. Block autografts for loealized ridge augmentation. Part 1. The
posterior maxilla. Implant Dent. 1999,8,279-284
40. Pikos MA. Block autografts for localized ridge augmentation Part II. The
posterior mandible. Implant Dent. 2000,9,67-75
41. Kraut RA. Major bone grafting. In: Babbush CA, ed. Dental Implants: The
Art and Science. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2001,229-248
42. Tessier P. Autogenous bone graft taking from the calvarium for facial and
cranial applications. Clin Plast Surg. 1982, 4,531-538
32
43. Clokie CML, Sandor GKB. Bone: present and future. In:Babbush CA, ed.
Dental Implants: The Art and Science. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2001,5984
44. Soltan M, Smiler DG, Gailani F. A new platinum standard for bone
grafting: autogenous stem cells. Implant Dent. 2005,14,322-325
45. Babbush CA. In: Babbush CA, ed. Dental Implants: The Art and Science.
Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2001,172-178
46. 14. Das Neves FD, Fones D, Bernardes SR, do Prado CJ, Fernandes Neto
AJ. Short implants – an analysis of longitudinal studies. Int J Oral Maxillofac
Implants 2006, 21,86–93
47. Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and diameter on survival
rates. Clin Oral Implants Res 2006, 17,35–51
48. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to
maxillary sinus grafting: a clinical, radiologic, and periotest study. Clin Implant Dent
Relat Res. 2001,3,39–49
49. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting of posterior
mandibular and maxillary implants of improved prosthesis support. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2000,15,405–414
50. Malo´ P, Rangert B, Nobre M. ‘‘All-on-Four’’ immediate-function concept
with Bra°nemark system implants for completely edentulous mandibles: a
retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003,5,2–9
51. Malo´ P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate- function concept with
Bra°nemark system implants for completely edentulous maxillae: a 1-year
retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005,7,88–94
33
52. Malo P, Lopez I, Nobre M. The All on Four concept. In: Babbush C, Hahn
J, Krauser J, eds. Dental Implants: The Art and Science. 2nd ed. St Louis,
Mo:Saunders Elsevier; 2010,435
53. Del Fabbro M, Bellini CM, Romeo D, Francetti L. Tilted implants for the
rehabilitation of edentulous jaws: a systematic review. Clin Implant Dent
Res.2010,13
54. Malo´ P, Rangert B, Nobre M. ‘‘All-on-Four’’ immediate-function concept
with Bra°nemark system implants for completely edentulous mandibles: a
retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003,5,2–9.
55. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting of posterior
mandibular and maxillary implants of improved prosthesis support. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2000,15,405–414.
56. Malo P, Lopez I, Nobre M. The All on Four concept. In: Babbush C, Hahn
J, Krauser J, eds. Dental Implants: The Art and Science. 2nd ed. St Louis, Mo:
Saunders Elsevier; 2010,435.
57. Nobel Biocare :Procedures & Products – Powered by Procera® All-on-4
58.Paulo Maló, DDS;* Bo Rangert, PhD, MechEng;† Miguel Nobre, RDH
“All-on-Four” Immediate-Function Concept with Brånemark System® Implants for
Completely Edentulous Mandibles:A Retrospective Clinical Study
59. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting of posterior
mandibular and maxillary implants of improved prosthesis support. Int J Oral
Maxillofac Implants 2000, 15,405–414.
34
60. Paulo Maló, DDS;* Bo Rangert, PhD, MechEng;† Miguel Nobre, RDH‡ “All-onFour” Immediate-Function Concept with Brånemark System® Implants for
Completely Edentulous Mandibles: A Retrospective Clinical Study, private practice,
Department of Oral Hygiene, CM—Clínica Malo,2013
61. Paulo Maló, DDS;* Bo Rangert, PhD, MechEng;† Miguel Nobre, RDH‡ All-on4 Immediate-Function Concept with Brånemark System® Implants for Completely
Edentulous Maxillae: A 1-Year Retrospective Clinical Study private practice,
Department of Clinical Research, Clínica Maló,2005
62. Implant rehabilitation in the edentulous jaw: the “All-on-4” immediate
function concept By Christopher CK Ho, BDS (Hons), Grad.Dip.Clin.Dent
(Implants), M.Clin.Dent (Pros)
63. Ramez J, Donazzan M, Chanavaz M, et al. The contribution of scanner
imagery in implant surgery and sinus overflow using frontal oblique orthogonal
reconstruction. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1992,93,212–4
64. Pattijn V, van Cleynenbreugel T, vander Sloten J, et al. Structural and
radiological parameters for the nondestructive characterization of trabecular bone.
Ann Biomed Eng 2001, 29,1064
65. Sonick M, Abrahams J, Faiella R. A comparison of the accuracy of
periapical, panoramic, and computerized tomographic radiographs in locating the
mandibular canal. Int J Oral Maxillofac Implants 1994, 9,455–60
66. Todd A, Gher M, Quintero G, et al. Interpretation of linear and computed
tomograms in the assessment of implant recipient sites. J Periodontol 1993,
64,1243–9
35
67. Gehr ME, Richardson AC. The accuracy of dental radiographic techniques
used for evaluation of implant fixture placement. Int J Periodontics Restorative Dent
1995,15,268–83
68. van Steenberghe D, Glauser R, Blomba¨ck U, et al. A computed
tomographi scan derived customized surgical template and fixed prosthesis for
flaplesssurgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae. A
prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2005, 7,111–20
69. Tardieu P, Vrielinck L. Implantologie assiste`e par ordinateur: le
propramme SimPlant/SurgiCase et le SAFE System mis en charge immediate
d’unbridge mandibulaire avec des impalt transmuqueux. Implant 2003, 9,15–28
70. Rosenfeld AL, Mandelaris GA, Tardieu PB. Prosthetically directed implant
placement using computer software to ensure precise placement and predictable
prosthetic outcomes. Part 3: stereolithographic drilling guides that do not require
bone exposure and the immediate delivery of teeth. Int J Periodontics Restorative
Dent 2006, 26,493
71. Vrielinck L, Politis C, Schepers S, et al. Image-based planning and clinical
validation of zygoma and pterygoid implant placement in patients with severe bone
atrophy using customized drill guides. Preliminary results from a prospective clinical
follow-up study. Int. J Oral Maxillofac Surg 2003, 32,7– 14
72. Sarment DP, Sukovic P, Clinthorne N. Accuracy of implant placement with
a stereolithographic surgical guide. Int J Oral Maxillofac Implants 2003,18,571–7
73. Hahn J. Single stage, immediate loading, and flapless surgery. J Oral
Implantol 2000, 26,193–8
74. Campelo LD, Dominguez Camara JR. Flapless implant surgery: a 10 year
clinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002, 17,271–6
36
75. Becker W, Goldstein M, Becker BE, et al. Minimally invasive flapless
implant surgery: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2005,
7,21–7
76. Becker W, Wikesjo UME, Sennerby L, et al. Histologic evaluation of
implants following flapless and flapped surgery: a study in canines. J Periodontol
2006, 77,1717–22
77.Orentlicher G, Abboud M:Guided Surgery for Implant Therapy.Oral and
Maxillofacial Surgery Clinics of North America,2011
78. Gehr ME, Richardson AC. The accuracy of dental radiographic techniques
used for evaluation of implant fixture placement. Int J Periodontics Restorative Dent
1995,15,268–83
79. Campelo LD, Dominguez Camara JR. Flapless implant surgery: a 10 year
clinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002, 17,271–6
80. Paulo Malo,DDS, Miguel de Araujo Nobre, RDH and Armando
Lopes,DDS ‘The Use of Computer Guided Flapless İmplant Surgery and 4 İmplants
Placed in İmmediate Function to Support a Fixed Denture:Preliminary Results of
After a Mean Follow-up Period of 13 Months. Private Practice 2007,1-10
81. Christopher CK Ho, BDS (Hons), Grad.Dip.Clin.Dent (Implants),
M.Clin.Dent (Pros) Implant rehabilitation in the edentulous jaw: the “All-on-4”
immediate function concept Australasian Dental Practice 2012, 140-152
82. Dr. Paulo Malo and MALO Ceramics ‘ All-on-4 Treatment Concept for
total edentulous rehabilitation- safely, securely, affordably and fast Australasian
Dental Practice 2013,148
37
83. Charles A. Babbush, DDS, MScD Gary T. Kutsko, DDS John Brokloff,
DDS The All-on-Four Immediate Function Treatment Concept With NobelActive
Implants: A Retrospective Study J. of Oral Implant.2012,4,437-443
38
ÖZGEÇMİŞ
1991 yılında Bursa’da doğdum. İlk öğrenimimi 14 Eylül İlköğretim Okulu’nda,
lise öğrenimimi İbrahim Önal Anadolu Öğretmen Lisesi’nde tamamladım. 2009
yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
39
Download

1248 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi