T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ağız-Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı
DENTAL İMPLANTASYONDA BARİYER MEMBRANLARIN
YERİ VE ÖNEMİ
BİTİRME TEZİ
Stj.Dt.Hafize Gamze DEMİRBAŞ
Danışman Öğretim Üyesi:Prof. Dr.F.Bahar SEZER
İZMİR-2014
ÖNSÖZ
Dental implantasyonda bariyer membranların yeri ve önemi konulu tez çalışmamda
desteğini ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam sayın Prof. Dr. F. Bahar SEZER’e
ve hiçbir desteğini esirgemeyen aileme teşekkürü borç bilirim.
İZMİR-2014
Stj.Dt.Hafize Gamze DEMİRBAŞ
İÇİNDEKİLER
1.GİRİŞ...............................................................................................................................1
2.Bariyer Membran Tanımı................................................................................................2
3.Bariyer Membranların Genel Özellikleri.........................................................................5
3.1.Bio-uyumluluk..................................................................................................5
3.2.Büyüme İçin Alan Yaratma..............................................................................6
3.3 .Tıkayıcılık........................................................................................................6
3.4..Doku Entegrasyonu.........................................................................................7
3.5.Klinik Yönetilebilirlik......................................................................................8
3.6.Diğer Özellikler................................................................................................8
4.Bariyer Membran Çeşitleri..............................................................................................9
4.1.Rezorbable Membranlar...................................................................................9
4.1.1.Kollagen Membranlar..............................................................................11
4.1.2.Sentetik Likit Polimerleri........................................................................12
4.1.3. Kalsiyum Sülfat......................................................................................14
4.1.4.Hücresiz Dermal Allogrefler...................................................................17
4.1.5.Tabakalı Kemik Membranları ................................................................18
4.1.6.Dondurularak Kurutulmuş Dura Mater ..................................................19
4.1.7.Oksidize Edilmiş Selüloz Örgü ..............................................................19
4.2.Rezorbe Olmayan Membranlar......................................................................20
4.2.1.e-PTFE.....................................................................................................21
4.2.2.Titanyum Takviyeli e-PTFE....................................................................22
4.2.3.d-PTFE Membranı...................................................................................23
4.2.4.Nanopolitetrafloroetilen...........................................................................23
4.2.5.Titanyum Mesh .......................................................................................24
4.3.TZF.................................................................................................................26
5.Bariyer Membranların Mikrobiolojisi ..........................................................................36
6.Dental İmplantlar ve Bariyer Membran Kullanma Gerekliliği.....................................38
7.SONUÇLAR..................................................................................................................47
8.KAYNAKLAR..............................................................................................................49
9.ÖZGEÇMİŞ...................................................................................................................77
1.GİRİŞ
Diş kayıplarına bağlı oluşan dişsiz alveoler kretlerin protetik rehabilitasyonu
amacıyla saf titanyum implantların kullanılmasının ilk bilimsel dayanağı 1969 yılında
Branemark ve arkadaşlarının(1)yayınladıkları rapordur.Aradan geçen yıllar içinde dental
implantlar parsiyel ve total dişsiz hastaların fonksiyonel ve estetik beklentilerine cevap
verir hale gelmiştir.Hastaların dişsiz kalma periyotlarını kısaltmak amacıyla yapılan
deneysel ve klinik çalışmalar implant materyali, kemik greftleri, bariyer membranlar ve
kemik fizyolojisi üzerinde yoğunlaşmıştır.
Yeterli kemik hacmi, implant diş hekimliğinde, uzun dönemli prognoz tahmini için
önemli bir ön koşuldur.Bununla birlikte bazı hastalar, ideal implant yerleşiminin başarılı
sonuçlarını sıklıkla engelleyen yatay ve dikey kemik yetersizliği sunarlar(2).Kemik
hacmini ve doku büyümesini arttırmak için çeşitli metotlar geliştirilmiştir:Distraksiyon
osteogenesis, osteoindüksiyon, osteokondüksiyon, yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu
(GBR)gibi. Peri-implant kemik defektlerini yeni kemikle doldurmak için kullanıldığında
GBR en iyi ve en tahmin edilebilir sonuçları sağlayan yöntem olarak rapor edilmiştir.
GBR’nin temel prensibi kan pıhtılarından korumak için mekanik bariyerlerin
yerleştirilmesini ve kendisini çevreleyen bağ dokusundan kemik defektini izole etmeyi
içerir, böylece kemik rejenerasyonuna yönelik, boş bir alanla birlikte kemik oluşturan
hücreleri sağlar(3). Bu prensibe göre, bir bariyer membranının kullanımı;alveolar sırt
defektlerinin ogmentasyonunu kolaylaştırmak, kemik rejenerasyonunu teşvik etmek ,
kemik greftleme sonuçlarını iyileştirmek ve başarısız implantları tedavi etmek gibi
avantajlara sahiptir (4).
2.Bariyer Membran Tanımı
Bir anatomik bölgenin belli tipteki dokuyla iyileşmesi için mekanik bariyer kullanılır.
1950’den beri özellikle rekostrüktif cerrahide nöral rejenerasyon amacıyla bariyer
membranlar kullanılmaktadır. Sinir ve tendon rejenerasyonu amacıyla mikropöröz selüloz
asetat materyaller kullanılmıştır(5,6).
Konak kemiğini partiküler bir defekte yönlendirme fikri yeni değildir(6). Murray ve
arkadaşlarına (6)göre yeni kemik oluşumu için üç adım önemlidir: (a) kan pıhtısının
varlığı, (b) osteoblastların korunması, (c) canlı dokuyla temasta olması. Linghorne (7)
köpek fibulasında yarattığı defektte polietilen tüp içinde kan pıhtısı ve otojen kansellöz
greft kullanarak yeni kemik oluştrumayı başarmıştır. Melcher & Dreyer (8)yaptıkları
deneysel çalışmada kan pıhtısının korunması gerektiği sonucuna varmışlardır.
Çeşitli hayvan modellerinde yapılan deneysel çalışmalar mekanik bariyer
kullanımının osseoz rejenerasyonu arttırdığını göstermektedir. Bu konsept bariyer
membran kullanıldığında yumuşak dokunun defekt içine büyümesinin engellendiğini
göstermektedir.
Osseopromosyon terimi belli bir anatomik bölgenin fiziksel olarak ayrılmasını ifade
eder(9). Eğer bu doku kemikse bağ dokusunun kemik iyileşmesini bozması engellenir.
Osteojenik süreç, osseokondüksiyon, osseoindüksiyon ve osseoentegrasyon terimleri de
bu bağlamda açıklanabilir.
Başarılı bir kemik iyileşmesi ve yeni kemik oluşturulması sürecinin önündeki en
önemli engel hızlı büyüyen yumuşak dokulardır. Yara bölgesine ya da defekt içine hızla
büyüyen yumuşak dokular osteogenezisi tamamen veya kısmen engelleyebilir. Yumuşak
2
dokuların osteogenezis üzerine etkileri henüz tam olarak bilinmemektedir. In vitro
çalışmalar fibroblastların salgıladıkları bir takım faktörlerle kemik hücresi farklılaşması
ve osteogenezisi önleyebileceğini göstermektedir(10). Başka bir teoriye göre; geniş kemik
defektlerinde kemik kaynaklı büyüme ve farklılaşma faktörleri eksikliği nedeniyle
hücreler matriks kalfikasyonunu gerçekleştiremez(11).
Kemik defektlerinin iyileşme sürecinde bağ dokusu ve kemik dokusunun farklı
rejenerasyon döngüsü ile, çevre dokulardan gelen fibroz doku daha hızlı rejenere olarak
kavite içine yerleşebilir,osteogenezisi bozarak kemik formasyonunu engelleyebilir.
Fibröz iyileşme sonucu kemiğin devamlılığı ve fonksiyonu sağlanamaz ve sonuç olarak
yeni bir rekonstrüktif cerrahi gereksinimi ortaya çıkabilir.(12)
Gingival epitel ve bağ dokusunun bariyer ile oluşturulan boşluğa yerleşmesinden
korumak ve defekt bölgesindeki rejenaratif hücrelerin repopulasyonu teşviki için gingival
flep ile defekt arasında fiziksel bir bariyer olarak konumlandırılan ve böylece planlanan
kemiksel iyileşmeyi sağlayan biomateryallere bariyer membran denir.
Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonunda, bariyer membran
fibroblast içeri
büyümesini önler ve altta yatan kan pıhtısı içinde kemik oluşumuna bir alan sağlar.(13).
Bu kan pıhtısı yeni kemik oluşumu için gereklidir. (14). Membran ayrıca engelleyici
faktörleri dışlar ve büyüme faktörlerini korur. (15) Bu bariyerin etkisi çeşitli bio-uyumlu
malzemeler ile elde edilebilir.
3
Şekil 1: Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu
prensibi,kemik defektini çevreleyen
yumuşak bağ dokusundan ayırmak için mekanik barier kullanımı ile sadece çevresindeki
kemik hücrelerinin göç edebileceği gizlenmiş alan oluşturmaktır.
4
3.Bariyer Membranların Genel Özellikleri
Bariyer membran tekniklerindeki temel amaçlar alveolar kemik defektlerin
ogmentasyonunun kolaylaştırılması, dental implantların etrafındaki kemiğin sağlığının
geliştirilmesi,eksiksiz kemik rejenerasyonunu sağlamak , kemik greftleme sonuçlarını
iyileştirmek, implantların başarısızlığını tedavi etmektir.(16)Membran bariyerler aynı
zamanda ,mekanik stabilizasyon sağlanıyorken yara örtülenmesini, pıhtının korunmasını ,
içerisinde hücrelerin büyümesine izin verir ve lezyonun tabanında neovaskülarizasyonu
sağlar.Bunları sağlayabilmesi için belirli özelliklere sahip olması gerekmektedir.(17)
Kullanılan cerrahi tekniğe ek olarak, başarılı bir GBR sonucuna katkıda bulunan,
bariyer tıkanması ve stabilitesi, bariyer perforasyon boyutları, bariyer ve konak kemik
arasında çevresel sızdırmazlık, yeterli kan temini ve kemik şekillendiren hücrelere
erişimin içinde bulunduğu pek çok faktör vardır (18-19). Dahası, son yıllarda, sadece yeni
kemik oluşumunu arttırmakla kalmayan, bunun yanında membranın altındaki kemik
greftini stabilize eden ve çöküş ve/veya yumuşak dokunun içine büyümesi risklerini en
aza indiren bazı tasarımlar üzerinde çalışılmıştır.
Tıbbi bir araç olarak kullanabilmek için, Scantlebury tarafından tanımlanan beş temel
tasarım kriterinin sağlamalıdır(20):bio-uyumluluk, alan oluşturma, hücre tıkayıcılığı,
doku entegrasyonu ve klinik yönetilebilirlik.
3.1.Bio-uyumluluk
Membran kabul edilebilir bir seviyede bio-uyumluluk sağlamalıdır. Malzeme ve
doku arasındaki etkileşim;çevredeki dokuyu amaçlanan iyileşme sonucunu ya da hastanın
genel güvenliğini olumsuz etkileyen bir yapıda olmamalıdır.
5
3.2.Büyüme İçin Alan Yaratma
Membran, tasarlanmış kemiksel rejenerasyon için uygun bir alanın yaratılması ve
bakımı için yeterli sertliğe sahip olmalıdır. Bu özellik ağırlıklı olarak membranın
inceliğiyle alakalıdır. Ek olarak, bir membran doku gelişiminin bakımından en uygun
alanı sağlamalı ama aynı zamanda büyük hasarlarda bile dokuya yeterli desteği
sağlamalıdır. Malzeme ayrıca fonksiyonel yeniden yapılandırılmalar için gerekli belirli
geometrileri
sağlamalı
ve
uygun
olarak
şekillendirilebilmeli,
ama
çene
rekonstrüksiyonlarında çiğneme gibi eksternal kuvvetler tarafından uygulanan baskıya
karşı koyabilecek yeterlikte olmalıdır (21). Eğer membran defekt alanına çökmüşse,
yenileme için hacim azalmış ve uygun bir klinik sonuca ulaşılamamıştır.
3.3. Tıkayıcılık
Uygun bir membran, kemik yapımını engelleyen veya geciktiren fibröz doku
yapımından kaçınacak yeterlilikte tıkayıcı olmalıdır. Tıkayıcılık bu nedenle membran
gözenekliliği ile yakından ilgilidir; bu etken potansiyel hücre invazyonu için büyük etkiye
sahiptir (22). Aslında, bir membranın bariyer tıkayıcılığı en az kemik hasarı
yenilemelerinde alan oluşturma özelliği kadar önemli olmalıdır (23).
Genelde delikli yapıların mimarisi, kullanılan materyalin türü değil, bir malzemenin
biolojik aktivitesini sunmak için önerilir (24). Membran gözenekleri; kemik ve yumuşak
doku yenilenmesi için hayati önem taşıyan sıvının, oksijenin, besinlerin ve hücre gelişimi
için bio-aktif maddelerin difüzyonunu kolaylaştırır. Bununla birlikte, bu gözenekler epitel
hücrelere veya gingival fibroblast (dental implant vakalarında) sızdırmaz olmalıdır; daha
geniş bir gözenek boyutu hızlı büyüyen hücrelerin defekt alanı üzerinde yerleşmesine ve
6
infiltrasyon ve kemik biçimlendiren hücrelerin aktivitelerini inhibe etmesine izin verir
(21). Daha geniş gözenek boyutu ayrıca bakteriyel kontaminasyon için kısa yol gibi
davranır ve bu kontamine membranların cerrahi olarak çıkarılması, yumuşak dokunun
içeriye büyümesinin aşırılığı yüzünden karmaşıklaşır (25,26). Diğer taraftan, eğer
gözenekler çok küçükse geliştirilmiş kollajen depozitler, avasküler doku oluşumuna ve
kapiller büyüme ve infiltrasyon yokluğuna yol açan tüm hücrelerin hücre migrasyonu
kısıtlıdır (27). Gözenek boyutu ayrıca dokuyu destekleyecek materyalin kapasitesini de
etkileyecektir. Daha geniş bir gözenek boyutu ,membran üzerine hücre adezyonunun
önemli başlangıç adımlarını sınırlanması ve sonrasında kan damarının içe büyümesinin
azalması ,materyallerin yüzey alanını sonuçlarnı kaçınılmaz olarak düşürecektir (28).
3.4.Doku Entegrasyonu
Doku entegrasyonu, konak dokuyu membranla birleştiren, tüm doku rejenerasyon
tekniklerinin anahtar durumudur. Bariyer membranının yapısal bütünlüğü ve tahmin
edilebilir yeni kemik formasyonu için ön koşul oluşturan komşu orijinal kemiğe etkili
uyumluluğu başarılı bir şekilde oluşturulmuştur (29). Doku entegrasyonu yara iyileşmesi
işlemini stabilize eder ve kemik ve malzeme arasında hasarlı bölgeye fibröz bağ doku
entegrasyonunu önlemek için bir mühür oluşturulmasına yardımcı olur. Membran ve
komşu kemiğin çevresi arasındaki doku entegrasyonu malzemenin alan oluşturma
kapasitesine bağlıdır;
çok katı
olan bir
uyarlanamayacaktır.
3.5.Klinik Yönetilebilirlik
7
malzeme hasarlı
bölgenin
şekline
Bir membran klinik kullanım için pratik olmalıdır, özellikle de dental
çalışmalarda.Kullanımı zor olan (çok yumuşak vb.) membranlar, sinir bozucu olabilir ve
eğer klinik yerleştirmelerde tekrar üretilebilir bir yapıda değillerse, sık sık
komplikasyonlara yol açacaktır (21). Öte yandan, çok katı olan bir membran, kolay bir
şekilde çevrelenemez ve keskin kenarlar dişeti dokusunu delebilir ve sonrasında
membranı açıkta bırakabilir.Yapılan bir çalışma göstermiştir ki; nonrezorbable bariyerler,
GBR’de en uygun kemik uzunluğu ve genişliği açısından rezorbable membranlara göre
daha uygun bir sertlik sağlarlar (30).
3.6.Diğer Özellikler

Güvenli olmalı,hastalık iletmemelidir.

Kök ya da kemiğe adaptasyonu oldukça sıkı bir şekilde gerçekleştirebilmelidir.

Yapısı itibariyle defektte bir kollaps yapmamalıdır.

Permeabilitesi olmalı,önemli moleküllere sahip olmalı ve hücre içermemelidir.

Bioyıkımı kontrol edilebilir olmalıdır.

Antimikrobiyal ve biostimülan olmalıdır.
4.Bariyer Membran Çeşitleri
8
Farklı bariyer membranlar, klinik uygulamalarda birçok fonksiyona hizmet vermek
için geliştirmişlerdir. Membranların biomateryal ve fiziksel karakteristikleri, nihayetinde
onların fonksiyonlarını etkilemektedir. Tüm materyaller, o an için seçilmiş olan materyale
bakılmaksızın, güvenli, etkili, kolay kullanılabilir olmalıdır, rejenerasyon tamamlanana
kadar yerlerinde kalmadırlar ve yeniden oluşan dokuyla karışmamalıdır. Farklı klinik
durumları farklı materyaller gerektirmektedir ve bu materyallerin her biri doğasına uygun
olarak hem avantajlar, hem de dezavantajlar taşımaktadır. Bu yüzden tedarikçilerin
mevcut olan bariyer membranlara aşina olması, en az bu tür ürünlerin klinik durumlar için
gerekliliği ve bunun hakkında geniş bir anlayışa sahip olmak kadar önemlidir. Örneğin pin
fixation sistemleri, kemik grefti prosedürlerinin dahil olup olmadığına bakılmaksızın,
membranları sabitlemek için kullanılabilir. Genel bir kural olarak, membran bariyer
materyalleri “rezorbe olan” ve “rezorbe olmayan” olarak ayrılmıştır. (31)
4.1.Rezorbable Membranlar
Bariyer membranlar için olan “resorbable” materyaller, diğer faydalara ek olarak,
sadece tek prosedür geçirme ve diğer operatif yaklaşıma ihtiyaç duymama, fiyatta,
iyileşme zamanında ve prosedürle ilgili diğer risklerde azalma gibi ek yararlar sağlar.
Dezavantajlar ise flepin açılma olasılığı, membran çökmesi, bakteriyel büyüme, fibroblast
morfoloji değişimi ve migrasyonu gibi, her biri rejenerasyon sürecini tehlikeye atabilecek
durumlardır. Genel olarak, enzimatik aktivite ve ya etrafındaki hücresel çevredeki
bioabzorpsiyon ile azaltılmış rezorpsiyon süreci, yaranın rejeneratif iyileşme sürecini
değiştirmez. Ve “non-resorbable” membranlarda olduğu gibi, spesifik bir bölgenin
ihtiyacına uygun olarak en uygun bariyerin seçilmesi sağlanır, bu en uygun materyal,
biolojik nitelikler ve tedavi gereksinimleri göz önünde bulundurularak seçilmektedir.(31)
9
Membran olarak kullanılan rezorbable malzemelerin tümü doğal ya da sentetik
polimer gruplarına aittir. Bunlardan, poliglikolid veya polilaktik gibi kollajen ve alifatik
polyesterler tıbbi uygulanabilirlik için bilinen en iyi materyallerdir . Kollajen bir dizi
kaynaktan türetilmiş ve membran üretimi için çeşitli yollarda kullanılmıştır. Poliglikolid
veya polilaktik yüksek miktarlarda oluşturulabilir, ve geniş bir yelpazede farklı fiziksel,
kimyasal
ve
mekanik
özelliklere
sahip
membranları
mevcut
malzemelerle
oluşturulmasına izin verir (32).
Rezorbable malzemeler vücut tarafından emilme avantajını sunar, böylece ikinci
cerrahi operasyona aşaması ihtiyacını ortadan kaldırır. Bu sebeple, rezorbable
membranlar hastalık riskini azalttığı, doku hasarı riskini azalttığı ve fayda-maliyet
açısından daha da fayda sağladığı için hem klinisyenler hem de hastalar tarafından daha
çok tercih edilir.Prensip olarak, sert rezorbable membranlar, nonrezorbable membranlarla
benzer derecede kemik rejenerasyonu ve kemik formasyonu sağlar (33, 34). Dahası,
kemik hasar sınırının membran tarafından uygun bir şekilde korunduğu durumlarda,
olumlu sonuçlar raporlanmıştır (35, 36).
Rezorbable malzemelerin dezavantajları, kemik formasyonu miktarınıönemli
derecede değiştirebilen rezorpsiyonun öngörülemeyen derecesidir (37). Eğer rezorpsiyon
çok hızlı gerçekleşmesi, ilave destek gerektiren kayda değer sertlik eksikliğini anlatır
(38, 39). Ayrıca büyük parçacıklı grefleri korurken bazı eksiklikleri vardır (40).
Membranlar komşu dokuda iltihaplı reaksiyonlar açığa çıktığında ve/veya ilişkide
olduğunda,
makrofajın
enzimatik
aktivitesi
ve
nötrofiller
membranın
hızla
tabakalanmasıne sebep olur; dolayısıyla membranın yapısal bütünlüğüne etki eder ve
bariyer fonksiyonunun azalmasına ve daha az kemik rejenerasyonuna ya da kemik
10
doluşuna sebep olur, bu implant yerleşimiyle birlikte greftleme yapıldığında, implantın
non-stabil durumunda özellikle problemdir (41). Kemik hasarı fiziksel bir bariyerle
desteklenmediğinde, kemik rejenenerasyonu başarısız olur. Membranlar başlangıçta yer
kaplayabilse bile, genellikle güç kaybederler, o yere doğru çökerler ve başarısız bir
yeniden yapılanmaya sebep olurlar (42); örneğin, periodontal hasarları tedavi ederken,
rezorbable membranın çökme eğilimi olabilir.
4.1.1.Kollagen Membranlar
Kollajen membranlar, 1990’ların ortalarından beri periodontal, oral ve maxillofasial
ameliyatlarında bariyer membran olarak kullanılmaktadır. Kollajen kendi başına bir doku
olarak, işe yarar bir bariyer aracı durumunda kullanıldığında, 2 belirgin yönteme sahiptir.
İlk olarak kemotaksisi düzenler ( fibroblastlar için ), ve ikinci olarakta hemostazı
düzenlemektedir. Ayrıca, bazı imünnojenik maddeler taşımaktadır. Düşük antijen üretme
özelliği ve pıhtılaşma, yara iyileşimi gibi süreçlerdeki olumlu etkileri, kontrollü çapraz
bağlanma, yüksek gerilme kuvveti ve fiber uyumu, bu aleti intraoperatif bir biomateryal
olarak seçilebilir kılmaktadır.
Çok merkezli araştırmalar bu materyalin, periodontal hasarlar için olan
“non-resorbable” materyallere eş değer
olduğunu göstermiştir. (43) Bu materyalin
önceki kullanımı, plakta ve iyileşen yarada bulunan enzimler tarafından oluşturulan hızlı
ve enzimatik bir bozulmaya bağlı olarak, bariyer membranlarının kullanım ömrünün
kısıtlanmasıyla ( 30 gün ) komplike bir hal almıştı. Araştırmacılar dış bariyerin erken
erimesini engellemek amacıyla, birden fazla katman yerleştirme yoluna başvurmuşlar ve
kollajen membranların kalitesini yükseltmişlerdir. Ayrıca, iç kısımdaki bariyere heparin
11
sülfat ve fibronektin eklenmesi, epitelin apikale migrasyonunu geciktirilmesini sağlamış,
hatta
“resorbable”
membranların
fonksiyonunu
geliştirmiştir.Sonrasında,
konu
hakkındaki bazı çalışmalar “non-resorbable” membranlarda da benzer sonuçlar göstermiş,
bu türün de tüm bariyer metot tekniklerinin asıl amacı olan boşluk oluşturma, doku
tamamlama, hücrelerin tıkanması, biolojik uyumluluk ve ikinci bir prosedüre gerek
kalmama durumlarını gerçekleştirdiği görülmüştür.(44,45,46)
4.1.2.Sentetik Likit Polimerleri
Polilaktik asit ve poliglikolik asit,
engelleyen
gingival bağ
gingival epitelin
aşağı doğru büyümesini
dokusunun büyümesi için dizayn edilmiş çok katmanlı
matrislerdir. Bu “resorbable” membranın iç katmanı diş ve ya kemikle temas etmektedir
ve yeni eklenti için yeterli yer olduğundan emin olmak için küçük, dairesel deliklere ve
boşluk tutuculara sahiptir. Diş eti dokusuyla temas eden dış katman, diş eti dokusunun iki
katman arasındaki boşluğa doğru hızlı büyümesini sağlamak ve bu iki katman arasındaki
iletişimi sınırlamak için, daha büyük olan dikdörtgen şeklindeki deliklere sahiptir. Bu
materyali, daha önce bahsedilmiş olan kollajen membrandan ayıran fark ise bu aletin
minimum 6 haftalık bir zaman dilimine kadar kırılmayacağı ve 12 aya kadar rezorbe
olmaya devam edeceğidir. Bu biomateryal, özellikle iki diş arasındaki defektlerin ve dişeti
çekilmesinin tedavisinde kullanışlıdır. Yine de, bu materyalin denek hayvanlar üzerinde
gösterdiği geçerlilik üzerinde bir anlaşmazlık bulunmaktadır.(47,48) Bu bileşikler
kullanılarak yapılan yeni bir araştırmada, bileşiğin çözünmeye karşı dayanıklılığını
arttırmak için çok katmanlı karışıma hyaluronic asit eklenmiştir. (49) Bariyer membranın
amaçlarından biri olan boşluk açma kapasitesi zamanının uzatılması, emilim zamanının
uzatılmasıyla mümkün olabilir.
12
Sentetik likit polimerleri; laktik asit polimelerleri, poly ( DL-lactide) (PLA)’dir ve
N-methyl-2 pyrrolidone ( NMP ) içerisinde çözünür. Bu “resorbable” bariyer materyalleri,
genel olarak kullanılan dikiş ipleriyle ( Vicryl; Ethicon, Sommerville, NJ) benzer bir
bileşime sahiptir. Ağız boşluğuna yapılacak olan uygulamadan önce, membran,
uygulanacağı alandaki boyutlarda düzeltme ve değişim sağlanması ve bölgeye tam olarak
yerleştirilmesi için, kısmi olarak takılır. Sonrasında materyal, gerekli konuma geldiğinde
tam olarak yerleşir. Yarı sert kıvamı sayesinde son yerleştirme yapılır, bu aynı zamanda
ona belirli bir kusura göre ayarlanabilme esnekliğini de verebilmektedir; bu materyalin
kullanımında dikişe gerek yoktur. Materyal, hidroliz ile rezorbe edilir ve rezorbe oranı
bahsedilmiş olan diğer ürünlerdeki gibi kontrol altındadır.
Bu materyalin kullanımı için olan bir strateji, çevreleyen oral sıvılarla temas ettiğinde
“yerleştirme” işlemini başlatacak olan tent-like pozisyonundaki membran ile greft
maddesinin, defektin içine koyulmasını ve polimerin direkt olarak ameliyat bölgesine
uygulanmasını içermektedir. Çalışmalar, yeni sementin, periodontal dokunun ve alveoler
kemik oluşumu gibi, bölgedeki rejenerasyonun yeterliliğini gösteren durumlarla, bu
biomateryalin etkililiğini ve güvenliliğini göstermiştir. (50,51)Bu materyal, sınıf 2
furkasyon defektelerinde periodontal rejenerasyon için kullanılmıştır.
Poliglaktin bariyer membranları, rezorpsiyon oranı 30 günden 90 güne kadar uzayan,
bir PGA ve PLA kopolimeri olan sentetik poliglaktin ağlarından örülmüş ve oluşmuş
bariyerlerdir. Bu bileşiğin kısa rezorpsiyon oranı onu immediate implant yerleştirme
prosedürleri için ilgi çekici bir seçim olarak kılarken, bazı taraflar da bu materyalin
parçalanması ve ardından epitelin aşağı doğru büyümesi durumu nedeniyle kullanımını
sorgulamışlardır.(52,53) Geriye kalan kalsiyum sülfat, hücresiz dermal allogrefleri,
13
laminar kemik membranları gibi materyaller bugün kullanılmakta olan “resorbable”
materyalleridir.
4.1.3. Kalsiyum Sülfat
Aynı zamanda Paris alçısı olarak da bilinen kalsiyum sülfat, implant çevresine kemik
greftinin bir parçası olarak, immediate implant yerleştirme işlemlerinin sonrasında
kullanılmaktadır. Tıbbi olarak kullanılan kalsiyum sülfat, pıhtıları stabilize etme ve
bölgeyi istenmeyen epitel büyümesinden koruma işlemlerine hizmet eder. Bu maddenin
avantajlarından bir tanesi, mineral takviyesinden önce, kalsiyum kaynağının kemik
rejenerasyon bölgesinde önceden hazır olarak bulunmasıdır.‘Dental Implantology
Update’ bu konu hakkında daha önce bir araştırma yayınlamıştır (54,55) ve yeni
çalışmalar da tek başına veya diğer materyallerle kombinasyon halinde kullanıldığında,
kalsiyum sülfatın bugünkü piyasada etkili bir greft materyali olarak kullanılmasını
desteklemektedir . Dental implantların bulunduğu çekim bölgelerinde kemik görevi gören
3 materyalin karşılaştırmasını yapan 2009 çıkışlı bir araştırmada, bu üç materyalin de 24
aylık takip süresinde herhangi bir radyolojik fark gösterdiğine rastlanmamıştır. Diğer iki
kemik malzemesi ise, magnezyum yönünden zengin hydroxyapatite ve heterojen domuz
kemiği
içermekteydi(56).Bu
çalışmaya
özgü
olarak,
implantlar
kemiğin
doldurulmasından ve geçici restorasyonun sağlanmasından 3 ay sonra yerleştirilmiştir. 45
yeni çekim soketinin ( her materyal için 15 soket kullanılmıştır ) kullanımı içeren bu
özgün çalışmada, kemik yerine kullanılan maddelerin kullanımıyla ilgili herhangi bir
negatif etkiye rastlanmamıştır. Diğer karşılaştırma çalışmaları, kalsiyum sülfat için
karşılaştırılan materyallere bakılmaksızın benzer başarılar gösterilmiştir(57,58)Yeni
yapılan çalışmalarda, deminarilize edilmiş kemik matris parçacıklarını içeren kalsiyum
14
sülfat temelli allogreft bileşiklerin ve diğer biolojik türevli ürünlerin, etkili ve güvenli
birer greft materyali olarak başarı gösterdikleri gözlemlenmiştir. 6 İtalya’da yapılan 2009
tarihli bir çalışma,
maksiller sinüs tabanı ogmentasyonu ile birlikte yapılan immediate
implant yerleşimini takiben
histolojik ve radyografik olarak kemik büyümesi
göstermiştir. Greftlenmiş sinüs ile orijinal sinüs uzunlukları arasındaki oran hesaplanmış
ve biokompozitenin yardımıyla büyük ölçüde arttığı bulunmuştur. Bölgede yapılan kemik
biopsileri enflamasyon olmadığında yeniden kemik oluşumunun histografik bulgusunu
göstermiştir.(59)
Kalsiyum sülfatın aynı zamanda, bariyer membran ile yaranın kapanmasının
mümkün olmadığı durumlarda yara kapanımını kolaylaştırdığı ortaya çıkmıştır. (60,61)
1966 yılında Journal of Periodontology’de yayınlanan,
3 farklı bariyer membran
materyali üzerindeki insana ait gingival fibroblastların kemotaktik gradyen boyunca göçü
üzerine yapılan bir araştırma, kalsiyum sülfatla ilgili optimum sonuçlar ortaya çıkarmıştır.
Bu araştırmaya özgü olarak, e-PTFE kalsiyum sülfatla birlikte kullanılmış, hücre
bağlılığı, ayrılığı ve ortalama göç mesafesi karşılaştırılmıştır. Sonuçlar, sekonder iyileşme
şansının, özellikle primer kapanımın mümkün olmadığı bölgeler olan ameliyat
kısımlarında,kalsiyum sülfat kullanımıyla arttırılabileceğini göstermiştir(62)15 yıl sonra,
bilim adamları ,kalsiyum fosfat depozisyonu ile
pürüzlendirilerek modifiye edilen
titanyum bir yüzeyin üzerindeki hücre hareketi ve bağlantısı üzerine bir araştırma raporu
yayınlamışlardır.(63) Yazarlar, nanoteknolojinin dental implanta odaklanmış konuları
arasındaki
yaygın
konulardan
biri
olan,
implant
yerleştirilmesinden
sonra
osseointegrasyonu hızlandıracak olan, osteoblastları titanyuma doğru çekmenin selektif
yollarını aramaktadırlar. Farklı yüzey materyallerinin farklı tipteki hücreleri çekecek olma
15
ihtimali, Dental Implantology Update’in önceki sayılarında da incelenmiş olan ve implant
biliminde devrim niteliğinde bir değişiklik yapma sözü veren bir alanın, yani
nanoteknoloji çalışmalarının ortaya çıkardığı bir varsayımdır. biomateryaller ve diğer
bariyer membranlar elbette bu sahnede etkili roller oynayacaklardır. Kalsiyum sülfatın
yapıştırıcı bir madde olduğu gerçeği, dikişlere olan ihtiyacı ortadan kaldırmaktadır.
Bileşik kendi kendine 30 günlük bir zaman dilimi içerisinde, herhangi bir enflamasyon
reaksiyonu olmaksızın çözülmektedir.
Bu bileşik aynı zamanda bakterileri kendine
çekmemekte ve enfeksiyona neden olmamaktadır, ve bir çok ortopedik cerrah, enfeksiyon
riskini ortadan kaldırmak için, enfekte olmuş prostetik protez parçalar için antibiotik
materyalle doldurulmuş dolgu maddesi kullanmaktadır.(64,65) Bazı durumlarda,
kalsiyum sülfat aşağıda da belirtildiği gibi: 3-4 hafta içerisinde tamamen resorpsiyon
sağlama, artmakta olan enflamatuar bir tepkiye neden olmama, bölgeye uyumlu olabilme,
gözeneklilik ( epitelive bağ dokusunu dışarıda tutarak sıvı değişimini sağlamak için ),
operasyondan sonraki rahatsızlık durumunu en aza indirgeme, başlangıçtaki iyileşme
sırasında pıhtıları koruma, biofilm oluşumunu aza indirgeme, hücresel morfolojideki
etkiyi en aza indirgeme gibi avantajlar sağlamaktadır.
4.1.4.Hücresiz Dermal Allogrefler
Doku bankalarından alınan hücresiz insan kadavra derisi, bir başka tip bioresorbable
nakil materyalidir. Bu materyal, immünolojik reddi ve immünsüpresyon olasılığını
ortadan kaldırmak için epitel dokusundan arındırılmış ve hücresizleştirilmiştir. Dermal
allogrefler ağır yanıkların tedavisinde olduğu gibi, muco-gingival kusurlar için bariyer
membran olarak ve ya yapışık gingival dokusu formasyonu ve dental implant çevresinde
16
yumuşak doku gelişimi için bir bariyer membran olarak kullanılır. , Çalışmalar, bu
materyallerin bir bariyer membran olarak kullanıldıklarında, 6 haftalık resorpsiyon
zamanı içerisinde çevreleyen dokuya tamamen ve kalıcı olarak yerleştiklerini öne
sürmektedir.(64) Dermal allogrefler çoğunlukla güvenlidir ve herhangi bir iltihaba neden
olmaksızın normal bir yara iyileşme süreci göstermektedir. Hücresiz dermal allogreftler
azalmış iyileşme zamanı veren damaktaki donor greft alanı yokluğunda gingival çekilme
tedavisinde kök kapatıcı bir niş gibi kullanılabileceği bulunmuştur.
Bariyer
membran
kullanımları
kapsamında,
hücresiz
dermal
allogreflerin
yerleştirilmeleri ve adapte olmaları kolaydır ve önceden tahmin edilebilecek resorpsiyon
zamanlarına sahiplerdir. Hücresiz bir yapıda olmaları, büyük doku uyuşması kompleksi
sınıf I ve sınıf II antijenlerinin yoksunluğuna bağlı olarak, onları immünal koruma
kapsamında avantajlı bir durumda kılmaktadır. 2009 yılında Clinical Oral Implants
Research dergisinde yayınlanan hayvanlar üstünde yapılmış bir çalışma, bariyer olarak
hücresiz dermal matris yerleştirilmiş, yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu uygulanmış
köpekler ile kıyaslamalı olarak bio-absorbable membran ( Glikolit ve laktit kopolimer )
yerleştirilmiş köpekleri, radyografik, histomorfometrik ve klinik sonuçlara dayalı olarak
incelemektedir.(66)Köpeklerden biri araştırmaya dahil edilmemiş ve çalışmaya
alınmayan köpek ve geri kalan altı köpekten oluşan iki grup arasındaki keratinize doku
kalınlık ve genişlik farkları değerlendirilmiştir. Esasen, sonuçlar iki grup arasında
kıyaslanmıştır.Sonrasında, maddenin bariyer membran olarak spesifik ve farklı
kullanımlarını içeren birden fazla vaka raporu yayınlanmıştır. International Journal of
Periodontics and Restorative Dentistry isimli dergide yayınlanan bir raporda, raporun
yazarları olan Park ve Wang, implant yerleştirmesiyle bağdaştırılan bukkal dehissens
17
onarımında bariyer membran olarak kullanılan hücresiz dermal matrislerin kullanım
şekillerini tarif etmektedirler. Bir mucogingival zarf flep tekniğinin kullanımına ek olarak,
mineralize edilmiş gözenekli ve kortikal kemik greftinin arasına katmanlı olarak, bariyer
membran görevi görecek olan bir hücresiz dermal matrisi yerleştirilmiş ve bu teknik,
kemik yoğunluğu onu çevreleyen doğal kemiğinkine eşit olan, kritik kemik kalınlığı artışı
ve belirgin yükseklik farkı sağlamıştır. (67)
4.1.5.Tabakalı Kemik Membranları
Dondurularak kurutulmuş insana ait tabakalı kortikal kemiğinden oluşan bu materyal,
bir bariyer membran olarak kullanıldığında, diğer bariyer membran materyalleriyle
kıyaslanma durumunda belirgin bir başarı elde etmiştir. Birden fazla çalışma bunu
desteklemiştir. Çalışmanın birinde laminar kemik tabakaları implant çevresindeki greft
ogmentasyonu için yapılan yönlendirilmiş doku rejenerasyonu için bariyer membran
olarak kullanılmıştır(68)Yine de, tabakalı kemik membranları diğer resorbable
materyallere göre daha az sıklıkta kullanılmaktadır.
4.1.6.Dondurularak Kurutulmuş Dura Mater
Bu kadavralardan elde edilen insan dokusu kaynaklı ürün, uluslararası ve ulusal
olarak araştırılmıştır ve araştırmacılar geniş ölçüde bunun bir yönlendirilmiş doku
rejenerasyonu materyaliyle aynı işlevi gördüğünü düşünmektedirler, yine de,
Creutzfeld-Jakob gibi nörolojik dokularla taşınan prion hastalıklarıyla bağdaştırılması
18
nedeniyle, bu kullanım büyük ölçüde eleştirilmektedir. En azından bir rapor, bu potansiyel
problemi göstermiştir.(69)
4.1.7.Oksidize edilmiş Selüloz Örgü
Bitkisel bir ürün olan oksitlenmiş selüloz ağı, sunduğu hemostatik özelliklerden
dolayı birçok cerrah tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ürünün üreticisi,
ürünün antibakteriyel özelliklerinin olduğunu ve ürünün operatif kullanıma uygun
olduğunu belirtmektedir. Ethicon Inc. web sitesine göre, Surgicel ( Johnson & Johnson,
New Brunswick, NJ ), metisilin dirençli Staphylococcus aureus, vancomycin dirençli
Enterococcus türleri, penisilin dirençli Streptococcus pneumoniae, ve metisilin dirençli
Staphylococcus epidermidis gibi dirençli organizmaları içeren gram pozitif ve gram
negatif organizmalara karşı bir koruma sağlamaktadır.(70)Oksidize edilmiş selüloz
genellikle 1 hafta sonra resorbe edilen, bioçözünür bir membrandır. Operatif
ameliyatlarda yaygın kullanımına karşın, bunun yönlendirilmiş doku rejenerasyonundaki
kullanımları hakkında tartışmak için yeterli veri bulunmamaktadır, birden çok vaka
raporu yayınlanmış, ancak bu materyalin kullanımına bağlı olarak alveoler kemiği ve
periodontal
ligament
rejenerasyonunu
gösterecek
yeterli
bir
durum
ortaya
çıkmamıştır.Kısa resorpsiyon zamanı bu materyalin kullanımını kısıtlamaktadır.
4.2.Rezorbe Olmayan Membranlar
Non-resorbable membranlar, selüloz filtreler, Gore-Tex(Gore-Tex, W. L. Gore,
Flagstaff, AZ) tarafından yapılmış genişletilmiş politetrafloroetilenleri (e-PTFE),
yoğun(d-PTFE) yapıları , nanopolitetrafloroetilen,titanyum tel mesh ve dental rubber
damlar içermektedir. Bu materyaller, besin ve sıvı maddelerinin barier boyunca geçişine
19
izin verir ama hücrelerin geçişine izin vermez.Çıkarılmış periodontal ligament, sement, ve
alveolar kemiği üzerine selüloz filtrelerin yerleştirildiği ilk hayvan model çalışmaları
alveolar kemik rejenerasyonunu ve periodontal ligament fibrilleri ile sementin yeni
bağlantısını göstermiştir. İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalar da umut verici sonuçlar
vermiştir. Selüloz fiberlerin dezavantajları ise, dökülme, prematüre çıkarılma ve çıkarılma
için ikinci bir prosedürün gerekliliğidir.(71)
Bu tip membranın kullanımdaki engellerden biri ikinci aşama cerrahi operasyonla
kaldırılması zorunluluğudur. Ancak, bu dezavantaj sunduğu avantajlar göz önüne
alındığında gölgede kalabilir. Bu membranlar bio-uyumluluk açısından etkili bir bariyer
fonksiyonu sağlar (72), etkili bir süre için membranın altında bir alan sağlarlar,
performans açısından daha tahmin edilebilirdirler, uzun dönemli komplikasyonlarda daha
az riske sahiptirler, ve klinik olarak basit bir şekilde idare edilirler (73) Nonrezorbable
membranlar ayrıca tek bir karakteristik sunarlar. Yapıları, eğer daha kolay uyum
sağlayabilen ve doku-uyumlu bir alternatif oluşturacaksa, gözenekliliklerindeki
değişikliklerle çeşitlendirilebilir, ve çoklu tasarımlar ticari olarak temin edilebilir ve talep
üzerine daha da geliştirilebilir (71) .
4.2.1.e-PTFE
PTFE kendi yapısına göre iki türe ayrılabilir: genişletilmiş-PTFE (e-PTFE) ve yüksek
yoğunluklu-PTFE (d-PTFE). e-PTFE’den oluşmuş Gore-Tex(W.L. Gore & Associates,
Flagstaff, AZ, USA) membranı klinik tedavilerde oldukça kullanılmış ve doku/kemik
rejenerasyonu için malzeme seçimlerinde ilk tercih haline gelmiştir. (74) Genişletilmiş
20
politetrafloroetilen membranlar, daha kapsamlı bir şekilde çalışıldığı için daha fazla
önemli bulgu ve araştırma sunmaktadır. Bu bariyer membran türüne özgü olan özellik,
değişebilir gözenekliliğe sahip olması, adapte olabilirliği ve doku uyumluluğu
sağlayabilen bir mikroyapı olmasıdır. PTFE matrisinin nodları ve fibrillerinden oluşan
bu mikroyapı, iyileşmekte olan doku kompleksinin stabilizasyonunu sağlamak ve
epitelyal göçü engellemek için, bağ dokusunun büyümesine ve yerleşmesine olanak tanır.
Ayrıca diğer tıbbi implant araçlarında da ortak olarak kullanılan güvenli bir sicile sahip
materyaldir.(71)
Ayrıca yaygın olarak sindirim, serebral ve kardiyo-vasküler ameliyatlarda
kullanılmış ve temel araştırmalar doku-merkezli onarımda etkin olduğunu göstermiştir .
Aslında, yakın zamanda yapılmış bir çalışmada (76), dişsiz bölgelerdeki e-PTFE
membran ve otojen kemik grefti kombinasyonu greft erimesini sınırlayabilir, böylece
kemik onarımı arttırıldığı gösterilmiştir.
Bu materyalin birden fazla dizaynı mevcuttur ve ihtiyaca göre yerleştirilebilir.
Transgingival dizaynı, dişetine kadar uzanan yapılarla ilgili kusurların tedavisinde
kullanılmaktadır. Submerged dizaynı, oral çevreyle herhangi bir bağlantı olmadığı
durumlarda, kemik defektlerinin tedavisinde kullanılmaktadır.(71)
e-PTFE membranı iki farklı mikroyapıya sahiptir: koronal kenar ve tıkayıcı kısım. 25
µm’lik internodal mesafeli koronal kenar erken pıhtılaşma oluşumunu kolaylaştıran açık
bir mikroyapı yakaya ve sabit bir hale gelene kadar membranı stabilize eden bir kollajen
fiber eklentiye sahiptir (71,75). Tıkayıcı kısım, diğer doku hücre türlerinin infiltrasyonunu
önlerken besin girişine izin veren 8 µm’den daha az olan bir internodal aralığa sahiptir
21
(71). e-PTFE asıl doku ara yüzünü stabilize eden doku hücre ekini destekleyen sayısız
küçük gözenekten oluşur. Bu küçük gözenekler ayrıca epitel hücrelerin yer değiştirmesini
engelleyecek şekilde davranır (77). Ancak, bu malzeme membranın bakterilere maruz
kalabileceği ikinci etap bir cerrahi çıkarma operasyonunu gerektirir (78). Ayrıca, e-PTFE
iltihap durumunda vakit kaybetmeden çıkarılmalıdır. Halihazırda e-PTFE membranının
üretimi durdurulmuş ve dental kullanım için uygun değildir. Yine de, çeşitli alternatifler
kullanılabilir.
4.2.2.Titanyum Takviyeli e-PTFE
Daha fazla boşluğun gerektiği durumlarda, titanyum takviyeli e-PTFE membranları
kullanılabilir.Bu, özellikle çadır etkisinin gerekliliğinde önem arz eder. Submerged
titanyum takviyeli bariyer membranlar, materyal çökmediği takdirde, kenarda bulunan
dokuları korumak için iyi bir kapatma etkisi ve izolasyon sağlar. Birden fazla çalışma,
titanyum takviyeli e-PTFE membranlarının, alveoler kemik ve periodontal membranların
rejenerasyonu için büyük bir biolojik potansiyele sahip olduğunu göstermiştir. Başlıca
dezavantaj ise, diğer “nonresorbable” membranlarda olduğu gibi, fiyatı, enfeksiyon
riskini ve iyileşme zamanını arttıran, membranı çıkartmak için yapılacak olan ikinci bir
prosedürün gerekliliğidir. Bazı durumlarda, “nonresorbable” membranlar daha tahmin
edilebilir bir performansa sahiptirler ve uzun süreli komplikasyonlar için daha az risk
barındırırlar; yumuşak doku idaresi problemleri beklentisi ve flepin kapanışının
tamamlanmaması bu tür durumlara örnek teşkil eder.(71)
4.2.3.d-PTFE Membranı
22
Yüksek yoğunluklu PTFE (d-PTFE) membranı (ex.Cytoplast Regentex GBR-200 or
TXT-200; Osteogenics Biomedical Inc., Lubbock, Texas, USA), e-PTFE’nin
alternatiflerinden biridir.
İlk
olarak 1993’de üretilmiş,
ve kemik ve doku
rejenerasyonundaki başarısı belgelenmiştir (79, 80). Bu membran, 0.2 µm’lik gözenek
boyutuyla, yüksek yoğunluklu PTFE’den yapılmıştır. Yüksek yoğunluk ve küçük
gözenek boyutundan dolayı, esas greft malzemesi ve/veya implantı koruyan kemik
büyüme alanına bakteri infiltrasyonu önlenmiştir. Ayrıca, primer yumuşak doku
kapanması gerekli değildir (79,81). Daha önceki yazarlar d-PTFE’nin yiyecek ve bakteri
geçişini tamamen engellediğine değinmiş ve böylece, ağız boşluğuna açılsa bile, hala
uygun membran bariyeri gibi davranmaya devam eder (82,83). İlginç bir şekilde,
materyallerden biri olan Cytoplast, gözenekli bir yapıya sahip değildir ve dokulara
eklentisi zayıftır. Bu yüzden, mukozal flep kaldırılmadan membranın üzerinden çekilerek
kolayca çıkarılabilir. Ek olarak, enfeksiyon riski oluşsa bile, e-PTFE’den daha az olacaktır
(75).
4.2.4.Nanopolitetrafloroetilen
Nanopolitetrafloroetilende sinterleme işlemi yapılmaz; bu da materyali daha esnek,
manüplasyonu ve adaptasyonu daha kolay hale getirir. 0.2 - 0.3 μm’lik porlara sahiptir. Bu
daha küçük porların epiteliyal büyümeyi ve bakteriyel infiltrasyonu limitlediği
düşünülmektedir.
4.2.5.Titanyum Mesh
PTFE membranlarının yanı sıra titanyum, dental kemik onarımında uygulanabilen
bir diğer nonrezorbable malzemedir. 1969 yılında, Boyne ve arkadaşları Büyük kesikli
23
kemiksel defektlerin yeniden yapılandırılmasında titanyumdan oluşan bir tel mesh
kullanmaya başlamıştır (84). Titanyum, yüksek dayanıklılığı ve sertliği, düşük yoğunluğu
ve buna dayalı düşük ağırlığı, yüksek sıcaklıklara karşı dayanıklılığı ve kimyasal
aşınmalara karşı dirençli oluşu nedeniyle yaygın olarak çeşitli cerrahi uygulamalarda
kullanılmıştır (85, 84,86). Bu metal aşırı reaktiftir ve kolayca kimyasal aşınmalara karşı
yüksek direnci olan koruyucu oksit bir tabakayı etkisizleştirebilir (86). Titanyumun düşük
yoğunluğu hem yüksek dayanıklılığa sahip hem de hafif bir dental malzeme olmasını
sağlar (86).
Titanyum mesh (Ti-mesh) membran altındaki kemik greftinin stabilizasyonu için
harika mekanik özelliklere sahiptir. Sertliği geniş alan onarımı sağlar ve çevresinin
çökmesini önler; esnekliği mukozal basıncı önler; kararlılığı greftin yerinden oynamasını
engeller; ve plastikliği eğilme, çevreleme ve her çeşit kemik hasarına göre adapte olmayı
sağlar (78,87). Çalışmalar göstermiştir ki; Ti-mesh, geniş kemik erimelerinde dahi yüksek
derecede tahmin edilebilir bir alan sağlar (88,29, 89, 90, 91).
Ek olarak, Ti-mesh’in pürüzsüz yüzeyinin bakteriyel kontaminasyon açısından
rezorbable malzemelere göre daha az elverişli olduğuna inanılır (92). Çalışmalar
göstermiştir ki, delikli mimarileri dolayısıyla rezorbable membranlar enfeksiyonlar için
potansiyel bir bakteri yuvası durumundadır ve membranın yüzeysel ve daha derindeki
kısımları mikrobik kolonizasyon için ortam oluşturur(93,94).
Bununla birlikte, Ti-mesh’in sertliği, mukozal kapaklarda mekanik iltihap gibi
fazlasıyla artmış sayıda duruma yol açar (94). Ek olarak titanyum tel meshin kesilmesi,
düzeltilmesi ve bükülmesinden kaynaklı, keskin kenarlar titanyum bariyerlerin açıkta
24
kalmasından sorumlu olabilir(29). Bu duruma rağmen, von Arx ve arkadaşları hastalarının
hiçbirinde bir enfeksiyona rastlamamıştır (78) Bu durum, e-PTFE ile karşılaştırıldığında,
açıkta kalma durumundaki enfeksiyon sonuçlarına göre önemli bir avantaj sunmaktadır
(95,96)
Ti-mesh’in mükemmel özellikleri onu başarılı bir GBR için en uygun seçenek yapar
(97, 98, 87, 99, 100, 101). Bununla birlikte, hala çok sayıda problem bulunmakta ve bu
materyallerin doğasının önceden tahmin edilebilirliklerini arttırabilmek için çözülmesine
ihtiyaç duyulmaktadır. Ti-mesh ile ilgili çoğu problem yumuşak dokunun içeriye
büyümesi ve açıkta kalmalarından kaynaklanmaktadır. Ti-mesh’in sertliği diğer
membranlara göre alanı daha iyi kullanır ama membranın açıkta kaldığı mukozal
iritasyonu sonuçlarına yol açabilir. Bu alan miktarı ve çökmeye karşı direnç Ti-mesh’in
kalınlığından etkilenir ve aslında GBR için Ti-mesh kullanıldığında, iritasyon olasılığı
uygun bir kalınlık ile dengelenmelidir.
Ticari olarak erişilebilen Ti-mesh membranının bir diğer yaygın özelliği ise
makrogözenekliliğidir (milimetre aralığında). Kan akışının sağlanmasında kritik bir rol
oynadığı düşünülür ve doku entegrasyonu vasıtasıyla yara istikrarının arttırılmasıyla
rejenerasyonu arttırdığına inanılır ve hücre içinden hücre dışı besinlerin difüzyonuna izin
verir (102, 103,104). Bu makrogözenekliliğin bir diğer avantajı ise epitel hücrelerin yer
değiştirmesinin kısıtlanması ve onların stabilize edilmesi ,yumuşak dokuların
tutulmasıyla ile ilgilidir (75, 105, 106). Bununla birlikte, bu malzemenin ikinci cerrahi
operasyonda sökülmesini zorlaştırır. Bu makro- ve çoklu-gözeneklilik özelliği ayrıca
malzeme kesildiğinde veya büküldüğünde keskin noktalar yaratır ve mikrobik
kontaminasyonun iyileşme bölgesine daha kolay yoldan girmesine olanak sağlar.
25
Böylece, daha az gözenekli ve mikrogözenek-boyutlu Ti-mesh membranının
geliştirilmesi, dental uygulamalardaki Ti-mesh ile ilgili bazı zorlukların hafifletilmesi
sağlar.
Son olarak, dental rubber damlar yukarıda belirtilmiş olan “nonresorbable” bariyer
membranlarına benzer bir fonksiyon sunmaktadır. Şunu da belirtmekte fayda vardır ki,
birden fazla çalışmada, dental rubber damlar ve e-PTFE membranlar arasında büyük bir
iyileşme farkının olmadığı gözlemlenmiştir.(71)
4.3.TZF
Birçok klinik araştırma sonucunda inflamasyonu düzenleyen ve iyileşmeyi
hızlandıran bioaktif cerrahi materyaller geliştirilmiştir. Son yıllarda yaygınlaşan
trombositten zengin plazma (TZP) uygulamalarıyla, büyüme faktörleri yoğunlaştırılmış
halde cerrahi bölgesine uygulanarak yara iyileşmesi ve rejenerasyonun hızlandırılmasına
çalışılmıştır.
TZP hazırlanmasındaki temel amaç büyüme faktörleri içeren trombositlerin
konsantrasyonunun artırılmasıdır.Trombositler, hücre mitozunun,kollajen yapımının
artışını sağlayan, diğer hücreleri yara bölgesine toplayan vasküler büyümeyi başlatan ve
hücre farklılaşmasını indükleyen önemli büyüme faktörleri içermektedir. Bunlar erken
yara iyileşmesinde çok önemli aşamalardır.Yarada trombosit konsantrasyonunun
artmasıyla daha iyi ve hızlı iyileşme sağlanabilir.
Kemik greftlerinde, trombosit konsantrasyonunun artmasının ve bunun sonucu olarak
büyüme faktörü konsantrasyonunun artmasının, daha hızlı ve daha yoğun kemik
rejenerasyonuna neden olduğu bildirilmiştir.(107)
26
Bu büyüme faktörleri arasında trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), İnsülin
benzeri büyüme faktörü (IGF-I ve -II), fibroblast kaynaklı büyüme faktörü (FGF-α ve
FGF-β) ve transforme edici büüe faktöüβ (TGF-β) sayımaktadı.
Periodontal
tedavilerde
TZP
kullanımını
konu
alan
çalışma
sonuçları
değerlendirildiğinde genel olarak klinik ataçman seviyesinde flep cerrahisine oranla daha
fazla kazanç olduğu bulgulanmıştır. Alveoler kemik dolumu incelendiğnde ise flep ve
TZP grupları arasıda anlamlı bir fark tespit edilememişir.TZP etkinliğindeki bu
farklılığın, TZP’nı kemik oluşmunun erken dönemlerinde etkili olduğu ve daha sonra
azaldığı ya da tamamen ortadan kalktığı şeklinde yorumlanmıştır. Lacoste ve ark.(108) ise
TZP uygulamalarında eklenen
yüksek konsantrasyondaki trombinin çevredeki
osteoblastlar bölgeye ulaşmadan büyüme faktörlerinin gereğinden hızlı salımına neden
olarak,osteoblastlarla mitojenlerin karşılaşamaması olarak yorumlamıştır.TZP’nı kemik
rejenerasyonuna katkısının sınırlı olması nedeniyle ikinci nesil trombosit konsantrasyonu
olan
ve
trombin
eklenmeden
hazılanan
trombositten
zengin
fibrin
(TZF)
gelişirilmişir.TZF, TZP’nin aksine santrifüj sırasında doğal ve kademeli bir
polimerizasyonla oluşur. Polimerizasyon hızındaki bu azalma dolaşan sitokinlerin fibrin
ağı ile bütünleşmesini kolaylaştırır. Böylelikle TZF’in fibrin ağlarındaki çozülebilir
moleküllerin kontrollü ve daha uzun bir süre boyunca salınabilecekleri iddia
edilmişir.(109)
TZF
ilk olarak Choukroun tarafından oral ve maksillofasiyal
cerrahilerde kullanılmak üzere Fransa’da geliştirilmişir.(109)
Simonpieri ve ark.(111 )göre kemik greftlemesi esnasında TZF kullanımı 4 avantaj
sağlamaktadır:
27

İlk olarak pıhtı, greft materyallerini koruyan TZF membranı ve kemik partikülleri
arasında biolojik birleştirici rolünü üstlenen TZF parçacıkları ile birlikte önemli bir
mekanik rol oynamaktadır.

Bu fibrin ağın rejeneratif bölgeyle bütünleşmesi özellikle neoanjiyogenez, vaskülarizasyon ve greftin devamlılığını sağlayan endotelyal hücrelerin migrasyonunu
kolaylaştırmaktadır.

Fibrin matrix rezorbe oldukça trombosit sitokinleri (PDGF, TGF-B, IGF-1) kademeli
olarak salınır ve böylece daimi bir iyileşme süreci oluşturmaktadır.

Fibrin ağ içindeki lökosit ve sitokinler grefte edilen materyal içerisindeki enfeksiyöz
ve inflamatuar olayların regulasyonunda önemli rol oynamaktadırlar.
TZF elde etme protokolu çok kolaydır: 9ml tüplerde kan örneği alınır ve hemen
ardından 2700 Rpm’de 12dakika santrifüj edilir. İlk birkaç dakika içinde antikoagülan
olmadığından dolayı trombositler aktive olur ve koagülasyon basamağını başlatırlar. İlk
olarak fibrinojen, sirkule olan trombin fibrin ağa dönüşene kadar tüpün üst kısmında
konsantre olur. Santrifüjün sonunda trombosit içeren fibrin ağ orta kısımda,alttaki kırmızı
kan hücreleri ve üst kısımdaki aselüler plazma arasında oluşur.Daha sonra elde edilen
fibrin TZF kutusuna yerleştirilir ve kapağı kapatılır.Yaklaşık 1 dk. içerisinde de otojen
fibrin membran elde edilir.(110)
Şekil 2:Kan alma kiti ve tüpü.
28
Şekil 3: Santrifüj cihazı ve TZF’in tüp içrisindeki görünümü
Şekil 4:TZF membranlarının elde edilmesi için kutuya yerleştirilmesi
29
Şekil 5:Elde edilen TZF membran
30
He ve ark. in vitro bir çalışmada, rat osteoblastlarının farklılaşması ve çoğalmasında
TZF ve TZP’nin etkinliğni karşılaştırmıştır. Bu çalışmanın sonuçları TZF’nin daha uzun
süre boyunca, aşamalı olarak otojen büyüme faktörü salınımına neden olduğunu
göstermişir.(112)
Choukroun ve ark.(113) TZF’in sert doku üzerine etkilerini değerlendirdikleri
çalışmada sinüs lift cerrahisi sırasında kemik greftine ek olarak TZF kullanımını
incelenmişir. Bu araştırmanının sonuçlarına göre TZF ile birlikte kemik grefti uygulanan
bölgelerden 4. ayda elde edilen histopatolojik kesitler kontrol grubunun 8. ay kesitleriyle
denk bulunmuştur. Sonuç olarak TZF’nin sert ve yumuşak doku iyileşmesini iki kat
hızlandırdığı gösterilmiştir.
TZF tekniğinin başarısı bütünüyle kan elde edilmesi ve santrifüe transferinin hızına
bağlıdır. Çünkü antikoagülan içrmediğ için kan tüm duvarlarına temas ettiği anda koagüle
olmaya başlar. Alınan kan öneğinin çabuk manipüle edilmesi klinik olarak kullanılabilir
TZF elde etmenin tek yoludur. Süre uzarsa fibrin membran elde edilimi başarısız
olur.(114)
TZF, trombositlerin ve salınan sitokinlerin fibrin ağ içinde toplanmasıyla uygulanan
bir protokoldür. Sitokinler çözülebilir moleküllerdir ve inflamasyon ve iyileşme için
anahtar mediyatörlerdir. (115)Trombositler kemik iliğindeki megakaryositlerden oluşan,
disk şeklinde, çekirdeksiz yapılardır. Ömürleri 8-10 gündür. α granüleri, fibronektin,
fibrinojen,tromboglobulin, büyüme faktöleri gibi birçok protein içerirler. Trombosit
aktivasyonu,
koagülasyon
aşamasında
ve
yaralanan
bölgeye
birikiminin
gerçekleşebilmesi için hemostazı başarması ve desteklenmesinde gereklidir.Bunun yanıda
31
trombosit degranülasyonu da sitokinlerin salınımına neden olur ve bu şekilde iyileşmenin
ilk aşamasında hücre migrasyonu ve proliferasyonu sağanmış olur.(116)
Fibrin adezivler ve TZP uygulamalarının aksine TZF santrifüj esnasında doğal ve
kademeli polimerizasyonla oluşur. Bu şekilde de tamamiyle homojen ve doğal fibrin
pıhıtıya göre daha yapışkan bir yapı meydana gelir. Ayrıca polimerizasyon sırasında
sirküle olan sitokinler fibrin ağ içinde hapsolurlar. Sadece sikatrisyel matriks oluşumu
sırasında salınırlar ve bu şekilde etki süreleri uzar. Kanın fizyolojik trombin
konsantrasyonuyla yavaş polimerizasyonu çok elastik matrisyel bir yapı oluşumunu
sağlar. Tersine TZP uygulamalarındaki şiddetli polimerizasyon fibrin matriks içerisinde
sitokin birleşmesini zorlaştırır.(116)
Yapılan çalışmalarda TZF uygulamasında inflamatuar sitokinlerin daha fazla
salındığı görülmüştür. Bunun nedeni TZF’nin lökositik olmasını; yani TZF
uygulamasında
yavaş
kan
aktivasyon
süreci
sonucu
lökosit
degranülasyonu
artmaktadır.(117) TZF sadece bir trombosit konsantrasyonu değildir, aynı zamanda
defans mekanizmalarını stimule eden bir immün ağ görevi görür.(116)TZF iyileşme ve
yumuşak doku maturasyonunun 3 önemli basamağında etkin rol oynar; anjiyogenezis,
immün kontrol ve epitelyal kapanma.(118)
Anjiyogenezis yara içinde yeni kan damarlarının formasyonudur.Endotelyal
hücrelerin fenotip değişimi, migrasyonu ve divizyonu için ekstraselluler bir matriks
gereklidir. Fibrin anjiyogenezis için doğal bir rehber görevi görür. Anjiyogenezis için
gerekli büyüme faktörleri (FGFb, VEGF, PDGF) fibrin matriks içinde bulunur. Bazı
çalışmalarda bu faktörlerin fibrine yüksek affiniteyle bağlandığı görülmüştür.(116)
32
Nehl ve Hermann(119) yaptıkları in vitro çalışmalarda fibrin pıhtının yapısal ve
mekanik özelliklerinin de önemli faktörler olduğu belirtilmiştir. Matriksin rijiditesi,
FGF-β ve
VEGF stimulasyonu sonucu endotelyal hürelerin kapiller formasyonunu
etkilediği gösterilmişir. Fibrin matriks konfigurasyonundaki bu farklılıklar fibrin
yapıştırıcılar, konsantre TZP ve TZF arasıdaki farkları anlamada kritik öneme sahiptir.
Fibrin matriks epitelyal hürelerin ve fibroblastları metabolizmasını etkileyerek
dokuları kapanmasına da rehberlik eder. Fibrin, fibronektin, PDGF ve TGF-β fibroblast
proliferasyonu ve bu hürelerin yara içne migrasyonunda önemli etkiye sahiptirler.(120)
Fibrinin migrasyonu ve degradasyonu sonrasında fibroblastlar kollajen sentezine başlarlar
.(121)TZF fizyolojik fibrin matriks olarak kök hücreleri için, özellikle anjiyogenezisin
arttığı safhada, bir ağ gibi işlev görür. Kemik iliğinden köken alan mezenşimal hücreler
kemik hücreleri ve birçok farklı dokuların rejenerasyonunu sağlar. Bu farklılaşmamış
hücreler kandan yaralanmış dokulara gelirler ve birçok farklı hücre tipine dönüşürler. Bu
ilk farklılaşma safhası için fibrin ve fibronektin tarafından oluşturulmuş bir skar matriksi
gereklidir. Bu durum neden fibrinin bu hücreler için gerekli olduğunun kanıtıdır.
Birçok
araştırmacı
fibrin
matriksin
kemik
defektlerinin
rejenerasyonunda
mezenşimal hücrelere destek bir yapı oluşturduğunu göstermişlerdir.(122)Choukroun ve
ark.(122) göre klinik çalışmalar TZF’nin iyileşmeyi hızlandırıcıve arttırıcı bir biomateryal
olduğunu göstermektedir. İdeal iyileşme için gereken tüm parametreleri sağamaktadır.
Son on yılda, araştırmacılar trombosit konsantrelerini ,rejenerasyon sürecini önemli
derecede etkileyebilen bazı büyüme faktörlerinin yüksek konsantrasyonunu içeren doku
mühendisliğinde yeni bir uygulama olarak derinlemesine araştırmışlardır. (123,124,125)
33
Diş
hekimliğinde,
periodontal
ve
peri-implant
hasar
onarımı,
alveolar
sırt
ogmentasyonu, sinüs taban ogmentasyonu, maxillofacial hasar tedavisi, çekim soketi ve
yarık onarımını da içeren çeşitli durumlarda, iyileşme süresini azalttığı ve kemik hacmi ve
kemik depozisyon oranlarını arttırdığı için kemik vekil materyaliyle birlikte ya da değil,
trombosit konsantrelerini kullanılmaktadır.(125,126,127 )
Choukroun PRF hastadan üretilmişti. (128)Bu yüzden, enfeksiyon veya immünoloji
ile ilgili bir endişe yoktur. Choukroun PRF’nin miktarı kısıtlı örnekleme boyutu
dolayısıyla kısıtlanmıştır. Hasar boyutu göreceli olarak büyüdüğünde, Choukroun PRF
diğer dolgu materyalleri ile birlikte kullanılmalıdır.(118,117) Simon ve arkadaşları.
PRFnin yalnız başına kullanımıyla oluşan 21çekim alanının iyileşmesi ile bağlantılı sırt
değişikliklerini değerlendirdi ve hızlı klinik iyileşme, minimal flep tekrar açılması ve
harika kemik yoğunluğu ile ilişkili olduğunu göstermiştir,(129) .Pradeep ve arkadaşları
furkasyon defektlerinde rejeneratif bir etkiyle PRF kullanımını önermiştir(130). Lekovic
ve arkadaşları PRF’nin insan intrabony periodontal defektleriyle ilgili klinik parametreleri
geliştirebileceğini belirtmiştir(131).
Trombositten
zengin plazma(PRP)ve trombositten zengin
fibrin (PRF) içeren
otolog trombosit konsantreleri geniş ölçüde bu amaç için kullanılır. PRP sistemlerin
hazırlık aşamasında
büyükbaş trombini veya diğer dışsal aktivatörler kullanmaz.
Trombositten zengin fibrin (PRF) (132,133,134) , otolog
CHOUKROUN ve arkadaşları. tarafından geliştirilen
fibrin matriks, Fransa'da
başka bir ürün, özellikle ağız ve
çene cerrahisi için kullanılıyor(135). PRF ilk kez CHOUKROUN ve arkadaşları
tarafından Fransa'da
geliştirildi ve otolog
tanımlandı.
34
lökosit ve PRF biomateryal. olarak
PRF hazırlama işlemi, jel benzeri bir matris oluşturur, aktif olmayan yüksek
konsantrasyonlar, bir fibrin matrisi içinde bulunan sağlam trombosit içerir, bu büyüme
faktörleri nispeten sabit bir konsantrasyon sürdürür. PRFnin hazırlanma aşaması oldukça
kolay ve hızlıdır,eksi yapay biokimyasal değişiklik işlemi basitleştirilmiş.Kemik
rejenerasyonunu iyileştirilmesi ve geliştirmesi için fibrin yapıştırıcı kullanımını PRF'nin
kendi kendine oluşturduğu belgelenmiştir.(136,137,138,139)
PRF kullanmıyla kemik rejenerasyonu
atrofik çenelerin estetik ve fonksiyonel
yeniden yapılandırması ,oral ve maksillofacial cerrahideki
kemik hasarının
rejenerasyonu, implant yerleşiminden önce kemik oluşturmak için yaygın olarak
kullanılan etkili bir metot sunar.(140)
PRF kemik ogmentasyon prosedürleri boyunca; kolay kullanım, basit bir şekilde
üstesinden gelme ve gelişmiş büyüme faktörleri sunar. Titanyum bariyer ile birlikte
kullanıldığında, PRF yeni oluşmuş kemiğin kalitesini arttırır ve büyüme faktörlerinin
konsantrasyonundan dolayı kemik formasyonunun oranını iyileştirir.(140)
5.Bariyer Membranların Mikrobiolojisi
Vücuttaki pek çok yabancı varlık biofilm formasyonu için duyarlıdır, erken bakteri
adezyonu lokal enflamasyon değişikliklerine, yara açılmalarına ve hatta sistemik ve septik
35
şoka neden olabilir.Bariyer membran prosedürlerinin başarısızlığı, alanların erken
açılmasının sonucu olarak
bakterilere bağlı komplikasyonlardan
dolayı ortaya
çıkabilmektedir.Primatlara uygulanan titanyum destekli politetrafloroetilen membranlar
üzerine çalışmanın birinde, membranların erken (bir haftada açılan) açılma alanlarında
Bacteriodes fragilis, Streptococcus pneumoniae, Prevotella intermedia ve Staphylococcus
intermedius bulunmuştur.Açığa çıkmanın ve mikroorganizmaların aşırı büyümesinin
görsel işaretileri kızarıklık, ödem ve doku dökülmesidir. (141)
Özellikle agresif periodintitis gösteren insan deneklerde, ,Porphyromonas gingivalis
ve Streptococcus mutans bariyer membranlar üzerine yüksek ilgisi olduğu bilinen ortak
mikroorganizmalardır. İn vitro çalışmaları belli bariyer membran bileşimlerine karşı bazı
bakterilerin farklılaşmış tercihleri olduğunu göstermiştir. (141)Diğer in vitro çalışma
araştırmalarında konak savunması ve bakteriyal rekabet gibi(142)mikroorganizma
yapışması ve kolonizasyonunu etkileyen diğer faktörlerin etkisiz olduğu sonucuna
geniş yer verilmiştir.(143)İsrailden 2003 yılı çalışmada, çeşitli oral bakteriler ve ticari
olarak kullanılan kollajen membranlar araştırılmıştır.Yazarlar Sela, Kohavi, Krausz,
Steinberg ve Rosen, ve yönlendirilmiş doku rejenerasyonunda kullanılan bazı vakalarda
kullanımlarıyla ilgili negatif klinik sonuçları açıklanan kollajen bariyer membranların
çözünme alanlarında yer alan proteolitik bakteri enzimlerini bulmuşlardır. (144)
İsrail’deki aynı enstitünün yaptığı daha güncel bir 2009 yılı araştırması, bariyer
membranların lokal oral mikroçevrede nasıl sağ kaldığına dair in vivo bakış elde etmek
için bir çaba içinde , oral boşluğa bırakılmış 3 farklı kollajen bariyer membran birbiriyle
kıyaslanmıştır.(145) Tek-kör ,paralel grup,kontrollü klinik çalışmada bazı gönüllü
hastaların ağızlarına üç membran yerleştirildi Araştırmanın sonunda, hiçbir gönüllü
36
hastada diş eti iltihabı belirtileri görülmemiştir. Yerleştirmeden 10 gün sonra, membran
çıkarılmış ve bütünlüğü değerlendirilmiştir. Kullanılan 3 kollajen bariyer içerisinden (
glutaraldehit çapraz bağlı membran, çapraz bağlanmamış membran, ve riboz çapraz bağlı
membran ), ağız içerisindeki çözünme ortamında en dayanıklı durumda bulunan en
dirençli membranın, riboz çapraz bağlı membran olduğu ortaya çıkmıştır.
Yeni
materyallerin
daha
antimikrobik
içeriğe
sahip
olmasından
dolayı
mikroorganizma ilişkili negatif sonuçların varlığının derecesi görülmüştür. Diğer taraftan
antimikrobiyal maddeler ile yıkıma daha az hassas olan daha dirençli bakteri suşlarının
gelişimi de medikal çevrede sürekli olarak antimikrobik ürünlerin kullanımıyla ortaya
çıkmıştır.
6.Dental İmplantlar ve Bariyer Membran Kullanma Gerekliliği
Dental implantlar onlarca yıl, dişsiz ya da kısmen dişsiz hastaların diş
fonksiyonlarının başarıyla eski haline getirilmesine çare olmuştur; geleneksel dental
37
implantlar hastalara düşük oranda başarısızlık ve etkileyici bir şekilde hayat kalitesinin
iyileştirilmesini sunar.
Kemik üstündeki biomekanik kuvvetlerin yokluğu sonucu olarak , diş çekimini
morfolojik değişimler ve alveolar sırt rezorbsiyonu izler. (146,147)Çekimin hemen
sonrası
fazda,
taze
çekim
soketleri,
eşsiz
bir
yara
iyileşmesi
kaskatına
sahiptir.(146,148)Çekim sonrası dişsiz sırtta belirgin boyut değişimleri ortaya çıkar.
(146,148,149)
Anterior maxillada,
bukkal alanın
zayıf olduğu yerde
devamlı kemik
rezorbsiyonu vardır. Kemik rezorpsiyonu, alveolar kret’in palatal/lingual ve apikal
yerleşime neden olur, çünkü
rezopsiyon, bukal alanda daha dikkat çekicidir.
(146,148)Bu yüzden, implant destekli bir haraketli protez’e ihtiyaç duyulduğunda,
alveolar sırtı korumak ve uygun sırt boyutlarına ulaşmak önemlidir. (150,151)
Estetik implant diş hekimliğine
artan talep
klinisyenleri değiştirir. İmplant
lokasyonları hastaların estetik, fonksiyon ve fonetik ihtiyaçlarıyla uyumlu olmalı.Bir
seçici hücre popülasyonuna dayanan biolojik bir prensip olan yönlendirilmiş doku
rejenerasyonu(GTR) ile onarılmış kemiğin yeterli hacmine ulaşılır.(152)
Kemik defektleri rejenerasyonu için bariyer membranların kullanımı önemli ölçüde
son 20 yıl içinde implant diş hekimliğini değiştirdi.Genellikle yönlendirilmiş kemik
rejenerasyonu (GBR veya GBR) tekniği olarak adlandırılan bu ilke, ilk deneysel spinal
füzyon tedavisi için Hurley ve arkadaşları tarafından 1959 yılında tarif edilmiştir.1960'lı
yıllarda, Bassett ve Boyne araştırma ekipleri, uzun kemiklerde kortikal defekt iyileşmesi
38
ve kemik yüz rekonstrüksiyonu için mikro gözenekli selüloz asetat laboratuvar filtreleri
(Millipore) test etmiştir GBR’nin altında yatan konsept, 50 yıl önce selüloz asetat
filtresinin sinir ve tendonların yenilenmesinde deneysel olarak kullanıldığında ilk olarak
duyuruldu. Daha sonra, selüloz asetat (Millipore membran filtresi) kaburga, radyal kemik
ve kalça kemiği hasarlarında kemiksel iyileştirici olarak geliştirildi (153). Sonra, bir dizi
hayvan çalışması, GBR’nin kritik boyutlardaki kemiksel defektlerde(154,155), implant
girişinden önce atrofik alveolar sırtlarının boyunu ve genişliğini arttırarak dental
implantların çevresindeki kemik hasarlarının iyileştirilmesinde olduğu gibi tahmin
edilebilir bir şekilde kemik yenilenmesini kolaylaştırdığını kanıtlara dayanarak
göstermiştir (156,157). Yazarlar, kemik defektlerini fibröz bağ dokusu hücrelerinden
hariç tutarak osteogenezis için uygun bir ortam oluşturmak için bu filtreleri
kullanır.Membran tekniğinin klinik potansiyeli Karring ve Nyman araştırma ekibi
sistematik periodontal rejenerasyon için çeşitli deneysel ve klinik çalışmalarda bariyer
membranları incelediği 1980'lerin başına kadar tanınmadı. Birkaç yıl sonra, bariyer
membran teknikleri kemik rejenerasyonu üzerine deneysel çalışmalarda test edilmiştir.Bu
çalışmalarda umut verici sonuçlara göre, membranın klinik testi 1980'lerin sonunda
implant hastalarında başladı.
Şekil 6: (a) yeterli kemik hacmi (uzunluk ve genişlik) başarılı bir implant tedavisi için ön
koşuldur. (b) Kemik yerine kullanılan bariyer membranı ve kemik grefti, kemik
yapılanmasını hızlandırmak için yerleştirilmiştir. (c) Yeni kemik yapılandırıldıktan sonra,
final protezi üretilir.
39
GBR prensip olarak, oral implantların gelişmiş ankraj için kemik yenileyici olarak
çalışarak implant yerleştirme sırasında ya da implant yerleştirme öncesinde cerrahi bir
müdahale ile bağlantılı olarak gerçekleştirilebilir .Sahnelenen yaklaşım öncelikle büyük
kemik defektleri olan durumlarda seçilir. Bu durum genellikle, protezin istenen
konumunda implantların primer stabilitesinin elde edilmesine izin vermez. Bu nedenle,
alveoler sırt ilk cerrahi müdahale ile arttırılır. İyileşme için uygun bir süre geçtikten sonra,
yeterli bir implant kemik hacmi olan yere yerleştirilir.
GBR kullanarak sırt ogmentasyonu üzerine deneysel araştırma (158) 1990 ın başında
sunuldu. Bir köpek modelinde, alveolar sırtın büyük defektler ameliyatla dört farklı tedavi
yöntemi hem mandibula hem de maksillanda hazırlanmıştır.
Kusurları aşağıdaki yollardan biriyle tedavi edildi:
1)ePTFE membran ile kaplama;
40
2)membran ile kaplama ve gözenekli hidroksiapatit ile veya gözenekli PTFE nin bir
doku büyümesi matrisi ile greftleme;
3)aynı malzeme ile greftleme fakat membran ile kaplamama;
4)greftlemeden veya örtülemeden.
Morfolojik ve histolojik analiz greft ilavesi olan veya olmayan, membran ile tedavi
alanlarında, membran ve çene kemiği arasındaki tüm alanın kemikle dolu olduğunu ortaya
çıkardı.Membranların yok olduğu durumlarda, kemik oluşumu meydana gelmedi. Daha
yakın zamanda, insanlarda ve hayvanlarda yapılan çalışmalar bu yöntemin daha da
geliştirilmesi ve artmasına yol açmıştır. 40 kısmen dişsiz hastayı kapsayan bir klinik
çalışmada lateral sırt ogmentasyonları implant yerleştirmesinden önce uygulandı(159) .
İlk cerrahi müdahalede sırt genişliği, protetik olarak uygun pozisyonda implant
yerleştirilmesini engellemiştir. Otojen kortiko-kanseloz blok greft ve parçacık halinde
kemik, kemik ogmentasyonu için ePTFE membran ile bağlantılı olarak kullanılmıştır.
Cerrahiden 9 ay sonra yeniden açıldığında kemik hacmi bütün durumlarda implant
yerleştirme için yeterli değerlere yükselmiştir.Araştırmacılar otojen kemik grefti ve
ePTFE membranların kombinasyonu öngörülebilir başarı sonucuna varmıştır. Kemik blok
greft resorpsiyonu üzerinde bariyer membranlarının etkisi yakın bir hayvan deneyinde
araştırılmıştır (160). ePTFE membran ile kaplı olmayan alanlarda çeşitli derecelerde greft
kemiği rezorbsiyonu oluşurken membranla kaplı alanlarda rezorpsiyona bağlı greft hacmi
kaybı olmadığı kaydedilmiştir.
Membranların gerekliliği 13 hasta (161) içeren prospektif randomize klinik çalışmada
test edilmiştir. Hastalar ePTFE membran ile kaplı, tek başına ya da ilave olarak onlay
41
kemik greftleri ile tedavi edilmiştir. Sırtlar genişliği klinik olarak greft yerleştirmesini
takiben hemen ve membranın kaldırılmasından 6 ay sonra değerlendirildi.Membran ile
olan grupta önemli ölçüde daha az rezorpsiyon gerçekleşmişti.Bu kontrollü bir klinik
çalışmada hayvansal deneysel verileri
rezorbsiyon oluşumunu
kemik greftinin (162, 163, 164) belirgin
rapor eden önceki vaka serisi doğrultusunda olduğunu
onaylamıştır.
Otojen kemik grefti geleneksel olarak implant yerleştirmesinden önce dar sırtların
ogmentasyonu
için
kullanılmıştır.
Son
zamanlardaki
bir
klinik
çalışmada,
proteinlerinden arındırılmış bir sığır kemik mineral, bioresorbable bir kollajen membran
(165)ile bağlantılı olarak uygulanmıştır. 0,25-1 mm parçacık boyutlu süngerimsi
granüller,
steril
tuzlu
su
ve
tetrasiklin
tozu
ile
karıştırılmış
ve
defekte
uygulanmıştır.Greftleme malzemesi, daha sonra titanyum pinlerinin kullanımı ile bitişik
kemiğe sabitlenen bir kollajen membran ile kaplanmıştır. Flepler uyumlandırılmış ve
primer iyileşmesi için dikilmiştir. 6-7 ay sonra, yeniden açılma için ameliyatlar
gerçekleştirilmiştir.Ogmente alanlardan alınan biopsiler de greft parçacıklarının yeni
kemik oluşumu ile bağlantılı olduğunu ortaya koymaktadır.
Uzun dönem sonuçlar
Bariyer membranlar kullanılarak rejenere / güçlendirilmiş kemik alanları içine
yerleştirilen implantların yaşam oranı fonksiyonunu gösteren çalışmaların çoğunluğu 1 yıl
sonra% 90 dan daha fazla olduğu ve % 79 ve % 100 arasında değiştiği bildirilmiştir. Bu
nedenle, çok sayıda çalışma içinde GBR ile tedavi edilen 656 implantın toplam 2 yıllık
42
gözlem süresinden (166, 167, 168, 169, 170, 171) sonra,%97.5 ile % 100 arasında değişen
sağkalım oranlarını vermiştir. Üç çalışma (172, 173, 174) 5-yıllık veri bildirdi. (172),
Sağkalım oranları ePTFE membran ile tedavi edilen açılma / fenestrasyon kusurları
olan 37 implant için % 79.4 ,ePTFE membran ile tedavi edilen 41 implantlar için %
92.6(131), çekim alanlarında 33 implantlar için %93.9 , kollajen membran (173) ile tedavi
edilmiş 12 implant için 95.4(174), ve ePTFE membran ile tedavi edilen 12 implantlar
için% 100 idi.
5 yıllık prospektif kontrollü çalışmada, bozulmamış kemik içine yerleştirilen
implantlar kemik rejenerasyonu (174) ile bağlantılı implantlar ile karşılaştırıldı. Üç grupta
kümülatif implant sağkalım oranlarına ilişkin anlamlı bir farklılık bulundu: kollajen
membran ve proteinsizleştirilmiş sığır kemik mineral ile ogmente edilen alanlar (%
95.4),bir e-PTFE membran ve proteinsizleştirilmiş sığır kemik mineral (% 97.3) ile
ogmenre edilen alanlar ve ogmentasyon olmayan alanları (% 92.6 )Bir başka çalışma
yedi hastadaki (169) 38 implant üzerinde kontrol sağlandığını bildirdi . Bu çalışmada, 21
implant GBR ile bağlantılı olarak ve 17 implant rejeneratif tedaviye gerek olmayan ana
kemik içine yerleştirilmiştir. Bir polilaktik, poliglikolik asit membranı rejeneratif
prosedürler için kullanılmıştır. Sabit rekonstrüksiyonun dahil edildilği izleyen 25 ay
sonra test ve kontrol implantları ortalama,% 100 hayatta kalma oranı ikisi için de
bulunmuştur
ve marjinal kemik düzeylerinde anlamlı farklılık iki grup arasında
kaydedildi.
Dikey kemik takviyesi sonrası implant yerleştirmesinin çok merkezli bir
değerlendirmesi 1-5 yıl (175) bir süre boyunca stabil krestal kemik seviyesi
43
gösterdi.Başlangıçta 123 implant yerleştirildi .Kalan yeniden gözden geçirilmeler varken
takip incelemesinde bir implant kaybolmuştu.Ogmentasyon , bir kan pıhtısı ,demineralize
dondurularak kurutulmuş kemik allogreft veya otograft ile bağlantılı olarak ePTFE
membranlar kullanılarak gerçekleştirildi.Kararlı krestal kemik seviyeleri implantların
çoğunda rapor edilmiştir. Sadece iki implant, sırasıyla, 3.5 mm ve 4 mm arasında bir artan
krestal kemik kaybı gösterdi.Araştırmacılar, dikey olarak rejenere olan kemiğin rejenere
olmayan kemiğe benzer bir şekilde implant yerleştirmesini etkilediği sonucuna varmıştır.
Veriler uygun bir tasarımı olarak gösteren az sayıda çalışmalar sunmasına
rağmen,
genel olarak, kemik ogmentasyonuna gereksiniminin olmadığı belgelenen alanlara
konvensiyonel olarak yerleştirilen implantlar için
benzer sağkalım oranları
belgelenmiştir.
Yatay kemik defektleri
Yatay kemik defektleri dehissens, fenestrasyon ve infrabony kusurları içermektedir.
Diğerleri hatalar bildirmişlerse (176, 177, 178, 179, 180). de hayvan deneyleri büyük bir
kısmı, GBR (160, 181, 182, 183,184, 185, 186) içinde bio-rezorbable membranların
başarılı kullanımı göstermiştir.
1990 ‘ın başından bu yana, ekspoze olmuş implant yüzeylerinde (187, 178, 188)
GBR için bioçözünür PLA ve PGA membranların
kullanımının başarılı klinik
sonuçlarını anlatan çeşitli çalışmalar yayınlanmıştır. Aksine non-rezorbable(81-84%)
membran ile karşılaştırıldığında biorezorbable (% 60) uygulanırken , bazı araştırmacılar,
düşük bir defekt dolumu bildirmişlerdir. Bu çalışmaların birinde ekpoze yüzeyleri
olan 18 implant dokuz hasta (189) içinde tedavi edildi. ePTFE (GTAM) nonrezorbable
44
membran kontrol bölgesine uygulanırken test alanlarında , polilaktik ve poliglikolik asit
(PLA / PGA) ve biorezorbable membranlar kullanılmıştır.Buna ek olarak, otojen kemik
membran adaptasyondan önce ekspoze implantı kapsayacak şekilde yerleştirilmiştir.
6-7 ay sonra tekrar açılma sonuçlarında biorezorbabl grubunda (% 89 kusur dolgu)
karşılaştırıldığında ePTFE (% 98 kusur dolgu) kullanarak daha olumlu bir iyileşme
saptandı. PLA / PGA membranlara göre ePTFE membran kullanımından kaynaklanan
artmış kemik oluşumu bu model insanlarda (190) ve histolojik çalışmada gösterilmiştir.
Dikey kemik defektleri
Dikey sırt ogmentasyonu için endikasyonları kalan kemik yüksekliği oral
implantların uygun ankrajı için çok küçük olduğu durumları içerir; olumsuz yüksek
implant oranları ve olumsuz estetik sonuçları kalan sert ve yumuşak dokuların yokluğu
sonucudur. Hayvan deneylerinden elde edilen veriler açıkça iskeletinin dış sınırlarının
üzerindeki bir kemik büyümesinin GBR (181, 182,183, 184) ile mümkün olduğunu
göstermiştir. Bir süre önce sunulan bir model sistemde , kemiğin dikey büyümesi,
insanlarda (191) deneysel olarak incelenmiştir. Titanyum, içi boş silindirler, sağlıklı
deneklerin retromolar bölgesinde yerleştirilmiştir.Yenilenen doku
farklı zaman
noktalarında toplandı.Sonuçlar 12 hafta sonra
silindir alanı
yumuşak doku
doldurduğunu , daha sonraki bir zamanda 9 ay sonra mineralize kemiğin miktarlarında
artış ile alanın dolduğunu ortaya çıkardı. İnsanlarda vertikal kemik ogmentasyonu
üzerindeki ilk klinik çalışmada, titanyum takviyeli ePTFE membran kretin (192), 7mm
yukarısına kadar çıkıntı yapacak konumda implantları kapsayacak şekilde kullanılmıştır
.Submerged iyileşmenin 9 ay sonrası sonuçlar önceki alveolar kret sınırından yukarıdaki
4 mm'ye kadar ulaşan kemik oluşumu gösterdi.Yeni oluşan kemik ve membran arasındaki
45
boşluğun kalanı mineralize olmamış doku tarafından işgal edilmiştir.Yeni oluşan kemik
alanı içinde protezlerin kemik entegrasyonlarında deneysel olarak alınan deney
implantları histolojik analizi ile gösterildiği gibi meydana geldi. Başka bir çalışmada,
altı hastada titanyum takviyeli membran ve bir emme filtresi (193)toplanan otojen kemik
ile tedavi edildi. Membran yerleştirilmesini takiben on iki ay,ortalama 5 mm arasında , 7
mm'lik maksimum kadar ulaşan bir dikey kemik yüksekliği kazancı ölçülmüştür.Sonraki
çalışmalar titanyuma ek olarak otojen kemik greft veya kemik yerine geçen malzemelerin
kullanıldığında ePTFE membranlar (194, 195) takviyeli dikey kemik kazancının
geliştirilmiş miktarda olduğunu bildirdi.
7.SONUÇLAR
İmplant yerleşiminden önceki alveoler sırt defektlerinin yeniden yapılandırılmasında
GBR konsepti, tedavi stratejilerini optimize etme çabasıyla geliştirilmiştir. Bu alandaki
hayvansal ve klinik çalışmaların araştırmaları, tedavi süreci için ideal bir membran
geliştirebilmek için halen devam etmektedir. Her membran hem avantaj hem de
dezavantaj sunduğundan, belirli klinik uygulamalarda işlevsel gereksinimlere göre
yararları ve sınırları göz önünde bulundurularak bir membran seçilmelidir.
46
Klinik duruma uygun bir bariyerin seçimi,pratisyenin kararına bağlıdır ve hasta ve
defekte olan uygunluğu temel alınır.Sinüs membran perforasyonunda resorbe olamayan
materyallerin kullanılmasında olduğu gibi bazı klinik durumlarda, , bazı materyallerini
kullanımı kontrendike olabilmektedir.Membranın açığa çıkması ihtimali olan
diğer
durumlarda ise, resorbable materyallerin kullanımı kontrendike olabilmektedir.Her bir
materyalin hem avantajları hem de dezavantajları olduğundan dolayı, içinde bulunulan
özel durum için başarıyı en üst seviyeye çıkartmak ve morbiditeyi en aza indirmek için,
klinisyenin prosedür için kullanılacak olan materyali seçerken dikkatli olması
gerekmektedir. Potansiyel gizli tehlikeleri anlamak ve spesifik materyallerin yeni çıkan
uygulamalarını tanımak için, konu üzerinde literatür taramak önemli olacaktır. Belirtilen
her bir tür materyalle ilgili yeterli yetenek ve pratik yeterlilik ayrıca bir önem arz
etmektedir.
Halen mevcut veriler, standart koşullar altında implant yerleştirme için yetersiz
kemik hacmi sergileyen alanlarda yatay yönde kemik artırmak için, GBR tedavinin
öngörülebilir ve başarılı bir yöntem olduğunu göstermektedir. Veri bol olmasa da, bu
tekniği kullanarak dikey büyütme
çeşitli araştırmacı gruplar tarafından başarılı bir
şekilde gösterilmiştir.Literatürün artan boyutlarında bio-rezorbable membranlarının
sağladığı başarı oranları yatay defektlerinin tedavisi için non-rezorbable membran ile
bağlantılı olarak elde edilenlere benzer olduğunu
gösterir.
Bazı araştırmalar,
membranlar kullanılmadan diş çekimini izleyen hemen implant yerleştirme, bu boşluğun
belirli bir mesafe (2 mm ) aşmaması şartıyla, implant ve soket
duvarı arasındaki
boşluğun tam kemik rejenerasyonunu sağlayabileceğini göstermektedir. Birkaç uzun
vadeli çalışma kısmen ogmente edilmiş kemiğe yerleştirilen implantların sağkalım oranı
47
doğal kemiğine yerleştirilen implantlar benzer olduğunu göstermektedir. .
İmplant
yerleştirilmesi için GBR üzerinde literatür çoğunlukla yetersiz alanlarla sınırlıdır ve
yetersizliği olan hastalarda bu prosedürü değerlendiren çalışmalar mevcut değildir. (196)
8.KAYNAKLAR
1. Branemark P-I, Breine U, Adell R, Hansson BO, Lindström J, Olsson A. Intraosseous
anchorage of dental protheses.I.Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg,
1969,3:81.
2. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: Part I. The
influence of stability of fixation and soft tissue preservation. Clin Orthop Relat Res
1989,38:249–81.
48
3.Sottosanti JS. Calcium sulfate: a valuable addition to the implant/bone regeneration
complex. Dent Implantol Update 1997,8:25–9.
4. Buser D, Dahlin C, Schenk RK. Guided bone regeneration in implant dentistry.
Quintessence Publishing Co, Inc., 1994,32–4.
5. Hurley LA, Stinchfield FE, Bassett AL, Lyon WH. The role of soft tissues in
osteogenesis. An experimental study of canine spine fusions. J Bone Joint Surg Am,
1959,Oct:41-A:1243-54.
6. Murray G, Holden R, Roschlau W. Experimental and clinical study of new growth of
bone in a cavity. Am J Surg. 1957,Mar:93(3):385-7.
7. Linghorne WJ. The sequence of events in osteogenesis as studied in polyethylene tubes.
Ann N Y Acad Sci. 1960,Mar:29,85:445-60
8. Melcher AH, Dreyer HD. The use of heterogenous anorganic bone as an implant
material in oral procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1962,Aug:15:996-1000
9. Boyne PJ. Autogenous cancellous bone and marrow transplants. Journal of Clinical
Orthopedics, 1970,73, 199-212.
10. Ogiso B, Hughes FJ, Melcher AH, McCulloch CA. Fibroblasts inhibit mineralised
bone nodule formation by rat bone marrow stromal cells in vitro. J Cell Physiol,
1991,Mar,146(3):442-50.
11. Schmitz JP, Schwartz Z, Hollinger JO, Boyan BD. Characterization of rat calvarial
nonunion defects. Acta Anat, 1990,138(3):185-92.
49
12.Sezer B,Seçkin T,Yücetürk AC,Ünal T,İlgenli T.Farklı iki tip kollagen membranın
kemik
defektlerinin
iyileşmesi
üzerine
etkisinin
histomorfometrik
olarak
değerlendirilmesi.Ege Dişhek. Fak. Derg. 2003,24,119-127
13.Hollinger JO, Buck DC, Bruder SP. Biology of bone healing: its impact on clinical
therapy. In: Lynch SE, Genco RJ, Marx RE, editors. Tissue engineering. Applications in
maxillofacial surgery and periodontics. Chicago, IL: Quintessence, 1999,17–53.
14.Murray G, Holden R, Roschlau W. Experimental and clinical study of new growth of
bone in a cavity. Am J Surg 1957,93(3):385–7.
15. Zellin G, Linde A. Importance of delivery systems for growth-stimulatory factors in
combination with osteopromotive membranes. An experimentalstudy using rhBMP-2 in
rat mandibular defects. J Biomed Mater Res 1997,35(2):181–90.
16.Garg AK. Bone Biology, Harvest-ing, and Grafting for Dental implants: Rationale and
Clinical Applications. Chicago, Il. Quintessence Publishing 2004.
17.Magnusson I, Stenberg WV, Batich C, Egelberg J. Connective tissue repair in
circumferential periodontal defects in dogs fol-lowing use of a biodegradable membrane.
Journal of Clinical Periodontology 1990,17:243-348.
18. Kostopoulos L, Karring T. Augmentation of the rat mandible using guided tissue
regeneration. Clin Oral Implants Res 1994,5:75–82.
19.Roccuzzo M, Ramieri G, Spada MC, Bianchi SD, Berrone S. Vertical alveolar ridge
augmentation by means of a titanium mesh and autogenous bone grafts. Clin Oral
Implants Res 2004,15:73–81.
50
20. Scantlebury TV. 1982–1992: a decade of technology development for guided tissue
regeneration. J Periodontol 1993,64:1129–37.
21.Heinze J. A space-maintaining resorbable membrane for guided tissue regeneration.
In: Annual conference of the International Association of Dental Research, 2004.
22.Salzmann DL, Kleinert LB, Berman SS, Williams SK. The effects of porosity on
endothelialization of ePTFE implanted in subcutaneous and adipose tissue. J Biomed
Mater Res 1997,34:463–76.
23.Lundgren AK, Sennerby L, Lundgren D, Taylor A, Gottlow J, Nyman S. Bone
augmentation at titanium implants using autologous bone grafts and a bioresorbable
membrane. An experimental study in the rabbit tibia. Clin Oral Implants Res 1997,8:82–9.
24. Dickey ID, Hugate RR, Reach JS, Zobitz ME, Zhang R, Dimaano N. Soft tissue
in-growth and attachment to alumina ceramic foam: an in-vivo canine study. Trans Orthop
Res Soc 2005,30:283.
25. Zhang M. Biocompatible of materials. In: Shi D, Wang M, Zhang M, Clare A, Kasuga
T,
Liu
Q,
editors.
Biomaterials
and
tissue
engineering.
Berlin/Heidelberg:
Springer-Verlag, 2004. p. 103.
26.Bartee BK, Carr JA. Evaluation of a high-density polytetrafluoroethylene membrane
as a barrier material to facilitate guided bone regeneration in the rat mandible. J Oral
Implantol 1995,21:88–95.
27. Taylor D, Smith F. Porous methyl methacrylate as an implant material. J Biomed
Mater Res 1972,6:467–79.
51
28. Yannas IV. Tissue regeneration by use of collagen–glycosaminoglycan copolymers.
Clin Mater 1992,9:179–87.
29. Becker W, Becker B, Mellonig J. A prospective multicenter study evaluating
periodontal regeneration for class II furcation invasions anfd infrabony defects after
treatment with a bioabsorbable barrier membrane: 1-year results. J Periodontol
1996,67:641–9.
30. Ito K, Nanba K, Murai S. Effects of bioabsorbable and non-resorbable barriers on
bone augmentation in rabbit calvaria. J Periodontol 1998,69:1229–37.
31.Garg A., DMD,Barrier Membranes -Materials Review Part 1Dental İmplantoloji
Update ,2011,22,11
32.Fields T. Guided bone regeneration: focus on resorbable membranes. In: Baylor oral
surgery Thursday morning conference, 2001.
33.Chiapasco M, Zaniboni M. Clinical outcomes of GBR procedures to correct
peri-implant dehiscences and fenestrations: a systematic review. Clin Oral Implants Res
2009,20:113–23.
34.Imbronito AV, Todescan JH, Carvalho CV, Arana-Chavez VE. Healing of alveolar
bone in resorbable and non-resorbable membrane-protected defects. A histologic pilot
study in dogs. Biomaterials 2002,23:4079–86.
35.Hammerle CHF, Jung RE. Bone augmentation by means of barrier membranes.
Periodontol 2000 2003,33:36–53.
52
36.De Macedo NL, de Macedo LG, Monteiro Ado S. Calcium sulfate and PTFE
nonporous barrier for regeneration of experimental bone defects. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal 2008,13:e375–9.
37. Mc Ginnis M, Larsen P, Miloro M, Beck M. Comparison of resorbable and
nonresorbable guided bone regeneration materials: a preliminary study. Int J Oral
Maxillofac Implants 1998,13:30–5.
38. Gutta R, Baker RA, Bartolucci AA, Louis PJ. Barrier membranes used for ridge
augmentation: Is there an optimal pore size? J Oral Maxillofac Surg 2009,67:1218–25.
39. Wang RR, Fenton A. Titanium for prosthodontic applications: a review of the
literature. Quintessence Int 1996,27:401–8.
40.von Arx T, Hardt N, Wallkamm B. The TIME technique: a new method for localized
alveolar ridge augmentation prior to placement of dental implants. Int J Oral ,Maxillofac
Implants 1996,11:387–94.
41.Monteiro AS, Macedo LG, Macedo NL, Balducci I. Polyurethane and PTFE
membranes for guided bone regeneration: histopathological and ultrastructural evaluation.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010,15: e401–6.
42. Zellin G, Gritli-Linde A, Linde A. Healing of mandibular defects with different
biodegradable and non-biodegradable membranes: an experi- mental study in rats.
Biomaterials 1995,16:601–9.
53
43. Magnusson I, Stenberg WV, Batich C, Egelberg J. Connective tissue repair in
circumferential periodontal defects in dogs fol-lowing use of a biodegradable membrane.
Journal of Clinical Periodontology 1990,17:243-348.
44. Yukna CN, Yukna RA. Multi-cen-ter evaluation of bioabsorbable collagen membrane
for guided tissue regeneration in human Class II furcations. Journal of Periodontology
1996,67:650-657.
45.Blumenthal N, Steinberg J. The use of collagen membrane barri-ers in conjunction
with combined demineralized bone-collagen gel implants in human infrabony defects.
Journal of Periodontol-ogy 1990,61:319-327.
46.Pruthi VK, Gelskey SC, Mirbod SM. Furcation therapy with bioabsorbable collagen
mem-brane: A clinical trial. Journal of Canadian Dental Association 2002,68:610-615.
47.Magnusson I. Stenberg WV, Batich C, Egelberg J. Connective tissue repair in
circumferential periodontal defects in dogs fol-lowing use of a biodegradable membrane.
Journal of Clinical Periodontology 1990,17:243-248.
48. Warrer K, Karring T, Nyman S, Gogolewski S. Guided tissue re-generation using
biodegradable membranes of polyactic acid or polyurethane. Journal of Clini-cal
Periodontology 1992,19:633-640.
49.Park JK, Yeom J, Oh EJ, Reddy M, Kim JY, Cho DW, Lim HP, Kim NS, Park SW,
Shin HI, Yang DJ, Park KB, Hahn SK. Guided bone regeneration by poly
(lactic-co-glycolic acid) grafted hyaluronic acid bi-layer films for periodontal barrier
applications. Acta Biomaterialia 2009,5(9):3394-3403
54
50.Polson AM, Southard GL, Dunn RL, Polson AP, Billen JR, Laster LL. Initial study of
guided tissue regeneration in Class II furcation defects after use of a biodegrad-able
barrier. International Jour-nal of Periodontics and Restor-ative Dentistry 1995,15:42-55.
51. Polson AM, Southard GL, Dunn RL, et al. Periodontal healing after guided tissue
regeneration with Atrisorb barriers in beagle dogs. International Journal of Periodontics
and Restorative Den-tistry 1995,15:574-589.
52. Lundgren D, Laurell L, Gottlow J, et al. The influence of the design of two different
bioresorbable barriers on the results of guided tissue regeneration therapy. An
intra-individual comparative study in the monkey. Journal of Periodontology
1995,66:605-612.
53. Laurell L, Gottlow J, Rylander H, Lundgren D, Rask M, Norlindh B. Gingival
response to GTR therapy in monkeys using two bioresorb-able devices. Journal of Dental
Research 1993,72:206.
54 .Sottosanti JS. Calcium sulfate: Avaluable addition to the implant/ bone regeneration
complex. Dent Implantol Update 1997;8:25–9.
55.Sottosanti J, Anson D. Using calcium sulfate as a graft enhancer and membrane barrier
[interview].Dental Implantology Update 2003, 14:1-8.
56. Crespi R, Cappare P, Gherlone E.Dental implants placed in extraction sites grafted
with different bone substitutes: Radiographic evaluation at 24 months. Journal of
Periodontology 2009,80(10):1616-1621.
55
57. Couri CJ, Maze GI, Hinkson DW, et al. Medical grade calcium sulfate hemihydrate
versus expanded polytetrafluoroethylene in the treatment of mandibular class II
furcations.Journal of Periodontology 2002,73:1352-1359.
58. Thomas MV, Puleo DA, Al-Sabbagh M. Calcium sulfate: A review. Journal of
Long-Term Effects of Medical Implants 2005,15(6):599-607.
59.Dellavia C, Tartaglia G, Sforza C. Histomorphometric analysis of human maxillary
sinus lift with a new bone substitute bicomposite: A preliminary report. Clinical Implant
Dentistry and Related Research 2009,11 Suppl 1:e59-68.
60.Garg AK. Bone Biology, Harvesting, and Grafting for Dental Implants:Rationale and
Clinical Applications. 2004.
61.Payne JM, Cobb CM, Rapley JW,et al. Migration of human gingivalfibroblasts over
guided tissue regeneration barrier materials.Journal of Periodontology 1996,67: 236-244.
62Palaiologou A, Stoute D, Fan Y,et al. Altered cell motility and attachment with titanium
surface modifications. Journal of Periodontology 2011, April 12,
64. Fei J, Liu GD, Yu HJ, et al.Antibiotic-impregnated cement spacer versus antibiotic
irrigating metal spacer for infection management after THA. Orthopedics 2011,34(3):172.
63. Buttaro MA, Guala AJ, Comba F,et al. Incidence of deep infection in aseptic revision
THA using vancomycin-impregnated impacted bone allograft. Hip International
2010,20(4):535-541.
56
65. Yoo J, Lee S, Han C, Change J.The modified static spacers using
antibiotic-impregnated cement rod in two-stage revision for infected total knee
arthroplasty. Clinics in Orthopedic Surgery 2011, Sep,3(3):245-8.
66. Borges GJ, Novaes AB Jr, Grisi MF, et al. Acellular dermal matrix as a barrier in
guided bone regeneration: A clinical, radiographic, and histomorphometric study in dogs.
Clinical Oral Implants Research 2009,20(10):1105-1115.
67. Park SH, Wang HL. Management of localized buccal dehiscence defect with allografts
and acellular dermal matrix. International Journal of Perdiodontics and Restorative
Dentistry 2006,26(6): 589-595.
68. Fugazzotto PA. The use of demineralized laminar bone sheets in guided bone
regeneration procedures: Report of three cases. International Journal of Oral an
Maxillofacial Implants 1996,1:239-244.
69. Liscic RM, Brinar V, Miklic P, et al. Creutzfeldt-Jakob disease in a patient with a
lyophilized duramater graft. Acta Medica Croatica 1999,53(2):93-96.
70. Surgicel Family of Absorbable Hemostats.
Accessed online at www.
ethicon360.com/products/surgicelfamily- absorbable-hemostats.
71. Garg A. Barrier membranes – materials review, part I of II. Dent Implantol Update
2011,22:61–4.
72.De Macedo NL, de Macedo LG, Monteiro Ado S. Calcium sulfate and PTFE
nonporous barrier for regeneration of experimental bone defects. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal 2008,13:e375–9.
57
73. Zhang J, Xu Q, Huang C, Mo A, Li J, Zuo Y. Biological properties of an anti-bacterial
membrane for guided bone regeneration: an experimental study in rats. Clin Oral Implants
Res 2010,21:321–7.
74.Rakhmatia YD, et al. Current barrier membranes: Titanium mesh and other membranes
for guided bone regeneration in dental applications. J Prosthodont Res 2013, 180,12.
75. Lee JY, Kim YK, Yun PY, Oh JS, Kim SG. Guided bone regeneration using two types
of non-resorbable barrier membranes. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg
2010,36:275–9.
76. Antoun H, Sitbon JM, Martinez H, Missika P. A prospective randomized study
comparing two technique of bone augmentation: onlay graft alone or associated with a
membrane. Clin Oral Implants Res 2001,12: 632–9
77.Herr Y. Periodontology-based implantology. Seoul: Myungmoon Publishing, 2006.
78.von Arx T, Hardt N, Wallkamm B. The TIME technique: a new method for localized
alveolar ridge augmentation prior to placement of dental implants. Int J Oral Maxillofac
Implants 1996,11:387–94.
79.Bartee BK, Carr JA. Evaluation of a high-density polytetrafluoroethylene membrane
as a barrier material to facilitate guided bone regeneration in the rat mandible. J Oral
Implantol 1995,21:88–95.
80.Bartee BK. Evaluation of new polytetrafluoroethylene-guided tissue regeneration
membrane in healing extraction sites. Compendium 1998,19:1256–8. 1260, 1262–4.
58
81. Bartee BK. The use of high-density polytetrafluoroethylene membrane to treat
osseous defects. Clinical reports. Implant Dent 1995,4:21–6.
82.Rominger JW, Triplett RG. The use of guided tissue regeneration to improve implant
osseointegration. J Oral Maxillofac Surg 1994,52: 106–12.
83.Barber HD, Lignelli J, Smith BM, Bartee BK. Using dense PTFE membrane without
primary closure to achieve bone and tissue regenera- tion. J Oral Maxillofac Surg
2007,65:748–52.
84.Zablotsky M, Meffert R, Caudill R. Histological and clinical compar- isons of guided
tissue regeneration on dehisced hydroxylapatite-coated and titanium endosseous implant
surfaces. A pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 1991,6:294.
Wang RR, Fenton A. Titanium for prosthodontic applications: a review of the literature.
Quintessence Int 1996,27:401–8.
86.ADA Council on Scientific Affairs. Titanium applications in dentistry. J Am Dent
Assoc 2003,134:347–9.
87.,Degidi M, Scarano A, Piattelli A. Regeneration of the alveolar crest using titanium
micromesh with autologous bone and a resorbable membrane. J Oral Implantol
2003,29:86.
88.Her S, Kang T, Fien MJ. Titanium mesh as an alternative to a membrane for ridge
augmentation. J Oral Maxillofac Surg 2012,70:803–10.
59
89. Zitzmann NU, Naef R, Scharer P. Resorbable versus nonresorbable membranes in
combination with Bio-Oss for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac Implants
1997,12:844–52.
90. Sevor JJ, Meffert RM, Cassingham RJ. Regeneration of dehisced alveo- lar bone
adjacent to endosseous dentalimplants utilizing a resorbable collagen membrane: clinical
and histologic results. Int J Periodont Restor Dent 1993,13:71–83.
91. Black BS, Gher ME, Sandifer JB. Comparative study of collagen and expanded
polytetrafluroethylene membranes in the treatment of human class II furcation defects. J
Periodontol 1994,65:598–604.
92. Nowzari H, Slots J. Microbiologic and clinical study of polytetrafluor- oethylene
membranes for guided bone regeneration around implants. Int J Oral Maxillofac Implants
1995,10:67–73.
92.Schopper CH, Goriwoda W, Moser D. Long-term results after guided bone
regeneration with resorbable and microporous titanium mem-branes. J Oral Maxillofac
Surg Clin North Am 2001,13:449.
93. Selvig KA, Nilveus RE, Fritzmoris L. Scanning electron microscopic observations of
cell population and bacterial contamination of membranes used for guided periodontal
tissue regeneration in humans. J Periodontol 1990,61:515–20.
94.Watzinger F, Luksch J, Millesi W. Guided bone regeneration with titanium
membranes: a clinical study. Br J Oral Maxillofac Surg 2000,38:312–5.
60
95.Buser D, Dula K, Hirt HP, Schenk RK. Lateral ridge augmentation using autografts
and barrier membranes: a clinical study with 40 partially edentulous patients. J Oral
Maxillofac Surg 1996,54:420–32.
96. Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piatelli A. Vertical ridge augmentation
around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or allografts in
humans. Int J Periodont Restor Dent 1998,18:9–23.
97. Roccuzzo M, Ramieri G, Spada MC, Bianchi SD, Berrone S. Vertical alveolar ridge
augmentation by means of a titanium mesh and autogenous bone grafts. Clin Oral
Implants Res 2004,15:73–81.
98.Kim YK, Kim SG, Lim SC, Lee HJ, Yun PY. A clinical study on bone formation using
a demineralized bone matrix and resorbable membrane. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2010,109:e6–11.
99.Torres J, Tamimi F, Alkhraisat MH, Mancho´n A, Linares R, Prados- Frutos JC, et al.
Platelet-rich plasma may prevent titanium-mesh expo- sure in alveolar ridge augmentation
with anorganic bovine bone. J Clin Periodontol 2010,37:943–51.
100 .Maiorana C, Santoro F, Rabagliati M, Salina S. Evaluation of the use of iliac
cancellous bone and anorganic bovine bone in the reconstruction of the atrophic maxilla
with titanium mesh: a clinical and histologic investigation. Int J Oral Maxillofac Implants
2001,16:427–32. ,
61
101. Von Arx T, Kurt B. Implant placement and simultaneous peri-implant bone grafting
using a microtitanium mesh for graft stabilization. Int J Periodont Restor Dent
1998,18:117–27.
102. Bartee BK, Carr JA. Evaluation of a high-density polytetrafluoroethylene membrane
as a barrier material to facilitate guided bone regeneration in the rat mandible. J Oral
Implantol 1995,21:88–95.
103.Linde A, Thoren C, Dahlin C, Sandberg E. Creation of new bone by an
osteopromotive membrane technique: an experimental study in rats. Int J Oral Maxillofac
Surg 1993,51:892–7.
104. Weng D, Hu¨rzeler MB, Quin˜ones CR. Contribution of the periosteum to bone
formation in guided bone regeneration. Clin Oral Implants Res 2000,11:546–54.
105.Boyne PJ. Surgical reconstruction using titanium mesh in combination with bone
grafts. In: Evensen L, editor. Osseous reconstruction of the maxilla and the mandible.
Chicago: Quintessence, 1997. p. 27–52.
106.Shanaman R, Filstein MR, Danesh-Meyer MJ. Localized ridge augmentation using
GBR and platelet-rich plasma: case reports. Int J Periodont Restor Dent 2001,21:345–55.
107. Freymiller, E. G., Aghaloo, T. L. Platelet-rich plasma: ready or not? J Oral
Maxillofac Surg, 2004,62, 484-8.
108. Lacoste, E., Martneau, I., Gagnon, G. Platelet concentrates: effects of calcium and
thrombin on endothelial cell proliferation and growth factor release. J Periodontol,
2003,74, 1498-507.
62
109. Dohan, D. M., Choukroun, J., Dıss, A., Dohan, S. L., Dohan, A. J., Mouhyı, J.,
Gogly, B.. Platelet-rich fibrin (PRF): a secondgeneration platelet concentrate. Part I:
technological concepts and evolution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,
2006,101, e37- 44.
110.
HAMZAÇEBİ
Trombositten
BURAK,
Zengin
Peri-implant
Fibrin
Kemik
Defektlerinin
Kullanımı,Doktora
Tedavisinde
Tezi,Başkent
Üni.Sağ.Bil.Enst.,Ankara/2012
111. Simonpieri, A., Choukroun, J., Del Corso, M., Sammartino, G., Dohan Ehrenfest, D.
M.Simultaneous sinus-lift and implantation using microthreaded implants and leukocyteand plateletrich fibrin as sole grafting material: a six-year experience. Implant Dent,
2011,20, 2-12.
112. He, L., Lin, Y., Hu, X., Zhang, Y., Wu, H.A comparative study of platelet-rich fibrin
(PRF) and platelet-rich plasma (PRP) on the effect of proliferation and differentiation of
rat osteoblasts in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2009,108,
707-13.
113.Choukroun, J.Dıss, A., Simonpieri, A.et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a
second-generation platelet concentrate. Part V: histologic evaluations of PRF effects on
bone allograft maturation in sinus lift. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,
2006,101, 299-303.
114.Dohan , D. M., Choukroun, J. Dıss, et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a
secondgeneration platelet concentrate. Part I: technological concepts and evolution. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006, 101, e37- 44.
63
115. Giannobile, W. V. Periodontal tissue engineering by growth factors. Bone,
1996,19, 23S-37S.
116.Dohan, D. M. Choukroun, J. Dıss, A. et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a
secondgeneration platelet concentrate. Part II: platelet-related biologic features. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101, e45-50.
117. Dohan, D. M. Choukroun, J. Dıss, A.Platelet-rich fibrin (PRF): a secondgeneration
platelet concentrate. Part III: leucocyte activation: a new feature for platelet concentrates?
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101, e51-5.
118.Choukroun, J. Dıss, A. Simonpieri,A. et al.,Platelet-rich fibrin (PRF): a
second-generation platelet concentrate. Part IV: clinical effects on tissue healing. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006,101, e56-60.44
119. Nehls, V., Herrmann, R. The configuration of fibrin clots determines capillary
morphogenesis and endothelial cell migration. Microvasc Res, 1996,51, 347-64.
120. Gray, A. J., Bishop, J. E., Reeves, J. T., Laurent, G. J. A alpha and B beta chains of
fibrinogen stimulate proliferation of human fibroblasts. J Cell Sci,1993, 104 ( Pt 2),
409-13.
121. Tuan, T. L., Song, A., Chang, S., Younai, S., Nimni, M. E. In vitro fibroplasia:
matrix contraction, cell growth, and collagen production of fibroblasts cultured in fibrin
gels. Exp Cell Res,1996,223, 127-34.
64
122. Choukroun, J., Diss, A., Simonpieri, A.et.al.Platelet-rich fibrin (PRF): a
second-generation platelet concentrate. Part IV: clinical effects on tissue healing. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101, e56-60.
123.Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, Girard MO, Schoeffler C, Dohan SL, et al.
Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part IV: clinical
effects on tissue healing. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and
Endodontics 2006,101(3):e56–60.
124.Simon BI, Gupta P, Tajbakhsh S. Quantitative evaluation of extraction socket healing
following the use of autologous platelet-rich fibrin matrix in humans. International
Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 2011,31(3):285–95.
125.Choukroun J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A. An opportunity in
perioimplantology: the PRF. Implantodontie 2001,42:55–62. [in French].
126.Plachokova AS, Nikolidakis D, Mulder J, Jansen JA, Creugers NH. Effect of
platelet-rich plasma on bone regeneration in dentistry: a systematic review. Clinical Oral
Implants Research 2008,19(6):539–45.
127.Sharma A, Pradeep AR. Autologous platelet-rich fibrin in the treatment of
mandibular degree II furcation defects: a randomized clinical trial. Journal of
Periodontology 2011,82(10):1396–403.
128.Astrand, P., Ahlqvist, J., Gunne, J., Nilson, H.Implant treatment of patients with
edentulous jaws: a 20-year follow-up. Clin Implant Dent Relat Res, 2008 ,10, 207-17.
65
129.Simon BI, Gupta P, Tajbakhsh S. Quantitative evaluation of extraction socket healing
following the use of autologous platelet-rich fibrin matrix in humans. International
Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 2011,31(3):285–95.
130.Pradeep AR, Pai S, Garg G, Devi P, Shetty SK. A randomized clinical trial of
autologous platelet-rich plasma in the treatment of mandibular degree II furcation defects.
Journal of Clinical Periodontology 2009,36(7):581–8.
131.Lekovic V, Milinkovic I, Aleksic Z, Jankovic S, Stankovic P, Kenney EB, et al.
Platelet-rich fibrin and bovine porous bone mineral vs. platelet-rich fibrin in the treatment
of intrabony periodontal defects. Journal of Periodontal Research 2012,47:409–17.
132.Nagata MJ, Messora MR, Furlaneto FA, Fucini SE, Bosco AF, Garcia VG, et al.
Effectiveness of two methods for preparation of autologous platelet-rich plasma: an
experimental study in rabbits. European Journal of Dentistry 2010,4(4):395–402.
133.Choukroun J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A. An opportunity in
perioimplantology: the PRF. Implantodontie 2001,42:55–62.
134.Plachokova AS, Nikolidakis D, Mulder J, Jansen JA, Creugers NH. Effect of
platelet-rich plasma on bone regeneration in dentistry: a systematic review. Clinical Oral
Implants Research 2008,19(6):539–45.
135. Steigmann M, Garg AK. A comparative study of bilateral sinus lifts performed with
platelet-rich plasma alone versus alloplastic graft material reconstituted with blood.
Implant Dentistry 2005,14(3):261–6.
66
136.Choukroun J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A. Une opportunite en
paro-implantologie: le PRF. Implantodontie 2001,42:55–62.
137.Simonpieri A, Choukroun J, Girard MO, Ouaknine T, Dohan D. Immediate
post-extraction implantation: interest of the PRF. Implantodontie 2004,13:177–89.
138.Yamada Y, Boo JS, Ozawa R, Nagasaka T, Okazaki Y, Hata K, et al. Bone
regeneration following injection of mesenchymal stem cells and fibrin glue with a
biodegradable scaffold. Journal of Cranio-MaxilloFacial Surgery 2003,31:27–33.
139.Bonucci E, Marini E, Valdinucci F, Fortunato G. Osteogenic response to
hydroxyapatite-fibrin implants in maxillofacial bone defects. European Journal of Oral
Sciences 1997,105: 557–61.
140.Ozdemir H,Ezirganli S,Kara M. I,Mihmanli A,Baris E Effects of platelet rich fibrin
alone used with rigid titanium barrier.archivesoforalbiology 2 0 1 2 , 2893, 8
141. Fritz ME, Eke PI, Malmquist J,et al. Clinical and microbiological observations of
early polytetrafluoroethylene membrane exposure in guided bone regeneration. Case
reports in primates. Journal of Periodontology 1996, 67:245-249.
142.Want HL, Yuan K, Burgett F, et al. Adherence of oral microorganisms to guided
tissue membranes: An in vitro study. Journal of Periodontology 1994,65:211-218.
143.Ricci G, Rasperini G, Silvestri M, et al. In vitro permeability evaluation and
colonization of membranes for periodontal regeneration by Porphyromonas gingivalis.
Journal of Periodontology 1996,67:490-496.
67
144.Sela MN, Kohavi D, Krausz E,et al. Enzymatic degradation of collagen-guided tissue
regeneration membranes by periodontal bacteria. Clinical Oral Implants Research 2003,
14(3):263-268.
145.Klinger A, Asad R, Shapira L, et al. In vivo degradation of collagen barrier
membranes exposed to the oral cavity. Clinical Oral Implants Research 2010,21:873-876.
146. Carlsson GE, Bergman B, Hedegård B.Changes in contour of the maxillary alveolar
process under immediate dentures. A longitudinal clinical and x-ray cephalometricstudy
covering 5 years. ActaOdontol Scand 1967,25:45–75.
147. Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of
human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. J Am Dent Assoc
1960,61:32–44.
148 Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An
experimental study in the dog. J ClinPeriodontol 2005,32:212–218.
149. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue
contour changes following single tooth extraction: A clinical and radiographic 12-month
prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003,23:313–323.
150. Nevins M, Camelo M, De Paoli S, et al. A study of the fate of the buccal wall of
extraction sockets of teeth with prominentroots. Int J Periodontics Restorative Dent
2006,26:19–29.
151. Araújo MG, Lindhe J. Ridge preservation with the use of Bio-Oss collagen: A
6-month study in the dog. Clin Oral ImplantsRes 2009,20:433–440.
68
152. Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S. Healing of bone defects by guided tissue
regeneration. Plast Reconstr Surg 1988,81:672–676.
153. Cardaropoli G, Araújo M, Hayacibara R, Sukekava F, Lindhe J. Healing of extraction
sockets and surgically produced—augmented and non-augmented—defects in the
alveolar ridge. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005,32:435–440.
154. Lee DW, Pi SH, Lee SK, Kim EC. Comparative histomorphometric analysis of
extraction sockets healing implanted with bovine xenografts, irradiated cancellous
allografts, and solvent-dehydrated allografts in humans. Int J Oral Maxillofac Implants
2009,24:609–615.
155. Bellhouse DR. Area estimation by point counting techniques. Biometrics
1981,37:303–312.
156. Artzi Z, Nemcovsky CE, Dayan D. Nonceramic hydroxyapatite bone derivative in
sinus augmentation procedures: Clinical and histomorphometric observations in 10
consecutive cases. Int J Periodontics Restorative Dent 2003,23:381–389.
157. Artzi Z, Tal H, Dayan D. Porous bovine bone mineral in healing of human extraction
sockets: 2. Histochemical observations at 9 months. J Periodontol 2001, 72:152–159.
158. Seibert J, Nyman S. Localized ridge augmentation in dogs: a pilot study using
membranes and hydroxyapatite. J Periodontol 1990,3: 157–165.
159. Buser D, Dula K, Hirt HP, Schenk RK. Lateral ridge augmentation using autografts
and barrier membranes. A clinical study in 40 partially edentulous patients. Int J Oral
Maxillofac Surg 1996,54: 420–432.
69
160. von Arx T, Cochran DL, Hermann JS, Schenk RK, FL H, Buser D. Lateral ridge
augemntation and implant placement: an experimental sutdy evaluating implant
osseointegration in different augmentation materials in the canine mandible. Int J Oral
Maxillofac Implants 2001,16: 343–354.
161. Antoun H, Sitbon JM, Martinez H, Missika P. A prospective randomized study
comparing two techniques of bone augmentation: onlay graft alone or associated with a
membrane. Clin Oral Implants Res 2001,12: 632–639.
162. von Arx T, Hardt N, B W. The TIME technique: a new method for localized alveolar
ridge augmentation prior to placement of dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants
1996,11: 387–394.
163. Widmark G, Andersson BCJ, Ivanoff CJ. Mandibular bone graft in the anterior
maxilla for single-tooth implants. Presentation of a surgical method. Int J Oral Maxillofac
Implants 1997,26: 106–109.
164. Cordaro L, S AD, Cordano M. Clinical results of alveolar ridge augmentation with
mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement.
Clin Oral Implants Res 2002,13: 103–111.
165. Zitzmann N, Scha¨rer P, Marinello C, Schu¨pbach P, Berglundh T. Alveolar ridge
augmentation with Bio-Oss: A histologic study in humans. Int J Periodontics Restorative
Dent 2001,21: 289–295.
70
166. Brunel G, Brocard D, Duffort JF, Jacquet E, Justumus P, Simonet T, Benque´ E.
Bioabsorbable materials for guided bone regeneration prior to implant placement and
7-year follow-up: report of 14 cases. J Periodontol 2001,72: 257–264.
167. Dahlin C, Andersson L, Linde A. Bone augmentation at fenestrated implants by an
osteopromotive membrane technique. A controlled clinical study. Clin Oral Implants Res
1991,2: 159–165.
168. Lundgren D, Lundgren AK, Sennerby L, Nyman S. Augmentation of
intramembranous bone beyond the skeletal envelope using an occlusive titanium barrier.
An experimental study in the rabbit. Clin Oral Implants Res 1995, 6: 67–72.
169. Mayfield L, Skoglund A, Nobreus N, Attstro¨m R. Clinical and radiographic
evaluation, following delivery of fixed reconstructions, at GBR treated titanium fixtures.
Clin Oral Implants Res 1998, 9: 292–302.
170. Nevins M, Mellonig JT, Clem DS, Reiser GM, Buser DA. Implants in regenerated
bone: long-term survival. Int J Periodontics Restorative Dent 1998,18: 35–45.
171. Lorenzoni M, Pertl C, Polansky R, Wegscheider W. Guided bone regeneration with
barrier membranes – a clinical and radiographic follow-up study after 24 months. Clin
Oral Implants Res 1999,10: 16–23.
172. Becker W, Dahlin C, Lekholm U, Bergstrom C, van Steenberghe D, Higuchi K,
Becker BE. Five-year evaluation of implants placed at extraction and with dehiscences
and fenestration defects augmented with ePTFE menbranes: results from a prospective
multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 1999,1: 27–32.
71
173. Buser D, Dula K, Lang NP, Nyman S. Long-term stability of osseointegrated
implants in bone regenerated with the membrane technique. Clin Oral Implants Res
1996,7: 175–183.
174. Zitzmann NU, Scha¨rer P, Marinello CP. Long-term results of implants treated with
guided bone regeneration: a 5-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 2001, 16:
355–366.
175. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long-term evaluation of
osseointegrated implants inserted at the time or after vertical ridge augmentation. A
retrospective study on 123 implants with I-5 year follow-up. Clin Oral Implants Res
2001,12: 35–45.
176. Crump TB, Rivera-Hidalgo F, Harrison JW, Williams FE, Guo IY. Influence of three
membrane types on healing of bone defects. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996, 82:
365–374.
177. Gotfredsen K, Nimb L, Hjørting-Hansen E. Immediate implant placement using a
biodegradable barrier, polyhydroxybutyrate- hydroxyvalerate reinforced with polyglactin
910. Clin Oral Implants Res 1994,5: 83–91.
178. Lundgren D, Sennerby L, Falk H, Friberg B, Nyman S. The use of a new
bioresorbable barrier for guided bone regeneration in connection with implant installation.
Clin Oral Implants Res 1994, 5: 177–184.
72
179. Schliephake H, Kracht D. Vertical ridge augmentation using polylactic membranes
in conjunction with immediate implants in periodontally compromised extraction sites: an
experimental study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 1997,12: 325–334.
180. Wiltfang J, Merten A-H, Peters J-H. Comparative study of guided bone regeneration
using absorbable and permanent barrier membranes: a histologic report. Int J Oral
Maxillofac Implants 1998, 13: 416–421.
181. Ha¨mmerle CHF, Olah AJ, Schmid J, Flu¨ckiger L, Winkler JR, Gogolowski S, Lang
NP. The biological effect of deproteinized bovine bone on bone neoformation on the
rabbit skull. Clin Oral Implants Res 1997,8: 198–207.
182. Kostopoulos L, Karring T. Augmentation of the rat mandible using guided tissue
regeneration. Clin Oral Implants Res 1994,5: 75–82.
183. Kostopoulos L, Karring T, Uraguchi R. Formation of jawbone tuberosities by guided
tissue regeneration. An experimental study in the rat. Clin Oral Implants Res 1994,
5:245–253.
184. Lundgren AK, Lundgren D, Sennerby L, TaylorA°, Gottlow J,Nyman S.
Augmentation of skull bone using a bioresorbable barrier supported by autologous bone
grafts. Clin Oral Implants Res 1997,8: 90–95.
185. Lundgren AK, Sennerby L, Lundgren D, TaylorA°, Gottlow J, Nyman S. Bone
augmentation at titanium implants using autologous bone grafts and a bioresorbable
barrier. Clin Oral Implants Res 1997, 8: 82–89.
73
186. Lundgren D, Nyman S, Mathiesen T, Isaksson S, Kling B. Guided bone regeneration
of cranial defects, using biodegradable barriers: an experimental pilot study in the rabbit.J
Cranio Maxillofac Surg 1992,20: 257–260.
187. Balshi TJ, Hernandez RE, Cutler RH, Hertzog CF. Treatment of osseous defects
using vicryl mesh (polyglactin 910) and the Bra°nemark implant: a case report. Int J Oral
Maxillofac Implants 1991, 6: 87–91.
188. Mayfield L, Nobre´us N, Attstro¨m R, Linde A. Guided bone regeneration in dental
implant treatment using a bioabsorbable membrane. Clin Oral Implants Res 1997, 8:
10–17.
189. Simion M, Misitano U, Gionso L, Salvato A. Treatment ofdehiscences and
fenestrations around dental implantsusing resorbable and nonresorbable membranes
associatedwith bone autografts: a comparative clinical study.Int J Oral Maxillofac
Implants 1997,12: 159–167,
190. Simion M, Scarano A, Gionso L, Piattelli A. Guided bone regeneration using
resorbable and nonresorable membranes: a comparative histologic study in humans. Int J
Oral Maxillofac Implants 1996,11: 735–742.
191. Ha¨mmerle CHF, Schmid J, Olah AJ, Lang NP. A novel model system for the study
of experimental bone formation in humans. Clin Oral Implants Res 1996,7: 38–47.
192. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation using a membrane
technique associated with osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative Dent
1994,14: 497–511.
74
193. Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G. Vertical ridge augmentation: what is the
limit? Int J Periodontics Restorative Dent 1996,16: 220-229.
194. Tinti C, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation:Surgical protocol and
retrospective evaluation of 48 consecutively inserted implants. Int J Periodontics
Restorative Dent 1998,18: 445–443.
195. Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli A. Vertical ridge augmentation
around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or allografts in
humans. Int J Periodontics Restorative Dent 1998,18:9–23
196.Christoph H. F. Ha¨mmerle & Ronald E. Jung,Bone augmentation by means of
barrier membranesPeriodontology 2000, Vol. 33, 2003, 36–5
75
9.ÖZGEÇMİŞ
1991 yılında İzmir’de doğdum.İlköğrenimimi Ferit Bahriye Ergil İlköğretim
Okulu’nda, lise öğrenimimi İzmir Kız Anadolu Lisesi’nde tamamladım.Üniversite
eğitimime 2009 yılında Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nde başladım.2010
yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ne yatay geçiş yaptım.
76
Download

1246 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi