Dotazník pre imuno-alergologické vyšetrenie.
Časť I.: Vyplní pacident
Titul
Meno
Priezvisko
Poisťovňa
Rodné číslo
Tel.číslo
Mail
Bydlisko: Bratislava IV
Meno praktického lekára
PSČ 841 0....
Ulica
číslo
Tel.číslo prakt. lekára
Mail prakt. Lekára
Zaškrtnite krížikom !
Príznaky:
Nos:
Svrbenie □
Kýchanie □
Sekrécia z nosa □
Upchatie nosa □
Oči:
Svrbenie □
Slzenie □
Začervenie očí □
Opuch očí
□
Dýchací systém: Kašeľ □
Pískoty □
Dýchavica □
Bolesť na hrudi □
Spútum:
□
/ farba............................
Koža :
Svrbenie □
Suchosť □
Začervenanie □
Výsev □
Opuch □
Kde:.........................................................................................................................................
Zdurené uzliny: □ / kde...............
Tráviaci systém: Bolesť brucha □
Zvracanie □
Hnačka □
Zápcha □
Nafukovanie □
Kardiologické: Arytmia □
Vysoký tlak □
Krvácivosť □
Zrazeniny □
Chudokrvnosť □
Neurologické: Migrény □
Bolesti kĺbov so zápalom □
Bolesti kĺbov bez zápalu □
Recidivujúce infekcie : Horné dých.cesty □
Dutiny □
Dolné dých.cesty □
Uši □
Tráviaci trakt □
Urologické □
Gynekologické □
Infekcie kože □
Herpes □
Ústne kútiky □
Afty □
Zvýšená teplota □
Nadmerná únava □
Kedy je najvýraznejšie zhoršenie príznakov počas roka ?
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
Kedy je najvýraznejšie zhoršenie symptómov počas dňa / noci ?
Ráno □
Dopoludnia □
Odpoludnia □
Večer □
V noci □
Kde dochádza k najvýraznejšiemu zhoršeniu symptómov ?
Doma □
V prírode □
V práci □
Počas námahy □
V kľude □
Čo zhoršuje symptómy ?
Cigaretový dym □
Chlad □
Prach □
Parfémy □
Počasie □
Predpokladané alergény:
Peľ □
Domáci prach □
Plesne □
Srsť zvierat □
Perie □
Potraviny □ /aké ......................................................................................................................................
Lieky □ / aké .............................................................................................................................................
Hmyz □ / aký....................................
Kontaktné alergény □ / aké................................................
Súvislosť s prácovným prostredím: nie □
áno □ / riziko..............................................
Škodliviny na pracovisku : nie □
áno □ / aké................................................................ ....
Domáce zviera : nie□
áno□ / aké........................................koľko rokov.............................
žije :
vonku □
v byte □
v spálni □
Fajčenie : nie □
áno □ / koľko denne...... ....koľko rokov..............bývalý □ / rok ukončenia.........
Časť II : doplní praktický lekár
Požadované vyšetrenie je indikované pre podozrenie na:
□ Alergická nádcha
□ Kašeľ a astma bronchiale
□ Recidivujúce infekcie
□ Porucha imunity
□ Potravinová alergia
□ Lieková alergia
□ Alergia na uštipnutie hmyzom
□ Celková anafylaxia
□ Urtikária a ekzém
□ Opuchový stav
□ Autoimunita
□ Iné......................................
Rodinná anamnéza alergických ochorení a porúch imunity (aké)
□ Rodičia
□ Súrodenci
□ Deti
Osobná anamnéza:
Závažnejšie infekcie s hospitalizáciou : nie □
áno □ / aké/rok....................................................
Nežiadúce reakcie po očkovaní : nie □
áno □ / aké..................................................................
Počet infekcií za rok:.............. z toho potvrdené kultivačne:................ z toho potvrdené CRP...............
Počet ATB za rok................Aké:...............................................................................................................
Počet prípadov PN za rok........................
Rekonvalescencia :
primeraná □
s komplikáciami □
Fokálna infekcia: vylúčená □
nevylúčená □ /kde.............................................
Operačné zákroky /rok:
□ adenotómia
□ tonzilektómia
□ nosové polypy
□ korekcia prepážky
□ operácia dutín
Iné /rok......................................................................................................................................................
Komplikácie hojenia operačnej rany : nie □
áno □ /aké........................................
Hojenie rán keloidom : nie □
áno □
Iné údaje z anamnézy:...............................................................................................................................
Chronické diagnózy
Liečba pre túto diagnózu
Atuálny objektívny nález:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Laboratórne a pomocné vyšetrenia (podľa diagnózy) vedúce k indikácii na odborné vyšetrenie:
KO: Leu..........Hb..............Tr............ dif.rozpočet: N.............Ly.................Eo.................
Biochémia:.................................................................................................................................................
CRP...........................ASLO...........................Dnáza ..............................IgE..................
Sérologia:...................................................................................................................................................
Kultivácie:..................................................................................................................................................
Parazity:.......................................
Kvasinky:.........................................................
Rtg vyšetrenia:..........................................................................................................................................
Iné odborné vyšetrenia:.............................................................................................................................
Správy z hospitalizácie:..............................................................................................................................
Úvodná liečba u praktického lekára:..................................................................................................
Bratislave dňa
podpis, pečiatka
Download

Otvor dotazník