Olgu Sunumu | Case Report
doi:10.2399/tahd.11.184
Türk Aile Hek Derg 2011;15(4):184-186
www.turkailehekderg.org
Üst solunum yolu enfeksiyonu sonras› geliflen
akut selim çocukluk ça¤› miyoziti
Olgu Sunumu
Acute benign myositis following upper respiratory tract infection in childhood
Halil Akbulut1, Ümit Aydo¤an2, Servet Yüksel3, Serkan Dilmen4, Orhan Ç›nar5, Mustafa Arduç6,
Oktay Sar›2, Tunga Altunbulak6, Kenan Sa¤lam7
Özet
Summary
Çocukluk ça¤› akut selim miyoziti üst solunum yolu enfeksiyonu
sonras›nda geliflen, kendini s›n›rlayan ve destek tedavisi ile komplikasyonsuz iyileflen klinik durumdur. Akut dönemde, ilerleyerek çocu¤un yürümesini engellemesi ve a¤r›ya yol açmas›yla hekim ve anababalar› telaflland›rabilir. S›k görülmeyen hastal›k, Guillain Barré
Sendromu ile kar›flabilece¤inden birinci basamak hekimince iyi bilinmeli ve di¤er klinik tablolardan ay›rt edilebilmelidir.
Childhood acute benign myositis is a self-limiting clinical state that
forms after an upper respiratory tract infection which recovers by supportive treatment without any complications. It is a situation which
worries doctors and especially parents because it occurs progressively
and is a a painful situation limiting walking. Even though the disease
is not commonly seen, it might be confused particulary with GuillainBarré syndrome. Therefore, it should be well-known by primary care
physicians and distinguished from other clinical cases.
Anahtar sözcükler: Enfeksiyon, çocuk, miyozit.
Key words: Infection, child, myositis.
zellikle k›fl aylar›nda birinci basamak hekimi epidemik üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) ile
s›k karfl›lafl›r. Tedavisi kolay görünen ÜSYE baz› önemli komplikasyonlara yol açabilir; larenjit, trakeobronflit... Nadir de olsa ÜSYE sonras›nda inflamatuar
kas-eklem tutulumu geliflebilir. Bu tablolardan biri de
klini¤i Guillain-Barré sendromuna (GBS) benzeyen akut
selim çocukluk ça¤› miyozitidir. Çal›flmam›zda aile hekimli¤i merkezine baflvuran ve ÜSYE sonras› akut selim
miyozit tan›s› konan sekiz yafl›nda bir olgu sunulmufltur.
Ö
Olgu Sunumu
Sekiz yafl›nda erkek hasta, bo¤az a¤r›s›, halsizlik, yüksek atefl, öksürük, burun t›kan›kl›¤› flikayetleri ile dispansere baflvurdu. Aile hekimli¤i uzman›, fizik muayenede fa-
1)
2)
3)
4)
5)
6)
184
7)
renksin hiperemik oldu¤unu, postnazal ak›nt› bulunmad›¤›n› saptad›. Kalp sesleri dinlemekle ritmik, ek ses ve üfürüm yoktu, akci¤er sesleri dinlemekle normal, nörolojik
muayene normal idi. Hastan›n atefli 37.8 °C idi. Aile öyküsü özellik arz etmiyordu. Hastaya, amoksisilin-klavulanik asit 40 mg/kg/gün 2x1 ölçek, parasetamol-oksalomin
sitrat, klorfeniramin maleat 3x1 ölçek verildi. Hasta velisine gerekli bilgi ve öneriler verilerek 1 hafta sonra kontrole ça¤›r›ld›. Kontrole getirilen hastan›n baflvuru an›ndaki flikayetleri kalmam›flt›. Yap›lan fizik muayenesi de
normaldi.
Kontrolden dört gün sonra ö¤len okuldan dönen çocu¤un gün içerisinde sol uyluk arka k›sm›nda a¤r› bafllam›flt›. Ailesi çocu¤u uyutmufl fakat uyku sonras›nda çocukta her iki uyluk arka k›sm›nda fliddetli a¤r›, yürüye-
4. Ana Jet Üs Aile Hekimli¤i Servisi, Aile Hekimli¤i Uzman›, Ankara
GATA Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yrd. Doç. Dr., Ankara
GATA Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Ö¤rencisi, Asistan Dr., Ankara
GATA Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Acil T›p Uzmanl›k Ö¤rencisi, Asistan Dr., Ankara
GATA Acil T›p Anabilim Dal›, Acil T›p Uzman›, Yrd. Doç. Dr., Ankara
4. Ana Jet Üs Aile Hekimli¤i Servisi, Pratisyen Dr., Ankara
GATA Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, ‹ç Hastal›klar› Uzman›, Prof.Dr., Ankara
2011 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 2011 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Publishing, Istanbul.
meme flikayeti ortaya ç›km›flt›. Aile çocu¤u dispanser acil
servisine götürmüfl ve çocu¤u daha önce muayene eden
doktor tesadüfen o akflam nöbetçi oldu¤undan ayn› hastay› tekrar muayene etme f›rsat›n› yakalam›fl.
197 çocukta ÜSYE sonras› miyozit geliflti¤i saptanm›flt›r.
Ayn› çal›flmada influenza A veya influenza B virüslerine
ba¤l› akut selim miyozit geliflme riski %5.5 bulunmufltur.[2] ‹nfluenza virüsünün miyozit geliflimi üzerindeki etkisi saptanamam›flsa da, virüslere ba¤l› inflamatuvar süreçlerin devreye girdi¤i ve bu hastalarda miyozit geliflimine genetik yatk›nl›k oldu¤u düflünülmektedir.[3,8]
Hastal›k, 5-10 günlük prodrom sonras›nda özellikle
uyluk/bacak kaslar›nda a¤r› ile bafllar. A¤r› yürüme zorlu¤una yol açabilir. Literatür özellikle gastroknemius,
soleus ve hamstring kaslar›n›n etkilendi¤ini belirtmektedir.[1,3,9] Avustralya Melbourn Üniversitesi Pediatri klini¤inde 1978-1997 y›llar›nda ÜSYE sonras› yürüme bozuklu¤u geliflen 38 çocu¤u inceleyen Mackay ve arkadafllar›, hastalar›n %81’inde izole gastrokinemius/soleus tutulumu saptad›lar.[8] Çal›flmam›zdaki olguda izole hamstring tutulumu saptad›k.
Buradaki tetkiklerde kreatin kinaz (CK): 1,566 U/L
(55-170), aspartat aminotransferaz (AST): 46 U/L (1-36),
alanin aminotransferaz (ALT): 49 U/L (1-45), sedimantasyon: 26 mm/saat (5-15), lökosit (WBC): 9,800/mm3
(4,000-11,000) bulundu. Öntan› viral ÜSYE’ye ba¤l› akut
selim miyozitti. Al›nan nazofarengeal sürüntü örne¤i mikrobiyoloji laboratuvar›na yolland›. Hastaya parasetamol
4x1 ölçek verildi ve bir hafta yatak istirahati önerildi. Ailesine de önerilerde bulunularak kontrole ça¤›r›ld›. Yap›lan
kültürde ‹nfluenza tip-B tespit edildi. On gün sonra hastan›n kuadriseps ile ilgili flikayetleri düzeldi, çocuk normal
günlük yaflam›na dönebildi. Yine bu dönemde yap›lan CK,
AST, ALT, WBC ve sedimentasyon tetkikleri de normal
s›n›rlarda idi.
Miyozit, özellikle orta çocukluk ça¤›ndaki (6-8 yafl)
erkek çocuklarda s›k olarak görülür. Shimizu’ya göre erkek/k›z oran› 2.4/1’dir. Ancak komplikasyonlar k›zlarda
daha s›kt›r.[10] Genellikle kendini s›n›rlayan hastal›k 5-8
günde geriler.[1,3] Hastalarda ciddi CK yüksekli¤ine, baz›
olgularda ALT ve AST yükselmesi de efllik etmektedir.
Farkl› düzeylerde CK yüksekli¤i bildirilmifltir. Yay›nlar›n ço¤unda 200-10,000 aras›nda olan CK düzeyi daha
yüksek de olabilir. Ya¤c› ve arkadafllar›, 2007’de bir çocuk hastadaki CK seviyesini 20,516 olarak bildirdiler.[1]
Afl›r› CK yüksekli¤i sonucu, rabdomiyoliz ve böbrek yetersizli¤i geliflebilir. Bu aç›dan CK’si yüksek hastalarda
dikkatli olunmal›d›r. Hastam›zda CK: 1,566 U/L idi ve
izlemede herhangi bir kal›c› patoloji geliflmedi.
Tart›flma
Viral ÜSYE, birinci basamakta çok s›k karfl›lafl›lan bir
hastal›kt›r. Özellikle k›fl aylar›nda epidemik bir enfeksiyon ajan› olan influenza, ÜSYE’nin yayg›n bir sebebidir.[1] ‹nfluenza enfeksiyonu, influenza A ve B olmak üzere iki tipe ayr›lmaktad›r. Bu iki tipten influenza B, alt› kat
daha s›k görülür ve daha s›k komplikasyona yol açar.[2]
‹nfluenza enfeksiyonuna ba¤l› ÜSYE sonras›nda otitis
media, larenjit, trakeobronflit, pnömoni daha s›k görülürken, miyozit ise nadiren görülür.[3,4] ‹nfluenza virüsü enfeksiyonu sonras›nda miyozit, ilk kez 1957’de Lundberg
ve arkadafllar› taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.[5] her ne kadar
ÜSYE yapabilen bir çok etken (respiratuvar sinsityal virus, adenoviruslar, herpes simpleks virüsü, Ebstein Barr
virüsü, sitomegalovirüs, mikoplazma ve rotavirüs) miyozite yol açsa da, hastal›k en s›k influenza grubu virüslere
ba¤l› olarak görülür.[1,3,6,7] 2000-2001 y›l›nda Tayvan’da,
Olgu Sunumu
Hastan›n acil serviste yap›lan fizik muayenesinde, her
iki tarafta kuadriseps kaslar›n›n tendonlar›nda palpasyonla hassasiyet saptand›. Ancak flifllik, k›zar›kl›k veya laserasyon tespit edilmedi. Kas gücü muayenesinde ayak, bacak ve uyluk kaslar›n›n güçleri normal bulundu. ‹lgili
bölgelerde a¤r›, ›s› veya his duyusu kayb› yoktu. Ancak
çocuk destekle yürüyebiliyordu. Derin tendon refleksleri
normoaktifti. Vücudun di¤er k›s›mlar›nda kas-iskelet sistemi flikayeti ve bulgusu yoktu. Nörolojik muayenede
göz dibi, direkt/indirekt ›fl›k refleksleri normal bulundu.
Viral enfeksiyon sonras› GBS geliflmifl olabilece¤i düflünülerek, aile bilgilendirilerek çocuk nörolojisine acil olarak sevk edildi.
Çocukluk ça¤› akut selim miyozitinde geliflim h›zl› oldu¤undan, aileler s›kl›kla endifle duymaktad›r. Bu endifle
aileyi ve çocu¤u olumsuz etkiledi¤inden hekimin olas›
öntan›lar için aileyi bilgilendirmesi önem tafl›r. Aile hekimi ÜSYE sonras›nda miyozit geliflebilece¤ini unutmamal›, hastal›¤›n bulgular›n›, akut selim miyozit ile GBS
ve kas distrofilerinin ay›r›c› tan›s›n› bilmelidir. Burada en
temel ay›r›m; akut selim miyozit a¤r›s›n›n lokalize olmas›, bulgular›n takip ile gerilemesi ve aile öyküsünde kas
hastal›¤› olmamas›d›r.[1-3,7] Akut selim miyozitte s›kl›kla
nonspesifik sonuç veren kas biyopsisi gereksizdir. Bove
ve arkadafllar›, 12 akut selim miyozit olgusuna biyopsi
uygulam›fllar, 11 olguda nonspesifik minimal inflamatuvar infiltrasyon ve nekroz, bir olguda ise normal mikroskobik görünüm tespit etmifllerdir.[11] Ayr›ca GBS’da derin
tendon refleksleri kay›pken akut benign miyozitte normaldir. Hastal›¤›n dermatomiyozit ile ayr›mda ise derideki ‘’Gottron plaklar›’’ önem tafl›r.[1,12] Her iki hastal›k
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 4 | 2011
185
Olgu Sunumu
da progresif seyirlidir. Oysa çocukluk ça¤› akut benign
miyoziti kendini s›n›rlamaktad›r.[1,3,8,13]
2.
Hu JJ, Kao CL, Lee PI, ve ark. Clinical features of Influenza A and B in
children and association with myositis. J Microbiol Immunol Infect 2004;
37:95-8.
Büyüme a¤r›lar› da, a¤r›n›n yeri dolay›s›yla miyoziti
and›r›r. Ancak a¤r›n›n özellikle gece görülmesi ve yürümeyi bozmamas› ay›r›c› tan›da kullan›labilir.[1,3,14] Yürüme
zorlu¤u ve kas a¤r›s› flikayetleri ile aile hekimine baflvuran
tüm çocuklar gerekli öykü ve fizik muayeneden sonra, kesin tan› için mutlaka çocuk nörolojisine yönlendirilmeli,
elindeki bulgular› yeni müdavi hekime aktarmal›d›r.
3.
Agyeman P, Duppenthaler A, Heininger U, Aebi C. Influenza-associated
myositis in children. Infection 2004;32;199-5.
4.
Watanabe T, Yoshikawa H, Abe Y, Yamazaki S, Uehara Y, Abe T. Renal
involvement in children with Influenza A virus infection. Pediatr Nephrol
2003;18:541-4.
5.
Lundberg A. Myalgia cruris epidemica. Acta Paediatr 1957;46:18-31.
6.
Lamabadusuriya SP, Witharana N, Preethimala LD. Viral myositis
caused by Epstein-Barr virus in children. Ceylon Med J 2002;47:38-6.
7.
Ülger Z, Tosun A, Rala S, ve ark. Çocuklarda idiopatik orbital miyozit.
Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Dergisi 2006;49:117-20.
8.
Mackay MT, Kornberg AJ, Shield LK, Dennet X. Benign acute childhood
myositis laboratory and clinical features. Neurology 1999;53:2127-31.
9.
Rennie LM, Hallam NF, Beattie TF. Benign acute childhood myositis in
an accident and emergency setting. Emerg Med J 2005;22:686-8.
Watanabe ve arkadafllar›, influenza enfeksiyonu sonras›nda geliflen böbrek yetersizli¤inin en s›k nedeni olarak
rabdomiyolizi göstermektedir. Böbrek yetersizli¤ine ilerleme ihtimali k›zlarda dört kat yüksektir.[4] Bu nedenle CK
yüksekli¤i mevcut olanlar yak›ndan izlenmeli, s›k s›k kontrole ça¤›r›lmal›d›r. Akut selim miyozit düflünülen hastada
bulgular üç-dört günde gerilemiyorsa, a¤›rlafl›yor ya da
CK art›yorsa hasta çocuk nörolojisine yönlendirilmelidir.
1.
10. Noma S. Acute myositis associated with influenza. Nippon Rinsho 2006; 64:
1921-3.
11. Bove KE, Hilton PK, Partin J, Farrell MK. Morphology of acute myopathy associated with Influenza B infection. Pediatr Pathol 1983;1:51-66.
12. Compeyrot-Lacassagne S, Feldman BM. Inflammatory myopathies in
children. Pediatr Clin North Am 2005;52:493-520.
Kaynaklar
13. Rajajee S, Ezhilarasi S, Rajarajan K. Benign acute childhood myositis.
Indian J Pediatr 2005;72:399-2.
Ya¤c› B, Tekflam Ö, Cengiz AB. ‹nfluenza B enfeksiyonuna ba¤l› çocukluk ça¤›n›n benign akut miyoziti: bir vaka takdimi. Çocuk Sa¤l›¤› ve
Hastal›klar› Dergisi 2007;50:262-3.
14. Meier PW, Bianchetti MG. An 8-year-old boy with a 4-day history of
fever, cough and malaise, and a 2-day history of painful calves and difficulty in walking. Eur J Pediatr 2003;162:731-2.
Gelifl tarihi: 10.03.2011
Kabul tarihi: 19.07.2011
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Uzm. Dr. Halil Akbulut
4. Ana Jet Üs Aile Hekimli¤i Servisi
Kazan, Ankara
Tel: 0312 304 31 44 / 47
e-posta: [email protected]
186
Akbulut H ve ark. | Üst solunum yolu enfeksiyonu sonras› geliflen akut selim çocukluk ça¤› miyoziti
Download

PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi