Agresívny pacient z pohľadu psychiatrického ošetrovateľstva
Téma „ agresívny pacient“ čoraz častejšie a výraznejšie rezonuje vo viacerých oblastiach
medicíny, predovšetkým však v psychiatrii. Opisy agresívnych duševne chorých sa
nachádzajú už v literatúre pred 2000 rokov. Stereotyp jedinca s duševnou poruchou býva
vyjadrovaný adjektívami ako: nebezpečný, agresívny, nevypočitateľný...Prieskumy verejnej
mienky potvrdili, že prevažná časť verejnosti považuje duševne chorých za násilníckych a má
k nim aj vyhosťujúci postoj.
S prejavmi agresivity pacientov sa stretávame na všetkých úrovniach zdravotníckej
starostlivosti, vo všetkých typoch zariadení. V ošetrovateľskej starostlivosti predstavujú často
problém, ktorý prekvapí, zaskočí. Zdravotnícky pracovníci by mali byť na ňu pripravení, mali
by ju efektívne zvládnuť. Agresiou rozumieme, ako uvádza napríklad Heretik (1), zväčša
jednorazový akt v správaní, vyznačujúci sa nepriateľstvom, útočnosťou, uvoľňovaním
škodlivých impulzov smerom k iným ľuďom, k zvieratám alebo k veciam, ktorý nie je
náhodný. Agresia býva vyvolaná nejakým podnetom, alebo sa takýto podnet nepodarí
identifikovať
Príčiny agresivity môžu byť rôzne. Často nimi bývajú biologické zmeny organizmu. Možno k
nim zaradiť štrukturálne anomálie mozgu, vznikajúce ako dôsledok úrazu, vývojových chýb,
neurodegeneratívnych a expanzívnych procesov, abnormity v absolútnom či v relatívnom
množstve a kvalite chemických prenášačov informácie v mozgu (neurotransmiterov), ale aj
poruchy genetické, na úrovni chromozómovej aj génovej a poruchy endokrinné (napr. hladina
steroidov). Agresivita môže byť aj dôsledkom frustrácie, chýb vo výchove, či osobnostných
dispozícií. Hranica medzi biologickými a nebiologickými príčinami vzniku agresivity je
nejasná
Agresivita vyskytujúca sa u pacientov s psychiatrickou diagnózou býva dôsledkom zmien
biologických, niekedy zrejmých (napr. poúrazové stavy so štrukturálnym poškodením
mozgu), častejšie nedostatočne poznaných či nepoznaných, ktoré môžu byť podkladom pre
vznik psychopatologickej symptomatiky (napr. bludy, halucinácie, úzkosť, afektívne poruchy
a príčin psychických (reakcia na ochorenie, frustrácia) a sociálnych.
Bez ohľadu na príčiny (osobnostná dispozícia, frustrácia, organické poškodenie, poruchy
vnímania a myslenia, intoxikácia a pod.), je agresívny jedinec pre zdravotníckych
pracovníkov bezprostrednou hrozbou, napr. drogovo intoxikovaný, konajúci pod vplyvom
halucinácií a bludov. Stáva sa zdrojom napätia a neistoty. Je nevyhnutné nájsť rovnováhu
medzi bezpečím pacienta a bezpečím ošetrujúcich zdravotníkov. Dostatočný počet odborne
pripravených zdravotníckych pracovníkov dokáže agresivitu pacienta tlmiť a nepodporovať
jej potencovanie nevhodným reagovaním. Škodlivé je najmä váhanie, vyjednávanie,
prejavenie neistoty. Vedomie vlastnej profesionality a kompetencie ošetrovanie
psychiatrických pacientov uľahčuje. Umožňuje akútne alebo dlhodobejšie podávanie
psychofarmák, ktoré pôsobia na agresívneho jedinca tlmivo, upokojujúco, zriedkavejšie
priamo antiagresívne.
Najbežnejšou farmakologickou liečbou na zvládnutie agresivity je podávanie antipsychotík,
hoci väčšinou priamy antiagresívny účinok nemajú.
Keď podávame psychiatrickému pacientovi liek, ktorý má stlmiť alebo upokojiť jeho
agresivitu, zvyčajne nemôžeme očakávať okamžitý priaznivý výsledok. Novšie
antipsychotiká s výrazne tlmiacim účinkom, ktoré majú dlhý biologický polčas, majú klinický
účinok niekoľko hodín. Ich podanie preto musí byť opakované. Tieto farmaká však majú aj
vedľajšie účinky (zníženie krvného tlaku, srdcové arytmie, útlm dýchania, poruchy močenia,
zmätenosť a iné), preto musia byť pacienti pod ich vplyvom pozorne sledovaní
Použitie obmedzovacích prostriedkov (umiestnenie pacienta v ochrannej sieťovej posteli, v
izolačnej miestnosti, pripútanie k posteli, alebo použitie telesnej prevahy) je možné len na
dobu nevyhnutnú na upokojenie, za stálej kontroly stavu pacienta zdravotníckymi
pracovníkmi. Nevhodné pridlhé používanie takýchto obmedzovacích prostriedkov môže
agresivitu pacienta zvyšovať.
Rozhodnutie, čo je pre pacienta vhodnejšie a menej zaťažujúce, sieťová posteľ alebo popruhy,
je často veľmi náročné nielen z odborného, ale aj z etického hľadiska.
Je potrebné počítať s tým, že agresivita môže znamenať zároveň aj ovplyvnenie vzťahov
medzi zdravotníckymi pracovníkmi a pacientom do budúcnosti. Má to mimoriadny význam
najmä u chronicky chorých psychiatrických pacientov. Pri komunikácii s pacientom, ktorý bol
v minulosti agresívny, sa objavuje zvýšená tenzia, chyby vo vzájomnom porozumení, je riziko
vzniku nových konfliktov.
Snaha o odkrytie príčin agresivity prostredníctvom psychiatrickej diagnostiky je nevyhnutná,
ale dôležitý je aj proces sebareflexie u zdravotníckych pracovníkov. Pri zložitej komunikácii s
agresívnym pacientom je potrebné nestratiť dôveru vo svoje profesionálne zručnosti
a odborné vedomosti, vyhnúť sa reakciám odmietnutia smerom k pacientovi, aj vzťahom
rivality či submisivity smerom k pacientovej rodine. V týchto prípadoch býva užitočná
psychologická podpora zdravotníckych pracovníkov, ktorá sa vykonáva v rôznych formách,
napr. aj vo forme tzv. bálintovských skupín.
Výskyt agresie, najčastejšie obete, agresívne prejavy
Najvätší počet agresívnych atakov na personál je práve na psychiatrických oddeleniach.
Riziko byť konfrontovaný s agresívnym pacientom na psychiatrickom oddelení je 14krát
vyššie, ako je priemer v rámci ostatných nemocničných oddelení. Vysoká miera agresie
počas nemocničnej starostlivosti je zistená aj na geriatrii a jednotke akútneho príjmu, kde je
toto riziko 3krát vyššie.
Za najčastejší prejav verbálnej agresie sa považuje vyhrážanie a z prejavov fyzickej agresie:
udretie, kopnutie a škriabanie . podľa údajov sestier najčastejšou formou agresie zo strany
psychiatrických pacientov je pasívna agresia, a nepriama fyzická agresia. Z prejavov pasívnej
agresie sestry za najčastejšie považujú: neuposlúchnutie napriek opakovaným výzvam,
nereagovanie na žiadosť a odmietnutie užiť liek, z prejavov verbálnej agresie: kričanie,
jačanie, nadávanie, vyhrážanie sa, z nepriamej fyzickej agresie: buchnutie dverami, kopnutie
do dverí, trhanie posteľného oblečenia, osobného oblečenia, z prejavov priamej fyzickej
agresie: sotenie, kopnutie, facku. Za najčastejšie spôsoby zranenia pri vážnych fyzických
útokoch sestry uviedli: škrtenie, úder ťažkým predmetom a údery päsťou.
Za najrizikovejšiu psychiatrickú diagnózu z hľadiska agresivity sa považuje schizofrénia,
poruchy osobnosti, organické poruchy, za najmenej rizikovú sa považuje depresia.
Charakteristika prostredia pri vzniku agresívneho správania
Prijatie do psychiatrickej nemocnice vedie k tomu, že pacient musí žiť v sociálnom prostredí,
ktoré sa vyznačuje nezvyklou blízkosťou k druhým. V takomto obmedzenom prostredí stúpa
úzkosť a rivalita. Vo vzťahu k agresii sa za rizikové faktory prostredia považujú: nadbytočný
počet pacientov, koedukácia pohlavia, neprehľadné priestory. Nevhodná je tiež príliš voľná
alebo naopak príliš pevná sociálna štruktúra zariadenia. Atmosféra na oddelení sa často
vyznačuje vysokou aktivitou personálu a nízkou aktivitou lebo nudou pacientov. Zo strany
personálu sa za rizikové situácie považuje: nedostatok alebo výpadok personálu, prevaha
ženského personálu, personál nedostatočne zaškolený.
Zvládanie agresívneho pacienta
Strategické postupy zvládania agresívneho pacienta začínajú vhodnou verbálnou intervenciou.
Táto sa riadi určitými pravidlami, zahrňujúcimi i kontrolu našich neverbálnych prejavov
a úpravu prostredia. V zásade volíme non konfrontačný prístup, počas plynulej
a zrozumiteľnej komunikácie vysvetľujeme čo a prečo robíme, ponúkame alternatívne
riešenia, využívame „ upokojujúce techniky“. Pre farmakologické ovplyvnenie agresívneho
správania je potrebná správna diagnostika a vhodné rozlíšenie agresie na akútnu
a perzistentnú a na psychotickú a nepsychotickú. Pri spôsobe intramusculárneho podania však
u agresívneho pacienta zvyšujeme riziko poranenia, použitie ihly je agresívnym pacientom
považované za donucovací prostriedok.
Pokiaľ už nemôžeme kontrolovať pacientovo správanie, pristupujeme k obmedzovacím
opatreniam. Fyzickým obmedzením bolo podľa štúdií zvládnutých 35% všetkých
agresívnych atakov. Pri použití obmedzovacích prostriedkov sme povinný dodržiavať
bezpečnostné zásady ich použitia, vykonať záznam do zdravotnej dokumentácie pacienta
a rešpektovať etické a právne normy. Riadime sa metodickými opatreniami a odborným
usmernením( Vestník MZ SR, 2009)
Po každom agresívnom incidente a po následných použitých intervenciách dochádza k vzniku
tzv. cyklu prirodzenej agresie. Pretože personál sa obáva, že pacient bude opäť agresívny, má
tendencie sa mu vyhýbať. Dištancovanie sa od pacienta posilňuje jeho povesť agresora
a u personálu podporuje vznik ďalšieho strachu. Ak sa stav minimálneho kontaktu
a interakcie s pacientom nezmení, cyklus agresie bude pretrvávať a rozširovať sa postupne aj
na ostatných pacientov a členov personálu. Úlohou personálu je preto zabrániť tomuto
agresívnemu cyklu, pomocou analýzy agresívneho incidentu priamo s pacientom. Počas tejto
analýzy je potrebné vysvetliť pacientovi - ak je schopný to pochopiť – prečo bolo použité
obmedzujúce opatrenie a pomôcť mu pochopiť príčiny jeho hnevu a spolu s ním nájsť
alternatívne spôsoby reagovania na hnev. Významné zručnosti pri zabezpečovaní agresívnych
pacientov sa dajú získať okrem školení a z tímovej analýzy každého incidentu , v rámci
ktorej sa vyhodnotí oficiálny formulár vyplnený po incidente, prediskutuje sa, čo sa stalo,
akým spôsobom sa dalo incidentu zabrániť a členovia tímu nadobudnú správne vzorce
správania v podobnej situácii. Skupinová rozbor incidentu by mal viesť externý supervízor,
v prípade menších tímov postačuje na jeho vedenie skúsený kolega, ktorý sa incidentu
nezúčastnil. Tímová analýza incidentu má byť zameraná aj na emočné otázky. Každý
agresívny incident či použitie fyzickej sily voči pacientovi evokuje zúčastneným negatívne
pocity, ktoré sa ďalej kumulujú. ( strach z ďalšieho útoku, úľavu že sa incident skončil
,úzkosť). Personál ošetrujúci agresívnych pacientov trpí štatisticky zvýšenou chorobnosťou,
zvýšeným výskytom postraumatickej stresovej poruchy a syndrómom vyhorenia. Preto počas
analýzy majú zúčastnení svoje pocity a emócie a podporiť prípadnú obeť incidentu a pomôcť
jej zážitok vstrebať. Vzhľadom na to, že práve záznam agresívnych prejavov v anamnéze je
jedným z najspoľahlivejších prediktorov budúceho násilia, je z dôvodu prevencie recidívy
agresie potrebná analýza dôsledkov agresívneho správania v zdravotnej dokumentácii. Táto
by mala byť o to predcíznejšia, čím vážnejší bol agresívny útok.. Pri tomto spracovávaní je
dôležité zohľadniť faktory z troch oblastí: pacient, prostredie, potencionálna obeť.
Záver
Zdravotnícky personál v psychiatrických zariadeniach vzhľadom k vysokej expozícii agresie
pracuje v nedostatočne zabezpečenom pracovnom prostredí: nedostatok personálu, chýbajúce
špecializované lôžka pre problémových pacientov, nevyhovujúce technické a organizačné
bezpečnostné opatrenia. V praxi sa osvedčilo v rámci psychiatrickej nemocnice zriadenie
špeciálneho oddelenia zabezpečujúceho ochranu ostatných pacientov a personálu pred
extrémne agresívnymi a agitovanými pacientami. Táto stanica – zriadená na mužskom
oddelení v Psychiatrickej nemocnici Philipa Pinela v Pezinku je zabezpečená kamerovým
monitorovaním pacientov, stálou bezpečnostnou službou a zvláštnymi izolačnými izbami.
V oblasti vzdelávania je potrebné etablovať školenia personálu . v posudzovaní rizika agresie
a nácviky akčných metód pre agresívne udalosti ( komunikácia, technika vyjednávania,
techniky zkľudnenia). Realizácia skupinových rozborov každého incidentu pod vedením
externého supervízora, s jej písomným zdokumentovaním, je doposiaľ najúčinnejším
vzdelávacím prostriedkom a zároveň najúčinnejším podporným opatrením pre zdravotníckych
pracovníkov po zaťažujúcich agresívnych udalostiach.
Primerané profesionálne zvládnutie agresivity u psychiatrického pacienta je veľkou výzvou
pre ošetrujúcich. Preverí nielen odbornú ale aj ľudskú pripravenosť, schopnosť sebadisciplíny
a sebaovládania.
Potrebné schopnosti a zručnosti na túto činnosť je možné získať, popri teoretickej príprave,
najmä praxou, pod vedením osobnostne zrelých a skúsených odborníkov.
Download

Agresívny pacient z pohľadu psychiatrického ošetrovateľstva