ERGO Poisťovňa, a.s.
Apollo Business Center II, Blok D
Prievozská 4C
821 08 Bratislava
Slovenská republika
Tel +421 2 321120-20
Fax +421 2 321120-99
[email protected]
www.ergo.sk
Oznámenie o invalidite
Číslo poistnej zmluvy: _________________________________
Číslo poistnej udalosti (vyplňuje poistiteľ): _____________________________________
Nárok na oslobodenie od platenia bežného poistného vzniká v prípade nastania poistnej udalosti, ktorou je priznanie invalidného dôchodku
poistníkovi v dôsledku jeho invalidity a to právoplatným rozhodnutím Sociálnej poisťovne podľa predpisov o sociálnom poistení. Deň od kedy bol
invalidný dôchodok priznaný (deň právoplatnosti rozhodnutia o priznaní invalidného dôchodku poistníkovi) nemôže byť skorší ako dva roky odo
dňa začiatku poistenia. Dvojročná odkladná doba sa neuplatní ak k invalidite u poistníka došlo výlučne v dôsledku úrazu, ktorý poistník utrpel po
dni začiatku poistenia. Odpovedzte prosím na všetky otázky na tejto strane Oznámenia. V prípade nedostatku miesta doplňte odpovede na čistý
list a priložte ho k Oznámeniu. Úplné vyplnenie tlačiva a včasné doručenie dokladov urýchli vybavovanie poistnej udalosti.
Osobné údaje poistníka (vyplňuje poistník)
Meno:_______________________________ Priezvisko: __________________________________________
Rodné číslo: _________________/_________________
Korešpodenčná adresa: ______________________________________________ PSČ: ______________ Telefón domov (mobil):______________________
Adresa zamestnávateľa: ___________________________________________________________________________ Súčasné povolanie: _____________________________
Osobné údaje splnomocnenej osoby* (*osoba, ktorú poistník písomne splnomocnil aby v jeho mene oznámila vznik poistnej udalosti. Splnomocnenie musí byť
predložené poistiteľovi)
Meno:_________________________________ Priezvisko: _________________________________
Rodné číslo: ________________/_________________
Korešpodenčná adresa: ____________________________________________ PSČ: ______________ Telefón domov (mobil):____________________________
Údaje o invalidite
Dátum právoplatnosti rozhodnutia o priznaní invalidného dôchodku : ________________________
Je vaša schopnosť vykonávať akúkoľvek prácu alebo inú zárobkovú činnosť znížená o viac ako 70 percent v porovnaní so zdravým človekom.
áno
nie
Názov a presná adresa zdravotníckeho zariadenia a meno lekára (lekárov) kde je uložená Vaša kompletná zdravotná dokumentácia:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Od kedy trpíte ochorením v dôsledku ktorého ste invalidný? Dátum: ___________________
Opíšte dôvody vzniku invalidity:
Údaje o invalidite v dôsledku úrazu
Vyplňte iba ak Vám bol invalidný dôchodok (schopnosť vykonávať akúkoľvek prácu alebo inú zárobkovú činnosť znížená o 70 alebo viac percent v porovnaní so
zdravým človekom) priznaný počas odkladnej doby (2 roky od začiatku poistenia) ak k invalidite došlo výlučne v dôsledku úrazu, ktorý ste utrpeli po dni
začiatku pripoistenia
Dátum úrazu: _________________ hodina úrazu: __________________ miesto úrazu: _________________________________________________________________________
Popis úrazového deja:
Došlo k úrazu pri dopravnej nehode?
Vyšetrovala úraz polícia ?
áno
áno
nie
nie Ak áno uveďte organizačnú zložku polície: ______________________________________________________________________
Popis poranenia: ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Bola poranená časť tela poškodená/postihnutá už pred úrazon ?
áno
nie Ak áno: Kedy? Ako? _______________________________________________________
Jedná sa o prvý úraz tejto časti tela?
áno
nie Ak áno: Kedy? Ako? _______________________________________________________
Kde bolo poskytnuté prvé ošetrenie po úraze, Dňa_________________________ hodina________________________________
v zdravotníckom zariadení (adresa):___________________________________________________________________________________________________________________
Oznámenie_o_invalidite_ŽP_14_02_01
Názov a presná adresa zdravotníckeho zariadenia a meno lekára (lekárov) kde ste sa liečili:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
mená a adresy svedkov úrazu: _______________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
K uplatneniu nároku je potrebné predložiť nasledovné doklady:
• kópiu právoplatného rozhodnutia z ústredia Sociálnej poisťovne o priznaní invalidného dôchodku poistníkovi
• kópiu posudku posudkového lekára Sociálnej poisťovne
• doklad o príčinách vzniku invalidity (napr. lekárske správy potvrdzujúce príčinu vzniku invalidity)
1
Prehlásenie poistníka (splnomocnenej osoby)
1. Vyhlasujem, že všetky moje odpovede na písomné otázky uvedené v tomto Oznámení sú úplné a pravdivé a som si vedomý dôsledkov uvedenia nepravdivých a
neúplných odpovedí na povinnosť poistiteľa plniť.
2. Podpísaním tohto tlačiva udeľujem prevádzkovateľovi spoločnosti ERGO Poisťovňa, a. s., Apollo Business Center II, Blok D, Prievozská 4C, 821 08 Bratislava,
IČO 35 779 012 (ďalej len „Poistiteľ“) súhlas na spracúvanie mojich osobných údajov v informačných systémoch Poistiteľa; súhlas sa vzťahuje na spracovanie osobných
údajov uvedených v tomto tlačive a v ďalších dokumentoch vyhotovených v súvislosti s poistením podľa poistnej zmluvy uvedenej v tomto tlačive, osobných údajov,
ktoré poskytnem Poistiteľovi v súvislosti s poskytovanou poistnou ochranou a osobných údajov, ktoré Poistiteľ o mne získa pri výkone poisťovacej činnosti alebo v
súvislosti s poisťovacou činnosťou (ďalej len „údaje“). Údaje sú spracované na účel mojej identifikácie, identifikácie mojich zástupcov a zachovania možnosti následnej
kontroly tejto identifikácie, na účely uzatvárania poistných zmlúv a správy poistenia, na účely ocenenia poistenia, na likvidáciu poistných udalostí a plnenia povinností
Poistiteľa voči mne, na účel ochrany a domáhania sa práv Poistiteľa voči mne, na účel zdokumentovania činnosti Poistiteľa, na účel výkonu dohľadu nad Poistiteľom a
jeho činnosťou, na poskytovanie komplexného finančného servisu a na plnenie povinností a úloh Poistiteľa podľa všeobecne záväzných právnych predpisov.
3. Podpisom tohto tlačiva splnomocňujem Poistiteľa, aby získal údaje o mojom zdravotnom stave, a to od lekárov a iných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, a/
alebo zdravotníckych zariadení, v ktorých mi bola alebo bude poskytnutá zdravotnícka starostlivosť, nazeral do záznamov o mojom zdravotnom stave a vykonával si z
nich opisy, fotokópie a zároveň týmto dávam výslovný súhlas, aby Poistiteľom oslovení lekári a iní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, ústavy, zdravotnícke
zariadenia, zdravotné poisťovne, Sociálna poisťovňa tieto údaje Poistiteľovi poskytli pre účely uvedené v bode 2.
Lekárov a zdravotnícke zariadenia, ktoré Poistiteľ o uvedené informácie požiada, týmto oslobodzujem od povinnosti zachovávať mlčanlivosti. Zaväzujem sa na základe
požiadavky Poistiteľa zabezpečiť overenie môjho podpisu na súhlase s preskúmavaním môjho zdravotného stavu podľa osobitného predpisu.
V prípade poistnej udalosti, ktorou je smrť, vyhlasujem, že všetky udelené splnomocnenia podľa tohto bodu trvajú aj po mojej smrti v súlade s ustanovením § 33b ods.
2 Občianskeho zákonníka, a to na účely likvidácie poistných udalostí. Ak kedykoľvek v priebehu poistenia odvolám svoj súhlas na preskúmavanie zdravotného stavu
podľa tohto bodu alebo ak nedôjde k vystaveniu plnomocenstva pre Poistiteľa podľa tohto bodu a ak má táto skutočnosť vplyv na skúmanie potrebné na zistenie
rozsahu povinnosti Poistiteľa plniť, Poistiteľ si vyhradzuje právo neplniť, kým súhlas na preskúmavanie zdravotného stavu nebude obnovený alebo kým nebude
vystavené plnomocenstvo, ktoré Poistiteľovi umožní preskúmanie zdravotného stavu poisteného.
4. Beriem na vedomie a súhlasím s tým, aby Poistiteľ poveril spracovaním mojich osobných údajov tretiu osobu (ďalej len „Sprostredkovateľ“), a to aj tretiu osobu so
sídlom mimo územia Slovenskej republiky, za predpokladu že táto zaručuje primeranú úroveň ochrany a súhlasím s tým, aby jednou z možností ako Poistiteľ splní svoje
oznamovacie povinnosti v zmysle zákona o ochrane osobných údajov bolo uverejnenie na svojej internetovej stránke(www.ergo.sk).
5. Beriem na vedomie a súhlasím s tým, že údaje môžu byť poskytnuté alebo inak odovzdané na spracovanie Sprostredkovateľom, a to:
a) ERGO Versicherung Aktiengesellschaft, so sídlom ERGO Centrum so sídlom: ERGO Center Businesspark Marximum / Objekt 3, Modecenterstraße 17, A-1110 Viedeň,
Rakúska republika, zapísanej v Obchodnom registri Rakúskej republiky vedenom Obchodným súdom Viedeň pod č. FN 101 528g,
b) Münchener Rückversicherungs-Gesselschaft, Aktien Gesselschaft in München, Königinstrasse 107, 80802 Mníchov, Nemecko,
6. Súhlasím s tým, aby Poistiteľ poskytol moje osobné údaje:
a) všetkým spoločnostiam patriacim do skupiny ERGO Insurance Group, ako aj všetkým subjektom nad ktorými vykonáva priamu alebo nepriamu kontrolu spoločnosť
Münchener Rückversicherungs-Gesselschaft so sídlom Königinstrasse 107, 808 02 Mníchov, Nemecko, na vykonávanie činností, ktoré sú predmetom ich podnikateľskej
činnosti alebo na činnosti súvisiace s ich podnikateľskou činnosťou, na vykonávanie marketingovej činnosti, vzájomnej podpory predaja a poskytovanie komplexného
finančného servisu pre mňa a vyhotovovanie štatistík a analýz.
b) ostatným subjektom podnikajúcim v oblasti poisťovníctva a asociáciám týchto subjektov na účely zberu a štatistického vyhodnocovania údajov a vedenie
centrálnej evidencie poistných udalostí.
7. Súhlas podľa bodov 2. až 6. poskytujem na dobu trvania zmluvného a/alebo poistného vzťahu a na dobu nevyhnutnú na uplatnenie práv Poistiteľa a dodržiavanie
povinností, ktoré sú Poistiteľovi uložené (najmenej však po dobu, po ktorú je Poistiteľ povinný uschovávať dokumentáciu k poistnej zmluve podľa osobitného predpisu).
8. Údaje môžu byť predmetom cezhraničného prenosu osobných údajov do krajín členských štátov Európskej únie, a to najmä v súvislosti so zabezpečením
asistenčných služieb a so zaistením.
9. Údaje sú spracované na základe môjho súhlasu a v zákonom stanovenom rozsahu aj na základe zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v platnom
znení (ďalej len „zákon o ochrane osobných údajov) a zákona č. 8/2008 Z. z. o poisťovníctve v platnom znení; v zákonom stanovenom rozsahu je poskytnutie osobných
údajov povinné a spracovanie osobných údajov je možné aj bez súhlasu a informovania dotknutých osôb.
10. Týmto potvrdzujem, že pred poskytovaním príslušných osobných údajov som bol oboznámený so všetkými skutočnosťami podľa § 15 ods. 1 zákona o ochrane
V ___________________________________ dňa________________________
______________________________
Podpis poistníka
Oznámenie_o_invalidite_ŽP_14_02_01
osobných údajov.
___________________________
Podpis splnomocnenej osoby
2
Download

Oznámenie o invalidite