ERGO Poisťovňa, a.s.
Apollo Business Center II, Blok D, Prievozská 4C,
821 08 Bratislava, Slovenská republika
Tel +421 2 321120-20
Fax +421 2 321120-99
[email protected]
www.ergo.sk
Žiadosť o zmenu osoby poistníka
Číslo poistnej zmluvy: ______________________ Telefonický kontakt na poistníka: ______________________
Meno, priezvisko, titul poistníka : _________________________________ Rodné č. : _______________________
Meno, priezvisko, titul poisteného : _______________________________ Rodné č.: ________________________
Zmena osoby poistníka
Poistník, ktorý uzavrel poistnú zmluvu:
Meno a Priezvisko: ______________________________________________________________
navrhuje nasledovnú zmenu osoby poistníka:
Navrhovaný poistník (meno a priezvisko): ________________________ Rodné č. : ___________________
Vzťah k poistenému: ___________________________
Korešpodenčná adresa:
Ulica: ______________________č.: ________ Mesto:____________________ PSČ: ____________________
Adresa trvalého pobytu:
Ulica: ______________________č.: ________ Mesto:____________________ PSČ: ____________________
Súhlas navrhovaného poistníka so spracovaním osobných údajov:
1. Podpísaním tohto tlačiva udeľujem prevádzkovateľovi spoločnosti ERGO Poisťovňa, a. s., Apollo Business
Center II, Blok D, Prievozská 4C, 821 08 Bratislava, IČO 35 779 012 (ďalej len „Poistiteľ“) súhlas na spracúvanie mojich osobných údajov v informačných systémoch Poistiteľa; súhlas sa vzťahuje na spracovanie
osobných údajov uvedených v tomto tlačive a v ďalších dokumentoch vyhotovených v súvislosti s poistením podľa poistnej zmluvy uvedenej v tomto tlačive, osobných údajov, ktoré poskytnem Poistiteľovi v
súvislosti s poskytovanou poistnou ochranou a osobných údajov, ktoré Poistiteľ o mne získa pri výkone
poisťovacej činnosti alebo v súvislosti s poisťovacou činnosťou (ďalej len „údaje“). Údaje sú spracované na
účel mojej identifikácie, identifikácie mojich zástupcov a zachovania možnosti následnej kontroly tejto
identifikácie, na účely uzatvárania poistných zmlúv a správy poistenia, na účely ocenenia poistenia, na
likvidáciu poistných udalostí a plnenia povinností Poistiteľa voči mne, na účel ochrany a domáhania sa
práv Poistiteľa voči mne, na účel zdokumentovania činnosti Poistiteľa, na účel výkonu dohľadu nad
Poistiteľom a jeho činnosťou, na poskytovanie komplexného finančného servisu a na plnenie povinností a
úloh Poistiteľa podľa všeobecne záväzných právnych predpisov.
1
Žiadosť _o_zmenu_osoby_poistníka_ŽP_14_02_01
Vyhlásenie navrhovaného poistníka:
Týmto záväzne vyhlasujem a potvrdzujem, že finančné prostriedky, ktoré použijem na zaplatenie bežného
alebo jednorazového poistného pri uzavretí tejto poistnej zmluvy, sú mojím vlastníctvom, nepochádzajú z
trestnej činnosti a uzavretie poistnej zmluvy vykonávam na vlastný účet. Zároveň vyhlasujem, že všetky
následné platby poistného budem uhrádzať výhradne z vlastných finančných prostriedkov nepochádzajúcich z trestnej činnosti. Toto vyhlásenie je platné pre každú jednotlivú platbu poistného počas celej doby
platnosti poistnej zmluvy a považuje sa za zopakované okamihom vykonania každej jednotlivej etapy
poistného, pokiaľ Poistník nepredloží písomné vyhlásenie, v ktorom označí iného vlastníka finančných
prostriedkov. Vyhlasujem, že účelom a plánovanou povahou vzťahu s Poistiteľom je uzavretie poistenia
podľa tejto poistnej zmluvy, ďalej vyhlasujem, že som konečným užívateľom výhod zo všetkých vzťahov
vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy v zmysle zákona č. 297/2008 Z. z. o ochrane pred legalizáciou príjmov
z trestnej činnosti a o ochrane pred financovaním terorizmu a o zmene a doplnení niektorých zákonov v
platnom znení, som si vedomá/á svojej povinnosti poskytnúť Poistiteľovi svoje osobné údaje podľa zákona
č. 8/2008 Z. z. o poisťovníctve v platnom znení ako aj zákona č. 297/2008 Z. z. v platnom znení a za tým
účelom predkladám svoj platný identifikačný doklad. Vyhlasujem týmto, že všetky moje osobné údaje sú
pravdivé. Zároveň vyhlasujem, že nie som osobou s osobitným vzťahom k Poistiteľovi v zmysle zákona č.
8/2008 Z. z. v platnom znení a nie som politicky exponovanou osobou v zmysle zákona č. 297/2008 Z. z.
Toto vyhlásenie sa považuje za pravdivé a zopakované pri každej zmene v poistnej zmluve.
2. Beriem na vedomie a súhlasím s tým, aby Poistiteľ poveril spracovaním mojich osobných údajov tretiu
osobu (ďalej len „Sprostredkovateľ“), a to aj tretiu osobu so sídlom mimo územia Slovenskej republiky, za
predpokladu že táto zaručuje primeranú úroveň ochrany a súhlasím s tým, aby jednou z možností ako
Poistiteľ splní svoje oznamovacie povinnosti v zmysle zákona o ochrane osobných údajov bolo uverejnenie
na svojej internetovej stránke(www.ergo.sk).
3. Beriem na vedomie a súhlasím s tým, že údaje môžu byť poskytnuté alebo inak odovzdané na spracovanie Sprostredkovateľom, a to:
a) ERGO Versicherung Aktiengesellschaft, so sídlom ERGO Centrum so sídlom: ERGO Center Businesspark
Marximum / Objekt 3, Modecenterstraße 17, A-1110 Viedeň, Rakúska republika, zapísanej v Obchodnom
registri Rakúskej republiky vedenom Obchodným súdom Viedeň pod č. FN 101 528g,
b)Münchener Rückversicherungs-Gesselschaft, Aktien Gesselschaft in München, Königinstrasse 107,
80802 Mníchov, Nemecko,
4. Súhlasím s tým, aby Poistiteľ poskytol moje osobné údaje:
a) všetkým spoločnostiam patriacim do skupiny ERGO Insurance Group, ako aj všetkým subjektom nad
ktorými vykonáva priamu alebo nepriamu kontrolu spoločnosť Münchener Rückversicherungs-Gesselschaft so sídlom Königinstrasse 107, 808 02 Mníchov, Nemecko, na vykonávanie činností, ktoré sú predmetom ich podnikateľskej činnosti alebo na činnosti súvisiace s ich podnikateľskou činnosťou, na vykonávanie marketingovej činnosti, vzájomnej podpory predaja a poskytovanie komplexného finančného
servisu pre mňa a vyhotovovanie štatistík a analýz.
b) ostatným subjektom podnikajúcim v oblasti poisťovníctva a asociáciám týchto subjektov na účely
zberu a štatistického vyhodnocovania údajov a vedenie centrálnej evidencie poistných udalostí.
5. Súhlas podľa bodov 1. až 4. poskytujem na dobu trvania zmluvného a/alebo poistného vzťahu a na
dobu nevyhnutnú na uplatnenie práv Poistiteľa a dodržiavanie povinností, ktoré sú Poistiteľovi uložené
(najmenej však po dobu, po ktorú je Poistiteľ povinný uschovávať dokumentáciu k poistnej zmluve podľa
osobitného predpisu).
6. Údaje môžu byť predmetom cezhraničného prenosu osobných údajov do krajín členských štátov Európskej únie, a to najmä v súvislosti so zabezpečením asistenčných služieb a so zaistením.
7. Údaje sú spracované na základe môjho súhlasu a v zákonom stanovenom rozsahu aj na základe zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v platnom znení (ďalej len „zákon o ochrane osobných
údajov) a zákona č. 8/2008 Z. z. o poisťovníctve v platnom znení; v zákonom stanovenom rozsahu je
poskytnutie osobných údajov povinné a spracovanie osobných údajov je možné aj bez súhlasu a informovania dotknutých osôb.
8. Týmto potvrdzujem, že pred poskytovaním príslušných osobných údajov som bol oboznámený so
všetkými skutočnosťami podľa § 15 ods. 1 zákona o ochrane osobných údajov.
Prílohy :
kópia občianskeho preukazu, príp. iného príslušného dokladu
Vyhlásenie poistníka a navrhovaného poistníka:
Svojim podpisom vyjadrujem súhlas s obsahom tejto žiadosti.
V _________________________________ dňa ___________________
______________________________
podpis poistníka
________________________________
podpis navrhovaného poistníka
ktorý uzavrel zmluvu
Overenie totožnosti poistníka:
Doklad totožnosti:
Číslo dokladu totožnosti:
Dátum vystavenia:
Vydaný:
Doklad totožnosti:
Číslo dokladu totožnosti:
Dátum vystavenia:
Vydaný:
Žiadosť _o_zmenu_osoby_poistníka_ŽP_14_02_01
Overenie totožnosti navrhovaného poistníka:
Sprostredkovateľ poistenia (meno, priezvisko, OPU): ______________________________vyhlasuje, že overil
správne a úplné vyplnenie tejto žiadosti a overil totožnosť poistníka, ktorý uzavrel poistnú zmluvu a
totožnosť navrhovaného poistníka podľa vyššie uvedených dokladov totožnosti.
V _____________________________dňa __________________
_________________________________________________
podpis a pečiatka sprostredkovateľa poistenia
2
Download

Žiadosť o zmenu osoby poistníka pre životné