ERGO Poisťovňa, a.s.
Apollo Business Center II, Blok D
Prievozská 4C
821 08 Bratislava
Slovenská republika
Tel +421 2 321120-20
Fax +421 2 321120-99
[email protected]
www.ergo.sk
Žiadosť o zmenu oprávnenej osoby
Číslo poistnej zmluvy: _________________________________
Telefonický kontakt na poistníka: _____________________________________
Meno, priezvisko, titul poistníka: ________________________________________________________________ Rodné č.: _________________________
Meno, priezvisko, titul poisteného: ______________________________________________________________ Rodné č.: _________________________
Zmena oprávnenej osoby
Meno a priezvisko
Rodné číslo / dátum narodenia
Vzťah k poistenému
Podiel plnenia v %
__________________________________ ______________________________
________________________
_________________________
__________________________________ ______________________________
________________________
_________________________
__________________________________ ______________________________
________________________
_________________________
__________________________________ ______________________________
________________________
_________________________
(Uveďte všetky oprávnené osoby buď menom, priezviskom a rodným číslom / dátumom narodenia alebo presným a nezameniteľným určením
vzťahu oprávnenej osoby k poistenému, vrátane tých, ktoré ostávajú v platnosti podľa uzavretej poistnej zmluvy.)
Inak definovaná Oprávnená osoba: ________________________________________________________________________________________________
Vyhlásenie doplnenej oprávnenej osoby:
1. Podpísaním tohto tlačiva udeľujem prevádzkovateľovi spoločnosti ERGO Poisťovňa, a. s., Apollo Business Center II, Blok D, Prievozská 4C, 821 08 Bratislava,
IČO 35 779 012 (ďalej len „Poistiteľ“) súhlas na spracúvanie mojich osobných údajov v informačných systémoch Poistiteľa; súhlas sa vzťahuje na spracovanie osobných
údajov uvedených v tomto tlačive a v ďalších dokumentoch vyhotovených v súvislosti s poistením podľa poistnej zmluvy uvedenej v tomto tlačive, osobných údajov,
ktoré poskytnem Poistiteľovi v súvislosti s poskytovanou poistnou ochranou a osobných údajov, ktoré Poistiteľ o mne získa pri výkone poisťovacej činnosti alebo v
súvislosti s poisťovacou činnosťou (ďalej len „údaje“). Údaje sú spracované na účel mojej identifikácie, identifikácie mojich zástupcov a zachovania možnosti následnej
kontroly tejto identifikácie, na účely uzatvárania poistných zmlúv a správy poistenia, na účely ocenenia poistenia, na likvidáciu poistných udalostí a plnenia povinností
Poistiteľa voči mne, na účel ochrany a domáhania sa práv Poistiteľa voči mne, na účel zdokumentovania činnosti Poistiteľa, na účel výkonu dohľadu nad Poistiteľom a
jeho činnosťou, na poskytovanie komplexného finančného servisu a na plnenie povinností a úloh Poistiteľa podľa všeobecne záväzných právnych predpisov.
2. Beriem na vedomie a súhlasím s tým, aby Poistiteľ poveril spracovaním mojich osobných údajov tretiu osobu (ďalej len „Sprostredkovateľ“), a to aj tretiu osobu so
sídlom mimo územia Slovenskej republiky, za predpokladu že táto zaručuje primeranú úroveň ochrany a súhlasím s tým, aby jednou z možností ako Poistiteľ splní svoje
oznamovacie povinnosti v zmysle zákona o ochrane osobných údajov bolo uverejnenie na svojej internetovej stránke(www.ergo.sk).
3. Beriem na vedomie a súhlasím s tým, že údaje môžu byť poskytnuté alebo inak odovzdané na spracovanie Sprostredkovateľom, a to:
a) ERGO Versicherung Aktiengesellschaft, so sídlom ERGO Centrum so sídlom: ERGO Center Businesspark Marximum / Objekt 3, Modecenterstraße 17, A-1110 Viedeň,
Rakúska republika, zapísanej v Obchodnom registri Rakúskej republiky vedenom Obchodným súdom Viedeň pod č. FN 101528g,
b) Münchener Rückversicherungs-Gesselschaft, Aktien Gesselschaft in München, Königinstrasse 107, 80802 Mníchov, Nemecko,
4. Súhlasím s tým, aby Poistiteľ poskytol moje osobné údaje:
a) všetkým spoločnostiam patriacim do skupiny ERGO Insurance Group, ako aj všetkým subjektom nad ktorými vykonáva priamu alebo nepriamu kontrolu spoločnosť
Münchener Rückversicherungs-Gesselschaft so sídlom Königinstrasse 107, 808 02 Mníchov, Nemecko, na vykonávanie činností, ktoré sú predmetom ich podnikateľskej
činnosti alebo na činnosti súvisiace s ich podnikateľskou činnosťou, na vykonávanie marketingovej činnosti, vzájomnej podpory predaja a poskytovanie komplexného
finančného servisu pre mňa a vyhotovovanie štatistík a analýz.
b) ostatným subjektom podnikajúcim v oblasti poisťovníctva a asociáciám týchto subjektov na účely zberu a štatistického vyhodnocovania údajov a vedenie
5. Súhlas podľa bodov 1. až 4. poskytujem na dobu trvania zmluvného a/alebo poistného vzťahu a na dobu nevyhnutnú na uplatnenie práv Poistiteľa a dodržiavanie
povinností, ktoré sú Poistiteľovi uložené (najmenej však po dobu, po ktorú je Poistiteľ povinný uschovávať dokumentáciu k poistnej zmluve podľa osobitného predpisu).
6. Údaje môžu byť predmetom cezhraničného prenosu osobných údajov do krajín členských štátov Európskej únie, a to najmä v súvislosti so zabezpečením
asistenčných služieb a so zaistením.
7. Údaje sú spracované na základe môjho súhlasu a v zákonom stanovenom rozsahu aj na základe zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v platnom
znení (ďalej len „zákon o ochrane osobných údajov) a zákona č. 8/2008 Z. z. o poisťovníctve v platnom znení; v zákonom stanovenom rozsahu je poskytnutie osobných
údajov povinné a spracovanie osobných údajov je možné aj bez súhlasu a informovania dotknutých osôb.
8. Týmto potvrdzujem, že pred poskytovaním príslušných osobných údajov som bol oboznámený so všetkými skutočnosťami podľa § 15 ods. 1 zákona o ochrane
osobných údajov.
1
Žiadosť_o_zmenu_oprávnenej_osoby_ŽP_14_02_01
centrálnej evidencie poistných udalostí.
Overenie totožnosti poistníka:
Doklad totožnosti:
Číslo dokladu totožnosti:
Dátum vystavenia:
Vydaný:
Overenie totožnosti poisteného (ak je iný ako poistník):
Doklad totožnosti:
Číslo dokladu totožnosti:
Dátum vystavenia:
Vydaný:
Prílohy:
kópia občianskeho preukazu, príp. iného príslušného dokladu (poistník, poistený, oprávnená osoba)
Sprostredkovateľ poistenia (meno, priezvisko, OPU ): ____________________________________________________________________ vyhlasuje, že overil
správne a úplné vyplnenie tejto žiadosti a overil totožnosť poistníka a poisteného (ak je iný ako poistník), ktorý uzavrel poistnú zmluvu podľa vyššie uvedených
dokladov totožnosti.
Vyhlásenie oprávnenej osoby, poistníka, poisteného (ak je iný ako poistník):
Svojim podpisom vyjadrujem súhlas s obsahom tejto žiadosti.
V ___________________________________________ dňa ____________________
________________________________
podpis oprávnenej osoby
___________________________
podpis poistníka
________________________
___________________________________
podpis poisteného
podpis a pečiatka sprostredkovateľa
(ak je iný ako poistník)
poistenia
UPOZORNENIE
Žiadosť_o_zmenu_oprávnenej_osoby_ŽP_14_02_01
V prípade že sprostredkovateľ neoveril totožnosť poistníka a poisteného (ak je iný ako poistník) ich podpisy na tejto žiadosti je potrebné dať úradne overiť.
2
Download

Žiadosť o zmenu oprávnenej osoby