ERGO Poisťovňa, a.s.
Apollo Business Center II, Blok D
Prievozská 4C
821 08 Bratislava
Slovenská republika
Tel +421 2 321120-20
Fax +421 2 321120-99
[email protected]
www.ergo.sk
Oznámenie o úmrtí poisteného
Číslo poistnej zmluvy: _________________________________
Číslo poistnej udalosti (vyplňuje poistiteľ): _____________________________________
Odpovedzte prosím na všetky otázky v tomto Oznámení. V prípade nedostatku miesta doplňte odpovede na čistý list a priložte ho k Oznámeniu.
Vyplnené Oznámenie a všetky potrebné doklady potrebné k nahláseniu poistnej udalosti doručte do 30 dní odo dňa úmrtia poisteného na vyššie
uvedenú adresu poistiteľa. Úplné a včasné doručenie dokladov urýchli vybavovanie poistnej udalosti.
Osobné údaje hlásiteľa poistnej udalosti
Meno:___________________________________ Priezvisko: ___________________________________________ Rodné číslo: _____________________/____________________
Adresa: ____________________________________________________________________ PSČ: ________________ Telefón domov (mobil):______________________________
Vzťah k poistenému: _____________________________________________
Údaje o poistenom a poistnej udalosti (vyplní osoba ktorá udalosť hlási)
Meno:____________________________________ Priezvisko: ______________________________________________
Rodné číslo: ________________/__________________
Adresa: _______________________________________________________________________________________________________ PSČ: ________________________________
Dátum úmrtia poisteného (deň, mesiac, rok): _______________________ Príčina úmrtia:
choroba
úraz
samovražda
vražda
Stručný popis poistnej udalosti (okolnosti úmrtia, úrazový dej) :
Uveďte meno, priezvisko, presnú adresu, telefónny kontakt posledného ošetrujúceho lekára, alebo adresu zdravotníckeho zariadenia kde je uložená kompletná
zdravotná dokumentácia poisteného:
Miesto úmrtia (ak poistený zomrel v zdravotníckom zariadení, uveďte adresu zdrav. zariadenia, meno ošetrujúceho lekára, telefónny kontakt):
Vyšetrovala prípad polícia?
nie
áno
Číslo vyšetrovacieho spisu: _________________________________________________
Uveďte presnú adresu príslušného PZ SR: ______________________________________________________________________________________________________________
Doklady potrebné k likvidácii poistnej udalosti (označte krížikom doklad, ktorý prikladáte)
Úmrtný list (originál, alebo úradne overená fotokópia)
Protokol alebo Uznesenie (v prípade ak udalosť vyšetrovala polícia)
Kópia listu o prehliadke mŕtveho a štatistické hlásenie o úmrtí
Poistka
Lekárska správa o príčine úmrtia, pitevná správa, súdno - znalecký posudok
Iné (uveďte názov)
Prepúštacia správa z hospitalizácie (v prípade úmrtia poisteného v nemocnici)
Vyhlásenie dolupodpísaného hlásiteľa poistnej udalosti
1. Vyhlasujem, že všetky moje odpovede na písomné otázky uvedené v tomto Oznámení sú úplné a pravdivé a som si vedomý dôsledkov uvedenia nepravdivých a
neúplných odpovedí na povinnosť poistiteľa plniť.
2. Podpísaním tohto tlačiva udeľujem prevádzkovateľovi spoločnosti ERGO Poisťovňa, a. s., Apollo Business Center II, Blok D, Prievozská 4C, 821 08 Bratislava,
IČO 35 779 012 (ďalej len „Poistiteľ“) súhlas na spracúvanie mojich osobných údajov v informačných systémoch Poistiteľa; súhlas sa vzťahuje na spracovanie osobných
údajov uvedených v tomto tlačive a v ďalších dokumentoch vyhotovených v súvislosti s poistením podľa poistnej zmluvy uvedenej v tomto tlačive, osobných údajov,
súvislosti s poisťovacou činnosťou (ďalej len „údaje“). Údaje sú spracované na účel mojej identifikácie, identifikácie mojich zástupcov a zachovania možnosti následnej
kontroly tejto identifikácie, na účely uzatvárania poistných zmlúv a správy poistenia, na účely ocenenia poistenia, na likvidáciu poistných udalostí a plnenia povinností
Poistiteľa voči mne, na účel ochrany a domáhania sa práv Poistiteľa voči mne, na účel zdokumentovania činnosti Poistiteľa, na účel výkonu dohľadu nad Poistiteľom a
jeho činnosťou, na poskytovanie komplexného finančného servisu a na plnenie povinností a úloh Poistiteľa podľa všeobecne záväzných právnych predpisov.
3. Beriem na vedomie a súhlasím s tým, aby Poistiteľ poveril spracovaním mojich osobných údajov tretiu osobu (ďalej len „Sprostredkovateľ“), a to aj tretiu osobu so
sídlom mimo územia Slovenskej republiky, za predpokladu že táto zaručuje primeranú úroveň ochrany a súhlasím s tým, aby jednou z možností ako Poistiteľ splní svoje
oznamovacie povinnosti v zmysle zákona o ochrane osobných údajov bolo uverejnenie na svojej internetovej stránke(www.ergo.sk).
4. Beriem na vedomie a súhlasím s tým, že údaje môžu byť poskytnuté alebo inak odovzdané na spracovanie Sprostredkovateľom, a to:
a) ERGO Versicherung Aktiengesellschaft, so sídlom ERGO Centrum so sídlom: ERGO Center Businesspark Marximum / Objekt 3, Modecenterstraße 17, A-1110 Viedeň,
Rakúska republika, zapísanej v Obchodnom registri Rakúskej republiky vedenom Obchodným súdom Viedeň pod č. FN 101 528g,
1
Oznámenie_o_úmrtí_poisteného_ŽP_14_02_01
ktoré poskytnem Poistiteľovi v súvislosti s poskytovanou poistnou ochranou a osobných údajov, ktoré Poistiteľ o mne získa pri výkone poisťovacej činnosti alebo v
b) Münchener Rückversicherungs-Gesselschaft, Aktien Gesselschaft in München, Königinstrasse 107, 80802 Mníchov, Nemecko,
5. Súhlasím s tým, aby Poistiteľ poskytol moje osobné údaje:
a) všetkým spoločnostiam patriacim do skupiny ERGO Insurance Group, ako aj všetkým subjektom nad ktorými vykonáva priamu alebo nepriamu kontrolu spoločnosť
Münchener Rückversicherungs-Gesselschaft so sídlom Königinstrasse 107, 808 02 Mníchov, Nemecko, na vykonávanie činností, ktoré sú predmetom ich podnikateľskej
činnosti alebo na činnosti súvisiace s ich podnikateľskou činnosťou, na vykonávanie marketingovej činnosti, vzájomnej podpory predaja a poskytovanie komplexného
finančného servisu pre mňa a vyhotovovanie štatistík a analýz.
b) ostatným subjektom podnikajúcim v oblasti poisťovníctva a asociáciám týchto subjektov na účely zberu a štatistického vyhodnocovania údajov a vedenie centrálnej
evidencie poistných udalostí.
6. Súhlas podľa bodov 2. až 5. poskytujem na dobu trvania zmluvného a/alebo poistného vzťahu a na dobu nevyhnutnú na uplatnenie práv Poistiteľa a dodržiavanie
povinností, ktoré sú Poistiteľovi uložené (najmenej však po dobu, po ktorú je Poistiteľ povinný uschovávať dokumentáciu k poistnej zmluve podľa osobitného predpisu).
7. Údaje môžu byť predmetom cezhraničného prenosu osobných údajov do krajín členských štátov Európskej únie, a to najmä v súvislosti so zabezpečením
asistenčných služieb a so zaistením.
8. Údaje sú spracované na základe môjho súhlasu a v zákonom stanovenom rozsahu aj na základe zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v platnom
znení (ďalej len „zákon o ochrane osobných údajov) a zákona č. 8/2008 Z. z. o poisťovníctve v platnom znení; v zákonom stanovenom rozsahu je poskytnutie osobných
údajov povinné a spracovanie osobných údajov je možné aj bez súhlasu a informovania dotknutých osôb.
9. Týmto potvrdzujem, že pred poskytovaním príslušných osobných údajov som bol oboznámený so všetkými skutočnosťami podľa § 15 ods. 1 zákona o ochrane
osobných údajov.
______________________________________________________
Podpis hlásiteľa poistnej udalosti
Oznámenie_o_úmrtí_poisteného_ŽP_14_02_01
V __________________________________________ dňa ___________________________________
2
Download

Oznámenie o úmrtí poisteného