VOLUME /XIII, NUMBER 4, 2013
INTERNATIONAL
INTERDISCIPLINARY JUORNAL
OF DERMATOVENEROLOGY
AND RELATED DISCIPLINES
BRATISLAVA • praha
indexed in slovak national BIBLIOGRAPHY
AND BIBLIOGRAPHIA MEDICA SLOVACA
ISSN: 1335-7360
OBSAH
4
XIIl, 4, 2013, DERMA
Mykologická analýza najmladších múmií nájdených
na Slovensku – zdravotné riziko?
Mycological analysis of the youngest mummies in Slovakia – an ill health risk?
Majorošová, M., Piecková, E.
10
Aktinické keratózy
Actinic keratoses
Heizerová, M.
15
Imunohistochemické hodnotenie proteínu p53 v tkanive
bazocelulárneho karcinómu kože
Immunohistochemical evaluation of p53 protein expression in cutaneous
basal cell carcinoma
Bartoš, V., Kullová, M., Doboszová, J.
20
Aktualizácia v klasifikácii a liečbe lokalizovanej
sklerodermie
Update on the classification and treatment of localized scleroderma
Novotná, V., Šimaljaková, M.
firemnÉ informácie
23
Kyselina hyalurónová MEDIFEEL® intradermálny
štruktúrovací gél
24
Pleťové krémy Skin in balance
25
Aseptické kolagénové krytie rán
26
Nite Aptos Nano – novinka v súčasnej estetickej medicíne
27
Menej bolesti, vyššia spokojnosť, krajší úsmev
Abstrakty prednášok
28
Krajský seminár Bratislavského kraja, venovaný
životnému jubileu prof. MUDr. Jozefa Buchvalda, DrSc.
OVERTE SI VEDOMOSTI
32
OVERTE SI VEDOMOSTI
Buchvald, J.
Pokyny pre autorov nájdete na www.ederma.sk
1
XIIl, 4, 2013, DERMA
DERMA
ČÍSLO 4, ROČNÍK XIII, DECEMBER 2013
Medzinárodný interdisciplinárny časopis pre dermatovenerológiu a príbuzné odbory.
Časopis Slovenskej laseroterapeutickej spoločnosti.
Prof. MUDr. Jozef BUCHVALD, DrSc.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
DERMA 4/2013
Prof. MUDr. Ľudovít DANIHEL, PhD.
Ústav patologickej anatómie LF UK, Bratislava
vydavateľka:
Ing. Emília Juračková – SPOBAD
Kalištná 7, 841 07 Bratislava
IČO: 34 301 224
Prim. MUDr. Hana DUCHKOVÁ, DrSc.
primárka Dermatovenerologického oddelenia
Masarykovej nemocnice, Ústí nad Labem
Doc. MUDr. Jozef FEDELEŠ, CSc.
Klinika plastickej chirurgie LF UK a UN,
Bratislava
MUDr. Marie HAVRÁNKOVÁ
Národný onkologický ústav, Bratislava
Doc. Ing. Jarmila HOJEROVÁ, PhD.
Ústav biotechnológie a potravinárstva, sekcia kozmetológie STU, Bratislava
Prof. MUDr. Jagienka JAUTOVÁ, PhD.
Dermatovenerologická klinika LF UPJŠ, Košice
Doc. RNDr. Daniela KOŠŤÁLOVÁ, CSc.
Farmaceutická fakulta UK, Bratislava
Prof. MUDr. Štefan KRAJČÍK, CSc.
Klinika geriatrie SZU, Bratislava
MUDr. Milena OSUSKÁ
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
Prof. MUDr. Peter PRUŽINEC, CSc.
Odd. klinickej imunológie a alergológie UN,
Bratislava
MUDr. Ružena SOCHOROVÁ, CSc.
Lekárska kozmetika LIFE STYLE,
Bratislava
Prof. MUDr. Viera ŠTVRTINOVÁ, CSc.
II. interná klinika LF UK a UN,
Bratislava
Prof. MUDr. Mária ŠIMALJAKOVÁ, PhD.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
MUDr. Jana ŠRÁMEKOVÁ
1. laserové a dermatokozmetické centrum,
Bratislava
Doc. MUDr. Danka ŠVECOVÁ, PhD.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
Ing. Katarína TRAUBNEROVÁ
Calendula, a. s., Nová Ľubovňa
MUDr. Mária ŽILÍNKOVÁ
Dermatovenerologická klinika SZU, Bratislava
2
Šéfredaktor: Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc.
Zástupkyňa šéfredaktora: Doc. RNDr. Daniela Košťálová, CSc.
Jazyková redaktorka: Mgr. Elena Stuppacherová
Grafická úprava: Dana Michlíková
Tlač: Alfa print, s. r. o., Robotnícka 1/D, 036 01 Martin
ISSN: 1335-7360 Evidenčné číslo Ministerstva kultúry SR
EV 1062/08
Odborné príspevky prešli jazykovou korektúrou a recenziou.
Za ich odbornú úroveň a pôvodnosť zodpovedajú autori.
Za obsah a jazykové spracovanie textových i obrazových reklám zodpovedajú ich
objednávatelia. Časopis je distribuovaný bezplatne.
Časopis vychádza štvrťročne a je indexovaný v Slovenskej národnej bibliografii
a v Bibliographia Medica Slovaca.
Náklady na toto číslo časopisu DERMA boli uhradené z príjmov za reklamu, ktorá
je v časopise uverejnená, preto jej objednávateľom vyslovujeme poďakovanie.
Záujemcovia si môžu články pozrieť a stiahnuť od prvého čísla časopisu DERMA 2010
na stránke www.ederma.sk v rubrike Archív.
KREDITY
Odborné publikácie uverejnené v časopise DERMA sú hodnotené redakčnou
radou kreditmi v zmysle poverenia Slovenskej akreditačnej rady pre kontinuálne
medicínske vzdelávanie, n. o. (SACCME). Autori písomne dostanú potvrdenie
o získaní kreditov, ktoré bude podpísané šéfredaktorom časopisu.
Kredity budú priznané v zmysle vyhlášky
MZ SR č. 366/2005 takto:
Odborný článok - hlavný autor 15 kreditov
- spoluautor
10 kreditov
Kredity sa neudeľujú reklamným materiálom.
Atestovaní dermatovenerológovia a lekári zaradení do predatestačnej prípravy
z dermatovenerológie, ktorí časopis nedostávajú, majú možnosť objednať si ho
na adrese vydavateľstva.
Príspevky posielajte na adresu:
Prof. MUDr. Jozef BUCHVALD, DrSc.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN
Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava
e-mail: [email protected], Informácie: Ing. Emília Juračková
mobil: 0911 739 366, [email protected]
Nájdete nás na: www.ederma.sk
Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc.
Prof. MUDr. Jozef Buchvald,
DrSc., sa narodil 25. októbra
1933 v Opočne a tento rok sa
v plnej aktivite a vo výbornej fyzickej
a psychickej kondícii dožil okrúhleho jubilea. Profesora Buchvalda
nie je potrebné osobitne predstavovať slovenským ani českým dermatovenerológom ani akademickej
obci. Svojím celoživotným pôsobením sa výrazne zapísal nielen v odbore, prednostne v lekárskej mykológii, na ktorú sa vo svojej vedeckej,
výskumnej a publikačnej činnosti
osobitne zameriaval, ale aj na akademickej pôde.
Profesor Buchvald začal svoju
profesionálnu dráhu po promócii
na LFUK v Bratislave v roku 1957
ako sekundárny lekár na internom
oddelení trnavskej nemocnice.
V roku 1958 odchádza na Katedru
dermatovenerológie
LFUK
v Bratislave, kde začína pracovať
ako vedecký asistent, neskôr vedecký pracovník a samostatný vedecký pracovník Výskumného mykologického laboratória. Súčasne
sa zapája do výučby študentov medicíny ako pedagogický pracovník
Dermatovenerologickej
kliniky
LFUK a FNsP v Bratislave. Vedecko-pedagogická kariéra profesora
Buchvalda
úspešne
pokračuje
v roku 1965 obhajobou kandidátskej dizertačnej práce, v roku
1977 habilitáciou a v roku 1978
vymenovaním za docenta pre choroby kožné a pohlavné. V roku
1979 dosahuje vedeckú hodnosť
doktora lekárskych vied a v roku
1983 je inaugurovaný za profesora dermatovenerológie. Po zdravotníckej linke v roku 1961 zložil
atestáciu I. stupňa v špecializačnom odbore dermatovenerológia,
v roku 1971 atestáciu II. stupňa
a v roku 1989 atestáciu z korektívnej dermatológie. V roku 1981 sa
stal vedúcim Katedry dermatovenerológie a v roku 1982 bol vymenovaný za prednostu I. dermatovenerologickej kliniky LFUK a FNsP
v Bratislave, kde v tejto funkcii zotrval do roku 2004. V súčasnosti
pôsobí na klinike ako emeritný profesor.
Zoznam
funkcií
profesora
Buchvalda svedčí o jeho vysokej odbornosti a širokom prehľade nielen
v oblasti dermatovenerológie, ale
v celej medicíne z pohľadu pedagóga, vedca aj riadiaceho pracovníka.
Niekoľko funkčných období zastával
funkciu hlavného odborníka MZ SR
pre dermatovenerológiu, dlhoročne pôsobil v orgánoch SLS, kde zastával funkciu prezidenta SDS
a SMS. Jeho pedagogické schopnosti boli ohodnotené zvolením
za dekana LFUK v Bratislave
v roku 1988 a za prodekana
v roku 1997. Dlhodobo zastával
funkciu predsedu Komisie pre obhajoby
kandidátskych,
doktorandských dizertácií a pre obhajoby
doktorských
dizertácií.
Profesor Buchvald je šéfredaktorom časopisu Derma, členom RR
časopisu Derma 3. tisícročia,
Česko-slovenská
dermatologie,
Mikologia lekarska (Poľsko), Postępy dermatologii i alergologii
(Poľsko).
Nemenej významné pôsobenie
profesora Buchvalda je v postgraduálnom vzdelávaní. Počas svojho
pôsobenia vychoval 19 kandidátov
vied, resp. doktorov filozofie (PhD.),
5 docentov a jednu profesorku.
Viacerých doktorov pripravil
na atestáciu v špecializačnom odbore dermatovenerológia.
Mimoriadne bohatá je publikačná činnosť jubilanta: je autorom
takmer 400 domácich a zahraničných publikácií, vyše 300 odborných
prednášok na domácich i zahraničných podujatiach a autorom a spoluautorom 17 učebníc a skrípt. Obhájil 22 záverečných výskumných
správ rezortného a štátneho plánu
výskumu a vyriešil grantové úlohy
VEGA, KEGA. Profesor Buchvald je
nositeľom Osvedčenia o pôvodcovstve na liečebnú metódu, spoluautorom 3 vynálezov a je znalcom
v odbore dermatovenerológia.
Pôsobenie jubilanta na poli dermatovenerológie doma i v zahrani-
čí, na Univerzite Komenského
v Bratislave a v SLS bolo ocenené
čestným členstvom odborných
spoločností: nemeckej, poľskej,
českej, slovenskej dermatovenerologickej a SLS, medailami LFUK
i samotnej UK všetkých stupňov,
ako aj medailou Právnickej fakulty
UK. Za bohatú publikačnú činnosť
získal 11 cien SLS za najlepšiu publikáciu roka a cenu Vedeckej rady
MZ SR. Za celoživotné pôsobenie
v orgánoch SLS mu bola udelená
čestná plaketa T. R. Niederlanda.
Dovoľ, vážený pán profesor,
aby som sa Ti v mene redakčnej
rady časopisu Derma, v mene
pracovníkov na Dermatovenerolo­
gickej klinike LFUK a UN v Brati­
slave a v mene všetkých dermato­
venerológov na Slovensku aj
v Českej republike pri príležitosti
Tvojho životného jubilea poďako­
vala za všetku prácu, ktorú si pre
dermatovenerológiu odviedol. Zá­
roveň Ti v ďalších rokoch úprimne
želám pevné zdravie, veľa entu­
ziazmu, aktivity, ale aj spokojnosti
a lásky v kruhu najbližších.
Ad multos annos!
prof. MUDr. Mária Šimaljaková, PhD.
prednostka
Dermatovenerologickej kliniky
LFUK a UN Bratislava
XIIl, 4, 2013, DERMA
Mykologická analýza najmladších múmií
nájdených na Slovensku – zdravotné riziko?
Mycological analysis of the youngest mummies in Slovakia – an ill health risk?
Majorošová, M., Piecková, E., Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave
Beňuš, R., Bodoriková, S., Dörnhöferová, M., Prírodovedecká fakulta UK, Bratislava
Súhrn
SUMMARY
Mykologickou analýzou mumifikovaných tiel
nájdených v šľachtickej hrobke v Sládkovičove a krypte nachádzajúcej sa pod Kostolom
všetkých svätých v Sološnici sa snažíme identifikovať pôvod ich hubovej kolonizácie s cieľom zhodnotiť prípadné zdravotné riziko pri ich
vedeckom spracovávaní, ako aj zachovať pozostatky v terajšej podobe do ďalších rokov.
Pozostatky v Sládkovičove boli mumifikované
prirodzene, vďaka prúdeniu vzduchu a dobrej
mikroklíme. Identifikovali sa tu mikroskopické vláknité huby (MVH) izolované z prostredia
hrobky, z priestorov, kde boli múmie uskladnené
po ich premiestnení z krypty (Katedra antropológie PriF UK, pitevňa LF UK), a taktiež zo
samotných mumifikovaných tiel. Z krypty v Sološnici sa exhumovali hlavne kostrové pozostatky, následne vedecky spracovávané na Katedre
antropológie PriF UK.
Vzorky sa odoberali aeroskopom na kvalitatívnu aj kvantitatívnu (v KTJ/m3) analýzu vnútornej a príslušnej vonkajšej vzdušnej mykoflóry
a pomocou adhezívnej pásky z povrchov. Nasledovala izolácia mikromycét na agarovom médiu
s dichlóranom a 18 % glycerolu a ich identifikácia na základe makro- a mikromorfológie.
V ovzduší vnútri hrobky v Sládkovičove dominovali Rhizopus oligosporus, R. oryzae, Aspergillus ochraceus, aspergillus sekcie Nigri,
Alternaria sp., Penicillium sp., P. digitatum,
Cladosporium sphaerospermum. V priľahlom
vonkajšom priestore k hrobke zas Alternaria
sp., Cladosporium cladosporioides, C. sphaerospermum, Nigrospora oryzae, Penicillium spp.,
Eurotium amstelodami. Na mumifikovaných
pozostatkoch sme zaznamenali Rhizopus oligosporus, R. oryzae, Penicillium sp., Aspergillus
flavus, aspergillus sekcie Nigri, Cladosporium
cladosporioides. Zo všetkých odberových miest
sa zhodne izolovali Rhizopus oligosporus, R. oryzae, Cladosporium cladosporioides, aspergillus
sekcie Nigri.
Z kostrových pozostatkov zo Sološnice sa
izolovali Alternaria sp., Aspergillus versicolor,
Botrytis cinerea, Cladosporium cladosporioides, C. herbarum, C. sphaerospermum, Eu-
The main aim of mycological analysis and idenfication of the origin of fungal colonization of
mummies found in a nobiliar tomb in Sládkovičovo and a crypt under the All Saints church in
Sološnica is to characterize possible health risk
due to the research work with the mummies as
well as their preservation for the future.
The remains in Sládkovičovo were mummified
naturally, thanks to free airflow and favorable microclimatic conditions. Micromycetes iso­
lated from the tomb environment, from the
places where mummies were stored after
removing from the crypt (Dpt Anthropol, Fac
Nat Sci, dissecting room, Fac Med, Comenius
Univ), and from the mummified bodies were
identified in this study. Skeletal remains were
exhumed from the Sološnica's crypt, and their
further anthropological research was carried
out at the Dpt Anthropol, Fac Nat Sci, Comenius Univ.
Indoor and related outdoor aeromycobiota
was sampled volumetrically and the settled one
from the surfaces by mean of the adhesive tapes to perform qualitative and quantitative mycoanalysis. Fungal isolation onto agar medium
with dichloran and 18 % glycerol was followed
by mycobiota identification based on the macroand micromorphology.
Rhizopus oligosporus, R. oryzae, Aspergillus
ochraceus, aspergillus section Nigri, Alternaria
sp., Penicillium sp., P. digitatum, Cladosporium
sphaerospermum predominated in the indoor
air of the Sládkovičovo's tomb, while Alternaria
sp., Cladosporium cladosporioides, C. sphaerospermum, Nigrospora oryzae, Penicillium spp.,
Eurotium amstelodami in the related outdoor
atmosphere. Rhizopus oligosporus, R. oryzae,
Penicillium sp., Aspergillus flavus, aspergillus
section lonized mummified remains. Rhizopus
oligosporus, R. oryzae, Cladosporium cladosporioides, aspergillus section Nigri were found in
all sampled places.
Alternaria sp., Aspergillus versicolor, Botrytis
cinerea, Cladosporium cladosporioides, C. herbarum, C. sphaerospermum, Eurotium rubrum,
Fusarium sporotrichioides, Nigrospora oryzae,
4
XIIl, 4, 2013, DERMA
rotium rubrum, Fusarium sporotrichioides,
Nigrospora oryzae, Penicillium spp., Rhizopus
oryzae, Scytalidium lignicola, Ulocladium sp.,
U. tuberculatum. Vo vzorkách z prostredia v laboratóriu, kde sa s danými vzorkami pracuje,
boli nájdené Fusarium equiseti, Cladosporium
cladosporioides, C. herbarum, C. sphaerospermum a Penicillium sp.
Mikroskopické vláknité huby sú najvýznamnejšie dekompozítory organickej hmoty, t. j. aj
múmií a pri masívnom poraste môžu prípadne
ohroziť aj zdravie pracovníkov, ktorí s múmiami
manipulujú. Práve preto je veľmi dôležité poznať
kolonizáciu nájdených telesných pozostatkov
a vyvodiť preventívne opatrenia.
Kľúčové slová: mikroskopické vláknité huby,
mumifikácia, hrobka, alergie
Penicillium spp., Rhizopus oryzae, Scytalidium
lignicola, Ulocladium sp., U. tuberculatum were
isolated from the skeletal samples from Sološnica, and Fusarium equiseti, Cladosporium
cladosporioides, C. herbarum, C. sphaerospermum a Penicillium sp. from the lab environment
where the samples were studied.
Moulds belong to the most potent decomposers of organic materials, incl. mummies. Thus,
when being overgrown, these fungi may posses
ill health symptoms in occupants dealing with
mummies in the labs. That's why the colonization of body remains is important to be identified, and the effective preventive measures
migth be employed as well.
Key words: microscopic filamentous fungi,
mummification, tomb, allergy
ÚVOD
Múmia je výsledkom mumifikácie, konzervovania mŕtveho tela osoby alebo živočícha prirodzeným alebo
umelým spôsobom. Mykologickej analýze sme podrobili mumifikované telá pochádzajúce zo Sládkovičova
– najmladšie múmie na Slovensku, ktoré boli nájdené
v rodinnej hrobke Kuffnerovcov [1], a kostrové pozostatky z krypty pod kostolom v Sološnici. V oboch prípadoch išlo o mumifikáciu prirodzenou cestou. Po antropologickej a kriminalistickej expertíze bola barónovi
Karlovi Kuffnerovi de Diószegh (1847 – 1924) priradená ľavá dolná končatina, jeho manželke Marii Franziske von und zu Firmian (1856 – 1925) pravé predlaktie s rukou, pravá lopatka a kompletné ľavé
predkolenie s nohou a ich neveste Care Caroline von
Haebler (1889 – 1932) trup, obe horné končatiny,
pravá dolná končatina a ľavá holenná kosť [2].
Pozostatky, nachádzajúce sa v krypte v Kostole
všetkých svätých v Sološnici (1699), patrili kňazom
pôsobiacim v Sološnici. Ide o zmes zvyškov rakiev,
odevov a kostených ostatkov z 19., príp. z konca
18. st.
Mikroskopické vláknité huby sú najvýznamnejšie
dekompozítory organickej hmoty, t. j. aj múmií. Masívna hubová kolonizácia povrchov, vrátane predmetov výskumu, môže ohroziť zdravie pracovníkov, ktorí s múmiami manipulujú. Napríklad vplyv
bioaerosólu, ktorý môže prispievať k šíreniu infekčných chorôb (mykózy), akútnych intoxikácií – pôsobenie mykotoxínov na organizmus (mykotoxikózy), alergií, príp. až s následkom pre- a kanceróznych stavov
[3]. Práve preto je veľmi dôležité poznať kolonizáciu
nájdených mumifikovaných telesných pozostatkov,
vrátane ich okolitého prostredia s možnými zdrojmi
a cestami šírenia hubových zárodkov. Len tak sa
dajú pripraviť a aplikovať účinné preventívne opatrenia – zdravotné, ale aj z hľadiska ochrany historických artefaktov pred ich biodeterioráciou.
Metódy práce
Cieľ práce:
- kvalitatívna a kvantitatívna mykologická analýza
jednotlivých zložiek uvedeného prostredia, aj
s ohľadom na deštrukciu múmií hubami,
- identifikácia pôvodu hubovej kolonizácie múmií –
prostredie hrobky, transport mumifikovaných pozostatkov, uskladnenie pozostatkov (Katedra antropológie PriF UK, pitevňa LF UK BA) a pod.
- vyhodnotenie zdravotného rizika pri práci s mumifikovanými telami z mykologického aspektu.
Vzorky vnútorného a vonkajšieho prostredia hrobky
a laboratórií sa odoberali volumetricky (Aeroskop A-AIR 010; Agea, s. r. o., Praha, Česká republika) a z vnútorných povrchov, vrátane mumifikovaných pozostatkov tiel rodiny Kuffnerovcov a pozostatkov z krypty zo
Sološnice pomocou adhezívnych pásov (Fungitape,
Scientific Device Lab. Inc., Milano, Taliansko), s následnou izoláciou mikromycét na dichlóranovom agare
s 18 % glycerolu (DG18). Odber vzoriek z kostrových
pozostatkov v Sološnici znázorňujú obr. 1 a 2.
Obr. 1: Hrob 3 (na situačnom nákrese), jedinec B
(muž, neurč. vek), driekový
stavec
Obr. 2: Hrob 5 (na situačnom nákrese), muž,
30 – 39 rokov, spánková
kosť
5
XIIl, 4, 2013, DERMA
Obr. 3:
Nákres rozloženia hrobov v Sološnici
ničným extraktom (CYA) a pri teplote 25 °C na sladinovom agare (MEA). Pri mikroskopickom určovaní
sme použili systém CCD kamera uEye (Promicra,
s. r. o, Praha, ČR), zv. 400x.
Obr. 4: Pohľad na hrob 3 v Sološnici
Pre ilustráciu je na obr. 3 uvedená situácia rozloženia hrobov v sološnickej krypte. Na obr. 4 je znázornený aktuálny nález skupinového hrobu 3.
Mikroskopické vláknité huby sme identifikovali
po ich kultivácii pri teplote 25 °C počas 7 dní na Sabouraudovom (SAB) agare podľa ich makro- a mikroskopického obrazu [4 – 13]. Kvôli druhovej identifikácii penicílií sme ich ďalej inkubovali pri teplote 5,
25 a 37 °C počas 7 d na Czapkovom agare s kvas-
Obr. 5: Kvantitatívny výskyt mikroskopických vláknitých húb
(MVH) v hrobke a v parku v Sládkovičove
6
Výsledky a diskusia
V hrobke rodiny Kuffnerovcov sa odoberali MVH
z rakvy, kde boli uložené múmie, taktiež sa monitorovalo priľahlé prostredie (stena, rakva vedľa). Izolovali sa nasledujúce MVH: Rhizopus oligosporus,
R. oryzae, Alternaria spp., Aspergillus flavus,
A.  ochraceus, aspergillus sekcie Nigri, Cladosporium cladosporioides, C. sphaerospermum, Penicillium spp., P. digitatum, P. chrysogenum, Trichoderma harzianum, Eurotium amstelodami, Nigrospora
oryzae, ako aj niektoré kvasinky.
Výskyt MVH po mykologickej analýze ovzdušia
v rôznych úrovniach hrobky, rovnako ako aj analýzu
priľahlého vonkajšieho vzduchu znázorňuje obr. 5.
Na Katedre antropológie PriF UK boli z ovzdušia zachytené tieto druhy: Alternaria spp., Cladosporium
cladosporioides, C. herbarum, Aspergillus versicolor, aspergillus sekcie Nigri, Rhizopus oryzae,
R. nigricans, v celkovom priemernom počte 20 kolónie tvoriacich jednotiek (KTJ)/m3 (minimum 5
a maximum 51 KTJ/m3).
Ovzdušie pitevne LF UK obsahovalo kultivovateľné
zárodky Alternaria spp., Botrytis cinerea, Cladosporium cladosporioides, C. herbarum, Rhizopus sp.,
Aspergillus terreus, celkovo priemerne 291
KTJ/m3 (minimum 162 a maximum 420 KTJ/m3).
Samotné mumifikované telá boli hostiteľmi širokého spektra MVH – barón Karl Kuffner de Dió­
szegh (Tab. 1), grófka Maria Franziska von und zu
XIIl, 4, 2013, DERMA
Firmian (Tab. 2), nevesta Cara Carolina von Haebler
(Tab. 3).
V niektorých prípadoch sa pozorovala zhoda vo
výskyte jednotlivých druhov MVH vo všetkých
odobratých vzorkách, napr. Rhizopus oligosporus
(Obr. 6), Alternaria sp. (Obr. 7), Cladosporium cladosporioides (Obr. 8) a aspergillus sekcie Nigri
(Obr. 9).
Z mumifikovanej dolnej končatiny grófky Kuffner
(obr. 10) sa izolovali mukory a penicíliá (obr. 11,
12) a zo stehennej kosti baróna (obr. 13) aj Aspergillus ochraceus (obr. 14). Predkolenie nevesty
Cary Caroliny (obr. 15) bolo masívne kolonizované
Aspergillus fumigatus (obr. 16), potenciálne patogénnou MVH s možnosťou vyvolať akútnu aspergilózu pľúc.
Kostrové pozostatky zo Sološnice boli osídlené
Alternaria sp., Aspergillus versicolor, Botrytis cinerea, Cladosporium cladosporioides, C. herbarum,
Tab. 1: MVH izolované z pozostatkov baróna
dolná končatina
– šatstvo
Rhizopus sp.
-
stehenná kosť
Acremonium sp.
Alternaria spp.
Aspergillus fumigatus
Aspergillus ochraceus
Aspergillus versicolor
Cladosporium cladosporioides
Chaetomium sp.
Penicillium spp.
Aspergillus sp.
Aspergillus flavus
-
Eurotium herbariorum
-
Rhizopus oligosporus
-
Tab. 2: MVH izolované z pozostatkov grófky
predkolenie
Alternaria spp.
Aspergillus sp.
aspergillus sekcie Nigri
Eurotium herbariorum
Mucor pusillus
Penicillium spp.
Obr. 6:
Rhizopus oligosporus, 200x
Obr. 7:
Alternaria sp., 400x
Obr. 8:
Cladosporium cladosporioides, 400x
Obr. 9:
aspergillus sekcie Nigri,
400x
C. sphaerospermum, Eurotium rubrum, Fusarium
sporotrichioides, Nigrospora oryzae, Penicillium
spp., Rhizopus oryzae, Scytalidium lignicola, Ulocladium sp., U. tuberculatum. Vo vzorkách z prostredia laboratória, kde sa s danými vzorkami pracuje,
boli nájdené Fusarium equiseti, Cladosporium cladosporioides, C. herbarum, C. sphaerospermum
a Penicillium sp.
Pri práci s kostrovými pozostatkami bol zaznamenaný zvýšený výskyt MVH v prostredí. Obr. 17
demonštruje vzostup počtu MVH práve so stúpajúcim množstvom materiálu v laboratóriu.
Mumifikované pozostatky uložené v rodinnej
hrobke podliehali prirodzenému konzervovaniu (vysúšaniu) pôsobením vonkajších podmienok (počasie), keďže do hrobky prúdil vzduch. Mykoflóra, ktorá sa nachádzala vnútri hrobky, ako aj
na pozostatkoch tiel a v priľahlých predmetoch,
s najvyššou pravdepodobnosťou pochádzala z vonkajšieho prostredia. Z nálezov sa zhodovali tieto
MVH: Aspergillus flavus a Rhizopus oligosporus zo
stehennej kosti aj prostredia hrobky; Alternaria sp.
z predkolenia a hrobky; Cladosporium cladosporioides z chodidla, hrobky, ale aj antropologického laboratória a aspergillus sekcie Nigri z predkolenia
a chodby katedry antropológie. V posledných dvoch
prípadoch sa zdá pravdepodobné, že zdrojom uve-
Tab. 3: MVH izolované z pozostatkov nevesty
trup
Alternaria spp.
Aspergillus
versicolor
Penicillium spp.
-
predkolenie – kosť
Rhizopus sp.
chodidlo
Aspergillus fumigatus
predkolenie – šatstvo
Aspergillus sp.
-
aspergillus sekcie Nigri
aspergillus sekcie Nigri
-
A. versicolor
Penicillium spp.
Cladosporium cladosporioides
Penicillium spp.
-
-
-
Eurotium herbariorum
7
XIIl, 4, 2013, DERMA
▲ Obr. 10:
grófka Kuffner – dolná
končatina
z histórie: v r. 1922 archeológ Howard Carter
a jeho tím otvorili hrobku Tutanchamóna v Egypte,
zomreli do 5 rokov. Rovnako ako aj otváranie hrobky
kráľa Kazimíra IV. v Poľsku (1973), ktorého sa zúčastnilo 12 vedcov a 10 z nich onedlho umrelo. Pri
neskoršom skúmaní podrobností sa nedali vylúčiť
ani intoxikácie mykotoxínmi mikroskopických vláknitých húb, ktoré boli nájdené v hrobkách vo vysokých
koncentráciách (Aspergillus flavus, Penicillium rubrum, P. rugulosum). Okrem toho je všeobecne známe, že mykotoxíny majú silné imunosupresívne účinky, čo následne vedie k mimoriadnej vnímavosti
organizmu napr. voči infekciám [17]. Kvantitatívne
nálezy MVH v tejto štúdii možno považovať za rizikové aj pre zdravých pracovníkov, napr. podľa Vyhl. MZ
SR 259/2008 Z. z. je hygienický limit vo vnútor-
▲
Obr. 11 a ▲ 12:
Mucor pusillus,
Penicillium sp., 400x
▲ Obr. 15: nevesta Cara
Carolina – predkolenie
▲
Obr. 16: Aspergillus
fumigatus, 400x
▲ Obr. 13:
barón Kuffner
– stehenná kosť
▲
Obr. 14: Aspergillus
ochraceus, 400x
dených húb (všetky patria k tzv. vzdušným mikromycétam) boli práve mumifikované pozostatky, odkiaľ
sa zárodky dispergovali do ovzdušia, prípadne z neho
sekundárne sedimentovali na iné vnútorné povrchy
vyšetrovaných priestorov. Hypotézu môže potvrdiť/
vyvrátiť metóda molekulovej analýzy RAMP PCR
s priemermi T14 a K7, ktorá umožňuje presnejšiu
identifikáciu mikroorganizmov než iné metódy PCR
(RAPD, AFLP, REP atď.) [14].
Naše nálezy korešpondujú napr. s výsledkami podobného výskumu egyptológov. Pri štúdiu egyptských múmií dominovali v ovzduší aspergily, vo vzorke priamo z tela múmie bola identifikovaná
Emericella nivea [15]. Na egyptských múmiách balzamovaných, napr. cédrovým olejom, mohlo však
dôjsť k inhibícii rastu MVH [16].
To, že práca s mumifikovanými pozostatkami
môže byť nebezpečná, dokazujú niektoré príklady
8
nom prostredí 500 KTJ húb/m3 [3]. Pribl. dvojnásobné počty hubových zárodkov sme zachytili priamo pri kolonizovaných múmiách v hrobke
v Sládkovičove aj počas práce s kostrovými pozostatkami v antropologickom laboratóriu – 960,
resp. 1 095 KTJ/m3. Problematickou môže byť aj
prítomnosť (potenciálne) toxických MVH – penicíliá
(široké spektrum mykotoxínov), Aspergillus ochraceus (mykotoxíny ochratoxíny), A. versicolor (sterigmatocystín), aspergillus sekcie Nigri (ochratoxín A,
fumonizíny) a i., ktoré tiež produkujú široké spektrum prchavých organických látok (alkoholy, ketóny,
aldehydy atď.) s dráždivým účinkom na sliznice
a kožu. Pri tzv. mykotickom vzplanutí – náhlom uvoľnení hubových čiastočiek do ovzdušia, napr. po mechanickom narušení silne kolonizovaného povrchu,
prudkom prievane a pod. môže ich koncentrácia
v ovzduší dosiahnuť aj > 10 000 KTJ/m3. V takomto prípade sa enormne zvyšuje aj riziko alergickej reakcie (až anafylaktického šoku), pričom aj
z nami študovaného materiálu sa najčastejšie izolovali najpotentnejšie hubové alergény – alternarie,
XIIl, 4, 2013, DERMA
aspergily a peniciliá, vrátane ich pohlavných vývojových štádií (napr. eurotium) [18].
Záver
Pri manipulácii s mumifikovanými pozostatkami musia pracovníci dodržiavať zásady bezpečnosti pri
práci s nebezpečným biologickým materiálom a používať príslušné ochranné pomôcky, predovšetkým
dýchacieho traktu, očí a pokožky. Obmedzí sa tak
riziko nežiaducich ochorení, napr. dýchacích ciest,
Obr. 17: Kvantitatívny výskyt mikroskopických vláknitých húb
(MVH) v laboratóriu Katedry antropológie PriF UK počas
práce s ostatkami zo Sološnice.
ako aj iných systémových poškodení zdravia (alergie, intoxikácie a i.) aj hubového pôvodu. Rovnako
dôležité je poznať mykoflóru mumifikovaných ostatkov pre ich zachovanie pre nasledujúce generácie
(efektívna konzervácia).
Literatúra
1. Sudová, E. (Ed.), 2009. Barón Karl Kufner de
Diószegh a diószegský cukrovar. Mesto Sládkovičovo, 140 s.
2. Bodoriková, S., Panenková, P., Beňuš, R., Dörnhöferová, M. a kol., 2011. Identification of the
mummified remains of the Kuffner's family members. FSMLS, 1, 48-52.
3. Piecková, E., 2013. Huby v ovzduší – aeromykológia. Derma, 13, 17-21.
4. de Hoog, GS., Guarro, J., Gené, J., Figueras, MJ.:
Atlas of clinical fungi. 2000. Utrecht: Centraalbureau voor Schimmelcultures, 1126 p.
5. Booth, C.: The genus Fusarium. 1971. London:
The Eastern Press, Ltd., 237 p.
6. Ellis, MB.: Dematiaceous hyphomycetes. 1971.
London: The Eastern Press, Ltd., 608 p.
7. Ellis, MB.: More dematiaceous hyphomycetes.
1976. Aberystwyth: The Cambrian News, Ltd.,
507 p.
8. Pitt, JI., Hocking, A..: Fungi and food spoilage.
1993. Sydney: Academic Press, 593 p.
9. Pitt, JI.: The genus Penicillium and its teleomorphic
states Eupenicillium and Talaromyces. 1979.
London: Academic Press, 634 p.
10. Raper, KB., Fennell, DI.: The genus Aspergillus.
1965. Baltimore: The Williams & Wilkins Co., 686
p.
11. Samson RA., Frisvald, JC.: Penicillium subgenus
Penicillium: new taxonomic schemes, mycotoxins
and other extrolites. 2004. Utrecht: Centraalbureau voor Schimmelcultures, 260 p.
12. Samson, RA., Hoekstra, ES., Frisvad, JC., Filtenborg, O.: Introduction to food-borne fungi. 1996.
Baarn:, 322 p.
13. Crous, PW., Verkley, GJM., Groenewald, JZ.,
Samson, RA.: Fungal biodiversity. 2009. Utrecht:
Centraalbureau voor Schimmelcultures, 269 p.
14. Pangallo, D., Chovanová, K., Šimonovičová, A.,
Ferianc, P., 2009. Investigation of microbial
community isolated from indoor artworks and air
environment: identification, biodegradative abilities,
and DNA typing. Can J Microbiol, 55, 1-11.
15. Arya, A., Shah, AR., Sadasivan, S., 2001. Indoor
aeromycoflora of Baroda museum and deterioration
of Egyptian mummy. Curr Sci, 81, 793-799.
16. Elnaggar, A., Sahab, A., Ismail, S., 2010. Microbial
study of Egyptian mummies. An assessment of
enzyme activity, fungicides and some mummification
materials for the inhibition of microbial deterioration. E-conservat Mag, 16, 39-49.
17. Is the „King Tut Curse“ Caused by Toxins Produced
by Microorganisms? Qualtest, Inc., http://www.
qualtestusa.com/KingTutsCurse.html, 7.10.2013.
18. WHO Regional Office for Europe: WHO Guidelines
for indoor air quality: dampness and mould. 2009.
Geneve: WHO, 228 p.
Kontaktná adresa
Doc. Ing. Elena Piecková, MPH, PhD.
Slovenská zdravotnícka univerzita
Limbová 12, 833 03 Bratislava
e-mail: [email protected]
www.eDERMA.sk
aktuálne číslo • bohatý archív • poradňa
9
XIIl, 4, 2013, DERMA
Aktinické keratózy
Actinic keratoses
Heizerová, M., Dermatovenerologická klinika LF UK a UN Bratislava
Súhrn
Summary
Aktinická keratóza (AK) je intraepiteliálna kutánna neoplázia typicky vznikajúca na slnkom poškodenej koži starších ľudí. Aktinické keratózy sú
definované ako karcinoma in situ spinocelulárneho karcinómu (SCC). Základnou príčinou vzniku
je chronická expozícia UVB žiareniu. Tým dochádza k mutáciám telomerázového génu a tumor
supresorového génu p53. V liečbe sú k dispozícii
početné ablatívne a neablatívne terapeutické prístupy.
Kľúčové slová: aktinická keratóza, etiopatogenéza, liečba, prevencia
Actinic keratosis (AK) is an intraepithelial cutaneous neoplasia that typically develops on sundamaged skin of eldery individuals. Actinic keratoses are defined as carcinoma in situ of the
squamous cell carcinoma (SCC). The main cause
is exposure to UVB radiation in sunlight. UVB radiation induces mutations in the telomerase gene
and in the tumor suppressor gene p53. In the
treatment, numerous ablative and non ablative
therapeutic approaches exist.
Key words: actinic keratosis, pathogenesis,
treatment, prevention
Úvod
Aktinická keratóza (AK) je kutánna intraepiteliálna
neoplázia, ktorá sa typicky vyvíja na slnkom poškodenej koži starších ľudí. Incidencia AK celosvetovo
narastá, je považovaná za najčastejšiu premalígnu
léziu. Aktinické keratózy sú definované ako karcinoma in situ spinocelulárneho karcinómu (SCC) (7).
Neliečené lézie majú potenciál k progresii na invazívny spinocelulárny karcinóm. Riziko progresie do invazívneho SCC je pre jednotlivé lézie relatívne nízke,
je všeobecne uvádzané, že 60 – 97 % SCC pochádza z AK (4). Približne u 10 % pacientov s AK sa
vyvinie invazívny SCC, pričom dané riziko sa zvyšuje
na 40 % u imunokompromitovaných pacientov. Ďalej sa dokázalo, že riziko vzniku SCC rastie s počtom
lézií AK, so zvýšením z 1 % u pacientov s menej ako
5 léziami na 20 % u tých, ktorí majú viac ako 20
lézií. V Európe sa globálna prevalencia AK pohybuje
okolo 15 % u mužov a 6 % u žien, vo veku nad 70
rokov prevalencia stúpa na 34 % u mužov a 18 %
u žien.
• zápalové účinky
Absorbované svetlo indukuje fotochemické zmeny
v chromoforoch a je príčinou iniciálneho UV podnetu vyúsťujúceho do erytému a zápalu. Kratšie vlnové
dĺžky žiarenia indukujú väčšie účinky na nukleové kyseliny, aminokyseliny, kyselinu urokánovú, zatiaľ čo
dlhšie vlnové dĺžky žiarenia uplatňujú ich účinky
prostredníctvom melanínu. COX-2 (cyklooxygenáza
2) je primárna na UV reagujúca COX izoforma v ľudskej koži a hrá kľúčovú úlohu v UV indukovanej kožnej inflamácii, imunosupresii a apoptóze. Imunohistochemické analýzy poukazujú na progresívny
vzostup v expresii MIF (proinflamačného cytokínového migratórneho inhibičného faktora makrofágov)
pri AK a SCC.
Etiopatogenéza
UV žiarenie spôsobuje najzávažnejšie zmeny v jednotlivých dráhach regulácie bunkového rastu a diferenciácie, inflamácie a imunosupresie.
• účinok UV žiarenia na DNA
Čím výraznejšie UVA penetruje do kože, produkuje
reaktívne formy kyslíka (reactive oxygen species –
ROS) a spôsobuje oxidatívne poškodenie nukleových
kyselín, membránových lipidov a proteínov. Oxidatívne poškodenie narušuje normálnu signálnu transdukciu a bunkové interakcie, vedúce k abnormálnej
proliferácii.
10
• UV indukovaná imunosupresia
UV indukovaná imunosupresia sa vyskytuje ako
následok DNA poškodenia, zmeneným uvoľňovaním
cytokínov a účinkom na antigén prezentujúce bunky
a imunosupresívne T bunky. Regulatórne T bunky
(Tregs) exprimujú transkripčný faktor Foxp3, ktorý
má imunosupresívne vlastnosti, priamo inhibujúce
efektorové bunky, aby účinkovali proti bunkám tumoru. Zvýšená prevalencia Tregs je asociovaná s progresiou AK na SCC. Foxp3 navyše indukuje imunosupresiu sekréciou IL-10 a transformáciou
rastového faktora beta, inhibíciou aktivácie a proliferáciou CD4 T-buniek, inhibíciou aktivácie dendritických buniek a produkciou cytokínov. Dve novšie informácie pri UV indukovanej imunosupresii sú
sekrécia faktora aktivujúceho trombocyty (plateletactivating factor – PAF) a izomerácia fotoreceptora
trans-UCA (UCA – urocanic acid) na imunosupresív-
XIIl, 4, 2013, DERMA
ny cis-UCA, ktoré zvyšujú produkciu reaktívnych foriem kyslíka (2).
• p53 mutácie
Expresia a aktivácia p53 v epiderme sa vyskytuje
v dôsledku UV radiácie. V prípade nezvratného poškodenia, p53 transkripčný faktor aktivuje apoptózu, cestu programovanej bunkovej smrti. P53 gén
je kľúčovým regulátorom pri tvorbe „sunburn cells“
(keratinocyty prechádzajúce apoptózou ako ochranný mechanizmus voči karcinogénnym účinkom ultrafialového žiarenia) alebo apoptotických keratinocytov. P53 riadi expresiu jednotlivých predstaviteľov
Bcl-2 skupiny proteínov nachádzajúcich sa v mitochondriálnej membráne, vedúcich k strate cytochrómu C a aktivácii proteolytických kaspáz. P53 mutácie boli identifikované u viac ako 50 % premalígnych
AK lézií. UV indukované p53 mutácie sú signifikantným faktorom v progresii prekanceróznych AK lézií
na SCC (2).
• ľudský papilomavírus (HPV)
HPV (human papillomavirus) je považovaný za kokarcinogén pri tvorbe AK. Úloha humánnych papilomavírusov v genéze AK a SCC je však v literatúre
kontroverzne diskutovaná (1). E6 a E7 vírusové proteíny širokého spektra HPV typov zabraňujú apoptóze, nezávisle od stavu p53.
Klinický obraz
Klinicky môžu AK varírovať od malých erytematóznych šupinatých makúl po pigmentované drsné ložiská, až po hyperkeratotické varianty nazývané cornu cutaneum, na slnku exponovaných miestach
kože. Vzhľadom na drsný povrch sa niekedy diagnostikujú lepšie palpačne ako vizuálne. Priemerná
veľkosť sa pohybuje medzi 0,5 – 2 cm. Klinické stupne zahŕňajú stupeň I (ľahko viditeľné, mierne palpovateľné), stupeň II (ľahko viditeľné, palpovateľné)
a stupeň III (výrazne viditeľné, hyperkeratotické) (8).
Ďalšia klinická klasifikácia rozlišuje 4 typy AK, a to:
erytematózny, keratotický, pigmentovaný typ a typ
cornu cutaneum (1). AK lézie charakteristicky asociované so zvýšeným rizikom progresie zahŕňajú induráciu, inflamáciu, priemer väčší ako 1 cm, rýchly
rast, krvácanie, erytém a ulcerácie, pigmentácie,
palpovatelnosť, bolestivosť, svrbenie a hyperkeratózu. AK meniaca sa rýchlo v hrúbke alebo veľkosti
vyžaduje ďalšie vyšetrenie (6). (Obr. 1, 2)
Diagnostika
AK je zvyčajne diagnostikovaná klinicky, ale vzhľadom na to, že neexistujú zreteľné klinické hranice
medzi AK a invazívnym SCC, biopsia by mala byť
realizovaná, ak je lézia inak neobvyklá. Histologicky
je AK charakterizovaná fokálnou parakeratózou,
chýbaním stratum granulosum a miernou akantó-
zou epidermis. Dochádza k strate stratifikovaného
usporiadania epidermis, sprevádzané cytologickou
atypiou keratinocytov, a to predovšetkým v bazálnej
vrstve. V kóriu býva výrazná aktinická elastóza spojená s miernou chronickou zápalovou bunkovou reakciou (1). Kritériom diagnózy invazívnej transformácie AK do SCC je prenikanie atypických buniek
z epidermy do kória a oddelenie samostatných
hniezd keratinocytov od epidermy. Medzi základné
dermatoskopické črty AK patria: pseudosieť, biele
až žlté povrchové šupiny, lineárne zvlnené cievy obkolesujúce vlasové folikuly a vlasové folikuly s keratotickými zátkami. Typické črty nepigmentovaných AK
zahŕňajú „jahodový vzor“, charakteristickú červenú
pseudosieť na pozadí s ložiskovo zväčšenými cievami medzi vlasovými folikulmi, prominujúce otvory folikulov obkolesené bielym „halo“ (3, 5).
Terapia
Používajú sa dva základné liečebné prístupy, a to
jednak na léziu zameraná cielená terapia a na „rakovinové pole“ zameraná terapia. Terapia zameraná
Obr. 1
Obr. 2
11
XIIl, 4, 2013, DERMA
na cielenú léziu je vhodná pre izolované a včasné
lézie v nízkom počte. Je rýchla, jednoducho aplikovateľná. Týmto typom liečebného postupu je kryodeštrukcia pomocou aplikácie tekutého dusíka, elektrodesikácia a kyretáž. Tento spôsob liečby je účinný
pri tenkých léziách, menej účinný pri hrubších a hyperkeratotických léziách. Kyretáž s elektrodesikáciou je niektorými lekármi odporúčaná s cieľom eliminácie väčších, hypertrofických lézií. Terapeutické
postupy zamerané na liečbu rakovinového poľa zahŕňajú ablatívne techniky a krémy s obsahom farmakologických látok spôsobujúcich biologické zmeny v transformovaným bunkách aktinickej keratózy
vedúcim k ich eliminácii. Dermaabrázia, chemický
peeling, CO2 laser sú príkladmi ablačných techník.
Lokálne liečebné postupy predstavujú neinvazívny
postup so zníženým rizikom bolestivosti, infekcie,
jazvenia. Medzi používané externá patrí 5-fluorouracil, imiquimod a diclofenac (4).
Kryoterapia
Zahŕňa použitie techniky zmrazovania napríklad použitím tekutého dusíka s cieľom deštrukcie tkaniva
teplotami -70 až -196 °C. Ide o nešpecifickú metódu, ktorá deštruuje dysplastické, ale aj normálne
bunky. Dĺžka aplikácie má vplyv na výsledný efekt terapie, podmieňuje aj možné vedľajšie účinky ako hypopigmentácie a ploché atrofické jazvy. Dĺžka aplikácie sa odporúča 10 až 45 s, pričom sa riadi
veľkosťou a hrúbkou lézie (10). Predovšetkým
u starších pacientov predstavuje kryoterapia dobrú
alternatívu k chirurgickému riešeniu.
Kyretáž a elektrodesikácia
Sú vhodné pre nízko rizikové („low-risk“) lézie. Nevýhodou je nepredvídateľný kozmetický efekt a riziko
infekcie.
Chemický peeling
Chemický peeling využíva na deštrukciu prejavov
35 % kyselinu trichlóroctovú (TCA). Metóda je bolestivá, často spojená s perzistujúcim erytémom
a pozápalovými posunmi pigmentu.
5-fluorouracil
Mechanizmus účinku zahŕňa inhibíciu tymidylát syntetázy, čo vedie k redukcii v DNA syntéze a bunkovej
smrti (9). Nevýhodou použitia je sčasti výrazná zápalová reakcia, vyžadujúca si compliance pacienta.
Terapia je možná aj pri viacpočetných ložiskách. Výhodou je hojenie bez jaziev, možnosť aplikácie samotným pacientom a nevýhodou je relatívne vysoký
podiel remisií a čiastočná bolestivosť. Aplikuje sa 2x
denne počas 3 – 4 týždňov.
Imiquimod v kréme
Imiquimod je syntetická molekula v novej triede bio12
logicky aktívnych látok s výraznými antitumoróznymi
a antivírusovými účinkami. Patrí medzi látky, ktoré
modifikujú imunitnú odpoveď. Moduluje prirodzenú
aj špecifickú celulárnu imunitu a eliminuje tak bunky
poškodené UV žiarením, či malígne zmenené.
Okrem stimulácie vrodeného imunitného systému
zvyšuje imiquimod tkanivový interferón alfa, interleukín-12, a interferón gamma, ktorý podporuje
Th-1 bunkovú imunitnú odpoveď. Tieto zápalové cytokíny a chemokíny upravujú a posilňujú imunitnú
odpoveď, ktorá je prospešná pri liečbe mnohých
iných kožných ochorení, vrátane vírusových. Imiquimod má taktiež účinky na angiogenézu, ktorú potláča a prispieva tak k jeho klinickej účinnosti pri liečbe
hemangiómov, ako aj hnisavých granulómov a Kaposiho sarkómu. Imiquimod prostredníctvom interakcie s dendritickými bunkami a aktiváciou prozápalových cytokínov vedie k apoptóze nádorových
buniek. Kombinácia aktivácie plazmocytových dendritických buniek, antiangiogenézy a schopnosti vyvolať apoptózu sú hlavnou vlastnosťou imiquimodu.
Na monocytoch/makrofágoch a dendritických bunkách epidermis a dermis pôsobí prostredníctvom
membránového“ toll-like“ receptora 7. Po naviazaní
imiquimodu na receptor sa aktivujú Langerhansove
bunky a tie začnú uvoľňovať imunomodulačné a prozápalové cytokíny vrátane interleukínu 1, tumor
nekrotizujúceho faktora a interferónu α. Súčasne
migrujú Langerhansove bunky do regionálnych lymfatických uzlín. Stimuláciou imunity dochádza k indukcii apoptózy, k inhibícii rastu nádoru a k deštrukcii nádoru NK bunkami a T lymfocytmi. Liečivo je
imunologicky špecifické a zabezpečuje selektívnu elimináciu len malígnych buniek. Po použití nevznikajú
jazvy, ani iné prípadné kozmetické defekty. Napriek
tomu sa však počas liečby postihnutá koža viditeľne
líši od okolitej zdravej kože. Výhodou je, že si pacient
môže aplikovať liečivo sám po krátkom poučení a pri
dodržaní odporúčaní lekára je liečba vysoko bezpečná a efektívna. Odporúča sa aplikácia 3x týždenne
počas 4 týždňov, pokiaľ lézie nevymiznú, je nutná
4-týždňová pauza a následne je možné opakovať
4-týždňovú aplikáciu.
3 % diclofenac v kombinácii s 2,5 % kyselinou hyalurónovou v géle
Predpokladá sa účinok indukcie bunkovej apoptózy
a inhibícia angiogenézy (3). Diclofenac účinkuje ako
inhibítor cyklooxygenázy (COX I a COX II), dochádza
k inhibícii syntézy PGE2 a tým je negatívne ovplyvnený rast nádorových buniek a neovaskularizácia. Podobne ako aj pri liečbe 5-fluorouracilom a imiquimodom je možná aplikácia samotným pacientom, je
možná aplikácia aj na viacpočetné lézie, hojenie je
bez jaziev, nevýhodou je potreba pomerne dlhej aplikácie. Pri aktinických keratózach sa vo všeobecnosti odporúča aplikácia 2x denne minimálne 60 – 90
XIIl, 4, 2013, DERMA
dní, keďže dĺžkou aplikácie sa zvyšuje efektivita. Nežiaduce účinky ako suchosť kože a zápalové reakcie
okolitej kože sú spravidla iba miernej intenzity.
Ingenol mebutát gél
Ingenol mebutát je diterpénový ester nachádzajúci
sa v šťave rastliny Euphorbia peplus. Mechanizmus
účinku nie je presne známy, na in vivo modeloch sa
poukazuje na celulárnu nekrózu, ako aj na neutrofilmi sprostredkovanú na protilátkovo dependentnú
bunkovú cytotoxicitu. Lokálne reakcie v zmysle začervenania, ošupovania, vezikulácie, depigmentácie, opuchu, pruritu, tvorby krúst vrcholia 4. – 8.
deň po aplikácii a môžu pretrvávať 30 – 55 dní (9).
Aplikuje sa raz denne počas 3 po sebe nasledujúcich dní na ložiská na tvári a kapilíciu a 2 po sebe
nasledujúce dni na trup a končatiny.
Chirurgická excízia
Chirurgická excízia je vhodná u ložísk AK, ktoré sú
svojím charakterom podozrivé z transformácie
na SCC. Jednou z nevýhod je invazivita procedúry
s potrebou lokálnej anestézie a s následnou tvorbou
jazvy. Z praktického hľadiska je významnou otázkou,
aký lem „zdravého“ tkaniva excízie je nutné odstrániť, aby sa minimalizovala možnosť ponechania reziduálnych nádorových elementov v mieste rese­ko­
vaného nádoru. Najefektívnejšou, i keď v praxi
nadštandardnou metódou je Mohsova mikrografická chirurgia, ktorá spočíva v absolútnej histologickej
kontrole excidovaného tkaniva a zabezpečuje bezpečné odstránenie nádorového ložiska pri minimálnom poškodení zdravého tkaniva, s najnižším percentom rekurencií.
Fotodynamická terapia (PDT)
Na lokálnu PDT schválené látky (5-aminolevulínová
kyselina a metylester kyseliny aminolevulínovej) sa
v rámci biosyntézy hemu menia na svetloaktívne
protoporfyríny. V dôsledku aplikácie svetla vhodných
vlnových dĺžok sa porfyríny menia na ich vysokoenergetický tripletový stav, čím dochádza k tvorbe voľných kyslíkových radikálov a singeltového kyslíka,
ktoré sú cytotoxické a vedú k apoptóze a nekróze
cieľového tkaniva. V Európe sú na použitie registrované 3 fotosenzibilizujúce látky: 16 % methyl aminolevulinát (MAL), 5-ALA náplasť (samoadhezívna, náplasť farby kože) a BF-200 ALA gel (nanoemulzia,
zvyšujúca ALA stabilitu a kožnú penetráciu). ALA je
hydrofilná, zatiaľ čo MAL je viac lipofilná a vzhľadom
na to by MAL mohla penetrovať hlbšie do lézií. Pred
samotnou aplikáciou PDT by mali byť odstránené
hyperkeratózy a krusty, pri hrubších léziách sa odporúča aj mechanická redukcia tumoróznej masy
(„debulking“). Lokálny fotosenzibilizátor sa nanáša
v tenkej vrstve na ošetrovanú léziu (niekoľko mm aj
na okolitú zdravú kožu) a oklúziou sa prekrýva. Po in-
kubačnej lehote cca 3 hodín sa oklúzia a zvyšky fotosenzibilizátora odstránia a cieľové ložisko sa ožiari
červeným svetlom (365 nm, 37 J/cm2). Začervenanie a opuch, prípadne tvorba krúst sú niekoľko
dní po aplikácii bežnou reakciou. Pri aktinických keratózach sa MAL-PDT odporúča ako jednorazová
liečebná aplikácia a opakovaná po 3 mesiacoch
v prípade potreby.
PDR (fotodynamická reakcia) je cyto- a vaskulotoxická. Deštrukcia tumoróznych buniek pod vplyvom PDT môže prebiehať programovanou (apoptotickou) cestou a neprogramovanou cestou nekrózy.
Rovnako aj v nádorových bunkách, endoteliálne bunky vaskulárneho systému môžu koncentrovať fotosenzibilizátor, aktivovaný príslušným svetlom vedie
k fotodynamickej reakcii. Výhodou PDT je jej bezpečnosť, ako aj kozmetický efekt, hojenie bez jazvenia.
Možno ju kombinovať aj s inými terapeutickými postupmi, ako napríklad s kryoterapiou. Možná je
i kombinácia CO2 lasera a PDT. Frakcionovaným CO2
laserom sa v koži indukujú drobné mikroskopicky
drobné zóny poškodenia, tzv. „microscopic treatment zones“, čím sa zvýši penetrácia fotosenzibilizátora a z toho vyplývajúca výraznejšia syntéza por­
fyrínu, čo môže zlepšiť účinok PDT pri hrubších
kožných nádoroch. Podiel remisie sa pri PDT pohybuje medzi 80 – 100 %. Použitie pri tumoroch je
obmedzené na hrúbku menej ako 3 mm (7).
Laserová terapia
Terapia s CO2 alebo Er: YAG laserom predstavuje
laserové ablatívne techniky, menej invazívne v porovnaní s chirurgickou excíziou. Nevýhodou je pozákrokový erytém, pigmentové zmeny ošetrenej kože alebo jazvenie.
Profylaxia
Dôsledná aplikácia preparátov ochrany proti slnečnému žiareniu imunosuprimovaných pacientov
po orgánovej transplantácii viedla v klinických štú­
diách k zníženiu výskytu AK. Aplikujú sa lokálne širokospektrálne externá s filtrami v UVB a UVA oblasti
UV žiarenia. Sunscreeny redukujú množstvo UV žiarením indukovaných mutácií p53 a znižujú imunosupresívne účinky UV žiarenia. Vakcinácia proti HPV
by mohla predstavovať ďalšiu prevenciu a je riešená
ďalšími klinickými štúdiami. Predovšetkým u pacientov so zvýšeným rizikom vzniku epiteliálnych tumorov predstavuje preventívna systémová liečba retinoidmi možný účinný postup (7). Nikotínamid
(vitamín B3) 500 mg/deň alebo 2x denne počas
4 týždňov zaznamenal redukciu výskytu aktinických
keratóz o 29 – 35 % (9).
Záver
Aktinická keratóza je dysplastická lézia vznikajúca
na aktinicky zmenenej koži. AK môžu vymiznúť alebo
13
XIIl, 4, 2013, DERMA
pretrvávať dlhé roky bezo zmeny, v 8 – 20 % sa však
môžu transformovať do SCC. Histologicky ide o epidermálnu léziu z dysplastických keratinocytov a je
klasifikovaná ako spinocelulárny karcinóm in situ.
Epidemiologické údaje poukazujú na signifikantne
zvýšenú prevalenciu AK u kaukazskej rasy, častejšie
u starších osôb. V patogenéze ochorenia zohráva
úlohu genetická predispozícia, fototyp, vek, imunosupresia, UV žiarenie, priamo poškodzujúce DNA
keratinocytov a nepriamo suprimujúce imunologický
dohľad nad nimi. Fotokarcinogenéza pokračuje expanziou mutovaných klonov buniek charakterizovaných hyperproliferáciou a stratou apoptózy. Keďže
nie je možné klinicky určiť, ktoré lézie AK sa transformujú do invazívneho SCC, budú po liečbe recidivovať alebo metastázovať, všetky snahy odporúčajú
eradikáciu aktinických keratóz. Pri výbere vhodného
terapeutického postupu by mali byť zohľadnené počet, dĺžka trvania, lokalizácia, rozsah lézií, vek pacienta a komorbidity, rizikové faktory, anamnéza rakoviny kože, pretrvávajúca expozícia slnečnému
žiareniu, náklady na liečbu, ako aj výhody pre pacienta pri výbere vhodnej liečby. V súčasnosti je
k dispozícii široká škála liečebných postupov. Terapeutické postupy sa môžu deliť na liečebné prístupy
zamerané na jednotlivé lézie alebo na liečbu „rakovinového poľa“ – mnohopočetných klinických lézií, ako
aj subklinických aktinických keratóz.
Literatúra
1. Babilas, P., Landthaler, M., Szeimies, RM. Die
aktinische Keratose. Hautarzt, 2003, 54,
s. 551-562.
2. Berman, B., Cockerell, CJ. Pathobiology of actinic
keratosis: Ultraviolet-dependent keratinocyte
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
proliferation. J Am Acad Dermatol, 2013, 68
(1), S10-19.
Cayirli, M., Kose, O., Demiriz, M. Clinical,
dermoscopic and immunohistochemical assessment of actinic keratoses and evaluation of the
effectiveness of diclofenac therapy with immunohistochemical analysis. Arch Dermatol Res,
2013, 305 (5), s. 389-95.
Ceilley, RI., Jorizzo, JL. Current issues in the
management of actinic keratosis. J Am Acad
Dermatol, 2013, 68, S28-38.
Peris, K., Micantonio, T., Piccolo, D., Fargnoli,
MC. Dermoscopic features of actinic keratosis.
JDDG, 2007, 11 (5), s. 970-976.
Rigel, DS., Stein Gold, LF. The importance of
early diagnosis and treatment of actinic keratosis. J Am Acad Dermatol, 2013, 68, S20-27.
Schlaak, M., von Bartenwerffer, W., Mauch, C.
Medikamentöse Therapie nichtmelanozytärer
epithelialer Tumore. Hautarzt, 2011, 62 (6),
s. 430-435.
Spencer, J. Understanding actinic keratosis:
Epidemiology, biology, and management of the
disease. J Am Acad Dermatol, 2013, 68 (1),
S1-8.
Uhlenhake, EE. Optimal treatment of actinic
keratose. Clinical Interventions in Aging, 2013,
8, s. 29-35.
Zouboulis, CC., Röhrs, H. Kryochirurgische
Behandlung aktinischer Keratosen mit evidenz-basierter Übersicht. Hautarzt, 2005, 56 (4),
s. 353-358.
Kontaktná adresa
MUDr. Monika Heizerová, PhD.
Dermatovenerologická klinika LFUK
a UN Bratislava
Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
+421257290480
Vážení čitatelia,
dovoľte, aby sme sa poďakovali všetkým firmám, ktoré vám prostredníctvom nášho časopisu v tomto roku prinášali informácie o najnovších trendoch v liečbe dermatologických
ochorení a o riešení estetických nedostatkov na koži:
A care, spol. s r.o., Piešťany
Belupo, spol. s r.o., Bratislava
Berlin Chemie AG,
OZ v SR Bratislava
Canon Slovakia, Bratislava
CSC Pharmaceuticals Handels GmbH,
Bratislava
Esthetic Line, spol. s r.o.,
Praha - Hlubočany
14
Johnson & Johnson, s.r.o.,
divízia Janssen Bratislava
Lohman Raucher, spol. s r.o.,
Bratislava
MedaPreX SK, spol. s r.o.
Medicontur Esthetics, Nitra
Naturprodukt, spol. s r.o.,
Ivanka pri Dunaji
New Look, spol. s r.o., Bratislava
XIIl, 4, 2013, DERMA
Imunohistochemické hodnotenie proteínu p53
v tkanive bazocelulárneho karcinómu kože
Immunohistochemical evaluation of p53 protein expression
in cutaneous basal cell carcinoma
BARTOŠ, V.1, KULLOVÁ, M.2, DOBOSZOVÁ, J.3
MUDr. Bartoš Vladimír, PhD. , Oddelenie patologickej anatómie FNsP v Žiline, V. Spanyola 43, 012 07 Žilina
1)
MUDr. Kullová Milada, Dermatovenerologický stacionár, FNsP v Žiline
2)
MUDr. Doboszová Jana, Pracovisko patologickej anatómie, Medicyt, s. r. o., Žilina
3)
Súhrn
Summary
Úvod: Gén p53 patrí k najdôležitejším tumor supresorickým génom, ktorého mutácie sú jednou
z najčastejších onkogénnych alterácií. Za nepriamy prejav jeho poškodenia sa považuje akumulácia proteínu p53 v jadrách buniek. Cieľ: V prezentovanej štúdii sme hodnotili imunohistochemickú
expresiu proteínu p53 v tkanive bazocelulárneho
karcinómu (BCC) kože. Materiál a metódy: Sledovaný súbor pozostával z 21 primárnych BCC kože
rôznych histologických typov, ktoré mali v rámci
bioptického vyšetrenia imunohistochemicky detekovaný aj proteín p53. Výsledky: Všetky BCC vykazovali minimálne fokálnu pozitivitu na proteín
p53. Priemerná hodnota expresie bola 41,0 %
a varírovala v rozpätí 2 – 100 % nádorového
tkaniva. Najvyššiu priemernú hodnotu sme pozorovali pri nodulárno-infiltratívnom (63 %) a nodulárnom (40,7 %) BCC. V „čistých“ infiltratívnych
BCC bola expresia proteínu p53 pomerne nízka
a nepresahovala 10 %. Pri BCC sprevádzaných
solárnou degeneráciou kória bola priemerná hodnota expresie čiastočne vyššia (50 %) v porovnaní s BCC bez solárnej degenerácie (31,2 %). BCC s heterogénnym rastovým vzorom mali rozdielne zastúpenie p53 pozitívnych buniek v jednotlivých zložkách. V zmiešaných histologických typoch bola najvyššia imunoreaktivita v nodulárnej
zložke a najnižšia v infiltratívne rastúcej zložke.
Naopak, BCC s homogénnym rastovým vzorom
mali väčšinou pravidelnú a difúznu imunoreaktivitu. Záver: Hoci je význam mutácií génu p53
v patogenéze BCC kože nesporný, prognostický
význam imunohistochemickej expresie proteínu
p53 v nádorovom tkanive je zatiaľ kontroverzný.
Vzhľadom na výrazný percentuálny rozptyl a heterogenitu imunoreaktivity je pravdepodobné, že
expresia proteínu p53 je ovplyvňovaná rôznorodými faktormi, ktoré zodpovedajú za jej individuálnu variabilitu. Kľúčové slová: bazocelulárny karcinóm,
proteín p53
Background: P53 gene belongs to the most important tumor suppressor genes, mutations of which
are one of the most frequent oncogenic alterations. Indirect sign of its damage is considered to
be an accumulation of p53 protein in the nuclei of
the cells. Aim: In the present study we evaluated
immunohistochemical expression of p53 protein in
basal cell carcinoma (BCC) of the skin. Material
and methods: Study group consisted of 21 primary cutaneous BCCs of various histological types,
which had been immunohistochemically investigated for p53 protein. Results: All BCCs were at
least focally positive for p53 protein. A mean value of expression was 41.0 % and ranged between
2 - 100 % of tumor tissue. We found the highest
average value in nodular-infiltrative (63 %) and nodular (40.7 %) BCCs. In „pure“ infiltrative BCCs,
however, p53 protein expression was relatively
low and did not exceed 10 %. BCCs associated
with solar degeneration have partially higher mean
expression (50 %) in comparision with BCCs without solar degeneration (31.2 %). BCCs showing
a heterogeneous growth pattern exhibited different percentage of p53 positive cells in the individual components. In mixed histological types, the
highest immunoreacivity was found in the nodular component and the lowest in the infiltrative
growing component. Conversely, BCCs with homogeneous growth pattern usually have regular and
diffuse immunoreactivity. Conclusion: Although the
role of p53 gene mutation in the pathogenesis of
cutaneous BCC is undisputed, a prognostic importance of immumnohistochemical p53 protein expression in the tumour tissue is still controversial.
Taking into account the significant percentage variance and heterogenity of immunoreactivity it is
likely, that p53 protein expression is determined
by various factors, which are responsibile for its
individual variability. Key words: basal cell carcinoma, p53 protein
15
XIIl, 4, 2013, DERMA
Úvod
Gén p53, označovaný aj ako „strážca genómu“, patrí
k najdôležitejším tumor supresorickým génom, ktorého mutácie sú jednou z najčastejších onkogénnych
alterácií pri väčšine zhubných nádorov (1, 2, 3, 4).
Kóduje multifunkčný proteín, ktorý sa významne podieľa na regulácii proliferácie buniek prostredníctvom
zastavenia bunkového cyklu v G 1 fáze, resp. zablokovania ich vstupu do S-fázy a indukcie apoptózy (1, 2).
Za normálnych okolností sa proteín p53 (tzv. wild-type, wt-p53) nachádza v malom množstve v inaktívnej
forme v cytoplazme buniek, a keďže je labilný a rýchlo
degradovateľný, väčšinou ho nie je možné vizualizovať
pri imunohistochemickom vyšetrení (1, 5). Pri poškodení DNA dochádza k jeho nadprodukcii a akumulácii
v jadrách buniek, čo vedie buď k zastaveniu bunkového cyklu a reparácii DNA, alebo ich zániku spustením
apoptotických mechanizmov (1, 4, 5). Pri mutáciách
génu p53 väčšinou dochádza k tvorbe a hromadeniu
aberantného (mutantného) p53 proteínu, ktorý je
na rozdiel od wt-p53 omnoho stabilnejší, vďaka čomu
ho možno v bunkách imunohistochemicky detekovať
(1). Za nepriamy indikátor mutácií génu p53 sa teda
vo všeobecnosti považuje dôkaz proteínu p53 v jadrách buniek (2, 6).
Bazocelulárny karcinóm (BCC) kože je najčastejším zhubným nádorom ľudskej populácie, ktorého
molekulovo-genetické mechanizmy karcinogenézy
sú veľmi zložité a stále nie úplne objasnené (7).
Vzhľadom na kľúčový význam mutácií génu p53
v jeho patogenéze je tento gén sľubným kandidátom
na predikciu biologického správania nádoru. Mnohí
autori sa vo svojich štúdiách zaoberali uvedenou
problematikou, avšak s odlišnými výsledkami. V našej práci sme sa zamerali na imunohistochemické
hodnotenie expresie proteínu p53 v tkanive BCC
kože rôznych histologických typov a z rozličných anatomických lokalizácií.
Obr 1. Nepravidelná imunoreaktivita proteínu p53 v nodulárno-
Obr 2. Nepravidelná imunoreaktivita proteínu p53 v nodulárno-
Klinický súbor a metódy
Sledovaný súbor pozostával z 21 primárnych BCC
kože rôznych histologických typov, ktoré mali v rámci
bioptického vyšetrenia imunohistochemicky detekovaný aj proteín p53. Nádory boli odstránené totálnou
chirurgickou excíziou (v 3 prípadoch s pozitívnymi resekčnými okrajmi) a histologicky diagnostikované
na Oddelení patologickej anatómie FNsP v Žiline. Získané boli od 15 pacientov (8 mužov, 7 žien) vo vekovom rozpätí 47 – 90 rokov (priemerný vek 71,8 roka).
Topografická distribúcia nádorov v súbore bola nasle-
infiltratívnom BCC. Nodulárna zložka (hore) vykazuje výraznejšiu
imunoreaktivitu v porovnaní s infiltratívnou zložkou (dole). (klon
DO-7, DAKO, ready-to-use, zväčšenie 200x)
infiltratívnom BCC. Časť nádoru (vľavo) vykazuje výraznejšiu imunoreaktivitu v porovnaní s priľahlou invazívnejšie rastúcou zložkou
(vpravo). (klon DO-7, DAKO, ready-to-use, zväčšenie 200x)
Obr 3. Nepravidelná imunoreaktivita proteínu p53 v nodulárno-
Obr 4. Difúzna a pravidelná imunoreaktivita proteínu p53 v no-
trichoepitelovom BCC. Nodulárna zložka (vpravo) vykazuje omnoho
výraznejšiu imunoreaktivitu v porovnaní s „trichoepitelioma-like“
zložkou (vľavo). (klon DO-7, DAKO, ready-to-use, zväčšenie 200x)
16
dulárnom BCC. (klon DO-7, DAKO, ready-to-use, zväčšenie 200x)
XIIl, 4, 2013, DERMA
dujúca: tvárová časť hlavy (n = 7), mimotvárová časť
hlavy (n = 3), krk (n = 1), trup (n = 5), končatiny (n =
5). Vzorky sme po zaliatí do formalínu štandardne histologicky spracovali vo forme parafínových bločkov, farbili hematoxylínom a eozínom a podľa potreby špeciálnymi histochemickými a imunohistochemickými
metodikami a hodnotili vo svetelnom mikroskope. Expresiu proteínu p53 v nádorových bunkách sme stanovovali imunohistochemicky myšou monoklonovou
protilátkou proti proteínu 53 (klon DO-7, DAKO, readyto-use) a kvantitatívne definovali ako percento p53-pozitívnych nádorových buniek v celom nádorovom tkanive vyšetrovaného histologického rezu. Podľa práce
autorov Monsef et al. (8) sme rozlišovali 5 semikvantitatívnych stupňov imunoreaktivity: stupeň 0 (negativita), stupeň 1+ (< 25 % pozitívnych buniek), stupeň 2+
(26 – 50 % pozitívnych buniek), stupeň 3+ (51 – 75 %
pozitívnych buniek) a stupeň 4+ (> 75 % pozitívnych
buniek). Štádium ochorenia sme klasifikovali podľa posledného 7. vydania UICC (Union for International Cancer Control) TNM klasifikácie zhubných nádorov (9).
Základné klinické informácie sme získavali zo Sprievodného listu k zásielke bioptického materiálu.
Výsledky
Všetky BCC boli minimálne fokálne pozitívne na proteín p53, ktorého imunohistochemická expresia varírovala v rozsahu 2 – 100 % nádorového tkaniva s priemernou hodnotou 41 %. Zo stanovených štyroch
semikvantitatívnych stupňov sa najčastejšie vyskyto-
val stupeň 1+ (n = 10), v ďalšom poradí sme potvrdili stupeň 3+ (n = 5), stupeň 4+ (n = 4) a stupeň 2+
(n = 2). Pri BCC sprevádzaných solárnou degeneráciou kória (teda lézií výraznejšie exponovaných slnečnému žiareniu) bola priemerná hodnota expresie proteínu p53 čiastočne vyššia (50 %) v porovnaní s BCC
bez solárnej degenerácie (31,2 %). Hoci malý počet
vyšetrovaných prípadov veľmi limituje hodnotenie
vzťahu imunoreaktivity uvedeného markera a jednotlivých histologických typov BCC, najvyššiu priemernú
hodnotu sme pozorovali pri nodulárno-infiltratívnom
(63 %) a nodulárnom (40,7 %) BCC. Naopak, v obidvoch „čistých“ infiltratívnych BCC bola expresia proteínu p53 pomerne nízka a nepresahovala 10 %.
Z kvalitatívnej stránky sme však potvrdili evidentné
rozdiely expresie v závislosti od rastového vzoru nádoru. Prakticky všetky BCC s heterogénnym rastovým vzorom (napr. nodulárno-infiltratívny alebo nodulárno-trichoepitelový BCC) mali rozdielne zastúpenie
p53 pozitívnych buniek v jednotlivých komponentoch,
v ktorých sa niekedy odlišovala aj intenzita farbenia
jadier (obrázok 1 – 3). V zmiešaných histologických
typoch BCC bola najvyššia imunoreaktivita v nodulárnom komponente a najnižšia v infiltratívne rastúcej
zložke. Naopak, BCC s homogénnym rastovým vzorom (napr. nodulárny BCC) mali väčšinou pravidelnú
a difúznu imunoreaktivitu (obrázok 4). Prehľad percentuálnych hodnôt expresie proteínu p53 a základných klinicko-patologických parametrov jednotlivých
nádorov je uvedený v tabuľke 1.
Tab 1. Prehľad percentuálnych hodnôt imunohistochemickej expresie proteínu p53 a základných klinicko-patologických parametrov BCC v našom súbore. (P – pohlavie, m – muž, ž – žena, SD – solárna degenerácia kória, + prítomná, – neprítomná,
SG – semikvantitatívny stupeň {grade} expresie antigénu p53).
P
m
m
m
m
ž
m
Vek
67
67
67
67
76
55
Lokalita
rameno
chrbát
stehno
predkolenie
viečko
chrbát
Histologický typ
nodulárny
nodulárny
nodulárny
nodulárny
nodulárny
superficiálny
pT
pT1
pT1
pT1
pT2
pTX
pT1
SD
+
+
+
+
–
–
p53
15 %
95 %
100 %
55 %
2 %
30 %
SG
1+
4+
4+
3+
1+
2+
m
78
ušnica
nodulárno-infiltratívny
pT1
+
70 %
3+
m
ž
ž
ž
m
ž
ž
ž
72
79
69
69
47
90
90
90
temporálne
periokulárne
pera
periokulárne
hrudník
rameno
tvár
krk
nodulárny
nodulárno-infiltratívny
infiltratívny
superficiálny
nodulárny
nodulárno-trichoepitelový
nodulárny
nodulárny
pT2
pT1
pTX
pT1
pT1
pT1
pT1
pT1
+
+
+
+
–
–
+
+
10 %
95 %
5 %
25 %
10 %
55 %
75 %
5 %
1+
4+
1+
1+
1+
3+
3+
1+
m
76
chrbát
nodulárno-infiltratívny
pT2
–
60 %
3+
ž
ž
m
m
m
81
74
80
49
65
rameno
chrbát
ušnica
viečko
viečko
nodulárno-mikronodulárny
superficiálno-nodulárny
infiltratívny
nodulárno-infiltratívny
nodulárno-infiltratívny
pT1
pT1
pT1
pT2a
pTX
–
–
–
–
–
5 %
50 %
10 %
10 %
80 %
1+
2+
1+
1+
4+
17
XIIl, 4, 2013, DERMA
Diskusia
Mutácie génu p53 vznikajú vo včasných štádiách
karcinogenézy kože (2, 6, 10) a pravdepodobne
zodpovedajú za vznik agresívnych aj neagresívnych
histologických typov BCC (10). Aj napriek nespornému významu tohto génu v patogenéze BCC kože
však stále pretrvávajú kontroverzné údaje týkajúce
sa významu expresie proteínu p53 v nádorovom
tkanive. Pokým jedna skupina autorov (2, 3, 5, 6,
11) demonštrovala imunohistochemickú pozitivitu
proteínu p53 v prevažnej väčšine (80 – 100 %)
hodnotených BCC, iní autori (10, 12, 13) ju nepotvrdili ani v polovici (42,9 – 48,7 %) prípadov. Markantný je aj percentuálny rozptyl p53-pozitívnych
nádorových buniek v jednotlivých BCC, ktorý v literatúre varíruje od 0 do 100 % (2, 3, 11, 14)
s priemernou hodnotou 30,1 – 67,7 % (2, 3, 14).
V našom súbore sme pozorovali expresiu proteínu
p53 vo všetkých vyšetrovaných prípadoch. Hoci je
známe, že nadmerné pôsobenie ultrafialového (UV)
žiarenia je hlavnou príčinou alterácií génu p53
a zároveň kľúčovým etiologickým faktorom BCC
kože, mnohí autori (8, 11, 12, 15) nepotvrdili štatisticky významné rozdiely v imunohistochemickej
expresii proteínu p53 medzi BCC lokalizovanými
na častiach tela permanentne vystavených slnečnému žiareniu a častiach tela krytých pred slnečnými lúčmi. V kontraste s tým Liang et al. (16) vo
svojej štúdii zasa uvádzajú, že expresia proteínu
p53 v nádorovom tkanive BCC aj okolitej epiderme
súvisela s rozsahom solárnej expozície, ako aj s vekom pacientov. Tieto diskrepantné údaje sú pravdepodobne zapríčinené tým, že slnečné žiarenie
nie je jediným kauzatívnym faktorom poškodenia
génu p53 (10, 17), ako aj tým, že v karcinogenéze
BCC kože sú zahrnuté aj iné UV indukované p53independentné mechanizmy (17). Navyše mutácie
génu p53 sú veľmi rôznorodé a v prípade rozsiahlejších delécií môžu mať za následok aj úplnú stratu
produkcie proteínu 53. Jeho negatívny dôkaz pri
imunohistochemickom vyšetrení tkaniva BCC teda
ešte nemusí znamenať, že v nádorových bunkách
nie je tento gén defektný (1). V našom súbore bola
priemerná hodnota expresie proteínu p53 v BCC
sprevádzaných solárnou degeneráciou kória (teda
nádorov výraznejšie exponovaných slnečnému žiareniu) čiastočne vyššia v porovnaní s BCC bez solárnej degenerácie, avšak výsledky sú limitované
malým počtom vyšetrovaných lézií.
Zatiaľ sú kontroverzné údaje, či BCC kože s agresívnejším klinicko-morfologickým fenotypom majú
odlišnú (resp. vyššiu) expresiu proteínu p53 v porovnaní s neagresívnymi formami, a teda je diskutabilný aj jeho prognostický význam. De Rosa et al.
(15) demonštrovali, že BCC s agresívnymi rastovými črtami, recidívami alebo metastázami exprimovali signifikantne vyššie hodnoty proteínu p53
18
v kontraste s neagresívnymi BCC. Ansarin et al.
(11) hodnotili 11 agresívnych (infiltratívnych a morfeaformných) a 22 indolentných (nodulárnych a superficiálnych) variantov BCC a zistili, že imunohistochemická p53-pozitivita bola signifikantne vyššia
v agresívnych variantoch a podobné výsledky potvrdili aj iné štúdie (1, 12, 18, 19). Na základe uvedených poznatkov teda možno predpokladať, že
tento marker predikuje biologické správanie BCC
kože.
Na druhej strane však iná skupina autorov (6,
8, 10, 13, 20) nepotvrdila štatisticky významné
rozdiely v expresii proteínu p53 medzi agresívnymi
a neagresívnymi BCC. Demirkan et al. (13) hodnotili 6 bazoskvamóznych, 12 infiltratívnych a 24 neinfiltratívnych BCC a nezistili koreláciu medzi imunoreaktivitou proteínu p53 a histologickými typmi,
rozmermi nádoru, ani rizikom vzniku nádorových
recidív. Ani Monsef et al. (8) nepotvrdili kvantitatívne či kvalitatívne rozdiely v expresii proteínu p53
v závislosti od histologických typov BCC, lokalizácie,
pohlavia a veku pacientov. Bolshakov et al. (10)
síce pozorovali častejšiu expresiu proteínu p53
v agresívnych BCC v porovnaní s neagresívnymi, ale
bez štatistickej významnosti. Niektoré štúdie (1,
21) však napovedajú, že rozsah a intenzita expresie
proteínu p53 môžu súvisieť s „dediferenciáciou“
BCC kože v procese karcinogezézy. Uvádza sa, že
superficiálne BCC sú p53-pozitívne len približne
v polovici prípadov (1, 21), nodulárne BCC väčšinou
vykazujú mierny stupeň pozitivity, niekedy s naznačenou periférnou akcentáciou (1, 21), infiltratívne
a morfeaformné BCC sú intenzívne pozitívne s periférnou akcentáciou (1, 21) a metatypické karcinómy vykazujú intenzívnu difúznu pozitivitu (21). Z našej štúdie skôr vyplýva, že expresia proteínu p53
v BCC kože závisí najmä od rastového vzoru nádoru. Keďže aj v rámci jednej lézie vykazovali jednotlivé rastové komponenty odlišnú imunoreaktivitu,
táto skutočnosť môže svedčiť pre polyklonalitu BCC
kože, o ktorej polemizujú aj niektorí autori (22, 23)
vo svojich publikáciách. Zaujímavé však je, že pri
zmiešaných nodulárno-infiltratívnych BCC vykazovala nižšiu expresiu proteínu p53 práve infiltratívne
rastúca zložka.
Záver
Hoci je význam mutácií génu p53 v patogenéze BCC
kože nesporný, prognostický význam imunohistochemickej expresie proteínu p53 v nádorovom tkanive je zatiaľ kontroverzný. V našej práci sme potvrdili pozitivitu uvedeného markera vo všetkých
vyšetrovaných BCC. Vzhľadom na výrazný percentuálny rozptyl a heterogenitu imunoreaktivity však
možno predpokladať, že expresia proteínu p53 je
ovplyvňovaná rôznorodými faktormi, ktoré zodpovedajú za jej individuálnu variabilitu.
XIIl, 4, 2013, DERMA
Literatúra
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Mateoiu C, Pirici A, Bogdan F. Immunohistochemical nuclear staining for p53, PCNA, Ki-67 and
bcl-2 in different histologic variants of basal cell
carcinoma. Rom J Morphol Embryol, 2011; 52
(1 Suppl): 315-319.
Khodaeiani E, Fakhrjou A, Amirnia M et al.
Immunohistochemical evaluation of p53 and Ki67
expression in skin epithelial tumors. Indian J
Dermatol, 2013; 58 (3): 181-187.
Batinac T, Zamolo G, Jonjić N et al. P53 protein
expression and cell proliferation in non-neoplastic
and neoplastic proliferative skin diseases. Tumori,
2004; 90 (1): 120-127.
Halasová E, Adamkov M, Kavcová E et al. Expression of antiapoptotic protein survivin and tumor
suppressor p53 protein in patients with pulmonary carcinoma. Eur J Med Res, 2009; 14 (Suppl.
IV): 97-100.
Adamkov M, Halasova E, Rajcani J et al. Relation
between expression pattern of p53 and survivin
in cutaneous basal cell carcinomas. Med Sci
Monit, 2011; 17 (3): BR74–BR80.
Karagece Yalcin U, Seckin S. The expression of
p53 and Cox-2 in basal cell carcinoma, squamous
cell carcinoma and actinic keratosis cases. Turk
Patoloji Derg, 2012; 28 (2): 119-127.
Tilli CMLJ, Van Steensel MAM, Krekels GAM et
al. Molecular etiology and pathogenesis of basal
cell carcinoma. Br J Dermatol, 2005; 152 (6):
1108-1124.
Monsef A, Ansar A, Behnoud S et al. Frequency
of P53 immunohistochemical expression in all
histopathological types of basal cell carcinoma
and its correlation with clinicopathological features. Life Sci J, 2012; 9 (2s): 106-111.
Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind Ch.
TNM Classification of Malignant Tumours, 7th
Edition, Wiley-Blackwell, 2009; pp. 310 ISBN:
978-1-4443-3241-4
Bolshakov S, Walker CM, Strom SS et al. p53
mutations in human aggressive and nonaggressive basal and squamous cell carcinomas. Clin
Cancer Res, 2003; 9 (1): 228-234.
Ansarin H, Daliri M, Soltani-Arabshahi R. Expression of p53 in aggressive and non-aggressive
histologic variants of basal cell carcinoma. Eur J
Dermatol, 2006; 16 (5): 543-547.
Auepemkiate S, Boonyaphiphat P, Thongsuksai
P. p53 expression related to the aggressive
infiltrative histopathological feature of basal cell
carcinoma. Histopathology, 2002; 40 (6):
568-573.
Demirkan NC, Colakoglu N, Duzcan E. Value of
p53 protein in biological behavior of basal cell
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
carcinoma and in normal epithelia adjacent to
carcinomas. Pathol Oncol Res, 2000; 6 (4): 2724.
Stratigos AJ, Kapranos N, Petrakou E et al.
Immunophenotypic analysis of the p53 gene in
non-melanoma skin cancer and correlation with
apoptosis and cell proliferation. J Eur Acad
Dermatol Venereol, 2005; 19 (2):180-186.
De Rosa G, Staibano S, Barra E et al. p53
Protein in aggressive and non-aggressive basal
cell carcinoma. J Cutan Pathol, 1993; 20 (5):
429-434.
Liang SB, Ohtsuki Y, Furihata M et al. Sun-exposure- and aging-dependent p53 protein accumulation results in growth advantage for tumour cells
in carcinogenesis of nonmelanocytic skin cancer .
Virchows Arch, 1999, 434 (3): 193-199.
Lacour JP. Carcinogenesis of basal cell carcinomas: genetics and molecular mechanisms. Br J
Dermatol, 2002; 146 (Suppl 61): 17-19.
Koseoglu RD, Sezer E, Eyibilen A et al. Expressions of p53, cyclinD1 and histopathological
features in basal cell carcinomas. J Cutan Pathol,
2009, 36 (9): 958-965.
Chuprov IN. Immunomorphological features of
cutaneous basal-cell carcinoma. Vopr Onkol,
2008, 54 (6): 715-719.
Healy E, Angus B, Lawrence CM, Rees JL.
Prognostic value of Ki67 antigen expression in
basal cell carcinomas. Br J Dermatol, 1995;
133 (5): 737-741.
Barrett TL, Smith KJ, Hodge JJ et al. Immunohistochemical nuclear staining for p53, PCNA, and
Ki-67 in different histologic variants of basal cell
carcinoma. J Am Acad Dermatol, 1997; 37 (3
Pt 1): 430–437.
Heitzer E, Quehenberger F, Wolf P. Polyclonality of
multiple sporadic basal cell carcinomas. J Invest
Dermatol, 2009; 129 (6): 1586-1589.
Cabral A, van Haaften C, Boon ME. Proliferation
patterns reflect architectural dedifferentiation:
a study of nodular basal cell carcinoma. J
Dermatol, 2004, 31 (4): 305-313.
Kontaktná adresa
MUDr. Bartoš Vladimír, PhD.
Björnsonova 3/5, 036 01 Martin
mobil: 0908/386 352
e-mail: [email protected],
[email protected]
19
XIIl, 4, 2013, DERMA
Aktualizácia v klasifikácii a liečbe lokalizovanej
sklerodermie
Update on the classification and treatment of localized
scleroderma
Novotná, V., Šimaljaková, M., Dermatovenerologická klinika LFUK a UNB, Bratislava
Súhrn
Summary
Lokalizovaná sklerodermia (LS) patrí medzi ochorenia spojivového tkaniva, máva benígny, auto-limitujúci priebeh a postihuje kožu a/alebo pod ňou
ležiace tkanivá. Etiológia a patogenéza LS nie sú
celkom objasnené. Klasifikácia ochorenia je zložitá pre množstvo klinických typov. Neexistuje efektívna a všeobecne platná terapia tohto ochorenia.
Morfea nezvyšuje mortalitu, ale výrazne zvyšuje
morbiditu.
Kľúčové slová: lokalizovaná sklerodermia,
morfea, ochorenia spojivového tkaniva
Localized scleroderma (LS) is a rare connective
tissue disease with benign, self-limited evolution
and involement of skin and/or underlying tissue.
Etiology and pathogenesis of LS remain incompletely understood. Classification is difficult because
of the different clinical types of morphea. There is
no really effective and universal treatment. Morhpea does not increase mortality but can cause
significant morbidity.
Key words: localized scleroderma, morphea,
connective tissue disease
Úvod
Synonymá „morfea“ a „lokalizovaná sklerodermia“
označujú zvláštne zápalové ochorenie postihujúce
kožu a podkožné tkanivo s vyústením do sklerózy.
Patria do skupiny ochorení postihujúcich spojivové
tkanivá. Lokalizovaná forma sa odlišuje od systémovej formy chýbaním sklerodaktýlie, Raynaudovho fenoménu, pozitívnej kapilaroskopie a postihnutím
vnútorných orgánov (1).
la klasifikáciu a vyňala už spomenuté ochorenia.
V roku 2006 zahrnuli do klasifikácie zmiešanú formu morfey, ktorá podľa literatúry postihuje viac ako
15 % detí postihnutých morfeou (1).
Pojem lokalizovaná sklerodermia dospelých autori nahradzujú pojmom morfea aj z dôvodu, aby nedochádzalo k nedorozumeniam medzi pacientom
a lekárom (býva často zamieňaná za systémovú
sklerózu). Naopak, u lineárnej sklerodermie u detí
sa prikláňajú mnohí autori k názvu sklerodermia
vzhľadom na morbiditu, s ktorou je spojená táto forma ochorenia v detskej populácii.
Na rozdiel od lokalizovanej formy, pacienti s LcSSc a DcSSc majú takmer všetci pozitívne antinukleárne protilátky (ANA), manifestáciu Raynaudovho fenoménu a kapilaroskopické zmeny na nechtových
lôžkach. Pacienti s LcSSc majú sklerotické zmeny
kože distálne od lakťov a kolien a býva postihnutá aj
tvár. Pacienti s DcSSc majú postihnuté sklerózou aj
proximálne časti. Pacienti s LcSSc majú častejšie pozitívne anti-centromérové protilátky, zatiaľ čo pacienti
s DcSSc majú pozitívne anti-topoizomerázu I. (antiScl70) alebo anti-RNA polymerázu III. Obidve ochorenia môžu viesť k intersticiálnej pľúcnej chorobe (ILD).
Pacienti s LcSSc majú vyššie riziko fibrózy pľúcnej artérie vedúcej k pľúcnej arteriálnej hypertenzii a pacienti s DcSSc majú vyššie riziko renálnej krízy (3).
Morfea je odlišná od LcSSc a DcSSc. Morfea
(alebo lokalizovaná sklerodermia podľa staršej klasifikácie) zahŕňa nasledujúce klinické manifestácie
ochorenia: cirkumskriptná morfea (s povrchovým
alebo hlbokým variantom ochorenia), lineárna morfea (s variantom trup/končatiny alebo variant hlava:
en coupe de sabre alebo Parryho-Rombergov
Klasifikácia
Súbor ochorení pod názvom sklerodermia bol v posledných rokoch upresnený terminológiou, ktorá
zohľadňuje jednotlivé podtypy, klinický obraz, sérologické nálezy a prognózu jednotlivých ochorení spojivového tkaniva.
Zahŕňa: lokalizovanú sklerodermiu (patria pod
ňu: ložisková sklerodermia – morfea), ohraničenú
systémovú sklerózu kože – LcSSc /limited cutaneous systemic sclerosis/ (v minulosti nazývaná CREST
syndróm), difúznu systémovú sklerózu kože – DcSSc
/diffuse cutaneous systemic sclerosis/ a systémovú sklerózu bez sklerodermy (3).
V roku 1995 Peterson a kol. navrhli klasifikáciu
lokalizovanej sklerodermie, ktorá sa s malými modifikáciami používa v publikovanej literatúre dodnes.
Autori použili termín „morfea“ pre všetky klinické
typy: ložisková morfea, generalizovaná morfea, bulózna morfea, lineárna morfea a hĺbková morfea.
Títo autori zaradili do klasifikácie morfey aj ochorenia, ktorých vzťah s morfeou ostáva dodnes sporný:
atrofodermia Passini a Pierini, lichen sclerosus et
atrophicus a eozinofilnú fascititídu. V roku 2004 Európska spoločnosť pediatrickej reumatológie upravi20
XIIl, 4, 2013, DERMA
syndróm), generalizovaná morfea, pansklerotická
morfea alebo zmiešaná morfea (3). V najnovšej
publikovanej literatúre však niektorí európski autori
naďalej používajú u juvenilnej lokalizovanej formy pojem JLS – juvenilná lokalizovaná sklerodermia (7).
Dodnes však neexistujú žiadne štúdie, ktoré by vyhodnotili patofyziologické rozdiely jednotlivých klinických variantov morfey (3).
Epidemiológia a etiológia
Morfea je zriedkavé ochorenie, ktoré má výskyt 0,3
– 3 prípady na 100 000 obyvateľov ročne. Je častejšia u kaukazskej rasy, s prevalenciou ženského
pohlavia 2 – 4 : 1, s približne rovnakou prevalenciou
u dospelých a u detí. Najvyššia incidencia u dospelých je v piatej dekáde života, zatiaľ čo u detí medzi
2. – 14. rokom života. Napriek tomu, že ochorenie
je charakterizované ako lokalizovaná forma, neurologické a očné komplikácie má viac ako 20 % pacientov (1, 2, 4).
Etiológia morfey nie je celkom objasnená. Predpokladá sa kombinácia viacerých faktorov, ktoré zohrávajú úlohu pri ochorení. Pacienti majú pravdepodobne genetickú predispozíciu na ochorenie a následne
expozícia vplyvov prostredia spustí zápalové a fibrotické zmeny, ktoré charakterizujú ochorenie.
Dodnes nebola objavená špecifická genetická alterácia u týchto pacientov, ale bolo potvrdené, že
majú vyšší výskyt autoimunitných ochorení v rodinnej anamnéze.
Z faktorov prostredia boli u morfey opísané:
trauma, radiačné žiarenie, lymská borelióza, lieky
a vírusové infekcie. Z týchto faktorov sa najčastejšie
objavuje morfea indukovaná radiačným žiarením.
Po rádioterapii u pacientok s karcinómom prsníka je
výskyt morfey 1 : 500.
Spúšťacie faktory ochorenia vedú k indukcii aktivácie fibroblastov alebo zvýšenému riziku prezentácie auto-antigénov. Následné endoteliálne bunkové
poškodenie vyústi do dysregulácie molekúl bunkovej
adhézie a chemokínov s následnou zápalovou reakciou a neskôr aktiváciou fibroblastov a myofibroblastov vedúcou k fibróze.
V literatúre bolo opísaných iba 9 prípadov, u ktorých sa morfea rozvinula do systémovej sklerózy.
Avšak u týchto 9 prípadov sa nevyskytol Raynaudov
fenomén, sklerodaktýlia a pozitívna kapilaroskopia,
preto je možné, že niektorý z týchto prípadov bol
nesprávne zaradený k systémovej skleróze (3).
Prognóza
Morfea nezvyšuje mortalitu, ale je signifikantne spojená s morbiditou. Lineárna morfea, najčastejšia
forma vyskytujúca sa v detskej populácii, máva
za dôsledok deformácie tváre alebo končatín, ktoré
sú často trvalé. U detí s postihnutím oblasti hlavy
a krku bývajú často očné, neurologické a odontosto-
matologické komplikácie (3, 7). Očné kontroly sa
odporúčajú každé 3 – 4 mesiace počas 3 rokov
od vzniku morfey v oblasti hlavy alebo krku. U detí
s lineárnou morfeou končatín bývajú časté ortopedické komplikácie a vážne deformity končatín (3, 4).
Najčastejšou formou v oblasti hlavy je morfea typu
„en coupe de sabre“, pri ktorej okrem sklerózy kože
a podkožia dochádza k postihnutiu priľahlých svalov
a kostí. Podobné postihnutie je aj pri Parryho-Rombergovom syndróme (progresívna atrofia polovice
tváre), avšak chýba skleróza kože (6).
Pľúcne, srdcové a renálne postihnutie býva zriedkavé, menej ako 1 % detských pacientov s morfeou.
U dospelých s morfeou je zvýšené riziku výskytu
iných autoimunitných ochorení. Taktiež v oboch skupinách, u detí aj u dospelých, je vyššie riziko depresie a úzkosti v porovnaní so zdravou populáciou (3).
Liečba
Liečebný algoritmus morfey je limitovaný pre relatívnu zriedkavosť ochorenia, ťažké hodnotenie klinického zlepšenia a nedostatok liečebných výsledkov publikovaných v literatúre. Dodnes v literatúre
neexistuje žiadna štúdia zaoberajúca sa porovnaním
jednotlivých typov morfey a ich odpoveďou na liečbu. Liečba morfey sa odvíja od klinického typu morfey, veľkosti postihnutia, aktivity ochorenia a pacientových symptómov. Je dôležité odlíšiť aktívne ložiská
od starších, inaktívnych ložísk. Aktívna morfea má
ložiská erytematózne, zväčšujúce sa, s pribúdajúcimi novými léziami. Najčastejšou terapiou sú lokálne
a systémové imunosupresíva. Inaktívne ložiská morfey alebo morfea v štádiu poškodenia tkaniva nie sú
liečiteľné imunosupresívami.
Všeobecne sa dá povedať, že morfea zasahujúca hornú a strednú časť dermy môže byť liečená
lokálnou terapiou alebo fototerapiou. Postihnutie hlbokej časti dermy a štruktúr pod ňou vyžaduje systémovú terapiu. Histologické vyšetrenie a zobrazovacie vyšetrovacie metódy môžu pomôcť určiť
rozsah patologického procesu.
Ohraničená povrchová ložisková morfea je najlepšie liečiteľná lokálnou terapiou alebo lokálnou fototerapiou. Efekt liečby lokálnym takrolimom aplikovaným 2x denne bol dokázaný v randomizovanej
placebom kontrolovanej štúdii. O lokálnych steroidoch, ktoré sú najčastejšie používanou terapiou
s dobrým efektom, nie sú publikované štúdie potvrdzujúce ich účinnosť (3). Odporúčajú sa stredne
a silnopotentné lokálne kortikosteroidy počas začiatočnej zápalovej fázy ochorenia (5).
Z ďalších lokálnych terapií, ktorých účinnosť bola
dokázaná v prospektívnych štúdiách, sú: imiquimod
3 – 5x týždenne, kombinácia kalcipotriolu a betametazon dipropionátu 1 – 2x denne, a kalcipotrién
v oklúzii 2x denne (3). Účinnosť liečby 5 % imiquimudom lokálne u ložiskovej morfey bola dokázaná vo
21
XIIl, 4, 2013, DERMA
viacerých štúdiách. Účinok tohto imunomodulátora
má vplyv na inhibíciu ľudských fibroblastov a zabraňuje tvorbe kolagénu a glykozaminoglykánov. Tým
dôjde k zníženiu hrúbky sklerodermického ložiska.
Je však málo štúdií a žiadna kontrolovaná placebom
s touto terapiou (7).
Štúdie s fototerapiou dokázali účinnosť s UVB
311 nm, UVA, nízke-stredné dávky UVA1 a PUVA
terapiu.
U hlbokej ložiskovej morfey bol dokázaný účinok
kombinovanej liečby fototerapiou a systémovou imunosupresiou. Ak je potrebná systémová imunosupresívna liečba, je odporučená kombinácia metotrexátu s prednisonom. Niektoré štúdie potvrdili
účinnosť monoterapie metotrexátu u dospelých pacientov.
Lineárna morfea končatín, hlavy a krku u detí by
mala byť liečená agresívne celkovou terapiou vzhľadom na možné trvalé následky a deformity. Liečbou
voľby je kombinácia metotrexátu (MTX) so systémovou kortikosteroidnou liečbou (3). Kortikosteroidy
sa môžu podávať perorálne alebo v pulznej terapii
intravenózne. Steroidy v pulznej liečbe sa podávajú
intravenózne (najčastejšie metylprednizolón) v dávke 30 mg/kg, 3 dni v mesiaci počas 3 mesiacov.
Metotrexát v dávke 15 – 25 mg/týždeň u dospelých a v dávke 0,3 – 0,5 mg/kg/týždeň u detí. Dĺžka podávania MTX je odporučená počas trvania aktivity ochorenia a následne ešte 1 rok. Denne sa
podáva kyselina listová (acidum folicum) počas liečby MTX (5).
V zriedkavých prípadoch môže byť lineárna morfea iba povrchová, vtedy je odporučená lokálna liečba alebo fototerapia.
Generalizovaná morfea môže byť povrchová alebo hlboká. Ak ide o pacientov, ktorí nemajú zvýšené
riziko kĺbových kontraktúr, môže sa začať fototerapiou. Ak po 2-3 mesiacoch nedochádza k zlepšeniu,
alebo pacienti nie sú vhodní z iných dôvodov na liečbu fototerapiou, je odporučený MTX ako monoterapia alebo v kombinácii s celkovými kortikosteroidmi.
Pacienti, u ktorých liečba MTX zlyhala, alebo majú
kontraindikácie na liečbu MTX, sú indikovaní na liečbu mykofenolát mofetilom (MMF). Aj keď nie sú
ešte dostupné dostatočné súbory pacientov, MMF
má anitfibrotické účinky dokázané v štúdiách z posledných rokov in vitro a in vivo. Tiež je dôležité zdôrazniť, že MMF má menej vedľajších účinkov oproti
iným imunosupresívnym terapiám, ako sú cyklosporín, imitinib, D-penicilinamín, cyklofosfamid, TNF
α inhibítory, extrakorporálna fotoforéza (3).
V prípade pozitívneho nálezu B. burgdorferi liečbou voľby ostáva doxycyklín perorálne v dávke 2x
denne počas 14 – 21 dní alebo 21 – 28 dní v prípade starších infekcií. Dobrý účinok vykazujú aj azitromycín, amoxicyklín, cefuroxim a erytromycín. Parenterálne sú liečbou voľby ceftriaxon 2 g denne
22
alebo penicilín G 18 – 24 miliónov jednotiek denne
počas 10 – 14 dní . U detí je dĺžka liečby rovnaká
ako u dospelých. Sú však odporučené: amoxicylín
v dávke 25 – 50 mg/kg, azitromycín v dávke
20 mg/kg prvý deň a 10 mg/kg nasledujúce dni
alebo cefuroxim 30 – 40 mg/kg. Doxycyklín je kontraindikovaný u detí do 8 rokov, tehotných a dojčiacich žien (8).
ZÁVER
Termín lokalizovaná sklerodermia bol nahradený termínom morfea, ktorá zahŕňa klinické varianty ochorenia morfey: cirkumskriptná, lineárna, generalizovaná, pansklerotická, zmiešaná. Naďalej pojem
sklerodermia zahŕňa LcSSc, DcSSc a systémovú
sklerózu bez sklerodermie. Lineárna a generalizovaná morfea majú signifikantnú morbiditu, ale nízku
mortalitu. Naopak, systémová skleróza má vyššiu
mortalitu ako všetky ostatné autoimunitné ochorenia spojivového tkaniva z dôvodu postihnutia kardiopulmonálneho systému (3).
Literatúra
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bielsa Marsol I.: Update on the classification and
treatment of localized scleroderma. Actas
Dermosifiliogr 2013, doi: 10.1016/j.
adengl.2012.10.012
Careta Figueiroa M., da Costa Leite C., Cresta F.,
Albino J.: Prospective study to evaluate the
clinical and radiological outcome of patients with
scleroderma of the face. Autoimmun Rev, 2013,
12, s. 1064-1069
Fett N.: Scleroderma: nomenclature, etiology,
pathogenesis, and treatments: facts and
controversis. Clin Dermatol 2013, 31, s.
432-437
Kelsey C.E., Torok K.S.: The localized
scleroderma cutaneous assessment tool:
responsiveness to change in a pediatric clinical
population. J Am Acad Dermatol 2013, 69, 2, s.
214-220
Lebwohl M.G., Heymann W.R., Berth-Jones J.,
Coulson I.: Treatment of skin disease:
Comprehensive therapeutic strategies. 3rd ed
Suanders Elsevier Philadelphia, 2010, s. 446448
Miller K., Lehrhoff S., Fischer M., Meehan S.,
Latkowski J.A.: Linear morphea of the forehead
(en coup de sabre). Dermatol Online J 2012, 18
(12), s.22-26
Zulian F., Cuffaro G., Sperotto F.: Scleroderma in
children : an update. Curr Opin Rheumatol 2013,
25 (5), s. 643-650
Vasudevan B, Chatterjee M.: Lyme borreliosis
and skin. Indian J Dermatol 2013, 58 (3),
s.167-174. doi: 10.4103/00195154.110822. 9. Vasudevan B, Chatterjee M.:
Kontaktná adresa
MUDr. Viera Novotná
Dermatovenerologická klinika LFUK a UNB
Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava
[email protected]
FIREMNÉ INFORMÁCIE
XIIl, 4, 2013, DERMA
Kyselina hyalurónová MEDIFEEL®
intradermálny štruktúrovací gél
Kyselina hyalurónová je pre svoje
unikátne hydratačné vlastnosti hitom v estetickej dermatológii posledných 10 rokov.
Názov hyalurónová je odvodený
od miesta, z ktorého sa ju prvýkrát podarilo izolovať, a tým bol
sklovec (priehľadná časť oka). Tekutina sklovca obsahuje tiež množstvo kyseliny urónovej a názov hyalurónová pochádza zo spojenia
gréckeho slova hyalos – sklo
a urónová kyselina.
Kyselina hyalurónová je telu
vlastná látka, ktorá sa nachádza
takmer vo všetkých tkanivách,
najmä v koži, kde zabezpečuje nielen viazanie vody a v kĺboch, kde
slúži ako zvlhčovadlo chrupaviek.
Vo vnútri kĺbov sa tiež nachádza
v kĺbovej (synoviálnej) tekutine,
čím znižuje trenie medzi kĺbnymi
plochami. Okrem toho je vo väčšej miere prítomná aj v oku a väzivách. Napriek tomu, že je takto
rozšírená, jej celkové množstvo
v tele sa ráta len na gramy (predpokladá sa, že 70 kg človek obsahuje v celom tele len okolo 15 g
kyseliny hyalurónovej).
V minulosti sa získavala z kohútích hrebienkov, prípadne z očí
tuniakov, čo so sebou prinášalo
pomerne vysoké náklady, zdravotné riziká a etické problémy. V súčasnosti sa syntetizuje pomocou
biotechnológií, čo znamená, že ju
tvoria baktérie, z ktorých stien sa
extrahuje. Práve jednoduchšie
získavanie je dôvodom prečo sa
táto látka masovejšie rozšírila až
v posledných cca 10 tich rokoch,
napriek tomu, že je známa od tridsiatych rokov 20. stor.
MEDIFEEL®
Kyselina hyalurónová MEDIFEEL®
je intradermálny štruktúrovací
gél, viskoelastický, sterilný, nepyrogénny, bezfarebný, priehľadný,
zložený z hyaluronátu sodného
bio­fermentačného pôvodu, s vysokou molekulovou hmotnosťou
a bez živočíšnych bielkovín.
MEDIFEEL® je k dispozícii pre
injekčnú aplikáciu v striekačkách
s objemom 1 ml (2 ml pri MED12)
a je v 4 koncentráciách: 12 mg,
20 mg, 25 mg a 28 mg. je nezosieťovaná kyselina hyalurónová vhodná na hydratáciu pleti
mezoterapiou.
INDIKÁCIE
Kyselina hyalurónová je určená
na injekčnú aplikáciu do dermy
na vyplnenie vrások, preliačin
MEDIFEEL® v koncentrácii 25 mg
je zosieťovaná kyselina hyalurónová vo forme sterilného gélu na redukciu hlbokých vrások a rýh,
MEDIFEEL® v koncentrácii 20 mg
je zosieťovaná kyselina hyalurónová vhodná na aplikáciu pod jemné
vrásky.
Vrásky medzi obočím korigované kyselinou hyalurónovou
Nosovoústne vrásky korigované kyselinou hyalurónovou
na tvári a ošetrenie jaziev. Viskóznejšia kyselina hyalurónová je
prednostne určená na odstránenie alebo nápravu deformácií spôsobených starnutím: zväčšenie
objemu pier, ošetrenie hlbokých
vrások. Menej viskózna kyselina
hyalurónová je prednostne určená na odstránenie alebo nápravu
povrchových vrások, ošetrenie
vrások okolo pier, na čele.
MEDIFEEL® v koncentrácii 12 mg
napr. nosovoústnych, výplň objemu pier.
MEDIFEEL® v najvyššej 28 mg
koncentrácii je najhustejší gél
vhodný na zväčšenie objemu líc.
Kontaktné údaje
A care, s. r. o., Sládkovičova
10 921 01 Piešťany
Tel.: + 421/32/ 777 30 70,
fax: +421/32/ 777 30 72
e-mail: [email protected]
www.acare.sk
23
PLEŤOVÝ KRÉM PROBLÉM
TYP
PLETI
PLEŤOVÉ KRÉMY
NORMÁLNA / SUCHÁ PLEŤ
SUCHÁ PLEŤ
VEĽMI SUCHÁ PLEŤ
MASTNÁ / ZMIEŠANÁ PLEŤ
dehydratovaná pleť
citlivá pleť,
neurodermatitída
citlivá pleť, neurodermatitída, atopický vrásky zo suchej pleti
ekzém, svrbenie
akné, komedóny
NEOBSADÔLEŽITÉ
HUJE ÚČINNÉ LÁTKY
ÚČINOK
SKIN IN BALANCE THERMAL
SKIN IN BALANCE
Rehydratačný krém
Dermatologický hydratačný
krém 3 % olivový olej +
5 % urea
osvieži, hydratuje stresovanú
hydratuje, zmierňuje
pleť, vyhladzuje, zvláčňuje
svrbenie, O/V
termálna voda, extrakt z morských
rias, olivový olej, broskyňový olej
SKIN IN BALANCE
Dermatologický pleťový
krém 5 % olivový olej +
5 % urea
udržiava
hydrolipidickú rovnováhu,
zmierňuje svrbenie, V/O,
upokojuje podráždenú pokožku
SKIN IN BALANCE
Hydro Repair 5 % olivový
olej a 5%
+ kyselina hyalurónová
pôsobí vyhladzujúco, zmierňuje začervenanie pleti,
zjemňuje vrásky, O/V
urea, extrakt z hadinca, olej zo semien urea, extrakt z hadinca, olej zo semien ibištek, ovos, urea, extrakt z hadinca,
balónovca, olivový olej, slnečnica,
balónovca, olivový olej, slnečnica, olej zo semien balónovca, olivový olej,
pantenol, kyselina mliečna
pantenol, kyselina mliečna
slnečnica, pantenol, kyselina mliečna
farbivá, silikónové a parafínové
oleje, lanolín a parabény
farbivá, silikónové a parafínové
oleje, lanolín a parabény
50 ml / 9,95 € / 04.601.
hydratuje,
redukuje začervenanie,
zmatňuje, nekomedogénne,
zjemňuje a vyhladzuje
regeneruje pleť v noci,
hydratuje, upokojuje,
nekomedogénne,
znižuje erytém
zinok, mikrostriebro,
extrakt z olivových listov
zinok, mikrostriebro, extrakt
z olivových listov,
extrakt zo slamienky
farbivá, silikónové a parafínové
oleje, lanolín a parabény
farbivá, silikónové a parafínové
oleje, lanolín a parabény
50 ml / 9,95 € / 04.615.
50 ml / 9,95 € / 04.616.
50 ml / 14,55 € / 04.6011
CITLIVÁ / NORMÁLNA / SUCHÁ PLEŤ
pigmentové škvrny
začervenaná pleť • rozšírené cievky • kuperóza
SKIN IN BALANCE PIGMENT
Dermatologický denný krém s UV ochranou
na redukciu pigmentových škvŕn
SKIN IN BALANCE PIGMENT
Špeciálny nočný krém na redukciu
pigmentových škvŕn
SKIN IN BALANCE COUPELIAC
Upokojujúci denný krém plus
proti vráskam
SKIN IN BALANCE COUPELIAC
Špeciálny gél
pôsobí proti vzniku
pigmentových škvŕn,
UV ochrana (SPF 20)
pôsobí cielene a viditeľne, zosvetľuje
postihnuté miesta, zjednocuje vzhľad
pleti a intenzívne ju ošetruje
zmierňuje pocit tepla na začervenaných miestach, znižuje viditeľnosť rozšírených cievok,
predchádza vzniku nového začervenania
intenzívne upokojuje citlivú začervenanú pleť,
rozšírené cievky sú menej viditeľné, zabraňuje
vzniku nových začervenaných miest, účinok
klinicky overený
extrakt z klíčkov žeruchy, izoflavóny zo sóje
extrakt z klíčkov žeruchy, kyselina
salicylová, ovocné kyseliny
farbivá, parafínové a silikónové oleje, alergizujúce vonné látky, parabény
farbivá, parafínové a silikónové oleje, parfumy, parabény, PEG-zlúčeniny
NEOBSAHUJE
DÔLEŽITÉ
ÚČINNÉ LÁTKY
PLEŤOVÝ
KRÉM
NORMÁLNA / SUCHÁ PLEŤ
ÚČINOK
TYP
PLETI
50 ml / 9,95 € / 04.600.
bez pridaných farbív, silikónových a parafínových olejov
SKIN IN BALANCE MINERAL
Nočné fluidum
PROBLÉM
50 ml / 9,95 € / 04.622.
farbivá, silikónové a parafínové
oleje, lanolín a parabény
SKIN IN BALANCE MINERAL
Hydratačné fluidum
pantenol a extrakt z kvetov nechtíka lekárskeho – podpora extrakt z kvetov nechtíka, olej zo semien hadinca, broskyprolifrácie pokožky, extrakt z kvetov Spilanthes acmella – ňový olej, slnečnicový olej, extrakt z balónovca, vitamín
efekt vyhladenia vrások, extrakt z chlorely
E - protizápalový a antioxidačný účinok
parabény, parafínové a silikónové oleje,
alergizujúce vonné látky
parabény, parafínové a silikónové oleje,
alergizujúce vonné látky
DENNÝ KRÉM
UV OCHRANA
ŠPECIÁLNY PRODUKT
INTENZÍVNE OŠETRENIE
20 ml / 19,95 € / 04.627.
50 ml / 16,95 € / 04.626.
20 ml / 19,95 € / 04.625.
www.naturprodukt.sk
Žiadajte v lekárňach!
balenie / odporúčaná predajná cena / kód
50 ml / 16,95 € / 04.624.
„Urýchľuje hojenie rán –
prináša rovnováhu.“
Aseptické
kolagénové krytie rán
Suprasorb® C
urýchľuje proces hojenia pri problémových ranách.
viaže faktory brániace hojeniu rany
chráni rastové faktory
stimuluje tvorbu nového tkaniva
2000276 1113 sk
úplne resorbovateľný
Suprasorb_C_slovak_AZ_210x290_sk_2000276_1113_ev.indd 1
19.11.13 15:59
XIIl, 4, 2013, DERMA
FIREMNÉ INFORMÁCIE
Nite Aptos Nano
– novinka v súčasnej estetickej medicíne
Súčasná estetická medicína ponúka rôzne možnosti odstránenia involučných zmien pokožky a podkožnej buničiny. Peelingy, biorevitalizácia, mezoterapia, prístrojové ošetrenie.
No problém stimulácie tvorby kolagénu je stále aktuálny.
Dnes sú účinky stimulácie neokolagenézy doložené len pri
niekoľkých málo estetických ošetreniach. Medzi ne patrí implantácia nití Aptos, Light Lift a úplne nového produktu – Aptos Nano.
Hlavné rysy nových nití
Nite Aptos sú vyrobené z kopolyméru kaprolaktamu a kyseliny L-mliečnej. Po zavedení do tkanív sa tento materiál
podrobí biologickému rozloženiu v dôsledku hydrolýzy
a počas jedného roka sa úplne vstrebá. V mieste aplikácie sa vytvára mladé spojivové tkanivo, čo je spojené nielen prítomnosťou cudzieho telieska (nití), ale aj s postupným uvoľňovaním v priebehu biologického rozkladania
malého množstva kyseliny L-mliečnej, ktorá stimuluje neokolagenézu a uvoľňuje sa pri biologickom rozložení nití.
Tento proces, ktorý je predpovedateľný a kontrolovateľný,
prispieva k udržiavaniu liftingových účinkov
Veľkosť nití Aptos Nano – 5/0 zodpovedá priemeru
nití, ktoré sa používajú na šitie ciev. Táto vlastnosť nití
umožňuje chirurgom aplikovať tento materiál aj do tých
najproblematickejších oblastí s tenkou pokožkou (periorbitálna oblasť, krk atď.). Dĺžka nití je 4 cm, čo umožňuje
uskutočňovať rôzne schémy a spôsoby aplikácie.
Čo sa týka formy nití, vyrábajú sa vo dvoch modifikáciách: VITIS a SPRING.
Aptos Nano VITIS sú dve skrútené nite, ktoré sa postupne rozmotávajú už v mieste aplikácií počas 3 – 4 týždňov (obr. 1). Tento dynamický proces vytvára podmienky
pre výraznejšie spevnenie pokožky.
Nite Aptos Nano VITIS sú už zavedené do vodiacej ihly
(obr. 2), čo značne uľahčuje ich aplikáciu a skracuje čas
zákroku.
Aptos Nano SPRING je niť špirálovite navinutá na vodiacu ihlu (obr. 3). Tento druh nití je určený na spevnenie
a výstuž tkanív v oblastiach s maximálnou dynamickou záťažou (kútiky pier, nosové a nosovo-perové ryhy), bez toho,
Obr. 1. Štruktúra nití
Aptos Nano VITIS
(na druhom obrázku
je niť po
3 – 4 týždňoch).
Obr. 2. Nite Aptos Nano
VITIS sú vopred zavedené
do vodiacej ihly.
Obr.3.
Nite Aptos Nano
SPRING
26
aby sa zmenila obvyklá mimika pacienta, bez rizika posuvu
nití v dôsledku svalových kontrakcií.
Aplikácia nití
Aplikácia nití je pomerne jednoduchý zákrok, ktorý sa podobá obvyklým injekčným metódam. Nevyžaduje si zvláštne znecitlivenie. Postinjekčný opuch nie je výrazný, pravdepodobnosť vzniku hematómov je nízka (10 – 15 %).
Počet aplikovaných nití sa v každom jednotlivom prípade stanoví individuálne, do každej problémovej oblasti sa
v priemere zavádza 5 nití Aptos Nano VITIS a 2 nite Aptos
Nano SPRING. Nite sa zavádzajú pozdĺž Langerových čiar.
Nanonite je možné kombinovať s ostatnými druhmi nití
z kopolyméru kaprolaktamu a kyseliny L-mliečnej v rámci
jednotlivého zákroku aj s určitým časovým odstupom.
Rôzne druhy nití sa aplikujú do rôznych vrstiev pokožky
a ich účinky sa budú navzájom doplňovať.
Kontaktné údaje
www.estheticline.cz, [email protected]
+420 266 312 778
Obr. 4. Výsledky korekcie vekových zmien tváre pomocou
nití Aptos Nano: vľavo – počiatočný klinický stav, vpravo
– po 3 mesiacoch po implantácii nití.
Pacientka K., 42 rokov. Korekcia nosovo-perových rýh,
kontúr tváre.
Pacientka M., 60 rokov. Korekcia nosovo-perových rýh,
vrások okolo úst, kontúr tváre.
Pacientka N., 40 rokov. Korekcia periorbitálnej oblasti.
Anteis „Pain Management System“:
Menej bolesti, vyššia spokojnosť, krajší úsmev
V januári 2014 bude na svetový trh oficiálne uvedený rad prípravkov firmy Anteis Esthélis Soft, Esthélis Basic, Fortélis Extra a Modelis Shape s obsahom 0,3 % lidokaínu. Prípravky s lidokaínom
obohacujú doterajší „Pain Management System“
firmy Anteis: nové aplikačné kanyly firmy Anteis
a Aplikačné pero (AIS). Výplne s 0,3 % lidokaínom
sú obdobne ako výplne bez lidokaínu zaradené
do skupiny tzv. „Medical devices, skup. III“ a nepodliehajú žiadnym špeciálnym regulačným pravidlám.
Krása výplní s lidokaínom spočíva v tom, že ošetrenie pacienta/tky je výrazne menej bolestivé bez
nutnosti aplikácie zvodnej anestézie (tzv. nervového
bloku). Toto ocení váš pacient/tka najmä v priebehu
ošetrenia pier, ktoré sú obzvlášť citlivé. Taktiež je
výplň s lidokaínom výhodné použiť u veľmi citlivých
pacientov do akejkoľvek oblasti. Klient/tka je v priebehu výkonu pod menším stresom, a tým je uľahčená vaša práca. Koncentrácia a množstvo lidokaínu
(0,3) je výrazne nižšia, ako je spotreba u nervového
bloku, preto je pacient ohrozený menším rizikom
obávanej akútnej alergickej reakcie či neurovegetatívnej instability.
Firma Medicontur, ako jedna z najúspešnejších
zástupcov firmy Anteis, bude mať výplne s 0,3 % lidokaínom k dispozícii už od polovice decembra
2014. Prípravky budú skúšané našimi KOL v Česku
a na Slovensku. O ich prvé skúsenosti sa s vami podelia už v priebehu víkendového pobytu „Trendy v estetike 2014“, ktorý sa už tradične koná v Grandhoteli Permon, tento rok 17. – 19. januára. Vážení obchodní priatelia, koniec roku 2013 priniesol firme Anteis, a taktiež nám ako výhradnému
partnerovi pre Slovenskú a Českú republiku, množstvo pozitívnych zmien a noviniek.
Ako sme vás už informovali, zavŕšením dlhodobej
spolupráce medzi firmami Anteis a Merz došlo v novembri 2013 k akvizícii firmy Anteis firmou Merz.
Spoločnosť Merz začleňuje do svojej predajno-marketingovej štruktúry všetkých súčasných obchodných
partnerov firmy Anteis. Medicontur, s. r. o., tak bude
i naďalej výhradným dodávateľom pre Českú a Slovenskú republiku prípravkov: Esthélis, Fortélis, Modélis,
Mesolis, Jolidermis a Anteis Injection pen.
Pre vás, ako pre našich obchodných partnerov,
akvizícia v blízkej budúcnosti prinesie rozšírenie
marketingových aktivít, a taktiež prístup k ďalším
inovatívnym prípravkom spoločnosti Merz.
Tešíme sa spolu s vami na všetky tieto zmeny, nové
výzvy a ešte bohatšiu spoluprácu v roku 2014.
MUDr. Alexandra Kontur, PhD
27
XIIl, 4, 2013, DERMA
ABSTRAKTY Z PREDNÁŠOK
25. 10. 2013 sa konal v Bratislave na Dermatovenerologickej klinike LFUK a UN Krajský seminár
Bratislavského kraja. Seminár bol venovaný životnému jubileu prof. MUDr. Jozefa Buchvalda, DrSc.
Odborným garantom a usporiadateľom bola prof. MUDr. Mária Šimaljaková, PhD.
ABSTRAKTY PREDNÁŠOK
Anafylaktická reakcia a jej terapia
Nemšovská, J.
Dermatovenerologická klinika LFUK a UN Bratislava
Anafylaktická reakcia je akútna generalizovaná alergická reakcia mediovaná IgE protilátkami. Reakcie
vyvolané neimunologickými mechanizmami, prípadne mediované iným typom protilátok (IgG), anafylatoxínmi, imunokomplexami a pod. sa označujú ako
anafylaktoidné. Klinicky môžu byť tieto reakcie identické a ich terapia rovnaká. Najťažšou formou anafylaktickej reakcie je anafylaktický šok.
Najčastejšou príčinou anafylaktickej reakcie sú
lieky (β-laktámové antibiotiká), potraviny (mlieko, vajíčka, orechy, plody mora), hmyzí jed, diagnostické
a terapeutické alergénové extrakty a latex. Anafylaktoidné reakcie môžu byť vyvolané priamou degranuláciou mastocytov (tzv. histaminoliberátormi: opiáty,
myorelaxanciá, hypertonické roztoky), aktiváciou
komplementu (protamín), imunokomplexami (transfúzie, séra, IVIG), kumuláciou bradykinínu (ACEI), inhibíciou DAO, fyzickou námahou – FDEIA (väčšinou
v kombinácii s potravinami – obilniny, orechy, koreniny), modulátormi metabolizmu kyseliny arachidónovej (NSA).
Klinický obraz anafylaktickej reakcie závisí od typu
alergénu, spôsobu a miesta jeho vstupu do organizmu a od stupňa senzibilizácie pacienta. Prejavy sa
najčastejšie manifestujú na koži. Ďalšie príznaky
môžu byť respiračné, gastrointestinálne, kardiovaskulárne, urogenitálne, neurologické. Vyvíjajú sa najčastejšie 5 – 30 minút po kontakte so spúšťačom.
Diagnostika anafylaxie v akútnej fáze väčšinou
problémy nerobí, niekedy je diferenciálne diagnosticky potrebné vylúčiť synkopu, hypoglykémiu, infarkt myokardu, pľúcnu embóliu, hereditárny angioedém, pripadne úzkostnú reakciu. V sporných
prípadoch môže pomôcť stanovenie hladiny sérovej
tryptázy (1. odber: 15 min. – 2 h, 2. odber: 12 –
24 h). Diagnostika vyvolávajúcej príčiny sa realizuje
po zvládnutí akútneho stavu, s odstupom 6 týždňov
po reakcii. Na prvom mieste je vždy dôkladná
anamnéza. V ďalšom diagnostickom postupe sú to
in vivo testy (prick, intrakutánne, epikutánne, eliminačné, expozičné) a in vitro testy (šIgE, CRD, BAT,
CAST-ELISA, LTT, BTL, DAO, DAOR, bazálna hladina tryptázy).
Terapia anafylaxie sa skladá z predlekárskej prvej
pomoci, lekárskej ambulantnej starostlivosti a nemocničnej starostlivosti.
28
1. predlekárska prvá pomoc (laická/zdravotnícka): Trendelenburgova poloha, uvoľnenie dýchacích
ciest, spomalenie vstrebávania alergénu, užitie balíčka prvej pomoci, KPR (30 : 2).
2. lekárska ambulantná starostlivosť: adrenalín
(liek prvej voľby!!!), kanylácia periférnej žily, doplnenie cirkulujúceho objemu, antihistaminiká (i. m. alebo i. v. podanie), kortikosteroidy (i. v. podanie), inhalačné beta-2-mimetikum, oxygenoterapia, udržanie
vitálnych funkcií.
3. nemocničná starostlivosť: na oddelení ARO
alebo JIS v prípade neúspešnosti liečby. Aj v prípade
úspešného zvládnutia šokového stavu je nutná 24 h
hospitalizácia na lôžkovom oddelení.
Základom prevencie anafylaktickej reakcie je
vyhýbanie sa kontaktu s alergénom alebo so spúšťačom. V rámci preventívnych opatrení, v prípadoch, keď je to možné, je vhodné v liečbe vynechať β-blokátory a ACEI. Pri FDEIA vylúčiť fyzickú
aktivitu po jedle. V prípade precitlivenosti na jed
hmyzu je kauzálnym liečebným postupom alergénová imunoterapia. Pacienti, ktorí v minulosti prekonali celkovú anafylaktickú reakciu, by mali byť
vybavení balíčkom prvej pomoci. V niektorých prípadoch je nevyhnutná dlhodobá preventívna terapia antihistaminikami, pri potravinovej alergii spolu s perorálnymi kromonmi. Pri rizikových
diagnostických a terapeutických výkonoch s podozrením na možný vznik anafylaxie je vhodná premedikácia.
Laseroterapia získaných a vrodených
vaskulárnych lézií
Baumgartner, J.
Lasercentrum Paracelsi, Bratislava
Od skonštruovania prvého lasera Mainmanom
v roku 1960 sa laseroterapia stáva integrálnou súčasťou terapeutických alternatív medicíny. Liečba
vaskulárnych lézií patrí medzi najčastejšie výkony laserovej dermatochirurgie.
Prvé klinické aplikácie laserov (rubínový, Nd:YAG, argónový a CO2) v 60. rokoch boli zamerané
na liečbu kapilárnej malformácie (naevus flammeus) a hemangiómov. Interakcia laserového žiarenia s tkanivom viedla k regresii chorobných prejavov. V mnohých prípadoch však dochádzalo
k ireverzibilnému poškodeniu kožných štruktúr, vyplývajúceho z nie celkom optimálnych fyzikálnych
charakteristík emitovaného žiarenia.
XIIl, 4, 2013, DERMA
ABSTRAKTY Z PREDNÁŠOK
Výrazný zlom predstavuje objav selektívnej fototermolýzy (SF) Andersonom a Parrishom v 80. rokoch, založenej na priestorovo-špecifickej tepelnej
deštrukcii tkanivových cieľových štruktúr – chromoforov selektívnou absorpciou pulzov svetelného žiarenia. Mechanizmy SF vedú k špecifickému poškodeniu cieľových štruktúr v chorobných léziách.
Výsledkom je cielená deštrukcia patologického tkaniva, ktoré je následne odbúrané procesom resorpčného zápalu bez výrazného poškodenia kože.
Neustálym technologickým vývojom laserov (KTP,
pulzné farbivové, alexandritové, diódové a Nd:YAG
lasery) a nekoherentných svetelných zdrojov (intenzívne pulzné svetlo – intense pulsed light sources)
sa v poslednom období dosahuje optimalizácia fyzikálnych parametrov emitovaného svetelného žiarenia (vlnové dĺžky, profil laserového lúča, časové charakteristiky emisie, modulácie žiarenia), ako aj
ochrana kožného tkaniva pri zákroku (systémy chladenia kože). Diagnostická analýza liečených lézií
pred ošetrením, na základe ktorej sa parametre
plánovanej intervencie optimalizujú, je mimoriadne
dôležitá aj napriek vyspelým technológiám.
V prednáške sa zameriavame na objasnenie základných princípov a mechanizmov interakcie svetelného žiarenia s tkanivami pri liečbe lasermi. Prezentujeme klinické príklady laserových ošetrení
získaných a vrodených cievnych lézií vykonaných autorom.
priebehu ostáva stále penicilín. Recidívam možno
predchádzať dlhodobou antibiotickou profylaxiou,
liečbou miesta vstupu infekcie a preventívnymi opatreniami zameranými na miesto vstupu infekcie.
Komplikácie eryzipelu predkolenia
– kazuistika
Žilínek, O.1, Štefánik, M.2 Čambal, M.2
Dermatovenerologická klinika LFUK a UN Bratislava
2
I. chirurgická klinika LFUK a UN Bratislava
1
ÚVOD: Eryzipel je akútne zápalové ochorenie hornej časti kória a povrchových lymfatických ciev, zapríčinené bakteriálnou streptokokovou infekciou,
prejavujúce sa typickým klinickým obrazom dobre
demarkovaného živočerveného erytému, jazykovito
sa šíriaceho do okolia, s pridruženým edémom postihnutej oblasti a je zvyčajne sprevádzané celkovými prodromálnymi príznakmi. Toto relatívne časté
infekčné ochorenie sa spája s vysokou rekurenciou
a rôznymi možnými komplikáciami, najmä u pacientov s rizikovými faktormi.
Šustrová, E.
Dermatovenerologická klinika LFUK a UN Bratislava
MATERIÁL A METÓDY: utori prezentujú klinický
prípad 62-ročného pacienta s dokázanou precitlivenosťou na penicilín a súčasne trpiaceho chronickou
venóznou insuficienciou dolných končatín ako známym rizikovým faktorom ochorenia. Klinický priebeh
ochorenia
sprevádzaný
febrilitami,
zimnicou
a triaškou, subjektívne bolesťami a dušnosťou, hypotenziou, znížením renálnych funkcií a eleváciou
zápalových markerov si vyžiadal akútnu hospitalizáciu na Dermatovenerologickej klinike LF UK a UNB.
Erysipelas je akútna infekcia kože, postihuje predovšetkým lymfatické cievy kória. Pôvodcami ochorenia
sú najčastejšie beta-hemolytické streptokoky skupiny
A, menej často streptokoky skupiny B, C a G, stafylokoky a iné baktérie. Ochorenie je charakterizované
náhlym začiatkom, s prejavmi edému, ostro ohraničeného erytému a je sprevádzané celkovými príznakmi: horúčkou, triaškou, zimnicou, nauzeou. Najčastejšie sa vyskytuje na dolnej končatine s typickými
prejavmi predovšetkým na predkoleniach, menej
často na tvári, na hornej končatine po operácii prsníka. Erysipelas postihuje najčastejšie starších ľudí,
ľudí s poruchou imunitného systému, so systémovými ochoreniami a s poruchou cirkulácie. Diagnózu
stanoví lekár obvykle na základe typického klinického
obrazu. Najčastejšou komplikáciou je recidíva ochorenia, medzi častejšie komplikácie patrí vznik abscesu, flegmóna, gangréna, elefantiáza, impetiginizácia,
tromboflebitída,
vzácnejšie
komplikácie
predstavuje endokarditída, perikarditída, reumatická horúčka, akútna glomerulonefritída, poststreptokoková artritída, meningitída, bakteriémia a septikémia. Liekom prvej voľby pri nekomplikovanom
Vzhľadom na uvedenú alergickú
anamnézu začatá empirická intravenózna antibiotická terapia ciprofloxacínom v dávke 200 mg á 6 hodín. Napriek klesajúcej dynamike patologických hodnôt laboratórnych výsledkov i subjektívnemu
zlepšeniu zo strany pacienta viedla progresia lokálneho nálezu s postupnou tvorbou búl a nekrózou
kože v postihnutej oblasti po 8 dňoch k zmene ATB
liečby na klindamycín per os v dávke 600 mg á 8
hodín, aj na základe kultivačného nálezu multirezistentného kmeňa Pseudomonas aeruginosa spolu
so zmiešane citlivými kmeňmi Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis a Streptococcus pyogenes.
Napriek tejto liečbe došlo ku vzniku abscesu a postupnej nekróze kožného krytu so vznikom ulcerácie. Pri spolupráci s chirurgom sa opakovanými nekrektómiami dosiahlo subjektívne zlepšenie stavu
pacienta pri súčasnom poklese známok zápalu klinicky i laboratórne. Použitím larválnej terapie ako
adjuvantnej metódy čistenia hnisavo povlečených
rán sme dosiahli nielen zmenu mikrobiálnej flóry
v zmysle vymiznutia multirezistentných pseudomonád, ale aj stimuláciu prirodzeného hojenia a granu-
Erysipelas a jeho komplikácie
VÝSLEDKY:
29
XIIl, 4, 2013, DERMA
lácie hlbokého defektu predkolenia, čomu sa prispôsobila i lokálna liečba metódou vlhkého krytia.
ZÁVER: Klinický priebeh eryzipelu môžu u pacienta výrazne zhoršiť aj závažné hnisavé komplikácie
ako absces či progresívna nekróza pri bakteriálnej
superinfekcii. Účinnou antibiotickou liečbou a adekvátnou spoluprácou dermatológov s chirurgmi je
možné zlepšiť prognózu u pacientov.
Hyperkeratosis lenticularis perstans
– kazuistika
Kozub, P.1, Szép, Z.,2 Schwarzová, K.,3 Šimaljaková, M.1
1
Dermatovenerologická klinika LFUK a UN Bratislava
2
Cytopthatos, s. r. o., Bratislava
3
Mikrobiologický ústav LFUK a UN Bratislava
Hyperkeratosis lenticularis perstans je autozómovo dominantné ochorenie prejavujúce sa tvorbou
minimálne svrbivých papúl s ošupovaním najmä
na horných a dolných končatinách. Predpokladá sa
chýbanie alebo defekt Odlandových teliesok spôsobujúci tak retenčnú hyperkeratózu. Ochorenie sa
objavuje po 30. roku života, je rovnako časté u mužov ako u žien. Za možný provokačný faktor sa považuje UV žiarenie. Ide o ťažko liečiteľné ochorenie
so širokou paletou liečebných možností: lokálne externá (emolienciá, keratolytiká, deriváty vitamínu
D, retinoidy a 5-fluorouracil), fototerapia (PUVA,
UVB), celková liečba (retinoidy, celkové kortikoidy),
resp. invazívne metódy (dermabrázia, CO2 laser).
Všetky liečebné možnosti však majú len čiastočný
efekt a málokedy vedú k úplnému zastaveniu progresie ochorenia.
V prednáške prezentujeme kazuistiku pacientky
s hyperkeratosis lenticularis perstans, ktorá bola najskôr sledovaná a liečená ako psoriáza a potom ako
psoriaziformný ekzematid. Až na základe opakovanej
a cielenej biopsie došlo k definitívnemu histologickému
potvrdeniu diagnózy. Uvádzame liečebné možnosti
na základe dostupnej literatúry a odporučení. Okrem
celkových kortikoidov však ani jedna z liečebných modalít nebola u našej pacientky dostatočne účinná.
V rámci komplexných vyšetrení a pátraní po príčine
ochorenia bola u pacientky zistená boréliová infekcia
– boli prítomné protilátky proti boréliam v sére a z kože
ložiska boli izolované dva kmene – Borrelia burgdorferi
sensu stricto a Borrelia garinii. Boréliová infekcia by
tak mohla byť ďalším možným spúšťačom tejto raritnej dermatózy. Hyperkeratosis lenticularis perstans
by sa tak mohla zaradiť medzi už známe dermatózy
(napr. lichen scleroatrophicus, morphea) s možnou
asociáciou s boréliovou infekciou.
Okulárny syfilis – kazuistika
Kováčiková Curková, A., Poluchová, E., Brezová, D., Kráľová, M., Šimaljaková, M.
Dermatovenerologická klinika LFUK a UN Bratislava
30
ABSTRAKTY Z PREDNÁŠOK
ÚVOD: Okulárny syfilis je zriedkavým klinickým obrazom syfilisu v našich geografických podmienkach.
Postihnutie očí je často asociované s oneskoreným
stanovením diagnózy a s oneskorenou liečbou, čo
môže viesť k ireverzibilným zmenám štruktúry očného aparátu a k strate zraku. V každom štádiu syfilisu
môžu byť prítomné rozličné postihnutia oka vrátane
konjunktivitídy, episkleritídy, intersticiálnej keratitídy,
iridocyklitídy, uveitídy – anteriórnej, intermediárnej
a posteriórnej, sekundárneho glaukómu, katarakty,
vitritídy, chorioretinitídy, retinitídy, retinálnej vaskulitídy, papilitídy, a neuropatie optického nervu. Pacienti
s okulárnym syfilisom sú vo zvýšenej miere HIV pozitívni. Dĺžka liečby okulárneho syfilisu je stále predmetom diskusií. Je nejasné, či by mal byť okulárny syfilis
liečený ako sekundárne štádium podávaním intramuskulárneho Prokain penicilínu alebo ako neurosyfilis intravenóznym podávaním penicilínu G.
MATERIÁL A METÓDY: Autori prezentujú klinický
prípad 61-ročného HIV negatívneho pacienta
s 3-mesačnou anamnézou progresívnej straty zraku a tupej bolesti očí. Pri fyzikálnom vyšetrení boli
prítomné anizokorické zrenice nereaktívne na svetlo. Na laterálnych stranách hrudníka bol ružový makulózny exantém, ktorý sa zvýraznil po fyzickej námahe. Na základe epidemiologickej anamnézy išlo
o 10 rokov rozvedeného muža bez stabilnej partnerky. Pred 9 rokmi mal náhodný pohlavný styk so
ženou v Dominikánskej republike, pred pol rokom
pohlavný styk s komerčnou sexuálnou pracovníčkou.
Pacient v minulosti nepozoroval ulkus na penise ani
v dutine ústnej. Napriek dôkladnému poučeniu a odporučeniu pacient odmietol lumbálnu punkciu a následné vyšetrenie likvoru. VÝSLEDKY: Na základe oftalmologického vyšetrenia a výsledkov séroreakcií bola stanovená diagnóza
sekundárneho štádia syfilisu – syfilitická uveitída.
Pacient bol liečený intravenózne penicilínom G 20
MU denne počas 21 dní za podania premedikácie
pred prvým dňom liečby v rámci prevencie Jarischovej-Herxheimerovej reakcie. Na piaty deň systémovej antibiotickej liečby sa pacientov zrak začal
zlepšovať. Pacient absolvoval počas intravenóznej
antibiotickej terapie oftalmologickú operáciu – kapsulektómiu a vitrektómiu obidvoch očí.
ZÁVER: Pretrvávajú diskusie o tom, či má byť anteriórna uveitída považovaná za neurosyfilis. Viacero názorov odporúča zaraďovať akékoľvek syfilitické postihnutie oka medzi neurosyfilis a vyšetrenie
likvoru má byť jednoznačne odporúčané. Na druhej
strane je niektorými autormi uveitída hodnotená iba
ako rizikový faktor neurosyfilisu. Asociácia HIV infekcie a syfilitickej uveitídy má byť zdôrazňovaná a vyšetrovaná. Zlyhanie liečby môže byť častejšie u HIV
ABSTRAKTY Z PREDNÁŠOK
pozitívnych pacientov a vyskytuje sa aj napriek plnej
dávke intravenóznej liečby penicilínom. Odber séroreakcií na syfilis sa jednoznačne odporúča u všetkých
pacientov s uveitídou nejasnej etiológie.
Diagnostika a manažment dermatomyozitídy
Gulánová, B., Pastyriková, L., Švecová, D.,
Šimaljaková, M.
Dermatovenerologická klinika LFUK a UN Bratislava
Dermatomyozitída a polymyozitída sú idiopatické
zápalové myopatie, ktoré patria medzi choroby spojivového tkaniva. Charakteristickým nálezom pre tieto ochorenia je svalová slabosť, myalgie a pri dermatomyozitíde Gottronove papuly a heliotropný
edém mihalníc. Prítomné je zvýšenie kreatínkinázy,
myoglobínu, hepatálnych testov s výnimkou GMT
a bilirubínu. V liečbe sa využívajú kortikoidy, imunosupresíva, ako aj liečebná rehabilitácia a symptomatická liečba.
V prednáške predstavujeme prípad pacientky,
hospitalizovanej na našej klinike, u ktorej sa postupne potvrdili všetky diagnostické kritériá typické pre
dermatomyozitídu, pridruženým nálezom bol bazocelulárny karcinóm v kapilíciu. Dermatomyozitída je
pomerne zriedkavá a závažná choroba, ktorá postihuje viaceré orgánové systémy, preto si vyžaduje
spoluprácu viacerých odborných lekárov.
Condylomata acuminata gigantea u imunodeficientného pacienta
Kráľová, M., Švecová, D.
Dermatovenerologická klinika LFUK a UN Bratislava
ÚVOD: Condylomata acuminata gigantea nazýva-
né aj Buschkeho-Löwensteinov tumor patria medzi
zriedkavé sexuálne prenosné ochorenia s incidenciou 0,1 %. Ochorenie je spôsobené Human Papilloma Viruses, najmä HPV 6 a 11. Condylomata acuminata gigantea sú charakteristické pomaly
rastúcou rozsiahlou tumoróznou masou v anogenitálnej oblasti s lokálne agresívnym a deštrukčným
potenciálom. Najčastejšie postihnutou oblasťou je
penis, anorektálna oblasť, vulva, v skrotálnej oblasti
sú veľmi zriedkavé. Predisponujúcim faktorom pre
vznik condylomata acuminata gigantea je imunosupresia, chronická infekcia anogenitálnej oblasti, alkoholizmus a zlý hygienický štandard.
KAZUISTIKA: 44-ročný heterosexuál – casus
socialis pozoroval asi 3 mesiace rapídne rastúce
početné karfiolovité lézie v perianálnej a skrotálnej
oblasti so secernáciou a výrazným zápachom. Kvôli rozsiahlej tumoróznej mase mal ťažkosti s chôdzou a pociťoval bolesti danej lokality. Pred 2 rokmi
mal TBC kostí, zníženú imunitu potvrdenú imunologickým vyšetrením. Probatórnou biopsiou bola
XIIl, 4, 2013, DERMA
odobratá vzorka lézie z perianálnej oblasti, ktorá
potvrdila diagnózu condylomata acuminata s mitotickou aktivitou. Vo vzorke metódou RT-PCR potvrdený HPV 6. Tumorózna masa bola chirurgicky
odstránená. Lokálny nález v perianálnej oblasti
po dvoch mesiacoch recidivoval. Realizované chirurgické odstránenie prejavov s následnou lokálnou liečbou. Pacient je počas 9 mesiacov bez prejavov HPV infekcie.
ZÁVER: Jedinci so známkami imunosupresie sú
rizikovou skupinou pre vývoj condylomata acuminata
gigantea. Liečba tejto infekcie je odlišná v porovnaní
s klasickými condylomata acuminata. Za účinnú terapiu je považovaná hlboká a široká resekcia postihnutej oblasti so súčasnou imunostimulačnou liečbou. U 60 % pacientov s týmto ochorením môže
dôjsť v priebehu rokov k malígnej transformácii. Odporúča sa dlhodobá dispenzarizácia pacientov s použitím zobrazovacích metód s cieľom vylúčenia viscerálnej invázie.
Diferenciálna diagnostika bulóznych dermatóz
Pastyriková, L.
Dermatovenerologická klinika LFUK a UN Bratislava
Bulózne dermatózy predstavujú heterogénnu
skupinu ochorení, ktoré môžu postihovať kožu a sliznice.
V etiopatogenéze sa uplatňujú imunologické aj
neimunologické mechanizmy – vezikuly/buly na koži
a slizniciach môžu vznikať v dôsledku vírusovej alebo
bakteriálnej infekcie, mechanickou, chemickou či fyzikálnou traumou, taktiež vplyvom genetickej mutácie alebo autoimunitných mechanizmov.
Autoimunitné bulózne dermatózy patria k orgánovo špecifickým chorobám, ktoré sú charakterizované tvorbou cirkulujúcich autoprotilátok proti špecifickým
adhezívnym
molekulám
epidermy
alebo dermoepidermálnej junkčnej zóny. Naviazaním
sa protilátok na cieľové štruktúry dochádza k strate
adhézie buniek, čo sa prejavuje v klinickom obraze
tvorbou pľuzgiera.
Diagnostické zaradenie chronických bulóznych
dermatóz môže spôsobovať značné ťažkosti. Medzi
základné diagnostické postupy patrí dôkladná anamnéza a podrobné zhodnotenie klinického nálezu, cytodiagnostické vyšetrenie steru spodiny pľuzgiera
(Tzanckov test), histopatologické vyšetrenie čerstvej
buly/vezikuly, nepriame imunoflurescenčné vyšetrenie zo séra chorého, priame imunofluorescenčné
vyšetrenie perilezionálnej kože.
Komplexný prístup, včasná diagnóza a správna
liečba vedú k zlepšeniu kvality života pacientov
s týmto ochorením.
31
XIIl, 4, 2013, DERMA
DIDAKTICKÝ TEST
OVERTE SI VEDOMOSTI
(Na niektoré otázky sú možné viaceré, resp. nijaké odpovede)
1. Fotoonycholýzu môžu spôsobiť
a)paracetamol
b)perorálne antikonceptíva
c)doxycyklín
d)minocyklín
2. Nežiaduce reakcie na potraviny u atopikov môžu spôsobiť
a)orechy
b)paradajky
c)kivi
d)jablká
3. Erythema gyratum repens
a)až v 80 % sprevádza mali­
gnity, najmä karcinóm pľúc
b)je vírusového pôvodu
c)zaraďuje sa medzi
paraneoplastické prejavy
d)v liečbe sa podávajú
antibiotiká
4. Adalimumab
a)je indikovaný pri axiálnej
spondylartritíde
b)používa sa pri ťažkej forme
reumatoidnej artritídy
c)používa sa počas aktívneho
štádia tuberkulózy
d)je indikovaný pri autoimunitných ochoreniach
Správne odpovede:
5. Komáre prenášajú infekčné
ochorenia v tropickej
a subtropickej oblasti
a)horúčka dengue
b)západonílska horúčka
c)škvrnitý týfus
d)lepra
6. Rosacea fulminans
a)prvýkrát bola opísaná pod
názvom pyoderma faciale
b)postihuje prevažne mužov
c)v etiopatogenéze sa uvažuje
o grampozitívnych
mikróboch
d)spúšťacím mechanizmom
býva ťažký emocionálny
stres
7. Reedov névus
a)vzniká po 60.
roku veku, častejšie u mužov
b)tvoria ho plošné, symetrické
čierne papuly s hladkým povrchom
c)narastá do šírky aj niekoľko
decimetrov
d)histologicky pripomína
intraepidermálny variant
Spitzovej névu
c
8. Komplikáciami po aplikácii
silikónu pri plastických
rekonštrukciách sú
a)opuch a erytém v mieste
aplikácie
b)regionálna lymfadenopátia
c)vznik diseminovaných
granulómov
d)systémové reakcie
(intrapulmonálny granulóm,
embolia a i.)
9. Psoriáza nechtov sa u detí
prejavuje
a)tvorbou drobných
priehlbiniek na nechtovej
platničke
b)často subungválnou
hyperkeratózou
c)môže dôjsť k onycholýze
zmenami pripomínajúcimi
mykotickú infekciu nechtov
0.SAPHO syndróm pozostáva z
1
a)akné
b)palmoplantárnej pustulózy
c)osteitídy
d)synovitídy
©Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc.
LFUK, Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
1b, c, d – 2a, b, c, d – 3a, c – 4a, b, d – 5a, b – 6a, d – 7b, d – 8a, b, c, d – 9a, b, c, d – 10a, b, c, d
ch
c
d
Príjemné prežitie vianočných sviatkov a veľa
zdravia, šťastia a úspechov v novom roku
2014
želá redakcia časopisu
derma
Tešíme sa na príjemnú spoluprácu s Vami.
32
Pridaj sa
k nám...
Zaži s Dolivou atmosféru
sústredenia prestížnej
súťaže
SÚŤAŽ
Registrácia do súťaže prebieha
prostredníctvom SMS alebo
e-mailom
Karolína Chomisteková
Miss Slovensko 2013
Podmienky súťaže:
Kúpou akéhokoľvek produktu značky Doliva, získavate možnosť zapojiť sa do súťaže o atraktívne ceny.
Zaregistrujte sa zaslaním e-mailu na adresu [email protected] (v tvare meno, adresa, telefón), alebo prostredníctvom SMS na
SMS číslo 6664 v tvare NAT(medzera)SUTAZ4(medzera)13(medzera)meno(medzera)email (cena spätnej SMS je 0,50 €, technicky zabezpečuje A SMS). Súťaž je platná do 01.02. 2014.
Viac informácií na www.dolivasutaz.sk alebo na facebooku.
®
brivudín
VO VČASNEJ LIEČBE HERPES ZOSTER
U IMUNOKOMPETENTNÝCH DOSPELÝCH PACIENTOV
SILA
TABLETY PROTI
HERPES ZOSTER
3 Rýchla a účinná inhibícia replikácie vírusu1,2,3
3 Účinná úľava od akútnej herpetickej bolesti1,2
3 Signifikantná redukcia incidencie PHN brivudín vs. acyklovir4
3 Vysoká compliance pacienta vďaka dávkovaniu 1x denne počas 7 dní5
Skrátená odborná informácia o lieku Zovudex®
Zloženie: 1 tableta obsahuje brivudinum (brivudín) 125 mg. Indikácie: Včasná terapia akútnej infekcie herpes zoster u dospelých imunokompetentných pacientov. Kontraindikácie: Zovudex® sa nesmie
podávať pacientom so známou precitlivenosťou na brivudín alebo na ktorúkoľvek zložku lieku. Liečba liekom Zovudex® nie je vhodná u imunokompromitovaných pacientov, napr. pacienti liečení protinádorovou chemoterapiou, imunosupresívnou terapiou alebo pri terapii flucytozínom pri závažných systémových mykózach.
! Zovudex® a 5-fluorouracil aj vrátane jeho topických prípravkov, alebo jeho prekurzorov (napr. kapecitabín, floxuridín, tegafur), alebo kombinácia liekov obsahujúcich tieto liečivá a iné
5-fluoropyrimidíny (napr. flucytozín) sa nesmú súbežne podávať a pred začatím terapie s liekmi na báze 5-fluoropyrimidínov musia uplynúť najmenej 4 týždne od poslednej dávky brivudínu.
Ďalším preventívnym opatrením u pacientov, ktorí nedávno užívali Zovudex, má byť monitorovanie aktivity DPD enzýmu pred začiatkom akejkoľvek terapie s 5-fluoropyrimidínovými liekmi.
Zovudex® sa nemá užívať, keď sú kožné prejavy plne vyvinuté. Opatrnosť je potrebná u pacientov s proliferatívnymi ochoreniami pečene, napr. hepatitídou. Zovudex® sa nemá podávať deťom, pretože bezpečnosť jeho aplikácie tejto vekovej skupine nie je dostatočne známa.
Zovudex® je kontraindikovaný počas gravidity a dojčenia. Nežiaduce účinky: Jediným nežiaducim účinkom, ktorý sa vyskytoval veľmi často u pacientov v klinických štúdiách (2,1 %) bola nauzea. Ďalšie
najčastejšie nežiaduce účinky (menej časté a zriedkavé) boli poruchy nervového systému a psychiky Častosť výskytu a typ nežiaducich účinkov boli zhodné s tými, ktoré sa vyskytli pri liečbe inými nukleozidovými antivirotikami, ktoré patria do tej istej skupiny. Všetky nežiaduce účinky sú uvedené v Súhrne charakteristických vlastností lieku.
Interakcie: Brivudín prostredníctvom svojho hlavného metabolitu bromovinyluracilu (BVU) ireverzibilne inhibuje dihydropyrimidín dehydrogenázu (DPD), enzým ktorý reguluje metabolizmus prirodzených nukleotidov (napr. tymidínu) aj liekov na báze pyrimidínu, napríklad 5-fluorouracilu (5-FU). Dôsledkom inhibície DPD je zvýšená expozícia a zvýšená toxicita 5-FU. Liečivu brivudín sa nedokázal
potenciál indukcie alebo inhibície enzýmového systému P 450 v pečeni. Príjem potravy signifikantne neovplyvňuje absorpciu brivudínu. Dávkovanie: Zovudex® je určený len dospelým pacientom, podáva
sa 1-krát denne po dobu 7 dní. Terapia by sa mala začať tak skoro, ako je možné, najvhodnejšie do 72 hodín od objavenia sa prvých kožných manifestácií alebo 48 hodín od vzniku pľuzgiera. Tablety sa
majú užívať každý deň približne v rovnakom dennom čase. Pacientom s poškodenou funkciou pečene a obličiek a pacientom starším ako 65 rokov nie je potrebné upravovať dávku. Balenie:
7 tabliet v balení. Pred predpísaním lieku sa oboznámte, prosím, s úplnou informáciou o lieku v Súhrne charakteristických informácií o lieku. Posledná revízia textu: august 2011. Spôsob výdaja lieku:
viazaný na lekársky predpis. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Berlin-Chemie AG, (Menarini Group), Glienicker Weg 125,12489 Berlín, Nemecko. Zastúpenie v SR: Berlin-Chemie AG-obchodné zastúpenie
v SR, Palisády 29, 811 06 Bratislava, tel.: 02/5443 0730, fax: 02/5443 0724. Dátum výroby materiálu: november 2013.
Tento materiál je určený pre interné účely spoločnosti a pre odbornú verejnosť.
ZOV 2013-007
inzercia
Literatúra:
1. Zovudex – Súhrn charakteristických vlastností lieku (SPC). 2. Wassilew S.W., Wutzler P.: Brivudin Herpes Zoster Study Group. Oral brivudin in comparison with acyclovir for improved therapy of herpes zoster in immunocompetent
patients: results of a randomized, double-blind, multicentered study. Antiviral Res. 2003 Jun;59(1):49-56. 3. Volpi A., Gross G., Hercogova J., Johnson R.W.: Current management of herpes zoster: the European view. Am J Clin
Dermatol. 2005;6(5):317-2. 4. Wassilew S.W., Wutzler P.: Brivudin Herpes Zoster Study Group. Oral brivudin in comparison with acyclovir for herpes zoster: a survey study on postherpetic neuralgia. Antiviral Res. 2003 Jun;59(1):5760. 5. Claxton A.J., et al: A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001 Aug;23(8):1296-310.
Download

Toto číslo si môžete stiahnút priamo tu