VOLUME /XV, NUMBER 1, 2014
INTERNATIONAL
INTERDISCIPLINARY JOURNAL
OF DERMATOVENEROLOGY
AND RELATED DISCIPLINES
BRATISLAVA • praha
indexed in slovak national BIBLIOGRAPHY
AND BIBLIOGRAPHIA MEDICA SLOVACA
ISSN: 1335-7360
Nový distribútor uvádza na trh vysokoúčinné
mezo roztoky spolu s obľúbenými
chemickými peelingami
a profesionálnou dermokozmetikou.
ÚČINKY MEZO ROZTOKOV
- pôsobí proti starnutiu, akné, melasme a jazvám po akné
- zlepšuje tvorbu lipidov v epiderme
- redukuje erytém spôsobený UV žiarením
- regeneruje kožný matrix
- zlepšuje tvorbu kolagénových vlákien a proteínové zosieťovanie
- bojuje proti striám, celulitíde a ochabnutej pleti
- prevencia a ošetrenie proti vypadávaniu vlasov
- hydratuje, vyživuje a posilňuje vlasy a vlasovú pokožku
- zlepšuje kvalitu vlasu a stimuluje rast
výhradné zastúpenie pre SR a ČR
TaKra s.r.o., tel:+ 421 948 057 365, +421 903 525 738
OBSAH
XV, 1, 2014, DERMA
3
Erysipelas a jeho komplikácie
Erysipelas and its complications
Šustrová, E.
6
Kombinovaný nádor kože pozostávajúci
z trichoepitelómu a bazocelulárneho karcinómu – opis
prípadu a prehľad problematiky z pohľadu patológa
Combined tumor of the skin composed of trichoepithelioma and basal cell
carcinoma – case report and topic review from the pathologist's perspective Bartoš, V., Kullová, M.
12
Bezdomovectvo ako dermatovenerologický problém
a úlohy verejného zdravotníctva v multidisciplinárnom
riešení problematiky
Homelessness as the dermato-venereological problem and the role of public
health in the solving of multi-disciplinary problems
Gulášová, I.
17
Lokálna liečba onychomykózy – kazuistika
Local treatment of onychomycosis – case report
Poláková, K.
firemnÉ informácie
16
Kolodium forte
17
Herpes zoster
20
Lifting tváre a krku metódou dermanití
22
Chemický peeling značky Sesderma
23
Suprasorb urýchľuje proces hojenia rán
24
Lokálna liečba onychomykózy
Kazuistika
25
Lokálna liečba onychomykózy – kazuistika
Local treatment of onychomycosis – case report
Poláková, K.
OVERTE SI VEDOMOSTI
32
OVERTE SI VEDOMOSTI
Buchvald, J.
Pokyny pre autorov nájdete na www.ederma.sk
1
XV, 1, 2014, DERMA
DERMA
ČÍSLO 1, ROČNÍK XV, MAREC 2014
Medzinárodný interdisciplinárny časopis pre dermatovenerológiu a príbuzné odbory.
Časopis Slovenskej laseroterapeutickej spoločnosti.
Prof. MUDr. Jozef BUCHVALD, DrSc.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
DERMA 1/2014
Prof. MUDr. Ľudovít DANIHEL, PhD.
Ústav patologickej anatómie LF UK, Bratislava
vydavateľka:
Ing. Emília Juračková – SPOBAD
Kalištná 7, 841 07 Bratislava
IČO: 34 301 224
Prim. MUDr. Hana DUCHKOVÁ, DrSc.
primárka Dermatovenerologického oddelenia
Masarykovej nemocnice, Ústí nad Labem
Doc. MUDr. Jozef FEDELEŠ, CSc.
Klinika plastickej chirurgie LF UK a UN,
Bratislava
MUDr. Marie HAVRÁNKOVÁ
Národný onkologický ústav, Bratislava
Doc. Ing. Jarmila HOJEROVÁ, PhD.
Ústav biotechnológie a potravinárstva, sekcia kozmetológie STU, Bratislava
Prof. MUDr. Jagienka JAUTOVÁ, PhD.
Dermatovenerologická klinika LF UPJŠ, Košice
Doc. RNDr. Daniela KOŠŤÁLOVÁ, CSc.
Farmaceutická fakulta UK, Bratislava
Prof. MUDr. Štefan KRAJČÍK, CSc.
Klinika geriatrie SZU, Bratislava
MUDr. Milena OSUSKÁ
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
Prof. MUDr. Peter PRUŽINEC, CSc.
Odd. klinickej imunológie a alergológie UN,
Bratislava
MUDr. Ružena SOCHOROVÁ, CSc.
Lekárska kozmetika LIFE STYLE,
Bratislava
Prof. MUDr. Viera ŠTVRTINOVÁ, CSc.
II. interná klinika LF UK a UN,
Bratislava
Prof. MUDr. Mária ŠIMALJAKOVÁ, PhD.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
MUDr. Jana ŠRÁMEKOVÁ
1. laserové a dermatokozmetické centrum,
Bratislava
Doc. MUDr. Danka ŠVECOVÁ, PhD.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
Ing. Katarína TRAUBNEROVÁ
Calendula, a. s., Nová Ľubovňa
MUDr. Mária ŽILÍNKOVÁ
Dermatovenerologická klinika SZU, Bratislava
2
Šéfredaktor: Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc.
Zástupkyňa šéfredaktora: Doc. RNDr. Daniela Košťálová, CSc.
Jazyková redaktorka: Mgr. Elena Stuppacherová
Grafická úprava: Dana Michlíková
Tlač: Ultra Print, s.r.o., Pluhová 49, 831 03 Bratislava
ISSN: 1335-7360 Evidenčné číslo Ministerstva kultúry SR
EV 1062/08
Odborné príspevky prešli jazykovou korektúrou a recenziou.
Za ich odbornú úroveň a pôvodnosť zodpovedajú autori.
Za obsah a jazykové spracovanie textových i obrazových reklám zodpovedajú ich
objednávatelia. Časopis je distribuovaný bezplatne.
Časopis vychádza štvrťročne a je indexovaný v Slovenskej národnej bibliografii
a v Bibliographia Medica Slovaca.
Náklady na toto číslo časopisu DERMA boli uhradené z príjmov za reklamu, ktorá
je v časopise uverejnená, preto jej objednávateľom vyslovujeme poďakovanie.
Záujemcovia si môžu články pozrieť a stiahnuť od prvého čísla časopisu DERMA 2010
na stránke www.ederma.sk v rubrike Archív.
KREDITY
Odborné publikácie uverejnené v časopise DERMA sú hodnotené redakčnou
radou kreditmi v zmysle poverenia Slovenskej akreditačnej rady pre kontinuálne
medicínske vzdelávanie, n. o. (SACCME). Autori písomne dostanú potvrdenie
o získaní kreditov, ktoré bude podpísané šéfredaktorom časopisu.
Kredity budú priznané v zmysle vyhlášky
MZ SR č. 366/2005 takto:
Odborný článok - hlavný autor 15 kreditov
- spoluautor
10 kreditov
Kredity sa neudeľujú reklamným materiálom.
Atestovaní dermatovenerológovia a lekári zaradení do predatestačnej prípravy
z dermatovenerológie, ktorí časopis nedostávajú, majú možnosť objednať si ho
na adrese vydavateľstva.
Príspevky posielajte na adresu:
Prof. MUDr. Jozef BUCHVALD, DrSc.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN
Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava
e-mail: [email protected], Informácie: Ing. Emília Juračková
mobil: 0911 739 366, [email protected]
Nájdete nás na: www.ederma.sk
XV, 1, 2014, DERMA
Erysipelas a jeho komplikácie
Erysipelas and its complications
Šustrová, E., Dermatovenerologická klinika LFUK a UN, Bratislava
Súhrn
Summary
Erysipelas je akútna infekcia kože, postihuje
predovšetkým lymfatické cievy kória. Pôvodcami
ochorenia sú najčastejšie β-hemolytické streptokoky skupiny A, menej často streptokoky skupiny
B, C a G, stafylokoky a iné baktérie. Ochorenie je
charakterizované náhlym začiatkom, s prejavmi
edému, ostro ohraničeného erytému a je sprevádzané celkovými príznakmi: horúčkou, triaškou,
zimnicou, nauzeou. Najčastejšie sa vyskytuje
na dolnej končatine s typickými prejavmi predovšetkým na predkoleniach, menej často na tvári,
na hornej končatine po operácii prsníka. Erysipelas postihuje najčastejšie starších ľudí, ľudí s poruchou imunitného systému, so systémovými
ochoreniami a s poruchou cirkulácie. Diagnózu
stanoví lekár obvykle na základe typického klinického obrazu. Najčastejšou komplikáciou je recidíva ochorenia, medzi častejšie komplikácie patrí
vznik abscesu, flegmóna, gangréna, elefantiáza,
impetiginizácia, vzácnejšie komplikácie predstavuje endokarditída, perikarditída, reumatická
horúčka, akútna glomerulonefritída, poststreptokoková artritída, flebotrombóza, meningitída,
bakteriémia a septikémia. Liekom prvej voľby
pri nekomplikovanom priebehu ostáva stále penicilín. Recidívam možno predchádzať dlhodobou
antibiotickou profylaxiou, liečbou miesta vstupu
infekcie a preventívnymi opatreniami zameranými na miesto vstupu infekcie.
Kľúčové slová: erysipelas, eryzipel, etiológia, klinický obraz, komplikácie, diagnóza, liečba,
profylaxia, prevencia
Erysipelas is an acute skin infection, primarily
affecting the lymph vessels of the corium. Disease pathogens are most commonly β-hemolytic
group A streptococci, less commonly group B,
C and G streptococci, staphylococci and other
bacteria. The disease is characterized by sudden
onset, with symptoms of edema, sharply demarcated erythema, and is accompanied by constitutional symptom: fever, chills, nausea. It occurs
most frequently on lower extremities with typical manifestations on the leg, less often on the
face, or upper extremity after breast surgery.
Erysipelas frequently affects older people, people with impaired immune system, those with
systemic diseases and circulatory disorder. The
diagnosis is usually determined by the physician based on a typical clinical picture. The most
common complication is recurrence of the disease, other common complications include abscess
formation, cellulitis, gangrene, elephantiasis,
impetiginization; rare complications are endocarditis, pericarditis, rheumatic fever, acute
glomerulonephritis, poststreptococcal arthritis,
phlebothrombosis, meningitis, bacteremia and
septicemia. Drug of the first choice in uncomplicated course still remains penicillin. Relapses
can be prevented by prolonged antibiotic prophylaxis, treatment of the point of entry and infection prevention measures at the point of entry.
Key words: erysipelas, etiology, clinical findings, complications, diagnosis, therapy, prophylaxis, prevention
Úvod
Erysipelas je akútne infekčné ochorenie kože a povrchových podkožných tkanív, postihuje najmä lymfatické cievy kória (1). Je častým ochorením, jeho incidencia v posledných dvoch desaťročiach narastá
(8). Podľa štatistiky z Dermatovenerologickej kliniky
LFUK a UNB predstavujú hospitalizovaní pacienti
s eryzipelom 6,83 % zo všetkých hospitalizácií za obdobie rokov 2008 – 2012. Priemerný čas hospitalizácie je 11,9 dňa.
(7), streptokoky skupiny C, Staphylococcus aureus,
gramnegatívne tyčinky (Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a iné).
U novorodencov môžu eryzipel vyvolať aj streptokoky skupiny B (1). Inkubačný čas je niekoľko hodín až
2 dni. Infekcia sa šíri najmä lymfatickými cievami
v kóriu. Prekonanie eryzipelu nezanecháva imunitu.
Vyvolávateľ vstupuje do organizmu cez porušenú
kožu – fisúry, ragády, erózie, drobné poranenia
kože. Pacienti majú často mykotickú infekciu kože
a nechtov. Pri svrbivých afekciách sa baktérie môžu
preniesť nechtami pri škriabaní. Významnými faktormi sú: nosičstvo streptokoka v nosohltane, tonzilách, zubné abscesy, zápaly stredného ucha.
Etiológia
Pôvodcami ochorenia sú najčastejšie β-hemolytické
streptokoky skupiny A (Streptococcus pyogenes)
v 60 %, menej často streptokoky skupiny G v 20 %
3
XV, 1, 2014, DERMA
Obr. 1 Eryzipel predkolenia – bulózna forma
Obr. 2 Eryzipel nohy – gangrenózna forma
Obr. 3 Eryzipel predkolenia – flegmonózna forma
Obr. 4 Eryzipel tváre
Klinický obraz
Ochorenie sa začína náhle celkovými príznakmi: horúčkou 39 – 40 °C, triaškou, zimnicou, nauzeou,
4
schvátenosťou. Starší ľudia majú horúčku niekedy
len prechodne alebo majú subfebrility. Na koži sa
asymetricky objavuje edém, ostro ohraničený erytém živočervenej farby s jazykovitými alebo nepravidelnými výbežkami, rýchlo sa šíri do periférie (2 –
10 cm za deň), vzniká regionálna lymfadenitída (8).
Koža je horúca, napätá a bolestivá. Eryzipel sa najčastejšie vyskytuje na dolnej končatine s typickými
prejavmi predovšetkým na predkoleniach, v porovnaní s minulosťou menej často na tvári a na hornej
končatine po operácii prsníka (4). Na slizniciach je
riziko vzniku eryzipelu po operačných výkonoch
na nose a prínosových dutinách. Pri lokalizácii na laryngu je veľmi nebezpečný, pri edéme glottis je pacient ohrozený zadusením. Eryzipel vulvy a penisu
môže mať prudký gangrenózny priebeh s nekrotickým rozpadom tkaniva (1). Pred zavedením antibiotík do liečby bol eryzipel často vážnym problémom
a v ťažkých prípadoch najmä pri lokalizácii na tvári
sa končilo ochorenie letálne (4). Eryzipel postihuje
najčastejšie starších ľudí, ľudí s poruchou imunitného systému, so systémovými ochoreniami (diabetikov, nefritikov s edémami), s poruchou cirkulácie,
alkoholikov. Čoraz častejšie sa vyskytuje aj u mladých dospelých a aj u detí (8). Rozsah zápalu závisí
väčšinou od rozsahu predisponovaného tkaniva. Šírenie erytému môže trvať 3 – 5 dní, ochorenie trvá
8 – 14 dní, pri ľahkom priebehu erytém vymizne
do 6 – 8 dní (4).
Klinické formy:
• erysipelas vesiculosum et bullosum – s tvorbou
pľuzgierov, niekedy až s hemoragickým obsahom,
• erysipelas gangraenosum – pri oslabenej imunite, predispozičných faktoroch – diabetes mellitus, edémoch predkolení, poruchách prekrvenia
na periférií,
• erysipelas phlegmonosum – najťažšia forma, dôsledok infekčných zápalov s abscesmi.
Komplikácie
Najčastejšou komplikáciou je recidíva ochorenia (15
– 34 %) (8). Je zapríčinená pretrvávaním a neliečením lokálnych rizikových faktorov (dermatomykóza,
onychomykóza, opuch, vred, nadváha). Pri recidívach obvykle nebývajú typicky rozvinuté systémové
príznaky.
Medzi častejšie komplikácie patrí vznik abscesu,
flegmóna, gangréna, elefantiáza, impetiginizácia.
Rizikovými faktormi pre vznik abscesu je neskorý začiatok antibiotickej liečby a alkoholizmus. Absces sa
ako komplikácia eryzipelu vyskytuje v 3 – 12 % prípadov eryzipelu (7), vyžaduje chirurgickú intervenciu.
K lymfedému dochádza následkom prekonaného
eryzipelu, najmä po nedostatočnej liečbe, pri recidívach eryzipelu vedie lymfedém ku vzniku elefantiázy.
Na druhej strane lymfedém z inej príčiny, napr.
XV, 1, 2014, DERMA
po mastektómii, je často komplikovaný recidivujúcim eryzipelom.
Vzácnejšie komplikácie predstavuje endokarditída, perikarditída, reumatická horúčka, akútna glomerulonefritída, poststreptokoková artritída, flebotrombóza, meningitída, bakteriémia a septikémia.
Incidencia hlbokej žilovej trombózy u pacientov s eryzipelom je veľmi nízka (0,68 – 2,72 %). V súlade
s tým sa neodporúča rutinná antikoagulačná profylaxia, ani rutinná diagnostika hlbokej žilovej trombózy u pacientov s eryzipelom, ak nie sú prítomné
sprievodné rizikové faktory pre vznik hlbokej venóznej trombózy dolných končatín (6). Pri lokalizácii eryzipelu na tvári môže byť komplikáciou prestup infekcie do kavernózneho sínusu a na meningy.
Diagnóza
Diagnózu stanoví lekár obvykle na základe typického
klinického obrazu. Z laboratórnych vyšetrení sú zvýšené hodnoty zápalových parametrov, býva zrýchlená sedimentácia erytrocytov, zvýšené hodnoty CRP,
ASLO, anti DNázy B, leukocytóza s neutrofíliou
a lymfocytózou. Anti DNáza B potvrdí existujúcu alebo prekonanú streptokokovú infekciu. K protilátkovej odpovedi proti streptokokovej DNáze B dochádza neskôr ako ku tvorbe protilátok proti
streptolyzínu O, ale je dokázateľná u vyššieho percenta pacientov. Zvýšená anti DNáza B je prítomná
až u 85 – 90 % pacientov s kožnými infekciami.
ASLO je pri kožných streptokokových infekciách často negatívne. Protilátky proti streptolyzínu O bývajú
pozitívne aj pri infekciách spôsobených streptokokmi zo skupiny C a G, ktoré takisto tvoria streptolyzín
O, kým protilátky proti DNáze B sa objavujú takmer
výlučne v skupine A streptokokových infekcií. Na zvýšenie klinickej senzitivity sa odporúča v indikovaných
prípadoch použitie oboch testov naraz. Takto sa zachytí až 95 % predchádzajúcich streptokokových infekcií. Ak sú výsledky oboch testov negatívne, je veľmi pravdepodobné, že príznaky pacienta nie sú
spôsobené streptokokmi (3). Bakteriálna kultivácia
z brány vstupu býva prevažne negatívna a nemá
vplyv na výber antibiotika a prognózu (2).
Diferenciálna diagnóza
Akútna kontaktná dermatitída nebýva sprevádzaná celkovými príznakmi, pacienti sa sťažujú na pruritus. Flegmóna je lokalizovaná hlbšie, ložisko zápalu je tmavočervené, nie je ostro ohraničené, bolesť je veľmi
výrazná. Začínajúca sa nekrotizujúca fasciitída môže
tiež pripomínať eryzipel. Treba na ňu myslieť, ak sa
stav nelepší do 24 – 72 hod. Herpes zoster na tvári
alebo na ušnici býva veľmi ťažké odlíšiť od eryzipelu
na začiatku ochorenia, ešte pred vznikom vezikúl, priebeh je miernejší, ale bolesť môže byť napriek tomu výrazná. Angioedém odlíšime podľa priebehu, anamnézy,
zápalové ukazovatele nie sú zvýšené.
Liečba a prevencia
Liekom prvej voľby pri nekomplikovanom priebehu
zostáva stále penicilín. Predisponovaných a rizikových pacientov hospitalizujeme, podávame prokaínbenzylpenicilín v dávke 1 500 000 jednotiek i. m.
á 12 hod. do 10 – 14 dní. V prípade alergie na penicilín prichádzajú do úvahy linkosamidy (klindamycín),
makrolidy (azitromycín, roxitromycín), aminoglykozidy (gentamycín). Na chinolóny (ciprofloxacín) sme
zaznamenali vo viacerých prípadoch rezistenciu. Pri
komplikovanom priebehu podávame kombináciu antibiotík parenterálne. Častou chybou je nedostatočná dávka antibiotika, najmä u obéznych pacientov,
perorálne podanie namiesto pareneterálneho.
U starších pacientov býva liečba vzhľadom na nevýrazné celkové príznaky oneskorená a priebeh sa
môže komplikovať. Pelentanizovaní pacienti nemôžu
dostávať antibiotika intramuskulárne, preferujeme
u nich intravenózne podávanie.
Na zabránenie recidív je účinné podávanie depotného penicilínu (kombinovaný benzatínbenzylpenicilin
a prokaínbenzylpenicilín 1 500 000 j. i. m.) dlhodobo v intervale 3 – 4 týždňov.
Lokálna liečba spočíva v aplikácii antiseptických
obkladov, redukčných mastí. Dôležitý je pokoj na lôžku s eleváciou dolných končatín v prípade eryzipelu
dolných končatín, pri lokalizácii na tvári odľahčujúca
poloha pri odpočinku a spánku na zdravej strane.
Okrem liečby eryzipelu je nevyhnutná liečba mies-
Obr. 5 Eryzipel ušnice
Obr. 6 Eryzipel prsníka
5
XV, 1, 2014, DERMA
ta vstupu infekcie s preventívnymi opatreniami zameranými na miesto vstupu infekcie. Atrofickú suchú kožu dolných končatín treba hydratovať
a premasťovať emolienciami, aby sa zachovala bariérová funkcia kože a zabránilo sa vzniku fisúr
a drobných poranení.
Mykózy nôh hrajú významnú úlohu v patogenéze
eryzipelu, pomáhajú preniknutiu baktérií cez porušenú kožu. Vhodná antimykotická liečba a dezinfekcia
ponožiek, uterákov a obuvi eliminujú vznik recidív eryzipelu. Mykologické vyšetrenie hubových infekcií nôh
by sa malo stať rutinným vyšetrením vo všetkých prípadoch recidivujúceho eryzipelu dolných končatín (5).
Kompresívna liečba najskôr kompresívnym obväzom, po mobilizácii pacienta elastickými pančuchami sa odporúča u ľudí s edémami predkolení vrátane lymfedémov a s chronickou venóznou
insuficienciou. Edém, ktorý je významným faktorom
vzniku eryzipelu, možno zmierniť aj rehabilitačnými
cvičeniami a lymfatickou masážou.
Literatúra
(1)
Buchvald, J., Buchvald, D. Dermatovenerológia.
1. vydanie. Bratislava: Slovak Academic Press,
2002. 497
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Chong, F.Y., Thirumoorthy, T. Blistering erysipelas:
not a rare entity. Singapore Med J, 2008, 49
(10): 809-813
http://www.adla.sk/index.php?action=section&secid=64
Konopík, J. Erysipel a jeho recidivy. 1. vydanie.
Praha: Avicenum, 1972. 96
Lazzarini, L., Conti, E., de Lalla, F. Erysipelas and
cellulitis: clinical and microbiological spectrum in
an Italian tertiary care hospital. J Infect, 2005,
51 (5): 383-389
Mortazavi, M., Samiee, M.M., Spencer, F.A.
Incidence of deep vein thrombosis in erysipelas or
cellulitis of the lower extremities. Int J Dermatol,
2013, 52 (3): 279-285
Picard, D., Klein, A., Grigoni, S., Joly, P. Risk
factors for abscess formation in patients with
superficial cellulitis (erysipelas) of the leg. Br J
Dermatol, 2013, 168 (4): 859-863
Stankovič, I. Erysipelas – diagnostika a manažment. Via pract., 2006, 3 (11): 511-514.
Kontaktná adresa
MUDr. Elena Šustrová, PhD.
Dermatovenerologická klinika LFUK a UN
Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
02/57290480
[email protected]
Kombinovaný nádor kože pozostávajúci
z trichoepitelómu a bazocelulárneho karcinómu
– opis prípadu a prehľad problematiky z pohľadu patológa
Combined tumor of the skin composed of trichoepithelioma and basal cell
carcinoma – case report and topic review from the pathologist's perspective
BARTOŠ, V.1, KULLOVÁ, M.2
1)
MUDr. Bartoš Vladimír, PhD., Oddelenie patologickej anatómie FNsP v Žiline
2)
prim. MUDr. Kullová Milada, Dermatovenerologický stacionár FNsP v Žiline
Súhrn
Autori v príspevku prezentujú prípad 71-ročného muža s diagnostikovaným kombinovaným
nádorom kože s črtami trichoepiteliómu (TE) aj
bazocelulárneho karcinómu (BCC) lokalizovaným
v ľavej retroaurikulárnej oblasti. Histologicky mala
časť lézie charakter „klasického“ TE, ktorý vo forme čapov bazaloidných nádorových buniek vyrastal z vlasových folikulov, alebo boli tieto štruktúry
orientované okolo cysticky dilatovaných pilárnych
jednotiek. Iné úseky mali vzhľad nodulárneho BCC s viditeľným periférnym palisádovatením buniek,
vyznačenými retrakčnými priestormi medzi ná6
dorom a strómou a zvýšenou mitotickou aj proliferačnou aktivitou. Obidve nádorové jednotky sa
vzájomne kombinovali bez ostrého ohraničenia,
pričom v niektorých úsekoch ich nebolo možné ani
jednoznačne histomorfologicky zaradiť. Uvedený
prípad pravdepodobne poukazuje na histogenetickú príbuznosť BCC s adnexálnymi tumormi kože
pochádzajúcimi z vlasového folikulu, ktorých mikroskopické odlíšenie je mnohokrát veľmi náročné
až nemožné.
Kľúčové slová: trichoepitelióm, bazocelulárny karcinóm
XV, 1, 2014, DERMA
Summary
The authors of the article present a case report
of 71-year old man, in whom a combined skin tumor with features of trichoepithelioma (TE) and
basal cell carcinoma (BCC) had been diagnosed
in the left retroauricular region. In some parts,
lesion histologically appeared as „classic“ TE, that
grew up from the hair follicles in the form of the
nests of basaloid tumor cells, or these structures surrounded cystically extended pilar units.
Another parts had feature of nodular BCC with
apparent peripheral palisading of the cells, visibÚvod
Trichoepitelióm (ďalej aj TE) je benígny nádor kože
vznikajúci z epitelu vlasového folikulu. Klinicky sa môže
manifestovať v solitárnej alebo v mnohopočetnej forme, ktorá väčšinou súvisí s niektorými syndromologickými chorobnými jednotkami (1). Histologicky je väčšinou tvorený čapmi bazaloidného nádorového epitelu,
ktoré sa v kóriu lúčovito rozvetvujú okolo centrálnych
cystických dutiniek, niekedy vyplnených keratínom,
alebo okolo cysticky dilatovaných vlasových folikulov.
Nádor však môže rásť v rôznorodých formáciách, ktoré nemusia súvisieť so žiadnymi cystickými štruktúrami (1, 2, 3).
Bazocelulárny karcinóm (ďalej aj BCC) je najčastejším zhubným nádorom kože a v dermatologickej praxi
predstavuje rutinnú diagnózu. Z histomorfologickej
stránky má veľmi pestrý obraz a často vykazuje črty
adnexálnej diferenciácie, pričom práve folikulová (trichoepitelová) diferenciácia je jedna z najčastejších
(4). Pravdepodobne vzniká z primitívnych epidermálnych kmeňových buniek, ktoré sú u ľudí lokalizované
vo vonkajšej epitelovej pošve vlasového folikulu, interfolikulárnej epiderme a mazových žľazách (5). Tieto
bunky sú multipotentné a majú schopnosť diferenciácie do rôznych vývojových línií, čo je asi príčinou morfologickej rôznorodosti uvedeného karcinómu (4, 5).
Na druhej strane aj TE môže mať veľmi pestrý mikroskopický obraz a niekedy obsahuje úseky, ktoré majú
vzhľad BCC a nie je ich možné jednoznačne odlíšiť (1,
3). Takéto prípady spôsobujú v bioptickej praxi diagnostické rozpaky a podnecujú otázku, či ide histogeneticky o kolízne nádory, zmiešané nádory, alebo
o skutočnú malígnu transformáciu trichoepiteliómu
do BCC (6). V našom príspevku prezentujeme pacienta s kožným nádorom s črtami trichoepiteliómu aj bazocelulárneho karcinómu a poskytujeme základné poznatky o vzniku a diferenciálnej diagnostike týchto
nádorových lézií.
Opis prípadu
V práci opisujeme prípad staršieho muža, ktorý vo
veku 71 rokov pozoroval tumoróznu rezistenciu kože
v ľavej retroaurikulárnej oblasti. Útvar rástol približne
pol roka, bol nebolestivý a mal vzhľad papuly, z ktorej
le cleft-like retraction spaces between tumor and
stroma and increased mitotic and proliferative
activity. Both tumor entities were combined with
each other without a sharp demarcation and in
some parts they could not be definitely classified.
This case probably points to the histogenetic relationship of BCC with adnexal skin tumors derived from the hair follicle, whose microscopic distinction is often very difficult or even impossible.
Key words: trichoepithelioma, basal cell carcinoma
po zatlačení intermitentne vytekala riedka ružovkastá
tekutina. Pacient neprekonal žiadne závažnejšie dermatologické ochorenia, v minulosti mal však diagnostikovaný onkocytóm pravej obličky a „low-grade“ neinvazívny papilárny uroteliálny karcinóm močového
mechúra. Nádor kože bol kompletne chirurgicky odstránený s označením resekčných okrajov a zaslaný
na histologické vyšetrenie. Ako klinická diagnóza bola
uvedená bližšie neurčená folikulová cysta kože a podkožného tkaniva (kód L72.9).
Makroskopicky išlo o excíziu kože rozmerov 20 x
15 x 7 mm, na povrchu s mierne prominujúcou neostro ohraničenou léziou svetlohnedej farby najväčšieho rozmeru 15 mm. Na rezoch tumorom boli viditeľné
drobné cystičky. Bioptický materiál sme spracovali
kompletne a histologicky potvrdili nádorovú léziu kombinovaného vzhľadu. Časť mala charakter „klasického“
trichoepiteliómu, ktorý vo forme čapov bazaloidných
nádorových buniek vyrastal z vlasových folikulov (obrázok 1), alebo boli tieto štruktúry orientované okolo
cysticky dilatovaných pilárnych jednotiek, čiastočne vyplnených keratínovým obsahom (obrázok 2). Časť lézie mala vzhľad „klasického“ nodulárneho bazocelulár-
Obr 1. Úsek trichoepiteliómu pozostávajúci z čapov
bazaloidných nádorových buniek vyrastajúcich z vlasových
folikulov (farbenie hematoxylínom a eozínom, zväčšenie
100x).
7
XV, 1, 2014, DERMA
Obr 2. Úsek trichoepiteliómu tvorený čapmi bazaloidných
nádorových buniek orientovaných okolo cysticky dilatovaných pilárnych jednotiek, čiastočne vyplnených keratínom
(farbenie hematoxylínom a eozínom, zväčšenie 100x).
Obr 3. Úsek nodulárneho bazocelulárneho karcinómu
s vyznačenými retrakčnými priestormi medzi nádorom
a strómou (farbenie hematoxylínom a eozínom, zväčšenie
100x).
Obr 4. Zvýšená proliferačná aktivita buniek bazocelulárneho karcinómu (Ki-67 index cca 20 %). Jadrá proliferujúcich buniek sa farbia tmavohnedo (protilátka proti
antigénu Ki-67, DAKO, zväčšenie 200x).
8
neho karcinómu (obrázok 3), na okrajoch s črtami
trichoepitelovej diferenciácie. Tieto nodulárne ložiská
mali viditeľné periférne palisádovatenie buniek, vyznačené retrakčné priestory medzi nádorom a strómou
a zvýšenú mitotickú aj proliferačnú aktivitu. Ki-67 index dosahoval v najaktívnejších úsekoch približne
20 % (obrázok 4). Obidve nádorové jednotky sa vzájomne kombinovali bez ostrého ohraničenia, pričom
v niektorých úsekoch ich nebolo možné ani jednoznačne histomorfologicky zaradiť. Pri imunohistochemickom vyšetrení vykazovali úseky BCC fokálnu pozitivitu
na antigén CD10 a hladkosvalový aktín alfa a negativitu na cytokeratín 20. Okolitá peritumorózna stróma
bola negatívna na antigén CD10 a CD34. V kóriu sa
vyskytovali mierne regresívne zmeny tkaniva s ložiskami chronickej zápalovej celulizácie, ojedinele aj s obrovskobunkovými granulómami, pravdepodobne ako
následok opakovanej mechanickej iritácie. Epiderma
bola bez ulcerácie. Nádorové štruktúry nezasahovali
do resekčných okrajov a pacient bol odporučený
do dispenzárnej starostlivosti bez ďalšej terapeutickej
intervencie.
Diskusia
Prípady kombinovaných kožných nádorov pozostávajúcich z trichoepiteliómu (resp. trichoblastómu) a BCC
sú síce v dermatopatologickej praxi pomerne zriedkavé, nemožno ich však považovať za úplne výnimočné.
Prvý takýto prípad publikoval Snekszer (7) v roku
1959 a odvtedy bolo prezentovaných viacero kazuistík či menších súborných prác opisujúcich uvedený
fenomén (6, 8, 9, 10). V súčasnosti je známe, že
medzi adnexálnymi nádormi kože odvodenými z vlasovej folikulárnej jednotky a BCC existuje úzky histogenetický súvis a podľa niektorých autorov (11, 12) aj pochádza BCC kože z epidermálnych kmeňových buniek
vlasových folikulov. Už Trapl a Bednář (3) vo svojej monografii z roku 1957 uvádzajú, že existujú nádory, ktoré tvoria prechod medzi TE a BCC kože, a túto skutočnosť potvrdzujú aj niektoré nové publikácie. Tan et al.
(8) napríklad opisujú muža s mnohopočetnými kožnými nádormi, z ktorých niektoré predstavovali „čisté“
TE, iné mali charakter TE kombinovaných s nodulárnym BCC a ako tretiu skupinu rozlišovali tzv. bazaloidné nádory s neurčitou histogenézou, ktoré nebolo
možné jednoznačne priradiť ani do jednej uvedenej
skupiny. Misago et al. (10) zasa analyzovali prípady
trichoblastómov s fokálnymi črtami BCC a tieto jednotky považujú za „opačné konce“ jedného vývojového
onkogenetického spektra. Podľa nich možno rozlišovať štyri typy takýchto „zmiešaných“ lézií: 1) kolízne
nádory tvorené trichoblastómom a BCC, ktoré sú
od seba ostro ohraničené, 2) trichoblastóm s úsekmi
BCC, 3) BCC s úsekmi trichoblastómu, a 4) diagnosticky nejednoznačné nádory s črtami trichoblastómu
aj BCC. Aj niektoré štúdie na zvieracích modeloch
preukázali (13, 14), že tieto nádory majú spoločné
XV, 1, 2014, DERMA
molekulovo-genetické mechanizmy vzniku, napr. mutácie génov PTCH a GLI-1. Preto je diskutabilné, či pri
kombinovaných léziách tvorených štruktúrami trichoepiteliómu (resp. trichoblastómu) aj BCC ide o skutočnú malígnu transformáciu, alebo len o koincidenciu
samostatne vznikajúcich nádorov podobnej histogenézy, ale odlišnej dignity. Jedným z problémov, ktoré sťažujú hodnotenie histogenetickej súvislosti kožných tumorov odvodených z pilosebaceóznej jednotky, je aj
nejednotnosť ich terminologickej nomenklatúry. Napríklad WHO klasifikácia nádorov kože z roku 2006
(1) označuje trichoepitelióm a trichoblastóm ako synonymum. V kontraste s tým Alsaad et al. (2) vo svojom prehľadovom článku klasifikujú tieto nádory ako
dve samostatné jednotky. Nejasná je aj definícia malígnej formy trichoepiteliómu, resp. trichoblastómu.
WHO klasifikácia z roku 2006 (1) uvádza pojem trichoblastický karcinóm a BCC kože ako synonymum.
Na druhej strane iní autori používajú pojem malígny
trichoepitelióm (15) alebo trichoblastický karcinóm
(16, 17, 18) ako samostatné nozologické jednotky,
ktoré nie sú totožné s BCC kože. Zároveň možno očakávať, že ďalší rozvoj imunohistochemických metód
a nastupujúca bežná dostupnosť metód molekulovej
genetiky anticipuje nové a širšie delenie skupiny adnexálnych tumorov kože (19).
Ako už bolo spomenuté, TE a BCC môžu mať veľmi
podobný histomorfologický obraz a ich diferenciálna
diagnostika je v dermatopatologickej praxi mnohokrát
náročná. „Klasický“ TE je väčšinou dobre ohraničená
a symetrická lézia pozostávajúca zo zoskupení uniformných bazaloidných buniek s periférnym palisádovatením, ktoré môžu rásť v rôznorodých (solídno-nodulárnych, kribriformných, retiformných) formáciách,
často s naznačeným vytváraním folikulových papíl (1,
2). V centrách týchto nádorových hniezd sa väčšinou
vyskytujú keratínové cysty (2) a v okolitej stróme papilárne mezenchýmové telieska (20), ktoré nie sú pre
BCC typické. BCC má na rozdiel od TE väčšinou prítomné retrakčné štrbiny („cleft-like artefact“) medzi
nádorom a priľahlou strómou (1, 2, 3), zmnožené
cievy v okolitom väzive (21) a zvýšenú mitotickú aj proliferačnú aktivitu (1, 2, 3). Mnohokrát však uvedené
histomorfologické nálezy neumožňujú jednoznačné
rozlíšenie týchto dvoch tumorov a v takých prípadoch
sú potrebné imunohistochemické vyšetrenia. Pre väčšinu BCC je charakteristická pozitivita antigénu CD10
v nádorových bunkách a negativita v okolitej peritumo-
Tab 1. Najdôležitejšie histomorfologické a imunohistochemické diferenciálno-diagnostické rozdiely medzi
trichoepiteliómom a BCC kože.
Histomorfologický nález
Trichoepitelióm
Bazocelulárny
karcinóm
mitotická aktivita
nie je zvýšená
môže byť zvýšená
retrakčný artefakt medzi
nádorom a strómou
väčšinou neprítomný
väčšinou prítomný
keratínové perly
väčšinou prítomné
väčšinou neprítomné
elastické vlákna v stróme
väčšie množstvo
menšie množstvo
vaskularizácia strómy
nevýrazná
výraznejšia
papilárne mezenchýmové
telieska
väčšinou prítomné
veľmi ojedinelé
stromelysin-3
v stróme negatívny
v stróme väčšinou pozitívny
antigén CD10
väčšinou pozitívny v stróme a negatívny v nádore
väčšinou pozitívny v nádore
a negatívny v stróme
antigén CD34
pozitívny v stróme
negatívny v stróme
Bcl-2
v nádore väčšinou periférna pozitivita
v nádore väčšinou difúzna pozitivita
Ki-67 a PCNA index
nízky
často vysoký (20 – 40 %)
cytokeratín 15
v nádore fokálne pozitívny
v nádore negatívny
cytokeratín 20
v nádore fokálne pozitívny
v nádore negatívny
androgénové receptory
v nádore negatívne
v nádore väčšinou pozitívne
TGF-beta
v nádore pozitívny
v nádore väčšinou negatívny
D2-40 (podoplanín)
v nádore pozitívny
v nádore väčšinou negatívny
PHLDA1
v nádore pozitívny
v nádore negatívny
9
XV, 1, 2014, DERMA
róznej stróme (22, 23, 24, 25). Naopak, prevažná
väčšina TE vykazuje len stromálnu pozitivitu, pričom
samotné nádorové bunky sú na tento marker negatívne (22, 23, 24, 25). Vo všeobecnosti teda imunoreaktivita antigénu CDl0 v nádore a negativita v okolitom väzive podporujú diagnózu BCC a naopak, jeho
dôkaz v stróme pri absencii v nádorových bunkách
favorizujú diagnózu trichoepiteliómu, resp. trichoblastómu (22, 24, 25). V nádorových bunkách TE možno
v porovnaní s BCC omnoho častejšie potvrdiť expresiu
cytokeratínu 15 (26, 27), antigénu D2-40 (28)
a transformujúceho rastového faktoru beta (29). TE
majú v peritumoróznej stróme minimálne fokálne pozitívny antigén CD34, zatiaľ čo pri BCC absentuje,
a naopak, väčšina BCC zasa vo väzivovej stróme obsahuje stromelyzín-3, ktorý nie je prítomný v TE (30,
31). Nápomocným môže byť aj dôkaz proteínu Bcl-2,
ktorý je pri BCC väčšinou difúzne pozitívny, zatiaľ čo
pri TE prevažuje skôr periférna pozitivita (2, 32). Niektorí autori (25, 27, 33) ho však nepovažujú za relevantný diferenciálno-diagnostický marker. Prevažná
väčšina TE na rozdiel od BCC obsahuje prímes Merkelových buniek exprimujúcich cytokeratín 20 (2, 34)
a neexprimuje androgénové receptory (35). Z diferenciálno-diagnostického hľadiska sa preukázal byť
veľmi spoľahlivý antigén kmeňových folikulových buniek
PHLDA1, ktorý je pozitívny v nádorových bunkách TE
a negatívny v BCC (34). Proliferačná aktivita je vo všeobecnosti omnoho vyššia pri BCC než pri TE (33),
na druhej strane však aj BCC môže mať veľmi nízky
Ki-67 index, čo sme potvrdili aj v našej nedávno publikovanej štúdii (36). Preto nízky stupeň proliferačnej
aktivity ešte nevylučuje diagnózu BCC kože. Prehľadná
sumarizácia základných histomorfologických a imunohistochemických rozdielov medzi bazocelulárnym karcinómom a trichoepiteliómom je uvedená v tabuľke 1.
Záver
Nami prezentovaný prípad pravdepodobne poukazuje
na histogenetickú príbuznosť BCC kože a adnexálnych
tumorov pochádzajúcich z epitelu vlasového folikulu.
V bioptickej praxi je odlíšenie týchto jednotiek často
náročné a vyžaduje si komplexnejší diferenciálnodiagnostický prístup. Z vedeckého pohľadu by však
práve štúdie takýchto lézií mohli poskytnúť detailnejšie
informácie o histogenetickom pôvode a patogenéze
BCC a príbuzných epitelových kožných nádorov.
Literatúra
1. LeBoit, P. (Eds). World Health Organization Classification of Tumours, Pathology and Genetics of Skin
tumours, IARCPress, Lyon, 2006; pp. 355. ISBN
92-832-2414-0
2. Alsaad KO, Obaidat NA, Ghazarian D. Skin adnexal
neoplasms - part 1: An approach to tumours of the
pilosebaceous unit. J Clin Pathol, 2007; 60 (2): 129144.
3. Trapl, J, Bednář B. Histopathologie kožních chorob.
Praha, SZN, 1957; s. 528.
10
4. Bartoš V, Pokorný D, Zacharová O et al. Bazocelulárny karcinóm kože s adnexálnou diferenciáciou – rozbor diagnostikovaných prípadov a prehľad literatúry.
Dermatol prax, 2011; 5 (1): 37-41.
5. Bartoš V, Adamicová K, Péč M. Epidermálne kmeňové bunky – biologické vlastnosti a perspektívy ich
využitia v klinickej praxi. Derma, 2010; 10 (2): 3-9.
6. Wallace ML, Smoller BR. Trichoepithelioma with an
adjacent basal cell carcinoma, transformation or
collision ? J Am Acad Dermatol, 1997; 37 (2 Pt 2):
343-345.
7. Snekszer M. Simultaneous occurrence of familial
cystic adenoidal epithelioma (trichoepithelioma) and
basalioma. Borgyogy Venerol Sz, 1959; 35: 282–
285.
8. Tan J, Levitt J, Phelps R. Multiple trichoepitheliomas
and basal cell carcinoma: A novel syndrome ? J
Cutan Pathol, 2005; 32 (1): 118.
9. Martinez CA, Priolli DG, Piovesan H, Waisberg J.
Nonsolitary giant perianal trichoepithelioma with
malignant transformation into basal cell carcinoma:
report of a case and review of the literature. Dis
Colon Rectum, 2004; 47 (5): 773-777.
10. Misago N, Satoh T, Miura Y et al. Merkel cell-poor
trichoblastoma with basal cell carcinoma-like foci. Am
J Dermatopathol, 2007; 29 (3): 249-255.
11. Sellheyer K, Krahl D. Basal cell (trichoblastic)
carcinoma: Common expression patter for epithelial
cell adhesion molecule links basal cell carcinoma to
early follicular embryogenesis, secondary hair germ,
and outher root sheath of the vellus hair follicle :
A clue to the adnexal nature of basal cell carcinoma
? JAAD, 2008; 58 (1): 158-167.
12. Mancuso M, Leonardi S, Tanori M. et al. Hair
cycle–dependent basal cell carcinoma tumorigenesis
in Ptc1neo67/+ mice exposed to radiation. Cancer
Res, 2006; 66 (13): 6606-6614.
13. Nillson M, Undēn AB, Krause D et al. Induction of
basal cell carcinomas and trichoepitheliomas in mice
overexpressing GLI-1. Proc Natl Acad Sci USA,
2000; 97 (7): 3438-3443.
14. Aszterbaum M, Epstein J, Oro A et al. Ultraviolet and
ionizing radiation enhance the growth of BCCs and
trichoblastomas in patched heterozygous knockout
mice. Nat Med, 1999; 5 (11): 1285-1291.
15. Hunt SJ, Abell E. Malignant hair matrix tumor
("malignant trichoepithelioma") arising in the setting
of multiple hereditary trichoepithelioma. Am J
Dermatopathol, 1991; 13 (3): 275-281.
16. Lee KH, Kim JE, Cho BK et al. Malignant transformation of multiple familial trichoepithelioma: case report
and literature review. Acta Derma Venereol, 2008;
88 (1): 43-46.
17. Schulz T, Proske S, Hartschuh W et al. High-grade
trichoblastic carcinoma arising in trichoblastoma:
a rare adnexal neoplasm often showing metastatic
spread. Am J Dermatopathol, 2005; 27 (1): 9-16.
18. Regauer S, Beham-Schmid C, Okcu M et al. Trichoblastic carcinoma ("malignant trichoblastoma") with
lymphatic and hematogenous metastases. Mod
Pathol, 2000; 13 (6): 673-678.
19. Adamicová K, Fetisovová Ž, Mellová Y, Výbohová D.
Diagnostika dnexálnych tumorov kože. Čes-slov Patol,
2006; 42 (2): 59-65.
20. Brooke JD, Fitzpatrick JE, Golitz LE. Papillary mesenchymal bodies: a histologic finding useful in differentiating trichoepitheliomas from basal cell carcinomas.
J Am Acad Dermatol, 1989; 21 (3 Pt 1): 523-528.
21. Winter J, Kneitz H, Bröcker EB. Blood vessel density
in basal cell carcinomas and benign trichogenic
tumors as a marker for differential diagnosis in
dermatopathology. J Skin Cancer, 2011; 2011:
241382.
22. Pham TT, Selim MA, Burchette JL jr, et al. CD10
XV, 1, 2014, DERMA
expression in trichoepithelioma and basal cell
carcinoma. J Cutan Pathol, 2006; 33 (2): 123-128.
23. Sari Aslani F, Akbarzadeh-Jahromi M, Jowkar F. Value
of CD10 expression in differentiating cutaneous basal
from squamous cell carcinomas and basal cell
carcinoma from trichoepithelioma. Iran J Med Sci,
2013; 38 (2): 100-106.
24. Heidarpour M, Rajabi P, Sajadi F. CD10 expression
helps to differentiate basal cell carcinoma from
trichoepithelioma. J Res Med Sci, 2011; 16 (7):
938-944.
25. Córdoba A, Guerrero D, Larrinaga B et al. Bcl-2 and
CD10 expression in the differential diagnosis of
trichoblastoma, basal cell carcinoma and basal cell
carcinoma with follicular differentiation. Int J Dermatol. 2009; 48 (7): 713-717.
26. Choi CW, Park HS, Kim YK et al. Elastic fiber staining
and cytokeratin 15 expression pattern in trichoepithelioma and basal cell carcinoma. J Dermatol, 2008;
35 (8): 499-502.
27. Sabeti S, Malekzad F, Ashayer M et al. The rate and
pattern of Bcl-2 and cytokeratin 15 expression in
trichoepithelioma and nodular basal cell carcinoma:
A comparative study. Indian J Dermatol, 2013; 58
(5): 331-336.
28. Plaza JA, Ortega PF, Bengana C et al. Immunolabeling pattern of podoplanin (d2-40) may distinguish
basal cell carcinomas from trichoepitheliomas:
a clinicopathologic and immunohistochemical study of
49 cases. Am J Dermatopathol, 2010; 32 (7):
683-687.
29. Verhaegh ME, Arends JW, Majoie IM et al. Transforming growth factor-beta and bcl-2 distribution
patterns distinguish trichoepithelioma from basal cell
carcinoma. Dermatol Surg, 1997; 23 (8): 695-700.
30. Kirchmann TT, Prieto VG, Smoller BR. CD34 staining
pattern distinguishes basal cell carcinoma from
trichoepithelioma. Arch Dermatol, 1994; 130 (5):
589-92.
31. Thewes M, Worret WI, Engst R, Ring J. Stromelysin-3: a potent marker for histopathologic differentiation between desmoplastic trichoepithelioma and
morphealike basal cell carcinoma. Am J Dermatopathol, 1998; 20 (2): 140-142.
32. Poniecka AW, Alexis JB. An immunohistochemical
study of basal cell carcinoma and trichoepithelioma.
Am J Dermatopathol, 1999; 21 (4): 332-6.
33. Abdelsayed RA, Guijarro-Rojas M, Ibrahim NA,
Sangueza OP. Immunohistochemical evaluation of
basal cell carcinoma and trichepithelioma using
Bcl-2, Ki67, PCNA and P53. J Cutan Pathol, 2000;
27 (4): 169-75.
34. Izakson L, Bhan A, Zembowicz A. Androgen receptor
expression helps to differentiate basal cell carcinoma
from benign trichoblastic tumors. Am J Dermatopathol 2005; 27 (2): 91-95.
35. Sellheyer K, Nelson P. Follicular stem cell marker
PHLDA1 (TDAG51) is superior to cytokeratin-20 in
differentiating between trichoepithelioma and basal
cell carcinoma in small biopsy specimens. J Cutan
Pathol, 2011; 38 (7): 542-550.
36. Bartoš V, Adamicová K, Kullová M, Péč M. Immunohistochemical evaluation of proliferative activity (Ki-67
index) in different histological types of cutaneous
basal cell carcinoma. Biologia, 2012; 67 (3):
610-615.
Kontaktná adresa
MUDr. Bartoš Vladimír, PhD.
Björnsonova 3/5, 036 01 Martin
mobil: 0908/386 352
e-mail: [email protected],
Bezdomovectvo ako dermatovenerologický
problém a úlohy verejného zdravotníctva
v multidisciplinárnom riešení problematiky
Homelessness as the dermato-venereological problem and the role
of public health in the solving of multi-disciplinary problems
Gulášová, I., Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o., Bratislava
Súhrn
Bezdomovci môžu byť predisponovaní na infekcie
vinou ich všeobecne chatrného zdravia so zníženou imunitou, zhoršenými životnými podmienkami
a slabou hygienou. Incidencia kožných ochorení
je vysoko determinovaná komplexným súborom
faktorov, a to okrem uvedených aj geografickými
podmienkami, klímou, prístupom k primárnej zdravotnej starostlivosti a koexistujúcimi medicínskymi podmienkami. Ďalšie faktory, ktoré sú spojené
s bezdomovectvom, napr. malnutrícia, vystavovanie sa hazardnému prostrediu, psychické poruchy,
prostitúcia, konzumácia alkoholu a drogová závislosť spájajú túto zraniteľnú skupinu s vysokou
prevalenciou najmä HIV infekcie, syfilisu, kvapavky,
herpes zoster, hepatitídy B, C, aktívnou TBC, svrabu, zamorenia všou a infekciou vyvolanou Bartonella quintana, ako aj superinfekcií. Verejné zdravotníctvo je veda a umenie chrániť a zlepšovať zdravie
komunity s pomocou zdravotnej výchovy, podpory
zdravia, výskumu a stratégií prevencie ochorení.
Bezdomovci tvoria rastúcu zraniteľnú komunitu,
ktorá má neakceptovateľne vysoké riziko zbytočných ochorení a progresívnej morbidity.
Kľúčové slová: bezdomovci, prenosné ochorenia, kožné ochorenia, verejné zdravotníctvo, komunita
11
XV, 1, 2014, DERMA
Summary
Homeless people could be predisposed to infections because of their generally poor health with
lower imunity, worsed life conditions and bad hygiene. The incidence of skin diseases is highly determined by complex of factors, except forementioned also by geografical conditions, climate,
access to primary health care and co-existing medical conditions. Other factors that are attached
to homelessness e.g. malnutrition, succumbing
to gamble environment, mental disturbances,
prostitution, consumption of alkohol and drug addiction, connect this vulnerable group with the
high occurrence of infections: in particular HIV,
Úvod
Bezdomovectvo predstavuje fenomén s komplexnými prípadmi a potenciálom pre tragické konzekvencie, je sociálnym a zdravotníckym problémom
vo veľkomestách, mestách a prímestských oblastiach na celom svete. Bezdomovci – muži, ženy
a deti tvoria rastúcu zraniteľnú populáciu, ktorá
má neakceptovateľne vysoké riziko zbytočných
ochorení, progresívnu morbiditu a predčasnú
úmrtnosť.
S bezdomovectvom sú spojené mnohé rizikové
faktory vrátane finančnej záťaže a limitovaných ubytovacích možností. Časté sú mentálne a zdravotné
problémy, nezriedka kombinované s drogami alebo
alkoholizmom.
Bezdomovectvo je zvyšujúci sa sociálny a verejný
sociálno-zdravotný problém vo svete. Podľa Organizácie spojených národov „Absolútne bezdomovectvo“
opisuje podmienky osôb bez fyzického prístrešia. „Relatívne bezdomovectvo“ opisuje podmienky tých, ktorí
majú fyzické prístrešie, ktoré však nespĺňa základné
štandardy zdravia a bezpečnosti, ako je prístup k čistej vode a sanitácii, osobná bezpečnosť a ochrana
proti škodlivým elementom (Kozlová, 2005).
Bezdomovci sú najčastejšie hospitalizovaní
na chirurgickom, traumatologickom, kožnom (dermatovenerologickom oddelení), infekčnom, pľúcnom, doliečovacom oddelení a OAIM.
Už samotný príjem pacienta (bezdomovca) je
sprevádzaný mnohými problémami, ako sú
napríklad:
- veľmi nízka hygienická úroveň tela a odevu (nutná
hygienická očista),
- žiadne doklady (občiansky preukaz, karta poistenca, pacient zvyčajne nie je evidovaný u praktického lekára),
- žiadne osobné veci (osobná bielizeň, papuče, hygienické potreby...),
- bez kontaktu na príbuzných, podporné osoby,
- ťažkosti pri získavaní anamnézy (zamlčanie prekonaných ochorení, úrazov...),
12
syphilis, gonorrhoea, herpes zoster, hepatitis B,
C, active TB, scabies, infect by sucking louse and
infection caused by Bartonella quintana as well
as superinfections. The public health is science
and art how to save and improve the health of
community with the help of health education,
health support, research and strategies for the
prevention of diseases. Homeless people create
the growing vulnerable community that has the
unaccepted high danger of unnecessary diseases
and progressive ghoulishness.
Key words: homeless people, infections, skin
diseases, public health, community
- ťažkosti s komunikáciou (psychické zmeny, závislosti, jazyková bariéra, nevhodné vyjadrovanie –
vulgarizmy, pejoratívne výrazy, slangové výrazy
z komunity bezdomovcov a pod.),
- celkový zlý zdravotný stav (polymorbidita, infekčné ochorenia...) (Webster, Beek, 2007),
- odmietanie pobytu v nemocnici, odmietanie nemocničného a liečebného režimu,
- odmietanie pacienta – bezdomovca zo strany
spolupacientov pri umiestňovaní na izbu, čo je
pochopiteľné.
Špecifiká posudzovania zdravotného stavu
pacienta bezdomovca:
- dýchanie – kašeľ, ochorenia dýchacieho systému
(TBC...),
- výživa – hmotnosť, výška, stav chrupu, konzumácia nebezpečných potravín, napr. z odpadkových
košov,
- koža – zanedbaná osobná hygiena, resp. úplná
absencia akejkoľvek hygienickej starostlivosti
a z toho vyplývajúce závažné kožné ochorenia infekčného charakteru ako svrab, herpes zoster,
mykózy a iné,
- vylučovací systém – zápalové ochorenia močových ciest, inkontinencia moču a stolice
- hygienická úroveň – odev, stav kože a slizníc
(otvorené rany, hematómy, popáleniny, omrzliny),
vlasy (parazity), nechty (mykotické ochorenia),
hygienická starostlivosť,
- vyprázdňovanie – frekvencia, charakter, inkontinencia,
- pohybový režim, fyzická aktivita – stav pohybového aparátu,
- schopnosť sebaopatery,
- závislosti – alkohol, fajčenie, drogy...,
- životné podmienky – bývanie, sociálne zariadenie, využívanie komunitných centier pre vykonanie hygieny, stravovania a pod.,
- prekonané ochorenia – poz. HBsAg, HIV pozitivita (Lobovská, 2001),
- finančná situácia – zdroje príjmu – žiadne.
XV, 1, 2014, DERMA
Bezdomovectvo je spojené s mnohými behaviorálnymi, sociálnymi a environmentálnymi rizikami, ktoré
vystavujú osoby mnohým infekciám, čo sa medzi nimi
môžu rozšíriť. To môže viesť k vážnym verejným zdravotným problémom. Epidemiologické štúdie bezdomoveckej populácie dokumentujú nasledujúce infekčné choroby: HIV infekcia, syfilis, kvapavka, herpes
zoster, hepatitída B, hepatitída C, aktívna TBC,
svrab, zamorenie všou telovou a infekcia Bartonella quintana (Sékéné, 2008). Svrab je ochorenie,
ktoré je aktuálnym a pretrvávajúcim problémom.
Prísne dodržiavanie preventívnych a represívnych
opatrení zabránili šíreniu a ďalšiemu vzniku ochorenia na svrab (Plasník, 1999). Na svrab je potrebné
vždy myslieť, najmä v prípadoch, keď ide o osoby
s nízkou hygienickou úrovňou bývania, obzvlášť u bezdomovcov. Navyše ak sa k ochoreniu pridruží aj sekundárna infekcia z rozškrabanej kože, spôsobuje
skreslenie klinických prejavov s následnou nesprávnou diagnózou (Dobešová, 2002). V takýchto prípadoch býva ochorenie označované ako mikrobiálny
ekzém. Práve preto sme odporučili vykonať opakovanú kožnú kontrolu pacientov po dvoch mesiacoch.
Svrab sa šíri najčastejšie pri úzkom kontakte v osobnom styku, z človeka na človeka, pri spaní v spoločnej posteli a v rodinách. V súčasnosti sa zaraďuje aj
do skupiny pohlavne prenášaných chorôb, preto je
dôležité myslieť i na sexuálny styk. Z uvedeného dôvodu je preto najväčší výskyt zaznamenaný v asociálne žijúcich rodinách – komunitách bezdomovcov
(Hradecký, 2007).
Prevalencia prenosných ochorení medzi bezdomovcami sa mení podľa životných podmienok. Bezdomovci, ktorí nocujú vonku, v opustených budovách alebo iných miestach neurčených pre život
ľudí, sú väčšinou pouličná mládež, ženy – prostitútky a osoby s mentálnymi, duševnými a zdravotnými problémami. Tieto osoby sú často užívatelia drog (injekčných), a často s rizikovým
sexuálnym správaním, ktoré ich vystavuje sexuálne a krvne prenosným chorobám. Bezdomovci
spiaci v útulkoch sú väčšinou slobodní muži, ale
takisto slobodné ženy, rodiny s deťmi a mentálne
choré osoby. Tu sú vystavení infekciám prenosným
vzduchom, najmä TBC; znížená osobná hygiena
a výmena šatstva ich vystavujú svrabu, zamoreniu
všou telovou a chorobám, ktoré rozširuje voš lonová. Bezdomovci žijúci s priateľmi a rodinou vykazujú vysokú prevalenciu nezákonného užívania drog
a rizikové sexuálne správanie, ktoré zvyšuje riziko
infekcií prenosných krvou a/alebo pohlavným stykom, a takisto často žijú v preplnených podmienkach, ktoré ich vystavujú TBC.
Bezdomovci často čelia mnohým bariéram
v prístupe k zdravotnej starostlivosti: tieto faktory prispievajú k zvyšovaniu rozšírenia infekcií (Dobešová, 2002). Implementácia efektívnych stratégií
na výskum a prevenciu rozšírenia komunikačných
infekcií medzi bezdomovcami je, resp. by mala byť
prioritou verejného zdravotníctva.
Kto sú bezdomovci so zvýšeným rizikom
infekčných chorôb?
Bezdomovci môžu byť predisponovaní na infekcie vinou ich všeobecne chatrného zdravia so zníženou
imunitou, zhoršenými životnými podmienkami
a slabou hygienou. Dlhodobý alkoholizmus môže
spôsobiť zničenie pečene, gastrointestinálne krvácanie, anémiu a neuropatie. Užívatelia injekčných
drog zvyšujú riziko vývoja krvných ochorení a sexuálne prenosných infekcií. Silní užívatelia tabaku si
môžu spôsobiť vaskulárne ochorenie a slabú cirkuláciu, čo je takisto rizikovým faktorom pre rozvoj
chronickej pľúcnej choroby a sklon k pneumónii
(Plumb, 2004). Slabá výživa môže takisto prispieť
k zníženej imunite.
Preplnenosť v útulkoch alebo iných dočasných
ubytovacích zariadeniach môže vystaviť ľudí infekciám a podmienkam, kde je často nemožné získať
adekvátnu hygienu. Bezdomovci sú náchylnejší
na zranenia, stávajú sa obeťami násilných činov, ale
sú menej náchylní na vyhľadávanie liečby, čo vedie
k rozvoju bakteriálnych infekcií. Dlhodobé státie alebo chôdza, zle pasujúce topánky, slabá hygiena, slabá cirkulácia a znecitlivenie prispievajú k rozpadu
kože a k rozvoju infekcií (Smolík, 1996).
Mentálna choroba môže prispieť k rozvoju infekčných chorôb vinou správania, ktoré môže vyústiť
do slabej hygieny, zranení, problémov s hľadaním
zdravotnej pomoci a kompliance s liečbou. Ostatné
rizikové faktory pre bezdomovcov zahŕňajú nechránené sexuálne praktiky spojené s mnohými sexuálnymi partnermi alebo prostitúciu, ktorá zvyšuje riziko sexuálne prenosných infekcií (Řezáčková, 1998).
Bezdomovectvo je rozrastajúcim sa verejným
zdravotným problémom. Pre zlé životné podmienky
a obmedzený prístup k zdravotnému systému sú
bezdomovci vystavení mnohým infekciám (Rudge,
Webster, Beek, 2008).
V pomoci bezdomovcom je možné použiť rôzne
formy intervencií ako vzdelanie, distribúcia kondómov zdarma, programy na preskripciu ihiel a očkovacích látok, sledovanie TBC pomocou hrudnej
rádiografie, zlepšenie hygieny osobného ošatenia
a posteľnej bielizne a širokosiahle použitie Ivermectinu proti rozšíreniu svrabu a telovej vši. Odporúča sa i systematická vakcinácia proti hepatitíde typu B, typu A, chrípke, Streptococus
pneumoniae a diftérii (Lobovská, 2001).
Intervencie pre bezdomovcov s rizikom HIV
a hepatitídy
Riziko HIV infekcie je vyššie v následnej populácii
bezdomovcov: tí, ktorí sú zainteresovaní v prostitú13
XV, 1, 2014, DERMA
Intervencie pre bezdomovcov s rizikom TBC
a vzduchom prenosných ochorení
Incidencia TBC u bezdomovcov je vyššia ako u bežnej populácie. Rozšírenie TBC medzi bezdomovcami
je spojené s prenosom z osoby na osobu, ktorá produkuje prepuknutie s veľkým objemom, v ktorom je
viac ako 50 % osôb infekčných. Bezdomovecké útulky sú majoritným miestom prenosu.
Zvyčajné individuálne rizikové faktory pre TBC medzi bezdomovcami zahŕňajú alkoholizmus, slabú výživu a HIV infekcie (Badiaga, Raoult, Brouqui,
2008). Závislosť od injekčných alebo inhalovaných
drog bola takisto pozorovaná ako spojenie s TBC
u bezdomovcov, ale toto spojenie zatiaľ zostáva
predmetom debát.
Možnosťou, ako predchádzať infekcii, je skorá
detekcia prípadov a prepuknutia v útulkoch, sledo­
vanie tých osôb, s ktorými infikované osoby boli
v kontakte, efektívna liečba TBC pacientov. Implementovanie povinného skríningu v niektorých bezdo­
moveckých útulkoch v USA viedlo k redukcii prenosu
TBC medzi bezdomovcami.
Okrem TBC boli medzi bezdomovcami zachytené
aj chrípka, pneumokoková pneumónia a diftéria.
Hoci neboli publikované žiadne prípady o intervencii na prevenciu týchto infekcií u bezdomovcov,
bolo odporučené naplánovanie imunizácie proti
týmto chorobám a jej dodanie jednoduchým spôsobom a bez poplatkov bezdomovcom, keďže táto
populácia je vysoko riziková na prepuknutie a závažnosť ochorení.
Intervencia proti svrabu, zamoreniu všou
telovou a chorobám pri vši lonovej
Svrab je prenosný kontaktom z osoby na osobu alebo kontamináciou ošatenia, posteľnej bielizne a pod.
Je viac prevalentný u bezdomovcov ako u bežnej populácie. Ľudské zamorenie všou telovou sa objavuje, keď sa šaty nevymieňajú alebo neperú pravidelne, a tesný kontakt telo na telo v preplnenom
prostredí zvyšuje prenos vši telovej z osoby na osobu. U bezdomovcov v útulkoch je prevalencia vši telovej od 7 do 22 %. Vo veľmi úbohých hygienických
14
podmienkach je prevalencia infekcie 80 % a existuje
záznam o tom, že jedna infikovaná osoba môže prenášať až 600 vší (Chmela, 2004). Zamorenie svrabom a všou telovou generuje ťažké svrbenie, ktoré vedie k škriabaniu, ktoré môže vyústiť
do bakteriálnej superinfekcie.
Navyše voš telová je výrazným vektorom pre Bartonella quintana, Rickettsia prowazekii a Borrelia
recurrentis. Takisto bol z vši izolovaný Acinetobacter baumani (Bartošová, Klapačová, Kunická,
1997).
Výjazdy do útulkov zabezpečované veľkým multidisciplinárnym tímom sa ukázali ako vhodné
na kontrolu alebo prevenciu infekcií medzi bezdomovcami. Tieto zistenia môžu podchytiť kategóriu
bezdomovcov, ktorí zvyčajne nevyhľadávajú zdravotnú pomoc.
Počas vyšetrovania sú bezdomovci, ktorí sa
do projektu zapoja, interviewovaní a fyzicky testovaní. Šatstvo sa dôkladne prešetrí na telovú voš, a ak
je potrebné, je poskytnutá špecifická liečba. Sestry
takisto odoberajú krv a iné mikrobiologické vzorky
na sérologické testy na rôzne choroby, ako aj
na hepatitídu, HIV a syfilis. V závislosti od epidemiologickej situácie môžu byť organizované i ostatné
výskumy ako zisťovanie prevalencie TBC a ostatných
respiračných chorôb. V takých prípadoch sú do tímu
zahrnutí pneumológ a rádiografickí technológovia
používajúci mobilný RTG.
Tieto intervencie viedli k úspešnej identifikácii
vysokej prevalencie zamorenia všami, chorobám
kontaktu so všou, ako je Bartonella quintana,
a kožným infekciám medzi bezdomoveckou popu-
foto: stock.xchng
cii, sú náchylní na análny pohlavný styk a veľký počet sexuálnych partnerov, tí, ktorým robí problém
používanie alebo získanie kondómov, a tí ktorí užívajú drogy alebo tí, ktorí si požičiavajú striekačky
alebo inú drogovú „výbavu“ (Jedlička, 1998). Napríklad intenzívnym intervenčným programom (rozdávanie kondómov, sprístupnenie zdrojov k zdravotníctvu, poskytnutie striekačiek vysoko rizikovej
populácii) medzi mládežou sa dá výrazne znížiť
percento nechráneného pohlavného styku, užívanie drog medzi ženami, ako aj dosiahnuť značná
redukcia užívateľov marihuany u mužov (Vágnerová, 1999).
XV, 1, 2014, DERMA
láciou, ktorá utvorila samostatné komunity. Táto
stratégia širokého systematického testovania infekčných chorôb v tejto populácii takisto viedla k nečakanému objaveniu vypuknutia akútnej Q horúčky
v bezdomoveckých útulkoch v Marseille.
Stratégie pozorované ako efektívne zahŕňajú
dobre namierené vzdelávanie – poskytovania informácií, distribúciu kondómov zdarma, implementáciu striekačiek a ihiel v preskripčnom programe
na HIV a hepatitídu C, systematickú hrudnú rádiografiu na TBC v útulkoch, imunizáciu proti hepatitíde
B a hepatitíde A, chrípke, Streptococus pneumoniae a diftérii. Implementácia rozvrhu systematickej
vakcinácie na prevenciu komunikačných chorôb
u bezdomovcov je majoritná priorita verejného zdravotníctva.
Kožné ochorenia sú častým prípadom morbidity
u bezdomovcov. Incidencia kožných ochorení je vysoko determinovaná komplexným súborom faktorov, a to geografickými podmienkami, klímou, životnými podmienkami, prístupom k primárnej
zdravotnej starostlivosti a koexistujúcimi medicínskymi podmienkami.
Doplňujúce faktory, ktoré sú spojené s bezdomovectvom, napr. malnutrícia, vystavenie sa hazardnému prostrediu a psychická porucha, môžu mať negatívny dosah na rozsah a závažnosť kožného
ochorenia (Štork, 2000). Mnoho kožných chorôb
bezdomovcov možno ľahko diagnostikovať a liečiť,
ale pre obmedzený prístup bezdomovcov k zdroju
zdravotnej starostlivosti a vysokej prevalencii mentálnych porúch a alkoholizmu u tejto populácie bezdomovci ľahšie zanedbajú starostlivosť o kožu, až
kým sa ich podmienky stanú nezvládnuteľnými alebo
dokonca život ohrozujúcimi (Dobešová, 2002).
Potopená noha (z angl. Immersion foot) je ďalším problémom s rastúcou frekvenciou medzi
bezdomoveckou populáciou. Vychádza z poranenia
nohy absorpciou vody v stratum corneum (epiderme) a je často pozorovaná u bezdomovcov, ktorí
sú na ulici bez riadnej obuvi, predlžovane sú vystavovaní vlhkosti a dlhým periódam chôdze a státia.
Najčastejšie ošetrovateľské problémy
pacientov bezdomovcov
- bezmocnosť, beznádej, bolesť, deficit objemu tekutín, hypertermia, hypotermia, intolerancia aktivity,
narušená adaptácia, narušená celistvosť kože, narušená komunikácia, narušená osobná identita, narušené plnenie rolí, alebo zánik rolí (manžel, partner,
otec, brat, kolega a podobne), narušené udržiavania
zdravia, násilie voči sebe, okoliu, nedostatočná sebaopatera, nedostatočná spolupráca jednotlivca, nesúhlas, riziko poranenia, riziko infekcie, strach, stresový syndróm zo zmeny prostredia, zhoršené
spoločenské interakcie, zmena správania, zmenená
výživa – nižší príjem než telesná potreba.
Veľmi dôležitou súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti je edukačné pôsobenie na pacienta bezdomovca. Je potrebné zdôrazniť, že pokiaľ bezdomovec nebude ochotný zmeniť svoj životný štýl, životné
podmienky, správanie, ocitne sa veľmi často v role
pacienta a jeho zdravotné problémy ho budú postupne invalidizovať (Plesník, 1999). Je dôležité,
aby sestry neustále poukazovali pacientovi – bezdomovcovi na negatívne stránky života na ulici
a jeho nebezpečenstvá: chlad, nízka úroveň hygieny, nevhodné stravovanie, konzumácia alkoholu,
zvýšené riziko prenosu infekčných ochorení, zvýšená kriminalita a pod. Samozrejmosťou v rámci
ošetrovateľskej starostlivosti o bezdomovca je aj
spolupráca so sociálnou sestrou daného zdravotníckeho zariadenia, s cieľom možného umiestnenia
bezdomovca po jeho prepustení (azylové domy, ubytovne, domovy sociálnych služieb...) a tiež aj spolupráca so sociálnymi pracovníkmi v rámci komunitnej
ošetrovateľskej starostlivosti.
Záver
Verejné zdravotníctvo je veda a umenie chrániť
a zlepšovať zdravie komunity s pomocou zdravotnej
výchovy, podpory zdravia, výskumu a stratégií prevencie ochorení. Je to poznanie a aplikácia multidisciplinárnych populačne založených metód výskumu,
výučby, realizácie zahrňujúc rôzne akademické disciplíny.
Všetky uvedené prenosné choroby a ich odstraňovanie si vyžaduje intervenciu zo strany štátu. Tu sa však dostávame na rázcestie, kde proti
sebe stoja 2 faktory:
1.aby sa ochorenia nerozširovali, bolo by vhodné
dať bezdomovcom zdarma ochranné prostriedky – kondómy, injekčné striekačky, poskytnúť im
očkovanie, šatstvo, vodu, sanitu.
2.prečo by mali ostatní doplácať na neporiadnosť
a nezodpovednosť druhých? Ako k tomu príde
človek, ktorý celý život pracoval, platil do sociálneho a zdravotného systému a na staré kolená, zo
skromného, často až smiešneho dôchodku musí
zaplatiť nájom, elektrinu, jedlo a lieky?
Tento problém má veľa etických otáznikov,
na úrovni etických dilem a je ťažko jednoznačne
rozhodnúť, čo je správne. Nakoniec to potvrdzuje
myšlienka: že nie všetko, čo je múdre, je i správne, a nie všetko, čo je správne, je i múdre.
Literatúra
1
BADIAGA, S., RAOULT, D., BROUQUI, P. 2008.
Preventing and Controlling Emerging and Reemerging Transmissible Diseases in the Homeless,
Medical and Cutaneous Disorders Associated with
Homelessness: Skin diseases in the homeless
Perspective, Volume 14, Number 9, September
2008
15
XV, 1, 2014, DERMA
2. BARTOŠOVÁ, D., KLAPAČOVÁ, L., KUNICKÁ, J.
1997. Klinická manifestace herpesvirových onemocnění. Česko-slovenská pediatrie. 1997, roč.
52. č.9, s. 700-703
3. DOBEŠOVÁ, J. 2002. Skabies – aktuální nemoc
z povolání. In: Pracovní lékařství duben, 2002, s.
51 – 111 ISSN 0032-6291
4. HRADECKÝ, I. a kol. 2007. Definice a typologie
bezdomovectví, Praha : Naděje, 2007. 52s. ISBN
978-80-86451-13-8.
5. CHMELA, J. 2004. Problémy protiepidemické
práce při epidemickém a protrahovaném výskytu
svrabu. In: Epidemiológie, mikrobiologie, imunologie,
2004, č. 3, s. 93 - 144 ISSN 1210-7913
6. PLESNÍK, V.1999. Terapie svrabu IVERMECTINEM.
Studijní materiál důchodce 1999, č.10,. Dostupné
na: www.sea.host.sk
7. PLUMB J., D. 2004. Perspective, Homelessness:
Care, Prevention and Public Policy, 2004, American College of Physicians
8. SÉKENÉ, B., DIDIER, R., PHILIPPE, B. 2008.
Preventing and Controlling Emerging and Reemerging Transmissible Diseases in the Homeless,
Perspective, Volume 14, Number 9, September
2008
9. ŠTORK, J. 2000. Farmakoterapie scabies. In:
Remedia 2000, č.3, s.186 - 192 ISSN 08628947
10. JEDLIČKA, J. 1998. Interakce HIV a ostatních
pohlavně přenosných infekií. Lékařské listy. 1998,
č. 47, s. 5-9
11. KEČKESOVÁ, M. 2005. Základy práva sociálního
zabezpečenia. 1.vyd. Bratislava : Občianske združenie sociálna práca, 2005, str.103, ISBN 8089185-15-0
12. KOZLOVÁ, L. 2005. Sociální služby. Praha: Triton,
1.vyd. 2005, str.30, ISBN 80-7254-662-7
13. MAREŠ, P.1999. Sociologie nerovnosti a chudoby.
1. vyd. Praha: Sociologické nakladateľstvo, 1999,
s. 248, ISBN 80-8585-061-3
14. PLUMB, J., D. 2004. Perspective, Homelessness:
Care, prevention and public policy, 2004, American
College of Physicians
15. RUDGE, S., WEBSTER, I. BEEK, I. 2008. Infectious
diseases in homeless people. NSW Public Health
Bulletin, Vol. 19 (3-4)
16. ŘEZÁČKOVÁ, J., MAŠATA, J., SODJA, I. 1998.
Chlamydia trachomatis - riziko ohrožení reprodukční
schopnosti žen, Čas. Lék. čes. 1998, roč.137, č.
20, s. 619-623.
17. SMOLÍK, P. 1996. Duševní a behaviorální poruchy.
Praha: Maxdorf Jesenius. 1996, 504s., ISBN
80-901896-5-2
18. VÁGNEROVÁ, M. 1999. Psychopatologie pro
pomáhající profese - Variabilita a patologie lidské
psychiky. Praha: Portál, 1999, 444S., ISBN
80-7178-802-3
19. VONDRÁČEK, L. WIRTHOVÁ, V. 2010. Právní
minimum pro sestry. Praha: Grada. 2010. 88 s.,
ISBN 978-80-247-3132-2
20. WEBSTER, J., BEEK, I.: Infectious diseases in
homeless people,.Sian Rudge, NSW Public Health
Bulletin, Vol. 19 (3-4), 2007. Infectious diseases in
homeless people, Sian Rudge.
Kontaktná adresa
prof. PhDr. Ivica Gulášová, PhD.
Narcisová 40, 821 01 Bratislava
To nie!!!
tie
zase
na odstránenie bradavíc, kurích ôk, stvrdnutej a zrohovatenej kože
●obsahuje extrakt z lastovičníka, tuje a borovicovú silicu
●
Ako prípravok pôsobí?
Predstavuje účinnú metódu prvej voľby pri odstraňovaní bradavíc,
kurích ôk a stvrdnutej kože.
● Použitie nie je bolestivé.
● Je voľnopredajný a vhodný na domáce ošetrenie.
● Extrakt z lastovičníka väčšieho a tuje má antivirálne účinky.
● Ide o bezpečnú metódu s minimom nežiaducich účinkov
a zdravotných rizík.
●
Určený účel použitia:
Zdravotnícky prostriedok Kolodium forte je určený na šetrné odstránenie
stvrdnutej, zrohovatenej kože, kurích ôk a bradavíc tak, že spôsobuje
odlúčenie vrchnej zrelej, rohovinovej, plne keratinizovanej vrstvy kože
tzv. keratolytickým účinkom.
Vyrába: Neofyt spol. s r.o.,
Pražská 442, 281 67 Stříbrná Skalice, Česká republika
Tel.: (+420) 321 570 338, E-mail: [email protected]
www.phyteneo.cz
bradavice...
XV, 1, 2014, DERMA
FIREMNÉ INFORMÁCIE
Herpes zoster známy i záhadný
Herpes zoster je ochorenie, ktoré vyvoláva vírus
z čeľade Herpesviridae, z podčeľade α – z rodu Virus
varicella zoster (VZV). Elementárne teliesko vírusu
má priemer 150 – 200 nm, je viditeľné v svetelnom
– lepšie v elektrónoptickom mikroskope.
K primoinfekcii u človeka dochádza najčastejšie
v detstve.
Vírus preniká cez konjunktívy a sliznicu respiračného traktu, dochádza k primárnej replikácii v nasofaryngeálnom tkanive a k následnému rozšíreniu vírusu do kože a retikulo-endoteliálneho tkaniva.
Inkubačná doba sa pohybuje v rozsahu 3 – 4 týždňov.
Varicella
Klinicky sa primoinfekcia VZV prejaví na koži ako varicella – tzv. ovčie kiahne.
Varicella je najčastejšie detské ochorenie vo veku
2 – 6 rokov. Viac ako 90 % ľudí prekoná varicellu
pred dosiahnutím 20. roku života. Infekcia sa vždy
prejavuje klinickými symptómami, ktorými sú na koži
iniciálne malé svrbiace papuly, meniace sa vo vezikuly s čírym obsahom a s erytematóznym dvorcom.
Po 1 – 2 dňoch vezikuly zasychajú, tvoria sa krusty,
ktoré sa po 1 - 2 týždňoch hoja. Tie kožné zmeny,
ktoré boli sekundárne poškodené, poranené škriabaním sa môžu hojiť okrúhlymi – často vklesnutými,
trvalými jazvičkami. (1)
Nie je úplnou zriedkavosťou, že človek neprekoná
primoinfekciu v detstve a môžeme sa s ňou stretnúť
i u dospelého pacienta (2). Pri disperznom vezikulóznom exantéme na koži u dospelého je nutné diferenciálno-diagnosticky myslieť aj na túto diagnostickú
alternatívu.
Herpes zoster
Humánny herpes vírus 3 – alebo VZV ostáva po primoinfekcii ako tzv. „spiaci“ vírus v gangliách neurónov. Pod vplyvom rôznych vyvolávajúcich faktorov,
spojených so znížením obranyschopnosti, vzniká –
reaktiváciou VZV – herpes zoster (HZ).
Vyvolávajúcim stimulom môže byť stres, trauma,
chirurgické zákroky, infekčné, nádorové ochorenia,
systémové ochorenie alebo imunosupresívna liečba.
Častejší výskyt herpes zoster vo vyššom veku pravdepodobne súvisí aj s prirodzeným znížením bunkovej imunity ako paralelným znakom starnutia.
Klinicky sa tradične prejavuje herpes zoster ako
segmentálne ochorenie s jednostranne lokalizovanou akútnou erupciou herpetiformne usporiadaných
vezikúl.
Prejavom na koži predchádzajú celkové prodrómy ako malátnosť, mierne zvýšená TT, gastrointestinálne poruchy. Typickou je neuralgiformná bolesť
v postihnutom kožnom segmente – dermatóme –,
po ktorej prichádza niekoľko dní výsevu, a nemusí
byť úmerná erupcii na koži. (1)
1. príznakom „pásového oparu“ je pálenie a bolesť – aj keď je segmentálne viazaná –, často zvádza
k iným diagnostickým úvahám a tým k záverom s nesprávnymi terapeutickými pokusmi.
Kaskáda klinického vývoja herpes zoster
Ochorenie sa začína najčastejšie subjektívnymi ťažkosťami so vznikom začervenania na koži – iniciálne
sa objaví jedno makulopapulózne ložisko naznačene
nad niveau, typicky v línii štiepiteľnosti kože. Postupne vznikajú mnohopočetné ložiská v postihnutom
dermatóme – v oblasti hlavy a inguín aj s regionálnou lymfadenitídou. Na erytematóznom podklade sa
tvoria monomorfné vezikuly s najväčšou intenzitou
výsevu v strede. Vezikuly sú samostatne usporiadané alebo konfluujú, vytvárajú sa prípadne až buly,
ktoré zasychajú v krusty. Po hlbších kožných zápalových procesoch ostávajú na koži jazvy.
Kaskáda vývoja herpes zoster v čase:
• 0 – 10 – 14 dní bolestivosť
• 2 – 3 dni
výsev vezikúl
• 2 – 7 dní
skalenie vezikúl
• 7 dní zasychanie vezikúl
• 10 dní chrasty
• po 2 – 3 týždňoch
odlúčenie chrást
Najtypickejšia lokalizácia klinických zmien HZ je
v 51 % na hrudníku – z čoho je aj odvodený názov
„pásový opar“ – vzhľadom na typické pruhovité usporiadanie exantému v pásoch, čiže v dermatómoch.
Exantém sa postupne vizualizuje od chrbtice smerom na prednú časť hrudníka. Menej často – v 12 %
sa HZ vyskytuje v lumbosakrálnej oblasti a v 10 %
v oblasti krku a hlavy. Ostatné lokality reaktiváciou
herpesu postihnutých dermatómov sú atypické
a veľmi často ostávajú diagnosticky zle zaradené.
Takéto klinické obrazy tvoria viac ako štvrtinu – 27 %
prípadov výskytu HZ.
Klinický obraz
Tradičný obraz ochorenia – herpes zoster – nerobí
skúsenému lekárovi diagnostický problém.
Unilaterálna bolesť je prvým a hlavným príznakom HZ. Je lokalizovaná v postihnutom dermatóme
(rozsah 1 - 3 dermatómy) a predchádza kožným
erupciám o 2 – 3 dni až 2 týždne.
Veľmi zriedkavo predchádza kožným erupciám až
o mesiac ako tzv. preherpetická neuralgia.
Kvalita bolesti môže byť rôzna: stála, nepríjemná,
pálivá, hlboká, tupá, ,,bolestivé svrbenie“, paroxyz17
XV, 1, 2014, DERMA
málna, ostrá, pichavá, zvieravá, stála s paroxyzmami zhoršenia, allodynia, parestézia, či „Anestesia
dolorosa“. Intenzita bolesti môže byť silná až neznesiteľná a pacienta veľmi obťažuje. U chorých pred
50. rokom života môže byť mierna, nie je vylúčené,
že u mladších ľudí – naopak – chýba.
Okrem kožných zmien sú pre pacienta typické aj
systémové príznaky ochorenia: bolesti hlavy, slabosť, malátnosť, nauzea, vracanie, zvýšená telesná teplota, lymfadenitída (častejšie u mladých),
zmeny nálady: nespavosť, plačlivosť, predráždenosť, nesústredenosť, strata záujmu, depresia,
motorický deficit, Bellova obrna (pri postihnutí n.
V) či svalové paralýzy, poruchy motility čriev a močového mechúra.
HZ – vyskytujúci sa v netradičných lokalizáciách
ostáva často nepoznaný. Anamnéza môže byť zavádzajúca, klinický obraz nepresvedčivý, kožné zmeny
sa nachádzajú v lokalitách, ktoré sú viac raritné ako
očakávané.
Opísané sú prípady, keď sa herpes zoster vyskytol bilaterálne napr. u pacienta liečeného chemoterapiou pre karcinóm prsníka (3) alebo u pacienta
liečeného prednisonom pre ulceróznu kolitídu (4).
Herpes zoster sa môže vyskytnúť aj vo viacerých
navzájom nesúvisiacich dermatómoch ako tzv.
zoster multiplex (5). Raritne môže postihnúť aj dermatómy v lokalite hlavy a súčasne v lumbálnej oblasti (6). Po prekonaní varicelly v prvých mesiacoch života môže vzniknúť herpes zoster aj v ranom detstve
(7). Klasický kožný nález rýchlo evokuje skorý nástup
účinnej liečby – pokiaľ pacient navštívi lekára včas.
Liečba má byť začatá čo najskôr – ideálne do 48
– 72 hodín od objavenia výsevu na koži.
Dôsledkom oneskorenej diagnostiky je limitácia
šance na dosiahnutie úspešného vyliečenia.
Terapia
Dôvody na včasné začatie účinnej antivírusovej
liečby sú dva.
Prvým dôvodom je čo najrýchlejšie vyliečenie pacienta.
Druhým dôvodom – s tým súvisiacim – je účinnou
liečbou čim skôr zabrániť ďalšej replikácii vírusu
a tým poškodeniu postihnutých nervov v snahe predchádzať komplikáciám. Najvážnejšou komplikáciou
tohto ochorenia je postherpetická neuralgia (PHN)
(8).
PHN je bolesť pretrvávajúca v postihnutom dermatóme po zhojení kožného nálezu mesiace až roky
a pacienta veľmi vyčerpáva. Takýto človek ostáva naďalej chorý a stáva sa pacientom vyžadujúcim ďalšiu
starostlivosť neurológa alebo lekára z ambulancie
pre liečbu bolesti.
Pri jednoznačne presvedčivom klinickom obraze
„pásového oparu“ môže iniciovať liečbu hneď vše-
18
FIREMNÉ INFORMÁCIE
obecný lekár, avšak pri nejasnom či podozrivom náleze na koži je vhodné vyšetrenie pacienta dermatológom. Dermatovenerológ má v rámci diferenciálnej
diagnostiky vezikulobulóznych dermatóz najväčšiu
odbornú skúsenosť, a tak má predpoklad čo najpresnejšej diagnostiky a adekvátnej liečby.
Skorá a účinná liečba systémovým virostatikom
je východiskom pre rýchly návrat zdravia chorému.
Lekár môže začať liečbu účinným virostatikom brivudinom najvhodnejšie do 72 hodín od objavenia sa
prvých kožných manifestácií (obvykle začiatok vyrážok) alebo do 48 hodín od vzniku prvého pľuzgiera,
v štádiu pustuly či chrasty už liečba nie je indikovaná. Efekt liečby je viditeľný už po troch-štyroch
dňoch, nedochádza k novému výsevu, výrazne sa
znižuje bolestivosť a riziko vzniku komplikácií. Terapia
je veľmi pohodlná a bezpečná, nesmie sa použiť
u tehotných a dojčiacich žien. Brivudin sa nesmie
použiť u onkologických pacientov počas cytostatickej
liečby a u imunokompromitovaných pacientov pri
aplikácii imunosupresívnej liečby. Brivudin sa nesmie
podávať pacientom mladším ako 18 rokov. Výhodou
brivudinu je možnosť komfortnej a bezpečnej liečby
pri dávkovaní 1-krát denne u pacienta s nekomplikovaným herpes zoster jeho všeobecným lekárom
v domácom prostredí a jeho rýchlejší návrat do práce a komunity.
Literatúra
1. 2. 3. 4. 5.
6. 7.
8.
Braun-Falco,O.-Plewig,G.-Wolff,H.H.: Dermatológia a venerológia.Osveta.2001,s.337-362
Izikson L, Lilly E: Varicella in an Immunocompetent
Adult, J Clin Aesthet Dermatol. 2009 August;
2(8): 36–38. PMCID: PMC2923963
Yoo KH, Park JH, Kim BJ, Kim MN, Song KY;C
Herpes zoster duplex bilateralis in a patient with
breast cancer. Cancer Res Treat. 2009
Mar;41(1):50-2. Epub 2009 Mar 31.
Shin BS, Seo HD, Na CH, Choi KC: Case of
herpes zoster duplex bilateralis.derm75@
hanmail.net
Vu AQ, Radonich MA, Heald PW; Herpes zoster
in seven disparate dermatomes (zoster multiplex):
report of a case and review of the literature.J Am
Acad Dermatol. 1999 May;40(5 Pt 2):868-9.
Brar BK, Gupta RR, Saghni SS; Bilateral herpesZoster of widely separated dermatomes in
a non-immunocompromised female.Indian J
Dermatol Venereol Leprol. 2002 JanFeb;68(1):48-9.
Kurlan JG, Connelly BL, Lucky AW. Herpes zoster
in the first year of life following postnatal exposure
to varicella-zoster virus: four case reports and
a review of infantile herpes zoster. Arch Dermatol. 2004 Oct;140(10):1268-72.
Flamholc L, Neurological complications in herpes
zoster. Scand J Infect Dis Suppl. 1996 100:3540
MUDr. Eva Škutilová, MPH
Privátna dermatovenerologická ambulancia
825 56 Podunajské Biskupice, Bratislava
®
brivudín
VO VČASNEJ LIEČBE HERPES ZOSTER
U IMUNOKOMPETENTNÝCH DOSPELÝCH PACIENTOV
SILA
TABLETY PROTI
HERPES ZOSTER
3 Rýchla a účinná inhibícia replikácie vírusu1,2,3
3 Účinná úľava od akútnej herpetickej bolesti1,2
3 Signifikantná redukcia incidencie PHN brivudín vs. acyklovir4
3 Vysoká compliance pacienta vďaka dávkovaniu 1x denne počas 7 dní5
Skrátená odborná informácia o lieku Zovudex®
Zloženie: 1 tableta obsahuje brivudinum (brivudín) 125 mg. Indikácie: Včasná terapia akútnej infekcie herpes zoster u dospelých imunokompetentných pacientov. Kontraindikácie: Zovudex® sa nesmie
podávať pacientom so známou precitlivenosťou na brivudín alebo na ktorúkoľvek zložku lieku. Liečba liekom Zovudex® nie je vhodná u imunokompromitovaných pacientov, napr. pacienti liečení protinádorovou chemoterapiou, imunosupresívnou terapiou alebo pri terapii flucytozínom pri závažných systémových mykózach.
! Zovudex® a 5-fluorouracil aj vrátane jeho topických prípravkov, alebo jeho prekurzorov (napr. kapecitabín, floxuridín, tegafur), alebo kombinácia liekov obsahujúcich tieto liečivá a iné
5-fluoropyrimidíny (napr. flucytozín) sa nesmú súbežne podávať a pred začatím terapie s liekmi na báze 5-fluoropyrimidínov musia uplynúť najmenej 4 týždne od poslednej dávky brivudínu.
Ďalším preventívnym opatrením u pacientov, ktorí nedávno užívali Zovudex, má byť monitorovanie aktivity DPD enzýmu pred začiatkom akejkoľvek terapie s 5-fluoropyrimidínovými liekmi.
Zovudex® sa nemá užívať, keď sú kožné prejavy plne vyvinuté. Opatrnosť je potrebná u pacientov s proliferatívnymi ochoreniami pečene, napr. hepatitídou. Zovudex® sa nemá podávať deťom, pretože bezpečnosť jeho aplikácie tejto vekovej skupine nie je dostatočne známa.
Zovudex® je kontraindikovaný počas gravidity a dojčenia. Nežiaduce účinky: Jediným nežiaducim účinkom, ktorý sa vyskytoval veľmi často u pacientov v klinických štúdiách (2,1 %) bola nauzea. Ďalšie
najčastejšie nežiaduce účinky (menej časté a zriedkavé) boli poruchy nervového systému a psychiky Častosť výskytu a typ nežiaducich účinkov boli zhodné s tými, ktoré sa vyskytli pri liečbe inými nukleozidovými antivirotikami, ktoré patria do tej istej skupiny. Všetky nežiaduce účinky sú uvedené v Súhrne charakteristických vlastností lieku.
Interakcie: Brivudín prostredníctvom svojho hlavného metabolitu bromovinyluracilu (BVU) ireverzibilne inhibuje dihydropyrimidín dehydrogenázu (DPD), enzým ktorý reguluje metabolizmus prirodzených nukleotidov (napr. tymidínu) aj liekov na báze pyrimidínu, napríklad 5-fluorouracilu (5-FU). Dôsledkom inhibície DPD je zvýšená expozícia a zvýšená toxicita 5-FU. Liečivu brivudín sa nedokázal
potenciál indukcie alebo inhibície enzýmového systému P 450 v pečeni. Príjem potravy signifikantne neovplyvňuje absorpciu brivudínu. Dávkovanie: Zovudex® je určený len dospelým pacientom, podáva
sa 1-krát denne po dobu 7 dní. Terapia by sa mala začať tak skoro, ako je možné, najvhodnejšie do 72 hodín od objavenia sa prvých kožných manifestácií alebo 48 hodín od vzniku pľuzgiera. Tablety sa
majú užívať každý deň približne v rovnakom dennom čase. Pacientom s poškodenou funkciou pečene a obličiek a pacientom starším ako 65 rokov nie je potrebné upravovať dávku. Balenie:
7 tabliet v balení. Pred predpísaním lieku sa oboznámte, prosím, s úplnou informáciou o lieku v Súhrne charakteristických informácií o lieku. Posledná revízia textu: august 2011. Spôsob výdaja lieku:
viazaný na lekársky predpis. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Berlin-Chemie AG, (Menarini Group), Glienicker Weg 125,12489 Berlín, Nemecko. Zastúpenie v SR: Berlin-Chemie AG-obchodné zastúpenie
v SR, Palisády 29, 811 06 Bratislava, tel.: 02/5443 0730, fax: 02/5443 0724. Dátum výroby materiálu: marec 2014.
Tento materiál je určený pre interné účely spoločnosti a pre odbornú verejnosť.
ZOV 2014-002
inzercia
Literatúra:
1. Zovudex – Súhrn charakteristických vlastností lieku (SPC). 2. Wassilew S.W., Wutzler P.: Brivudin Herpes Zoster Study Group. Oral brivudin in comparison with acyclovir for improved therapy of herpes zoster in immunocompetent
patients: results of a randomized, double-blind, multicentered study. Antiviral Res. 2003 Jun;59(1):49-56. 3. Volpi A., Gross G., Hercogova J., Johnson R.W.: Current management of herpes zoster: the European view. Am J Clin
Dermatol. 2005;6(5):317-2. 4. Wassilew S.W., Wutzler P.: Brivudin Herpes Zoster Study Group. Oral brivudin in comparison with acyclovir for herpes zoster: a survey study on postherpetic neuralgia. Antiviral Res. 2003 Jun;59(1):5760. 5. Claxton A.J., et al: A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001 Aug;23(8):1296-310.
XV, 1, 2014, DERMA
FIREMNÉ INFORMÁCIE
Niťový lifting
novinka v liftingovom ošetrovaní pleti tváre a tela
Ide o minimálne invazívny, ale účinný liftingový zákrok bez anestézie a jaziev.
S okamžitým efektom a bez nutnej rekonvalescencie.
Viac než 20 rokov sú známe rôzne spôsoby tvarovania
tváre pomocou tzv. zlatých nití. Napriek svojej veľkej popularite majú však metódy s použitím zlatých či platinových
nití alebo iného nevstrebateľného stehového materiálu
i podstatné nevýhody, a to predovšetkým u pacientov
s tenkou, jemnou alebo ovisnutou kožou. Hrubé nevstrebateľné nite presvitajú a sú viditeľné.
Na rozdiel od iných metód tvarovania pokožky, mezolifting je krátkodobá procedúra, netrvá dlhšie ako 1 hodinu.
Vykonáva sa pomocou veľmi jemných ihiel, je bezpečná,
dobre tolerovaná organizmom a nevyžaduje anestéziu
(znecitlivenie oblasti aplikácie).
Ako prebieha zákrok
Nová a inovatívna metóda tvarovania tváre mezolifting
pomocou vstrebateľných mezonití k nám prišla z juhovýchodnej Ázie, kde ženy majú tradične jemnú a veľmi tenkú
pokožku. Táto revolučná metóda navyše nezanecháva
žiadne stopy a je založená na princípoch orientálnej medicíny, podľa ktorých sa vlákno zavádza tak, aby okrem liftingového účinku pôsobilo aj na tvárové svaly a výrazne zvyšovalo alebo znižovalo ich tonus.
Pri mezoliftingu sa používajú špeciálne mezonite z polydioxanónu (PDO). Takýto materiál je biokompatibilný
s tkanivom ľudského organizmu, nevyvoláva nežiaduce reakcie na cudzorodý materiál. V plastickej chirurgii, kardiológii, oftalmológii sa využívajú dlhodobo. V Južnej Kórei
sú klasifikované ako trieda 4, čo je najbezpečnejšia trieda
medicínskeho produktu. Pri používaní polydioxanónu nevznikajú alergické reakcie, výraznejšie opuchy a niť sa úplne vstrebe do 180 dní. Na mieste pôvodne zavedených
nití sa tvorí jemné spojivové tkanivo z novotvoreného kolagénu, ktorá následne poskytuje dlhodobý liftingový účinok.
•
•
•
•
•
•
vytvárajú podpornú sieť pod kožou
vypínajú tkanivá
zabraňujú vzniku vrások
lipolytický efekt
pôsobia proti niektorým typom alopécií
efekt pretrváva 1 – 2 roky
Niťový lifting umožňuje:
• odstránenie nosovo-perovej ryhy
• odstránenie vrások okolo očí
• spevnenie sánky a syslíkov
• odstránenie ryhy a ovisnutú kožu na krku, brade,
bokoch a bruchu
• vyrovnanie povrchu kože po liposukcii
Niťový lifting je zavádzanie tenkých flexibilných
mezonití pod kožu, poskytujúci trvalý účinok na jeden
a pol až dva roky, a ďalej vyžaduje len drobné korekcie na predĺženie účinku.
Lifting pomocou mezonití umožňuje vytvoriť neviditeľnú podkožnú kostru, ktorá udržuje tkanivá, zabraňuje vzniku vrások a koža sa tak stáva pružnejšou
a elastickejšou. Pomocou vodiacej ihly sa do problémovej oblasti zavedie niekoľko nití s dĺžkou 30 až
90 mm.
Mezolifting nezanecháva pocit diskomfortu a nevyžaduje zvláštne rekonvalescenčné opatrenia ani obmedzenia. Ihneď po vykonaní procedúry sa môžete zapojiť
do svojich zvyčajných aktivít a pokračovať v štandardnej
starostlivosti o telo a tvár.
Aj keď je účinok mezonití viditeľný okamžite, metóda
mezolifting má kumulatívny efekt, ktorý sa niekoľko mesiacov zlepšuje.
MUDr. Ružena Sochorová, CSc.
Mezolifting navyše s úspechom koriguje tvar kolien
a poprsia po plastickej operácii.
20
Lekárska kozmetika Life Style,
Bratislava
Lifting tváre a tela metódou
dermanití Bio-Meyisun
Rýchlo a minimálne invazívne
Indikácia
tvár, dvojitá brada, krk, prsia, boky, nohy, vypadávanie vlasov
Mono nite, Twin nite (dvojité), Screw nite (špirálovité),
Cog nite (ozubené)
Bio-Meyisun – lifting pomocou nití
Funguje v kombinácii samovstrebateľného polydioxanónu
a zavádzajúcej ihly. Doba vstrebávania je individuálna,
6 - 9 mesiacov. Kombináciou rôzneho typu nití (Mono, Twin,
Screw, Double Screw, Cog) sa dosiahne najlepšieho efektu.
Zanechajú za sebou kolagénovú kostru, ktorá slúži ako opora pleti,
vypína pokožku na tvári a vytvára dlhodobý liftingový efekt.
Pre záujemcov týchto
progresívnych a najmä
menej invazívnych
metód chystáme
certifikovaný výukový
seminár aplikácie
biodermálnych nití
Bio-Meyisun. Pre
viac informácií nás
neváhajte kontaktovať.
Kontaktné údaje:
A care, s. r. o.,
Sládkovičova 10, 921 01 Piešťany
tel.: + 421/32/ 777 30 70
fax: +421/32/ 777 30 72
e-mail: [email protected], www.acare.sk
XV, 1, 2014, DERMA
FIREMNÉ INFORMÁCIE
Chemické peelingy značky Sesderma
Firma TaKra, spol. s r. o., je firma, ktorá je výhradným
distribútorom dermokozmetickej značky Sesderma
a Mediderma pre Slovensko a Česko. Spoločnosť
Sesderma vznikla pred 25 rokmi v Španielsku.
Bola založená dermatológom Gabrielom Serranom.
Zaoberá sa vývojom, výrobou a inováciou výrobkov
v oblasti kozmetiky, dermatológie a estetickej medicíny, ktoré sa predávajú v 40 krajinách sveta.
-
-
-
Špeciálne produkty, hlavne peelingy, vyvinuté vo
vlastných laboratóriách, ponúkajú nielen kvalitu, ale
aj možnosť vzájomnej kombinácie, vyššiu koncentráciu aktívnych zložiek a tým ich účinnejšie pôsobenie. V portfóliu spoločnosti sú okrem peelingov
aj produkty na ďalšie ošetrenie v kozmetických
salónoch, medicentrách, ako i na domáce použitie.
Chemický peeling je považovaný za menej invazívnu
kozmetickú možnosť zdravej a krásnej pleti. Účinnosť
peelingu závisí od niekoľkých faktorov:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
druh kyseliny (glykolová, mandľová, mliečna atď.)
znalosť účinných látok
frekvencia aplikácií, čas pôsobenia
biodostupnosť voľných kyselín
stav pokožky pred ošetrením, vlastnosti kože (fototyp, hrúbka kože, citlivosť)
- koncentrácia kyseliny alebo zmes kyselín
Na zistenie skutočnej koncentrácie voľnej kyseliny
je potrebné poznať pH peelingového prípravku (táto
informácia by mala byť uvedená na jeho obale), čím
nižšie pH, tým je peeligový prípravok silnejší. Ďalej
musíme poznať silu kyseliny, charakteristickú pre
jednotlivé kyseliny.
Peelingy spoločnosti Sesderma sú buď v gélovej
forme, alebo alkoholovej. Pri gélových peelingoch je
charakteristické pomalé prenikanie, a teda menšie
podráždenie pokožky. Hĺbka peelingu závisí od času
pôsobenia. Alkoholový peeling má rýchlejšie prenikanie do pokožky a hĺbka peelingu závisí od aplikovaného množstva: po vrstvách.
V produktoch značky Sesderma je používaná nanotechnológia, ktorá sa vyznačuje vysokou penetračnou
silou, ktorou transportuje účinne látky zapuzdrené
v nanometrických lipozómoch.
Na problémy pokožky môžeme použiť peelingy
takto:
- Argipeel (arginín): Omladenie, vrásky, zrelá pleť,
slnkom poškodená pleť, citlivá pleť. Peeling, ktorý
22
sa môže používať aj v letnom období, ako
i na očné okolie a pery.
Lactipeel (kyselina mliečna): Stimuluje tvorbu nového kolagénu a elastínu v derme, prirodzená
hydratácia, určený je na zrelú a unavenú pleť.
Mandelac gel/roztok (kyselina mandľová): Stimuluje kolagén, aktivuje bunkovú regeneráciu,
určený je na normálnu a citlivú pleť.
Melaspeel K (zmes AHA kyselín): Vrásky, jazvy,
regulácia mazu, aktívne akné, seboroická dermatitída, rosacea, melazma.
Pyruvic LA (kyselina pyrohroznová): Fotoomladenie, hlboké vrásky, hyperpigmentácia, je určený
na citlivú a tmavú pleť.
Glicopeel (kyselina glykolová): Je určený na zrelú
ochabnutú pleť, na hyperkeratózu a všetky typy
akné.
Retises (retinol): Fotoomladenie, jazvy, hyperpigmentácie, melazma, strie. Je určený na zrelú
a unavenú pleť a strie.
Salipeel (kyselina salicylová): Akné, nečistá pleť,
zrelá pleť, hyperkeratóza.
Jednotlivé peelingy sa môžu navzájom kombinovať,
čím si môžeme vytvárať množstvo ošetrení určených
presne na daný typ pleti. Na zvýšenie peelingového účinku a obohatenie čistých aktívnych zložiek
môžeme pridávať peelingové prísady – aditíva.
Aditíva su v práškovej forme (rozjasňujúci, bieliaci,
antiakné, antioxidačný, protivráskový), v gélovej
forme (Collagen booster) alebo v sprejovej forme.
Sesderma ponúka ďalšie produkty, ktoré zvýšia
účinok ošetrení v kozmetickom salóne, pomôžu
eliminovať nežiaduce účinky po peelingových
ošetreniach. Zároveň sú tu produkty na doplnenie
starostlivosti v domácom prostredí.
Zastavte starnutie pleti, pomôžte odstrániť problémy
pleti pomocou našich prípravkov. Tešíme sa na spoluprácu s vami. Máme pre vás pripravený zaujímavý
bonusový program a profesionálne zaškolenie a poradenstvo priamo u vás.
TaKra
s.r.o.
TaKra
s.r.o.
TaKra s.r.o.
Bystrická 588/29
966 81 Žarnovica
tel: +421 903 525 738, +421 948 057 365
TaKra s.r.o.
Bystrická 588/29
966 81 Žarnovica
„Urýchľuje hojenie rán –
prináša rovnováhu.“
Aseptické
kolagénové krytie rán
Suprasorb® C
urýchľuje proces hojenia pri problémových ranách.
viaže faktory brániace hojeniu rany
chráni rastové faktory
stimuluje tvorbu nového tkaniva
2000276 1113 sk
úplne resorbovateľný
Suprasorb_C_slovak_AZ_210x290_sk_2000276_1113_ev.indd 1
19.11.13 15:59
XV, 1, 2014, DERMA
FIREMNÉ INFORMÁCIE
Lokálna liečba onychomykózy – aktuálny stav
Onychomykóza je najčastejšie infekčné postihnutie nechta. Vo väčšine prípadov je vyvolaná dermatofytmi, zriedkavejšie kvasinkami či
oportúnnymi vláknitými mikromicétami. Najfrekventovanejším vyvolávateľom je dermatofyt Trichophyton rubrum, zriedkavejším je Trichophyton mentagrophytes či iné dermatofyty. Oportúnne mikromicéty
postihujú častejšie dystroficky zmenené nechty (Scopulariopsis brevicaulis, Acremonium, Fusarium, Aspergillus, Scytalidium, Hendersonula). Kvasinkové infekcie sú častejšie na nechtoch rúk, najčastejším vyvolávateľom je Candida albicans.
Odhaduje sa, že onychomykózou je postihnutých temer 10 %
populácie. Vo vyšších vekových skupinách táto prevalencia stúpa,
v populácii nad 60 rokov je to už 20 %, u 70 a viacročných sa
prevalencia blíži k 50 %. Predpokladá sa, že približne 1/3 diabetikov má onychomykózu. Medzi ďalšie rizikové faktory patria aj
predchádzajúce traumatické poškodenie nechta, ochorenie periférnych ciev dolných končatín, športové aktivity, uzavretá obuv,
verejné kúpaliská, telocvične, sauny, poruchy imunity, nedostatočná hygiena nechtov, mykóza na koži nôh.
Neliečené nechty sú neraz rezervoárom infekcie, ktorá sa
môže šíriť na iné časti kožného povrchu. Onychomykózy zhoršujú
kvalitu života nielen z estetického pohľadu, ale obmedzujú mnohé
športové, pracovné, či bežné denné aktivity. Často sú zhrubnuté
nechty v mieste tlaku obuvi sprevádzané aj bolestivosťou. Neliečená hubová infekcia sa môže skomplikovať i bakteriálnou nákazou (erysipelas). Deformované nechty traumatizujú okolité tkanivo, čo je nebezpečné hlavne u diabetikov.
Či sa lekár rozhodne pre systémovú alebo lokálnu liečbu onychomykózy, je ovplyvnené viacerými faktormi.
Jednak je to prezentácia a závažnosť postihnutia nechtov, iné
medikamenty, ktoré pacient užíva, predchádzajúca liečba onychomykózy a jej úspešnosť, preferencia liečby lekárom i pacientom, cena liečiva.
Systémová liečba je účinná, osvedčenými kandidátmi sú terbinafin, itrakonazol a flukonazol. Avšak neraz je obava z nežiaducich vedľajších účinkov týchto liečiv či z liekových interakcií. Pri
terbinafine treba zvýšiť opatrnosť pri súčasnom podávaní tricyklických antidepresív. Pri itrakonazole a flukonazole je nevhodné
súčasné podávanie viacerých liekov (terfenadin, astemizol, mizolastin, cisaprid, chinidin, simvastatin, lovastatin, midazolam, triazolam, pimozid). Zlyhanie systémovej liečby sa očakáva v 25 –
50 % prípadov.
Chemická alebo mechanická abrázia nechtových platničiek
výrazne redukuje fungálnu nálož, zlepšuje penetráciu lokálnych
antimykotík, redukuje diskomfort, má svoje postavenie aj v liečbe
viac rezistentných non-dermatofytových infekcií (Fusarium, Scopulariopsis). S jej pomocou sa výrazne zlepší vzhľad deformovaných nechtov.
Zo zriedkavejších a u nás neštandardných postupov v lokálnej
liečbe sa v posledných rokoch využíva fotodynamická liečba
(PDT),ktorá dokáže navodiť selektívnu deštrukciu dermatofytov
i kvasiniek in vivo aj in vitro. Je však časovo náročná, vyžaduje
viac cyklov, predchádza jej nepraktická predliečba (20 % urea
aplikovaná 10x v oklúzii, potom mechanické odstránenie nechta).
Nie je vhodná pre onychomykózu s poškodením matrix.
Laserová energia dokázala v ostatnom období eliminovať dermatofyty in vitro, problémy boli s liečbou in vivo. Najnovšie sa
uplatnili femtosekundové infračervené titanium sapphire lasery,
ktoré nelineárnymi interakciami s biologickými médiami navodili
hlbší prienik radiácie a tak aj elimináciu hlboko uložených dermatofytov bez poškodenia okolia.
Zabúda sa na „posilnenú“ antifungálnu liečbu, vhodnú najmä na chronické a ťažko liečiteľné onychomykózy. Má dve podoby: BOAT (boosted oral antifungal treatment) a BATT (boosted antifungal topical
treatment). Využíva sa pri nej Sabouraudov dextrózový agar
(SDA),ktorého kúsok sa aplikuje na nechtovú platničku. Využíva sa
pri tom poznatok, že spóry a pokojové elementy húb sú rezistentnejšie na liečbu než aktívne huby. Pomocou SDA sa podporí maturácia
konídií na hýfy a tak sa zvýši účinnosť antimykotík. SDA sa aplikuje
na 1 týždeň pri BATT a na 48 hodín pri BOAT.
Kombinovaná liečba sa hodí pre závažnejšie infekcie. Uplatní
sa pri nej synergická účinnosť liečiv, orálne liečivo dosahuje nech-
24
tové lôžko krvnou cirkuláciou, lokálne agens penetruje cez nechtovú platničku a je účinné v prevencii reinfekcie.
Lokálna liečba je podľa európskeho konsenzu vhodná pre pacientov, u ktorých je rozsah infekcie menší ako polovica povrchovej plochy nechta, bez postihnutia lunuly. Odhaduje sa, že ¾ pacientov má postihnutých menej ako 75 % povrchu nechta bez
poškodenia matrix. Pre lokálnu liečbu sa rozhodujeme, ak je systémová liečba kontraindikovaná alebo ju odmietne pacient. Je
vhodná na redukciu relapsov a reinfekcie, aj keď bola iniciálna
infekcia úplne vyliečená. Za nevhodné sa považuje aplikovanie antimykotických krémov či roztokov, keďže sa ľahko zmývajú a zotierajú, čo redukuje dodanie liečiva do subunguálneho tkaniva.
Za najvhodnejšie externá sa považujú nechtové laky, pri ktorých
je aktívna substancia v kontakte s nechtovou platničkou. Efekt
takejto liečby pretrváva dlhšie, čo zvyšuje potenciál úspešnosti
terapie. Z najčastejšie používaných antimykotických lakov sú to
5 % amorolfine, 28 % tioconazole a 8 % ciklopirox olamine.
Nový, vo vode rozpustný semisyntetický biopolymér hydroxypropyl chitosan (HPCH) je derivát chitínu, ktorý sa extrahuje
z krabieho panciera, tvorí na povrchu nechta film a spolu s účinnou látkou 8 % ciklopiroxom dosahuje vďaka inovatívnej technológii lepšiu afinitu ku keratínu, lepšiu permeáciu nechtovou platničkou a má jednoduchú aplikáciu. Jeho účinok je fungicídny,
sporicídny aj baktericídny. Možný dôvod väčšej účinnosti vehikula
HPCH ako transportného média pre ciklopirox sa vysvetľuje afinitou HPCH k nechtovej matrix, čo umožňuje tesnejší kontakt a silnú adhéziu HPCH laku ku keratínovému substrátu. Po nanesení
na necht rýchlo zaschne a tvorí neviditeľný filmový povlak, ktorý
je prijateľný aj pre osoby mužského pohlavia. Na základe týchto
predpokladov sa po aplikácii takéhoto antimykotického laku pred
spaním (počas približne 6-hodinového spánku) umožní penetrácia dostatočného množstva ciklopiroxu do nechta ešte pred tým,
ako sa tento vodou zmývateľný lak odstráni umytím pri rannej
hygienickej očiste (sprcha).
V multicentrickej, randomizovanej, trojramennej, placebom
kontrolovanej, zaslepenej, paralelnej štúdii bolo 467 pacientov
s onychomykózou. Štúdia porovnávala inovatívny ciklopirox 8 %
s HPCH verzus referenčný ciklopirox 8 % verzus placebo. Sledovanie bolo počas 48 týždňov liečby + 12 týždňov follow up. Primárnym cieľom štúdie bolo úplné vyliečenie (100 % zdravý
rast nechta a negatívna mykológia) po 48 týždňoch a potvrdenie
po 52 a 60 týždňoch.
Hlavné sekundárne ciele:
– hodnotenie respondentov
(minimálne 90 % zdravý rast nechta a negatívna mykológia)
– rýchlosť rastu zdravého nechta
– hodnotenie bezpečnosti
Úplné vyliečenie dosiahnuté v skupine liečenej inovatívnym
ciklopiroxom 8 % s HPCH bolo po 60 týždňoch vyššie v porovnaní
s referenčným ciklopiroxom 8 % o 119 % (P < 0,05).
V hodnotení respondentov bol inovatívny ciklopirox 8 %
s HPCH úspešnejší v porovnaní s referenčným ciklopiroxom 8 %
po 60 týždňoch o 66 % (P < 0,05).
Inovatívna formula preukázala vyššiu rýchlosť rastu zdravého
nechta a vyššiu lokálnu bezpečnosť (hodnotilo sa sčervenanie,
pálenie, svrbenie, bolesť, ktoré sa objavili 2 – 3x zriedkavejšie
pre novú formulu verzus referenčný ciklopirox). Nevyskytli sa
žiadne systémové vedľajšie účinky.
Záverom štúdie bolo, že inovatívny 8 % ciklopirox s HPCH
hydrolak je účinnejší v liečbe onychomykózy než referenčný ciklopirox lak (1).
Literatúra
1. Baran R, Tosti A, Hartmane I et al. An inovative water-soluble
biopolymer improves efficacy of ciclopirox nail lacquer in the management of onychomycosis. JEADV, 2009 23, (7), 773-781.
Kontaktná adresa
MUDr. Katarína Poláková, PhD.
Dermatovenerologická ambulancia,
Preventívne centrum OÚSA
Heydukova 10, 812 50 Bratislava
XV, 1, 2014, DERMA
K a z uistika
Lokálna liečba onychomykózy – kazuistika
Local treatment of onychomycosis – case report
Poláková, K., Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava
Súhrn
Summary
Liečba onychomykózy závisí od viacerých faktorov, od rozsahu postihnutia, iných medikamentov, ktoré pacient súbežne užíva, stavu
imunity, dôležitá je preferencia lekára i samotného pacienta, ovplyvňuje ju aj cena jednotlivých
prostriedkov.
V práci sa opisuje prípad úspešnej lokálnej
liečby ciklopiroxom pri onychomykóze u imunosuprimovanej pacientky po operácii karcinómu
prsníka s následnou chemoterapiou a rádioterapiou.
Treatment of onychomycosis depends on several factors, is influenced by the extent of involvement, the other medication the patient is taking concomitantly ,immune status,important is
the preference of the physician and of the patient
himself ,it affects the price of individual devices.
The paper describes a case of successful local
treatment with ciclopirox in immunocompromised
patient with onychomycosis after breast cancer
surgery followed by chemotherapy and radiotherapy.
Kľúčové slová: onychomykóza, imunosupresia, lokálna liečba, ciklopirox
Key words: onychomycosis, immunosuppression, local treatment, ciclopirox
Úvod
Onychomykóza je chronické infekčné ochorenie
nechta. Najfrekventovanejšími vyvolávateľmi sú
vláknité huby (antropofilné dermatofyty), zriedkavejšie sú to kvasinky alebo oportúnne vláknité mikromycéty. Spomedzi dermatofytov je na prvom
mieste Trichophyton rubrum, častejšie sú postihnuté nechty na nohách, pri nediagnostikovanej
a dlhodobe neliečenej chorobe sa môže preniesť
aj na nechty rúk či kožu na tele. Kvasinkové infekcie sú častejšie na nechtoch rúk, patogénom je
hlavne Candida albicans. Oportúnne mikromycéty
sú neraz prítomné pri dystrofických nechtoch
(Scopulariopsis brevicaulis, Acremonium, Fusarium, Aspergillus, Scytalidium).
Prevalencia onychomykózy je vysoká, v našich
podmienkach je postihnutých približne 10 % populácie. Vo vyšších vekových skupinách sa ochorenie
vyskytuje častejšie a u 70- a viacročných sa prevalencia blíži k 50 %. Viaceré rizikové faktory zvyšujú
prevalenciu tejto infekcie (diabetes mellitus, traumatické poškodenie nechta, ochorenia periférnych ciev, poruchy imunity, osteoartikulárne deformity, mykóza na koži nôh, nedostatočná hygiena
nechtov). Ochorenie je častejšie v niektorých profesiách (horúce a vlhké prevádzky), k infekcii predisponuje aj tesná a uzavretá obuv, rozličné športové aktivity, vyskytuje sa často u ľudí, ktorí dlhý
čas trávia v aute (vlhká mikroklíma v uzavretej
obuvi potencovaná kúrením). Infekciu často získame v spoločných priestoroch (kúpaliská, termálne
bazény, sauny, telocvične, šatne, soláriá, fitnesa wellnesscentrá).
Neliečené nechty sú rezervoárom infekcie, ktorá sa môže rozšíriť na kožu i na ďalšie dosiaľ ne-
postihnuté nechty. Onychomykóza zhoršuje kvalitu
života, obmedzuje bežné denné aktivity. Zhrubnuté
nechty sú v tesne naliehajúcej obuvi neraz bolestivé, deformované nechtové platničky dokážu traumatizovať okolité tkanivo, čo je nebezpečné najmä
u diabetikov (vred, gangréna). Neliečená onychomykóza sa môže komplikovať predovšetkým u imunosuprimovaných jedincov, ktorých v našej populácii stále pribúda, bakteriálnou infekciou (erysipel,
flegmóna) či mykotickou sepsou. (1)
Výber liečby závisí od rozsahu postihnutia,
predchádzajúcej liečby onychomykózy a jej úspešnosti, iných medikamentov, ktoré pacient paralelne užíva, stavu imunity, v nemalej miere je to aj
preferencia liečby lekárom či samotným pacientom, ovplyvňuje ju aj cena liečiva.
Kazuistika
V práci sa opisuje prípad úspešne lokálne liečenej
onychomykózy u 60-ročnej postmenopauzálnej pacientky s novodiagnostikovaným karcinómom ľavého prsníka (invazívny duktálny G3) po operácii
(v januári 2012), ktorá pozostávala z kvadarntektómie a sentinelovej biopsie. Peroperačne s metastázami v sentinelových axilárnych lymfatických
uzlinách (11/3+), patologický staging ochorenia:
pT2pN2a (pMx). Nasledovala radikalizácia lôžka,
materiál bol histologicky bez štruktúry reziduálneho karcinómu a exenterácia ľavej axily, pri ktorej
bolo vyšetrených ďalších 6 lymfatických uzlín,
z ktorých vo dvoch boli zachytené metastázy karcinómu prsníka (6/2+). Celkový staging ochorenia
zostal nezmenený pT2 pN2a (pMx), štádium IIIA.
Imunohistochemické vyšetrenie: ER: cca 90 % pozitívnych buniek, PR: cca 50 % pozitívnych buniek,
25
XV, 1, 2014, DERMA
cerbB2: ložisková membránová expresia (2+) , Ecadherin: difúzna membránová pozitivita, Ki-67
index: cca 30 % pozitívnych buniek, p53: takmer
100 % pozitívnych buniek, HER2: pozitívny stav.
Na základe výsledkov uvedeného histologického
a imunohistochemického vyšetrenia, štádia ochorenia bola u pacientky indikovaná adjuvantná chemoterapia na báze antracyklínov (4x FEC = 5- fluorouracil, epirubicin a cyklofosfamid) a sekvenčne
taxány (4x lipozomálny pakliatxel).
Pred nasadením chemoterapie bola pacientka
vyšetrená imunologicky s nasledujúcim hodnotením výsledkov: krvný obraz a leukogram v norme,
expresia CD znakov – CD3 normálna, CD4 zvýšená, CD8 nízka, CD19 na dolnej hranici, CD16+56
zvýšená, HLADR na CD3+ primeraná, na CD8+
zvýšená , CD25 na CD3+/4+ zvýšená, ostatných
markerov primeraná. Absolútny počet všetkých
sledovaných lymfocytových subpopulácií je znížený,
najmä cytotoxických LyT. Celková hladina IgG, IgA
a IgM v norme. C3 a C4 zložky komplementu
v norme. Prealbumín v norme. Diagnostický záver: imunitná dysregulácia a aktivácia špecifickej
celulárnej imunity pri základanom ochorení. Na základe týchto výsledkov a záveru imunologického
vyšetrenia pacientke nasadené Polyoxidonium intramuskulárne 2x týždenne počas celej adjuvantnej chemoterapie i zaisťovacej rádioterapie.
V priebehu 3. mesiaca užívania chemoterapie
sa u pacientky objavili pri distálnych i laterálnych
okrajoch nechtov žltkasté dyskolorácie s miernou
subungválnou hyperkeratózou a čiastočnou onycholýzou na oboch nechtových platničkách palcov
dolných končatín (obr. 1). Klinicky bol nález hodnotený ako distálna subungválna onychomykóza
(DLSO). Po adekvátnej príprave s éter-alkoholom
bol odobratý materiál z postihnutých nechtov zaslaný na mikroskopické aj kultivačné mykologické
vyšetrenie. Mikroskopicky boli pozitívne hýfy ++,
kultivačne sa z nechtov potvrdil dermatofyt Trichophyton rubrum.
Obr. 1
26
K a z uistika
Vzhľadom na náročnú a zaťažujúcu chemoterapiu, ktorú pacientka práve podstupovala, spojenú
s poruchou imunity, ako aj pre miernu eleváciu
hepatálnych testov počas chemoterapie, sme sa
rozhodli len pre lokálnu liečbu onychomykózy s liečivým antimykotickým lakom s obsahom ciklopiroxu. Pacientka s nami veľmi dobre spolupracovala,
precízne si postihnuté nechty ošetrovala, chodila
na pravidelné kontroly. Večer nanášala antimykotický lak s obsahom ciklopiroxu v tenkej vrstve
na celé nechtové platničky a v rozsahu 5 mm aj
na okolitú kožu (perionychium,hyponychium), čiastočne aj pod nechty na onycholýzou uvoľnené partie.
Po ukončení adjuvantnej chemoterapie nasledovala zaisťovacia rádioterapia na oblasť ľavého
prsníka a oblasť odvodových lymfatických ciev vľavo. Pre pozitívny stav HER2 bola aplikovaná aj cielená adjuvantná biologická liečba s trastuzumabom (Herceptin) v trvaní 1 roka.
Po 6 mesiacoch lokálnej antimykotickej liečby
nastalo klinicky viditeľné zlepšenie, nechty od proximálneho okraja vyrastali zdravé, postihnuté distálne i laterálne časti nechtovej platničky boli
v menšom rozsahu ako na začiatku liečby (obr. 2).
Po 9 mesiacoch aplikácie laku s ciklopiroxom nastalo klinické i mykologické vyliečenie. Pacientka
pokračovala s lokálnym antimykotickým lakom
do 12 mesiacov od začiatku aplikácie (obr. 3).
Pacientka bola priebežne kontrolovaná aj imunologicky. Po ukončení chemoterapie a rádioterapie pretrvávali znaky perzistujúcej aktivácie špecifickej celulárnej imunity, v dynamike však nastal
mierny pokles expresie znakov LyB a pokles expresie čiastkových aktivačných markerov a znakov T
regulačných buniek, čo imunológ považoval
za priaznivý ukazovateľ. Podávanie Polyoxydonia
bolo ukončené po 10 mesiacoch a nasledovala
6-mesačná kúra Ribomunylom.
V súčasnosti pacientka pokračuje pre imunohistochemicky pozitívne estrogénové receptory
Obr. 2
XV, 1, 2014, DERMA
K a z uistika
(ER: cca 90 % pozit. buniek) 5-ročnou hormonálnou terapiou (inhibítor aromatázy: letrozol). Nechty na oboch palcoch dolných končatín sú zdravé.
Po návšteve plavárne (1-2x týždenne) si ich preventívne ošetruje lakom s obsahom ciklopiroxu.
Diskusia a záver
Onychomykóza sa zvyčajne objaví po iniciálnej interdigitálnej mykotickej nákaze kože (2). Incidencia nechtovej mykózy celosvetovo narastá. Ochorenie nie je len kozmetickým problémom, ako to
neraz zvyknú bagatelizovať samotní pacienti. Ide
o nákazlivé ochorenie, neliečené je prenosné
na ďalšie časti kožného povrchu a priamo či nepriamo (sprostredkovane) aj na iné osoby.
Pre diabetikov je nebezpečné tým, že otlaky
spôsobené deformovanými nechtami môžu byť nasledované až gangrénou prstov. Rovnako ak ostane neliečené, je nebezpečné pre pacientov s recidivujúcim erysipelom, pre imunodeficientných
pacientov či pre stále rastúcu populáciu iatrogénne imunosuprimovaných jedincov (1).
Liečba onychomykózy je obťažná a patrí do rúk
dermatológa. Antimykotiká 2. generácie (flukonazol, itrakonazol, terbinafin) majú relatívne nízke
riziko hepatotoxicity, avšak systémová liečba je
vhodná pre rozsiahlejšie postihnutie nechtov (celá
nechtová platnička, lunula, nechtová matrix). Neraz je tu však obava z vedľajších nežiaducich účinkov týchto liečiv, či z liekových interakcií, ak pacient dlhodobo užíva paralelne aj iné lieky.
Chemická či mechanická abrázia nechtových
platničiek významne redukuje fungálnu nálož, redukuje diskomfort, zlepšuje penetráciu antifungálnych liečiv.
Z novších postupov dokáže fotodynamická liečba (PDT) navodiť selektívnu deštrukciu dermatofytov i kvasinkovitých húb in vitro aj in vivo. Laserová
energia dokáže eliminovať aj hlboko uložené der-
matofyty bez poškodenia okolia. Ani PDT, ani laserová liečba však zatiaľ nie sú rutinnou liečebnou
modalitou v dermatologickej praxi.
Kombinovaná liečba je vhodná pre úpornejšie
infekcie, uplatní sa pri nej synergická účinnosť liečiv, systémové antimykotikum preniká do nechtového lôžka krvnou cirkuláciou, lokálne penetruje
cez nechtovú platničku a je dôležité v prevencii reinfekcie.
Lokálna liečba je vhodná pre pacientov, u ktorých je rozsah postihnutia menší ako polovica povrchovej plochy nechta. Pre lokálnu liečbu sa rozhodujeme, ak je systémová liečba kontraindikovaná,
alebo ju odmietne pacient. Hodí sa na redukciu
relapsov a reinfekcie, aj v prípadoch, kde sa iniciálna infekcia úplne vyliečila. Za najvhodnejšie externá sú považované nechtové laky, v ktorých je
aktívna substancia v bezprostrednom kontakte
s nechtovou platničkou. (3)
V populácii iatrogénne imunosuprimovaných
pacientov, ako to bolo aj v prípade našej pacientky,
sa musíme snažiť o čo najúčinnejšiu lokálnu liečbu
(4). Náročná a zaťažujúca chemoterapia, mierna
elevácia hepatálnych testov boli dôvodom pre výber len lokálnej liečby ochorenia. Rozhodujúci bol
aj iniciálny klinický stav, postihnutie nechtových
platničiek bolo v rozsahu približne len 1/3 nechta. Aplikácia laku s účinným ciklopiroxom a výborná compliance pacientky (12-mesačná pravidelná
aplikácia) tiež iste prispeli k úspešnému vyliečeniu.
Dodnes pokračuje v preventívnej aplikácii ciklopiroxu (1-2x týždenne po návšteve spoločných priestorov: plaváreň, telocvičňa, šatne) s pretrvávajúcim
klinickým i mykologickým vyliečením.
Literatúra
1.
2.
3.
4.
Obr. 3
Skořepová M. Použití přípravků se 40 % ureou
v léčbě onychomykóz. Dermatol. prax 2012, 6
(1): 20-22.
Šimaljaková M. Mykotické infekcie kože.
Dermatol. prax , 2013, 7 (4): 120-123.
Baran R, Tosti A, Hartmane I et al. An inovative
water-soluble biopolymer improves efficacy of
ciclopirox nail lacquer in the management of
onychomycosis. JEADV, 2009, 23 (7), 773-781.
Baran R, Hay RJ, Garduno JI. Review of
antifungal therapy, part II.: treatment rationale,
including specific patient populations. J
Dermatolog Treat 2008, 19 (3): 168-175.
Kontaktná adresa
MUDr. Katarína Poláková, PhD.
Onkologický ústav sv. Alžbety,
Bratislava
[email protected]
27
XV, 1, 2014, DERMA
DIDAKTICKÝ TEST
OVERTE SI VEDOMOSTI
(Na niektoré otázky sú možné viaceré, resp. nijaké odpovede)
1. V etiopatogenéze zarastajúcich nechtov (unguis incarnatus) sa uplatňujú:
a)dlhodobá traumatizácia
perionýchia (tesná obuv)
b)lakovanie nechtov
c)nesprávne strihanie nechtov
na nohe do oblúčika
d)užívanie niektorých liekov
najmä u HIV pozitívnych osôb
(indinavir, lamivudin)
2. Psoriázu často sprevádzajú
komorbidity:
a)Crohnova choroba
b)alopecia areata
c)choroby metabolického
syndrómu (diabetes mell. II.
a i.)
d)dyslipidémie
3. Alopecia areata
a)je mykotické ochorenie
b)má autoimunitnú patogenézu
c)koža ložísk je zápalovo
zmenená
d)je často sprevádzaná inými
autoimunitnými chorobami
(vitiligo, lupus erythematosus, diabetes mell. I. a i.)
4. Subungválny glomus tumor
a)je malígny nádor
b)je benígny nádor glomových
buniek
c)často vzniká na podklade
traumatizácie nechta
d)v diagnostike sa využíva
hlavne histologické vyšetrenie
5. Alopecia areata
a)pri hodnotení závažnosti
postihnutia sa využíva skóre
SALT
b)postihuje najčastejšie osoby
vo veku 15 – 29 rokov
c)v terapii sa využíva fluorouracil
d)v liečbe sa okrem iných
metód môže využiť aj 308
nm excimerový laser, alefacept, efalizumab
c)lineárnu IgA-dermatózu
d)epidermolysis bullosa
acquisita
8. Medzi primárne jazviace
alopécie patrí
a)lichen ruber follicularis
(planopilaris)
b)diseminovaný LassueurovGrahamov-Littlov syndróm
c)tinea capitis
d)necrobiosis lipoidica
9. V terapii bulózneho pemfigoidu sa používa okrem iných
liečiv aj
a)omalizumab
b)rituximab
c)prednizolón
d)klobetasolpropionát
6. Morbus Morbihan
a)sa prejavuje perzistujúcim
erytémom tváre a edémami
b)najčastejšie sú postihnuté
líca, nos, čelo
c)je zvláštna forma rosacey
d)je komplikáciou terapie
biologikami
10. V terapii androgenetickej
alopécie sa využíva
a)minoxidil
b)finasterid
c)dutasterid
d)fluorouracil
7. Cieľový antigén laminin 332
je charakteristický pre
a)bulózny pemfigoid
b)pemfigoid slizníc
©Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc.
LFUK,
Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
Správne odpovede:
1a, c, d – 2a, c, d – 3b, d – 4b, c, d – 5a, b, d – 6a, b, c – 7b – 8a, b – 9a, b, c, d – 10a, b, c
www.eDERMA.sk
aktuálne číslo • bohatý archív • poradňa
28
belakne (adapalén)
✓ Vhodná voľba na liečbu acne vulgaris, s vysokou účinnosťou
a menej nežiadúcich účinkov. 1
✓ Moderný topický retinoid 3. generácie s protizápalovým účinkom2.
DOSTUPNÉ BALENIA:
✓ Akné (acne vulgaris) je mimoriadne častá kožná choroba
postihujúca v rozličnom stupni závažnosti
približne 80 % adolescentov a mladých dospelých.3
Liek sa vydáva len na lekársky predpis. Pred preskripciou si pozorne prečítajte súhrn
charakteristických vlastností liekov. Podrobnejšie informácie sú k dispozícii na adrese:
SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU
BELAKNE krém, gél
Zloženie: Jeden g dermálneho krému obsahuje 1 mg adapalénu (0,1 %), jeden g dermálneho gélu obsahuje 1 mg adapalénu (0,1%). Terapeutické indikácie: Belakne krém, gél je indikovaný na topickú liečbu acne
vulgaris. Belakne krém, gél je vhodný na liečbu akné s lokalizáciou na tvári, na hrudníku a na chrbte. Dávkovanie a spôsob podávania: Belakne krém, gél sa má aplikovať na postihnuté plochy jedenkrát denne po
umytí. Postihnuté plochy musia byť pred aplikáciou suché. Liek sa aplikuje v tenkej vrstve a je potrebné vyhnúť sa kontaktu s očami, nosovými dierkami, perami a sliznicami. Liečba trvá 3-5 mesiacov. Bezpečnosť a
účinnosť lieku Belakne krém,gél u detí mladších ako 12 rokov sa neštudovala. Kontraindikácie: Precitlivenosť na adapalén alebo na niektorú z pomocných látok. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní:
Ak sa vyskytne akákoľvek alergická reakcia, má sa terapia vysadiť. Podľa stupňa lokálneho podráždenia môže pacient znížiť frekvenciu aplikácií, vysadiť terapiu dočasne, pokým príznaky nevymiznú, alebo trvale.
Liekové a iné interakcie: I napriek tomu, že nie sú známe žiadne interakcie medzi liekmi na vonkajšie použitie, ktoré by sa mohli podávať súčasne s adapalénom, Belakne krém, gél by sa nemal aplikovať súbežne s
ostatnými retinoidmi alebo liekmi s podobným mechanizmom účinku. Nežiaduce účinky: Podráždenie kože, pálenie a pocit tepla v mieste aplikácie, kontaktná dermatitída, spálenie na slnku, akné, bolesť kože, opuch
kože, začervenanie, svrbenie a opuch očných viečok. Najvýznamnejší nežiaduci účinok je podráždenie kože, ktoré je reverzibilné po redukcii frekvencie aplikácií alebo ukončení terapie. Špeciálne upozornenia na
uchovávanie: Žiadne špeciálne podmienky uchovávania.
DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII: BELUPO, s.r.o, Bratislava, Slovenská republika.
DÁTUM REVÍZIE TEXTU: Belakne krém - November 2011, Belakne gél-August 2011
Literatúra: 1. Sulezmn Piskin, Erol Uzunali. A review of the use of adapalene for the treatment o facne vilgaris 2007:3(4) 621-624
2. Thielitz A, Helmdach M, Ropke EM, Gollnick H. Lipid analysis of follicular casts from cyanoacrylate strips as a new method for studying therapeutic effects of antiacne agents. Br J Dermatol 2001; 145: 19–27.
3. D.Buchvald. SÚČASNÝ POHĽAD NA ETIOPATOGENÉZU A LIEČBU AKNÉ. Via pract., 2005, roč. 2 (3): 122–125
Apríl 2012
Download

Toto číslo si môžete stiahnút priamo tu