VOLUME /XIII, NUMBER 3, 2013
INTERNATIONAL
INTERDISCIPLINARY JUORNAL
OF DERMATOVENEROLOGY
AND RELATED DISCIPLINES
BRATISLAVA • praha
indexed in slovak national BIBLIOGRAPHY
AND BIBLIOGRAPHIA MEDICA SLOVACA
ISSN: 1335-7360
OBSAH
3
8
13
Mezoterapie – alternativní léčba androgenetické alopecie
Mesotherapy – alternative treatment of androgenetic alopecia
Duchková, H., Hašková, M.
Kolízny nádor kože pozostávajúci z karcinómu
z Merkelových buniek a invazívneho skvamocelulárneho
karcinómu – opis zriedkavého prípadu Collision tumor of the skin composed of Merkel cell carcinoma and invasive
squamous cell carcinoma – description of a rare case
Bartoš, V., Zacharová, O., Doboszová, J., Kullová, M. Nežiaduci účinok intravaskulárneho podania kyseliny
hyalurónovej
Adverse effect from intravascular injection of hyaluronic acid
Chovan, P., Fedeleš, J., Šmucler, R.
17
Huby v ovzduší – aeromykológia
Airborne Fungi – Aeromycology
Piecková, E.
firemnÉ informácie
XIIl, 3, 2013, DERMA
22
Novinka na rýchlejšiu a účinnejšiu mezoterapiu
z Nemecka
23
Omladenie pokožky a zlepšenie zjazveného tkaniva
24
Komplexný systém pre najžiadanejšie estetické
ošetrenia
26
Aquafilling – prirodzená krása
27
Tvarovanie sedacích svalov výplňami AQUAFILLING
28 Jemné a bezpečné krytie rany
29
Starostlivosť o pleť
30
Odstraňovanie vrások
31
Lokálna liečba onychomykózy
OVERTE SI VEDOMOSTI
32
OVERTE SI VEDOMOSTI
Buchvald, J.
32
Správy z dermatovenerologickej spoločnosti
Pokyny pre autorov nájdete na www.ederma.sk
1
XIIl, 3, 2013, DERMA
DERMA
ČÍSLO 3, ROČNÍK XIII, SEPTEMBER 2013
Medzinárodný interdisciplinárny časopis pre dermatovenerológiu a príbuzné odbory.
Časopis Slovenskej laseroterapeutickej spoločnosti.
Prof. MUDr. Jozef BUCHVALD, DrSc.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
DERMA 3/2013
Prof. MUDr. Ľudovít DANIHEL, PhD.
Ústav patologickej anatómie LF UK, Bratislava
vydavateľka:
Ing. Emília Juračková – SPOBAD
Kalištná 7, 841 07 Bratislava
IČO: 34 301 224
Prim. MUDr. Hana DUCHKOVÁ, DrSc.
primárka Dermatovenerologického oddelenia
Masarykovej nemocnice, Ústí nad Labem
Doc. MUDr. Jozef FEDELEŠ, CSc.
Klinika plastickej chirurgie LF UK a UN,
Bratislava
MUDr. Marie HAVRÁNKOVÁ
Národný onkologický ústav, Bratislava
Doc. Ing. Jarmila HOJEROVÁ, PhD.
Ústav biotechnológie a potravinárstva, sekcia kozmetológie STU, Bratislava
Prof. MUDr. Jagienka JAUTOVÁ, PhD.
Dermatovenerologická klinika LF UPJŠ, Košice
Doc. RNDr. Daniela KOŠŤÁLOVÁ, CSc.
Farmaceutická fakulta UK, Bratislava
Prof. MUDr. Štefan KRAJČÍK, CSc.
Klinika geriatrie SZU, Bratislava
MUDr. Milena OSUSKÁ
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
Prof. MUDr. Peter PRUŽINEC, CSc.
Odd. klinickej imunológie a alergológie UN,
Bratislava
MUDr. Ružena SOCHOROVÁ, CSc.
Lekárska kozmetika LIFE STYLE,
Bratislava
Prof. MUDr. Viera ŠTVRTINOVÁ, CSc.
II. interná klinika LF UK a UN,
Bratislava
Prof. MUDr. Mária ŠIMALJAKOVÁ, PhD.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
MUDr. Jana ŠRÁMEKOVÁ
1. laserové a dermatokozmetické centrum,
Bratislava
Doc. MUDr. Danka ŠVECOVÁ, PhD.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
Ing. Katarína TRAUBNEROVÁ
Calendula, a. s., Nová Ľubovňa
MUDr. Mária ŽILÍNKOVÁ
Dermatovenerologická klinika SZU, Bratislava
2
Šéfredaktor: Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc.
Zástupkyňa šéfredaktora: Doc. RNDr. Daniela Košťálová, CSc.
Jazyková redaktorka: Mgr. Elena Stuppacherová
Grafická úprava: Dana Michlíková
Tlač: Alfa print, s. r. o., Robotnícka 1/D, 036 01 Martin
ISSN: 1335-7360 Evidenčné číslo Ministerstva kultúry SR
EV 1062/08
Odborné príspevky prešli jazykovou korektúrou a recenziou.
Za ich odbornú úroveň a pôvodnosť zodpovedajú autori.
Za obsah a jazykové spracovanie textových i obrazových reklám zodpovedajú ich
objednávatelia. Časopis je distribuovaný bezplatne.
Časopis vychádza štvrťročne a je indexovaný v Slovenskej národnej bibliografii
a v Bibliographia Medica Slovaca.
Náklady na toto číslo časopisu DERMA boli uhradené z príjmov za reklamu, ktorá
je v časopise uverejnená, preto jej objednávateľom vyslovujeme poďakovanie.
Záujemcovia si môžu články pozrieť a stiahnuť od prvého čísla časopisu DERMA 2010
na stránke www.ederma.sk v rubrike Archív.
KREDITY
Odborné publikácie uverejnené v časopise DERMA sú hodnotené redakčnou
radou kreditmi v zmysle poverenia Slovenskej akreditačnej rady pre kontinuálne
medicínske vzdelávanie, n. o. (SACCME). Autori písomne dostanú potvrdenie
o získaní kreditov, ktoré bude podpísané šéfredaktorom časopisu.
Kredity budú priznané v zmysle vyhlášky
MZ SR č. 366/2005 takto:
Odborný článok - hlavný autor 15 kreditov
- spoluautor
10 kreditov
Kredity sa neudeľujú reklamným materiálom.
Atestovaní dermatovenerológovia a lekári zaradení do predatestačnej prípravy
z dermatovenerológie, ktorí časopis nedostávajú, majú možnosť objednať si ho
na adrese vydavateľstva.
Príspevky posielajte na adresu:
Prof. MUDr. Jozef BUCHVALD, DrSc.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN
Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava
e-mail: [email protected], Informácie: Ing. Emília Juračková
mobil: 0911 739 366, e-mail: [email protected]
Nájdete nás na: www.ederma.sk
XIIl, 3, 2013, DERMA
Mezoterapie – alternativní léčba androgenetické
alopecie
Mesotherapy – alternative treatment of androgenetic alopecia
Duchková Hana, Hašková Marta, kožní sanatorium, s. r. o., Ústí nad Labem
Žampachová Iva, Dermatologické centrum Homea, Pardubice
Pock Lumír, Dermatohistopatologická laboratoř, Praha 8
Súhrn
Summary
Mezoterapie se stává populární metodou léčby
androgenetické alopecie, přestože nejsou spolehlivé údaje hodnotící její účinnost. Naše studie zahrnuje 24 žen s androgenetickou alopecií
(Ludwig, 1, 2) léčených mezoterapií a 10 žen
bez léčby (kontrolní skupina). Cílem studie bylo
určit zdali je mezoterapie skutečně prospěšná,
zdali zvyšuje délku, tloušťku a hustotu vlasů
ve srovnání s kontrolní skupinou. Pro měření
potenciálních výsledků byl použit Trichometrický program - MicroDermHair analýza. Analýza
byla u obou skupin provedena před a za 7,29
měsíců. Byly stanoveny průměry a směrodatné
odchylky, rozdíly vyjádřeny v procentech. Konečné výsledky léčených mezoterapií a kontrolní
skupiny byly porovnány Studentovým t- testem.
Výsledky jsou následující: délka a tloušťka vlasů
byla u mezoterapie signifikantně větší ve srovnání s kontrolní skupinou (P< 0,01). Nicméně
celkový počet vlasů – hustota vlasů nebyla
signifikantně zvýšená ve srovnání s kontrolní
skupinou.
Klíčová slova: mezoterapie – ženská androgenetická alopecie – trichometrická analýza
Mesotherapy has recently become popular
method for the treatment of androgenetic alopecia despite the lack of any reliable data regarding its efficacy. Our study includes 24 females
diagnosed with androgenetic alopecia (Ludwig
1-2), treated with mesotherapy and 10 females
without mesotherapy treatment (control group).
The aim of this study is to determine whether
mesotherapy is verifiably beneficial and whether
was achieved increase of length, thickness and
density of hair in comparison with control group.
For measurement of potential results was used
the trichometric program- MicrodermDermHair analysis. Analysis was made before and after
7,29 months. Data were expressed as the mean
± standard deviation and variables were expressed as percentages. The final results of treated
and control group were compared by using Student's t – test. The results are as follow: the measured hair length and thickness were significantly
increased (P< 0,01) after the testing period in
comparison with control group. However, the total amount of hair density was not significantly
increased in comparison with control group.
Key words: mesotherapy – female androgenetic alopecia – trichometric analysis
Úvod
Mezoterapie znamená injekční aplikaci látek do „mezodermu“, střední vrstvy kůže. Principem je vpravování účinných substancí do blízkosti vlasového bulbu
a vyživovací papily (obr. 4). Používají se látky vhodné
i méně vhodné, od nichž se předpokládá, že zvýší
mikrocirkulaci a cévní zásobení, ale také funkčnost
vlasových folikulů (obr. 5). Techniku mezoterapie zavedl poprvé ve Francii Dr. Michele Pistor v roce
1952 (16). Mezoterapie může být prováděná manuálně injekčně do oblasti mezodermu drobnými vpichy (dermorolery), nebo speciálními aplikátory (jet
injektor) – „pistolemi“ u nichž je výhoda přesného
dávkování a přesná hloubka vpichu.Různé bylinné
extrakty, „kokteily“ směsí nebo homeopatika nejsou
vhodná, mohou způsobit závažné komplikace. Byly
popsány abscesy, nekrózy a jizvení. Anestetikum tlumící bolestivost vpichů může vyvolat anafylaktickou
reakci (5, 13, 14, 15).
Mezoderm
vlasový folikul
papila
bulbus
Obr. 4
3
XIIl, 3, 2013, DERMA
Metoda aplikace
Po desinfekci kůže bylo aplikováno 1,5 ml účinných látek s 0,5 ml lidocainu – 20-25 vpichů do míst s alopecií. Použita byla injekční stříkačka Luer Solo s označením CE s mikrojehlami 30G (11). Intervaly aplikací byly
následující: 1x za 14 dní 4x, 1x za měsíc 5x. K mezoterapii byl použit preparát který je řádně registrován
jako kosmetika. Registrace proběhla na MZČR, odbor
ochrany veřejného zdraví.
Obr. 5. Histologický obraz pokročilé androgenetické alopecie (Barvení HE, zvětšení 40x)
Podstatná redukce počtu vlasových folikulů, vlevo a vpravo
jsou miniaturizované folikuly (doc. L. Pock, Praha)
Materiál a metoda
Ve studii je zahrnuto 24 žen s androgenetickou alopecií léčených mezoterapií a 10 žen s androgenetickou alopecií představuje kontrolní skupinu. Věk žen
s mezoterapií: 53 ± SD10,8 let. Věk žen zahrnutých
do kontrolní skupiny: 52 ± SD ±1,5 let.
Zařazovací kriteria
Do studie byly zahrnuty ženy s androgenetickou alopecií ve stadiu 1, 2 podle Ludwiga (obr. 1), s viditelnou přítomností vlasových folikulů v ošetřované oblasti. Před zahájením terapie nebyla prováděná
celková ani místní léčba.
1.
2.
3.
Obr. 1. Třístupňová klasifikace ženské androgenetické alopecie podle Ludwiga
Vylučovací kriteria
Mezi vylučovací kriteria patřilo těhotenství, poporodní alopecie, ložisková alopecie nebo alopecie způsobená nutriční deficiencí, těžká forma anemie a osoby mladší 18-ti let. Ženy s „lesklou“ sklerotickou kůží
nebyly do studie zařazeny.
Kontraindikace
Kontraindikací byly Infekční léze ve kštici – mykotická, bakteriální, herpetická onemocnění, seboroická
dermatitida, dlouhodobá aplikace aspirinu, tendence k tvorbě keloidů.
4
Složení preparátu
Peptidy: acetyldekapeptid-3, Copper tripeptid-1,dekapeptid-4,oligopeptid-41. Minerály a koenzymy:
chlorid vápenatý, síran hořečnatý,chlorid draselný,
chlorid sodný, fosforečnan sodný, TPP (kokarboxyláza), CoA (koenzym A), FAD (flavinadenindinukleotid),
NAD (nikotinimidadenindinukleotid). Vitaminy: vit.
B10, B7, B5, B12, B9, B8, vit.K ,B3, vit A, B2,
B1, vit E. Aminokyseliny: alanin,aminobutyrová kyselina, arginin, asparagin, asparágová kyselina,
cystin, glutamová kyselina, glutamin, glycin, histidin,
hydroxyprolin, izoleucin, leucin, lyzin, metionin, ornitin, fenylalanin, prolin, serin, taurin, treonin, tryptofan, tyrozin, valin. Nukleové kyseliny: adenosin cyklický fosfát, cytozin, guanozin,tymin. Redukční
činidla: vit.C, glutation.
Metoda vyšetření vlasů – analýza
Pro vyšetření vlasů byla zvolena metoda trichometrického programu. MicroDERM Hair je samostatný
program, schopný pracovat nezávisle na programu
microDERM pro analýzu pigmentových afekcí.
Ke své činnosti potřebuje kromě CP i microderm
kameru.Zvětšení je nastaveno 20x. Principiálně funguje následujícím způsobem: pomocí digitální obrazové analýzy jsou na kontaktním snímku vyholené
oblasti hlavy programem určeny jednotlivé vlasy.
Určí se jejich počet, délka a tloušťka. Stejný postup
je aplikován na druhý snímek téže oblasti pořízený
o 48 hodin později. Poté následuje porovnání
zjištěných hodnot a grafická a číselná prezentace
výsledků. V rámci programu fungují všechny databázové a archivační funkce (7). Hodnocení výsledků
měření bylo provedeno s použitím MicroDERMhair
analytického systému před aplikací a za 7 ± 2,9
měsíců.
Statistická analýza
Pro analytické stanovení jsou uvedeny střední hodnoty x, směrodatné odchylky ± SD. Pro statistickou
významnost rozdílů byl použit Studentův t- test. Porovnávali jsme střední hodnoty kontrolní skupiny (v)
kterou lze považovat za konstantu se souborem mezoterapie (α). Vypočtené t (testovací kriterium uvedené v metodice Studentova testu) jsme porovnávali s tabulkovou kritickou hodnotou (1). Hodnocení:
jestliže bylo t ≤ t 1- α/2(v), rozdíl testovaných para-
XIIl, 3, 2013, DERMA
metrů byl statisticky nevýznamný. Jestliže bylo t > t
1-α/2(v) – byl statisticky významný rozdíl testovacích parametrů (při α = 0,05) nebo vysoce významný rozdíl (při α = 0,01) (1).
Informovaný souhlas
Informovaný souhlas obsahoval upozornění na možnost vedlejších, ale přechodných reakcí, zarudnutí
a mírný edém po mezoterapii. Podpis lékaře potvrdil, že mezoterapii provádí zkušený kvalifikovaný lékař.
Diskuse
Účinek léčby systémově aplikovanými perorálními
antiandrogeny a perorální antikoncepcí zůstává kontraverzní. Vypadávání vlasů lze zastavit, obnovení
růstu vlasů se většinou nedocílí. Léky mají řadu vedlejších účinků (10). Finasterid, inhibitor enzymu
5 – α reduktázy, konvertující testosteron na aktivní
formu dihydrotestosteron, byl dosud aplikován pouze u mužů. Yeon a spol. aplikovali finasterid u postmenopauzálních žen s výrazným efektem. Docílili
zvýšení hustoty i tloušťky vlasů. Studie není randomizovaná ani kontrolovaná, jedná se o otevřený klinický pokus (19). Z místních léků se používá minoxidil,který zvyšuje vaskularizaci dermální papily i bulbu.
Je nutno ho aplikovat dlouhodobě, i po dobu několika let. Po vysazení dochází k recidivám (12).
V průběhu androgenetické alopecie se vlasové
folikuly postupně zmenšují, miniaturizují a silné pigmentované terminální vlasy jsou nahraženy tenkými
nepigmentovanými vlasy velusovými. Ani léčebné zablokování působení androgenních hormonů, léčba
finasteridem nebo stimulace angiogeneze minoxidilem není ve všech případech schopná konvertovat
– přeměnit miniaturizované folikuly zpět ve folikuly
terminální produkující silné vlasy. Obecně se předpokládá, že regresivní transformace na miniaturizovaný folikul má za následek ireverzibilní alopecii. Následkem regresivní transformace terminálního
vlasového folikulu se miniaturizované folikuly nacházejí vysoko v koriu, jak je patrno v histologických nálezech doc. L. Pocka. Zjištění převahy počtu miniaturizovaných folikulů výrazně zhoršuje prognózu
androgenetické alopecie a limituje efekty terapie.
Na obr. 5 a 6 poskytnutých doc. L. Pockem jsou
prezentované kožní změny u pokročilé androgenetické alopecie, kde je zřetelná převaha počtu miniaturizovaných folikulů posunutých do horní části koria, v takovém případě je naděje na efekt léčby malý
(6, 7, 8, 9, 10, 12).
Androgenetická alopecie představuje lokalizované buněčné stárnutí vlasových folikulů, které souvisí
s poklesem buněčných funkcí. Oxidativní stres
(UVB,UVA,emoční stres a další) akcelerují stárnutí
vlasových folikulů, současně dochází k redukci peribulbární vaskularizace (2). Aplikace mikronutrientů,
antioxidantů, aktivátorů mitochondriálních funkcí,
vazodilatačně působích látek, látek zvyšujících krevní
zásobení vlasových bulbů a papil může mít preventivní ale i léčebný efekt pokud je léčba zahájená včas
(tab.5) (4).
Mezoterapie je technika přímého vpravování revitalizačních substancí do dermis,do blízkosti produktivních struktur vlasů. Lze předpokládat,že místní
léčba je účinnější než perorální aplikace, kdy musí
účinná substance překonávat bariéru gastrointestinálního traktu. Jako doplněk léčby alopecie je i tento
způsob přijatelný. Obecně lze konstatovat,že léčba
androgenetické alopecie je úspěšnější pokud jsou
zachované funkční vlasové folikuly, pokud je jich doTab. 4.:
Rozdíly mezi mezoterapií a kontrolní skupinou,
vyjádření v %
počet
vlasů na
1 cm2
délka
vlasů
tloušťka
vlasů
mezoterapie
zvýšení o
4,5%
kontrolní skupina
zvýšení o
4,3%
mezoterapie
zvýšení o
78,3%
kontrolní skupina
zvýšení o
12,0%
mezoterapie
zvýšení o
5,9%
kontrolní skupina
zvýšení o
4,4%
Tab. 5.:
Látky a jejich působení (Bruna Duque-Estrada)
Medikace
Působení
Finasteride,dutasterid ( normálně- celková léčba
u mužů)
Používaný celkově u mužů, v Asijských státech
i u žen celkově
i místně
Růst vlasů
Minoxidil (transkutánní aplikace)
Růst vlasů
Buflomedil (vazoaktivní látka používaná při
klaudikačních potížích), xantinol nicotinate
(vazodilatátor), dihydroergotoxin (erboloid-vazodilatátor) peridil-heparin (periferní vazodilatátor)
Používané v zahraničí pro mezoterapii
Vazodilatace
Mesoglycan sodium (heparinu podobná substance)
Používaný v zahraničí pro mezoterapii
Stopové prvky (chemické prvky v koncentraci
nižší než 0,01% suché váhy lidského těla mají
účinky pouze regulující,vyrovnávající )
Zinek, hořčík, měď, selen
Vitaminy používané v zahraničí i v ČR celkově
i místně pro transkutánní aplikaci i mezoterapii
biotin, thiamin, pyridoxin, riboflavin,
vitamin A, askorbová kyselina
Vazodilatace
Dexpantenol, homeopatika
Podpůrné
působení
Používané v zahraničí i v ČR pro mezoterapii
Neznámé
účinky
5
XIIl, 3, 2013, DERMA
statek a pokud nedošlo k fibrotizaci, sklerotizaci
dermální tkáně (18).
Výsledky studie
Z analýzy lze dovodit, že mezoterapie sice neovlivnila
významně počet vlasů na čtvereční centimetr (tab. 1),
na druhé straně však statisticky vysoce významně ovlivnila délku a tloušťku vlasů (tab. 2, 3, obr. 2, 3). Vedlejší nežádoucí účinky mezoterapie nebyly pozorovány.
Nevýznamné zvýšení počtu vlasů mohl ovlivnit relativně
vyšší věk žen (53 ± 10,8 let), kdy dochází k fyziologickému úbytku funkčních vlasových folikulů (4).
Obr. 6. Pokročilá androgenetická alopecie
(Barvení HE, zvětšení 40x)
Tab. 3.: Tloušťka vlasů
Počet
vlasů na 1cm2
Mezo­
terapie
Kontrolní
skupina
počet
n
Před
Po
za 7,2 měsíce
24
x49,37 ± SD 8,3
x52,79 ± SD 2,53
10
x52,3 ± SD 4,6
x55,1 ± SD 2,1
Stav před: mezi skupinami je statisticky vysoce významný rozdíl, hladina významnosti 0,01
Stav po: mezi skupinami – mezoterapií a kontrolní skupinou je statisticky vysoce významný rozdíl, hladina významnosti 0,01
Obr. 2. Žena, 39 let, před mezoterapií
Transverzální sekce vedená na úrovni přibližného středu koria prezentuje snížený počet vlasových folikulů a nahoře skupinu miniaturizovaných vlasových folikulů (doc. L. Pock, Praha)
Tab. 1.: Počet vlasů na 1 cm2
Počet
vlasů na 1cm2
Mezo­
terapie
Kontrolní
skupina
počet
n
Před
Po
za 7,2 měsíce
24
x199,3 ± SD 52,6 x208,29 ± SD 66,35
10
x225,6 ± SD 80,7 x235,33 ± SD 119,8
Stav před: mezi skupinami je vysoce významný rozdíl, hladina
významnosti 0,01
Stav po: mezi skupinami (mezoterapií a kontrolní skupinou) je statisticky nevýznamný rozdíl
Obr. 3. Žena, 39 let, za 7,29 měsíce
Graf 1.: Rozdíly mezi kontrolní skupinou (K)
a mezoterapií (M) za 7,29 měsíce, vyjádření v %
Tab. 2.: Délka vlasů
Počet
vlasů na 1cm2
Mezo­
terapie
Kontrolní
skupina
počet
n
Před
Po
za 7,2 měsíce
24
x1,06 ± SD 0,17
x 1,89 ± SD O,3
10
x1,0 ± SD 0,17
x 1,12 ± SD O,45
Stav před: mezi skupinami je statisticky významný rozdíl, hladina významnosti 0,05
Stav po: mezi skupinami – mezoterapií a kontrolní skupinou je statisticky vysoce významný rozdíl, hladina významnosti 0,01
6
Mezoterapie významně zvýšila délku a tloušťku vlasů, nevýznamně zvýšila počet vlasů
XIIl, 3, 2013, DERMA
Literatura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anděl J.: Matematická statistika. SNTL 1989.
Arck PC, Overall R, Spatz K, Liezman C, Handjiski
B, Klapp BF, et al.: Towards a „free radical theory
of graying“: melanocyte apoptosis in the aging
human hair follicle is indicator of oxidative stress
induced tissue damage.FASEB J;2006,20:15679.
Barbaud A.,Trechot P.: Alopecia and Mesotherapy. Ann Dermatol Venereol, 2010; 137 (4) :
338.
Blume- Peytavi U. Cheveu: Vielissement et
environnement: aspects fondamentaux. (Hair,
ageing and environment: fundamental aspects).
Ann Dermatol Vénérol.2009, 136, 25-28.
Bruna Duque – Estrada,MD, Colombia Vincenzi,MD,Cosimo Misciali,MD,and Antonella Tosti,MD.: Alopecia secondary to mesotherapy. Am
Acad Dermatol 2009, 707-709.
Duchková H.,Hašková M.:Androgenetická alopecie
- diagnostika, diferenciální diagnostika, léčba.
DERMA, 2013,2 v tisku.
Duchková H.: Současné možnosti diagnostiky
a léčby ženské androgenetické alopecie. Čas Lék
Čes 2006;45, 3,189-194.
Duchková H., Hašková M.: Alopecie. Standard
léčebného plánu.DERM/12/2012, 1- 16.
Duchková H.: Androgenetická alopecie. Čes.-Slov.
Derm. 79,2004,1,24-32.
Hammerstein,J. et al.: Use of cyproterone acetate (CPA) in the treatment of acne, hirsutism and
virilism. J Steroid Biochem,1975,6, 827- 36.
Henry S., Allen M., Prausnits R.:Microfabricated
Microneedles: A novel approach to transdermal
drug deliver. J Pharm Sciences,1998.
Jacobs JP,et al:Use of topical minoxidil therapy for
13
14
15
16
17
18
19
androgenetic alopecia in women.Int J Dermatol
1993;32: 758.
Kadry R, Hamadah I, Al- Issa A,Field L, Alrabiah F.
Multifocal scalp abscess with subcutaneous fat
necrosis and scarring alopecia as a complication
of scalp mesotherapy. J Drugs Dermatol 2008;
7: 72
Lee DP, Chang SE. Subcutaneous nodules
showing fat necrosis owing to mesotherapy.
Dermatol Surg. 2005; 31: 250- 251
Petri H,Pierchalla P, Tronnier H.:The efficacy of
drug therapy in structual lesions of the hair and in
diffuse efluvium-comparative double blind study.
Schweiz RundschMed Prax. 1990;79:457-462.
Pistor M.: What is mesotherapy? Chir Dent Fr.
1976; 46-59-60.
Tennstedt D,Lachapelle JM.:Cutaneous adverse
effects of mesotherapy.Ann Dermatol Venereol.1997; 124: 192-196.
Vedamurthy M. :Mesotherapy. Indian J Dermatol
Venerol leprol 2007;73:60-2.
Yeon JH, Jung JW et al.: 5mg/day finasteride
treatment for normoandrogenetic Asian women
with female hair loss. JEADV 2011,25,211-214.
Kontaktní adresa
MUDr. Hana Duchková, DrSc.
Vedoucí lékařka
Kožní sanatorium, s. r. o.
Velká Hradební 47
400 01 Ústí nad Labem
mail: [email protected]
NANOGEN – REVOLÚCIA PROTI VYPADÁVANIU VLASOV
Dlhoročný vedecký výskum Pangaea Laboratories Ltd. v Londýne
týkajúci sa problematiky vypadávania vlasov vyvinul technológiu,
ktorá svojou účinnosťou prekonáva doposiaľ všetky dostupné riešenia. Tento objav je o to prelomovejší, že tie skutočne účinné
riešenia vieme spočítať na prstoch jednej ruky.
Čo je VEGF?
Cievny endoteliálny rastový faktor (Vascular Endothelial Growth
Factor) – cytokín, prirodzene produkovaný v ľudskom tele, bol
charakterizovaný a identifikovaný ako kľúčový sprostredkovateľ
rastu vlasov. Pomocou rekombinantnej DNA technológie môžu byť
bezpečné identické kópie VEGF biosyntetizované a využité pri liečbe vypadávania vlasov.
Ako prirodzený VEGF funguje?
Na udržanie rastu vlasov a obnovu rastu nových vlasov je potrebná stimulácia rastovej fázy – anagén. Táto fáza vyžaduje tri dôležité prvky: Proliferácia buniek -– vyžaduje dostatočnú výživu
a okysličenie. VEGF spôsobuje vazodilatáciu a zvyšuje prietok krvi,
čím podporuje rast. Migrácia buniek zabezpečuje organizáciu
bunkovej štruktúry vlasu. Produkciou glykoproteínu VEGF umožňuje bunkám pohyb a vzájomnú komunikáciu. Angiogenéza – tvor-
ba a formovanie nových ciev s cieľom okysličovania a výživy vlasu,
čo VEGF významne podporuje. VEGF vytvára ďalší podnet nazývaný
oxid dusnatý, ktorý spôsobí rozšírenie už existujúcich krvných ciev
a lepší prietok krvi tam, kde je to potrebné. VEGF tiež dočasne
potláča negatívne účinky dihydrotestosterónu (DHT) na vlasové
folikuly a zároveň redukuje čas, ktorý vlas strávi v telogéne (oddychovej fáze) stimuláciou génov pre opätovný návrat do anagénu.
Ako vznikajú Nanogen rastové faktory a ako
vám môžu pomôcť?
Nanogen pomocou patentovaného procesu vytvára identické kópie molekulárnej štruktúry VEGF (tzv. sh-VEGF), ktoré sú implantované do semien mladého zeleného jačmeňa a následne z nich
derivované a formulované do produktov vo forme extraktu. Nanogen rastové sérum pre mužov a pre ženy obsahuje najvyššiu hladinu sh-VEGF komplexu rastových faktorov. Tieto rastlinné rastové
faktory v sebe nenesú žiadne stopy po ľudských bunkách, sú bezpečné a ich použitie je etické.
Distribúcia:
New Look, s. r. o., Škultétyho 1, 831 03 Bratislava
+421915499581 | [email protected] | www.nanogen.sk
7
XIIl, 3, 2013, DERMA
Kolízny nádor kože pozostávajúci z karcinómu
z Merkelových buniek a invazívneho skvamocelulárneho karcinómu – opis zriedkavého prípadu
Collision tumor of the skin composed of Merkel cell carcinoma and
invasive squamous cell carcinoma – description of a rare case
BARTOŠ, V.1), ZACHAROVÁ, O.1), DOBOSZOVÁ, J.2), KULLOVÁ, M.3)
1)
2)
3)
Oddelenie patologickej anatómie FNsP v Žiline, V. Spanyola 43, 012 07 Žilina
Pracovisko patologickej anatómie, Medicyt, s. r. o., Žilina
Dermatovenerologický stacionár, FNsP v Žiline
Súhrn
Summary
Karcinóm z Merkelových buniek (MCC, Merkel cell
carcinoma) je relatívne zriedkavý zhubný nádor
kože charakteristický epitelovou a neuroendokrinnou diferenciáciou. Z histopatologického hľadiska
sa zaraďuje k tzv. nádorom „z malých modrých
buniek“. Klinicky ide o tumor s agresívnym správaním a nepriaznivou prognózou. Zaujímavé je, že
u postihnutých osôb je často sprevádzaný výskytom ďalších zhubných onkologických ochorení, ako
aj pomerne častou koexistenciou s inými malignitami kože v rámci jednej lézie, čo stále podnecuje
diskusie o ich histogenetickej súvislosti. Autori
v práci prezentujú prípad staršieho muža s anamnézou nemelanómovej rakoviny kože, u ktorého
bol diagnostikovaný kolízny nádor kože pozostávajúci z MCC a invazívneho skvamocelulárneho
karcinómu. Obidve lézie vykazovali „vlastné“ histomorfologické charakteristiky aj imunohistochemický profil. V ich blízkosti sa taktiež nachádzalo samostatné ložisko in situ skvamocelulárneho
karcinómu bowenoidného typu. Uvedený prípad
pravdepodobne poukazuje na spoločné mechanizmy karcinogenézy týchto histogeneticky odlišných
neoplázií, o ktorých sa zmieňujú aj iní autori v podobných publikáciách.
Kľúčové slová: karcinóm z Merkelových buniek, skvamocelulárny karcinóm
Merkel cell carcinoma (MCC) is a relatively rare
cutaneous cancer characterized by epithelial and
neuroendocrine differentiation. From histopathological point of view it belongs to the cathegory
of „small blue cells“ tumors. Clinically, it has an
aggressive behaviour and unfavourable prognosis. It is of interest that the affected individuals
often suffered from other associated malignant
oncological disorders. In addition, is is also known
a relatively frequent coexistence of MCC with
other cutaneous neoplasms within the same skin
lesion, prompting debates about a histogenetic
link between them. The authors of the article
describe an older man with history of nonmelanoma skin cancer, who was diagnosed to have
a collision skin tumor composed of MCC and invasive squamous cell carcinoma. Both lesions manifested their „own“ histomorphology and immunohistochemical profile. In the vicinity of this tumor
there was also a separate focus of bowenoid type
of squamous cell carcinoma in situ. This case
probably points to the common mechanisms of
carcinogenesis of these histogenetically distinct
neoplasias, which are also mentioned by other
authors in their papers.
Key words: Merkel cell carcinoma, squamous cell carcinoma
Úvod
Karcinóm z Merkelových buniek (MCC, Merkel cell
carcinoma) je relatívne zriedkavý zhubný nádor kože
histogeneticky charakteristický epitelovou a neuroendokrinnou diferenciáciou (1, 2, 3, 4). Najčastejšie
vzniká u starších ľudí na slnkom exponovaných častiach tela, najmä na tvári a horných končatinách.
Osoby s poruchou imunity bývajú postihnuté omnoho
častejšie (1, 3, 4). V etiopatogenéze ochorenia zohráva veľký význam Merkel cell polyoma vírus, ktorý
bol objavený len nedávno (4). MCC patrí k agresívnym
a prognosticky nepriaznivým nádorom, keďže je spre-
vádzaný častými recidívami a metastázovaním (3, 5).
Na následky ochorenia zomiera 30 % pacientov počas 2 rokov a až 50 % pacientov v priebehu 5 rokov
od stanovenia diagnózy (4). Z histopatologického hľadiska sa MCC zaraďuje k tzv. nádorom „z malých
modrých buniek“ (1, 2). Vo väčšine prípadov je tvorený menšími, relatívne uniformnými a fenotypovo primitívnymi bunkami s chudobnou bazofilnou cytoplazmou. Ich jadrá majú okrúhly mechúrikovitý tvar
s jemnou chromatínovou kresbou a početnými jadierkami. Nápadná je vysoká mitotická aktivita vrátane
atypických mitóz. Nádorové zoskupenia zvyčajne vy-
8
XIIl, 3, 2013, DERMA
tvárajú väčšie solídne ložiská s difúznym infiltratívnym
rastom (1, 2). Mikroarchitektonicky rozlišujeme 3
rastové varianty MCC: a) diferencovaný trabekulárny
variant, b) najčastejší intermediárny variant a c) malobunkový variant, ktorý je prognosticky najnepriaznivejší (3, 5, 6). Diagnózu je vždy potrebné doplniť imunohistochemickým vyšetrením. MCC býva pozitívny
pri dôkaze pancytokeratínov (AE1/AE3), cytokeratínu
20 s typickou paranukleárnou „dot-like“ expresiou,
epitelového membránového antigénu (EMA), antigénu CD 56 a variabilne pozitívny na chromogranín A,
neurofilamenty, synaptofyzín a neuron špecifickú
enolázu. Negatívny je dôkaz cytokeratínu 7, vimentínu
a tyreoidného transkripčného faktora 1 (TTF-1) a prevažná väčšina prípadov je negatívna aj na S-100 proteín a antigén CD 99 (1, 2, 5). Z klinického hľadiska
je zaujímavé, že MCC býva u postihnutých osôb často
sprevádzaný výskytom ďalších zhubných onkologických ochorení, či už diagnostikovaných v predchádzajúcom období, súčasne alebo až následne po stanovení diagnózy MCC (1, 7, 8). Podobne je relatívne
častá aj asociácia MCC s inými zhubnými nádormi
kože v rámci jednej lézie, čo stále podnecuje diskusie
o ich histogenetickej súvislosti. V našom príspevku
opisujeme pacienta s diagnostikovaným kolíznym tumorom kože pozostávajúcim z karcinómu z Merkelových buniek a skvamocelulárneho karcinómu.
Opis prípadu
V práci prezentujeme prípad staršieho muža s anamnézou nemelanómovej rakoviny kože, ktorý mal v minulosti (rok 2003) diagnostikovaný dobre diferencovaný
keratinizujúci skvamocelulárny karcinóm kože na pravej strane čela. Lézia bola parciálne excidovaná
a po potvrdení histologickej diagnózy ďalej liečená lokálnou rádioterapiou. O 3 roky neskôr pacient pozoroval
vznik ďalšej tumoróznej lézie na čele v mieste nad jazvou po predchádzajúcom ožarovaní, ktorá bola extirpovaná a ktorej mikroskopický obraz korešpondoval s diagnózou aktinickej keratózy. V nasledujúcich rokoch
Obrázok 1. Detail na rozhranie obidvoch nádorových lézií. Vľavo prítomné štruktúry MCC, vpravo
štruktúry nízko diferencovaného SCC kože (zväčšenie 200x, farbenie hematoxylínom a eozínom).
mal pacient odstránené a histologicky verifikované 3
bazocelulárne karcinómy kože lokalizované na rôznych
častiach tela (na trupe a ľavej strane čela). V roku
2013 (vo veku 70 rokov) mal potvrdené ďalšie dve ulcerované nádorové lézie v ľavej preaurikulárnej oblasti
a na ľavej lopatke. Podľa anamnestických údajov rástli
niekoľko rokov. Obidva tumory boli kompletne chirurgicky odstránené a s predpokladanou diagnózou bazocelulárnych karcinómov zaslané v samostatných nádobách na histologické vyšetrenie. Bioptický materiál
č. 1 (preaurikulárna lokalita) pozostával z resekátu
kože rozmerov 4 x 2,5 cm s prítomným prominujúcim
centrálne ulcerovaným nádorom hnedosivej farby rozmerov 22 x 17 mm. Materiál č. 2 (z oblasti lopatky)
pozostával z excízie kože rozmerov 7,5 x 3 cm, na povrchu s nepravidelnou prerušovanou ulcerovanou léziou celkovej dĺžky 4,5 cm.
Vo vyšetrovaných vzorkách z materiálu č. 1 sme
potvrdili kolízny nádor kože tvorený karcinómom
z Merkelových buniek a invazívnym skvamocelulárnym
karcinómom (obr. 1). Väčšinu lézie predstavoval
MCC, ktorý bol výrazne ulcerovaný, rástol prevažne
v solídnych formáciách s infiltratívnym charakterom
rastu na okrajoch a invadoval až do podkožného tukového tkaniva. Nádorové bunky vykazovali pomerne vysokú mitotickú aktivitu (15 mitóz na 10 zorných polí
pri veľkom zväčšení) a výraznú proliferačnú aktivitu
(Ki-67 index cca 90 %). V jednom reze sme zachytili
aj lymfovaskulárnu nádorovú propagáciu. Karcinóm
mal najväčší horizontálny rozmer 17 mm a vertikálny
rozmer 5 mm, sprevádzaný bol dezmoplastickou reakciou a tumor-infiltrujúcou lymfocytárnou zápalovou
celulizáciou. Druhý nádor, ktorý sa nachádzal v jednom z okrajov lézie v priamom kontakte s MCC, predstavoval stredne až nízko diferencovaný invazívny
skvamocelulárny karcinóm s fokálne naznačenou keratinizáciou. Aj tento tumor bol ulcerovaný, rástol infiltratívne a sprevádzaný bol vysokou proliferačnou
aktivitou (Ki-67 index cca 40 %), ktorá však bola v porovnaní s MCC podstatne nižšia (obr. 2). Najväčší roz-
Obrázok 2. Imunohistochemická expresia proliferačného antigénu Ki-67. MCC (vľavo) vykazuje
nukleárnu pozitivitu cca 90 % buniek, SCC (vpravo) pozitivitu cca 40 % buniek (Ki-67/MIB-1,
DAKO, zväčšenie 200x).
9
XIIl, 3, 2013, DERMA
Obrázok 3. Ložisko in situ SCC bowenoidného
typu, ktoré sa vyskytovalo v blízkosti kolízneho
nádoru (zväčšenie 200x, farbenie hematoxylínom
a eozínom).
Obrázok 4. Imunohistochemická expresia chromogranínu A. MCC (vľavo) je difúzne a intenzívne
pozitívny, SCC (vpravo) je negatívny (chromogranin A, DAKO, zväčšenie 200x).
Obrázok 5. Imunohistochemická expresia cytokeratínu 20. MCC (vľavo) je difúzne a intenzívne
pozitívny, SCC (vpravo) je negatívny (CK20,
DAKO, zväčšenie 200x).
Obrázok 6. Imunohistochemická expresia vysokomolekulových cytokeratínov. MCC (vľavo) je
negatívny, SCC (vpravo) je difúzne a intenzívne
pozitívny (HMWCK, DAKO, zväčšenie 200x).
mer lézie dosahoval 5 mm. Po opakovanom doexcidovaní bioptického materiálu sme v nových rezoch
zachytili okrem invazívneho SCC v jeho blízkosti aj
malé ložisko in situ skvamocelulárneho karcinómu
bowenoidného typu (obr. 3). V derme boli prítomné
známky solárnej degenerácie väziva. Imunohistochemickým vyšetrením sme pri MCC potvrdili prevažne
difúznu a intenzívnu pozitivitu na chromogranín
A (obr.  4), pancytokeratíny (AE1/AE3), Ber-EP4,
epitelový membránový antigén (EMA) a cytokeratín
20 (obr. 5) a negativitu na cytokeratíny s vysokou molekulovou hmotnosťou (HMWCK) a tyreoidný
transkripčný faktor 1 (TTF-1). Invazívny skvamocelulárny karcinóm bol difúzne pozitívny na pancytokeratíny (AE1/AE3), HMWCK (obr. 6) a cytoplazma niektorých buniek aberantne exprimovala aj chromogranín
A. Negatívny bol pri dôkaze cytokeratínu 20 a TTF-1.
Obidve nádorové lézie zodpovedali svojou veľkosťou
(a rozsahom invázie) patologickému štádiu pT1. Resekčné okraje aj báza excízie boli bez zasahovania nádorových štruktúr. V druhom materiáli išlo o multifokálny bazocelulárny karcinóm nodulárno-infiltratívneho
rastového typu.
Diskusia
MCC prvýkrát opísal Toker (9) v ro u ľudí lokalizované v bazálnej vrstve epidermy a majú mechanoreceptorovú funkciu (4, 6, 11). Ich skutočný histogenetický pôvod je však stále kontroverzný. Jedna
teória predpokladá, že pochádzajú z multipotentných buniek neurálnej lišty, ktoré počas embryonálneho vývinu migrujú do epidermy. Iná teória tvrdí, že
sú odvodené z fetálnych progenitorových epidermálnych buniek (4, 6, 11). Preto nie je prekvapujúce,
že ani histogenéza samotného MCC nie je detailne
zná ma a stále sa množia názory spochybňujúce
jeho priamy súvis s Merkelovými bunkami. Kontroverzné diskusie vyvoláva najmä poznatok, že pokým
sa Merkelove bunky nachádzajú predovšetkým v epiderme, bunky MCC sú väčšinou distribuované v kóriu bez priameho súvisu s epidermou (3). Len 10 %
prípadov vykazuje určitý stupeň intraepidermálneho
postihnutia a iba veľmi ojedinele sa diagnostikujú aj
in situ MCC, pri ktorých je postihnutá výlučne epiderma (12). Nápadná je aj ultraštrukturálna rôznorodosť neurosekrečných granúl normálnych Merkelových buniek a nádorovo transformovaných buniek
10
XIIl, 3, 2013, DERMA
MCC, ako aj rozdielny vzor imunoreaktivity niektorých cytokeratínov (3, 4). Jeden z najvýznamnejších
fenoménov je však relatívne častá asociácia MCC
s inými zhubnými nádormi kože v rámci jednej lézie,
prevažne s nemelanómovovu formou rakoviny (13).
Najmä koexistencia MCC a skvamocelulárneho karcinómu (SCC) kože sú pomerne dlho známe, hoci
tento vzťah nebol dodnes jednoznačne objasnený.
Už pred 3 desaťročiami Gomez et al. (14) v súbore
32 MCC pozorovali, že 11 pacienti mali zároveň diagnostikované SCC kože na rôznych častiach tela.
U dvoch z nich (6,2 %) potvrdili kolíziu MCC a SCC
v rámci jednej lézie, pričom každý tumor si zachoval
svoj vlastný fenotyp bez evidentnej „prechodnej“
zóny medzi nimi. Odvtedy bolo publikovaných mnoho
kazuistík či menších súborných prác prezentujúcich
uvedený fenomén. V jednej štúdii (13) bolo dokonca
až 37,9 % všetkých hodnotených primárnych MCC
kombinovaných s ďalšími karcinómami kože alebo
ich prekancerózami. V literatúre sa najčastejšie opisuje kolízia MCC s invazívnym SCC (13, 15, 16,
17), konvenčným in situ SCC (12, 18), Bowenovou
chorobou (13, 16, 19) a bazocelulárnym karcinómom (BCC) (13). Výnimočne je uvádzaný aj výskyt
viac než dvoch simultánnych nádorových lézií. Cerroni & Kerl (20) opisujú prípad staršieho muža
s kožnou léziou, ktorá histologicky pozostávala
z kombinácie MCC, SCC a BCC. Aj Aydin et al. (21)
opisujú koexistenciu MCC s aktinickou keratózou,
BCC a SCC. Okrem nemelanómovej rakoviny kože je
taktiež uvádzaná kombinácia MCC s lentigo maligna
(22). Zaujímavé je, že takmer všetky doteraz publikované prípady in situ MCC sa vyskytovali len v priamej asociácii s in situ SCC alebo aktinickou keratózou (12).
Keďže MCC aj spomínané koexistujúce lézie majú
viacero spoločných etiologických znakov, napríklad
vznik u starších ľudí na slnku vystavených častiach
tela, expozícia ultrafialovému žiareniu ako hlavný vyvolávajúci faktor, častejší vznik u imunokompromitovaných osôb, tieto ukazovatele napovedajú o ich
spoločnej karcinogenéze. Aj jednotliví autori vo svojich prácach polemizujú (12, 14, 15, 16, 19, 21),
či nepochádzajú z jednej spoločnej prekurzorovej
bunky. V súčasnosti naozaj viac prevládajú názory,
že MCC nie je priamo odvodený z Merkelových buniek, ako sa pôvodne predpokladalo, ale z pluripotentných kmeňových buniek kože, u ktorých došlo
k neuroendokrinnej diferenciácii (3). Túto teóriu
čiastočne podporuje aj fenotypová diverzita MCC,
ktorá taktiež nie je zriedkavá a prejavuje sa najmä
formou skvamóznej, sarkomatoidnej a adnexálnej
diferenciácie nádorových buniek (13, 23, 24, 25).
Podľa jednej štúdie (13) k nej najčastejšie dochádza
práve v tých MCC, ktoré sú kombinované s inými
karcinómami kože.
V našom prípade išlo o simultánny výskyt „klasic-
kého“ MCC bez známok fenotypovej diverzity a konvenčného invazívneho SCC kože. O kolíznom (a nie
zmiešanom) charaktere lézie svedčila skutočnosť,
že obidva nádory mali „vlastný“ histomorfologický
obraz aj imunohistochemický profil. MCC vykazoval
charakteristické známky agresívneho biologického
správania s infiltráciou podkožného tkaniva a imunohistochemickou expresiou vyšetrovaných markerov
spĺňal diagnostické kritériá. Určitým „vybočením
z normy“ bola difúzna cytoplazmatická expresia cytokeratínu 20, ktorá má v typických prípadoch paranukleárny „dot-like“ vzhľad, avšak aj difúzny typ pozitivity sa pri MCC uvádza (26) a nemožno ho preto
považovať za výnimočný. Z histogenetického hľadiska by mohlo byť zaujímavé zistenie, či išlo od začiatku o simultánny rast obidvoch karcinómov, alebo či
jeden z nádorov vznikol až neskôr v už vyvíjajúcom
sa primárnom karcinóme. V takom prípade by bolo
zaujímavé vedieť, ktorá lézia vznikla ako prvá, ako aj
to, či určitými interakciami indukovala vznik druhej
lézie, alebo či obidva nádory vznikali úplne nezávisle.
Užitočné poznatky by mohli priniesť analýzy expresie
Merkel cell polyoma vírusu (MCVir) v kombinovaných léziách. V jednej štúdii 20 pacientov s MCC
(27) sa tento vírus dokázal v 75 % prípadov, ale absentoval vo všetkých vyšetrovaných SCC a BCC, ktoré boli u postihnutých osôb odobrané z inej anatomickej lokality. Zaujímavé poznatky prinášajú vo
svojej práci Busam et al. (28), ktorí v súbore 36
MCC detekovali antigén MCVir v rovnakom počte
prípadov (75 %) ako predchádzajúci autori, ale vo
všetkých kombinovaných léziách (n = 7) tvorených
MCC a SCC nebol prítomný ani v jednom nádorovom komponente. Predpokladajú, že kolízne formy
MCC sa etiologicky (a možno aj klinicky) odlišujú
od „klasických“ MCC. Zaujímavé taktiež je, MCVir
absentuje aj u väčšiny MCC so známkami fenotypovej diverzity (25), čo taktiež nasvedčuje o ich odlišnej etiopatogenéze.
Ako už bolo spomenuté, MCC je onkologické
ochorenie s nepriaznivou prognózou a mnohokrát infaustným priebehom. Podľa doterajších zistení (13)
nie sú pozorované rozdiely v prežívaní pacientov
s „čistými“ MCC a pacientov s MCC kombinovanými
s inými karcinómami kože. Keďže MCC je v porovnaní s BCC alebo SCC kože podstatne agresívnejšou
neopláziou, ďalší klinický manažment chorých musí
byť zacielený na túto malignitu bez ohľadu na to, aké
percentuálne zastúpenie v tumore predstavuje.
Z biop­tického hľadiska môže dôjsť k diagnostickým
problémom v prípade probatórnych excízií alebo
punkčných biopsí väčších lézií, v ktorých sa podarí
zachytiť len jeden nádorový komponent. Aj pri mikroskopickom potvrdení diagnózy MCC má však význam
kompletné spracovanie bioptického materiálu na vylúčenie výskytu ďalšej minoritnej nádorovej zložky iného histogenetického pôvodu.
11
XIIl, 3, 2013, DERMA
Záver
V našom príspevku sme prezentovali prípad muža
s anamnézou nemelanómovej rakoviny kože, u ktorého bol diagnostikovaný kolízny nádor kože pozostávajúci z karcinómu z Merkelových buniek a invazívneho skvamocelulárneho karcinómu. Obidve lézie
mali zachované „vlastné“ histomorfologické charakteristiky aj imunohistochemický fenotyp. Uvedený
prípad pravdepodobne poukazuje na spoločné mechanizmy karcinogenézy týchto histogeneticky odlišných malignít, o ktorých sa zmieňujú aj iní autori
v podobných publikáciách.
18.
19.
20.
21.
Literatúra
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
12
Adamicová K, Fetisovová Ž, Šingliar A, Maretta I.
Histopatologické nálezy pri diagnostike karcinómu
z Merkelových buniek. Derma, 2010; X, (1): 3-6.
Jirásek T, Matěj R, Pock L et al. Karcinom z Merkelových buněk – imunohistologická studie v souboru 11 pacientů. Čes.-slov. Patol, 2009; 45 (1):
9-13.
Vantuchová Y. Karcinom z Merkelových buněk.
Dermatol prax, 2007; 1 (3-4): 137-139.
Wang TS, Byrne PJ, Jacobs LK, Taube JM.
Merkel cell carcinoma: update and review. Semin
Cutan Med Surg, 2011; 30 (1): 48-56.
Krejčí K, Zadražil J, Tichý T et al. Kožní karcinom
z Merkelových buněk. Klin Onkol, 2010; 23 (4):
210-217.
Polakovicova S, Seidenberg H, Mikusova R et al.
Merkel cells – review on developmental, functional
and clinical aspects. Bratisl Lek Listy, 2011; 112
(2): 80-87.
Brenner B, Sulkes A, Rakowsky E et al. Second
neoplasms in patients with Merkel cell carcinoma.
Cancer, 2001; 91 (7): 1358-1362.
Mačák J, Dvořáčková J, Uvírová M, Kuglík P. Koincidence chronické lymfatické leukémie a karcinomu
z Merkelových buněk: delece RB1 genu v obou
nádorech. Cesk Patol, 2011; 47 (3): 118-121.
Toker C. Trabecular carcinoma of the skin. Arch
Dermatol 1972; 105 (1): 107– 110.
Tang CK, Toker C: Trabecular carcinoma of skin;
An ultrastructural study. Cancer, 1978; 42:
2311-2321.
Polakovičová S, Mikušová R, Pospíšilová V. Merkelove bunky a nádory Merkelových buniek. Derma;
2009, IX, 3: 8-12.
Ferrara G, Goos SD, Stefanato CM. Merkel cell
carcinoma in situ associated with actinic keratosis:
fortuitous or serendipitous ? J Cutan Pathol,
2010; 37 (10): 1112-1113.
Walsh NM. Primary neuroendocrine (Merkel cell)
carcinoma of the skin: morphologic diversity and
implications thereof. Hum Pathol, 2001; 32 (7):
680-689.
Gomez LG, DiMaio S, Silva EG, Mackay B. Association between neuroendocrine (Merkel cell) carcinoma and squamous carcinoma of the skin. Am J
Surg Pathol, 1983; 7 (2): 171-177.
Iacocca MV, Abernethy JL, Stefanato CM et al.
Mixed Merkel cell carcinoma and squamous cell
carcinoma of the skin. J Am Acad Dermatol,
1998; 39 (5 Pt 2): 882-887.
Vieites B, Suárez-Peňaranda JM, Delgado V et al.
Merkel cell carcinoma associated with in situ and
invasive squamous cell carcinoma. Acta Derm
Venereol, 2009; 89 (2): 184-186.
Lee CH, Gong GY, Suh KS, Lee SK. Merkel Cell
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Carcinoma: A case report associated with squamous cell carcinoma. Korean J Pathol, 1991; 25
(2): 164-171.
Sirikanjanapong S, Melamed J, Patel RR. Intraepidermal and dermal Merkel cell carcinoma with
squamous cell carcinoma in situ: a case report
with review of literature. J Cutan Pathol 2010; 37
(8): 881-885.
Park HC, Kang HS, Park KT et al. Merkel cell
carcinoma concurrent with Bowen’s disease. Ann
Dermatol, 2012; 24 (1): 77-80.
Cerroni L, Kerl H. Primary cutaneous neuroendocrine (Merkel cell) carcinoma in association with
squamous- and basal-cell carcinoma. Am J Dermatopathol, 1997; 19 (6): 610-613.
Aydin A, Kocer NE, Bekerecioglu M, Sari I.
Cutaneous undifferentiated small (Merkel) cell
carcinoma, that developed synchronously with
multiple actinic keratoses, squamous cell carcinomas and basal cell carcinoma. J Dermatol, 2003;
30 (3): 241-244.
Forman SB, Vidmar DA, Ferringer TC. Collision
tumor composed of Merkel cell carcinoma and
lentigo maligna melanoma. J Cutan Pathol, 2008;
35 (2): 203-206.
Hwang JH, Alanen K, Dabbs KD et al. Merkel cell
carcinoma with squamous and sarcomatous
differentiation. J Cutan Pathol, 2008; 35 (10):
955-959.
Saeb-Lima M, Montante-Montes de Oca D,
Albores-Saavedra J. Merkel cell carcinoma with
eccrine differentiation: a clinicopathologic study of
7 cases. Ann Diagn Pathol, 2008; 12 (6):
410-414.
Martin B, Poblet E, Rios JJ et al. Merkel cell
carcinoma with divergent differentiation: histopathological and immunohistochemical study of 15
cases with PCR analysis for Merkel cell polyomavirus. Histopathology, 2013; 62 (5): 711-722.
Jensen K, Kohler S, Rouse RV. Cytokeratin
staining in Merkel cell carcinoma: an immunohistochemical study of cytokeratins 5/6, 7, 17, and
20. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2000;
8 (4): 310-315.
Reisinger DM, Shiffer JD, Cognetta AB Jr et al.
Lack of evidence for basal or squamous cell
carcinoma infection with Merkel cell polyomavirus
in immunocompetent patients with Merkel cell
carcinoma. J Am Acad Dermatol, 2010; 63 (3):
400-403.
Busam KJ, Jungbluth AA, Rekthman N et al.
Merkel cell polyomavirus expression in Merkel cell
carcinomas and its absence in combined tumors
and pulmonary neuroendocrine carcinomas. Am J
Surg Pathol, 2009; 33 (9): 1378-1385.
Kontaktná adresa
MUDr. Bartoš Vladimír, PhD.
P. Mudroňa 30/16, 036 01 Martin
mobil: 0908/386 352
E-mail: [email protected],
[email protected]
XIIl, 3, 2013, DERMA
Nežiaduci účinok intravaskulárneho podania
kyseliny hyalurónovej
Adverse effect from intravascular injection of hyaluronic acid
Chovan, P., Fedeleš, J., Šmucler, R.
Asklepion, Inštitút estetickej medicíny, Praha
Klinika plastickej chirurgie LF UK a UN Bratislava
Súhrn
Summary
39-ročná žena prišla do privátnej praxe plastického chirurga s cieľom korekcie malej vrásky v oblasti glabely. Lekár sa rozhodol pre cross – linked kyselinu hyalurónovú s dextranomérom. Ihneď
po aplikácii injekcie dostala klientka extrémne bolesti v oblasti čela. V mieste aplikácie sa objavila
tmavá škvrna a pľuzgiere v oblasti čela. V priebehu
troch dní sa objavila hlboká nekróza v obl. glabely
a čela. Klientka bola prijatá na Kliniku plastickej
chirurgie UN Bratislava – Ružinov, kde bola liečená
lokálnymi topickými liečivými prostriedkami. V úvode sme použili prostriedky na odlúčenie nekrózy,
následne na odstránenie tkanivového detritu a nakoniec penové topické prostriedky s cieľom stimulácie granulácie a epitelizácie. Rana sa zahojila jazvou, ktorá bola akceptovateľná len v hornej časti
čela. Zvyšok jazvy bol pod niveau okolitej kože 1
– 1,5 mm so šírkou 4 – 5 mm. Jazvu sme následne resekovali a ranu zošili. Po úspešnom zhojení
okolité tkanivá boli atrofické a jazva mala belavý
vzhľad. Vzhľadom na to sme sa po roku rozhodli
pre mikrolipografting, ktorým sme dosiahli vynikajúce výsledky.
Kľúčové slová: kyselina hyalurónová – vrásky – komplikácie – intravaskulárne podanie
39 year-old woman came to pravite plastic surgeon practice to reshape small wrinkle in the
glabela. Surgeon decided for aplication of crosslinked hyaluronic acid with dextranomer. Immediately after injection she got extreme pain in
the forehaed and blue color spot and blisters
appeared on forehead. In 3 days developed
deep necrosis in glabela and forehead region.
She was admited to our department and treated non surgically with topic agents. Firstly we
used topic agent to release necrosis, than topic
agents for releasing detritus and after that foamy topic agent to iniciate granulation and epitelization. Wound was closed by the scar which
was acceptable in upper half of forehead. The
rest of scar was under the skin niveau about 1
– 1,5 mm, wide 4-5 mm. The scar was resected
and sutured. After successful healing sorrounding tissues were atrophic and scar had white
apperance. We decided for microlipografting.
1 year after microlipografting we achieved outstanding results.
Key words: hyaluronic acid – wrinkles – complications – intravascular injection
Kazuistika
39-ročná žena bola odoslaná dermatológom
do privátnej praxe plastického chirurga, s cieľom
možnosti korekcie malej vrásky v oblasti glabely.
Klientka je veľmi aktívna na verejnosti. V úvode žiadala chirurga o aplikáciu botulotoxínu typu A. Chirurg sa však rozhodol pre korekciu vrásky prostredníctvom kyseliny hyalurónovej s dextranomérom.
Aplikoval do danej oblasti 2 ml kyseliny hyalurónovej.
Ihneď po aplikácii začala mať klientka extrémne bolesti v ľavej polovici čela, pričom v oblasti glabely
a čela sa objavila modrá až tmavá škvrna. Chirurg
si myslel, že je to hematóm, a odporučil klientke lokálne chladenie a nesteroidné analgetiká, avšak
k ústupu bolesti nedošlo. Počas ďalších 2 dní bola
bolesť ešte výraznejšia a objavili sa pľuzgiere podobné pustulám v oblasti glabely, ľavej polovici čela,
po oboch stranách koreňa nosa. Farba kože sa začala meniť z ružovkastej na tmavomodrú. Na 3. deň
po aplikácii bola klientka poukázaná na Kliniku plastickej chirurgie LF UK a UNB – Ružinov. (Obr. č. 1)
V tom čase sme nevedeli skutočnú príčinu tejto
reakcie. Uvažovali sme nad mikroembolizmom
do ciev zásobujúcich čelo. Z tohto dôvodu sme jej
Obr. č. 1: 3 dni po aplikácii
13
XIIl, 3, 2013, DERMA
nasadili nízkomolekulárny heparín. Vzhľadom
na pustuly obsahujúce „hnis“ sme klientke nasadili
antibiotiká. Tiež sme zvažovali alergickú reakciu
na preparát, a preto sme klientke nasadili dithiaden. Z dôvodu podozrenia na infekciu sme kortikoidy neindikovali. Uvažovali sme o troch príčinách tejto komplikácie:
• Alergická reakcia na dextranomér
• Infekcia
• Embolizácia ciev intravaskulárnym podaním kyseliny hyalurónovej s negatívnym výsledkom.
Taktiež sme vylúčili alergickú príčinu dermatologickým alergickým testom.
Otázka bola, ako liečiť klientku. Do úvahy prichádzali dve možnosti:
• Konzervatívna
• Chirurgická
Rozhodli sme sa pre prvý variant, vzhľadom
na to, že rana nebola stabilná a stále obsahovala
vysoké množstvo kyseliny hyalurónovej (minimálny
čas rozpadu 6 mesiacov).
Na 4. deň vznikla nekróza na ľavej strane čela
v dĺžke 8 – 9 cm, šírka 3 cm. (Obr. č. 2)
Nekrózu sme začali ošetrovať topickými liečivami. Celkovo sme podávali vysoké dávky LWMH. 4 –
5 dní po vzniku nekrózy sme ranu vyčistili od nekrózy. (Obr. č. 4)
Obr. č. 4: 5 dní po vzniku nekrózy
6 dní po vzniku nekrózy sme ranu vyčistili od tkanivového detritu a rana zostala úplne čistá. (Obr. č. 5)
Obr. č. 5: 6 dní od vzniku nekrózy
Ďalšou etapou hojenia rany bolo začatie granulácie
a následnej epitelizácie s použitím topických liečiv.
Táto etapa nám zabrala asi 1,5 mesiaca. (Obr. č. 6)
Obr. č. 2.: 4 dni po aplikácii
Zopakovali sme kultivácie, ktoré boli opäť negatívne. Vzhľadom na negatívne kultivácie sme uvažovali o nekróze z dôvodu anoxie (4, 7, 8). Vysadili
sme antibiotiká a zamerali sme sa na zastavenie
pokračovania nekrózy a jej následné uvoľnenie. (Obr.
č. 3)
Obr. č. 6: 1,5 mesiaca po aplikácii
Obr. č. 3: 6 dní po aplikácii
14
Rana sa uzavrela jazvou, krytou tenkou vrstvou epidermis. Na zlepšenie kvality jazvy s náznakom vyššej
aktivity so sklonom k hypertrofii sme použili silikónové
plátky. Klientke sme odporučili tlakové masáže s neparfumovaným krémom. Esteticky bola jazva akceptovateľná v hornej polovici čela, zvyšok jazvy bol nestabilný. Jazva stále menila svoju kvalitu v zmysle
zvýrazňovania hypertrofie a začervenania. 3 mesiace
po aplikácii, pri zatlačení na jazvu z nej vytekala biela
XIIl, 3, 2013, DERMA
tekutina, pravdepodobne zvyšok kyseliny hyalurónovej. Jazva v dolnej časti ťahala okolitú kožu a deformovala koreň nosa a okolitú časť glabely. (Obr. č. 7)
Vzhľadom na to sme sa rozhodli, po lete, 9 mesiacov po aplikácii, pre resekciu jazvy. Keďže horná
tretina jazvy bola akceptovateľná, resekovali sme
dolné dve tretiny jazvy s tým, že sme použili minimum vstrebateľného šijacieho monofilamentózneho
materiálu. Kožu sme zošili monofilamnetóznym nevstrebateľným materiálom a ranu sme odľahčili použitím steristripov.
Obr. č. 7 3 mesiace po aplikácii
Klientka sa postupne dostávala do depresie.
Mávala úzkostné stavy, čo ju priviedlo k psychiatrovi. Na antidepresívach a anxiolytikách sa jej psychický stav stabilizoval do tej podoby, že bola
schopná chodiť do práce. Klientka požadovala resekciu jazvy, s čím sme my nesúhlasili z dôvodu
nestability jazvy na podklade zvyšku kyseliny hyalurónovej. Klientka navštívila odborníkov v Rakúsku
a Českej republike, ktorí konštatovali daný výsledok
za veľmi dobrý a taktiež súhlasili s odložením resekcie jazvy. (Obr. č. 8)
Obr. č. 10 Stav po resekcii jazvy
Jazva po resekcii zostala užšia, ale stále viditeľná. Preto sme sa rozhodli 6 mesiacov po zhojení
jazvy pre mikrolipografting. Odobrali sme tuk z vnútorných strán stehien, prefiltrovali sme ho v Pure
Grafte (Cytori) Ringer laktátom, následne sme ho
odstredili na „Khouriho“ centrifúge (max. 50 G)
a aplikovali sme ho z troch 18 G vpichov technikou
podľa Colemana a Magelona, 0,7 „spoon“ Tulip kanylou 1 ml striekačkou. Tuk sme zjemnili emulsifierom. Celkové množstvo aplikovaného tuku boli 3 ml.
Obr. č. 8 4 mesiace po aplikácii
Klientka naďalej pokračovala v masážach a aplikácii silikónových plátkov. Jazva však v strednej
a dolnej časti bola široká 4 mm pod niveau okolitej
kože v rozsahu cca 2 cm, depigmentovaná s deformáciou koreňa nosa. Obr. č. 9
Obr. č. 11 Technické vybavenie
Po aplikácii tuku došlo nielen k vyplneniu objemu
v poškodenej oblasti, ale aj k regenerácii tkaniva
v tejto oblasti, k zmene kvality a sfarbeniu jazvy
a okolia.
Obr. č. 9
Diskusia
Čo bola príčina tejto nepríjemnej komplikácie?
V prvých dňoch sme uvažovali o alergickej reakcii,
až kým sa neobjavila nekróza. S alergickou reakciou
nám nesedela extrémna bolesť, typická práve pri
ischemických príhodách (1, 8). Pacientku sme
po dvoch mesiacoch od príhody dali vyšetriť u aler15
XIIl, 3, 2013, DERMA
Obr. č. 12 2 roky po aplikácii
giológa, ktorý urobil testy na aplikovaný preparát.
Výsledok bol negatívny a alergický podklad komplikácie sme takto jednoznačne vylúčili.
Pustuly s obsahom hnisu, ktoré sa objavili
na čele, nás donútili uvažovať aj o infekcii. Preto
sme pred nasadením antibiotickej liečby odobrali
materiál na kultiváciu. Výsledok aj v tomto prípade
bol negatívny. Išlo len o leukocytárny exudát. Je potrebné brať do úvahy, že okrem vlastnej kyseliny hyalurónovej tieto prípravky obsahujú celý rad ďalších
látok a hlavne proteínové komplexy viazané na kyselinu hyalurónovú (9).
Posledným aspektom, čo mohlo spôsobiť túto
komplikáciu, bolo intravaskulárne podanie kyseliny
hyalurónovej do arteria supraorbitalis na ľavej strane (1, 2, 5, 7, 8). K nekróze tkaniva došlo presne
v povodí tejto artérie, čo sprevádzala krutá bolesť,
typická pre ischemické príhody. Zároveň došlo aj
k upchatiu vetiev a spojok s kontralaterálnou stranou, čomu nasvedčovali drobné pľuzgiere a nekrózy
na koreni nosa a na pravej strane dorza nosa. Našťastie nedošlo k embolizácii arteria centralis retinae cez spojky arteria supratrochlearis (6, 8).
Tieto komplikácie sa čoraz častejšie opisujú v literatúre. Ich príčinou často býva malá znalosť anatómie
u lekárov, ktorí túto látku aplikujú. Aj skúsenému
špecialistovi sa však táto komplikácia môže stať,
pričom jej riziko stúpa s veľkosťou častice aplikovanej látky, teda na miere sieťovania kyseliny hyaluró-
novej alebo na samotnej veľkosti inej látky. Najvyšší
počet mikroembolizácií je opisovaný u metylametakrylátu. Tiež je vhodné aplikovať maximálne 0,1 ml
do jedného miesta.
Vzhľadom na to, že túto komplikáciu nemôžeme
vylúčiť, je potrebné byť pripravený v nasledujúcom
poradí:
1. Okamžite zastaviť aplikáciu
2. Masírovať postihnuté miesto
3. Aplikovať topicky pastu 2 % nitroglycerínu
Zmysel majú teplé obklady, naopak, je potrebné
sa vystríhať chladenia. Často odporučená hyaluronidáza má príliš neskorý efekt a tým pádom nemá
zásadný vplyv na rozsah poškodenia (10).
Na záver možno povedať, že vznik pľuzgierov
a extrémnej bolesti v spojení s aplikáciou výplňového
materiálu je v 99 % zapríčinený embolizáciou tohto
materiálu do cievneho riečišťa (3, 5, 8).
Literatúra
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Obr. č. 13
16
Alijotas-Reig,J., Garcia-Gimenez,V. Delayed
immunemediated adverse effects related to
hyaluronic acid and acrylic hydrogel dermal fillers:
clinical findings, long-term follow-up and review of
the literature.J. Europen Academy of Dermatovenerology, 2008, 22 (2), 150-161.
Bellman, B. Complication following suspected
intra-arterial injection of Restylane. Aesthetic
Surgery Journal, 2006, 26, 304-305.
Bergan,J., Weiss,R., Goldman,M. Extensive
tissue necrosis following high concentration
sleroterapy for varicose veins. Derm. Surg.,
2000, 26, 553-542.
Coleman, S. Lipotransfer, mikrolipogarfting,
Mentor Symposium, Prague, Czech republic,
09/15/2013
Glogau,RG., Kane,MA. Effect of injection on the
rate of local adverse invents in patients implanted
hyaluronic acid gel dermal filers. Dermatological
Surgery, 2008, 7, 105-109.
Goldber,D. Legal ramification of off-label filler use.
Dermatologic therapy, 2006, 19, 189-193.
Hirsch,RJ., Ranella,J., Lupo,ML., Cohen,J.,
Duffy, D. Delayed presentation of impending
necrosis follow tissue augmentation with hyaluronic acid and succeful management with hyaluronidase. Journal of Drugs in Dermatology, 2007,
25, 134-138.
Mackenzie,AR., Hirsch,RJ., Lupo,ML., Cohen,J.,
Duffy,D. Adverse effects from intrvascular
injection of hyaluronic acid. Journal of Drugs in
Dermatology, 2007, 29, 225-226.
Saylan, Z. Facial fillers and their complications.
Aesthetic Surgery Journal, 2003, 23, 221-224.
Schanz,JD., Schippert,W., Ulmer,A., Rassner,G.,
Fierlbeck,G. Arterial embolization caused by
injection of hyaluronic acid: British Journal of
Dermatology, 2006, 146, 928 -929.
Kontaktná adresa
Prim. MUDr. Peter Chovan
Asklepion, Inštitút estetickej medicíny
Londýnská 39, 120 00 Praha 2
+420725866766
[email protected]
XIIl, 3, 2013, DERMA
Huby v ovzduší – aeromykológia
Airborne Fungi - Aeromycology
Piecková, E.,
Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave
Súhrn
SUMMARY
Podáva sa prehľad aktuálnych poznatkov o vzniku,
zložení a dynamike existencie hubového bioaerosólu. Uvádzajú sa metódy jeho detekcie, aj s ilus­
tráciami odporúčaného prístrojového vybavenia
a odberových postupov. Diskutuje sa o zdravotnom význame vzdušných húb, vrátane ich toxických produktov a príslušnej slovenskej legislatívy.
Recent knowledge on aerosolization, composition
and dynamics of fungal bioaerosol is reviewed.
Methods of its detection, incl. illustrations of equip­
ments and sampling procedures recommended
are characterized. Medical impact of airborne
fungi and their toxic products, together with the
related Slovak legislation is discussed.
Kľúčové slová: bioaerosól, spóry, hýfové
fragmenty, impaktor, prchavé organické látky
Key words: bioaerosol, spores, hyphal fragments, impactor, volatile organic compounds
ÚVOD
Aero(mikro)biológia je pomerne nové odvetvie mikrobiológie zaoberajúce sa štúdiom bioaerosólov. Bio­
aerosól tvoria častice v ovzduší, ktoré môžu obsahovať mikroorganizmy (MO) – vírusy, baktérie, huby.
Iné častice môžu pochádzať zo živých organizmov
(peľové zrnká, semená rastlín, drevný prach, úlomky srsti zvierat, ich výlučky, hmyz atď.). Všetky tieto
častice sa v ovzduší vyskytujú buď samostatne, príp.
na vhodnom nosiči (prachové čiastočky, kvapky).
Do ovzdušia sa mikroorganizmy dostávajú disperziou z miesta ich rastu, resp. kolonizácie povrchov. Bio­
aerosóly môžu prispievať k šíreniu infekčných chorôb,
akútnych intoxikácií, alergií, príp. až s následkom prea kanceróznych stavov. Aerosóly zahŕňajú aj riziko zneužitia (bioterorizmus). To všetko viedlo v posledných
rokoch k zvýšenému vedeckému i verejno-zdravotníckemu záujmu o túto komplexnú problematiku.
Pri štúdiu bioaerosólov sa používajú rôzne metódy odberu vzoriek z nich v závislosti od predpokladaného kvalitatívneho a kvantitatívneho zloženia vzdušnej mikroflóry. Stále však pretrvávajú problémy so
štandardizáciou odberových metód, s dôkazom kauzálnych vzťahov (príčina verzus následok) a stanovením hraničných expozičných limitov pre človeka. Vyplýva to zo skutočnosti, že zloženie bioaerosólov je
veľmi komplexné a odpovede (ľudského) makroorganizmu sú veľmi rôznorodé u rôznych jedincov. Problematickou ostáva aj kultivovateľnosť prítomných
mikroorganizmov, a tým priamy dôkaz ich prítomnosti v bioaerosóle. Špeciálny význam má monitorovanie bioaerosólov v zdravotníckych zariadeniach.
Jednak pre štúdium epidemiologických zákonitostí
nozokomiálnych infekcií, jednak pre zamedzenie ich
šírenia a prijatie príslušných kontrolných opatrení vo
vzťahu k vzdušným mikróbom. Čoraz väčší význam
nadobúda aj monitoring biohazardu (bezpečnostné
hľadisko) a kontrola kvality ovzdušia v rôznych, napr.
vnútorných obytných priestoroch alebo priestoroch
verejných budov. Pozornosť sa venuje napr. aj výskytu zárodkov mikroskopických húb (spóry, úlomky mycélia) vo vnútornom prostredí budov (indoor myco­
logy). Osobitným prostredím je tiež prostredie
pracovné (organický prach).
Bioaerosól tvorený hubovými čiastočkami
Pri práci s plesnivými materiálmi môže ovzdušie obsahovať až 109 životaschopných zárodkov mikroskopických vláknitých húb/m3 a celý rad rôznych mykotoxínov. U pracovníkov tak dochádza, podľa
charakteru spracovávaného substrátu, k dráždeniu
očných, nosných a ústnych slizníc, ale najmä k vážnemu, akútnemu alebo chronickému, poškodeniu
dýchacieho traktu. Ide napríklad o bronchitídy, alergické alveolitídy, „farmárske pľúca“, pľúcne mykotoxikózy a pod. Niektoré z mykotoxínov môžu mať karcinogénne vlastnosti aj v tkanive pľúc. Zatiaľ čo
práca s plesnivými materiálmi je zväčša nárazová
a o možnom pôsobení mikroskopických húb a ich
toxínov sa dá vopred uvažovať a cielene sa chrániť
respiračnými filtrami, v bytoch s plesnivými stenami
býva dlhodobo celá rodina, vrátane detí najmladších
vekových kategórií.
Množstvo kolónie tvoriacich jednotiek mikroskopických vláknitých húb (KTJ)/m3 v ovzduší bytov je
podľa rôznych autorov rôzne, od 3 do 450 000
KTJ/m3. Toto množstvo životaschopných a kultivovateľných spór mikroskopických húb v ovzduší je veľmi variabilný znak. Spóry sa z porastu na substrátoch uvoľňujú v mieste väčšej turbulencie, počas
čistenia, domácich prác, vysávania, pri otvorení
dverí, pri čistení zeleniny, ale aj jednoducho naprí17
XIIl, 3, 2013, DERMA
klad pri príchode psa alebo mačky a pod. Vtedy sa
počet izolovaných kolónií môže zvýšiť v niektorých
prípadoch až 3-tisícnásobne. Uvoľňovanie spór
do ovzdušia bytov závisí aj od fyziologických vlastností jednotlivých druhov byt kolonizujúcich mikroskopických húb. Spóry niektorých druhov sa na vzdušnom
mycéliu tvoria v kvapôčke hlienu a uvoľňujú sa
do ovzdušia veľmi málo – napríklad Acremonium
spp., niektoré Fusarium spp. U iných druhov sa tvoria drobné spóry vo veľkom počte a vo veľmi fragilných retiazkach a stĺpčekoch, k tým patria Penicillium spp., Aspergillus spp. a Cladosporium spp. Iné
huby zas tvoria veľké spóry – makrospóry, napr. Alternaria spp. V ovzduší sa však tiež vyskytuje celý
rad devitalizovaných zárodkov, ktoré sa nedarí izolovať in vitro na živných pôdach, ale ktoré si ponechávajú svoj alergizujúci a toxický potenciál [1].
Zdroj: agens
(mikroorganizmus)
Aerosól: uvoľňovanie,
zloženie, disperzia,
rozpad fyziológia,
biochémia, biofyzika,
ekológia, molekulové
charakteristiky
Metódy detekcie mikroorganizmov – mikroskopických húb v prostredí budov
Izolačné techniky: Vzorky z ovzdušia bytov sa odoberajú rôznymi volumetrickými prístrojmi, tzv. aeroskopmi (odber priamo na agarové kultivačné médium alebo do tekutého média – impingery). Tieto prístroje
aktívne nasávajú konkrétny objem vzduchu v danej časovej jednotke, a umožňujú tak kvalifikovanú kvantitatívnu analýzu prítomnej vzdušnej mikroflóry. Jednoduchá je gravitačná metóda, ale dáva iba orientačné
výsledky, ktoré môžu byť zavádzajúce. Dilučnou metódou je možné vyšetrovať napr. prach z vysávača. Najvýhodnejšie je však cielene zamerať pozornosť
na priamy odber vzoriek z kolonizovaných lokalít alebo
substrátov (napr. „plesnivých“ povrchov), a okrem naočkovania vzoriek na médiá pripraviť aj preparáty
priamo z týchto povrchov (plesnivá omietka) na podložné sklíčka pre mikroskopické zhodnotenie mikroštruktúr húb. V súčasnosti sa využívajú aj metódy
priameho dôkazu vybraných mikroorganizmov založe18
né na PCR (napr. mikročipy na stanovenie stachybotrys, niektorých infektologicky a epidemiologicky
významných baktérií, príp. vírusov). Tieto metódy poskytujú komplexný obraz o prítomných mikróboch,
keďže detegujú aj devitalizované zárodky.
Izolačné médiá: Jednotlivé druhy húb, ktoré nachádzajú v prostredí niektorých bytov vhodné podmienky pre kolonizáciu a rozmnožovanie, majú in
vitro rôzne fyziologické požiadavky. Preto sa odporúča pri vyšetrovaní vzoriek používať viacej druhov živných pôd (pre huby Sabouraudov agar, Sabouraudov agar so zvýšeným obsahom NaCl alebo zvýšeným
obsahom glukózy alebo sacharózy, agar s dichlóranom a 18 % glycerolu – DG18 agar a pod.), selektívne médiá s inkorporovanými (antibakteriálnymi)
anbitiotikami atď. Niektoré huby, napr. Stachybotrys
chartarum, rastú na agarových médiách pomaly,
preto sa môžu ich zárodky v prostredí bytov prehliadnuť. Využíva sa však napr. ich výrazná celulolytická aktivita – kultivácia na sterilnom filtračnom
papieri. Prípadný rast kultúr tohto druhu sa sleduje
voľným okom alebo lupou.
Ergosterol, resp. betaglukán: Niektorí odborníci
považujú za výhodné stanovovať množstvo ergosterolu alebo betaglukánu vo vyšetrovanej vzorke vzduchu alebo prachu, pretože táto analytická metóda
zachytí aj devitalizované zárodky húb. Vyšetrené
vzorky prachov z domácností obsahovali 4 - 45 μg
ergosterolu/g. Zistilo sa však, že medzi jednotlivými
druhmi húb jestvujú v obsahu ergosterolu v ich biomase veľké rozdiely, napr. Aspergillus fumigatus obsahuje 14, iné huby (A. niger, Cladosporium spp.
a Penicillium spp.) iba 2 – 8 μg ergosterolu/g sušiny kultúry. Metóda stanovovania ergosterolu vo
vzorke sa tak považuje len za orientačnú. Podobne
Obrázok 1:
Komplexný
prístup k štúdiu
bioaerosólu
Expozícia: rozsah (trvanie, intenzita) Dávka/odpoveď:
odpoveď (bunková, systémová), imunológia, inhalácia,
ukladanie, vylučovanie, epidemiológia
XIIl, 3, 2013, DERMA
sa dá merať napr. obsah endotoxínu v ovzduší ako
nepriameho ukazovateľa výskytu G- baktérií. Komplexné štúdium bioaerosólu vychádza z poznatkov
o jeho zdroji, vlastnostiach a účinkoch na makroorganizmus (zviera, človeka) (obrázok 1).
Charakterizácia zdroja bioaerosólu: Mikroorganizmus (mikroskopická huba), z ktorého sa uvoľňujú
čiastočky alebo toxické produkty do ovzdušia, má
zvyčajne dobre charakterizované mikro- a makromorfologické vlastnosti. Zvyčajne však máme minimálne vedomosti o biofyzike porastov, napr. aká sila
je potrebná na uvoľnenie spór do ovzdušia. Prirodzene sa vyskytujúce kolónie predstavujú homogénne populácie z hľadiska napr. patogenity. V prostredí sú však prítomné rôzne populácie daného
mikroorganizmu. Dynamika ich života je len málo
objasnená. Vplýva na ňu samotné prostredie (biotop), iné mikroorganizmy, ktoré majú rovnaké
prostredie, ale aj vnútropopulačné vzťahy jedincov
sledovaného mikroorganizmu [2].
Charakterizácia aerosólu: Mikroskopické vláknité huby sa rozmnožujú nepohlavnými spórami (mikrospóry vo veľkosti <10 μm, makrospóry mávajú
niekoľko desiatok μm) alebo pohlavnými spórami poObrázok 3: Optický priemer [μm] hubových častíc
v bioaerosóle (Górny 2004)
Obrázok 2: Rozdelenie vzdušných hubových čiastočiek
podľa veľkosti (Sivasubramani a kol. 2004)
dobnej veľkosti ako mikrospóry. Pohlavné spóry sa
tvoria v plodničkách, ktoré majú rozmery až stovky
mikrometrov. Všetky spomenuté útvary majú rôzne
tvary (guľatý, oválny, citrónovitý atď.) a povrch (hladký, s rôznou ornamentáciou – ostne, preliačiny
a pod.). Diagram distribúcie hubových čiastočiek
v ovzduší podľa veľkosti ilustruje obrázok 2 [3].
Makroskopicky vytvárajú huby kolónie hýf s rôznou štruktúrou (vlasovité, hladké, vlnovité, vatovité,
vlhké, suché, slizovité atď.) a rôzneho sfarbenia (hyalinné alebo melanizované). Hýfy rastú ako povrchové (vzdušné) mycélium a substrátové (submerzné).
Tvorba spór prebieha zvyčajne na vzdušných hýfach, ale výnimkou nie sú ani submerzné.
V procese aerosolizácie sa jednotlivé hubové
čiastočky uvoľňujú z ich tiel – kolónií. Niektoré mikroskopické huby vytvárajú ľahko sa uvoľňujúce (vzdušné) prachovité spóry, iné huby majú spóry hygroskopické, zlepené slizom. Z hľadiska uvoľňovania
do ovzdušia je dôležitá ich tzv. aerodynamická veľkosť a tvar (nie vždy zodpovedá fyzickej veľkosti), tvorba agregátov a konglomerátov z vlastných spór,
príp. uchytenie na nosičoch (prachové častice, peľové zrná a pod.).
Experimentálne je možné simulovať mechanické dráždenie mikróbneho porastu (napr. vibrácie,
rýchlosť pohybu vzduchu) v dostatočnej sile zabezpečujúcej efektívne uvoľnenie čiastočiek mikroorganizmov do ovzdušia. V tejto súvislosti sa študuje
napr. vplyv textúry kolónie na tvorbu vzdušných
mikroturbulencií.
Zachytenie aerosolizovaných čiastočiek, ich prežitie a rast na kolonizovaných povrchoch má tiež
svoje zákonitosti. Napr. schopnosť rastu v hygroskopických podmienkach umožňuje mikroorganizmom kolonizáciu respiračného traktu makroorganizmov (človeka).
Okrem spór sa z hubových porastov môžu simultánne uvoľňovať aj hýfové fragmenty (s optickou veľkosťou okolo 1 μm). Zastúpenie hýfových úlomkov
a spór v bioaerosóle uvoľnenom z cm2 porastu je
znázornené na obrázku 3. Ich uvoľnené množstvo je
19
XIIl, 3, 2013, DERMA
zvyčajne stonásobne väčšie (105 KTJ/cm2) ako
množstvo uvoľnených spór. Pričom to súvisí aj
s vlastnosťami materiálu, na ktorom je porast naadherovaný, ďalej s dynamickými podmienkami okolitého prostredia (rýchlosť prúdenia vzduchu), ale aj
napr. s vekom kultúry (tzv. desikačný stres) a koncentráciou už existujúceho bioaerosólu v ovzduší.
Zdravotné účinky (napr. alergizujúci potenciál) úlomkov mycélia a spór sú rovnaké [4].
Obrázok 4: Aeroskop A-AIR 010 (Agea, s. r. o., Praha,
ČR), agarová platňa so záchytom kultivovateľných
hubových zárodkov, izolovaná čistá kultúra penicília
a jeho mikroskopický obraz
Vzorkovanie bioaerosólu (obrázok 4): Pri odbere
vzoriek bioaerosólov je nevyhnutné zvoliť správnu
metódu zabezpečujúcu jednoznačnosť získaných výsledkov a v maximálnej možnej miere eliminujúcu
falošne negatívny záchyt čiastočiek. Využívajú sa dva
typy zariadení:
- impaktory, ktoré umožňujú stanoviť celkový počet
životaschopných (kultivovateľných) zárodkov mikroorganizmov. Až 60 % zárodkov je však v rôznych zhlukoch – agregátoch, čo je normálny podiel zhlukov častíc na celkovom zložení
bioaerosólu. Zachytené zárodky sa ďalej môžu
podrobiť imunoanalýzam, resp. PCR.
- merače optickej veľkosti čiastočiek s následným
počítačovým spracovaním modelov ich aerodynamickej veľkosti (tá je málo ovplyvnená teplotnovlhkostnými podmienkami prostredia, ale výrazne ju ovplyvňuje hustota aerosólu) a depozičného
potenciálu (napr. v ľudských dýchacích cestách).
Rozpad bioaerosólu
Hubové častice sú v ovzduší zvyčajne prítomné
v zhlukoch zodpovedajúcich priemeru kvapky vodnej
pary 10 μm (max. 20 μm), čo vytvára aerosólovú
20
štruktúru tzv. jemnej hmly. Táto sedimentuje z výšky
3 m do 19 min. (resp. 5 min.) [4].
Inhalačná expozícia hubovému bioaerosólu
V normálnom prostredí (napr. obytné budovy) je jej
dynamika zvyčajne necharakterizovaná, či už v podmienkach bežného užívania, alebo tzv. explózie
častíc (napr. pri vysávaní). Depozičné parametre
konkrétnych mikrobiálnych bioaerosólových častíc
sú tiež preštudované len okrajovo. Pri dýchaní zdravým nosom sa 30 – 40 % častíc zachytí na sliznici
horných dýchacích ciest a ďalších 30 - 40 % postúpi
do alveol. Pri dýchaní ústami však až 70 % propagúl
penetruje do dolných ciest dýchacích. V akom pomere sú zastúpené jednotlivé častice, ich menšie
alebo väčšie zhluky (agregáty a konglomeráty), nie
je jasné. Väčšina hubových zárodkov sa zachytí
v nose, hrdle a prínosových dutinách (nepohlavné
makrospóry), mikrospóry a pohlavné spóry môžu
prechádzať do priedušnice a priedušiek, kým hubové fragmenty sú schopné preniknúť až k alveolám
(súčasť tzv. jemných čiastočiek – fine particular
matters, ich depozičný potenciál je najvyšší, napr. aj
vo vzťahu k lebkovej dutine).
Z makroorganizmu sa bioaerosólové čiastočky
odstraňujú mechanizmom samočistenia dýchacích
ciest (mukociliárny efekt), prípadne makrofágmi.
Odpoveď makroorganizmu na bioaerosól sa prejavuje na úrovni poškodenia kontaktného tkaniva (sliznice dýchacích ciest, očí a pod.) až jeho buniek (pľúcne alveolárne makrofágy). Výsledkom môže byť
kolonizácia dýchacieho traktu, jeho cytotoxické a zápalové poškodenie, oslabenie minimálne slizničnej
imunity vedúce k následným infekciám (vírusovým,
bakteriálnym, mykotickým). Aké dávky bioaerosólových častíc vyvolajú konkrétnu negatívnu zdravotnú
odpoveď makroorganizmu, je predmetom štúdia
epidemiológie a infektológie [2].
Tabuľka 1: Limitné hodnoty mikrobiologických a biologických ukazovateľov kvality vnútorného ovzdušia budov
Ukazovateľ
Najvyššia prípustná
hodnota [KTJ.m-3]
baktérie
< 500
„plesne“ (mikroskopické
vláknité huby)
< 500
patogénne druhy baktérií, vrátane legionel
<1
roztoče
< 2 µg alergénov
roztočov/g prachu
alebo 0,6 mg guanínu/g prachu
XIIl, 3, 2013, DERMA
Na kontrolu a zachovanie tzv. zdravého vnútorného prostredia v budovách boli navrhnuté hygienické limity niektorých vzdušných MO (legislatíva
EÚ, resp. SR, odporúčania WHO) [5]. U nás ich
stanovuje napr. Vyhláška MZ SR o podrobnostiach
o požiadavkách na vnútorné prostredie budov
a o minimálnych požiadavkách na byty niž­šieho
štandardu a na ubytovacie zariadenia č.
259/2008 Z. z. [6] (Tabuľka 1).
Poďakovanie
Táto publikácia bola vytvorená realizáciou projektu „Centrum excelentnosti environmentálneho zdravia“, ITMS č. 24240120033, na základe podpory
operačného programu „Výskum a vývoj, financovaného z Európskeho fondu regionálneho rozvoja“.
Prchavé organické zlúčeniny produkované mikroorganizmami do prostredia
Vo vnútornom prostredí (vlhkých) budov môžu byť
pôvodcami nepríjemného zápachu prchavé organické zlúčeniny, aj mikróbneho pôvodu (mVOCs).
Ako ukázal súčasný intenzívny výskum tejto aktivity
mikroskopických húb, ale aj baktérií (najmä aktinomycét), je mVOCs celý rad. Kvalita aj ich množstvo
sú ovplyvnené environmentálnymi podmienkami
a biologickými vlastnosťami producentov. Ukazuje
sa, že niektoré z nich patria k známym karcinogénom. Nepríjemný zápach má napr. etylhexanol,
produkovaný
hubou
Aspergillus
versicolor.
U niektorých známych toxických izolátov húb sa
zistila priama súvislosť medzi produkciou mykotoxínov a produkciou prchavých produktov, napr. ketónov. Navrhuje sa používať prchavé produkty mikroskopických húb ako nový kvantitatívny znak
(marker) pri vyšetrovaní vlhkých bytových priestorov. Existujú vhodné odberové a chemické analytické metódy (napr. absorpčné trubičky s následnou
analýzou plynovou chromatografiou s rôznymi detektormi) umožňujúce charakterizáciu mVOCs
v prostredí [7].
2.
Literatúra:
1.
3.
4.
5.
6.
7.
Piecková, E., Jesenská, Z.,1999. Microscopic
fungi in dwellings and their health implications in
humans. Ann Agric Environ Med, 6, 1-11.
Piecková, E., 2004. Pseudallescheria/Scedosporium: An aerobiological approach. In: ECMM
Workshop Pseudallescheria/Scedosporium.
Proceedings. Utrecht: CBS, 18-24.
Sivasubramani, SK., Niemeier, RT., Reponen, T.,
Grimshpun, SA., 2004. Fungal spore source
stregth tester: laboratory evaluation of a new
concept. Sci Total Environ, 329, 75-86.
Górny, RL., 2004. Filamentous microorganisms
and their fragments in indoor air. Am Agric
Environ Med, 11, 185-197.
WHO Regional Office for Europe: WHO guidelines
for indoor air quality: dampness and mould.
2009. Geneve: WHO, 228 p.
Vyhláška MZ SR o podrobnostiach o požiadavkách
na vnútorné prostredie budov a o minimálnych
požiadavkách na byty nižšieho štandardu a na ubytovacie zariadenia č. 259/2008 Z. z. 2008.
Piecková, E., Majorošová, M., Hurbánková, M.,
Černá, S., Pangallo, D., 2010. Aspergillus
versicolor (Vuill.) Tiraboschi – najčastejší hubový
kolonizátor vnútorných priestorov budov v našich
podmienkach. Derma 10, 3-6.
Kontaktná adresa
Doc. Ing. Elena Piecková, MPH, PhD.
Slovenská zdravotnícka univerzita
Limbová 12, 833 03 Bratislava
e-mail: [email protected]
www.eDERMA.sk
aktuálne číslo • bohatý archív • poradňa
21
XIIl, 3, 2013, DERMA
FIREMNÉ INFORMÁCIE
Novinka na rýchlejšiu a účinnejšiu mezoterapiu
z Nemecka
Prístroj REVIVE MN mikrochirurgické zariadenie s príslušnou
ihlovou kazetou vyrobenou spoločnosťou MT.DERM GmbH,
Nemecko – ponúka všestranné možnosti v oblasti microneedlingu.
Omladenie pokožky a zlepšenie zjazveného tkaniva je výzvou pre chirurgov a dermatológov na celom svete.
Čo je to mezoterapia?
Názov mezoterapia pochádza z gréckych slov mesos –
stred a therapeia –liečba. Mezoterapia znamená aplikáciu
liečiv, vitamínov, rastlinných extraktov a iných účinných látok
do oblasti dermy až subkutánneho tkaniva pomocou mnohých injekčných vpichov. Mezoterapia nie je nová metóda, používala sa v liečbe už pred 50 rokmi v Európe, Južnej
a Severnej Amerike na liečbu bolesti pri kalcifikácii šliach,
pri ošetrovaní zubov, artritíde, lymfedéme a pod. Až neskôr
sa začala táto metóda používať v rámci kozmetických nechirurgických metód na vpravovanie účinných látok do kože
prekonaním kožnej bariéry. Pri aplikácii fosfatidylcholínu
do subkutánnej oblasti sa využíva aj na liečbu celulitídy a ničenie tukových buniek tzv. injekčná lipolýza.
Prístroj REVIVE MN spolu s lekársky certifikovaným
produktom REVIVE-HAP mala možnosť vyskúšať vo
svojej ambulancii aj MUDr. Ružena Sochorová,
CSc., ktorá prácu s prístrojom a spokojnosť klientov
hodnotila veľmi pozitívne. Za najväčšie výhody použitia prístroja REVIVE MN považovala:
–rýchlejší priebeh ošetrenia
–rovnomernú aplikáciu podľa nastavenej hĺbky ihiel
–ľahko dostupné oblasti, ako je okolie očí, pier, alebo nazolabiálne ryhy
–výrazné zvýšenie vstrebávania všetkých na pokožku aplikovaných prípravkov
–krátky čas hojenia – cca 24 – 72 hodín
História mezoterapie
Francúzsky lekár Michel Pistor bol zakladateľom a šíriteľom mezoterapie. Jeho výskum v intradermálnej liečbe
kulminoval v rokoch 1948 až 1952. Termín mezoterapia
sa používa od roku 1958. Francúzska Akadémia medicíny
uznala mezoterapiu ako špecializáciu medicíny v roku
1987. Mezoterapia sa stala populárnou v krajinách Európy a Južnej Ameriky. Na celom svete ju aplikuje viac ako
18 000 lekárov.
Súčasnosť
V súčasnosti sa používajú na vpravovanie účinných látok
do kože a podkožia nielen ihly, pri ktorých sa musia aplikovať početné jednotlivé vpichy, ale nemecká firma MT.
DERM GmbH vyvinula mikrochirurgické zariadenie REVIVE
MN s príslušnou ihlovou kazetou, ktorá ponúka všestranné možnosti v oblasti microneedlingu. Tento prístroj má
koncovku – kartridž, ktorá obsahuje 3 – 6 ihiel, takže
ošetrenie je podstatne rýchlejšie a účinnejšie. Okrem počtu ihiel na ošetrenie si možno nastaviť aj hĺbku aplikácie
do kože, takže ošetrenie je účinnejšie a rovnomernejšie,
dosahujeme vysoký štandard ošetrenia.
Microneedling (Mikroihličkovanie)
je revolučná metóda, ktorou možno dosiahnuť vynikajúci
efekt omladenia pokožky, vypnutia vrások, zjednotenia
tónu pleti, hydratácie pokožky, odstránenia jaziev a strií.
Microneedling (Mikroihličkovanie) – aktivuje v pokožke
tvorbu vlastného kolagénu s dlhodobým efektom a spúšťa
kaskádu omladzujúcich procesov v koži.
Ako sa ošetrenie vykonáva: Pomocou „pera“ s nástavcom, s drobnými, pravidelne sa
do nastaviteľnej hĺbky vysúvajúcimi ihličkami sa aplikuje
do pokožky kyselina hyalurónová, roztoky a gély s obsahom stimulujúcich látok – podľa typu pokožky a problému.
22
Priebeh ošetrenia
Ihneď po ošetrení
Ihly prenikajú do pokožky 150/sek. len na krátky okamih.
Nástavec sa dokonale prispôsobí povrchu pokožky a tým
uľahčuje prístup k problematickým oblastiam. Táto technológia vytvára mierne prechodné poškodenie kože tým,
že sa v určitých vrstvách kože vytvoria tisíce drobných vpichov. Nedochádza pritom k závažnému poškodeniu epidermy. Telu vlastná podpora regenerácie a tvorba vlastného kolagénu vedie k lepším a trvalejším výsledkom. Telo
stimuluje tvorbu vlastného kolagénu a elastínu vďaka proliferácii fibroblastov. Amiea med aesthetic využíva pri liečbe lekársky certifikovaný prípravok REVIVE-HAP na efektívne pôsobenie priamo na úroveň dermy. Výsledkom je
mladistvý vzhľad, spôsobený vyplnením pleti zvnútra. Ošetrenie Revive MN je možné použiť na všetky typy pleti.
Po ošetrení dochádza spravidla k začervenaniu, ako
po spálení slnkom. Na druhý deň je možné v prípade potreby použiť mejkap. Ošetrenie je možné realizovať
na opálenú pokožku, na hyperpigmentácie, pri stratách
pigmentu, na tenkú pokožku aj na citlivú oblasť dolných
viečok, krku, dekoltu, aj na chrbty rúk.
Kontaktné údaje: A care, s. r. o., Sládkovičova 10,
921 01 Piešťany Tel.: + 421/32/777 30 70,
fax: +421/32/777 30 72,
e-mail: [email protected], www.acare.sk
Získajte späť krásu
pomocou technológie budúcnosti
Omladenie pokožky a zlepšenie zjazveného tkaniva je výzvou pre chirurgov a dermatológov na celom svete.
Zloženie a funkčnosť
Revive HAP
– lekársky certifikovaný produkt
na zapravenie do dermy pomocou
prístroja.
To garantuje najvyššie štandardy kvality,
bezpečnosti a dermatologickej kompatibility.
Kombinácia kyseliny hyalurónovej, minerálov,
vitamínov, peptidov a aminokyselín
zabezpečuje dlhodobé výsledky.
• 1% kyselina hyalurónová bez priečnych väzieb
poskytuje hydratačný účinok
•Vitamíny C a E podporujú zvýšenie tvorby kolagénu
spôsobenej procesom mikroihličkovania
• Prolín a lyzín podporujú spájanie kolagénových
vlákien
• Peptidy medi podporujú absorpciu medi bunkami.
• Meď aktivuje proces hojenia rany a zvyšuje tvorby
glykozaminoglykánov (GaG) a kolagénu
• Ďalšie zložky na výživu buniek
REVIVE MN
mikrochirurgické zariadenie určené pre
lekárov, s príslušnou ihlovou kazetou
vyrobenou spoločnosťou MT.DERM GmbH,
Nemecko – ponúka všestranné možnosti
v oblasti microneedling.
Pred ošetrením
Po treťom ošetrení
Microneedling
(Mikroihličkovanie)
• je revolučná metóda,
ktorou možno dosiahnuť
vynikajúci efekt pre omladenie
pokožky, vypnutie vrások, zjednotenie tónu pleti, hydratácie
pokožky, odstránenie jaziev a strií.
•Aktivuje v pokožke tvorbu vlastného kolagénu s dlhodobým
efektom a spúšťa kaskádu omladzujúcich procesov v koži.
Kontaktné údaje:
A care, s. r. o.,
Sládkovičova 10, 921 01 Piešťany
tel.: + 421/32/ 777 30 70
fax: +421/32/ 777 30 72
e-mail: [email protected], www.acare.sk
XIIl, 3, 2013, DERMA
FIREMNÉ INFORMÁCIE
Aquafilling – prirodzená krása
Ide o hydrofilný gél, nanajvýš bezpečnú a účinnú objemovú výplň. Jej štruktúra je založená na syntetickom polyamide: skladá sa z 97 – 98 % fyziologického roztoku chloridu sodného (0,9 %) a 2 – 3 %
polyamidu. Výsledný efekt pretrváva až štyrikrát
dlhšie než v prípade výplní s kyselinou hyalurónovou. Vďaka pozitívnemu náboju molekuly je zaručená nadštandardná plasticita a priľnavosť materiálu. Gél nemigruje ani v oblastiach s výrazne vysokou
svalovou aktivitou (sedacie svaly). Zákroky Aquafilling sú bezbolestné, a to nielen vďaka mäkkosti
a pružnosti gélu, ale aj vďaka tomu, že molekula
gélu má kladný náboj. Preto do jednej minúty po injekcii miznú všetky bolestivé pocity. Kladný náboj
implantátu popri tom tiež blokuje oxidačný proces,
čo skracuje pooperačné obdobie a zabraňuje vzniku zápalových reakcií. Návrat do bežného pracovného a spoločenského života teda nastáva takmer
okamžite po zákroku.
Prečo zvoliť túto metódu?
• vďaka 98 % obsahu fyziologického roztoku vysoká fyziologická prispôsobivosť
• výrazná plasticita založená na priestorovej
štruktúre
• efekt je veľmi prirodzený a vydrží 3 – 5 rokov
v tvári, 5 – 8 rokov v tele
• odpadá nutnosť opakovaných injekčných aplikácií, ktoré mávajú napr. pri použití výplní na báze
kyseliny hyalurónovej za následok deštrukciu
mäkkých tkanív
Augmentácia a tvarovanie pŕs
Zväčšenie pŕs Aqua­
fillingom
Bodyline
sa robí v nasledujúcich
prípadoch:
zdokonalenie objemu a tvaru pŕs,
asymetrie, deformity, nevyvinutosť alebo opadnutie prsného
tkaniva,
nahradenie prsného tkaniva. Zákrok
je bezbolestný (prebieha v lokálnej
anestézii). Prsia si
udržia pôvodnú citlivosť a prirodzený
pocit. Voda, ktorá
je hlavnou zložkou
gélu, je totiž pre organizmus prirodzenou látkou.
Tvarovanie sedacích svalov
Aquafilling Bodyline
sa s úspechom využíva aj na čoraz
vyhľadávanejšie korekcie tvaru a obje- Ošetrenie poprsia
mu mäkkých tkanív
sedacích
svalov.
Konkrétne pre nepravidelnosti v tejto oblasti, pooperačné deformácie, vrodené disproporcie, asymetrie sedacích svalov a tzv. „chudé“ sedacie svaly.
Výplň lekári odporúčajú aj na odstránenie defektov
mäkkých tkanív po liposukcii. Konečný estetický výsledok sa dostavuje siedmy deň po zákroku.
Ošetrenie tváre metódou Aquafilling Carcase
Tvarovanie a lifting tváre
Aquafilling Faceline je hĺbková objemová dermálna
výplň, ktorá dokáže zväčšiť hĺbkový objem tvárových
oblastí (líce, podbradok), zmeniť tvary (nos, čeľusť)
alebo vytvarovať tvár metódou Aquafilling Carcase.
Patentovaná metóda Aquafilling Carcase zaisťuje dlhotrvajúce účinky tejto výplne pri tvarovaní a liftingu
tváre (viac než 2 roky). Posilňuje kožný matrix, zastavuje pokles tvorby kolagénu, napravuje stratu
elasticity, prepadnutie spodnej časti tváre, gravitačnú ptózu strednej časti, malárne vrásky a vrásky
pred ušami, prehĺbenie kotvových bodov a tak ďalej.
26
Ošetrenie sedacích svalov
Estheticline s.r.o., Bubenska 49,
170 00 Praha 7,+420 266 312 778
www.estheticline.cz, [email protected]
FIREMNÉ INFORMÁCIE
XIIl, 3, 2013, DERMA
Tvarovanie sedacích svalov výplňami AQUAFILLING
Nová technológia a prípravok na tvarovanie sedacích svalov
Podklad:
V súčasnosti prevláda v estetickej medicíne tendencia na použitie menej invazívnych injekčných postupov a aplikácií vysoko bezpečných materiálov s dlhotrvajúcimi účinkami.
Indikácie na zákrok:
• deformácia v dôsledku chirurgického zákroku
(napr. liposukcia);
• asymetria mäkkých tkanív sedacích svalov;
• nedostatočný objem sedacích svalov.
Ciele štúdií
V rámci súčasných štúdií sa autori rozhodli preukázať bezpečnosť a účinnosť tkanivových výplní AQUAFILLING monitorovaním pacientov, ktorí podstúpili
zákrok na korekciu kontúr sedacích svalov. Monitoring zahŕňa 21 pacientov.
Estetické tvarovanie je založené na injekciách AQUA­
FILLING gélu do sedacích svalov podľa všeobecne
stanovených anatomických referenčných bodov.
S cieľom zväčšenia objemu sedacích svalov bol
AQUAFILLING gél aplikovaný do subfasciálnej časti
pod veľký sval sedací prevažne do superolaterálnej
a mediolaterálnej oblasti na oboch sedacích svaloch,
ale najnižšie do línií sedu, aby sa zabránilo možným
komplikáciám. Výplň bola aplikovaná pomocou tenkej
kanyly 18G, množstvo prípravku 100 – 200 ml, symetricky do oboch sedacích svalov (obr. 1).
Na korekciu deformácií a prepadlín na sedacích
svaloch bola výplň aplikovaná pomocou hypodermickej ihly 14G, množstvo prípravku: 30 – 80 ml do oblasti korekcie.
Záver
Hydrofilný gél je vysoko bezpečná a účinná tkanivová
výplň. Dlhotrvajúce účinky gélu boli preukázané.
V poslednom čase vzrástol v oblasti estetickej
medicíny dopyt po korekcii tvaru sedacích svalov.
Vedci a lekári neustále hľadajú nové, menej invazívne, vysoko účinné a bezpečné metódy korekcie
tvaru sedacích svalov. Na tento účel sa roky používali lipografting, lipofilling, polyakrylamidový gél,
Macrolane, kyselina poly-L-mliečna. Čo sa týka
týchto metód, je nutné uviesť, že lipografting a lipofilling nie sú celkom máloinvazívne, pretože si
vyžadujú odber tuku z darcovských oblastí, a preto nie sú vhodné pre chudých pacientov.
Nevýhodou hyalurónových výplní je ich rýchle
vstrebanie a vymiznutie klinických výsledkov. Opakované injekcie kyseliny hyalurónovej majú za následok
deštrukciu mäkkých tkanív. Použitie polyakrylamidového gélu na korekciu kontúr mäkkých tkanív je spojené s rizikom vzniku komplikácií (napr. defragmentácia gélu, migrácia gélu, zápal mäkkých tkanív).
Práve s cieľom minimalizácie dosahu týchto negatívnych faktorov bola vyvinutá výplň mäkkých tkanív
AQUAFILLING, ktorej štruktúra je založená na syntetickom polyamide
C = O H – N
Po zákroku
V čase po zákroku boli u všetkých pacientov pozorované miestne a systémové reakcie. Ôsmi pacienti
(38 %) pozorovali niektoré miestne reakcie. Perifokálny edém a hyperémia trvali 3 – 4 dni u 25 – 30 %
pacientov, mierne bolesti počas 2 dní pociťovalo
20 % pacientov. Podkožné modriny boli pozorované
u 23 % prípadov.
Neskoršie (9 – 12 mesiacov po zákroku) zdĺhavé
kožné komplikácie boli pozorované u jedného pacienta, lokálny zápal mäkkých tkanív sedacích svalov
v mieste aplikácie bol tiež pozorovaný u jedného pacienta.
Záver
Výplň mäkkých tkanív AQUAFILLING je možné považovať za prostriedok na tvarovanie kontúr sedacích
svalov. Tento gél preukázal značnú bezpečnosť a vysokú klinickú účinnosť.
Výhody AQUAFILLINGU spočívajú v jeho vysokej fyzio­
logickej prispôsobivosti vďaka 98 % obsahu fyziologického roztoku a výraznej plasticite založenej
na priestorovej štruktúre. Ďalšou výhodou sú dlhotrvajúce klinické výsledky a len zriedka sa vyskytujúce
nežiaduce pooperačné účinky.
Materiály a metódy
Do výskumu bolo zahrnutých 21 pacientov, ktorí
podstúpili korekciu tvaru sedacích svalov pomocou
AQUAFILLING (telový rad).
Obr. 1. Predoperačné značenie (A) a stav ihneď po zväčšení
sedacích svalov (B) pomocou AQUAFILLING.
27
T l a č o v á
s p r á v a
L&R predstavuje penový obväz Suprasorb® P PU
na Conférence Nationale des Plaies et Cicatrisations (C.P.C.)
Starostlivosť o rany spája: Spoločnosť L&R predstavila svoje
inovácie na C.P.C. v Paríži
Rengsdorf/Viedeň, 19. februára 2013 – Spoločnosť L&R (www.
lohmann-rauscher.com) sa zúčastnila na Conférence Nationale
des Plaies et Cicatrisations (C.P.C.) od 20. do 22. januára 2013.
Vysoko kvalitné prednášky a sympóziá, ako aj dobre známi vystavovatelia zaistili, že prestížne podujatie v Paríži bolo hlavnou
atrakciou pre odborníkov na rany z celého sveta. L&R sa zapája
dnes a denne.
Spoločnosť L&R Francúzsko a L&R International odborníkov informovala na rôznych prednáškach a plagátoch, ako aj na sympóziách
o najnovšom vývoji v koordinácii starostlivosti o rany medzi nemocnicou a ambulantnými zariadeniami.
Suprasorb® P: prvýkrát na medzinárodnej scéne
Tohtoročná konferencia tiež slúžila ako platforma pre uvedenie nového mäkkého PU obväzu Suprasorb® P od firmy L&R, ktorého prispôsobivá štruktúra a mäkká vrstva styku s ranou robí starostlivosť o ranu
komfortnejšou pre pacienta, ako aj pre zdravotníckeho pracovníka.
Ďalšie informácie o Suprasorb® P nájdete na: http://www.lohmannrauscher.com/en/products/wound-care/moist-wound-management/
suprasorb-p.html
Legenda: Medzinárodná premiéra v Paríži: nový PU penový obväz Sup­
rasorb® P s ranovou kontaktnou vrstvou na výstavnom stánku L&R.
Lohmann & Rauscher
Lohmann & Rauscher (L&R) je vedúci medzinárodný dodávateľ
vysoko kvalitných zdravotníckych pomôcok a hygienických výrobkov, orientovaných na budúcnosť – od konvenčných bandáží
po modernú liečbu a ošetrovateľské systémy. Vznikol v r. 1998
spojením dvoch dlho existujúcich rodinných podnikov Lohmann
(založený v r. 1851) a Rauscher (založený v r. 1899). L&R má viac
ako 150-ročnú kvalifikáciu ako spoľahlivý partner a poskytovateľ
riešení pre svojich zákazníkov. So 4 000 zamestnancami, 39 zastúpeniami a podielovými spoločnosťami, ako aj s 30 vybranými
partnermi je L&R prítomný na všetkých dôležitých trhoch po celom
svete a v r. 2012 jeho obrat stúpol na 500 miliónov EUR. Centrály
spoločnosti sa nachádzajú v Rengsdorfe (Nemecko) a vo Viedni
(Rakúsko).
„Suprasorb P – jemné a bezpečné krytie na rany“
NOVÝ
›
mäkké a flexibilné
›
spol’ahlivé pri manažmente exsudátu
›
s perforovanou vrstvou,
ktorá je v kontakte s ranou
Perforovaná vrstva, ktorá prichádza do
kontaktu s ranou, s obzvlášt’ mäkkou
2000039 0113 sk
štruktúrou povrchu, vel’mi jemne pórovitá
FIREMNÉ INFORMÁCIE
XIIl, 3, 2013, DERMA
Lokálna liečba onychomykózy – aktuálny stav
Onychomykóza je najčastejšie infekčné postihnutie nechta. Vo väčšine prípadov je vyvolaná dermatofytmi, zriedkavejšie kvasinkami či
oportúnnymi vláknitými mikromicétami. Najfrekventovanejším vyvolávateľom je dermatofyt Trichophyton rubrum, zriedkavejším je Trichophyton mentagrophytes či iné dermatofyty. Oportúnne mikromicéty
postihujú častejšie dystroficky zmenené nechty (Scopulariopsis brevicaulis, Acremonium, Fusarium, Aspergillus, Scytalidium, Hendersonula). Kvasinkové infekcie sú častejšie na nechtoch rúk, najčastejším vyvolávateľom je Candida albicans.
Odhaduje sa, že onychomykózou je postihnutých temer 10 %
populácie. Vo vyšších vekových skupinách táto prevalencia stúpa,
v populácii nad 60 rokov je to už 20 %, u 70 a viacročných sa
prevalencia blíži k 50 %. Predpokladá sa, že približne 1/3 diabetikov má onychomykózu. Medzi ďalšie rizikové faktory patria aj
predchádzajúce traumatické poškodenie nechta, ochorenie periférnych ciev dolných končatín, športové aktivity, uzavretá obuv,
verejné kúpaliská, telocvične, sauny, poruchy imunity, nedostatočná hygiena nechtov, mykóza na koži nôh.
Neliečené nechty sú neraz rezervoárom infekcie, ktorá sa
môže šíriť na iné časti kožného povrchu. Onychomykózy zhoršujú
kvalitu života nielen z estetického pohľadu, ale obmedzujú mnohé
športové, pracovné, či bežné denné aktivity. Často sú zhrubnuté
nechty v mieste tlaku obuvi sprevádzané aj bolestivosťou. Neliečená hubová infekcia sa môže skomplikovať i bakteriálnou nákazou (erysipelas). Deformované nechty traumatizujú okolité tkanivo, čo je nebezpečné hlavne u diabetikov.
Či sa lekár rozhodne pre systémovú alebo lokálnu liečbu onychomykózy, je ovplyvnené viacerými faktormi.
Jednak je to prezentácia a závažnosť postihnutia nechtov, iné
medikamenty, ktoré pacient užíva, predchádzajúca liečba onychomykózy a jej úspešnosť, preferencia liečby lekárom i pacientom, cena liečiva.
Systémová liečba je účinná, osvedčenými kandidátmi sú terbinafin, itrakonazol a flukonazol. Avšak neraz je obava z nežiaducich vedľajších účinkov týchto liečiv či z liekových interakcií. Pri
terbinafine treba zvýšiť opatrnosť pri súčasnom podávaní tricyklických antidepresív. Pri itrakonazole a flukonazole je nevhodné
súčasné podávanie viacerých liekov (terfenadin, astemizol, mizolastin, cisaprid, chinidin, simvastatin, lovastatin, midazolam, triazolam, pimozid). Zlyhanie systémovej liečby sa očakáva v 25 –
50 % prípadov.
Chemická alebo mechanická abrázia nechtových platničiek
výrazne redukuje fungálnu nálož, zlepšuje penetráciu lokálnych
antimykotík, redukuje diskomfort, má svoje postavenie aj v liečbe
viac rezistentných non-dermatofytových infekcií (Fusarium, Scopulariopsis). S jej pomocou sa výrazne zlepší vzhľad deformovaných nechtov.
Zo zriedkavejších a u nás neštandardných postupov v lokálnej
liečbe sa vposledných rokoch využíva fotodynamická liečba
(PDT),ktorá dokáže navodiť selektívnu deštrukciu dermatofytov
i kvasiniek in vivo aj in vitro. Je však časovo náročná, vyžaduje
viac cyklov, predchádza jej nepraktická predliečba (20 % urea
aplikovaná 10x v oklúzii, potom mechanické odstránenie nechta).
Nie je vhodná pre onychomykózu s poškodením matrix.
Laserová energia dokázala v ostatnom období eliminovať dermatofyty in vitro, problémy boli s liečbou in vivo. Najnovšie sa
uplatnili femtosekundové infračervené titanium sapphire lasery,
ktoré nelineárnymi interakciami s biologickými médiami navodili
hlbší prienik radiácie a tak aj elimináciu hlboko uložených dermatofytov bez poškodenia okolia.
Zabúda sa na „posilnenú“ antifungálnu liečbu, vhodnú najmä na chronické a ťažko liečiteľné onychomykózy. Má dve podoby: BOAT (boosted oral antifungal treatment) a BATT (boosted antifungal topical
treatment). Využíva sa pri nej Sabouraudov dextrózový agar
(SDA),ktorého kúsok sa aplikuje na nechtovú platničku. Využíva sa
pri tom poznatok, že spóry a pokojové elementy húb sú rezistentnejšie na liečbu než aktívne huby. Pomocou SDA sa podporí maturácia
konídií na hýfy a tak sa zvýši účinnosť antimykotík. SDA sa aplikuje
na 1 týždeň pri BATT a na 48 hodín pri BOAT.
Kombinovaná liečba sa hodí pre závažnejšie infekcie. Uplatní
sa pri nej synergická účinnosť liečiv, orálne liečivo dosahuje nech-
tové lôžko krvnou cirkuláciou, lokálne agens penetruje cez nechtovú platničku a je účinné v prevencii reinfekcie.
Lokálna liečba je podľa európskeho konsenzu vhodná pre pacientov, u ktorých je rozsah infekcie menší ako polovica povrchovej plochy nechta, bez postihnutia lunuly. Odhaduje sa, že ¾ pacientov má postihnutých menej ako 75 % povrchu nechta bez
poškodenia matrix. Pre lokálnu liečbu sa rozhodujeme, ak je systémová liečba kontraindikovaná alebo ju odmietne pacient. Je
vhodná na redukciu relapsov a reinfekcie, aj keď bola iniciálna
infekcia úplne vyliečená. Za nevhodné sa považuje aplikovanie antimykotických krémov či roztokov, keďže sa ľahko zmývajú a zotierajú, čo redukuje dodanie liečiva do subunguálneho tkaniva.
Za najvhodnejšie externá sa považujú nechtové laky, pri ktorých
je aktívna substancia v kontakte s nechtovou platničkou. Efekt
takejto liečby pretrváva dlhšie, čo zvyšuje potenciál úspešnosti
terapie. Z najčastejšie používaných antimykotických lakov sú to
5 % amorolfine, 28 % tioconazole a 8 % ciklopirox olamine.
Nový, vo vode rozpustný semisyntetický biopolymér hydroxypropyl chitosan (HPCH) je derivát chitínu, ktorý sa extrahuje
z krabieho panciera, tvorí na povrchu nechta film a spolu s účinnou látkou 8 % ciklopiroxom dosahuje vďaka inovatívnej technológii lepšiu afinitu ku keratínu, lepšiu permeáciu nechtovou platničkou a má jednoduchú aplikáciu. Jeho účinok je fungicídny,
sporicídny aj baktericídny. Možný dôvod väčšej účinnosti vehikula
HPCH ako transportného média pre ciklopirox sa vysvetľuje afinitou HPCH k nechtovej matrix, čo umožňuje tesnejší kontakt a silnú adhéziu HPCH laku ku keratínovému substrátu. Po nanesení
na necht rýchlo zaschne a tvorí neviditeľný filmový povlak, ktorý
je prijateľný aj pre osoby mužského pohlavia. Na základe týchto
predpokladov sa po aplikácii takéhoto antimykotického laku pred
spaním (počas približne 6-hodinového spánku) umožní penetrácia dostatočného množstva ciklopiroxu do nechta ešte pred tým,
ako sa tento vodou zmývateľný lak odstráni umytím pri rannej
hygienickej očiste (sprcha).
V multicentrickej, randomizovanej, trojramennej, placebom
kontrolovanej,zaslepenej, paralelnej štúdii bolo 467 pacientov
s onychomykózou. Štúdia porovnávala inovatívny ciklopirox 8 %
s HPCH verzus referenčný ciklopirox 8 % verzus placebo. Sledovanie bolo počas 48 týždňov liečby + 12 týždňov follow up. Primárnym cieľom štúdie bolo úplné vyliečenie (100 % zdravý
rast nechta a negatívna mykológia) po 48 týždňoch a potvrdenie
po 52 a 60 týždňoch.
Hlavné sekundárne ciele:
– hodnotenie respondentov
(minimálne 90 % zdravý rast nechta a negatívna mykológia)
– rýchlosť rastu zdravého nechta
– hodnotenie bezpečnosti
Úplné vyliečenie dosiahnuté v skupine liečenej inovatívnym
ciklopiroxom 8 % s HPCH bolo po 60 týždňoch vyššie v porovnaní
s referenčným ciklopiroxom 8 % o 119 % (P < 0,05).
V hodnotení respondentov bol inovatívny ciklopirox 8 %
s HPCH úspešnejší v porovnaní s referenčným ciklopiroxom 8 %
po 60 týždňoch o 66 % (P < 0,05).
Inovatívna formula preukázala vyššiu rýchlosť rastu zdravého
nechta a vyššiu lokálnu bezpečnosť (hodnotilo sa sčervenanie,
pálenie, svrbenie, bolesť, ktoré sa objavili 2 – 3x zriedkavejšie
pre novú formulu verzus referenčný ciklopirox). Nevyskytli sa
žiadne systémové vedľajšie účinky.
Záverom štúdie bolo, že inovatívny 8 % ciklopirox s HPCH
hydrolak je účinnejší v liečbe onychomykózy než referenčný ciklopirox lak (1).
Literatúra
1. Baran R, Tosti A, Hartmane I et al. An inovative water-soluble
biopolymer improves efficacy of ciclopirox nail lacquer in the management of onychomycosis. JEADV, 2009 23, (7), 773-781.
Kontaktná adresa:
MUDr. Katarína Poláková, PhD.
Dermatovenerologická ambulancia,
Preventívne centrum OÚSA
Heydukova 10, 812 50 Bratislava
31
XIIl, 3, 2013, DERMA
DIDAKTICKÝ TEST
OVERTE SI VEDOMOSTI
(Na niektoré otázky sú možné viaceré, resp. nijaké odpovede)
1. Impetigo herpetiformis
a) je variant herpes zoster
b) je generalizované
pustulózne ochorenie
c) súvisí
s hypoparatyreoidizmom
d) provokačným faktorom je
gravidita
4. K najzávažnejším nežiaducim
účinkom terapie melanómu
interferónom alfa patria
a) autoimunitná thyreoiditída
b) alopecia
c) hepatotoxicita
d) erythema exsudativum
multiforme
2. Intertrigo
a) je osobitnou formou
nealergickej akútnej
toxickej kontaktnej
dermatitídy
b) je alergickou reakciou
na prítomnosť kvasiniek
c) v oblastiach
intertriginóznych priestorov
sa pozoruje alkalická
hodnota pH kože
d) výskytu predchádza
predovšetkým pôsobenie
trenia
5. Lichen planopilaris
a) je baktériového pôvodu
b) patrí medzi mykotické
infekcie kapilícia
c) sa považuje za variant
lichen planus
d) ide o primárnu jazviacu
alopéciu
3. Ipilimumab
a) je antivirotikum
b) je monoklonálna protilátka
IgG1 namierená proti
CTLA-4 antigénu
c) podáva sa intravenózne
v infúzii
d) osvedčil sa v liečbe
melanómu i s metastázami
6. Ako „stopy v snehu“ sa
označujú zmeny pri
a) alopecia androgenetica
b) pityriasis versicolor
c) dermatitis seborrhoica
capillitii
d) pseudopelade Brocq
7. Sweetov syndróm
charakterizuje
a) horúčka
b) periférna neutrofília
c) artralgia
d) bolestivé erytematózne
zmeny kože
8. Graham-Little syndróm
a) je ložisková jazviaca
alopécia kapilícia
b) ku klinickému obrazu patrí
aj nejazviaca alopécia
v axilách a v pubickej
oblasti
c) je sprevádzaný folikulárnou
keratózou na trupe
a končatinách
d) prejavuje sa cheilitídou
9. Area Celsi je
a) mykotická infekcia
b) forma ekzematidu
c) synonymum alopecia
areata
d) variant seboroickej
dermatitídy
10.Vedľajšími účinkami liečby
biologikami môžu byť
a) ťažké a netypické vírusové,
baktériové a mykotické
infekcie
b) progresívna multifokálna
leukoencefalopatia
c) lymfómy
d) demyelinizujúce ochorenia ©Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc.
LFUK, Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
Správne odpovede:
1b, c, d – 2a, c, d – 3b, c, d – 4a, c, d – 5c, d – 6d – 7a, b, c, d – 8a, b, c – 9c – 10a, b, c, d
Správy z dermatovenerologickej spoločnosti
Na 9. kongrese českých a slovenských dermatovenerológov v Prahe v dňoch 6. – 8. 6. 2013 boli
odovzdané ocenenia slovenským pracovníkom za významný celoživotný prínos pre rozvoj
dermatovenerológie:
1. prof. MUDr. Jozefovi Buchvaldovi, DrSc. – medaila Slovenskej dermatovenerologickej spoločnosti
(vydaná na počesť J. J. Plencka, dermatológa, profesora Trnavskej univerzity 1735 – 1807)
2. MUDr. Anne Doležalovej – čestné členstvo Slovenskej dermatovenerologickej spoločnosti
32
Download

Toto číslo si môžete stiahnút priamo tu