VOLUME /XIV, NUMBER 2, 2014
INTERNATIONAL
INTERDISCIPLINARY JOURNAL
OF DERMATOVENEROLOGY
AND RELATED DISCIPLINES
BRATISLAVA • praha
indexed in slovak national BIBLIOGRAPHY
AND BIBLIOGRAPHIA MEDICA SLOVACA
ISSN: 1335-7360
Zdravotnícka pomôcka vyvinutá na remineralizáciu
a reštrukturalizáciu nechtov postihnutých
malformáciou, lámavosťou a lokálnou bolestivosťou
hydraTácIa nEchTOV
zVýšEnIE PEVnOSTI nEchTOV
38a/2013 SIL_A4, datum vydania: 9/2013
zLEPšEnIE PružnOSTI nEchTOV
zLEPšEnIE VzhĽadu nEchTOV
Júnová 33, 831 01 Bratislava 3, SR
tel.: 02/5920 7320, fax: 02/5920 7384
e-mail: [email protected]
www.csc-pharma.sk
Skrátený návod na použitie: SILILEVO®, lak na nechty
Zloženie: Praslička roľná, metylsulfonylmetán, hydroxypropyl-chitosan,
dietylénglykolmonoetyléter, etanol, voda
Indikácie: na nechty postihnuté malformáciou, lámavosťou a lokálnou
bolestivosťou. Takýto stav nechtov sa často pozoruje u mnohých zápalových
ochorení nechtov, napríklad pri nechtovej psoriáze.
Spôsob použitia: SILILEVO® sa nanáša každý deň na čisté a suché nechty.
Tenká vrstva laku sa nanesie na nechtovú platničku pomocou malého štetca
Spôsob výdaja: Sililevo je zdravotnícka pomôcka, nie je viazaný na lekársky
predpis a nie je hradený zdravotnými poisťovňami
OBSAH
3
8
XlV, 2, 2014, DERMA
Úskalia dermatoskopickej diagnostiky lentigo maligna, in situ melanómu
Pitfalls in dermatoscopic diagnosis of lentigo maligna, in situ melanoma
Minariková, E., Bobrovská, M.
Súčasný pohľad na anafylaktickú reakciu
Current view to anaphylactic reaction
Nemšovská, J., Švecová, D.
13
Pátranie po prameni nákazy Microsporum canis
Searching for source of Microsporum canis infection
Novomeská, A., Šimaljaková, M.
firemnÉ informácie
16
Novinka na rýchlejšiu a účinnejšiu mezoterapiu
z Nemecka
17
Omladenie pokožky a zlepšenie zjazveného tkaniva
18
Onychodystrofia, psoriatická onychodystrofia,
možnosti liečby
Onychodystrophy, psoriatic onychodystrophy, treatment possibilities
Poláková, K.
22
Kolodium forte
23
Lenkideal – vhodný na kompresiu k profylaxii trombózy
24
Chemické peelingy značky Sesderma
27
Náhrada za kortikosteroidy pri nešpecifickom prurite
Kazuistika
25
Kazuistický prípad sklerotizujúceho dendritického
modrého névu
Sclerotizing dendritic blue nevus: a case report
Minariková, E., Bobrovská, M.
OVERTE SI VEDOMOSTI
28
OVERTE SI VEDOMOSTI
Buchvald, J.
Pokyny pre autorov nájdete na www.ederma.sk
1
XlV, 2, 2014, DERMA
DERMA
ČÍSLO 2, ROČNÍK XIV, JÚN 2014
Medzinárodný interdisciplinárny časopis pre dermatovenerológiu a príbuzné odbory.
Časopis Slovenskej laseroterapeutickej spoločnosti.
Prof. MUDr. Jozef BUCHVALD, DrSc.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
DERMA 2/2014
vydavateľka:
Prof. MUDr. Ľudovít DANIHEL, PhD.
Ústav patologickej anatómie LF UK, Bratislava
Prim. MUDr. Hana DUCHKOVÁ, DrSc.
primárka Dermatovenerologického oddelenia
Masarykovej nemocnice, Ústí nad Labem
Doc. MUDr. Jozef FEDELEŠ, CSc.
Klinika plastickej chirurgie LF UK a UN,
Bratislava
MUDr. Marie HAVRÁNKOVÁ
Národný onkologický ústav, Bratislava
Doc. Ing. Jarmila HOJEROVÁ, PhD.
Ústav biotechnológie a potravinárstva, sekcia kozmetológie STU, Bratislava
Prof. MUDr. Jagienka JAUTOVÁ, PhD.
Dermatovenerologická klinika LF UPJŠ, Košice
Doc. RNDr. Daniela KOŠŤÁLOVÁ, CSc.
Farmaceutická fakulta UK, Bratislava
Prof. MUDr. Štefan KRAJČÍK, CSc.
Klinika geriatrie SZU, Bratislava
MUDr. Milena OSUSKÁ
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
Prof. MUDr. Peter PRUŽINEC, CSc.
Odd. klinickej imunológie a alergológie UN,
Bratislava
MUDr. Ružena SOCHOROVÁ, CSc.
Lekárska kozmetika LIFE STYLE,
Bratislava
Prof. MUDr. Viera ŠTVRTINOVÁ, CSc.
II. interná klinika LF UK a UN,
Bratislava
Prof. MUDr. Mária ŠIMALJAKOVÁ, PhD.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
MUDr. Jana ŠRÁMEKOVÁ
1. laserové a dermatokozmetické centrum,
Bratislava
Doc. MUDr. Danka ŠVECOVÁ, PhD.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
Ing. Katarína TRAUBNEROVÁ
Calendula, a. s., Nová Ľubovňa
MUDr. Mária ŽILÍNKOVÁ
Dermatovenerologická klinika SZU, Bratislava
2
Ing. Emília Juračková – SPOBAD
Kalištná 7, 841 07 Bratislava
IČO: 34 301 224
Šéfredaktor: Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc.
Zástupkyňa šéfredaktora: Doc. RNDr. Daniela Košťálová, CSc.
Jazyková redaktorka: Mgr. Elena Stuppacherová
Grafická úprava: Dana Michlíková
Tlač: Ultra Print, s.r.o., Pluhová 49, 831 03 Bratislava
Distribúcia: LK Permanent, spol. s r.o., Hattalova 12, 831 03 Bratislava 3
ISSN: 1335-7360 Evidenčné číslo Ministerstva kultúry SR
EV 1062/08
Odborné príspevky prešli jazykovou korektúrou a recenziou.
Za ich odbornú úroveň a pôvodnosť zodpovedajú autori.
Za obsah a jazykové spracovanie textových i obrazových reklám zodpovedajú ich
objednávatelia. Časopis je distribuovaný bezplatne.
Časopis vychádza štvrťročne a je indexovaný v Slovenskej národnej bibliografii
a v Bibliographia Medica Slovaca.
Náklady na toto číslo časopisu DERMA boli uhradené z príjmov za reklamu, ktorá
je v časopise uverejnená, preto jej objednávateľom vyslovujeme poďakovanie.
Záujemcovia si môžu články pozrieť a stiahnuť od prvého čísla časopisu DERMA 2010
na stránke www.ederma.sk v rubrike Archív.
KREDITY
Odborné publikácie uverejnené v časopise DERMA sú hodnotené redakčnou
radou kreditmi v zmysle poverenia Slovenskej akreditačnej rady pre kontinuálne
medicínske vzdelávanie, n. o. (SACCME). Autori písomne dostanú potvrdenie
o získaní kreditov, ktoré bude podpísané šéfredaktorom časopisu.
Kredity budú priznané v zmysle vyhlášky
MZ SR č. 366/2005 takto:
Odborný článok - hlavný autor 15 kreditov
- spoluautor
10 kreditov
Kredity sa neudeľujú reklamným materiálom.
Atestovaní dermatovenerológovia a lekári zaradení do predatestačnej prípravy
z dermatovenerológie, ktorí časopis nedostávajú, majú možnosť objednať si ho
na adrese vydavateľstva.
Príspevky posielajte na adresu:
Prof. MUDr. Jozef BUCHVALD, DrSc.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN
Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava
e-mail: [email protected], Informácie: Ing. Emília Juračková
mobil: 0911 739 366, [email protected]
Nájdete nás na: www.ederma.sk
XlV, 2, 2014, DERMA
Úskalia dermatoskopickej diagnostiky lentigo
maligna, in situ melanómu
Pitfalls in dermatoscopic diagnosis of lentigo maligna, in situ
melanoma
Minariková, E.1, Bobrovská, M.2
1
Dermatovenerologická klinika JLF UK a UNM v Martine
2
Ústav patologickej anatómie JLF UK a UNM v Martine
Súhrn
Summary
Autori prezentujú grafickou formou narastajúci
počet nových prípadov in situ melanómov od roku
1992 v Ambulancii nádorových ochorení kože
Univerzitnej nemocnice Martin. V 26 histologicky potvrdených prípadoch in situ melanómov ret­
rospektívne hodnotili výskyt ôsmich špecifických
dermatoskopických znakov. Najčastejšie sa dermatoskopicky v léziách in situ melanómov vyskytovali oblasti bez štruktúr. Tento dermatoskopický
znak je často prítomný aj v léziách malígnych melanómov. Literárne odporučené tri dermatoskopické znaky: parciálnu a kompletnú perifolikulovú
pigmentáciu, drobné sivé krúžky a kosodĺžnikové
tvary zistili v menšom zastúpení.
Kľúčové slová: in situ melanóm, dermatoskopické znaky, perifolikulová pigmentácia, kosodĺžnikové tvary, sivé krúžky
Authors present in a graphical form, increasing
number of new in situ melanomas diagnosed
since 1992 in the Skin tumor clinic, University
Hospital in Martin. In 26 histopathologically confirmed in situ melanomas, they retrospectively
assessed the presence of eight specific dermatoscopic features. The most frequent feature,
found by dermatoscopy in in situ melanomas were
structure less areas. This dermatoscopic feature
is also frequently present in malignant melanoma
lesions. In the literature recomended three dermatoscopic features: partial and complete perifollicular pigmentation, grey circles and rhomboid
structures, were found less frequently.
Key words: in situ melanoma, dermatoscopic
features, perifollicular pigmentation, rhomboid
structures, grey circles
Úvod
Lentigo maligna, synonymum „lentiginózny melanóm
na slnku exponovaných miestach“ je in situ melanóm, považovaný za prekurzor malígneho melanómu (2). Je tvorený malígnymi bunkami, ktoré nevykazujú invazívny rast. Diagnóza lentigo maligna nie
je diagnózou lentigo maligna melanómu, obidve lézie
predstavujú dve separátne diagnostické jednotky.
Lentigo maligna sa vyskytuje často u starších ľudí
na slnku exponovaných miestach, na tvári a na predlaktiach. Incidencia jeho evolúcie do lentigo maligna
melanómu je veľmi nízka a u starších pacientov
predstavuje 2,2 % až 5 %. Starší používaný názov
pre lentigo maligna „Hutchinson’s melanotic freckle“, „Hutchinsonova melanotická peha“ je odvodený
od mena Jonathana Hutchinsona (4, 5). Ďalšie literárne používané synonymum pre diagnózu lentigo
maligna je „melanosis circumscripta precancerosa
of Dubreuilh“ (1). Lentigo maligna sa často vyskytuje na slnkom poškodenej koži. Na tvári sa často vyskytuje medzi inými pigmentovými léziami, plochými
seboroickými keratózami, lentigami a solárnymi lentigami. Klinické rozlíšenie týchto lézií voľným okom je
často problematické a niekedy nejednoznačné aj
s použitím dermatoskopie. Tri dermatoskopické
špecifické znaky odporúčané pre diagnózu lentigo
maligna sú:
• parciálna a kompletná perifolikulová pigmentácia,
• drobné sivé krúžky,
• kosodĺžnikové tvary (9, 10, 11, 12).
Jednou z možností určenia presnej diagnózy lentigo
maligna je biopsia a histologické vyšetrenie samotnej
lézie. Liečba lentigo maligna spočíva v chirurgickej exObr. 1. Dermatoskopické prvky v lézii lentigo maligna:
modrobiely závoj (čierna šípka), perifolikulová pigmentácia (červené šípky) a čierne a hnedé globuly (žltá
šípka).
3
XlV, 2, 2014, DERMA
Obr. 2. Dermatoskopické prvky v lézii lentigo maligna:
modrobiely závoj (biele šípky), bodky (žlté šípky)
a nepravidelná pigmentová sieť (červené šípky).
Obr. 3. Dermatoskopické prvky v lézii lentigo maligna:
modrobiely závoj (žltá šípka), svetlohnedé globuly
(čierne šípky) a oblasť bez štruktúr (červená šípka).
cízii s dodržaním chirurgického bezpečnostného
okraja 5 mm do zdravého okolia (7). Lézie lentigo maligna sú často rozsiahle a najmä prítomné na tvári.
V prípade nejednoznačnej diagnózy obrovskej lézie
na tvári je chirurgická excízia často problematická.
V prípade veľkých lézií na tvári je indikovaný chirurgický výkon s použitím kožných lalokov alebo kožných
transplantátov plastickým chirurgom (7). Jednou
z diagnostických možností v prípade obrovských ložísk je aj možnosť „punch biopsie“, kruhovej biopsie
z niekoľkých miest rozsiahlej lézie, kde sa odporúča
priemer kruhovej biopsie na histologické vyšetrenie
od 1 mm do 2 mm (7). Použitie neinvazívnej dermatoskopickej metódy významne pomáha chirurgom
v možnosti presného určenia chirurgického okraja excízie. V posledných rokoch je experimentálne na liečbu rozsiahlych lézií používaná aj lokálna liečba imiquimodovým krémom (6, 8). Ďalšia možnosť liečby
rozsiahlych ložísk, kde sa nedá realizovať štandardný
chirurgický bezpečnostný lem 5 mm a kozmetický
efekt, je liečba žiarením (3). Jazvy po chirurgickom
odstránení lentigo maligna je potrebné pravidelne pacientom kontrolovať jeden- až dvakrát ročne.
Materiál a metodika
Na našom pracovisku sme retrospektívne vyhodnotili 26 dermatoskopických obrazov histologicky verifikovaných diagnóz lentigo maligna, in situ melanómov, ktoré boli diagnostikované v Ústave patologickej
anatómie v Univerzitnej nemocnici Martin v rokoch
2008 až 2012. Na dermatoskopické vyšetrenie
sme použili digitálny celotelový prístroj dermatoskop
Biocam Dermogenius ultra s LED osvetlením a CCD
Graf 1. Graf výskytu nových prípadov in situ melanómov diagnostikovaných v Ambulancii nádorových ochorení kože UNM
od roku 1992 do roku 2012.
4
XlV, 2, 2014, DERMA
kamerou. V dermatoskopickom obraze sme hodnotili výskyt ôsmich dermatoskopických prvkov: bodiek, globúl, pigmentovej siete, oblastí bez štruktúr,
modrobieleho závoja, sivých krúžkov, parciálnej
a kompletnej perifolikulovej pigmentácie a prítomnosti kosodĺžnikových tvarov (obr. 1 – 11). V rámci
retrospektívneho hodnotenia sme vyhodnotili správnosť odporučenej šírky chirurgickej excízie vo vzťahu
k predoperačnému dermatoskopickému nálezu.
Výsledky
V ambulancii nádorových ochorení kože UNM sme
od roku 1992 diagnostikovali spolu 261 prípadov
lentigo maligna, in situ melanómov (graf 1). V uvedenom súbore 26 dermatoskopicky retrospektívne
hodnotených lézií lentigo maligna získaných pred ich
chirurgickým odstránením sme ako najčastejší dermatoskopický znak zistili výskyt oblastí bez štruktúr
(23 %), globúl (14 %), modrobieleho závoja (13 %)
a v rovnakom zastúpení hnedočiernych bodiek
(12 %) a pigmentovej siete (12 %) (graf 2) (obr. 1 –
11). Problematickou je skutočnosť, že tieto štyri
dermatoskopické znaky sú typické a časté aj pre lézie malígnych melanómov. Z literárne odporučených troch špecifických dermatoskopických znakov
pre lentigo maligna sa tieto vyskytovali v menšom
percentuálnom zastúpení ako predchádzajúcich päť
znakov, a to v nasledujúcom poradí:
1.parciálna a kompletná perifolikulová pigmentácia
(10 %),
2.kosodĺžnikový tvar (9 %),
3.drobné sivé krúžky (7 %) (graf 2).
Obr. 4. Dermatoskopické prvky v lézii lentigo maligna: sivé
krúžky (čierna šípka), naznačené kosodĺžnikové tvary
(biele šípky), perifolikulová pigmentácia (červená šípka)
a modrobiely závoj (žltá šípka).
Obr. 5. Dermatoskopické prvky v lézii lentigo maligna:
bodky (čierne šípky), oblasť bez štruktúr (červená šípka),
perifolikulová pigmentácia (žltá šípka), kosodĺžnikový tvar
(zelená šípka).
Graf 2. Graf výskytu jednotlivých dermatoskopických znakov v 26 prípadoch histologicky potvrdených lézií lentigo maligna.
5
XlV, 2, 2014, DERMA
Obr. 6. Dermatoskopické prvky v lézii lentigo maligna:
oblasť bez štruktúr (žltá šípka) a drobné sivé krúžky
na periférii lézie (červené šípky).
Obr. 7. Dermatoskopické prvky v lézii lentigo maligna:
oblasť bez štruktúr (biela šípka), modrobiely závoj (žltá
šípka), kosodĺžnikový tvar (červená šípka) a drobné sivé
krúžky (zelené šípky).
Obr. 8. Dermatoskopické prvky v lézii lentigo maligna:
veľké kosodĺžnikové tvary (červené šípky), bodky (žlté
šípky) a oblasť bez dermatoskopických štruktúr (čierna
šípka).
6
Drobné sivé krúžky sa často vyskytovali len na periférii lézií a bez použitia väčšieho zväčšenia boli ľahko prehliadnuteľné, zatiaľ čo kosodĺžnikové tvary
mali niekedy rozdielne veľký priemer (obr. 3, 6, 7).
V prípade výskytu malých kosodĺžnikov sme mali
problém odlíšiť tieto od väčších okrúhlych perifolikulových pigmentácií (obr. 4, 5, 8, 9). Parciálna
a kompletná, okrúhla pigmentácia okolo folikulov sa
vyskytovala častejšie v asymetrickom a menej často
v symetrickom usporiadaní (obr. 1, 4, 5, 9). Na základe predoperačného dermatoskopického vyšetrenia sme správny 5 mm chirurgický bezpečnostný
lem odporučili v 15 prípadoch z 26 následne histologicky potvrdených diagnóz lentigo maligna. V 11
prípadoch lentigo maligna sme na základe dermatoskopického vyšetrenia a podozrenia aj na diagnózu
malígneho melanómu odporučili až 10 mm bezpečnostný chirurgický lem, s ktorým pacienti súhlasili.
Diagnostikovaní pacienti s léziami lentigo maligna sú
po chirurgickej liečbe naďalej pravidelne sledovaní
dvakrát ročne v Ambulancii nádorových ochorení
kože UNM alebo u spádových dermatológov.
Diskusia
Klinické rozpoznanie včasného štádia lentigo maligna
je veľmi náročné aj pre skúseného dermatológa. Diferenciálne diagnosticky treba zvažovať okrem diagnózy včasných malígnych melanómov aj diagnózu
solárneho lentiga, včasných lézií seboroických keratóz, pigmentovej aktinickej keratózy a pigmentového
névu (9, 11). Neinvazívne dermatoskopické vyšetrenie zlepšuje presnosť stanovenia včasných a pokročilých štádií lentigo maligna, ale vyžaduje dlhoročné
praktické skúsenosti práce s dermatoskopom a dokonalé ovládanie problematiky dermatoskopických
znakov, vyskytujúcich sa v rôznych melanocytových
léziách včítane melanómu (10). Presnosť dermatoskopickej metódy sa zvyšuje s počtom vyšetrených
lézií, s rozsahom spektra pigmentových lézií a s použitím spätnej väzby na histologický nález. V prípade
nejednoznačných klinických a dermatoskopických nálezov je vždy vhodná interdisciplinárna konzultácia
s histopatológom.
Nesprávne a problematicky diagnostikované
môžu byť napríklad lézie lentigo maligna, kde je histologicky prítomný dominantný nález in situ komponenty v teréne už rozvinutého lentigo maligna melanómu alebo v teréne pigmentového névu (obr.
12). Výskyt viacerých špecifických dermatoskopických prvkov môže viesť k ich sťaženej interpretácii
a k problémom v odlíšení lentigo maligna od lentigo
maligna melanómu. Na základe našich výsledkov
hodnotíme dermatoskopické vyšetrovanie lézií lentigo maligna za veľmi náročné a vyžadujúce dlhoročné praktické skúsenosti s prácou s dermatoskopom a s nutnosťou korelácie nálezov so záverom
histológie.
XlV, 2, 2014, DERMA
Obr. 10. Dermatoskopické prvky v lézii lentigo maligna:
Obr. 9. Dermatoskopické prvky v lézii lentigo maligna:
bodky (čierne šípky), modrobiely závoj (červená šípka)
oblasť bez dermatoskopických štruktúr (čierna šípka),
a globuly (žlté šípky).
perifolikulová pigmentácia (červená šípka) a kosodĺžnikový tvar (žlté šípky).
Literatúra
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dubreuilh MW. De la melanose circonscrite
precancereuse. Ann Dermatol Syphil 1912;
3:129, 205.
Green A, Little JH, Weedon D. „The diagnosis of
Hutchinson’s melanotic freckle (lentigo maligna) in
Queensland“. Pathology, 1989,15 (1): 33–5.
Hedblad, Mari-Anne, Mallbris Lotus. „Grenz ray
treatment of lentigo maligna and early lentigo
maligna melanoma“. J Am Acad Dermatol
2012;67:60-8.
Hutchinson J. Notes on the cancerous process
and on new growths in general. Arch Surg
(London) 1890; 2:83.
Hutchinson J. Senile freckle with deep staining
– a superficial epithelioma of the cheek. Archives
of Surgery, London, 1892, 3: 159.
Junkins-Hopkins, Jacqueline M.. Imiquimod use in
the treatment of lentigo maligna, J Am Acad
Dermatol 2009;61:865-7.
McKenna JK, Florell SR, Goldman GD, Bowen
GM. „Lentigo maligna/lentigo maligna melanoma:
current state of diagnosis and treatment“.
Dermatol Surg, 2006, 32 (4): 493–504.
Powell, A. M. „Imiquimod and lentigo maligna:
a search for prognostic features in a clinicopathological study with long-term follow-up“. Br J
Dermatol , 2009; 160(5): 994-8
Schiffner et al. Improvement of early recognition
of lentigo maligna using dermatoscopy. J Am
Acad Dermatol January 2000, 42,25-32
Stante et al. Dermoscopy for early detection
o facial lentigo maligna. British Journal of dermatology, 2005, 152, 361-364
Stolz et al. Dermatoscopy for Facial Pigmented
Skin Lesions. Clinics in Dermatology, 2002, 20,
276-278
Tanaka M. Key points in dermoscopic differentiation between lentigo maligna and solar lentigo. –
J Dermatol, 2011; 38(1): 53-8
Obr. 11. Dermatoskopický obraz s nálezom
sivých krúžkov
na periférii lézie
(čierne šípky) a oblasti
bez štruktúr (červená
šípka) lézie histologicky verifikovanej ako
lentigo maligna
melanóm s dominantnou komponentou in
situ zložky.
Obr. 12. Histologický obraz in situ melanómu v teréne
névu (farbenie HE, zväčšenie 100x).
Kontaktná adresa
Doc. MUDr. Eva Minariková, PhD.
Dermatovener. klinika JLF UK a UNM
Kollárova 2, 036 59 Martin
[email protected]
7
XlV, 2, 2014, DERMA
Súčasný pohľad na anafylaktickú reakciu
Current view to anaphylactic reaction
Nemšovská, J., Švecová, D.
Dermatovenerologická klinika LF UK a UN Bratislava
SÚHRN
Anafylaktická reakcia je akútna, potenciálne fatálna, multiorgánová alebo multisystémová alergická
reakcia, mediovaná IgE protilátkami. Reakcie vyvolané neimunologickými mechanizmami, prípadne
reakcie mediované iným typom protilátok sa označujú ako anafylaktoidné. Klinicky môžu mať anafylaktické a anafylaktoidné reakcie identický priebeh
a ich terapia je rovnaká. Zahŕňa farmakoterapiu,
oxygenoterapiu a udržanie vitálnych funkcií. Liekom prvej voľby je adrenalín. Základom prevencie
anafylaktickej reakcie je eliminácia kontaktu s vyvolávajúcou látkou (alergénom alebo spúšťačom).
Kľúčové slová: anafylaktická reakcia, adrenalín, prevencia
Úvod
Anafylaktická reakcia (anafylaxia) je akútna, poten­
ciálne fatálna, multiorgánová alebo multisystémová
alergická reakcia, ktorá je mediovaná IgE protilátkami. Vzniká na podklade I. typu imunopatologickej reakcie podľa Coombsa a Gella. Najťažšou formou
anafylaktickej reakcie je anafylaktický šok. Reakcie
vyvolané neimunologickými mechanizmami, prípadne mediované iným typom protilátok (napr. protilátkami triedy IgG), anafylatoxínmi, imunokomplexami
a pod. sa označujú ako reakcie anafylaktoidné. Klinicky môžu mať anafylaktické a anafylaktoidné reakcie identický priebeh a ich terapia je rovnaká. Oba
typy reakcií prebiehajú po rovnakej efektorovej dráhe, ale rozdielny je spôsob aktivácie mastocytov
a bazofilov (1, 2).
Epidemiológia
Presná frekvencia výskytu anafylaktických reakcií
v populácii nie je známa. Podľa veľkej retrospektívnej
štúdie realizovanej Panesarom et al. z roku 2013
sa incidencia anafylaxie v Európe pohybuje okolo 1,5
– 7,9 % na 100 000 obyvateľov za rok. Asi 0,3 %
európskej populácie prekoná anafylaktickú reakciu
aspoň jedenkrát za život. Anafylaxia sa ako príčina
úmrtia v tejto štúdii udáva v menej ako 0,0001 %
(3). Rozdiely medzi pohlaviami a rasové rozdiely sa
doteraz nezistili. Za rizikový faktor anafylaxie sa považuje zvýšená bazálna koncentrácia tryptázy v sére.
Riziko stúpa už s mierne zvýšenými hodnotami (nad
11,4 µg/l), nemusí ísť o systémovú mastocytózu
(hodnoty nad 20 µg/l), hoci často práve anafylaktic8
SUMMARY
Anaphylactic reaction is an acute, multiorgan or
multisystemic allergic reaction potentially mortal,
mediated by IgE antibodies. Anaphylactoid reactions are mediated by nonimmunological mechanisms or by other type of antibodies than IgE.
Clinical picture of both anaphylactic and anaphylactoid reactions is similar and also the therapy
of both is the same. The therapy consists of pharmacotherapy, oxygen therapy and management
of vital functions. Adrenalin is a drug of first choice. Preventive measures include elimination of
the allergen or trigger.
Key words: anaphylactic reaction, adrenaline
(epinephrine), prophylaxis
ké reakcie bývajú prvým indikačným markerom upozorňujúcim na toto ochorenie (4, 5).
Etiopatogenéza
Anafylaktické (IgE mediované) reakcie bývajú najčastejšie vyvolané liekmi, potravinami, hmyzím jedom,
diagnostickými a terapeutickými alergénovými extraktmi (používanými pri in vivo testovaní a alergénovej imonoterapii) a latexom. Z liekov sú najčastejšou
príčinou NSA (nesteroidné antireumatiká) a antibiotiká (hlavne β-laktámové). Z potravín sú to najmä
mlieko a vajíčka u detí, orechy, oriešky, ryby a iné
plody mora u dospelých. Niekedy býva kofaktorom
psychická a fyzická záťaž, prípadne súčasné požitie
alkoholu. Tieto látky pravdepodobne urýchľujú vstup
alergénu do cirkulácie (8).
Reakcia je sprostredkovaná masívnym uvoľnením mediátorov z mastocytov a bazofilov v efektorovej fáze alergickej reakcie, ktorej predchádza fáza
senzibilizácie. Imunologickým mechanizmom je interakcia medzi špecifickými protilátkami triedy IgE
a spúšťačom (alergénom). IgE protilátky sú na membráne mastocytov a bazofilov naviazané svojím Fc-fragmentom a po premostení dvoch IgE molekúl
alergénom vznikajú zmeny v membráne a cytoplazme buniek, ktoré majú za následok uvoľnenie
primárnych, v granulách uložených mediátorov (histamín, tryptáza, heparín, chymáza a ďalšie) a novosyntézu sekundárnych mediátorov z membránových
lipidov (deriváty kyseliny arachidónovej).
Anafylaktoidné reakcie vznikajú mechanizmami
nezávislými od IgE protilátok. Môžu byť mediované
XlV, 2, 2014, DERMA
anafylatoxínmi, ktoré vznikajú aktiváciou komplementu a koagulačného systému. Vznik imunokomplexov môže indukovať podanie transfúzie, séra, intravenóznych imunoglobulínov.
Za priamu degranuláciu mastocytov a bazofilov
sú zodpovedné tzv. histaminoliberátory. Najčastejšie sú to lieky a hypertonické roztoky ako opiáty,
myo­relaxanciá, jódové kontrastné látky a pod.
Anafylaktoidnú reakciu môžu vyprovokovať aj potraviny s vysokým obsahom histamínu, alebo látky uvoľňujúce histamín (konzervačné a antioxidačné látky).
Podobné prejavy vznikajú pri tzv. histamínovej intolerancii, keď je u pacienta znížená hladina alebo funkčná aktivita diaminooxidázy (DAO), enzýmu, ktorý sa
podieľa na degradácii histamínu.
Pri anafylaxii indukovanej fyzickou námahou (EIA;
Exercise Induced Anaphylaxis) sa symptómy u toho
istého jedinca nedajú vyvolať vždy tou istou intenzitou a formou záťaže. Predpokladá sa aj spoluúčasť
iných faktorov (konzumácia určitých potravín, užitie
NSA). EIA závislá od jedla (FDEIA; Food Dependent
Exercise Induced Anaphylaxis) sa vyskytuje pri
aerób­nej záťaži po najedení. Najčastejšou provokujúcou činnosťou býva beh v kombinácii s konzumáciou potravín, ako sú obilniny, orechy, koreniny. Postihnutí jedinci pritom netrpia na bežné prejavy
potravinovej precitlivenosti.
Nesteroidné antireumatiká (NSA) vrátane kyseliny acetylosalicylovej môžu spôsobovať okrem reakcií
IgE mediovaných aj reakcie anafylaktoidné, a to
prostredníctvom inhibície cyklooxygenázy (COX)
s následne zvýšenou tvorbou leukotriénov.
Patogenéza idiopatickej anafylaxie nie je doteraz
objasnená. Uvažuje sa o autoimunitnej aktivácii
mastocytov autológnymi protilátkami, o nekontrolovanom uvoľňovaní mediátorov, o nekontrolovanej aktivácii lymfocytov a periférnych mononukleárov alebo o poruche regulácie faktorov uvoľňujúcich
a inhibujúcich histamín (1).
Klinický obraz
Klinický obraz anafylaktickej reakcie závisí od typu
alergénu, spôsobu a miesta jeho vstupu do organizmu a od stupňa senzibilizácie pacienta. Väčšinou sa
klinické prejavy vyvíjajú 5 – 30 minút po kontakte so
spúšťačom, ale môžu sa prejaviť aj v priebehu niekoľkých hodín (často pri acetylosalicylovej kyseline).
Riziko reakcie je tým väčšie, čím rýchlejšie sa
po kontakte s alergénom reakcia rozvinie. Bývajú
postihnuté viaceré orgánové systémy, a to v rôznej
kombinácii. Koža a sliznice (pruritus, erytém, exantém, urtiky, edém), respiračný systém (rhinitis, dyspnoe, stridor, kašeľ, astmatický záchvat), gastrointestinálny systém (bolesti brucha, nauzea, vracanie,
hnačky), kardiovaskulárny systém (opresie na hrudníku, bledosť, cyanóza, studený pot, hypotenzia, tachykardia, arytmia), urogenitálny systém (renálna
kolika, spazmy maternice, spazmy močového mechúra), nervový systém (strach, nepokoj, zmätenosť, bolesti hlavy, porucha vedomia), očné príznaky
(konjunktivitída).
Diagnostika
Diagnostika anafylaxie v akútnej fáze býva zvyčajne
bezproblémová. Niekedy je diferenciálne diagnosticky potrebné vylúčiť synkopu z iných príčin, hypoglykémiu, infarkt myokardu, pľúcnu embóliu, hereditárny angioedém, prípadne úzkostnú reakciu.
V sporných prípadoch môže pomôcť stanovenie hladiny sérovej tryptázy. Tryptáza je jednou z najvýznamnejších proteáz mastocytov a do krvného
obehu sa uvoľňuje po ich aktivácii. Na rozdiel od histamínu je však uvoľňovaná a odbúravaná pomalšie,
preto je považovaná za vhodný marker anafylatickej
reakcie. Najvyššiu koncentráciu dosahuje 15 – 120
min. po alergickej reakcii, k východiskovým hodnotám sa vracia po 12 – 24 h. Prvý odber je vhodné
realizovať 15 min. – 2 h od rozvoja reakcie, druhý
odber za 12 – 24 h.
Sampson et al. (2006) vypracovali tzv. klinické
kritériá na stanovenie diagnózy anafylaxie.
Na stanovenie diagnózy musí byť splnené jedno
z nasledujúcich troch kritérií:
1.Akútny začiatok ťažkostí (minúty až hodiny) spolu
s kožnými a/alebo slizničnými prejavmi (urtikária, generalizovaný pruritus/erytém, edém/pruritus pier, jazyka, uvuly)
A: sťažené dýchanie (dyspnoe, stridor, broncho­
spazmus, redukované PEF [Peak expiratory flow
– vrcholový expiračný pretok vzduchu])
ALEBO: znížený TK a/alebo asociované symptómy (hypotonia, synkopa)
2.Dva alebo viac z nasledujúcich symptómov vzniknutých po expozícii pre pacienta známym alergénom:
a) ťažká alergická reakcia v anamnéze
b) kožné a/alebo slizničné prejavy (urtikária, generalizovaný pruritus/erytém, edém/pruritus pier, jazyka, uvuly)
c) sťažené dýchanie (dyspnoe, stridor, bronchospazmus, redukované PEF)
d) znížený TK a/alebo asociované symptómy
(hypotonia, synkopa)
e) pri podozrení na potravinovú alergiu: gastrointestinálne symptómy (kŕčovité bolesti brucha, vomitus)
3.Hypotenzia po expozícii pre pacienta známym
alergénom (minúty až hodiny)
dospelí: systolický TK < 100 mm Hg alebo zníženie systolického TK o 30 % od jeho bazálnej hodnoty
deti: nízky systolický TK (vekovo špecifický: systolický TK < 70 mm Hg u detí vo veku 1 mesiac – 1
rok, < 70 mm Hg + [2 x vek] u detí vo veku 1 –
9
XlV, 2, 2014, DERMA
10 rokov, < 90 mm Hg u detí vo veku 11 – 17
rokov) alebo zníženie systolického TK o 30 %
od jeho bazálnej hodnoty (6).
Diagnostika vyvolávajúcej príčiny sa realizuje
po zvládnutí akútneho stavu, s odstupom 6 týždňov
po reakcii. Na prvom mieste je vždy dôkladná anamnéza. V ďalšom diagnostickom postupe sú to in vivo
testy (eliminačné, epikutánne, prick, intrakutánne,
expozičné) a in vitro testy. Z in vitro metodík sa najčastejšie využíva stanovenie hladiny špecifických IgE
protilátok proti jednotlivým alergénom. Komponentová diagnostika deteguje špecifické IgE protilátky
proti jednotlivým molekulám alergénu, má tak vyššiu
špecificitu ako vyšetrenie špecifických IgE protilátok
proti klinickým alergénom (extraktom). Test aktivácie bazofilov je alternatívnou metódou pre diagnostiku IgE sprostredkovanej alergickej reakcie. Za pomoci prietokovej cytometrie sa deteguje množstvo
bazofilov aktivovaných príslušným alergénom, čo sa
prejaví expresiou aktivačného znaku (CD 63) na povrchu týchto buniek.
V budúcnosti by malo pri diagnostike vyvolávateľa
pomôcť stanovenie hladiny uvoľnených mediátorov
testom CAST-ELISA (Cellular Allergy Stimulation
Test). Z ďalších metodík je to lymfocyto-transformačný test a novší test aktivácie lymfocytov (expresia aktivačného znaku CD 69) s využitím prietokovej
cytometrie. Pri podozrení na histamínovú intoleranciu sa vyšetruje hladina a funkcia diaminooxidázy (7,
18, 19).
Liečba
Terapia anafylaxie sa skladá z predlekárskej prvej pomoci, lekárskej ambulantnej starostlivosti a nemocničnej starostlivosti. Postup pri akútnom ošetrení
anafylaktickej a anafylaktoidnej reakcie je totožný.
Predlekárska prvá pomoc môže byť laická alebo
zdravotnícka. V oboch prípadoch spočíva v udržiavaní vitálnych funkcií. Pacienta v šoku treba uložiť
do Trendelenburgovej polohy, zakloniť mu hlavu,
uvoľniť dýchacie cesty a brániť podchladeniu. V prípade parenterálneho vstupu alergénu spomaliť jeho
vstrebávanie chladením miesta vpichu a podľa možnosti zaškrtiť (končatinu) nad miestom prieniku. Ak
pacient v minulosti prekonal anafylaktickú reakciu
a je vybavený pohotovostným balíčkom, použijú sa
lieky podľa návodu. V prípade potreby treba začať
kardiopulmonálnu resuscitáciu podľa pravidiel prvej
pomoci.
Lekársku ambulantnú starostlivosť predstavuje
farmakoterapia, oxygenoterapia a udržanie vitálnych funkcií.
1.Liekom prvej voľby je adrenalín (Adrenalin Léčiva
amp), ktorý sa podáva subkutánne alebo intramuskulárne v dávke 0,2 – 0,5 mg (0,2 – 0,5 ml,
v 1 ml je 1 mg adrenalínu). Túto dávku možno
podľa stavu opakovať každých 10 – 15 minút,
10
maximálna jednotlivá dávka je 1 mg. Adrenalín je
vhodné podať, aj keď sa symptómy spočiatku nejavia ako život ohrozujúce. Ako prvá pomoc,
vzhľadom na jednoduchú manipuláciu, môže byť
použitý aj adrenalínový autoinjektor (Jext 300
µg, EpiPen 0,3 mg). Adrenalín má vazokonstrikčné, bronchodilatačné a pozitívne inotropné účinky. Pri parenterálnom vstupe alergénu do organizmu možno adrenalín aplikovať aj do okolia
prieniku. Deťom sa podáva 0,1 mg na 10 kg
váhy. Ak pacient nereaguje na opakované subkutánne, prípadne intramuskulárne podanie, možno adrenalín aplikovať intravenózne v riedení 1 :
100 000 = 5 ml adrenalínu/500 ml fyziologického roztoku rýchlosťou 20 kvapiek za minútu.
Rýchlosť možno podľa potreby zvýšiť na 40 –
200 kvapiek za minútu. Pri intravenóznom podaní je nevyhnutné monitorovanie srdcovej funkcie.
Intravenózny bolus adrenalínu nesmie byť podaný
pacientovi, ktorý je v bezvedomí. Jeho podanie
zvyšuje riziko arytmie a kardiálnej ischémie.
2.Veľmi dôležitá je kanylácia periférnej žily. Pri zlyhávaní obehu, za kontroly krvného tlaku, je potrebné doplnenie cirkulujúceho objemu. Najčastejšie sa podávajú kryštaloidy (fyziologický roztok)
v dávke 20 – 30 ml/kg za prvú hodinu.
3.Antihistaminiká by v prípade systémovej anafylaxie mali byť podané intramuskulárne, alebo lepšie intravenózne. Najčastejšie sa aplikuje bisulepín (Dithiaden) v dávke 1 mg (= 2 ml),
do maximálnej dennej dávky 8 mg. U detí v jednotlivej dávke 0,5 mg do maximálnej dennej dávky 3 mg u detí do 6 rokov a do maximálnej dennej
dávky 6 mg u detí starších.
4.Napriek tomu, že kortikosteroidy majú význam
v liečbe neskorej fázy reakcie, odporúča sa ich
skoré intravenózne podanie. Hydrokortizón (Hydrocortison) v dávke 200 – 300 mg, metylprenizolón (Solu-Medrol) v dávke 40 mg. Pri ťažkom
šokovom stave sa podáva kontinuálna infúzia
(hydrokortizón 50 – 150 mg/kg/24 h, metylprenizolón 500 – 2000 mg/24 h).
5.Pri hypoxii a/alebo dušnosti je nutná inhalácia
kyslíka.
6.V prípade bronchiálnej obštrukcie aplikácia inhalačného beta-2-mimetika napr. salbutamolu (Ventolin), 4 vdychy opakovane 2- až 3-krát každých
10 – 20 minút, prípadne intravenózne podanie
aminofylínu (Syntophyllin) v dávke 5mg/kg
do maximálnej dennej dávky 20 – 25 mg/kg.
7.Pri zlyhávaní vitálnych funkcií začatie kardiopulmonálnej resuscitácie. 30 kompresií hrudníka
(frekvencia cca 100/minútu = takmer 2 stlačenia za sekundu, 4 – 5 cm do hĺbky) sa strieda s 2
vdychmi (dĺžka vdychu cca 1 sekunda, objem
normálneho dýchania). Pauzy medzi kompresiami a vdychmi majú byť minimálne.
XlV, 2, 2014, DERMA
Nemocničná starostlivosť je nutná v prípade neúspešnosti liečby. Je potrebné zabezpečiť rýchly
prevoz pacienta v sprievode lekára na oddelenie
ARO alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti. Aj
v prípade úspešného zvládnutia šokového stavu je
nutná 24-hodinová hospitalizácia s cieľom observácie pacienta na lôžkovom oddelení. (8, 9, 10, 11,
12).
Prevencia
Základom prevencie anafylaktickej reakcie je eliminácia kontaktu s vyvolávajúcim alergénom alebo
spúšťačom, čo však predpokladá, že vyvolávajúcu
príčinu sa podarilo identifikovať. V takom prípade je
potrebné pacientovi vysvetliť podstatu jeho ochorenia a poučiť ho o nutnosti na maximálnu možnú mieru obmedziť a ideálne celkom vylúčiť kontakt s príslušným alergénom/spúšťačom. V praxi sa však
pomerne ťažko predchádza kontaktu s určitými alergénmi (potravinové alergény, bodnutie hmyzom
a pod.), prípadne zdroj alergénu nie je známy. Navyše treba rátať aj s možnosťou skrížených reakcií.
V takýchto prípadoch sa do popredia dostávajú
iné liečebné postupy, v popredí ktorých stojí alergénová imunoterapia, ktorá predstavuje vysoko efektívny liečebno-profylaktický postup. Vitálnou indikáciou na takýto postup je anafylaxia vyvolaná bodnutím
blanokrídlym hmyzom. Pri ponámahovej postprandiálnej anafylaxii (FDEIA) sa pacient musí vyhýbať fyzickej námahe niekoľko hodín po jedle (4 – 6 hodín).
V prípade stanovenia kauzálneho potravinového
alergénu je účinnejšou prevenciou vynechanie stravy obsahujúcej alergén pred záťažou (13). V rámci
preventívnych opatrení, v prípadoch, keď je to možné, je vhodné v liečbe vynechať betablokátory a inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu. Betablokátory ako látky inhibujúce beta-adrenergné
receptory zvyšujú pohotovosť bazofilov a mastocytov k degranulácii a obmedzujú účinok protišokovej
terapie β-mimetikami. Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu bránia odbúravaniu bradykinínu,
ako aj kompenzačnej mobilizácii angiotenzínu II počas anafylaxie.
V niektorých prípadoch je nevyhnutná dlhodobá
preventívna terapia antihistaminikami, pri potravinovej alergii spolu s perorálnymi kromonmi. Pri rizikových diagnostických a terapeutických výkonoch (podanie jódových kontrastných látok, lokálnych alebo
celkových anestetík) s podozrením na možný vznik
anafylaxie je vhodná premedikácia. Existuje viacero
protokolov, ako postupovať v takýchto situáciách.
Väčšina protokolov obsahuje premedikáciu kortikosteroidmi a antihistaminikami, prípadne postupné
zvyšovanie rizikovej medikácie v priebehu niekoľkých
hodín až dní, tzv. rýchla desenzibilizácia (nezamieňať
s alergénovou imunoterapiou). Desenzibilizácia
umožňuje navodiť stav dočasnej klinickej neschop-
nosti odpovedať na liekové antigény. Dodnes nie sú
známe celulárne ani molekulárne mechanizmy inhibície (14).
Pacienti s vysokým rizikom opakovanej anafylaxie
by mali byť vybavení balíčkom prvej pomoci (pohotovostným balíčkom). Balíček by mal obsahovať adrenalínový autoinjektor (Jext, EpiPen), druhogeneračné antihistaminikum (levocetirizin, desloratadin – 2
tbl.), kortikosteroid (prednizón 2 tbl. á 20 mg, spolu
40 mg) a rýchlo účinkujúce inhalačné beta-sympatomimetikum (salbutamol). Tablety možno pre rýchlejší účinok rozhrýzť a prehltnúť.
Adrenalínový autoinjektor je pružinové, tlakom
aktivované pero, ktoré obsahuje jednu dávku adrenalínu. Pre dospelých je to Jext 300 µg alebo EpiPen 0,3 mg, pre deti do 30 kg Jext 150 µg, EpiPen
0,15 mg. Pri váhe pacienta nad 90 kg by mal pohotovostný balíček obsahovať perá dve. Aplikácia je
jednoduchá. O spôsobe použitia autoinjektora je pacient poučený lekárom (k dispozícii sú nácvikové
perá) a toto poučenie by malo byť vykonávané opakovane. Pacient nosí pri sebe kartičku s návodom
aplikácie a doklad alergika s jasným vyznačením
alergie.
Až u 16 % pacientov je na zvládnutie situácie
do príchodu lekárskej pomoci nevyhnutná aplikácia
dvoch autoinjektorov (druhé pero sa aplikuje s odstupom 10 – 15 minút). Vzhľadom na to sa v súčasnosti odporúča vybavenie pohotovostného balíčka dvomi perami u tých pacientov, ktorí už
prekonali anafylaktickú reakciu ťažkého stupňa,
majú komorbidity, ako je astma, prípadne sa u nich
dokázal výskyt špecifických IgE protilátok proti rizikovým molekulám alergénov, vyšetrených komponentovou diagnostikou.
Každý klinický alergén môže mať niekoľko konkrétnych molekúl, proti ktorým sa môžu tvoriť špecifické IgE protilátky. Označenie jednotlivých molekúl
vychádza z taxonomickej príslušnosti zdroja, respektíve z binominálneho názvoslovia používaného pri
rastlinách a živočíchoch a arabského čísla. Napríklad pri arašidoch (podzemnici olejnej) sú alergény
označované ako Ara h z latinského názvu Arachis
hypogaea. V našich oblastiach najčastejšie sa vyskytujúca precitlivenosť na Ara h8 je zodpovedná
za orálny alergický syndróm. Pri dôkaze špecifických
IgE protilátok proti molekulám Ara h1 (zásobný proteín vicilínovej skupiny), Ara h2 (termostabilný
konglycínový zásobný proteín, silný anafylaktogén)
a Ara h3 (glycinín) hrozí naopak vysoké riziko závažných anafylaktických reakcií.
ZÁVER
Anafylaktická reakcia je stav, ktorý sa môže končiť
letálne. Riziko úmrtia je tým väčšie, čím rýchlejšie
sa reakcia po kontakte so spúšťačom rozvinie.
Rýchlosť a kvalita poskytnutej liečby čiastočne toto
11
XlV, 2, 2014, DERMA
riziko limitujú (9). Rozhodujúcim faktorom je včasná
aplikácia adrenalínu ako lieku prvej voľby. Adrenalínové autoinjektory, ktoré predstavujú rýchlu a jednoduchú možnosť aplikácie adrenalínu, by sa tak
mali stať súčasťou vybavenia pohotovostných skriniek každého ambulantného lekára.
Literatúra
1.
Hrubiško M a kol. Alergológia. Martin, Osveta
2003, 518s.
Lieberman P. Anaphylaxis and Anaphylactoid
Reactions. Middleton: Allergy: Principles and
practice. Mosby 1998, 1079-1092.
Panesar SS, Nwaru BI, Hickstein L et al. The
epidemiology of anaphylaxis in Europe: protocol
for a systemic review. Clin Transl Allergy 2013;
3:9.
Bonnadona P, Zannoti R, Müller U. Mastocytosis
and hymenoptera venom allergy. J Allergy Clin
Immunol 2010; 7:61-67.
Metcalfe DD, Schwartz LB. Assessing anaphylactic risk? Consider mast cell clonality. J Allergy Clin
Immunol 2009; 123:687-688.
Sampson HA, Munoz-Furlong AI, Campbell RL et
al. Second symposium on the definition and
management of anaphylaxis: summary report –
Second National Institute of Allergy and Infectiosus Disease / Food Allergy and Anaphylaxis
Network symposium. J Allergy Clin Immunol
2006; 117:391-397.
Potter PC. Clinical indications and interpretations
of the CAST. Curr All Clin Immunol 2006; 1:1417.
Češka R, Dítě P, Štulc V a kol. Interna. Praha,
Triton 2010, 855s.
Vít P. Anafylaktická reakce. Doporučené postupy
pro praktické lékaře, http://www.csaki.cz/
dokumenty/anafylaxe pdf.
Resuscitation Council UK. Emergency treatment
of anaphylactic reactions. Guidelines for healthcare providers. http//www.resus.org.uk/pages/
reaction.pdf.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Muraro A, Roberts G, Clark A et al; for theEACCI
Task Force on Anaphylaxis in Children. The
management of anaphylaxis in childhood: a position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007;
62:857-871.
Perino A, Galimberti M, Bilo` MB et al; AAITO
Committee for „Use of Adrenaline in Allergy Guide
lines“. Use of Adrenaline in allergy. Eur Ann
Allergy Clin Immunol 2008; 40:35-52.
Castells MC, Horan RF, Sheffer AL. Exercise
– induced anaphylaxis (EIA).Clin Rev Allergy
Immunol 1999; 4:413-424.
Castellsa M et al. Desensitization for drug allergy.
Cur Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6:476-481.
Schwirtz A, Harald S. Are adrenaline autoinjectors fit for purpose? A pilot study of the mechanical and injection performance characteristics of
a cartridge- versus a syringe-based autoinjector.
J Asthma Allergy 2010; 3:159-167.
Simons FER, Gu X, Simons KJ. Epinephrine
absorption in adults: intramuscular versus
subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol
2001; 108:871-873.
Stecher D, Bulloch B, Sales J, Schaefer C,
Keahey L. Epinephrine auto-injectors: is needle
length aequate for delivery of epinephrine intramuscularly? Pediatrics 2009; 124:65-70.
Valenta R, Twaroch T, Swoboda I. Component-resolved diagnosis to optimize allergen-specific
immunotherapy in the Mediterranean area. J
Invesig Allergol Clin Immunol 2007; 17 suppl
1:36-40.
Chirumbolo S, Torre MJ. Basophil activation test
(BAT) in the diagnosis of immediate hypersensitivity reactions to radiocontrast media. Allergy
2013; 68:1627-1629.
Kontaktná adresa
MUDr. Jana Nemšovská
Dermatovenerologická klinika LF UK a UNB
Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava
[email protected]
Pozvánka
II. anatomicko-estetický seminár
február 2015
Aplikácia výplní, botulotoxínu, mezonití
Zameranie workshopu:
• oboznámenie so základnou
anatómiou pri aplikácii výplní
(tvár, telo) a predchádzanie
nežiaducim účinkom
Seminár organizuje:
• aplikácia botulotoxínu s presným
zameraním na aplikáciu
do svalov tváre, krku
a predchádzanie nežiaducim
účinkom
• zavedenie mezonití so
zameraním na presné
umiestnenie do ošetrovaného
tkaniva a predchádzanie
nežiaducim účinkom
doc. MUDr. Eliška Kubíková, PhD. (Ústav anatómie LFUK),
MUDr. Ružena Sochorová, CSc. (Lekárska kozmetika Life Style)
Počet účastníkov: 15 – 20, Miesto: Anatomický ústav LFUK, Bratislava, Sasinkova 2
Cena workshopu: 200 EUR bez DPH, 240 EUR s DPH do 10. 10. 2014, potom 250 EUR bez DPH, 300 EUR s DPH
Č. účtu pre neplatcov DPH: 0633692430/0900, č. účtu pre platcov DPH: 177832232/0900
Prihlásiť sa môžete na [email protected]
XlV, 2, 2014, DERMA
Pátranie po prameni nákazy Microsporum canis
Searching for source of Microsporum canis infection Novomeská, A., Šimaljaková, M.
Oddelenie lekárskej mykológie LFUK, Dermatovenerologická klinika, Univerzitná nemocnica Bratislava
Súhrn
Summary
Microsporum canis je mikroskopická vláknitá
huba vyvolávajúca dermatomykózu. Štúdia opisuje
prípad 33-ročnej pacientky s klinickým obrazom
tinea corporis. Fluorescenčné, mikroskopické
a kultivačné vyšetrenie vzoriek potvrdilo infekciu
M. canis. Pacientka bola 3 týždne pred objavením
kožných prejavov na návšteve u príbuznej, ktorá
chová mačky. Podobné kožné prejavy mala aj príbuzná, jej dcéra a jej 2 vnúčatá. Fluorescenčným,
mikroskopickým a kultivačným vyšetrením bol
u nich diagnostikovaný M. canis. Hľadali sme prameň infekcie.
Kľúčové slová: mykotická infekcia, Microsporum canis, mačka, mykologické vyšetrenie
Microsporum canis is microscopic filamentous fungus that cause dermatophytoses. In our case report we present case of 33 years old woman with
tinea corporis. Fluorescent, microscopic and culture examination confirms infection of M. canis.
Patient was three weeks before cutaneous manifestation appeared on visit of her relative. She was
breeder of cats. She, her daughter and her two
grandchildren has very same cutaneous problems
as woman. M.canis was identified as causative
agent by microscopic and culture examination. We
were searching for source of infection.
Key words: mycotic infection, Microsporum
canis, cat, mycologic examination
Úvod
Microsporum canis patrí do skupiny dermatofytov.
Je to skupina mikroskopických vláknitých húb, ktoré
pre svoju existenciu potrebujú keratín a kyslík.
V procese fylogenézy sa vytvorili druhy schopné parazitovať na keratíne ľudí, zvierat alebo pôdy (1). Sú
schopné invadovať a množiť sa v keratínových tkanivách, ako sú koža, nechty a vlasy. Zoofilné dermatofyty svojou afinitou k zvieraciemu a ľudskému keratínu a prispôsobením sa výlučne parazitárnemu
spôsobu života podmieňujú infekcie u zvierat s následným prenosom na ľudí (2). M. canis je typickým
zoofilným druhom v našich geografických šírkach
a je najčastejším vyvolávateľom dermatofytóz u mačiek a psov. U človeka je častou zoonózou prenášanou z domácich zvierat (3, 4, 5). Niektoré zoofilné
dermatofyty sú úzko špecializované na jediný druh
hostiteľa (Trichophyton verrucosum – dobytok,
T. mentagrophytes var. erinacei – ježkovia), iné majú
hostiteľské spektrum širšie (M. canis – mačky, psi,
kone, T. mentagrophytes – celý rad domácich a divokých zvierat). Na človeka sa prenášajú ako antropozoonóza (6). Infekcia postihuje kožu, vlasy a nechty a šíri sa priamym kontaktom s prameňom nákazy
alebo nepriamym kontaktom prostredníctvom kontaminovaných predmetov (7). V rokoch 1994 –
1999 od 25 762 vyšetrovaných osôb s podozrením na dermatofytózu izolovali 8 237 dermatofytov.
M. canis malo 0,81 % zastúpenie a stalo sa tak
6. najčastejším vyvolávateľom dermatomykózy (1).
Obr 1. Ložisko na predlaktí pacientky z Bratislavy.
Kazuistika: Štúdia prezentuje prípad 33-ročnej pacientky, ktorá prišla na vyšetrenie do kožnej ambulancie Dermatovenerologickej kliniky LFUK v Bratislave. S podozrením na tinea corporis (obr. 1, 2)
bola odoslaná na rutinné mykologické vyšetrenie.
Vyšetrenie Woodovou lampou aj mikroskopické
a kultivačné vyšetrenie kožných šupín potvrdilo infekciu M. canis. Pacientka bola tri týždne pred objavením počiatočných kožných prejavov na návšteve
u príbuznej v rodinnom dome v Ružomberku. Uviedla, že jej príbuzná, 60-ročná dôchodkyňa, chová
päť mačiek a jedného psa. Podobné kožné prejavy
mala aj ona. Príbuznú sme kontaktovali. Spresnila,
že okrem nej ochoreli aj jej 8-ročná vnučka, 4-ročný
vnuk a jej dcéra. Obe vnúčatá boli v tom čase v starostlivosti kožných lekárov v Ružomberku. 30-ročná
matka detí mala priebeh ochorenia najmiernejší,
13
XlV, 2, 2014, DERMA
od ľudí nevykazovali na prvý pohľad žiadne príznaky
ochorenia. Odobratý materiál bol vyšetrený v mykologickom laboratóriu LFUK v Bratislave.
Cieľ: Identifikovať prameň nákazy a tak zabrániť jej
ďalšiemu šíreniu medzi ľuďmi aj medzi zvieratami. Obr 2. Ložisko na stehne
Obr 3. Ložisko na dorze
pacientky z Bratislavy.
ruky vnuka.
Obr 4. Ložisko v kapilíciu
Obr 5. Ložisko na stehne
vnučky.
príbuznej z Ružomberka.
Materiál a metódy: Osoby aj zvieratá boli vyšetrené
Woodovou lampou. Odobratým materiálom bola vyčesaná srsť zvierat a kožné šupiny a vlasy ľudí. Celkovo bolo vyšetrených 34 vzoriek. 19 vzoriek od piatich
zvierat (tab. 2), 9 vzoriek z prostredia (tab. 3), 6
vzoriek od štyroch osôb (tab. 4). Kožné šupiny, vlasy
a srsť boli pred mikroskopickým vyšetrením macerované v 10 % KOH. Biologický materiál bol po 14-dňovej kultivácii na Sabouraudovom glukózovom agare
mikro- a makroskopicky vyhodnotený. Na potvrdenie
správnosti diagnózy bol realizovaný test na ryžovom
agare (obr. 8), sledovali sme produkciu žltého pigmentu.
Výsledky: Pacientke z Bratislavy boli odobraté 3 vzorky z troch ložísk (tab. 1). Všetky boli mikroskopicky
pozitívne na prítomnosť septovaných vlákien. Kultivácia na SGA dokázala pôvodcu M. canis vo všetkých
troch vzorkách (obr. 6). Od osôb z Ružomberka sme
!"#$%&
'()*$+,'+*.)#
/##0
!"#$%&
'()*$+,'+*.)#
/##0
-"
!"#$%&'(')*+,
#>,=41).$,
#*($.23%,
!"#$%&
'()*$+,'+*.)#
/##0
-"
!"#$%&'(')*+,
#>,=41).$,
#*($.23%,
!"#$%&
'()*$+,'+*.)#
/##0
-&
#9'-.,/%*
-"
!"#$%&'(')*+,
#>,=41).$,
#*($.23%,
-&
!"#$%&'(')*+,
#9'-.,/%*
#*($.23%,
-"
!"#$%&'(')*+,
#>,=41).$,
#*($.23%,
-3
5/>AK.
-&
!"#$%&'(')*+,
#9'-.,/%*
#*($.23%,
-3
!"#$%&'(')*+,
5/>AK.
#*($.23%,
-&
!"#$%&'(')*+,
#9'-.,/%*
#*($.23%,
)456;86<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)'*='#15$,%.)&'('Q>1.$-413&
-3
!"#$%&'(')*+,
5/>AK.
#*($.23%,
)456;86<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)'*='#15$,%.)&'('Q>1.$-413&
-3
!"#$%&'(')*+,
5/>AK.
#*($.23%,
)456;86<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)'*='#15$,%.)&'('Q>1.$-413&
)456;86<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)'*='#15$,%.)&'('Q>1.$-413&
Obr 6. 14-dňová kultúra M. canis na SGA.
Obr 7. Mikroskopická snímka preparátu M. canis
v laktofenole (zväčšenie 400x).
kožnú ambulanciu nenavštívila, liečila sa sama antimykotickými externami. Klinický obraz ochorenia
detí (obr. 3, 4) a príbuznej (obr. 5) bol rovnaký ako
u pacientky z Bratislavy – červené, ostro ohraničené
okrúhle ložiská s ošupujúcim sa povrchom s vyvýšeným živočerveným lemom a s poklesnutým stredom
bez infiltrácie. Ložiská boli u dospelých na stehnách,
kde im mačky sedeli. U detí boli lokalizované najmä
na tvári, krku a na hrudníku, na miestach, kde mačky prišli do styku s kožou. Keďže sme zaznamenali
blízky kontakt všetkých osôb s väčším počtom mačiek a so psom, bolo všetkým osobám aj zvieratám
urobené mykologické vyšetrenie. Zvieratá na rozdiel
'+%$#.%#1
'+%$#.%#1
#*($.23%,
'+%$#.%#1
#*($.23%,
'+%$#.%#1
#*($.23%,
#*($.23%,
#*($.23%,
#*($.23%,
#*($.23%,
#*($.23%,
#*($.23%,
#*($.23%,
%2-)+!,3+(
%2-)+!,3+(
<9'51%$%2-)+!,3+(
<9'51%$%2-)+!,3+(
<9'51%$<9'51%$<9'51%$<9'51%$<9'51%$<9'51%$<9'51%$<9'51%$-
!"#$%&
'()*$+,'+*.)#
/##0
'+%$#.%#1
!"#$%&
'()*$+,'+*.)#
/##0
'+%$#.%#1
+",
->-I
.)/0
%,01.23%,
%,01.23%,
!"#$%&
'()*$+,'+*.)#
/##0
'+%$#.%#1
+",
->-I
.)/0
%,01.23%,
%,01.23%,
!"#$%&
'()*$+,'+*.)#
/##0
'+%$#.%#1
+"->-I
/4131
%,01.23%,
%,01.23%,
+",
.)/0
+"->-I
/4131
%,01.23%,
%,01.23%,
+",
->-I
.)/0
%,01.23%,
%,01.23%,
+&,
->-I
.)/0
%,01.23%,
%,01.23%,
+"/4131
+&,
->-I
.)/0
%,01.23%,
%,01.23%,
+"->-I
/4131
%,01.23%,
%,01.23%,
+&->-I
/4131
%,01.23%,
%,01.23%,
+&,
.)/0
+&->-I
/4131
%,01.23%,
%,01.23%,
+&,
->-I
.)/0
%,01.23%,
+&2
!"#$%&'(')*+,
)*%J1.$%&
%,01.23%,
#*($.23%,
+&->-I
/4131
%,01.23%,
+&2
!"#$%&'(')*+,
)*%J1.$%&
%,01.23%,
#*($.23%,
+&->-I
/4131
%,01.23%,
%,01.23%,
+3,
->-I
.)/0
%,01.23%,
+&2
!"#$%&'(')*+,
)*%J1.$%&
%,01.23%,
#*($.23%,
+3,
->-I
.)/0
%,01.23%,
%,01.23%,
+&2
!"#$%&'(')*+,
)*%J1.$%&
%,01.23%,
#*($.23%,
+3->-I
)*%J1.$%&
%,01.23%,
%,01.23%,
+3,
.)/0
+3->-I
)*%J1.$%&
%,01.23%,
%,01.23%,
+3,
->-I
.)/0
+32
!"#$%&'(')*+,
5/>AK.
%,01.23%,
%,01.23%,
+3->-I
)*%J1.$%&
+32
!"#$%&'(')*+,
5/>AK.
%,01.23%,
%,01.23%,
+3->-I
)*%J1.$%&
%,01.23%,
%,01.23%,
+4,
->-I
.)/0
+32
!"#$%&'(')*+,
5/>AK.
%,01.23%,
%,01.23%,
+4,
->-I
.)/0
%,01.23%,
%,01.23%,
+32
!"#$%&'(')*+,
5/>AK.
%,01.23%,
%,01.23%,
+45/0678
>1%)1
#*($.23%,
#*($.23%,
+4,
->-I
.)/0
%,01.23%,
%,01.23%,
+45/0678
>1%)1
#*($.23%,
#*($.23%,
+4,
.)/0
%,01.23%,
+42
->-I
/4131
#*($.23%,
%,01.23%,
+45/0678
>1%)1
#*($.23%,
+42
->-I
/4131
#*($.23%,
%,01.23%,
+45/0678
>1%)1
<L7
!"#$%&'(')*+,
5/>AK.
#*($.23%,
#*($.23%,
+42
->-I
/4131
#*($.23%,
%,01.23%,
<L7
!"#$%&'(')*+,
5/>AK.
#*($.23%,
+42
->-I
/4131
#*($.23%,
%,01.23%,
+9,
->-I
.)/0
%,01.23%,
%,01.23%,
<L7
!"#$%&'(')*+,
5/>AK.
#*($.23%,
#*($.23%,
+9,
->-I
.)/0
%,01.23%,
%,01.23%,
<L7
!"#$%&'(')*+,
5/>AK.
#*($.23%,
#*($.23%,
+9->-I
/4131
%,01.23%,
%,01.23%,
+9,
.)/0
+9->-I
/4131
%,01.23%,
%,01.23%,
+9,
->-I
.)/0
+92
!"#$%&'(')*+,
5/>AK.
%,01.23%,
%,01.23%,
+9->-I
/4131
+92
!"#$%&'(')*+,
5/>AK.
%,01.23%,
%,01.23%,
+9->-I
/4131
<M7
!"#$%&'(')*+,
)*%J1.$%&
%,01.23%,
%,01.23%,
+92
5/>AK.
<M7
!"#$%&'(')*+,
)*%J1.$%&
%,01.23%,
%,01.23%,
+92
!"#$%&'(')*+,
5/>AK.
%,01.23%,
%,01.23%,
#,
->-I
.)/0
<M7
!"#$%&'(')*+,
)*%J1.$%&
%,01.23%,
%,01.23%,
#,
->-I
.)/0
%,01.23%,
%,01.23%,
<M7
!"#$%&'(')*+,
)*%J1.$%&
%,01.23%,
%,01.23%,
#->-I
/4131
%,01.23%,
%,01.23%,
#,
.)/0
#->-I
/4131
%,01.23%,
%,01.23%,
#,
->-I
.)/0
#2
!"#$%&'(')*+,
-41A$%&
%,01.23%,
%,01.23%,
#->-I
/4131
#2
!"#$%&'(')*+,
-41A$%&
%,01.23%,
%,01.23%,
#->-I
/4131
%,01.23%,
%,01.23%,
)456986<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)'*='(3$,>1.'
#2
!"#$%&'(')*+,
-41A$%&
%,01.23%,
%,01.23%,
)456986<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)'*='(3$,>1.'
!"#$%&'(')*+,
-41A$%&
%,01.23%,
%,01.23%,
C#2
N'G'%,01.23%,'3(/O1=*;'%1'<9'51%$-:'$(*4*31%?'A*4$'$A1'A,+%?';$)>*;&5?.&'('3%P.>*>%?/*'#>*-.>,=$1H
C)456986<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)'*='(3$,>1.'
N'G'%,01.23%,'3(/O1=*;'%1'<9'51%$-:'$(*4*31%?'A*4$'$A1'A,+%?';$)>*;&5?.&'('3%P.>*>%?/*'#>*-.>,=$1H
)456986<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)'*='(3$,>1.'
CN'G'%,01.23%,'3(/O1=*;'%1'<9'51%$-:'$(*4*31%?'A*4$'$A1'A,+%?';$)>*;&5?.&'('3%P.>*>%?/*'#>*-.>,=$1H
CN'G'%,01.23%,'3(/O1=*;'%1'<9'51%$-:'$(*4*31%?'A*4$'$A1'A,+%?';$)>*;&5?.&'('3%P.>*>%?/*'#>*-.>,=$1H
%2-)+!,3+(
%2-)+!,3+(
%,01.23%,'1
%2-)+!,3+(
%,01.23%,'
1
%2-)+!,3+(
%,01.23%,'
1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'11
%,01.23%,'
%,01.23%,'
11
%,01.23%,'
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'11
%,01.23%,'
%,01.23%,'11
%,01.23%,'
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'
1
%,01.23%,'
%,01.23%,'11
<9'51%$%,01.23%,'
1
<9'51%$%,01.23%,'1
<9'51%$<9'51%$<9'51%$<9'51%$<9'51%$- 1
%,01.23%,'
<9'51%$%,01.23%,'
<9'51%$- 11
%,01.23%,'
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'
1
%,01.23%,'
%,01.23%,'111
%,01.23%,'
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
%,01.23%,'1
!"#$%&
'()*$+,'+%$#.%#1+(
%2-)+!,3+(
!"#$%&
'()*$+,'+%$#.%#1+(
%2-)+!,3+(
#"
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'1
!"#$%&
'()*$+,'+%$#.%#1+(
%2-)+!,3+(
#"
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'
1
!"#$%&
'()*$+,'+%$#.%#1+(
%2-)+!,3+(
#&
#"
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'11
#&
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'
#"
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'1
#3
#&
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'11
#3
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'
#&
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'1
#4
#3
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'11
#4
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'
#3
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'1
#9
#4
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'
1
#9
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'
#4
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'11
#:
#9
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'
1
#:
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'
#9
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'11
#;
#:
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'
1
#;
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'
#:
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'11
#<
#;
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'
1
#<
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'
#;
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'11
#=
#<
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'
1
#=
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'
#<
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'11
)456:86<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)'('#>*-.>,=$1'C
N'G'%,01.23%,'3(/O1=*;'%1'<9
'51%$-:'$(*4*31%?'A*4$'$A1'A,+%?'
#=
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'1
)456:86<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)'('#>*-.>,=$1'C
N'G'%,01.23%,'3(/O1=*;'%1'<9
'51%$-:'$(*4*31%?'A*4$'$A1'A,+%?'
#=
->-I
%,01.23%,
%,01.23%,'1
;$)>*;&5?.&'('3%P.>*>%?/*'#>*-.>,=$1H
;$)>*;&5?.&'('3%P.>*>%?/*'#>*-.>,=$1H
)456:86<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)'('#>*-.>,=$1'C
N'G'%,01.23%,'3(/O1=*;'%1'<9'51%$-:'$(*4*31%?'A*4$'$A1'A,+%?'
)456:86<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)'('#>*-.>,=$1'CN'G'%,01.23%,'3(/O1=*;'%1'<9'51%$-:'$(*4*31%?'A*4$'$A1'A,+%?'
;$)>*;&5?.&'('3%P.>*>%?/*'#>*-.>,=$1H
;$)>*;&5?.&'('3%P.>*>%?/*'#>*-.>,=$1H
!"#$%&
'()*$+,'+*.)#
/##0
'+%$#.%#1
!"#$%&
'()*$+,'+*.)#
/##0
'+%$#.%#1
!"
!"#$%&'(')*+,
-.,/%*
%,01.23%,
#*($.23%,
!"#$%&
'()*$+,'+*.)#
/##0
'+%$#.%#1
!"
!"#$%&'(')*+,
-.,/%*
%,01.23%,
#*($.23%,
!"#$%&
'()*$+,'+*.)#
/##0
'+%$#.%#1
!&
!"#$%&'%,/.&
#14,5'678
%,01.23%,
#*($.23%,
!"
!"#$%&'(')*+,
-.,/%*
!&
!"#$%&'%,/.&
#14,5'678
%,01.23%,
#*($.23%,
!"
!"#$%&'(')*+,
-.,/%*
%,01.23%,
#*($.23%,
'"
!"#$%&'(')*+,
()(
%,01.23%,
%,01.23%,
!&
!"#$%&'%,/.&
#14,5'678
#*($.23%,
'"
!"#$%&'(')*+,
()(
%,01.23%,
%,01.23%,
!&
!"#$%&'%,/.&
#14,5'678
%,01.23%,
#*($.23%,
'&
)9'!"#$%&:'341-&
)1#$425$";
#*($.23%,
'"
!"#$%&'(')*+,
()(
%,01.23%,
%,01.23%,
'&
)9'!"#$%&:'341-&
)1#$425$";
#*($.23%,
%,01.23%,
'"
!"#$%&'(')*+,
()(
%,01.23%,
%,01.23%,
*"
!"#$%&'(')*+,
=*>(";'#9'>")&
'&
)9'!"#$%&:'341-&
)1#$425$";
#*($.23%,
%,01.23%,
*"
!"#$%&'(')*+,
=*>(";'#9'>")&
#*($.23%,
%,01.23%,
'&
)9'!"#$%&:'341-&
)1#$425$";
#*($.23%,
%,01.23%,
*&
)1#$425$";
*"
!"#$%&'(')*+,
=*>(";'#9'>")&
#*($.23%,
%,01.23%,
*&
!"#$%&'(')*+,
)1#$425$";
#*($.23%,
%,01.23%,
*"
!"#$%&'(')*+,
=*>(";'#9'>")&
#*($.23%,
%,01.23%,
)456786<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)[email protected]'('B"+*;A,>)1'CDEF'G'#@=&'*-.14$'-.,>$4%?H
*&
!"#$%&'(')*+,
)1#$425$";
#*($.23%,
%,01.23%,
)456786<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)[email protected]'('B"+*;A,>)1'CDEF'G'#@=&'*-.14$'-.,>$4%?H
*&
!"#$%&'(')*+,
)1#$425$";
#*($.23%,
%,01.23%,
)456786<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)[email protected]'('B"+*;A,>)1'CDEF'G'#@=&'*-.14$'-.,>$4%?H
)456786<&)*4*0$5)?'3&!,.>,%$,'3(*>$,)[email protected]'('B"+*;A,>)1'CDEF'G'#@=&'*-.14$'-.,>$4%?H
%2-)+!,3+(
%2-)+!,3+(
#$%
%2-)+!,3+(
#$%
%2-)+!,3+(
#$%
#$%
#$%
#$%
#$%
#$%
<9'51%$#$%
<9'51%$#$%
<9'51%$<9'51%$<9'51%$<9'51%$<9'51%$<9'51%$<9'51%$<9'51%$-
14
Tabulky.indd 1
Tabulky.indd 1
2/14/14 8:55 AM
2/14/14 8:55 AM
Tabulky.indd 1
Tabulky.indd 1
2/14/14 8:55 AM
2/14/14 8:55 AM
XlV, 2, 2014, DERMA
izolovali M. canis v troch vzorkách zo šiestich (tab. 4).
Dve vzorky boli šupiny od vnuka z kapilícia a z dorza
ruky (obr. 3), 1 vzorka z ložiska v kapilíciu vnučky (obr.
4). Biologický materiál odobratý z lôžok zvierat
a z prostredia (tab. 3) nepotvrdil prítomnosť M. canis. Izolovali sme iba bežné mikromycéty vnútorného
prostredia. Mikroskopické vyšetrenie všetkých 19
vzoriek odobratých od zvierat bolo negatívne. Kultiváciou sme však z 3 vzoriek od jednej mačky izolovali M.
canis, zvyšok bol negatívny (tab. 2).
Diskusia: Na zvieratách môžu dermatofyty parazitovať bez zjavných klinických prejavov alebo iba vo forme „vypadanej“ srsti. Je to epidemiologicky závažná
skutočnosť, ktorá umožňuje nepozorované šírenie infekcie medzi zvieratami a podcenenie nebezpečenstva prenosu na ľudí (8). Počas 15-ročnej štúdie
Manciantiho et al. realizovanej v rokoch 1986 –
2000 v Taliansku bolo vyšetrených celkom 7 650
mačiek a 3 028 psov. Pozitívne vyšetrenie na dermatofyty bolo u 24,7 % mačiek a 18,7 % psov. M. canis
bol dokázaný u 97 % pozitívnych mačiek a 83 % pozitívnych psov. Bolo zistené, že zvieratá do jedného
roka života boli infikované častejšie (9). V našej kazuistike bolo prameňom nákazy dvojmesačné mača,
bezpríznakový nosič, ktorého sa ujala dôchodkyňa.
Stihlo nakaziť v priebehu mesiaca 5 ľudí, z toho dve
deti navštevujúce školské a predškolské zariadenia.
Z výsledku niektorých štúdií vyplýva, že M. canis je
signifikantne častejšie izolovaný u žien a prevažuje aj
u detí do 18 rokov. Takmer 50 % všetkých infekcií sa
vyskytuje v jesenných mesiacoch. Mikrospória je častou importovanou nákazou, ktorú si ľudia nosia z dovoleniek. V jednej štúdii autori opisujú prípad 30-ročnej ženy, ktorá sa v Egypte infikovala od miestnej
mačky. Ďalší bol prípad 62-ročnej ženy, ktorá sa infikovala v Thajsku, kde bola v kontakte s mláďaťom opice a tigra (10). V inej štúdii autori prezentujú prípad
troch ľudí, ktorí sa infikovali na dovolenke v Chorvátsku od mláďaťa mačky domácej (11). Prípad 62-ročnej dôchodkyne bol neobvyklý. Aj napriek počiatočnému klinickému obrazu generalizovaného erythema
exsudativum multiforme sa u nej, neskoršie aj
u ostatných členov rodiny potvrdila infekcia M. canis (12). V našej kazuistike vďaka nasadenej
včasnej
liečbe antimykotikom
(terbinafin)
a vďaka vykonaným
účinným dezinfekčným opatreniam
(dezinfekcia
prostredia
ajatínom) nikto ďalší
Obr 8. 10-dňová kultúra M.
z okolia nakazený
canis na ryžovom agare.
nebol. Neboli hlá-
sené ďalšie prípady chorých zvierat, lebo všetky zvieratá boli odovzdané do veterinárnej starostlivosti
a určitý čas depistážované veterinárom.
Záver
Pri diagnostike a terapii zoonóznej dermatofytózy nestačí iba samotná liečba pacienta, nevyhnutný je aj
celý rad ďalších protiepidemických opatrení. Je potrebné zaistenie a liečba chorého zvieraťa, dezinfekcia rezervoárov. Nutné je vyhľadať a liečiť aj ďalších
eventuálne chorých ľudí. Klinická diagnóza suspektnej mykózy musí byť vždy doplnená mikroskopickým
a následne kultivačným vyšetrením (identifikácia rodu
a druhu dermatofyta). Liečba každej mykózy musí byť
dostatočne dlhá, jej priebeh a úspešnosť majú byť
kontrolované klinicky a mykologicky. V prevencii týchto ochorení a k zabráneniu šírenia v populácii napomáha dôsledné hlásenie vzniknutých prípadov a interdisciplinárna spolupráca všeobecných lekárov,
dermatovenerológov, mykológov a veterinárov.
Literatúra
1. Buchvald J., Šimaljaková M. The occurence of
dermatophytes in Slovakia. Mycoses, 1995, 34,
3-4, 159-161.
2. Bond R., Superficial veterinary mycoses. Clin
Dermatol 2010, 28, 226- 236.
3. Alteras, I., Feurman, E. J. , David, M., et al. , The
increasing role of Microsporum canis in the variety
of dermatophytic manifestations reported from
Izrael. Mycopathologia, 1986, 95 (2), 105- 107.
4. Mancianti, F., Naedoni, S., Corazza, M., et al.
Environmental detection of Microsporum canis
arthrospores in the households of infected cats
and dogs. J Med Surg, 2003, 5, 105- 107.
5. Maranti, S., Tselentis, Y., Survey of epidemiology of
Microsporum canis infections in Crete, Greece over
a 5- year period. Int J Dermatol, 2000, 39, (1),
21-24.
6. Fragner P., Hejtmánek M., Určování dermatofytů.
Univerzita Palackého, Olo¬mouc 1990, 189.
7. Buchvald J., Buchvald D. Dermatovenerológia SAP
2002, 150.
8. Brasch J., Bewährte und neue Verfahren zur
Differenzierung von Dermatophyten. Hautarzt,
2004, 22 (3), 136-124.
9. Mancianti, F., Nardoni, S., Cecchi, S., et al. Dermatophytes isolated from symptomatic dogs and cats
in Tuscany , Italy during 15- year period. Mycopathologia, 2002, 156 (1), p. 13-18.
10. Murárová Z., Kováčiková Curková A., Šimaljaková
M. Mikrospória - suvenír cestovateľov. Derma
Bratislava , 2010, 10 (2) , 9-11. 11. Rakúsová M., Švecová D., Prenos mykotickej
infekcie z domácich zvierat na ľudí je stále aktuálny
problém . Derma Bratislava , 2012, 12 (3), 6-9
12. Trepešová P., Just R., Svobodová Z., et al., Neobvyklý případ infekce Microsporum canis. Čes- slov.
Dermatol, 2006; 81 (1): 26- 29.
Kontaktná adresa
Mgr. Alexandra Novomeská
Oddelenie klinickej mykológie LFUK,
Dermatovenerologická klinika LFUK + UN
Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava
[email protected]
15
XlV, 2, 2014, DERMA
FIREMNÉ INFORMÁCIE
Novinka na rýchlejšiu a účinnejšiu mezoterapiu
z Nemecka
Prístroj REVIVE MN mikrochirurgické zariadenie s príslušnou
ihlovou kazetou vyrobenou spoločnosťou MT.DERM GmbH,
Nemecko – ponúka všestranné možnosti v oblasti microneedlingu.
Omladenie pokožky a zlepšenie zjazveného tkaniva je výzvou pre chirurgov a dermatológov na celom svete.
Čo je to mezoterapia?
Názov mezoterapia pochádza z gréckych slov mesos –
stred a therapeia –liečba. Mezoterapia znamená aplikáciu
liečiv, vitamínov, rastlinných extraktov a iných účinných látok
do oblasti dermy až subkutánneho tkaniva pomocou mnohých injekčných vpichov. Mezoterapia nie je nová metóda,
používala sa v liečbe už pred 50 rokmi v Európe, Južnej
a Severnej Amerike na liečbu bolesti pri kalcifikácii šliach,
pri ošetrovaní zubov, artritíde, lymfedéme a pod. Až neskôr
sa začala táto metóda používať v rámci kozmetických nechirurgických metód na vpravovanie účinných látok do kože
prekonaním kožnej bariéry. Pri aplikácii fosfatidylcholínu
do subkutánnej oblasti sa využíva aj na liečbu celulitídy a ničenie tukových buniek tzv. injekčná lipolýza.
Prístroj REVIVE MN spolu s lekársky certifikovaným
produktom REVIVE-HAP mala možnosť vyskúšať vo
svojej ambulancii aj MUDr. Ružena Sochorová,
CSc., ktorá prácu s prístrojom a spokojnosť klientov
hodnotila veľmi pozitívne. Za najväčšie výhody použitia prístroja REVIVE MN považovala:
–rýchlejší priebeh ošetrenia
–rovnomernú aplikáciu podľa nastavenej hĺbky ihiel
–ľahko dostupné oblasti, ako je okolie očí, pier, alebo nazolabiálne ryhy
–výrazné zvýšenie vstrebávania všetkých na pokožku aplikovaných prípravkov
–krátky čas hojenia – cca 24 – 72 hodín
História mezoterapie
Francúzsky lekár Michel Pistor bol zakladateľom a šíriteľom mezoterapie. Jeho výskum v intradermálnej liečbe
kulminoval v rokoch 1948 až 1952. Termín mezoterapia
sa používa od roku 1958. Francúzska Akadémia medicíny
uznala mezoterapiu ako špecializáciu medicíny v roku
1987. Mezoterapia sa stala populárnou v krajinách Európy a Južnej Ameriky. Na celom svete ju aplikuje viac ako
18 000 lekárov.
Súčasnosť
V súčasnosti sa používajú na vpravovanie účinných látok
do kože a podkožia nielen ihly, pri ktorých sa musia aplikovať početné jednotlivé vpichy, ale nemecká firma MT.
DERM GmbH vyvinula mikrochirurgické zariadenie REVIVE
MN s príslušnou ihlovou kazetou, ktorá ponúka všestranné možnosti v oblasti microneedlingu. Tento prístroj má
koncovku – kartridž, ktorá obsahuje 3 – 6 ihiel, takže
ošetrenie je podstatne rýchlejšie a účinnejšie. Okrem počtu ihiel na ošetrenie si možno nastaviť aj hĺbku aplikácie
do kože, takže ošetrenie je účinnejšie a rovnomernejšie,
dosahujeme vysoký štandard ošetrenia.
Microneedling (Mikroihličkovanie)
je revolučná metóda, ktorou možno dosiahnuť vynikajúci
efekt omladenia pokožky, vypnutia vrások, zjednotenia
tónu pleti, hydratácie pokožky, odstránenia jaziev a strií.
Microneedling (Mikroihličkovanie) – aktivuje v pokožke
tvorbu vlastného kolagénu s dlhodobým efektom a spúšťa
kaskádu omladzujúcich procesov v koži.
Ako sa ošetrenie vykonáva: Pomocou „pera“ s nástavcom, s drobnými, pravidelne sa
do nastaviteľnej hĺbky vysúvajúcimi ihličkami sa aplikuje
do pokožky kyselina hyalurónová, roztoky a gély s obsahom stimulujúcich látok – podľa typu pokožky a problému.
16
Priebeh ošetrenia
Ihneď po ošetrení
Ihly prenikajú do pokožky 150/sek. len na krátky okamih.
Nástavec sa dokonale prispôsobí povrchu pokožky a tým
uľahčuje prístup k problematickým oblastiam. Táto technológia vytvára mierne prechodné poškodenie kože tým,
že sa v určitých vrstvách kože vytvoria tisíce drobných vpichov. Nedochádza pritom k závažnému poškodeniu epidermy. Telu vlastná podpora regenerácie a tvorba vlastného kolagénu vedie k lepším a trvalejším výsledkom. Telo
stimuluje tvorbu vlastného kolagénu a elastínu vďaka proliferácii fibroblastov. Amiea med aesthetic využíva pri liečbe lekársky certifikovaný prípravok REVIVE-HAP na efektívne pôsobenie priamo na úroveň dermy. Výsledkom je
mladistvý vzhľad, spôsobený vyplnením pleti zvnútra. Ošetrenie Revive MN je možné použiť na všetky typy pleti.
Po ošetrení dochádza spravidla k začervenaniu, ako
po spálení slnkom. Na druhý deň je možné v prípade potreby použiť mejkap. Ošetrenie je možné realizovať
na opálenú pokožku, na hyperpigmentácie, pri stratách
pigmentu, na tenkú pokožku aj na citlivú oblasť dolných
viečok, krku, dekoltu, aj na chrbty rúk.
Kontaktné údaje: A care, s. r. o., Sládkovičova 10,
921 01 Piešťany, tel.: + 421/32/777 30 70,
fax: +421/32/777 30 72,
e-mail: [email protected], www.acare.sk
Získajte späť krásu
pomocou technológie budúcnosti
Omladenie pokožky a zlepšenie zjazveného tkaniva je výzvou pre chirurgov a dermatológov na celom svete.
Zloženie a funkčnosť
Revive HAP
– lekársky certifikovaný produkt
na zapravenie do dermy pomocou
prístroja.
To garantuje najvyššie štandardy kvality,
bezpečnosti a dermatologickej kompatibility.
Kombinácia kyseliny hyalurónovej, minerálov,
vitamínov, peptidov a aminokyselín
zabezpečuje dlhodobé výsledky.
• 1% kyselina hyalurónová bez priečnych väzieb
poskytuje hydratačný účinok
•Vitamíny C a E podporujú zvýšenie tvorby kolagénu
spôsobenej procesom mikroihličkovania
• Prolín a lyzín podporujú spájanie kolagénových
vlákien
• Peptidy medi podporujú absorpciu medi bunkami
• Meď aktivuje proces hojenia rany a zvyšuje tvorby
glykozaminoglykánov (GaG) a kolagénu
• Ďalšie zložky na výživu buniek
REVIVE MN
– mikrochirurgické zariadenie určené
pre lekárov, s príslušnou ihlovou kazetou
vyrobenou spoločnosťou MT.DERM GmbH,
Nemecko – ponúka všestranné možnosti
v oblasti microneedlingu.
Pred ošetrením
Po treťom ošetrení
Microneedling
(Mikroihličkovanie)
• je revolučná metóda,
ktorou možno dosiahnuť
vynikajúci efekt pre omladenie
pokožky, vypnutie vrások, zjednotenie tónu pleti, hydratácie
pokožky, odstránenie jaziev a strií.
•Aktivuje v pokožke tvorbu vlastného kolagénu s dlhodobým
efektom a spúšťa kaskádu omladzujúcich procesov v koži.
Kontaktné údaje:
A care, s. r. o.,
Sládkovičova 10, 921 01 Piešťany
tel.: + 421/32/ 777 30 70
fax: +421/32/ 777 30 72
e-mail: [email protected], www.acare.sk
XlV, 2, 2014, DERMA
FIREMNÉ INFORMÁCIE
Onychodystrofia, psoriatická onychodystrofia,
možnosti liečby
Onychodystrophy, psoriatic onychodystrophy, treatment possibilities
Poláková, K.
Abstrakt
Summary
Onychodystrofia sa stáva v poslednom období častým dôvodom konzultácie dermatológa. Vzhľad
nechtových platničiek sa neraz prehliada a nevy­
užíva sa ako diagnostické vodidlo, napriek tomu, že
zmenené nechty sú prítomné u viacerých kožných
či systémových ochorení. Azda najčastejšie sa vyskytujú krehké nechty, charakterizované zvýšenou
fragilitou nechtovej platničky. Abnormality nechtov
sa vyskytujú temer u 50 % pacientov s kožnou formou psoriázy a môžu byť prvým prejavov ochorenia. V liečbe onychodystrofie je dôležitá eliminácia
vyvolávajúcich príčin, všeobecné prístupy v starostlivosti o nechty, nakoniec samotná terapia.
Kľúčové slová: onychodystrofia, psoriatická
onychodystrofia, vyvolávajúce príčiny, starostlivosť o nechty, liečba
Onychodystrophy becams common reason for
consulting a dermatologist recently. Appearance
of the nail plates is often neglect and is not used
as a diagnostic tool, nevertheless that alterated
nails are present in a number of cutaneous or
systemic diseases. Perhaps the most common
are the brittle nails , characterized by increased
fragility of the nail plate. Nail abnormalities are
found in almost 50 % of patients with skin psoriasis and may be the first manifestation of the
disease.In the treatment of onychodystrophy is
essential to eliminate inducing causes, general
approaches in nail care, finally treatment itself.
Key words: onychodystrophy, psoriatic onychodystrophy, inducing causes, nail care, treatment
Úvod
Necht je špecifické keratínové kožné adnexum, rastúce približne 2 – 3 mm za mesiac. Kompletná náhrada
nechta trvá 6 – 9 mesiacov, nechty na palcoch nôh
sa nahradia až za 12 mesiacov. Ochorenia nechtov
tvoria približne 10 % všetkých dermatologických
ochorení. Rôzne zmeny či abnormality nechtov sú
často výsledkom deficiencie výživných látok v organizme, ale neraz sú aj signálom kožných či systémových
ochorení.
Keratín vlasového typu (tvrdý) tvorí 80 – 90 %
nechtovej platničky, keratín epiteliálneho typu (mäkký)
predstavuje 10 – 20 %. Síra predstavuje približne
10 % hmotnosti nechta (1). Disulfidové väzby cystínu
v proteínoch matrix prispievajú najviac k tvrdosti
nechta, účinkujú ako glej, ktorý drží keratínové vlákna
spolu, čím získava nechtová platnička pevnosť v ťahu.
Kalcium nie je zodpovedné za pevnosť nechtov (napriek obľúbenému presvedčeniu), predstavuje len
0,2 % hmotnosti nechta. Obsah lipidov je relatívne
nízky, najmä v porovnaní s množstvom lipidov, ktoré
sú v stratum corneum. V nechtovej platničke je to
najmä glykolová a stearová kyselina, ich prítomnosť
pravdepodobne vysvetľuje odolnosť nechtovej platničky voči vode. Obsah vody v nechte varíruje, normálny
podiel je približne 18 %. Nechty sa stanú krehkými,
ak obsah vody klesne pod 16 %, a sú mäkšie, ak je
vyšší ako 25 % (2).
V zložení nechta sú dôležité aj minerály (magnézium, kremík, kalcium, železo, zinok, sodík, meď).
Biotín (vitamín B7) podporuje rast vlasov, nechtov
a pevnosť kostí. Kremík je jeden z najznámejších minerálov na podporu rastu a pevnosti nechtov.
Pri nedostatku železa (menej ako 10 ng/ml) sa
často objavia krehké nechty, doplnenie železa je pre
takéto poruchy prospešné (1). Odporúčanou kombináciou na podporu pevnosti nechtov, ale aj vlasov
a zdravej pokožky je zinok so selénom. Oba minerály
sú známe silným antioxidačným účinkom.
18
Onychodystrofia
Dystrofické nechty nie sú kozmeticky prijateľné, často
obmedzujú každodenné činnosti, bývajú spojené
s psychickou traumou. Azda najčastejším dôvodom
konzultácie dermatológa sú krehké nechty, ktoré výrazne vplývajú na život pacienta.
Krehké nechty sú charakterizované zvýšenou fragilitou nechtovej platničky, spôsobenej poškodením
nechtovej matrix, alebo zmenami súdržnosti (kohézie)
nechtovej platničky. Vyznačujú sa slabosťou, neelasticitou, odlupovaním, štiepením, mrvením a celkovou
fragilitou, čo vyúsťuje do nepríjemného kozmetického
vzhľadu nechtov, neraz obmedzujú schopnosť vykonávať určité povolanie, môžu mať významný psychosociálny vplyv na život jedinca. Môžu byť idiopatické, alebo sú zapríčinené faktormi, ktoré alterujú produkciu
nechtovej platničky a/alebo ide o poškodenie existujúceho nechta, vtedy sú sekundárne.
Idiopatické krehké nechty sa môžu prezentovať
pozdĺžnym ryhovaním, priečnym štiepením, horizon-
FIREMNÉ INFORMÁCIE
tálnou lamelárnou separáciou, či fisúrami v distálnej
časti nechtovej platničky. Často sú asociované s intrinsic alebo extrinsic (získaným) defektom v intercelulárnom cemente, ktorý je zodpovedný za adherenciu
korneocytov nechta. Adhézia medzi bunkami je uľahčovaná lipidmi a zosieťovaním keratínových filament
cez disulfidové väzby medzi zvyškami cysteínu. Krehké
nechty sú charakterizované stratou organizácie a/
alebo zmenami v chemickom zložení: dehydratácia,
či zmeny v koncentrácii lipidov. Faktory z prostredia
a faktory v súvislosti s povolaním (excesívny kontakt
s vodou, chemikáliami, rekurentná manikúra, opakovaná minitrauma distálnej časti nechtovej platničky)
môžu narušiť bunkovú adhéziu a/alebo skladbu nechtovej platničky (1).
Dehydratácia nechtovej platničky o 15 % tiež vedie
ku krehkým nechtom. Normálna nechtová platnička
obsahuje 5 % lipidov, znížený obsah lipidov vedie k zníženej schopnosti zadržiavať vodu. Vekom sa znižuje
cholesterol v nechtovej platničke, z čoho tiež rezultujú
krehké nechty. Ženy vo veku nad 50 rokov sú náchylné na oslabovanie intercelulárnych keratinocytových
premostení, a až 30 % starších žien má krehké nechty (3). Ďalšie primárne faktory sú genetická predispozícia a abnormality korneocytov v nechtovej matrix
(4). Ak sú abnormality v nechtovej matrix reverzibilné,
nechtová platnička sa môže vrátiť do normálneho stavu a flexibility.
Sekundárne krehké nechty sú vyvolané dermatologickými a/alebo systémovými ochoreniami, nutričnou
deficienciou (vitamín A, E, H, zinok, selén, alebo anorexiou a bulímiou), po niektorých liekoch (antimetabolity, penicilamín, retinoidy, antiretrovírusové liečivá,
železo) (5).
Ochorenia, ktoré poškodzujú nechtovú matrix, zahŕňajú psoriázu, lichen planus, lichen striatus, ložiskovú alopéciu, Morbus Darier, iné dermatitídy (ekzém).
Veľa systémových ochorení postihuje nechtovú
matrix i lôžko, čo môže viesť k deformácii nechta.
Na normálnu keratinizáciu a epidermálny rast vplýva
oxygenácia a vaskularizácia nechtovej matrix. Cievne
ochorenia: arterioskleróza, mikroangiopatia, Raynaudova choroba, polycythemia vera, dyserytropoetická
anémia, chronické infekcie môžu rezultovať do tenkej
nechtovej platničky.
Patologické zmeny typu krehkých nechtov sú asociované s viacerými endokrinologickými a metabolickými chorobami: hyper- a hypotyreoidizmus, hypopituitarizmus, kachexia,dna, osteoporóza, diabetes,
malnutrícia, osteomalácia, akromegália. Predchádzajúce ožarovanie, expozícia arzénu môžu tiež vyústiť
do abnormálnej keratinizácie. Poškodenie nechtov je
možné aj pri chronických infekciách (pľúcna tuberkulóza, empyém), či bronchiektáziách, sarkoidóze, systémovej amyloidóze, u tehotných (1).
Hapalonychia, alebo mäkké nechty sú časté u ženského pohlavia vo vyššom veku, pri ekzéme, aj pri
XlV, 2, 2014, DERMA
systémových ochoreniach (hypochrómna anémia,
reumatoidná artritída), pri otrave arzénom, deficite
vitamínov A, B6, C a D, pri nízkych hladinách sérového kalcia.
Beauove ryhy sú definované ako priečne ryhy alebo priehlbiny nechtovej platničky, vznikajú pri akútnych
ochoreniach. Sú častým nálezom v klinickej praxi, ale
sú najmenej špecifické. Domnievame sa, že akútne
ochorenia sú príčinou dočasného zastavenia nechtovej matrix. Šírka brázdy je indikátorom trvania ochorenia.
Onychomadesis – kompletná onycholýza sa začína
z proximálneho konca, nechtová platnička sa separuje od nechtovej matrix a nechtového lôžka, označuje
sa aj ako zvliekanie nechta. Najčastejšie sú na príčine neurovaskulárne zmeny, hypokalcémia s arteriolárnym spazmom, podobne môže vyzerať aj otrava
arzénom.
Onychorrhexis alebo senilný necht je charakteristický pozdĺžnym ryhovaním, proces je často dedičný,
býva korelácia s reumatoidnou artritídou, nerovnováhou minerálov (anémia z nedostatku železa, deficit
zinku).
Trachyonychia – drsné nechtové platničky s charakteristickým sivastým skalením, krehkosťou, štiepením voľných okrajov, pozdĺžnym ryhovaním, drsným
povrchom pripomínajúcim brúsny papier. Je relatívne
častá u osôb nad 60 rokov. Príčinami sú striedanie
hydratácie a dehydratácie pri excesívnych domácich
prácach vo vlhku, nadmerné používanie dehydratačných prostriedkov (lak na nechty, odlakovač), znížený
príjem vody a potravín (2).
Onychodystrofia z umelých nechtov – často sa
prejaví subunguválnymi hyperkeratózami, periungválnym erytémom, paronýchiami, bolestivosťou nechtových lôžok, onycholýzou, ekzémom na špičkách prstov, ekzémové prejavy sú niekedy aj na vzdialených
miestach kože (transfer s umelými nechtami).V špeciálnych epikutánnych testoch bývajú pozitívne reakcie na akryláty. Pacientov s onychodystrofiou sa
treba pýtať aj na nechtovú kozmetiku, ak je pozitívny
údaj o umelých nechtoch, treba ich testovať na akrylátové chemikálie (6).
Dystrophia mediana canaliformis (DMC) – je charakterizovaná longitudinálnou ryhou, niekedy kanálikom alebo rozštiepením nechtovej platničky na jednom alebo viacerých nechtoch. Malé trhliny, alebo
fisúry, ktoré sa rozťahujú laterálne od centrálneho
kanála, alebo sa štiepia smerom k okraju nechta,
dodávajú nechtu vzhľad obrátenej jedličky (vianočný
stromček). Stav je väčšinou symetrický, najčastejšie
sú postihnuté palce. Patofyziológia je nejasná, stav je
pravdepodobne výsledkom dočasného defektu v matrix, čo sa prejaví vo formácii nechta (7). Za príčinný
faktor je považovaná trauma, bol opísaný aj familiárny
výskyt, viac sa však javí ako získané ochorenie, častá
je opakovaná samovoľná traumatizácia (manipulácia
19
XlV, 2, 2014, DERMA
v centrálnej časti nechtovej matrix). Všetky prípady
nemožno vysvetliť traumou, niektoré zmeny sa môžu
spontánne zmierniť alebo obnoviť. Ako príčina sa uvádza aj izotretinoín, a túto dystrofiu napodobňuje aj
glomus tumor (8).
„PDA (personal digital assistant) necht“ (obr. č. 1
= JPG 2 118 kB) – je traumatická nechtová dystrofia u užívateľov počítačov, mobilných telefónov, iných
digitálnych zariadení, používanie ktorých je spojené
s chronickou expozíciou distálnych falangov prstov
a nechtov opakovanému tlaku s frekvenciou niekoľko tisíc jemných úderov na klávesnicu za hodinu. Biomechanický stres v mieste koncentrovanej námahy
môže viesť k zmene tvaru nechta, priečnemu ryhovaniu, i k obrazu dystrophia mediana canaliformis, či
k iným klinickým variáciám onychodystrofie (9).
Dystrofické poruchy nechtov sa vyskytujú jednotlivo, neraz sa však stretneme aj s tým, že sa klinický
obraz onychodystrofie skladá z viacerých, čiastočne
sa prelínajúcich porúch.
Psoriatická onychodystrofia
Psoriáza nechtov sa vyskytuje u 10 – 50 % pacientov s kožnou formou psoriázy a môže byť prvým,
niekedy aj jediným prejavom ochorenia. U pacientov
so psoriatickou artritídou býva postihnutie nechtov až
do 70 %. Postihnutých nechtov je niekedy málo, inokedy viac. Typické sú bodkovité preliačeniny, signalizujú postihnutie matrix, pripomínajú odtlačok hlavičky, či
špičky špendlíka, opisujú sa u viac ako 50 % chorých.
Často sú to pod nechtom presvitajúce olejovité, či lososovité škvrny (25 %), postihnuté je pri nich nechtové lôžko a hyponychium. Subungválne hyperkeratózy
s čiastočným odlučovaním od lôžka vedú k distálnej
onycholýze (10).Tento typ postihnutia sa niekedy zamieňa s onychomykózou. Niekedy sa na okolonechtových valoch nájdu tiež bolestivé erytematoskvamózne
ložiská vo forme psoriatických paronýchií.
K nechtovej psoriáze patria aj nešpecifické príznaky: trieskovité hemorágie (vyvolané traumou kapilár
pri psoriáze nechtového lôžka), mrvenie, drobenie
nechtov, leukonýchia. U mnohých pacientov so psoriatickými zmenami nechtov je častá bolestivosť a obmedzenie každodenných činností (11).
Závažnosť nechtového postihnutia koreluje s postihnutím kože a často aj so závažnosťou psoriatickej
artropatie, resp. entezitídy (10).
Postihnutie nechta psoriatickým procesom je
možné hodnotiť na základe výpočtu indexu závažnosti
psoriázy nechta NAPSI (nail psoriasis severity index).
Liečba
Liečebné prístupy by mali cieliť jednak na vyvolávajúce
príčiny (ich elimináciu), v druhom rade sú to všeobecné princípy starostlivosti o nechty a prevencia, nakoniec špecifická liečba samotných porúch.
Preventívne opatrenia dokážu redukovať riziko re20
FIREMNÉ INFORMÁCIE
lapsov, preto je potrebné redukovať tak veľmi, ako sa
len dá, kontakt s vodou, chemikáliami, detergentmi,
minimalizovať používanie odlakovačov. Z protektívnych
opatrení na vylúčenie dehydratácie nechtov sa odporúča aplikácia hydrofilnej vazelíny na vlhké nechty. Odporúča sa aj vynechať manikúru kutikuly, umelé nechty. Pri domácich prácach nosiť bavlnené rukavice pod
gumené. Samotné nechty ostrihať nakrátko (1).
Najčastejšou onychodystrofiou sú krehké nechty,
na ich liečbu existuje veľa režimov včítane leštenia
a zvláčňovania. Odporúča sa aplikácia esenciálnych
mastných kyselín, ingescia vitamínu C, pyridoxínu,
železa, vitamínu D, kalcia, aminokyselín, želatíny, jedným z nutričných doplnkov je aj biotín – vitamín H (2).
Jedna štúdia (12) uviedla 25 % vzrast hrúbky nechtovej platničky u pacientov s idiopatickými krehkými
nechtami, ktorí boli liečení biotínom v dávke 2,5 mg/
deň počas 6 – 15 mesiacov. V inej štúdii sa približne
10 týždňov po vysadení biotínu postupne znova objavili ryhy na nechtoch a nechty sa opäť stali krehkými
a lámavými (13). V liečbe krehkých nechtov sa uplatnila aj lokálna aplikácia tazarotenu 2x denne počas
24 týždňov.
„PDA necht“ (traumatická onychodystrofia)
Novým nádejným produktom na liečbu onychodystrofie sa javí nechtový lak s extraktom prasličky roľnej
(Equisetum arvense), ktorá obsahuje najväčšie množstvo organického kremíka vo forme silikátov, ktoré sa
viažu s keratínmi nechta, pričom nechty remineralizujú a reštrukturalizujú. Preparát obsahuje aj prírodnú
biologicky dostupnú síru vo forme MSM (metylsulfonylmetán). Pevnosť a elasticita nechtového keratínu
závisí od vláknitých proteínov a väzieb síry. Nechtový
keratín dokáže získavať síru obsiahnutú v MSM a tým
spevniť nechtovú platničku. Hydroxypropyl-chitosan
vytvára na nechte neviditeľný, vodou zmývateľný film,
ktorý slúži na uľahčenie transportu uvedených účinných látok.
V randomizovanej štúdii so spomínaným nechtovým lakom (14) bolo 36 žien s nechtovými alteráciami, ktoré si aplikovali testovaný produkt na nechty jednej ruky počas 28 dní. Výsledky ukázali signifikantnú
redukciu pozdĺžnych rýh, tiež 85 % redukciu lamelárneho štiepenia liečených nechtov, zatiaľ čo neliečené
FIREMNÉ INFORMÁCIE
kontroly (nechty na druhej ruke) nevykazovali signifikantné zmeny.
V druhej randomizovanej štúdii tých istých autorov
(14) bolo 22 žien, ktoré si testovaný produkt aplikovali každý druhý deň na nechty jednej ruky počas 14 dní.
Každý druhý deň si nanášali bežný kozmetický nechtový lak na obe ruky (liečené aj neliečené nechty) a pred
aplikáciou liečebného produktu si bežný kozmetický
lak odstraňovali odlakovačom. Aj výsledky tejto štúdie
potvrdili signifikantný pokles lamelárneho štiepenia (p
menej ako 0,001) v porovnaní s počiatočným stavom (82 % redukcia). Fragilita nechtov v liečenej skupine tiež signifikantne poklesla (p menej ako 0,001)
v porovnaní s počiatočným stavom (90 % prípadov
sa zlepšilo). V kontrolnej skupine (neliečená ruka, len
kozmetický lak + odlakovač) sa dosiahlo 5 % zlepšenie, 5 % nechtov sa zhoršilo a 90 % sa nezmenilo.
Pozdĺžne ryhy sa redukovali v liečenej skupine o 28 %.
Výsledky oboch štúdií potvrdili účinnosť a preventívne pôsobenie testovaného produktu na alterácie
nechtovej platničky (štiepivosť, fragilita, pozdĺžne ryhovanie).
U pacientov, ktorí majú onychodystrofiu z umelých
nechtov, sa znormalizuje rast nechtov od proximálneho okraja po vysadení akrylátových nechtov. Pacientov
s onychodystrofiou sa treba pýtať na nechtovú kozmetiku (umelé nechty), a ak je tento údaj pozitívny,
testovať ich aj na akrylátové chemikálie (6).
Liečba dystrophia mediana canaliformis (DMC) zostáva ťažkou úlohou, žiadna doteraz totiž nebola dostatočne účinná. Injekčná liečba (triamcinolon acetonid) je zle tolerovaná (bolestivosť) a efekt je variabilný
(7) .
Aplikácia masti s obsahom 0,1 % takrolimu bez
oklúzie 1x denne (večer) po 4 mesiacoch navodila
signifikantné zlepšenie na oboch nechtoch palcov
rúk. Transverzálne ryhy vymizli, nechtové platničky
boli hladké, zmenšili sa lunuly, ekzematózne prejavy
na okolitej koži sa tiež zlepšili. Uvažuje sa, že kalcineurínový inhibítor interferuje so zápalovou komponentou
DMC. V tomto kazuistickom prípade boli nechtové
platničky stále v dobrom stave aj po 6 mesiacoch
sledovania (8).
Traumatická nechtová onychodystrofia typu „PDA
nechta“ sa dokáže znormalizovať niekoľko mesiacov
po prerušení používania PDA zariadení (9).
Psoriatická onychodystrofia je ťažko liečiteľná pre
pomalú rýchlosť rastu nechtovej platničky, obťažnosť
penetrácie lokálnych liečiv a pre nutnosť dlhodobej
a pravidelnej terapie na získanie klinického benefitu.
Potenciálna toxicita systémových liečiv tiež limituje ich
použitie. Limitácia lokálnych liečiv (calcipotriol, tazaroten, steroidy) je v tom, že ich časti treba aplikovať
okluzívne, čo je obťažné, časovo náročné a zvyčajne
možné len na noc (11).
Injekčná aplikácia kortikoidov do oblasti matrix alebo okolo nechtových valov je bolestivá, navyše hrozí
XlV, 2, 2014, DERMA
Koebnerov fenomén, či atrofia okolitej kože a podkožia (10).
Nízko dávkovaný acitretin (pri vyšších dávkach spôsobuje onycholýzu), metotrexát, cyklosporín a biologická liečba sa zvyčajne môžu používať len pri masívnom postihnutí kože psoriázou, alebo pri psoriatickej
artritíde (11).
Preto pretrváva potreba vývoja účinných liečiv, ktoré by boli jednoduché v aplikácii a bezpečné na dlhodobé používanie.
Už spomínaný nechtový lak s obsahom prasličky roľnej (Equisetum arvense) a biologicky dostupnej síry v podobe MSM (metylsulfonylmetán) zlepšil
štruktúru a vzhľad psoriatických nechtov. V štúdii
autorov Cantoresiho a spol. (11) NAPSI skóre pokleslo z počiatočných 2,83 +- 0,99 na začiatku liečby
na 1,00+-1,22 po 24 týždňoch liečby. Celkové hodnotenie ako „veľmi dobré“ a „dobré“ na konci liečby
lekárom i pacientom bolo u 22 pacientov (78,5 %).
Lak so spomínanými účinnými látkami a s obsahom
HPCH (hydoxypropyl chitosan) vytvára film s dlho
trvajúcou adherenciou k povrchu nechta, penetruje do nerovností a jamiek v nechtovej štruktúre, čo
znižuje deskvamáciu keratínu. Navyše sú v nechtovom laku emolienciá, čo je užitočné v lokálnej liečbe
psoriatických nechtov. Navyše sa psoriatické zmeny
na nechtoch akcelerujú mikrotraumami (Koebnerov
fenomén), a ak sa nechtová platnička chráni, tieto
zmeny sú redukované (11).
Diskusia a závery
Klinický vzhľad nechtov je neraz prehliadaný, nevyužíva sa vždy ako diagnostická pomôcka, napriek tomu,
že zmeny nechtových platničiek môžu signalizovať viaceré kožné, či systémové ochorenia. Častým dôvodom konzultácie dermatológa je onychodystrofia, najmä krehké nechty. Abnormality nechtových platničiek
môžu byť aj prvým signálom psoriázy.
Liečba onychodystrofie je zdĺhavá a komplexná.
Dôležité je odhalenie a eliminácia vyvolávajúcich príčin. Preventívne opatrenia (obmedzenie kontaktu
s vodou, chemikáliami, detergentmi, minimalizácia
používania odlakovačov, vynechanie manikúry kutikuly, nenosenie umelých nechtov, strihanie vlastných
nechtov nakrátko, nosenie bavlnených rukavíc pod
gumené pri domácich prácach) dokážu redukovať riziko relapsov.
V samotnej liečbe existuje veľa režimov, ktoré
zahŕňajú výživové doplnky, existujú početné lokálne
prostriedky s jednoduchou i zložitejšou aplikáciou,
od ktorej závisí aj rozličná compliance pacientov.
Systémová liečba sa uplatní viac pri psoriatickej onychodystrofii, avšak potenciálna toxicita systémových
liekov tiež limituje ich použitie. Pre uvedené dôvody
pretrváva potreba vývoja účinných liečiv, ktoré budú
jednoduché v aplikácii a bezpečné na dlhodobé používanie.
21
XlV, 2, 2014, DERMA
Literatúra
1.
2.
3. 4. 5.
6. 7. 8. 9. Shemer A, Daniel RC. Common nail disorders.
Clinics in Dermatology 2013, 31:578-586.
Cashman MW, Sloan SB. Nutrition and nail
disease. Clinics in Dermatology 2010, 28:
420-425.
Brosche T, Dressler S, Platt D. Age- associated
changes in integral cholesterol and cholesterol
sulfate concentrations in human scalp hair and
finger nail clippings. Aging 2001, 13: 131-138.
Van de Kerkhof PCM, Pasch MC, Scher RK, et al.
Brittle nail syndrome: a pathogenesis-based
approach with a proposed grading system. J Am
Acad Dermatol 2005, 53: 644-651.
Dimitris R, Ralph D. Management of simple brittle
nails. Dermatol Ther 2012, 25: 569-573.
Cousen PJ, Ramsay HM, Gawkrodger DJ. An
unusual cause of fingernail dystrophy. Clinical and
Experimental Dermatology 2012, 37: 589-590.
Hoy NY, Leung AKC, Metelitsa AI, et al. New
Concepts in Median Nail Dystrophy, Onychomycosis
and Hand, Foot and Mouth Disease Nail Pathology.
ISRN Dermatology 2012, Article ID 680163: 1-5.
Kim BJ, Jin SP, Won CHH, et al. Treatment of
median canaliform nail dystrophy with topical 0,1 %
tacrolimus ointment.Journal of Dermatology 2010,
37: 573-574.
Olszewska M, Wu JZ, Slowinska M, et al. The
„PDA Nail“. Traumatic Nail Dystrophy in Habitual
Users of Personal Digital Assistants. Am J Clin
Dermatol 2009, 10 (3): 193-196.
FIREMNÉ INFORMÁCIE
10. Benáková N, Ettler K, Štork J, Vašků V. Psoriáza
nejen pro praxi. Praha, Czech republic: Triton,
2007: 190.
11. Cantoresi F, Sorgi P, Arcese A, et al. Improvement
of psoriatic onychodystrophy by a water-soluble nail
lacquer. JEADV 2009, 23: 832-834.
12. Hochman LG, Scher RK, Meyerson MS. Brittle
nails: response to daily biotin supplermentation.
Cutis 1993, 51: 303-305.
13. Colombo VE, Gerber F, Bronhofer M, et al.
Treatment of brittle fingernails and onychoschizia
with biotin: scanning electron microscopy. J Am
Acad Dermatol 1990, 23: 1127-1132.
14. Sparavinga A, Setaro M, Genet M, et al. Equisetum arvense in a new transungual technology
improves nail structure and appearance. Journal
of Plastic Dermatology 2006, 2.1: 31-38.
Práca bola uverejnená v časopise
Dermatológia pre prax 1/2014
Kontaktná adresa
MUDr. Katarína Poláková, PhD.
Onkologický ústav sv. Alžbety, Preventívne centrum,
dermatovenerologická ambulancia
Heydukova 10, 812 50 Bratislava
Tel.: 02/32249470
e-mail: [email protected]
To nie!!!
zase tie
bradavice...
na odstránenie bradavíc, kurích ôk, stvrdnutej a zrohovatenej kože
●obsahuje extrakt z lastovičníka, tuje a borovicovú silicu
●
Ako prípravok pôsobí?
Predstavuje účinnú metódu prvej voľby pri odstraňovaní bradavíc,
kurích ôk a stvrdnutej kože.
● Použitie nie je bolestivé.
● Je voľnopredajný a vhodný na domáce ošetrenie.
● Extrakt z lastovičníka väčšieho a tuje má antivirálne účinky.
● Ide o bezpečnú metódu s minimom nežiaducich účinkov
a zdravotných rizík.
●
Určený účel použitia:
Zdravotnícky prostriedok Kolodium forte je určený na šetrné odstránenie
stvrdnutej, zrohovatenej kože, kurích ôk a bradavíc tak, že spôsobuje
odlúčenie vrchnej zrelej, rohovinovej, plne keratinizovanej vrstvy kože
tzv. keratolytickým účinkom.
Vyrába: Neofyt spol. s r.o.,
Pražská 442, 281 67 Stříbrná Skalice, Česká republika
Tel.: (+420) 321 570 338, E-mail: [email protected]
www.phyteneo.cz
Lohmann & Rauscher
Lenkideal®
* osobitne vhodný na kompresiu k profylaxii
trombózy a liečbe vo flebológii a lymfológii
Lenkideal®
obväz s krátkym ťahom, 90% rozťažnosť
vďaka vysokému podielu bavlny
(64 %) nedráždi pokožku
prilieha na telo a dokonale drží
odolný voči opotrebovaniu
výhodný pomer ceny a kvality
šírka 6 cm až 14 cm, dľžka 5 m
jednotlivo balený v celofáne alebo
v balení pre nemocnice
Vaša voľba je profesionálna.
www.Lohmann-Rauscher.com
XlV, 2, 2014, DERMA
Chemické peelingy značky Sesderma
Firma TaKra, spol. s r. o., je firma, ktorá je výhradným distribútorom dermokozmetickej značky Sesderma a Mediderma pre Slovensko a Česko. Spoločnosť Sesderma vznikla pred 25 rokmi v Španielsku.
Bola založená dermatológom Gabrielom Serranom.
Zaoberá sa vývojom, výrobou a inováciou výrobkov
v oblasti kozmetiky, dermatológie a estetickej medicíny, ktoré sa predávajú v 40 krajinách sveta.
-
-
-
Špeciálne produkty, hlavne peelingy, vyvinuté vo
vlastných laboratóriách, ponúkajú nielen kvalitu, ale
aj možnosť vzájomnej kombinácie, vyššiu koncentráciu aktívnych zložiek a tým ich účinnejšie pôsobenie.
V portfóliu spoločnosti sú okrem peelingov aj produkty na ďalšie ošetrenie v kozmetických salónoch,
medicentrách, ako i na domáce použitie.
Chemický peeling je považovaný za menej invazívnu
kozmetickú možnosť zdravej a krásnej pleti. Účinnosť peelingu závisí od niekoľkých faktorov:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
druh kyseliny (glykolová, mandľová, mliečna atď.)
znalosť účinných látok
frekvencia aplikácií, čas pôsobenia
biodostupnosť voľných kyselín
stav pokožky pred ošetrením, vlastnosti kože (fototyp, hrúbka kože, citlivosť)
- koncentrácia kyseliny alebo zmes kyselín
Na zistenie skutočnej koncentrácie voľnej kyseliny
je potrebné poznať pH peelingového prípravku (táto
informácia by mala byť uvedená na jeho obale), čím
nižšie pH, tým je peeligový prípravok silnejší. Ďalej
musíme poznať silu kyseliny, charakteristickú pre
jednotlivé kyseliny.
Peelingy spoločnosti Sesderma sú buď v gélovej
forme, alebo alkoholovej. Pri gélových peelingoch je
charakteristické pomalé prenikanie, a teda menšie
podráždenie pokožky. Hĺbka peelingu závisí od času
pôsobenia. Alkoholový peeling má rýchlejšie prenikanie do pokožky a hĺbka peelingu závisí od aplikovaného množstva: po vrstvách.
V produktoch značky Sesderma je používaná nanotechnológia, ktorá sa vyznačuje vysokou penetračnou silou, ktorou transportuje účinne látky zapuzdrené v nanometrických lipozómoch.
Na problémy pokožky môžeme použiť peelingy
takto:
- Argipeel (arginín): Omladenie, vrásky, zrelá pleť,
slnkom poškodená pleť, citlivá pleť. Peeling, ktorý
24
sa môže používať aj v letnom období, ako
i na očné okolie a pery.
Lactipeel (kyselina mliečna): Stimuluje tvorbu nového kolagénu a elastínu v derme, prirodzená
hydratácia, určený je na zrelú a unavenú pleť.
Mandelac gel/roztok (kyselina mandľová): Stimuluje kolagén, aktivuje bunkovú regeneráciu,
určený je na normálnu a citlivú pleť.
Melaspeel K (zmes AHA kyselín): Vrásky, jazvy,
regulácia mazu, aktívne akné, seboroická dermatitída, rosacea, melazma.
Pyruvic LA (kyselina pyrohroznová): Fotoomladenie, hlboké vrásky, hyperpigmentácia, je určený
na citlivú a tmavú pleť.
Glicopeel (kyselina glykolová): Je určený na zrelú
ochabnutú pleť, na hyperkeratózu a všetky typy
akné.
Retises (retinol): Fotoomladenie, jazvy, hyperpigmentácie, melazma, strie. Je určený na zrelú
a unavenú pleť a strie.
Salipeel (kyselina salicylová): Akné, nečistá pleť,
zrelá pleť, hyperkeratóza.
Jednotlivé peelingy sa môžu navzájom kombinovať,
čím si môžeme vytvárať množstvo ošetrení určených presne na daný typ pleti. Na zvýšenie peelingového účinku a obohatenie čistých aktívnych zložiek
môžeme pridávať peelingové prísady – aditíva.
Aditíva su v práškovej forme (rozjasňujúci, bieliaci,
antiakné, antioxidačný, protivráskový), v gélovej forme (Collagen booster) alebo v sprejovej forme.
Sesderma ponúka ďalšie produkty, ktoré zvýšia účinok ošetrení v kozmetickom salóne, pomôžu eliminovať nežiaduce účinky po peelingových ošetreniach.
Zároveň sú tu produkty na doplnenie starostlivosti
v domácom prostredí.
Zastavte starnutie pleti, pomôžte odstrániť problémy pleti pomocou našich prípravkov. Tešíme sa
na spoluprácu s vami. Máme pre vás pripravený
zaujímavý bonusový program a profesionálne zaškolenie a poradenstvo priamo u vás.
TaKra
s.r.o.
TaKra
s.r.o.
TaKra s.r.o.
Bystrická 588/29
966 81 Žarnovica
tel: +421 903 525 738, +421 948 057 365
TaKra s.r.o.
Bystrická 588/29
966 81 Žarnovica
XlV, 2, 2014, DERMA
K azuistika
Kazuistický prípad sklerotizujúceho
dendritického modrého névu
Sclerotizing dendritic blue nevus: a case report
Minariková, E.1, Bobrovská, M.2
1
Dermatovenerologická klinika JLF UK a UNM
2
Ústav patologickej anatómie UNM
Súhrn
Summary
Autori prezentujú zriedkavý prípad modrého
znamienka, sklerotizujúceho dendritického modrého névu, lokalizovaného na predkolení. Okrem
dermatoskopického a sonografického obrazu
modrého znamienka pred jeho chirurgickým odstránením prezentujú aj jeho histologický obraz.
Kľúčové slová: modrý névus, dermatoskopia modrého névu, sklerotizujúci modrý névus, 20
MHz sonografia
Authors present a rare case of blue nevus,
a sclerotizing dendritic blue nevus localized on
the distal part of lower extremity. Besides preoperative dermatoscopic and ultrasonographic
examinations, presented are also postoperative
histological findings.
Key words: blue nevus, blue nevus dermatoscopy, sclerotizing blue nevus, 20 MHz ultrasound
Úvod
Modrý névus predstavuje zriedkavý typ pigmentového znamienka. Vyskytuje sa často v detstve, keď
býva prítomný na končatinách a na chrbtoch rúk.
Klinicky je znamienko mierne elevovaným, okrúhlym,
solitárnym uzlíkom, modrej alebo modrosivej farby,
obyčajne s priemerom menším ako 5 mm, obsahujúci v dermis veľké množstvo pigmentu. Histologicky je modrý névus charakterizovaný skupinami intenzívne
pigmentovaných
vretenovobunkových
melanocytov uložených v dermis (4). Dlhšie vlnové
dĺžky viditeľného svetla prenikajú v modrom znamienku do hlbšej dermis a sú absorbované melanínom. Kratšie vlnové dĺžky modrého svetla nemôžu
preniknúť hlbšie, ale sú v modrom znamienku odrazené naspäť k pozorovateľovi. Hnedý pigment prítomný v modrom znamienku tak absorbuje dlhšie
svetelné vlnové žiarenie a rozptyľuje modré lúče, čo
je podkladom Tyndalovho efektu a typickej modrej
farby znamienka (2). Literárne sa opisuje niekoľko
variantov modrého névu (1). Zriedkavý variant, celulárny, bunkový modrý névus, je klinicky väčší, s priemerom viac ako 1 cm, s typickým nodulárnym, uzlíkovým tvarom a častým výskytom na gluteách.
Kombinovaný névus je podtyp modrého névu vyskytujúci sa súčasne v kombinácii s iným melanocytovým névom (1).
pozoroval posledný rok postupné pomalé vydvihovanie pôvodne hladkého znamienka. Pri dermatoskopickom vyšetrení znamienka bola prítomná intenzívna homogénna modrá až modročierna farba
na periférii lézie a súčasne nález svetlejšej svetlomodrej farby v centre znamienka (Obr. 1).
Kazuistický prípad
44-ročný pacient sa dostavil na vyšetrenie do ambulancie nádorových ochorení kože s nálezom znamienka sivomodrej farby na prednej strane pravého
predkolenia. Klinicky bol prítomný na koži predkolenia sivomodrý uzol s priemerom do 10 mm, s 3-milimetrovým vydvihnutím nad okolitú kožu. Pacient
Obr. 1. Dermatoskopický obraz modrého névu na prednej
strane pravého predkolenia u 44-ročného pacienta.
V centre lézie boli v dermatoskopickom obraze
prítomné svetlohnedé a modrosivé globuly (Obr. 2).
Palpačným vyšetrením spádových lymfatických uzlín pravej slabiny neboli zistené zväčšené uzliny. Sonografickým vyšetrením s použitím vysokofrekvenčnej 20 MHz sonografie a prístroja Dermascan C
bolo ložisko vizualizované hlboko v dermis, v maximálnej hĺbke do 3,2 milimetra (Obr. 3).
25
XlV, 2, 2014, DERMA
K azuistika
Obr. 2. Dermatoskopický obraz modrého névu s priloženou milimetrovou mierkou. Dermatoskopicky je na periférii prítomný nález intenzívnej homogénnej modrej až
Obr. 4. Histologický obraz sklerotizujúceho dendritic-
modročiernej farby, v centre prevláda svetlomodrá farba
kého modrého névu (HE, zväčšenie 40x).
s naznačenými svetlohnedými globulami.
Pre diferenciálne diagnostické podozrenie na dve
diagnózy: modré znamienko a malígny melanóm
z modrého znamienka, bola odporučená a následne
zrealizovaná chirurgická exstirpácia lézie s bez­
pečnostným lemom 1 cm do zdravého okolia, so sú­
hlasom pacienta. Histologickým vyšetrením bola
potvrdená diagnóza sklerotizujúceho dendritického
modrého névu (Obr. 4, 5).
Obr. 5. Histologický obraz sklerotizujúceho dendritického modrého névu (HE, zväčšenie 100x).
Obr. 3. Sonografický obraz získaný s použitím 20 MHz
sonografie (prístroj Dermascan C), so zachytením oblasti
modrého névu (červená šípka) siahajúcej do dermis,
do hĺbky 3,2 mm. Biela šípka označuje oblasť epidermis
a žltá šípka dermis.
26
Záver
Histologickým vyšetrením bol u pacienta potvrdený
zriedkavý typ sklerotizujúceho dendritického modrého névu, ktorý diferenciálne diagnosticky môže robiť
problémy v odlíšení od malígneho melanómu z modrého névu.
Diskusia
Doteraz boli referované melanómy vznikajúce nielen
z celulárnych modrých névov, ale aj melanómy vzni-
XlV, 2, 2014, DERMA
K azuistika
kajúce de novo a klinicky napodobňujúce modré
névy (2). Modré znamienka sa odporúča chirurgicky
odstrániť najmä z kozmetických dôvodov (2). Pri
zmene veľkosti modrosivej farby modrého névu treba klinicky a histologicky zvažovať transformáciu
modrého névu do malígneho melanómu (1). Odlíšenie celulárneho, bunkového modrého névu s atypickými črtami od modrého névu podobného melanómu môže byť obťažné (4). Diferenciálne diagnosticky
najčastejším imitátorom modrého znamienka sú nasledujúce kožné lézie:
1. pigmentované jazvy,
2. pozápalové hyperpigmentácie,
3. regredujúce znamienka,
4. liekmi indukovaná pigmentácia,
5. desmoplastický melanóm,
6. atypický celulárny, bunkový modrý névus,
7. dermatofibróm,
8. sarkóm zo svetlých buniek (clear cell sarcoma),
9. bunkový neurotekóm,
10. kožný myoepiteliom,
11. hlbokopenetrujúci névus (3).
V našom klinickom prípade sme z dôvodu anamnézy
zväčšovania a vydvihovania znamienka a dermato-
skopického nálezu centrálnej svetlomodrej farby,
často prítomnej u melanómov, diferenciálne diagnosticky zvažovali aj diagnózu malígneho melanómu z modrého znamienka, ktorá histologickým vyšetrením nebola potvrdená.
Literatúra
1.
2.
3.
4.
Bogart MM. Blue nevi: a case report and review
of the literature. Cutis, 01-JUL-2007; 80(1): str.
42-4
Habif: Clinical Dermatology, 5th ed.; Copyright ©
2009 Mosby, An Imprint of Elsevier, Chapter 22,
Nevi and Malignant Melanoma , Special forms,
Blue nevus, str. 856
Phadke PA. Blue nevi and related tumors. Clin
Lab Med, 01-JUN-2011; 31(2): str. 345-58
Yeh I. Melanoma arising in a large plaque-type
blue nevus with subcutaneous cellular nodules.
Am J Surg Pathol , 01-AUG-2012; 36(8): str.
1258-63
Kontaktná adresa
Doc. MUDr. Eva Minariková, PhD.
Dermatovenerologická klinika JLF UK a UNM
Kollárova 2
036 59 Martin
E-mail: [email protected]
Náhrada za kortikosteroidy pri nešpecifickom prurite
Ak sa v praxi stretávate s pacientkami, ktoré trpia
nešpecifickým svrbením alebo ochorením lichen
sclerosus, nemusíte už siahať len po liečbe kortikosteroidmi. Ako ukazuje nová štúdia, od nepríjemného pocitu svrbenia im dokáže rovnako výrazne
uľaviť aj krém DermoXen ® Lenitiva.
Jeho účinnosť dokázala dvojitá zaslepená štúdia
na 80 pacientkach s nešpecifickým pruritom
na vonkajších pohlavných orgánoch pri negatívnom vaginálnom výtere na prítomnosť bakteriálnej
alebo plesňovej infekcie.
Hlavným hodnotiacim kritériom bolo zmiernenie
pocitu svrbenia na vizuálnej analógovej stupnici
Významné zmiernenie závažnosti svrbenia
zaznamenané v oboch sledovaných skupinách pacientok
na 15. a 30. deň liečby. Nebol pozorovaný žiadny
významný rozdiel v oboch sledovaných skupinách(1).
Graf č. 1 Miera svrbenia v skupine I (DMX) a II (MABC) po 15. a 30. dni liečby
(dáta sú vyjadrené ako priemerné skóre ± štandardná odchýlka).
DMX group – pacientky liečené DermoXen Lenitiva krémom
MABC group – pacientky liečené 0,1% metylprednisolom aceponátom v kréme
(VAS)* pre skóre bolesti, zlepšenie intímnej pohody
pri pohlavnom styku, frekvencia a závažnosť nežiaducich účinkov.
Účinok DermoXen ® Lenitiva pritom pacientky potvrdili aj v prípadoch, keď neboli pôvodcom svrbenia
len bakteriálna a plesňová infekcia, ale aj stres, zlé
hygienické návyky, či syntetická spodná bielizeň.
Štúdia tiež preukázala, že krém DermoXen ® Lenitiva respondentkám priniesol rovnako významnú
úľavu ako bežne predpisovaný 0,1 % metylprednizolón propionát. Na rozdiel od kortikosteroidov ich
však nevystavil riziku nežiaducich účinkov a navyše
sa môže používať aj dlhodobo.
Lepší komfort pri pohlavnom styku zaznamenali obe
skupiny pacientok. Skupina pacientok liečených
Dermoxenom® Lenitiva zaznamenala už v 15. deň vyššiu
úroveň komfortu a pohody pri pohlavnom styku oproti
skupine liečenej s 0,1% metylprednisolon propionátom
v kréme(1).
Graf č. 3 Miera komfortu pri sexuálnom styku v skupine I (DMX) a v skupine II
(MABC) po 15. a po 30. dňoch (dáta sú vyjadrené ako priemerné skóre ± štandardná odchýlka).
1. Carati, D., Guido, M., Malvasi, A., Zizza, A., Tinelli, A., Efficacy of a Dermoxen® lenitiva for
pruritus genitalis in randomized, double blind trial, Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17
(19): 2668-267
Výhradný dovozca: REGIMED SR, s. r. o.,
office: Drieňova 1/F, 821 01 Bratislava,
t. č. 02/43 4270 58
e-mail: [email protected],
www.dermoxen.com
www.dermoxen.eu
XlV, 2, 2014, DERMA
DIDAKTICKÝ TEST
OVERTE SI VEDOMOSTI
(Na niektoré otázky sú možné viaceré, resp. nijaké odpovede)
1. Na koži sa vyskytuje
bakteriálna flóra v množstve
na m2
a) 102
b) 10 000
c) 1012
d) 1003
2. V etiopatogenéze granuloma
anulare sa predpokladá
a) kvasinková infekcia
b) neskorý typ hypersenzitívnej
reakcie na neznámy antigén
c) pravdepodobná borreliová
nákaza
d) generalizovaná forma býva
spojená s malignitami,
hepatitídou B a C a i.
3. Hand foot and mouth disease
je
a) vírusové ochorenie
b) bakteriálneho pôvodu
c) zapríčinené vírusom
coxsackie A16
d) zapríčinené kvasinkami
4. V liečbe rosacey sú okrem
iných liečiv úspešné aj
a) permetrín
b) metronidazol miestne aj
celkovo
c) kyselina azelaová
d) orálne tetracyklínové
antibiotiká
5. Kvasinky rodu Malassezia
spôsobujú
a) erythrasma
b) vulvovaginitis
candidamycetica
c) trichomycosis palmellina
d) pityriasis versicolor
6. V celkovej liečbe psoriázy
u detí k prvej voľbe patrí
a) temsirolimus
b) acitretín
c) adalimumab
d) terbinafín
7. Vemurafenib
a) sa používa v monoterapii
dospelých s metastázujúcim
melanómom
b) je účinný v liečbe pustulóznej
psoriázy
c) zvyšuje fotosenzitivitu
d) inhibuje IL-17A
8. V terapii granuloma anulare
sa okrem iných liečiv
osvedčuje po vyhodnotení
komorbidít
a)PUVA terapia
b)doxycyklín
c)probatórna excízia
d)fotodynamická terapia
9. Vyvolávateľom scabies
triticina (obilný svrab) je
a) Notroe¨des minor
b) Pediculoides ventricosus
c) Dermanyssus gallinae
d) Musca domestica
10.Urticaria aquagenica
a) je zriedkavá forma kontaktnej
urtikárie
b) prejavuje sa niekoľko hodín
po kontakte kože s vodou
c) prejavuje sa drobnými
urtikami (1 – 3 mm)
d)v terapii možno využiť
H1-antagonisty, príp.
v kombinácii s fototerapiou
bariéroprotektívne krémy
©Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc.
LFUK, Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
Správne odpovede:
1c – 2b, c, d – 3a, c – 4b, c, d – 5d – 6b – 7a, c – 8a, b, c, d – 9b – 10a, c, d
www.eDERMA.sk
aktuálne číslo • bohatý archív • poradňa
28
jún 2014
Download

Toto číslo si môžete stiahnút priamo tu