ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ právnické nebo podnikající fyzické osoby o nesplnění
zákonných podmínek vymezujících poplatníka rozhlasového poplatku
1 - Základní identifikace právnické nebo podnikající fyzické osoby
IČ
DIČ
2 - Další údaje právnické nebo podnikající fyzické osoby
Právnická osoba
Fyzická osoba podnikající
Organizační složka státu
Název obchodní firmy/ organizace
Sídlo – ulice nebo část obce
Číslo popisné
Sídlo - obec
PSČ
E-mail
Číslo orientační
Telefon
Fax
Čestně
prohlašuji,
že
uvedená
osoba
k dnešnímu
dni
nenaplňuje
podmínky
zákona
č. 348/2005 Sb., o rozhlasových a televizních poplatcích, v platném znění, které vymezují poplatníka
rozhlasového poplatku,
tj. nevlastní ani nedrží rozhlasový/é přijímač/e (např. přenosné rádio, radiobudík, autorádio,
mini/mikro věž, počítač s FM/DVB-T tunerem, televizní přijímač se set top boxem nebo tunerem pro
příjem digitálního vysílání anebo programů satelitní či kabelové televize DVB -T/S/C).
Poznámka:
3 - Zasílací adresa - nevyplňujte, pokud je shodná s adresou sídla
Ulice (případně obec)
Číslo popisné
Sídlo - obec
PSČ
Číslo orientační
Telefon
Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a jsem oprávněn za uvedenou právnickou nebo podnikající
fyzickou osobu jednat.
Titul, jméno a příjmení oprávněné osoby, která čestné prohlášení vystavila:
V ………………………… dne ………………………
………………………………..
Podpis oprávněné osoby
Mobilní telefon
……..………………………
Razítko
Podepsané čestné prohlášení odešlete na adresu: Český rozhlas, Odbor rozhlasových poplatků, Vinohradská 12, 120 99,
Praha 2, datovou zprávou do schránky ČRo: rnaadje, e-mailem na adresu: [email protected], nebo faxem
na číslo: 221 553 571.
Budoucí reklamace bez doložení potvrzení o odeslání formuláře, např. podacím lístkem doporučeného psaní,
nebudou akceptovány.
Download

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ právnické nebo podnikající fyzické osoby o