Vymazat formulář
Tisk formuláře
Škodní protokol
Pojištění vstupenek
Pojistná událost č.:
Upozornění: číslo pojistné události, prosím, nevyplňujte
1. Pojištěný
Jméno:
Příjmení:
Rodné číslo:
Kontaktní adresa:
Telefon:
E-mail:
2. Údaje o vzniku škody
Komu nastala níže uvedená škodní událost
pojištěného
osoby blízké
Vztah pojištěného k osobě blízké:
osoby specifikované v bodě 6.5. všeobecných pojistných podmínek PP-VST-1004
3. Důvod neúčasti na akci ve smyslu pojistných podmínek PP-VST-1004
onemocnění, zdravotní komplikace v důsledku těhotenství, úraz, úmrtí
poškození bydliště
přestěhování
Kdy došlo ke vzniku škodní události (datum):
Popis škodní události (uveďte co nejpodrobněji, za jakých okolností událost nastala):
Pojištění vstupenek
1/2
Lékařské potvrzení
Pojištěný je povinen opatřit si toto potvrzení na vlastní náklady, musí jej vyplnit ošetřující lékař a potvrzení musí vypovídat o osobě,
jejíž zdravotní stav vedl ke zrušení účasti pojištěného na akci podle pojistných podmínek PP-VST-1004.
Jméno pacienta:
Rodné číslo:
Adresa pacienta:
Jméno lékaře:
Telefon:
Adresa lékaře:
Jste stálým lékařem uvedeného pacienta?
Ano
Ne
Měl pacient již dříve potíže, kvůli kterým je ošetřen/léčen?
Ano
Ne
Popis onemocnění/zdravotní komplikace/úrazu:
Datum první návštěvy lékaře v souvislosti s touto diagnózou:
Průkaz PN č.:
Vydán dne:
Razítko a podpis lékaře:
Datum vyplnění:
4. Pojistné plnění
Komu zaslat pojistné plnění:
Adresa:
Požadovaná forma úhrady:
složenkou
bankovním převodem
Název banky:
Číslo účtu:
Spolu s vyplněným škodním protokolem předávám originály či ověřené kopie následujících dokladů
lékařskou zprávu
doklad o zaplacení
potvrzení zaměstnavatele
nevyužitou vstupenku
doklad o pojištění (je-li k dispozici)
jiné (uveďte):
Prohlášení
Prohlašuji, že veškeré uvedené údaje jsou pravdivé a že jsem nezamlčel(a) žádnou skutečnost, která by měla vliv na šetření škody
a stanovení její výše. Uvědomuji si, že poskytnutím nepravdivých, neúplných a zkreslených údajů se vystavuji nebezpečí stíhání pro
trestný čin pojistného podvodu (§ 250a tr. zák.).
Souhlasím s tím, aby Evropská Cestovní Pojišťovna, a.s., zpracovávala dle zákona o ochraně osobních údajů mé osobní údaje, které
získala v souvislosti s plněním práv a povinností vyplývajících z pojištění. Tento souhlas uděluji na celou dobu existence závazků vyplývajících z pojistné smlouvy nebo s ní souvisejících.
Jméno pojištěného (vyplňte tiskacím písmem):
Datum:
Vlastnoruční podpis:
Tento řádně vyplněný škodní protokol spolu s požadovanými doklady zašlete obratem na adresu:
Evropská Cestovní Pojišťovna, oddělení škod, Křižíkova 237/36a 186 00 Praha 8
Pojištění vstupenek
2/2
Download

Škodní protokol - vstupenky