ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ fyzické osoby – domácnosti o nesplnění zákonných
podmínek vymezujících poplatníka rozhlasového poplatku
1 - Základní identifikace poplatníka
Titul před jménem
Jméno
Příjmení
Titul za jménem
Datum narození (dd.mm.rrrr)
.
.
2 - Adresa trvalého nebo dlouhodobého pobytu poplatníka, další kontaktní údaje
Ulice (případně obec)
Místo / obec
E-mail
Číslo popisné
PSČ
Číslo orientační
Telefon
Mobilní telefon
Čestně
prohlašuji,
že
uvedená
osoba
k dnešnímu
dni
nenaplňuje
podmínky
zákona
č. 348/2005 Sb., o rozhlasových a televizních poplatcích, v platném znění, které vymezují poplatníka
rozhlasového poplatku,
tj. nevlastní ani nedrží rozhlasový/é přijímač/e (např. přenosné rádio, radiobudík, autorádio,
mini/mikro věž, počítač s FM/DVB-T tunerem, televizní přijímač se set top boxem nebo tunerem pro
příjem digitálního vysílání anebo programů satelitní či kabelové televize DVB-T/S/C).
Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé. Souhlasím s použitím uvedených osobních údajů výhradně pro
interní potřeby Českého rozhlasu.
Titul, jméno a příjmení osoby, která čestné prohlášení vystavila:
V ………..………………………… dne ………………………………………………
…………………………….………..
Podpis
Podepsané čestné prohlášení odešlete písemně na adresu: Český rozhlas, Odbor rozhlasových poplatků,
Vinohradská 12, 120 99, Praha 2, e-mailem na adresu: [email protected] nebo faxem na číslo: 22 155 3571.
Budoucí reklamace bez doložení potvrzení o odeslání formuláře, např. podacím lístkem doporučeného psaní,
nebudou akceptovány
Download

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ fyzické osoby – domácnosti o nesplnění