Návrh pojistníka
na ukončení pojistné smlouvy dohodou
*18732A*
Infolinka: 800 22 55 55
www.wuestenrot.cz
[email protected]
Wüstenrot pojišťovna a.s., Na Hřebenech II 1718/8, 140 23 Praha 4,
IČO: 28400682, zapsaná v OR u Městského soudu v Praze, oddíl B, vložka 14328
(dále jen „pojistitel“)
číslo pojistné smlouvy
Pojistník
Titul
Příjmení/obchodní firma
Jméno
Telefon
RČ/IČO
Adresa
Číslo popisné/orientační
Obec
PSČ
Osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby/pojistníka
Titul
Příjmení
Jméno
Pozice (např. jednatel, pověřený zaměstnanec)
Rodné číslo
Návrh na ukončení pojistné smlouvy dohodou dle veřejného příslibu Wüstenrot pojišťovny a.s. ze dne 22. 8. 2012.
Navrhuji ukončení k 8. dni od doručení návrhu.
Případný přeplatek na pojistném žádám zaslat na
výše uvedenou adresu
na účet č.
Případný nedoplatek na pojistném se pojistník zavazuje uhradit nejpozději do 30 dnů od data zániku pojištění.
Potvrzení o době trvání pojištění a škodném průběhu pojištění odpovědnosti z provozu vozidla žádám
údaje převést
na nově uzavřenou smlouvu č.
zaslat na výše uvedenou adresu
Potvrzení o bezeškodném průběhu havarijního pojištění žádám
údaje převést
na nově uzavřenou smlouvu č.
zaslat na výše uvedenou adresu
Podpis pojistníka
Datum podpisu návrhu
Zástupce pojistitele od pojistníka převzal
zelenou kartu
čestné prohlášení o ztrátě zelené karty
Wüstenrot pojišťovna a.s., zastoupená
Jméno a příjmení zástupce pojistitele
Osobní číslo
Název společnosti
Telefon
E-mail
Převzal (podpis zástupce pojistitele)
Datum doručení návrhu
Přijetí návrhu pojistníka na ukončení pojistné smlouvy dohodou (vyplňuje pojistitel)
Wüstenrot pojišťovna a.s. tímto přijímá výše uvedený návrh pojistníka a souhlasí se zánikem
pojistné smlouvy k navrhovanému dni, tj.
Podpis pojistitele (jméno a příjmení, funkce):
Datum:
WP-PMV-15-01
vyhotovení pro pojistitele
Návrh pojistníka
na ukončení pojistné smlouvy dohodou
*18732A*
Infolinka: 800 22 55 55
www.wuestenrot.cz
[email protected]
Wüstenrot pojišťovna a.s., Na Hřebenech II 1718/8, 140 23 Praha 4,
IČO: 28400682, zapsaná v OR u Městského soudu v Praze, oddíl B, vložka 14328
(dále jen „pojistitel“)
číslo pojistné smlouvy
Pojistník
Titul
Příjmení/obchodní firma
Jméno
Telefon
RČ/IČO
Adresa
Číslo popisné/orientační
Obec
PSČ
Osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby/pojistníka
Titul
Příjmení
Jméno
Pozice (např. jednatel, pověřený zaměstnanec)
Rodné číslo
Návrh na ukončení pojistné smlouvy dohodou dle veřejného příslibu Wüstenrot pojišťovny a.s. ze dne 22. 8. 2012.
Navrhuji ukončení k 8. dni od doručení návrhu.
Případný přeplatek na pojistném žádám zaslat na
výše uvedenou adresu
na účet č.
Případný nedoplatek na pojistném se pojistník zavazuje uhradit nejpozději do 30 dnů od data zániku pojištění.
Potvrzení o době trvání pojištění a škodném průběhu pojištění odpovědnosti z provozu vozidla žádám
údaje převést
na nově uzavřenou smlouvu č.
zaslat na výše uvedenou adresu
Potvrzení o bezeškodném průběhu havarijního pojištění žádám
údaje převést
na nově uzavřenou smlouvu č.
zaslat na výše uvedenou adresu
Podpis pojistníka
Datum podpisu návrhu
Zástupce pojistitele od pojistníka převzal
zelenou kartu
čestné prohlášení o ztrátě zelené karty
Wüstenrot pojišťovna a.s., zastoupená
Jméno a příjmení zástupce pojistitele
Osobní číslo
Název společnosti
Telefon
E-mail
Převzal (podpis zástupce pojistitele)
Datum doručení návrhu
Přijetí návrhu pojistníka na ukončení pojistné smlouvy dohodou (vyplňuje pojistitel)
Wüstenrot pojišťovna a.s. tímto přijímá výše uvedený návrh pojistníka a souhlasí se zánikem
pojistné smlouvy k navrhovanému dni, tj.
Podpis pojistitele (jméno a příjmení, funkce):
Datum:
WP-PMV-15-01
vyhotovení pro pojistníka
Download

Návrh pojistníka na ukončení pojistné smlouvy dohodou