Číslo pojistné smlouvy
ŽÁDOST O ZRUŠENÍ POJISTNÉ SMLOUVY
Pojistník
Titul
Příjmení / obchodní firma
Jméno
Telefon
Kontaktní adresa (v případě, že se liší od pojistné smlouvy)
Číslo popisné
Obec
PSČ
Produkt – Pojištění motorových vozidel
Druh vozidla
Tovární značka, model vozidla
Registrační značka (SPZ)
VIN
Důvod výpovědi
Povinné přílohy k žádosti
Změna vlastníka
§ 12 odst. 1. a) zákona č. 168/1999 Sb.
Kopie kupní smlouvy
Vyřazení vozidla z evidence vozidel
§ 12 odst. 1. c) zákona č. 168/1999 Sb.
Kopie velkého technického průkazu (VTP)
Odcizení vozidla
§ 12 odst. 1. d) zákona č. 168/1999 Sb.
Kopie protokolu Policie ČR
nebo
Kopie velkého technického průkazu (VTP)
Ke konci pojistného období
§ 12 odst. 1. h) zákona č. 168/1999 Sb.
Do dvou měsíců od data sjednání pojištění
§ 12 odst. 1. f ) zákona č. 168/1999 Sb.
Jiné
Žádám o zaslání potvrzení o bezeškodním průběhu
ANO
NE
Ostatní produkty
Změna vlastníka
Ke konci pojistného období
Do dvou měsíců od data sjednání pojištění
Jiné
Přeplatek na pojistném zaslat na *
Adresu uvedenou v Pojistné smlouvě
Kontaktní adresu uvedenou v záhlaví
Bankovní účet č.
Kód banky
* V případě pojištění motorových vozidel bude přeplatek vrácen po navrácení zelené karty pojistiteli.
Poznámka
Podpisy
Dne**
Podpis pojistníka
Převzal (podpis zástupce pojišťovny)
** Datem účinnosti změny se rozumí datum doručení žádosti pojistiteli, nikoli datum sepsání žádosti.
Slavia pojišťovna a.s. | Revoluční 1, 110 00 Praha 1 | Info linka: +420 255 790 111 | www.slavia-pojistovna.cz
IČ: 60197501 | zapsaná v OR vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2591
T. č.: 210604/2014/5
V
Download

ŽÁDOST O ZRUŠENÍ POJISTNÉ SMLOUVY